I. Lésions accidentelles

Les lésions traumatiques de l'urètre peuvent être divisées en trois classes, savoir :

i' a. Plaies nettes : piqûres, coupures.

. b. Plaies contuses.

; c. Ruptures, (léchirurcs, «éclatement.

, a. de dehors en dedans par acte thépeutique : urétrotomie externe,

l boutonnière périnéale, taille.

1 b. de dedans en dehors par acte thérapeutique : urétrotomie interne,

IL Lésions chirurgicales

\ par manœuvres mallieui'euscs ou

maladroites, fausses routes au cours d'un cathétérisme, d'une lithotritie.

ÏIL Lésions pathologiques : | par calculs.

Les lésions accidentelles nous occuperont seules dans ce chapitre, et encore laisserons-nous de côté les piqûres et les plaies

contuses produites de dedans en dehors par les corps étrangers introduits dans le canal.

§ 1. — Plaies nettes

A l'état de flaccidité de la verge le segment antérieur de Turètre, caché dans le sinus des corps caverneux qui le protègent en avant, se dérobe par sa mobilité même à l'action des corps vulnérants, aussi ses plaies sont-elles rares. Quant au segment postérieur, sa situation profonde entre la racine des cuisses le rend ù. peu près inaccessible à tous les traumatismes autres que les traumatismes chirurgicaux. Les faits de plaies de la portion pénienne, rapportés par nos auteurs classiques, sont eux-mêmes peu nombreux. Citons les cas de Boyer et de Reybard.

Nous étudierons successivement les piqûres et les coupures de l'urètre.

A) Piqûres

Elles sont véritablement sans intérêt pratique. Qu'elles siègent sur la portion libre ou rwe du canal, leur anatomie pathologique se réduit à l'existence d'un trajet, mettant momentanément la cavité de l'urètre en conmmnication avec l'extérieur, mais qui se ferme de lui-même à la sortie du corps vulnérant et se cicatrise bientôt à moins d'attrition violente des tissus, de leur cautérisation, ou de leur inoculation par des produits soptiques.

Un léger écoulement de sang par l'orifice externe de la plaie et aussi plus rarement par le méat au moment de l'accident ; une légère ecchymose les jom*s suivants et une sensation de douleur, qui va en s'atténuant, sont les seuls symptômes des piqûres de l'urètre. 11 n'y a pas de troubles de la miction.

SimplcSy les piqûres de l'urètre ne réclament d'autre traitement que le repos et l'application de quelques compresses résolutives et antiseptiques. Compliquées, elles sont justiciables des principes généraux de thérapeutiiiue de toutes les plaies et de

Mav

TRAUMATISME DE L URETRE 57

quelques autres que nous aurons occasion do signaler plus tard.

B) Coupures

1^ Anatomie pathologique. — Au point de vue de leur siège, elles doivent être divisées en plaie de la portion périnéale et plaie de la portion pénicnne. Relativement à leur direction, elles sont obliques le plus souvent, parfois transversales, exceptionnellement longitudinales. Eu égard à leur profondeur, elles sont incomplètes ou complètes.

Nous ne savons rien de i'anntomie pathologique des plaies accidentelles de la portion périnéale et les auteurs n'en pjirlcnt que par analogie avec les plaies chfrurgicales de la taille, de l'urétrotoniie externe, dans lesquelles l'urètre est incisé longitudinalement et partiellement. La pratiqiie d'une opération de date récente, l'urétrectomie, peut nous fournir des données plus exactes sur ce qui doit se passer lorsque Turètre est intéressé dans toute son épaisseur au niveau du périnée. On voit lorscfue le canal est sectionné de part en part, ses deux bouts se rétracter et un écartement mesuré par l'élasticité et la contractilité des fibres longitudinales de la timique moyenne lésée se constituer, mais ù moins de perte de substance étendue, il n'est jamais suffisant pour s'opposer au rapprochement facile des deux bouts et à leur réunion par suture.

