G LYON

forme rentrulr i cpr< soiiU dans lu figme lo que j hi fait ronstruire depuis lonRteniiis est trts immode pour obtenir In position pi-érédentt il pprmel pn oulrp de Inier largement les rffîîoiia p riir tnles et I p t e suns r que de mauiller le Ut. Dans 1 grande ii j r l de-i ca il n\ient diiijerter dans

, rinjeclion d'jiliord de lu solution de

la vessie une q,„mt,te de liquide (ordinairement solution dnrido borique) proportionnée ft sa rapar-ilé physiologique, mais on peut aussi parfois s'en dispenser et se rontenter de rurine eon tenue dans le visrére. Lorsque la vessie est infeK.'-e est obligatoire, et on se servira dul.ord de la nitrate d'nrgenl, puis de laeîde borique pour les de reeherolies.

ICxcoptionnellement lanestbfsie générale est r.Vlam.V ■ rbez les pusillanimes Tanesthésie Ineale de lunarc a la rorarne rt 1 p. 100 (dose 10 granjmes de la s.ditlion) et de la ve-sie •. l'antipyrine h i p. 100. qui alors sera sub.slit.a-.e rt la solulion dneide borique, siifijra à ealiner la douleur.

S'' Introduction de l'explorateur métallique dans lu rètre. - Le .■binirgien se plare ,i dmilc afin de manœuvrer a\fc (ircTisuin la potgnee de rex|.lorateiir et île rtmiliiire son

CATHÉTÉRISME

bec du niêsl au fol en piii-roiiranl pnr t-Uipo les trois grandes r^sinns nnatuiiiiqiK-s de l'urètre : ri'nion spongieuse, répion Dieintimueuse. ré);ion prostnliquc. La traversée de diaeune de (■Ci régions a fait diviser l'opération An rathétcrisiiie en trois

Premier temps. — Dans rc premier temps, le liei^ ilc l'cxplo-

de l'explorateur, ayant forleiiicnl di'priuir II' bulbe, sVst eoitrée de son cnlde-sac cl reste aecruehée andi>s4oaâ de l'oriliee do l'urî-tii) lurtnbraneux.

Fig- 17eitlréiuitiiili-l'exploraleuraborilanl II' bulbe dans le sens transversal suus-lend win i-ulde-Mkc, et élevé ainsi sa |iarui inréricure au niveau de l'oriljce de ruivlnxiiembraneut.

rateur pareonrt toute la portion spongieuse ilu méat an r.ul-<leitr du bulbe. Aueun olislaelc ne ^'opposant â sa pénétration rinns ee trajet, le eliirurgîen n'aurait aucune règle A observer dans la manœuvre de son instrument, s'il ne devait dès le meut se préoccuper du cul-de-sae du bnihe, où le bee de la sonde en métal rigide comme l'olive des explorateurs en ^omme smiple a [endanee à venir s'cncapiielionncr. Ain mu- Dieiivres anciennes danfîereuses eoninie le Imir ilv mnilrc, ou

r^fW^

infidèles comme le refoulement de la sonde exploratrice i\ travers le périnée ou son élévation vers le pubis, (îI'YON a substitué, pour éviter de tomber dans ce fossé, une manœuvre simple conduisant directement et pour ainsi dire ii Tinsu du chirurgien le bec de l'explorateur de l'urètre antérieur dans l'urètre postérieur. Ne cherchant point fi passer par surprise au-dessus du cul-de-sac du bulbe, GrvoN y appuie franchement l'extrémité coudée de son explorateur à la fin du premier temps, il le sous-tend traïuivcr salement de l'acon à rendre cette paroi dépressible ferme et k la surélever à la hauteur de l'orifice de la portion membraneuse. Les figures 16 et 17 sont destinées à montrer l'une l'encapuchonnenient du bec de l'explorateur dans le cul-de-sac du bulbe, l'autre la manière de l'éviter.

Pour arriver A ce résultat, voici comment on doit procéder : La verge étant saisie au-dessous du gland de la main gauche et le méat entr'ouvert, comme il a été dit page 26, le chirur^ gien introduit le bec de l'explorateur tenu de la main droite, de telle sorte que sa tige et sa poignée soient perpendiculaires à la face antérieure de la cuisse droite et que la concavité du bec regarde la face interne de la cuisse du même ccHé. 11 le j)ousse alors doucement dans le canal et au fur et k mesure qu'il y pénétre ramène la poignée d'abord parallèlement à l'aine, puis finalement à la ligne blanche. Arrivé au bulbe, l'instrument toujours maintenu trantivcrsalement dans l'urètre ne peut plus avancer, le mouvement de propulsion est à ce moment remplacé par un léger mouvement de rotation d'un (juart de cercle conduisant le bec vers l'orifice de la portion membraneuse où il s'engage de lui-même. Un petit ressaut et la tendance de la poignée à s'abaisser avertit de cet engagement.

b. Deuxième temps. — Ce temps très court, dans lequel l'explorateur franchit la portion membraneuse, s'accomplit tout seul. En effet, aussitôt le bec engagé dans l'orifice membraneux, la poignée tend ù s'abaisser et la main droite, évitant de transformer l'instrument en un levier, doit se contenter de l'accompagner. Si cet abaissement ne se fait pas, la main gauche abandonnant la verge pour s'appliquer largement ouverte sur le pubis refoule par en bas toutes les parties molles de manière

CATIIETÉRISME 33

à relâcher le ligament suspenseur et à redresser la portion du canal comprise entre ce ligament et l'orifice sous-pubien.

