IV. — Adhérences balano-préputiales

Balanoposthife. Phimosis.

Définition. — Les adhérences balano-préputiales sont des adhérences, d'ordinaire épithéliales, du prépure avec le gland.

Elles sont très probablempnt congénitales, au moins dans l'immense majorité des cas.

Historique. — Elles ont été décrites pour la première fois par Bokaï (1). On en trouve une courte description dans l'ouvrage de Baginski (2).

Certains chirurgiens français parlent bien d'adhérences du gland au prépuce, à propos de l'opération du phimosis ; mais, c'est tout.

En 18^/9, nous en avons observé un cas peu commun, chez un professeur de collège à la veille de son mariage. Elles étaient plus qu' épithéliales, organisées, fibreuses. Nous dûmes recourir à la ligature élastique pour les rompre (3). Nous ne nous expliquions pas, à cette époque, leur vraie nature et leur véritable origine.

Edmund Owen (de Londres), dans son traité relativement récent de chirurgie infantile, ne les mentionne nullement.

Symptomatologie. — Chez un enfant, quel que soit son âge, si l'on constate un certain degré d'érection de la verge, au moment où on le découvre pour l'examiner au point de

(1) Bokaï, cité par Baginski (de Berlin), voir ci-dessous.

(2) Baginski. Traité des maladies des enfants. Traduit sur la 4* Edit. parGuinon. Paris. Steinlieil, 1892, T. II, page 560.

(3) Baumel. Leçon sur les adhérences bnlano-préputiales chez l'enfant, in Journal de clinique et de thérapeutique infantiles, Paris 1896, page 443.

(4) Edmund Owen. Chirurgie infantile, 1899, déjà cité,

vue d'une maladie quelconque, on doit s'assurer qu'il n'existe point d'adhérences balano préputiaïes.

Il est souvent iipcessaire, pour déceler leur existence, de découvrir entièrement le gland (ce qui n'est pas toujours aisé en raison de l'étroilesse ordinaire de l'orifice préputial dans le tout jeune âge), parce que leur sièrie de prédilection est à la base de cet organe. Elles occupent tout on partie de la circonférence de celui-ci, s'étendant plus ou moins vers sa partie antérieure, sans toutefois jamais atteindre le méat urinaire ; mais, s'en rapprochant dans certains cas rares, où les adhérences sont très étendues.

Ce n'est pas seulement Vérection, persistante ou momentanée, qui doit mettre sur la voie d'un tel diagnostic, c'est encore la dysurie, ou mieux, la douleur éprouvée au moment de la miction.

Dans la leçon que nous avons publiée sur ce sujet, nous citons le cas d'un enfant de deux ans, qui avait été vu successivement par trois médecins, lesquels avaient conclu à l'existence d'une cystite et, même, d'un calcul tésical.

Le simple examen de la verge, dans notre cabinet où l'on nous apporta ce malade (examen que n'avait pratiqué aucun des praticiens auxquels il avait été soumis), nous révéla l'existence, non seulement d'une érection assez forte, mais d'une balano-posthite très intense et, surtout, d'adhérences balano-préputiales fort étendues, qui furent facilement rompues, séance tenante. A partir de ce moment, l'enfant fut, définitivement et radicalement, guéri.

Quant au diagnostic de calcul vésical, qui avait été porté dans ce cas, il était d'autant plus rationnel, en apparence du moins, que l'enfant souffrait toutes les fois qu'il urinait, que l'on avait même remarqué, chez lui, un symptôme assez habituel en l'espèce et qui consiste à voir le petit malade cesser d'uriner tout d'un coup, pour reprendre un inslant après. Le jet de l'urine s'arrête, en ellet, brusquement et momentanément, pour se reproduire peu de temps après, aussi bien dans le cas d'aclhciences balano-préputiales que dans celui de calcul vésical. Or c'est là, ou le sait, un symptôme que

nos maîtres en chirurgie nous donnaient comme presque pathognomonique du calcul vésical.

Mais dans le cas d'adhérences, à l'inverse de ce qui se passe dans la maladie précédente, Vavrèt de la miction est volontaire et causé par la douleur provoquée par le passage et le séjour des urines dans un prépuce ainsi enflammé.

Aussitôt la douleur ressentie, instinctivement le petit malade retient ses urines ; mais, le besoin impérieux de la miction l'oblige à recommencer bientôt après l'émission, ce qui provoque de nouvelles douleurs et ainsi de suite, jusqu'à la complète évacuation des urines d'une même miction, que le petit malade retient, retarde ou interrompt, volontairement, comme nous venons de le dire.

Quand il y a calcul vésical, c'est Vobstruction de Vorifice interne de Vurèthre, par le calcul lui-même, qui explique V intermittence du jet de l'urine.

Les adhérences épilhéliales sont faibles, d'ordinaire, et il est facile bien souvent de les rompre, par une simple traction exercée sur le prépuce, au moment où l'on cherche à découvrir le gland le plus possible.

Le pouce d'une main appliqué sur cet organe, le pouce de l'autre sur le prépuce (déjà renversé par l'action de découvrir le gland), suffisent habituellement pour rompre ces adhérences généralement faibles, et cela, sans la moindre hémorrhagie,\u qu'elles sont exclusivement épithéliales.

L'attention peut être attirée de ce côté parce que le petit malade porte souvent ses mains aux organes génitaux et arrange fréquemment son pantalon, qui le blesse et qu'il dit trop étroit, en raison des douleurs que provoque son simple contact avec l'extrémité de la verge atteinte de balano-posthite.