En raison de l'existence de la couche umsculo-élasticjue, qui double sa muqueuse, Turètre pénien sectionné peut être assimilé à une artère relativement à la forme qu'affecte la solution de continuité. Celle-ci est-elle longitudinale, les bords n'ont aucune disposition à s'écarter et tendent, au contraire, à se rapprocher lorsqu'on tire sur la verge. L'écartemeut déjà nuirqué dans les plaies obliques atteint son maxinmm dans les plaies transversales et la traction sur la verge augmente l'étendue de la solution de continuité au lieu de la diminuer. Lorsque la section oblique ou transversale est complète l'écartement peut dépasser un centimètre et les deux bouts en se recroquevillant peuvent s'opposer t la sortie de l'iuine et au cathétérisme. Ajoutons à ces brèves notions d'anatomie pathologique, qu'il

58 MALADIES DE L'URÊTRE

est exceptionnel dans la pratique' de voir ces lésions acridentelles se borner an canal et que le plus souvent il s'y joint des lésions du bulbe, de la prostate dans les plaies de la région périnéale, du scrotum, des corps caverneux dans celles de la région péno-scrotale.

2" Symptomatologie. — Outre les douleurs et les autres symptômes communs k toutes plaies, les coupures de l'urètre s'accompagnont d'écoulement de sang par le méat ou urétrorrhagie et de troubles dans l'émission des urines.

L'bémorrbagio provient de l'ouverture des aréoles du tissu sjiongieux : elle est en général abondante, mais s'arrête presque toujours d'elle-même. Le sang sort à la fois par la plaie et par le méat ; la quantité qui s'écoule par cet orifice et la blessure est en raison inverse, et il sulïit d'oblitérer momentanément la solution de continuité pour faire naître ou augmenter rm*étrorrhagie.

Dans les plaies incomplètes il s'écoule toujours au moment de la luiclion une certaine quantité d'urine par le méat en même temps que par la plaie : la pression en aval accentue le jet de dérivation. Lorsque la section est complète, l'urine sort en totalité pat la plaie. La rétention est exceptionnelle : lorsqu'elle existe, elle est primitive et reconnaît pour cause soit un spasme réllexe de la région membraneuse, soit une obstruction du bout postérieur par rail lot. débris de tissus, recroquevillement des tuniques du canal ; ou bien consécutive et doit être attribuée au gonilement inflammatoire surtout dans les plaies périnéales.

L'infiltration d'urine, presque irréalisable dans les plaies nettes de la portion pénienne, est encore tout à fait exceptionnelle dans celles de la portion périnéo-scrotale.

Les seules conïplications «pie l'on peut voir survenir sont les fistules et les rétrécissements, spécialement dans les plaies obliques et transversales.

30 Pronostic. — L'éventualité de ses complications constitue toute la gravité des plaies nettes de l'urètre, mais il convient

TRAUMATISME DE L'URÊTRE 59

de faire remarquer que de nos jours nous avons dans la manière de traiter res blessures quelques rh.ances de les éviter.

4^ Traitement. — Il faut distinguer les indications thérapeutiques des plaies de la région pcrinéo-scrotale, et celles des plaies de la région pénicnne.

Il j a quelques années à peine, les chirurgiens les plus autorisés conseillaient de s'ahstenir de toute tentative de réunion dans les plaies périnéo-scrotales dans la crainte de l'inliltratiou d'urine : le plus grand nombre avec Bouilly, (JrÊNr, PicgrÉ, contrairement à Voillemier, Dlplay, rejetaient même l'emploi de la sonde à demeure, comme inutile et dangereuse en raison des difficultés de son introductiou dans certains cas et de l'irritation qu'elle entretient toujours dans le canal; ils se contentaient de prescrire d'avoir recours de l)onne heure à des cathétérismes répétés et à la dilatation temporaire et progressive poiu" prévenir les rétrécissements. Cette conduite met évidemment à l'abri de tous les accidents immédiats, mais elle ne pare pas aux chances de la coarctation consécutive, et aujourd'hui l'indication formelle dans les plaies de l'urètre périnéal est do faire rurétrorrhaphie avec sutiu*e susjacente des tissus du j)érinée. (Voir plus loin Ruptures de VurëirCy p. 80.)

Dans les plaies de l'urètre pénien le principe de la suture ne peut être un seul instant discuté; afin de prévenir la formation d'une fistule et d'un rétrécissement consécutif on devra pratiquer séance tenante Turétrorrhaphie et s'il y a perte de substance l'urétroplastie.

§ 2. — Plaies conti:ses

Les plaies contuses de l'urètre, dont noiis séparons l'étude de celle des ruptures, se distinguent de ces dernières en ce (|ue le traumatisme a intéressé à la fois les tuni([ues constitutives du canal et les tissus qui les recouvrent jusques et y compris les légimients.