c. Troisième temps. — Chez l'enfant et chez l'adulte, en raison de la brièveté de la traversée prostatique, l'explorateur la parcourt tout d'un trait et le troisième temps se confond ainsi avec le deuxième. Chez le vieillard atteint d'hypertrophie de la prostate, l'urètre postérieur allongé et déformé, surtout sur sa paroi inférieure, ne se laisse pas aussi aisément traverser et le chirurgien doit aider à la pénétration. 11 y parvient non en abaissant la poignée et en poussant directement l'explorateur, mais en lui imprimant de petits mouvements de rotation sur son axe, afin de conduire son extrémité comme en rampant jus([ue dans la vessie. Le doigt de la main droite, introduit dans le rectum et appuyant de toute la longueur de sa pulpe sur le bec de façon à le maintenir au contact de la paroi supérieure toujours régulière, offre une ressource précieuse dans les cas difficiles.

4*' Exploration méthodique de la vessie. — S'il ne veut s'exposer à laisser inexplorées des parties de la vessie, le chirurgien doit conduire avec méthode l'extrémité de l'explorateur au contact de ses parois. A cet effet, embrassant bien étroitement la poignée de la main droite, il la pousse jusqu'à ce tpie le bec soit arrêté pai* la paroi postérieure, et mesure ainsi la diuien-' sion du diamètre antéro-postérieur du réservoir. Faisant alors décrire un quart de cercle à Texploratem* de manière h incliner le bec vers l'un des cùtés de la vessie (l'index placé sur la poignée du côté de la convexité renseigne à ce sujet), il l'attire d'un mouvement lent et attentif en lui imprimant de petits mouvements de rotation jusqu'au contact du col. Par un mouvement învei"se il peut le ramener vers la paroi postérieure et contrôler ainsi le résultat de la première exploration. Tout le côté correspondant de la vessie se trouvant de la sorte exploré, le chirurgien fait décrire à l'instrument un demi-cercle qui, conduisant son extrémité vésicale du côté opposé, lui permet de l'explorer de la même manière. Après avoir ainsi promené rextrémîté de Texplorateur dans toute la région équatoriale du

34 l'ETlTE CHIRURGIE URINAI RE

réservoir iirinaire, il lui reste à parcourir le soniinct de ses deux héniisplières ou pôles. En abaissant la poignée vers le plan du lit, il portera le hec vers la paroi supérieure. Quant à la paroi inférieure, son exploration nécessite <les manœuvres un peu différentes suivant TAf^e en raison du développement de la prostate, (liiez Feniant et l'arlulte le bas-l'ond n'existant pour ainsi dire pas, le bec. ne peut être tourné en bas qu'à condition d'abaisser fortement la poignée entre les jambes du unilade. (ilicz le vieillard au contraire le bas-fond étant profond, il faut pour v plonger lever l'instrument et le tenir parfois presque vertical. Knlin une dernière région doit être explorée, c'est le col. Pour cela l'extrémité coudée de l'explorateur étant ramenée à son contact, on lui imprime un mouvement de rotation complet sur son axe. Dans une vessie nornuile rien n'entrave le mouvement de circunuluction, tandis (pie. si la saillie des lobes de la ju'ostate livpertropbiéc défornie l'entonnoir cervical, il est nécessaire d'enfoncer l'instrument pour la doubler.

5*^ Données fournies par l'exploration de la vessie. — Dans une vessie saine le contact du bec de l'explorateur avec la nniqueuse du corps, la percussion même, ne provoque (pi'une sensation vague et nullement douloureuse : par contre, le contact avec la muqueuse du col y révèle l'existence d'une sensibilité plus ou moins vive. Lorsque le muscle vésical est inerte et que bi face interne du viscère n'est pas déformée, on perçoit partout une surface régidiére, souple, légèrement dépressible, sauf au niveau du col où elle est un peu plus résistante.

Nous renvoyons aux chapitres où nous traiterons des cystites, des cellules et ])oclies vésicales, des néoplasmes de ce viscère, des calculs et des corps étrangers, etc., l'étude des diverses sensations transmises par l'explorateur manœuvré dans une vessie pathologique.

§ 3. — ('.ATHÉTÉRISME É V AC L* AT E L* R

11 peut être pratiqué à travers un urètre sain ou malade : il peut donner issue au contenu physiologique de la vessie ou à

CATHETERISME

l'urine adiilt<*i*êc, cliargée de [)iis, de sang, etc. Nous ne nous occuperons ici que du oalliéU'Tisnie pratiqué cJiez un <ujpt dont le canal est sain et ['urine normale, par exemple chez un nuilade atteint de rétention d'ordre médical. Nous renvoyons l'élude du cathétérisnie à travers un canal pathologique au chapitre dos rétrécissements de l'urètre, de riiTpertrophie de la prostate, etc., etc.

Le cathétérisnie évacualeur est temporaire au permanent.

A] Cathéter isME êva-

Cl'ATELR TEMPORAIRE

1*" Instruments. — lis

portent le nom de sondes et sont en métal, e\\ (jomme, ou en caoutchouc. Toutes les sondes sont grad4iées d'après la filière Charrière, c'est-à-dire par tiers de milliuiétre.

hes sondes métalliques toujours eourhécs ne présentent aucun avanUige pour le cathétérisnie de l'urètre sain pas plus d'ailleurs que poiu" celui de l'urètre malade, si ce n'est la largeur plus grande de leui* calibre, et couiuic elles fatiguent toujours le canal, il ne faut jamais

Fig. 18.

Sonde olivairo.

Fi g. iO.

Sonde conitpie.