Pour reconnaître l'existence de ces adhérences, il suffit de constater, au moment où le gland est découvert autant qu'il peut l'être par le renversement du prépuce muqueux, qu'on 7ie peut pas apercevoir le sillon qui se trouve à sa base et qui couronne, pour ainsi dire, cet organe ou qui forme, du moins, une demi-gouttière à ce niveau.

Souvent mémo, à travers ces adhérences épithèli aies minces, on constate l'existence de parties blanches, plus ou moins nombreuses ou étendues, qui ne sont autre chose que des accumulations de matière sébacée placées au-dessoiis des adhérences elles-mêmes.

A mesure que ces dernières sont rompues, ces amas blanchâtres elmous détiennent libres. Ils sont très faciles à reconnaître et à détacher par un simple lavage au coton hydrophile, imbibé d'eau boriquée.

Rarement nous avons vu ces adhérences, même lorsqu'elles sont étendues, occuper la périphérie entière de la babe du gland et fermer complètement la gouttièi'C, qui y siège, dans tout son pourtour.

Fermée d'ordinaire du côté du filet, à droite comme à gauche, cette gouttière est généralement ouverte et accessible à un stylet mousse, sur un ou plusieurs points de son trajet, par des solutions de continuité souvent fort étroites, mais qui, en définitive, assurent l'évacuation à l'extérieur, c'est-àdire à la surface du gland d'abord, hors du prépuce ensuite, des produits de sécrétion sébacée formés au-dessous des adhérences. C'est même la plus ou moins grande difficulté de cette sortie, qui détermine communément des pous.'iées de balano-posthite, Vérection et la dysurie, dont nous avons parlé plus haut.

Dans un cas de phimosis cicatriciel, observé chez le fils d'un confrère, je crois que la balano-posthite est la véritable cause qui lui avait donné naissance. Or, l'opération fut des plus délicates, dans ce fait particulier.

1"^ temps. — Tirant sur le prépuce, nous incisâmes d'abord, avec des ciseaux, la partie qui dépassait le gland en avant.

L'incision ainsi pratiquée, il resta, au milieu df. la partie avioée, comme un cercle cutané, en bouton de manchette, au centre duquel se trouvait Vorificc du prépuce.

2' temps. — Ablation, avec les ciseaux, de ce cercle cutané.

C'est à peine si Vorifice préputial admettait, non pas un stylet, mais une fine aiguille à bas.

Même après ce second temps, le gland restait coiffé d'un

prépuce avivé, moulé exactement sur lui et dont r orifice muqueux, aw.<si étroit que l'orifice cutané sus-men lionne, ne permetfnii d'aperceroir, ni le qland, ni le méat urinaire.

\\^ temps. — Nous dûmes alors élargir cet orilice muqueux d'un coup de ciseaux, après quoi le renversement du prépuce interne sur la partie avivée fut possible el, par suite, aussi la suture des deux lèvres, culanée et muqueuse, de la plaie.

Le malade guérit, d'ailleurs, très bien et en peu de temps.

Quant au professeur de collège, auquel nous avons fait allusion plus haut, il nous avait déclaré : i° qwQ >a conformation n'était pas normale ; 2" qu'à chaque coït, il avait ce qu'il appelait une nourelle hlennorrhaqie, qui n'était, selon nous, autre chose que de la balano-posthite récidivante.

Les adhérences fibreuses occupaient loule la base du fjland, sauf deux pertuis par lesquels un stylet, introduit. nous permit de les attaquer en plusieurs fois et à l'aide de la ligature élastique.

D'autres adhérences isolées, peu étendues celles là, mais fibreuses aussi, unissaient la partie antérieure du prépuce avec la face supérieure du gland. Nous les attaquâmes, les premières, par la ligature élastique, ce qui nous permit d'arriver petit à petit jusqu'à la base du gland, où le filet se confondait ocec deux culs-de-sac latéraux et où deux pertuis supérieurs, coupant Vadhérence circulaire en trois morceaux, nous permirent d'attaquer ceux ci isolément et successivement.

Marié peu de temps après, il a pu exercer d^^sormais impunément le coït et est devenu père de deux superbes garçons, dont l'un est déjà sorti de Polytechnique.

Chez une petite fille dedans, nous avons vu unea(7ection un peu analogue à la précédente. Nous voulons parler de Vadhérence des petites lèvres, de haut en bas, ne laissant, à la partie supérieure, qu'un petit pertuis pour le passage des urines.

Diagnostic. — Le diagnostic des adhérences est facile, d'après ce que nous avons dit.

La balano-posthite de toute autre origine, la cystite et le calcul résical, sont les seules maladies que l'on pourrait confondre avec les adhérences balano-préputiales.

llsunit d'êlre prévenu de cette cause d'erreur, pour l'éviter sùrenient.

Ptonostic. — Le pronostic est des plus bénins ; toutefois, la balano posthite, la cystite même, le phimosis cicatriciel, sans parler de Yonanisnie par érections fréquentes, peuvent résulter de cet état pathologique.

Traitement. — Le traitement consiste à rompre les adhérences, soit avec les pouces tirant en sens inverse, comme nous l'avons déjà dit, soit à l'aide du stijltt mousse passé en arrière de celles-ci. Il n'y a généralement pas la moindre hémorrhayie.

Il est bon, pendant plusieurs jours et pour empêcher toute récidive, de laver le gland, découvert, avec du coton hydrophile, imbibé d'eau boriquée. On ramène chaque fois le prépuce.