Tout aussi rares, sinon plus rares (}ue les plaies nettes, les plaies contuses de la portion pendante du canal reconnaissent

pour cause 1h pression de la verge entre deux forces opposées, tel par exemple son écrasement sur le pubis ou sur la face interne de la cuisse dans une chute, le heurt d'un corps vulnérant comme un coup de pied de cheval, le pincement de la verge, sa morsure entre les dents de certains animaux.

Vno. chute ù califourchon, un coup violent appliqué sur le périné peuvent, on le comprend, produire une plaie contuse de la portion périnéale de l'urètre, mais il faudra pour désorganiser les tissus résistants et élastiques, qui recouvrent le canal en ce point, un traumatisme d'une extrême violence et un agent vulnérant de petit volume pénétrant entre les branches iscbiopubiennes, comme une chute sur un échalas, un coup de corne de taureau, un projectile, etc.

!« Symptomatologie. — Les troubles apportés à la miction dominent la syuîptomatologie des plaies contuses de l'urètre. I/écoulemeut du sang par la solution de continuité et par le méat est nu»ins fréipient que dans les plaies A section nette ; il ])oiit même l'aire presque complètement défaut. Les tuniques du canal mAcbonnées, recroquevillées le plus souvent vers sa lumière, gênent toujours le cours de l'urine et peuvent même l'entraver tout h fait. La gêne delà miction (petitesse, faiblesse de projection, éparpillement. interruption du jet) est susceptible (\o varier dans la même journée, subordonnée qu'elle est à la disposition des lèvres de la plaie urétrale. Les tentatives d'exploration du fover traumatiqne. soit pour le cathétérisme urétral, soit pour le sondage de la plaie elle-même avec un stylet, ont i\ cet égard des résultats divers, lesditcs niamruvres pouvant désobstruer ou par contre obstruer pour un moment la lumière du canal. 11 peut se faire aussi qu'une plaie contuse, ne paraissant pas d'abord intéresser l'urètre, traduise seulement son existem^e à la chute des eschares ouvrant tout î\ coup une voie anormale d'échappement à l'urine.

2^ Diagnostic. — Le diagnostic des plaies contuses du canal, facile dans la grande majorité des cas, devra donc être réservé dans certains, et ne pourra parfois être atïirmé qu'après l'élimi-

nation des parties frappées de mort, par Tissiie de l'urine h travers un trajet inusité, ou par le développement d'accidents inflammatoires suppiu'atifs et infectieux, dont les ruptures de l'urètre nous offrent des exemples beaucoup plus fréquents et que nous étudierons dans le paragraphe suivant.

3** Pronostic. — En raison même de ce fait qu'elles intéressent toute l'épaisseur des tissus urétraux et périurétraux, les plaies contuses du canal sont au point de vue des accidents immédiats (rétention d'urine , phénomènes inflammatoires, septîques et urineux), moins graves que les ruptures que nous allons étudier, mais elles en présentent relativement à leurs conséquences (fistules, rétrécissement) tous les dangers idtérieurs.

4^ Traitement. — Nous avons précédemment donné les raisons, qui pour certains chirurgiens doivent faire rejeter l'emploi de la sonde k demciu'e dans tous les cas de plaies nettes de l'urètre. L'irrégularité de la solution de continuité du canal dans les plaies contuses rend son introduction encore plus périlleuse, on n'y aura donc recours que si elle passe avec facilité.

(jue l'on ait ou que l'on n'ait pas mis de sonde à demeure, les plaies contuses de l'urètre devront être surveillées attentivement. Des lavages antiseptiques répétés seront pratiqués avec soin de manière à prévenir les accidents infectieux, et A combattre la stagnation des urines au contact des tissus mortifiés. Que si ces accidents se développaient, il ne faudrait pas hésiter à faire les incisions nécessaires h la régularisation du foyer traumatique et à assurer largement l'écoulement du liquide et l'élimination des eschares. Dans les cas de plaies contuses graves de la portion périnéo-scrotale, l'incision liAtive faite d'après les principes que nous indiquerons h pro])os des ruptures graves semble même préférable à l'expectation armée.