Sonde cvlindiique.

s'en servir, sauf les cas d'indications fonnelles, qui sont extrêmement rares.

Les sondes en gomme, construites avec les mêmes matières que les explorateurs à boule, sont bien préférables, car elles se moulent en raison de leur souplesse sur les courbures du canal sans les violenter. Elles sont reclilifjnes (nous verrons à propos de l'hypertrophie de la prostate les services que rendent les aondes à coudiire et à courbure) et suivant la conformation de

Fig. 21.

Sonde en caoutchouc vulcanise dite do Nélatox.

l'extrémité vésicale, olivaires, coniques ou cf/liîulriques (Çiç:,. 18, 19, 20). Près de cette extrémité elles présentent un ou deux orifices ou yeux, qui doivent être larges et à bords polis. Pour assurer l'asepsie, le cul-dc-sac intermédiaire à l'œil inférieur et à l'extrémité doit être comblé.

La sonde en caoutchouc vulcanùic introduite dans la pratique par Nélaton offrent de grands avantages, car elles sont en raison de leur souplesse absolument inoffensives pour le canal et leur usage peut être confié sans danger au malade et à son entourage le moins prudent et le moins éclairé ; mais elles présentent les inconvénients d'avoir un calibre petit à cause de la grande épaisseur de leur paroi et de ne posséder qu'un («il (fig. 21). Depuis quelques années cependant, on fabrique en France, à l'instar des Américains, des sondes en caoutchouc a large lumière et à deux jeux. Comme dans les sondes en gomme le cul-de-sac terminal doit être comblé.

CATBÉTÉRISME 37

2" Introduction des sondes évacuatrices à travers Furètre sain. — Nous examinerons successivement, à ce sujet, les sondes métalliques, les sondes en gomme et les sondes en caoutchouc.

.4. SoxDKs MKTALLioi'Ks. — La Configuration des cathéters métalliques évacuateurs, différant de celle des cathéters explorateurs en ce qu'elle représente une courbure au lieu d'une couffure, entraîne une modification importante dans la manière d'exécuter le deuxième temps du cathétérisme (pénétration dans la rogion membraneuse après avoir évité le cul-de-sac du bulbe). En effet la manœuvre, qui consiste à sous-tendre le nil-de-sac du bulbe, ne saurait être effectuée avec l'extrémité courbe et longue des sondes. Pom* éviter ce cul-de-sac et entrer sans hésitation dans la portion membraneuse, il faut tendre la verge fortement sm» la sonde au fur et ii mesure que celle-ci pénètre dans le canal. Voici comment on procède.

a. Premier temps. — Le chirurgien, placé de préférence à gauche (lu malade dans ce cas, saisissant la verge entr'ouvre le méat avec les doigts de la main gauche et présente la sonde tenue •Je la main droite parallèlement à l'aine gauche du patient. Tandis que cette main la fait pénétrer dans le canal d'un nmuvcment lent cl continu, la main gauche attire la verge sur l'instnnnent et durant cette manrpuvre les deux mains transportent la verge et la sonde vers la ligne médiane, de sorte qu'à la fin de ce premier temps la verge est presque couchée au contact de la ligne blanche.

b. Deu^dème tempu. — Si la manœuvre du premier temps a été bien faite, la sonde s'engage d'elle-même dans l'orifice mejnbraneiix et le chirurgien, obéissant au mouvement de l'instiTiment qui ne demande qu'à avancer, n'a qu'à relever le pavillon de la sonde couchée sur l'abdomen et à l'abaisser entre les jambes du malade. Si la sonde a quelque difficulté à pénétrer dans la portion merabraneuse, la main gauche disponible repoussant son extrémité vésicale à travers le périnée la ramène et la maintient au contact de la paroi supérieure de manière à la conduire ainsi sûrement dans l'orifice du ligament triangulaire.

ïif ■ '

c. Troisième ttnnps. — Lorsque l'urètre prostaticiuc est bien conformé la sonde francliit d'elle-même cette dernière étape pour se déjçager dans la vessie, mais s'il est déformé l'index de la main gauche introduit dans le rectum accompagnant l'instrument à travers les tissus de la prostate et maintenant son bec au contact de la paroi supérieure, sera d'un grand secours.

B. SoxnF.s EN GOMME. — La verge étant tenue de préférence de la main gauche au-dessous du gland entre le médius et l'annulaire et le ment entr'oiivert avec le pouce et l'index, comme il a été déjà indiqué, la sonde est introduite d'un mouvement régulier dans l'urètre bien tendu et arrive sans encombre jusque dans la vessie en glissant sur sa paroi inférieure comme tons les instruments rectilignes. Un seul obstacle sur cette paroi inférieure peut l'arrêter, c'est le cul-do-sac du bulbe cpie l'on évitera presque toujours sûrement si on a le soin de glisser sur lui sans appuyer.

C. Sondes en CAoïrcHorc. — La verge étant tenue comme précédemment, le chirurgien présente au méat la soude qui! tient de l'autre uuiin connue une plume A écrire et tout près de son extrémité. Puis il la pousse jusqu'à ce que l'extrémité «le ses doigts touche le méat; la reprenant alors un peu plus haut de la même façon, il la pousse comme précédemment et ainsi de suite jusqu'à ce que son extrémité ait pénétré dans la vessie. Conchiite par la paroi inférieure comme tous les instruments rectilignes, la sonde en caoutchouc n'est arrêtc^e par rien dans un canal sain d'adulte, uuiis chez les gens âgés la dépressibilité du cul-de-sac du bull)c peut empêcher sa pém»tration et «•'est en agissant encore avec rlouceur et légèreté de main «fue l'on triomphera de cet écueil. Il peut arriver parfois que, faute de graissage suffisant de la sonde ou bien j)arce que le canal est dm* et non élastique, l'instruuuîut se plie au niveau du méat et refuse de pénétrer. On peut remédier à cette difliculté en introduisant dans la lumière de la soude une tige métallique quelconque, coumie une aiguille à tricoter si on ne dispose pas d'un mandrin à ce destiné, qui, faisant tuteur, donnera la rigi-

GATUETERISVIE

dite nécessaire. Bien entendu cette tige ne pénétrera que dans la première moitié de la sonde afin que, rigide dans la partie attenante au pavillon, elle conserve du ciHc de son bec la souplesse qui constitue le principal avantage dos sondes en caoutchouc. On trouve du reste dans le coniuiercc des sondes uiirigides et nii-flexibles.

30 Evacuatioii de l'urine. — Lorsque la vessie est pleine et Tiirine normale, ce liquide dès que les veux de la sonde ont franchi le col commence à s'échap- ^

persous l'ijifluence de la rétraction élasti(|ue des parois vésicales et de hi pression exercée par les viscères voisins et la paroi abdominale dans le cas de distension prononcée, puis l'écoulement continue gnice à la contraction musculaire •le la vessie. Cette contraction ne porte pas {\ la fois sur toutes les pîu-ois (hi viscère, qui ne revient pas sur lui-même à l'instar d'un ballon de caoutchouc ù. parois minces se dégonflant; elle se fait dans un certain ordre qu'on peut

saisir sMr le vif i\u cours de la lithotritie ((iivoN). La vessie se vide par l'approche de la paroi postérieure vers l'antérieure, puis par le soulèvement du bas-fond et rabaissement du sommet (Hg. 22), de telle sorte que l'organe i\ l'état de vacuité reviH une forme triangulaire présentant une face antéro-inférieure. une face postéro-supérieure et trois bords. De ce nu)de de contraction découlent quehjues conséquences pratitfues : d'abord on ne doit jamais enfoncer une trop grande longuem» de sonde dans la vessie, sous peine de voir ses yeux obstrués par la paroi postérieure encapuchonnaut son extrémité, en second lieu pour mettre à sec le réservoir, il faut retirer la sonde lentement en rétrocédant devant l'avancement de la paroi postéro-su pér ieure .

Fig. 2i.

Schéma des contractions évacuatrices de la vessie.

Nous verrons h propos des cvslites, des néoplasmes vésicaiix par quels artifices on arrive A évacuer l'urine lorsque des mucosités, des flocons punilents, des caillots, des débris de vessie etc., obstruent les veux et la lumière de la sonde. Contentonsnous, pour le moment, de rappeler les obstacles apportés à l'évacuation par les contractions exagérées et irrégulières de la vessie, et par le défaut d'innervation ou de contractilité de ses parois. Dans le premier cas la muqueuse venant s'appliquer sur les veux de la sonde interrompt brusquement l'écoulement de l'urine ; parfois aussi les contractions vésîcales étant intermittentes et très rapprochées, l'urine s'écoule en jet saccadé prodiiisant une sensation de choc (marteau d'eau), qui peut en imposer pour le contact d'un calcul. Dans le cas de paralysie, l'écoulement se fait sans force, en bavant, et Ton doit par des pressions sur l'hypogastre suppléer à l'absence des contractions, miction par expression.

D) Cathétékisme pkrmaxkxt par la sonde a dkmrurk

L'emploi de la sonde ii demeure en assTuvnnt l'évacuation de l'iuMne en quelque sorte A Tiusu de l'urètre et de la vessie rend de grands services en chirurgie urinaire, car elle supprime physiologiquement ces deux dernières portions de l'appareil d'excrétion. Nous verrons ultérieurement ses indications, quj se posent dans un grand nombre d'affections de rurètre et de la vessie, mais nous crovons devoir décrire ici î\ la suite du cathétérisme temporaire le cathctérisme permanent qu'elle permet de réaliser.

±0 Instnunents. — Leur choix découle de cette règle formulée par CîrYON', ù savoir que la sonde à demeure ne doit exercer de pression sur aucun point de l'urètre ou de la vessie.

Les sondes victalliques seront donc rejetées à moins de nécessité absolue. Les sondes en caoutchouc seraient excellentes si leur l'îiible calibre intérieur, l'œil unique qu'elles possèdent, la difliculté de lein* maintien en place ne leur créaient sur les sondes en gomme des désavantages que ne sauraient compen-

CATHÊTÉRISUE 41

ser leur smiplpsse I es sondes en qomme h cnlihre Inrge et ii deiis jeux mirilenl sur toutes les nuties In préférence \ii lieu ilii tvpe nlivaii'p el r\lmclro-fiini((ue rtint les ^ciii pintes ii une grande diilnnee île lextri'niitf obliRenI l Ihisti un hout saillant dans la Tesiie on rhot^ira le tjpe olindiiqne Ji lirquiMe ou à bout coup Le volume de la sonde de^rn i.trc tel quelle entre faeilement et jnuc nisément dans le cnnni

2" Mise en place de la sonde — L et nruation parriutc el complète de It messie ttnnt le fut roriienhe pni la mise A demeure de la «onde il convient pour 1 alteindie que son o\tr( mité ne ptnetie dans la Tcwte que de la quantité n<^res«nire pour permettra A. sesjeu\ dameiirerlerol Pour faire ce plnrpinenl api es aïoir introduit In sonde au milieu mt^irie de In messie nn la retire peu a peu jnsqii ii ic que le jet diirinc qui s en «Vlinpi* soit anOti. pnrsnitc <hi retrait des leui dans l'iirétrc; on h pousse nlors «le iionvenn jusqu fi ce que l'urine se remette i rouler goutte fi fioutte A une fi on régulière et continue