Les moyens que nous venons d'indiquer sont de nature ii sauver la vie des blessés, mais ils ne préviennent pas les rétrécissements consécutifs. C'est pour les éviter que les chirurgiens

(le nos jours ont proposé de retranrlier (iélibérénicnt les tissus suspects de mortification et de réunir par la suture les deux segments sains du canal et par-dessus les parties molles du périnée, ainsi que nous le verrons à propos des ruptures.

§ 3. — lllPTrnES, DÉCHIRURES, ÉCLATEMENT

On doit entendre sous la dénomination de rupture de l'urètre toute solution de continuité complète ou incomplète des parois de ce canal pouvant se compliquer de lésions des organes et tissus qui l'entourent, nuus ne s'accompagnant jamais de lésions des tégimients. Cette intégrité de la peau est la caractéristique des ruptures de l'urètre : elle leur donne leur physionomie clinique, cjui est de constituer, ainsi que le fait si justement remarquer (irvoN, une plaie à la lois ouverte (du côté du canal) et fermée (du côté des téguments).

Le terme de déchirure, que queUpies pathologistes emploient pour désigner ce genre de lésions, convient bien à certaines d'entre elles, ainsi que le prouve leur mécanisme patliogénique. 11 en est de même du ternie (V éclatement .

1*^ Etiologie et mécanisme. — Les conditions de produ<^tiou des ruptures urétrales doivent être examinées successivement : 1*^ dans la région pénienne ; 2" dans la région périnéobulbaire ; 3" dans la région membraneuse ; 4° dans la région prostatique :

^1. Ruptures de la portion pénikxne. — Elles ])euvent se produire sur un canal sain ou malade, et alors que la verge est à l'état de llaccidité ou d'érection. Lorsque les parois de l'urètre non altérées jouissent de toute leur élasticité et (fue le pénis est llascpie et flottant, les ruptures ont peu de chance de se produire, et l'on cite les cas de Hollaxd (écrasement de la verge sur la cuisse par une roue de charrette en écharpe), de VoiLLEMiER (pénis pris dans un tiroir de commode), de Lahbk (action d'un projectile). A l'état d'érection, hi verge est plus souvent l'objet d'accidents, ijui frappent tout d'abord le canal

OU l'atteiîçnent secondairement : tels sont les morsures, la torsion avec la main, un coup de pied de cheval, un coup de pincettes (Voillemier). Lorsque le canal est enflammé et (fue ses parois sont ainsi rendues friables, les chances de rupture augmentent, et elles sont à leur maxinmm lorsque le pénis est à l'état d'érection. Le redressement brusque de la verge, comme dans la manœuvre barbare de la ruptvu'e de la corde dans la cliaudepisse cordée, le coït irrégulier et tumultueux (faux-pas du coït de Orvos), ime violence moindre comme une érection rapide ne permettant pas ù l'urètre, formant corde, de suivre le développement du corps caverneux (Tehhillox), déterminent alors aisément une sohilion de continuité du canal. Ces microtraumatismes, qui passent souvent inaperçus, jouent, nous le verrons, un rcMe considérable dans la pathogénie des rétrécissements.

B. Ruptures de la portion pèrinêo-bi lbaire. — C'est le traumatisme classique de l'urètre, sur le mécanisme ducjucl s'est exercée la sagacité des pathologistes. Toutes ses causes se rapportent k des corps offensifs, qui frappent le périnée au repos ou contre lesquels cette région, animée de mouvement, vient se heurter. Dans la première catégorie de faits, ce sont des coups de InUon, de marteau, de pied d'homme (DrpiYTiiEN), ou de sabot de cheval appliqués par derrière, le patient ayant le corps incliné en avant. Dans la seconde catégorie, le traumatisme est le résultat d'une chute à califourchon sur une vergue, un cAbIc tendu (marins gabiers), (thèses de Maheot, de Legi'erret, de Clément Pierre), une poutre, une échelle, une planche de champ (charpentiers, menuisiers, peintres, etc.), le pommeau de la selle (Desrcelles, PiNGAri), John Dell), la fouifhe de la bicyclette (de Pezzer, Delobel, Delorme, Ferria).