3° Fixation — Bien des moyens ont itc cinseill s Le plus simple et le mcil leur, tout au moins quaul la sonde m iloit pas rester Pir SJ

trop longtemps en place Mode d ll'îaliin le la son I i I est de lattaelier A I aide de ""oun auloui du „l ind

dciii anses de coton u re

priser qui lenseirant par leur plein prespie lu ns du nu l Tiennent se fixer par leiu^ cberi' non aux poils lu puliis

qui n'assurerait aucune fixité, mais au corps même de la vergf», où ils sont maintenus par une bandelette agglutinative, et encore mieux au-dessous du gland. Ce dernier mode de fixation recommandé par Ouyon s'exécute de la favon suivante : Faisant au .milieu d'une anse de coton à repriser de 0,60 i\ 0,80 de longueur un nœud, on y passe l'extrémité de la sonde et on le serre à 1 centimètre au plus du méat. J-iCs deux chefs de l'anse réunis, on mesm'e avec eux la distance qui sépare leur point d'attaclie ù la sonde de la couronne dii gland déf'ouverl. et on fait un n(i»ud h ce niveau. Les deux chefs séparés de nouveau sont portés l'un en avant l'autre en arriére dans le sillon halbano-préputial et noués ensemble du ccHé opposé. Cela fait on dispose de la nuune manière une deuxième anse de coton de l'autre cùté. La sonde se trouve ainsi maintenue par deux petits haubans mesurant seulement la hauteur du gland et se continuant chacun par un anneau embrassant sa couronne (fig. 23). On peut, comme le fait (iiYox, attacher les deux anses pendantes î\ une touffe de poils du pubis, mais cette précaution est le plus souvent inutile et comme elle empêche le prépuce d'être rabattu sur le gland, il vaut mieux se contenter de la fixation autour du gland.

Le petit appareil en caoutcliouc, dit muselière, dont la bandelette circulaire toujours large et irritante repose au contact de la muqueuse balano-préputiale, et que l'on n'a pas toujours à sa dis|)ositi()n, est inférieur pour ces raisons aux (ils de coton. Quant à l'assemblage complicpié de lanières de caoutchouc circulaires et longitutlinales taillées dans un drain imaginé rlernièrement i»ar Escat, stui emploi rend des services incontestables dans les cas où le drainage vésicale doit être longtemps prolongé tout en jiermettant la déambulation, mais les fils de coton disposés connue nous l'avons dit précédemment ne lui sont guère inférieurs, ils nécessitent seulement un peu plus de surveillance.

Presque à la même épocpie Malkcot et de Pezzer ont eu ridée de faire fabriipier des soiules se fixant automatiquement dans la vessie. Dans les sondes do Malkcot, cpii sont soit en caoutchouc, soit en gouiiue, la fixation se fait à l'aide de deux

CATIIEÏERISME

ailerons reiirossés pur un mandrin pendant leur parcours dans Fiirètre et qui. reprenant leur forme, nne fois dans la vessie et le mandrin retiré, s'appuient sur les lèvres du col (fig. 24). Dans les sondes de DK Pkzzer. uniquement en raoutohouc mais néanmoins ii large calibre intérieur, la fixation se fait à Faide d'un disque étirahie percé de deux orifices d^ chaque coté de son centre. Pour les introduire on allonge le disque sur un mandrin de lonirueur et de com4>ure convenable que Ton retire lorsque l'extrémité est dans la vessie : le disque reprenant sa forme vient alors s'appliquer sur le col (fig. 2o). S(ms nier les avantages de ^ces sondes une fois placées, nous ne pouvons nous dispenser de faire remarquer que leiu* introduction à travers certains urètres est doidoureuse et difficile, et que leur retrait nu'me n'est pas toujours exempt de souffrance et de saignement. Les sondes en caoutchouc constnutes sur les indications de Desnos seraient préférables, si leur introduction ne récbnuait pas un urètre facilement accessible. Ce sont des sondes h bout coupé, nmnies d'ailerons à leur extrémité, «'écartant dès qu'ils sont pj^r. 24.

abandonnés à eux-mêmes, mais Sundcs aulofixatricos de Mavenant au contact à la moindre i.écotcI son mandiin. pression. C*est ainsi qu'on les présente au méat, et ils restent dans cette position pondant tout le trajet à travers l'urètre pour ne s'écarter ipie lorsqu'ils soûl

libres dans la cavité vr!*sicale.

4"* Précautions à prendre après la mise à demeure de la sonde.

— La wsonde à demeure peut être laissée en place de quelques jours jV plusieurs semaines, suivant les indications. Lorsque ce séjour doit être court, la verge est simplement abaissée entre les jambes du malade et la sonde ouverte est placée dans le goulot de l'urinoir.

Lorsqu'il doit se prolonger, cette ])osition pourrait déterminer une ulcération et partant une fistule au niveau de l'angle péuîen sur lecfucl appuie la sonde abaissée.

Pour prévenir cet accident, au lieu d'incliner la verge, on doit la soutenir horizontalement avec une serviette formant coussin et conduire Tmine à l'aide d'im tube de caoutchouc ajouté î\

Fig. io.

Sondes de dr Pezzer.

L'une d'elles a le pavillon

élongé sur un mandrin.

CATUETERISME

la sonde dans un urinoir placé soit entre les cuisses du malade soit sur 1« coté exteme de l'une d'elles.

Le séjour dans Tm-êlre de la sonde à demeure est une menace constante d'infection, et pour l'urètre irrité par ce corps étranger, et pour la vessie vers laquelle les microbes extérieurs ont libre accès à travers son calibre béant. L'urinai aseptique de Dl'chastelkt (fig. 26), dans lequel l'extrémité de la sonde munie d'une rallonge plonge constamment au sein d'une solution antisepti({ue , permet d'éviter l'infec- ;' tion par le canal de la \

sonde. L'encapuchonné- ^ ..w- ...... .^^^

ment du gland et de la *'*?• ^6.

yer^e dans une com- Urinoir antiscptuiue do Duchastelet.

presse de gaze antiseptique iphéniquéc , iodol'ormée ou autre concourt au même but. Malgré toutes les précautions, la sonde à demeure s'accompagne toujours de sécrétions irritatives, qui sortent par le méat sous forme de mucosités, de liciuides séreux et purulents, aussi faut-il changer la compresse aussi fré(iuemment qu'il est nécessaire et laver le méat avec une solution antiseptique.

Outre les lavages vésicaux» que réclament presque toujours les affections exigeant la sonde à demeure, il est bon aussi d'en pratiquer dans le but d'assurer l'asepticité de l'intérieur de la sonde, de consei^ver sa perméabilité, et d'en prévenir les incrustations. Les solutions boriquées et nitratées rempliront la première indication. Pour dissoudre les dépôts blanchâtres formés de phosphate de chaux seul ou ammoniaco-magnésien de Pkzzek et SoxxERAT recommandent de se servir de solutions d'acide carbonique, phosphorique ou lactique ; contre les dépôts jau* nâtres constitués par de l'uratc de soude, de l'acide urique, et parfois de Toxalate de chaux, ils conseillent les solutions de carbonate de lithine, de bicarbonate de soude et l'eau de Vichy.

Les sondes les iiieiHeurcs finissent à la longue par s'îi Itérer en séjournant dans le ranal. et à «'et égard les sondes en gomme résistent hcuiucoup moins longtemps que les s(mdes en raoulrhouc. 11 faut donr, surveiller avec soin leur état, nuiis il no i'aut pas attendre qu'elles soient altérées pour les changer; le lavage de l'urètre nécessite d'ailleurs leur fréquent retrait.

§ 4. — (]athétp:iusme modificateir

Le mode d'action et les indications de cette variété de catliétérisme thérapeutique se lient étroitement îi l'Iiistoire des affections de Turètre (urétrite, rétrécissements, etc.), aussi est-ce à propos d'elles que nous nous en occuperons.

CIIAPITRK MI

K.XDOSCOPIE

l/iilrc fie voir (lircrlcnient. dans la profondour de Inrètre et do la vessie au moyen d'iustrinnenls dits endoscopes n'est pas neuve. Désormeaux dans notre pays y consacra de patientes

Fig. 27.

Endoscope de Gasi'er.

recherches, mais ce n'est que dans ces dernières années que Nitzk, Obkrlanuer, Casper à l'étranîier, Janet, Huisseau du Rocher, Albarrax en France nous ont dote d'une instrumentation véritablement pratique.

§ ^ • — l'UKTUOSCOPIE

1« Instruments. — Malgré les perfectionnements apportés par j.eiter et Casper (Og. 27) à l'instrument primitif de Dêsor.meaux, les urétroscopes dans lesquels la

i8 l'ETlTE CHIRURGIE URINAIBE

souive de liiimcre déi'cntlniit du tube opti(|ue projette ses rayons par rcflexiim duns son t-ulibre sont peu eiuployés. Kn effet,

s'ils permettent de bien vuir la niiiquciwe iiriHrnle, ils se prêtent iiial aux pansements.

Les urcjtroscopea de Nitkr, Oberlasdeh et K(ii.LMANK.com]losésessentiellctnent d'un tube (li^. 2H) dont rintériciir est ôrinird' nu moyen d'un fil de platine inuandestent, présentent les mêmes îni-onv^-nients cl en outre nL'(^essilent l'emploi d'un (courant d'eau pour refroidir lu baguette écltiirHnte. Il est vrai (|ue ces désavantages sont compensés par ia netteté des iinaffcs ; aussi cette sef^ondc {-alégorie d'instruments est-elle excellente pour le diiipiostic.

Miiis la supériorité fi tous les points de vue, appai"tient certainement ii l'ap- . pareil de Cikcnfeli) et ù SCS dérivés, qui reposent sur le principe de lu séparation de la source lumineuse et ilu tube optique.

Los rayons provenant d'une lampe ù. l'huile, d'un bec de ga2, ou d'une lauipe électrique sont reflétés dans le lubc endosropiqiie ii l'aide d'un miroir concave tenu II la main ou mieux fixé au front de l'observateur- A cet égard les divers photophores électriques, dans lesquels la lampe se trouve au centre du miroir réfleeleur frontal, préscntcut de

PllOtOpllOlll

que frontal.

primils iivfintages sur tous les autres modes (rrrlni'i'iigc {f\p. 29]. Les fiilics iu'i''trascopîqiiCs en iiK'tiil i»i en rni))tlr)ioui' iliirri (li^.3i)) sont rectilifincs, d'un <lmiuèti'C vnrinnt ili< ii" 18 iiii ri° 26

de 1)1 lilièi-e Cliarriëi-G, et d'une longiiciii- de tO ecntiuiétrcs pour riin';tn.' unie rieur et do 13 pour l'urètre pastéricur. Un mandrin arriindi u son extrémité Tanilite leur inlroiluetiiin.

2" Technique, — I, urètre désînlcrté et le luulade placé ^iir le iHird il'im lit siifQsaninient élevé, dans ta station assise s'il s'ugit lie l'iiréti'o antérieur, l'ourhéc s'il s'agit île l'urètre postérieur, le t'ilie eiiilnsiH)pîqne proportionné un ealihre dn eanal préalnldciiient déleruiinn est introduit muni de son mandrin. Celtii-<'ï est hIois rclii'é et l'oltscrvation i^imi menée. Klle peut se fnins soit en position rcntmle, soit en position exeentrique, suit en position pariétale suivant iiiie l'axe du l'cndosc^ope Miineiile avee [■eluï de l'urètre ou i[ii'il est plus ou nmins iiii'liné sur lui. Kii variant ainsi sa dii-erlion. on peut explorer aumilieuseiiient la muqueuse m'étrate. L'interpréliitiim de ee <pie l'on viiit est ilélieate, et il faut se mettre eu i^arde eontre les jeux lie lumière, qui modlQent le relief des surfaees. et eontre les rtTeL" de lu positiim du tnbe, qui altèrent la enliiratiun île la iiiijipieiise en l'anémiant ou en la eoniçcslionnant. Dans les ras lie si'Tréliou jialbidogique, il «st né<^cssaire de di'-liarrasser le champ iiliservé il l'aide d'un petit érouvillon.

3° Aspect de l'urètre normal. — II varie suivant le point "Iwervé. .\u niveau du eol, on ne voit d'abord que la paroi inférieure en niison de la eourluire du eanal et la lumière cen*

pp'».

traie n'apparaît cpie sous forme d'un point noir i\ la partie supérieure du champ ; mais en abaissant fortement Finstniment on ramène ce point noir au centre et on en voit partir une série de plis rayonnants rosés. En retirant le tube on voit bientôt le vcru montanumy qui se présente sous forme d'une saillie mousse, peu colorée, avec une fente verticale qui est l'orifice de l'utricule, tout autour la muqueuse très foncée forme des plis radiés. En avant du vcru montanum le raplié repousse en haut la lumière du canal, (jui revêt la forme d'un croissant à concavité inférieure. Dans la région membraneuse la Imnière ufétrale devient concentrique A l'axe de l'endoscope et forme unfcioint impKTffi pMtgiKJtessplis radiés. La portion bulbaire montre jil^-wite ^ftijicaier Cbl^itre, entourée d'une auréole claire pdraQussée. Dans toute sa^Vie antérieure l'aspect que pn>se]|mru|Mi(ya^sa]^|gemenl le même : fente noirjUre transvlrsale aJiitelee avec une n/i/Lrlnle rosée plissée à sa périphérie, e^&ir ligurUoi^n d^Jpiclwr en noir par place les orifices des laciH^^df Qom.^^^pre l'on voit bien surtout en position pariétale. iTS il* la fOsse naviculaire la fente noirâtre tend à devenir verticale et elle l'est complètement au niveau du méat : l'auréole pe^ripliérique devient de plus en plus pAIe.

S 2. — (]ystos(:oi»ie

l'^ Instruments. — Les divers urétroscopes précédemment décrits peuvent servir à l'examen do vi$u de la vessie. Jaxkt, en coudant en béquille l'extrémité du tube de (iRUNKELU de manière à rendre leur introduction dans le réservoir plus facile et en ménageant au niveau du coude une fenêtre ouverte ou fermée par une glace, ai contribué à la généralisation de leur emploi. Toutefois les urétrocystoscopes, en raison de l'étendue restreinte du champ d'ol)servation, ne trouvent leurs indications que dans quelques cas particuliers, par exemple lorsque la vessie intolérante ne j)eut conserver de liquide et lorsque le saignement des parois rend de suite le milieu vésical opaque. Ils rendent surtout service chez la femme, la dilatabilité de l'urètre

ENDOSCOPIE

SI

permettent d'introduire des tubes endoscopîc|ues volumineux.

Aux rystoscopes îl lumière externe Nitze a substitué les cvstoscopes à lumière interne d'un emploi beaucoup plus général. Son ingénieux instniment primitif a été modifié de bien des manières, soit par lui, soit par d'autres, tels que Brenner, Leiter, Fenwich,

(îlETEABOCK, BoiSSKAC DU RoCHER, AlBARRAN»

mais son principe est demeuré.

Le cystoscope de Nitze (fig. 31) a la configuration d'une grosse sonde jnétajljque à béquille correspondant aux n»"23. à 26 de la filière Charrière. A son extrémité vésica le est adaptée ime petite lampe Edison, ^ntpyi^ée en partie par une enveloppe métallique et que l'on peut changer à volonté. L'un'xles fils de l'anse éclairante est mis en communication avec une source électrique au moyen d'im rbéophore contenu dans l'intérieur de l'instrument ; l'autre fil reçoit le courant par la paroi métallique de l'instrument lui-même. In système de pince très simple, mobile, disposé du cùté du manche permet de relier le cystoscope à la pile ou à l'accumulateur destiné à l'actionner. L'inuige de la partie éclairée par les rayons de la lampe est re- . cueillie par un prisme situé au point d'union de la portion rectiligne avec la béquille, et ' ce prisme la reflète dans l'intérieur du tube où elle est agrandie par un système de lentille se tei*minant par un oculaire. Afin do varier la quantité de liquide inti'avésical sans retirer Tinstiimient et de le renouveler complètement s'il est nécessaire, on a disposé dans la plupart des cystoscopes actuels un double conduit servant, l'un à l'adduction d'un liquide, l'autre à

Fig. 31.

Cystoscope 1 ni gateur de Nitze.

PETITE CHIRURGIE URINAERE

sortie : ce snnt les cj-sloscopes irri|;a leurs. Le mr-galoseope dans le<]iiel la partie optique s'enlève ■e présenter qu'une sonde ordinaire, présente de grands avantages pour les lavages.

2" Technique. — Après s'êtie iissurn (lu rnlihre de Turélre et l'avoir désinfeett^, le chirurgien vide la vessie, la lave et la dilate niorlérément ù l'aide d'une injcelion de ISO â 200 grammes de solution boriqnêe. Une injcetiou prL^alablc de 10 ti 20 grammes d'une solution de coealne A 1 p. 100. et mieux une instillation de la même quantité de eoi'aïne mais en solution plus coneentrée (4 p. 100 par exemple) est parfois iiëeessaii'e, si le viseère est très sensible. L'anlip^vrine h i p. 100 peut également rendre des servii'es, cl en raison du faihie degré de toxirité de ee médieanient. on peut .se servir de ectle solution pour nnnigésier et dilnlci' tout à la fois la vessie (l'oi-ssiis). Enlin, eliez I rerlaiiis malades ranesllié.'iie générale

^^^^^ P<^"t devenir indispendulde. Ces pré-

^r ^^ÊfiD^-^ , euiitions prî.ies, lemalade est placé en " ' ■ ivers de nan lit ou sur une tahle ap-

propriée dans la position de la taille, ' '*'■ ■""' puis le pystoseope bien graissé aver de

'' Pou s su"'" "" '" c'y*''''"c de préférenre A l'huile est

introduit ji la manière des sondes on métal roudées dotirement, niétliodiquement, sans faire saigner le canal. Son extrémité étant au i^entre du liquide, l'obsen'ateur établit le ruuranl et place son leil ft l'oculaire. Des exercices préparatoires sont nécessaires pour manier avec habileté le cystoscopc, nussi lonvienl-il de s'exercer sur les cyalofantûmen .

ENDOSCOPIE 53

Celui représenté figure 32 et que nous avons imaginé est très simple. 11 se compose d^une sphère démontable en E, que l'on remplit d'eau par le robinet R, et qui contient une balle de caoutchouc fendue suivant son équateur et à la face interne de laquelle on dessine les diverses lésions vésicales.

3*^ Aspect de la vessie saine. — Pour interpréter à leur jiLste valeur les images fournies par le cystoscope, il faut se rappeler qu'elles sont renversées et que leurs dimensions et leur configuration varient avec la position de l'instrument. De plus, afin de ne laisser échapper h l'examen aucune partie, il faut en éclairer méthodiquement les différentes régions. Nous noterons les aspects des diverses régions de la vessie en nous inspirant de la description qu'en a donnée Albarran.

a. Examen du coL — La lampe étant au milieu de la vessie, dans un champ clair, lumineux, de couleur jaune orangé, on la retire lentement de manière à amener le prisme au contact de la muqueuse du col. On voit alors se dessiner k la partie inférieure un croissant rouge sombre h bord plus clair, placé du côté opposé au bec de l'instrument, et d'autant plus étendu qu'une plus grande partie du prisme est cachée par la muqueuse. Son bord est le plus souvent régulier et uni, mais assez souvent il est irrégulier et hérissé de saillies « demi-transparentes, d'apparence mvxomaleuses ».

b. Examen du trigone. — Pour examiner cette région, il faut mettre l'instrument le bec en bas et l'enfoncer d'avant en arrière tout en lui imprimant de petits mouvements de rotation. On Toit ainsi successivement d'abord le trigone lisse, uni, plus pAle que le reste de la muqueuse vésicale ; puis <c chez certains sujets, un léger relief transversal lumineux, qui représente le muscle inter-iureléral, et audelàime partie plus sombre, qui constitue le bas-fond ».

c. Examen des orifices urétraux, — Il est rare (ju'en examinant le trigone on n'aperçoive pas les orifices des uretères. Si on ne les rencontre pas dans cette manœuvre, voici de quelle manière Albarran conseille d'aller à leur recherche. Le bec du cvstoscope tourné en bas est placé de manière à regarder la

•"yV-Tp'

cuisse du niulade du cùté à explorer, puis il est attiré jusqu'à ce qu'on aperçoive le rroissaut du col, on voit alors en raccourci le trigonc et souvent d l'extrémité du cône lumineux, dont la base est au col, l'orifice uretéral. Si on ne le découvre pas, on enfonce l'instrument h 2 centimètres et demi du col et par de petits mouvements, tantôt à droite, tantôt à gauche, en approchant et en éloignant le prisme de la paroi vésicale on finit par le rencontrer. L'orifice urétral se présente sous des aspects variables : simple petite dépression, petite fente de couleur rosée A fleur de muqueuse ou au sommet d'une petite saillie. Le jet intermittent de l'urine chassé par riu'ctére aide a sa reconnaissance.

d. Eu'amen du corps de la vessie. — Pour y procéder on retourne le bec du cystoscope en haut, puis on le porte au fond de la vessie, abaissant alors son manche entre les cuisses du malade en même temps qu'on l'amène à soi, on examine successivement par secteur les parois latérales et la paroi supérieure de la vessie. La muqueuse vésicale à leur niveau est d'une coloration jaune orangé, rarement franchement rosée, sur le fond de laquelle se dessinent des arborisations vasculaires d'une grande finesse.