Relativement à leur mécanisme, nous envisagerons : a. les cas tlans lesquels le périnée au repos est atteint par le corps TnlnéniDi ; 6. ceux dans lesquels cette région, animée de moïivements, est précipitée sur le corps contondant.

a. Dana le premier cas (coups de IwUon, de pied d'homme ou lie sabot de cheval appliqué par derrière), le bulbe peut être, pour ainsi dire, arraché et rompu juste au niveau de la portion

UALAUIES DE L'URÉTRE

iiciiil)riLiic<isc Hi}.'- 33). mi bien il poiil écliilor. Ir siinfi rmilt^nii ■uns ses iin'iiles iiii-oniprcssiltlc rumine tvus les lii|iiiiles lt'-[priiiiiianl lu cli'>i-hli'iiro 'le leurs i-lnisons.

I>. IIHIIS

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Arraclivmunl liu tiullii

ili: la jiurtion tiiuiul

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el Fi

tiiiiN lus tissus redresse nti-ileviiiit 'le lu iiiitérieiirc du iiiiliis et s'.v wniseï- {tic. 34).

(<-hutc ri cnlirourelKin sur un l'rtlile, une vorpie, une ]ioiilrel, l'urelre pris entre Iii Uiri'C Iriiiiiiintisnnte et un point irii]i|iuj exti-rieur

sur lîi iléterniiniiliiin ilo <e piiinl d'iippiii i|i[p portent tiiiites les dismssions des jiiilcui's. i[uestii>n iini n'a pus seulonn^nl un iiilérél

u iiivfau >l"''niIiitH'. iniiis i-ciiii|i»rle

u-um: une iipplii'iitj'iin priili'ine en

•■Oipielle sort inli''lL'niiiner

la lu suliitiiin (le iiiiitiniiité ilif i^uiiiil.

se, rurèliire, re| ssé iiu niiiinent de

'Il's

•or|is

ilMIirileiuenl suus le pubis, et il l'ait .iiisteinent i-oiiiiii-iiuL'r iiuilestniM'essHin'. Ki>i. 3 t.

pour i{uc le Inuiniiilisttie nré- l-^;rasr-jii<'iil <li' t'urr^lr'>surla fan' Ini! se pni'luise, i|ue le Imssin. uiit.rrieure <lu pubis.

iiu niiuiu-iil du .■uiitîK-I. soit

icu'liiu'! en civiiut. iii'YiiN et Tkhiiiu.<in se riingcnt il <:etle niiiiiiei-e'dc ïi>ir, et le ileriiîer <le ces auteurs eoiiHiit inénie de ses expérienees cniliivéri<]iies 'jne i-o niêr.imisnie est lie))ueoii)t

TRAUMATISME VIE L'L'RETRE

(> nlor^ sur In ■vliniirc spimiiii'irx

plus frii|uent ipip Chas l'avjini'C. I,ji rii[iliu liHrtio antOrieiirp ilii liiillie iiii h l'urigiiie lUi i' et pnrlc sur In punii infmoiirt^ ijii i-uiial.

Lorsque le jji'riiir-i' esl pn-cipilf sur iiii i-i)ri)s ilo petit voliniie s'enrliiviint <liiiis l'oitivc piiliicnne. le '■milni'l, rl'iipK's Ckas pL t'EHitil^ uis. se fuit sur l'un des ,-<M.''s. ol le l'iirps viihii'i'iint. jilisflimt \p liinf ■l'iiiK' (ios Uriiiirlics isi-liiii-piihieniics jttsipt';!!! .sturiiiicl ifc l'iirrixle. vc pousse run'tri" siiv l'iiriHc v'wv. <l<- lu hntm'lio li PSI' PI) il H 11 If <lii piihis ilii l'i'.ti- iippo-u-, oi'i il sp riiiu|)t (li|;. 35). I.e fiviie lio lu niptiu'e. il'îipri'S Ips niitoiirs prpr-é<lciits. so trniirei'iilt a Iii piirtie iiioïpnnp ilii bullu^ et sur su pnmi infi-nj-liilpriilp-'iliipri-?

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nipliire sicj."' <"" "* ilu pfiniil et nii'iiie un gmnd iimiihi'e

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•iiins nuiiilu-e .ie cas. I^i mil ilii liulhe ut intpressc lii partii siipéricuri' sri totalité. KAik-FMAXN après avoir ili;piiLiîllé irobspi'vatiiiris i-nnriut iliins le iiiêiuo sens.

(-■. lll"PTl"HKS l>K LA PUMTFIJX MKHIIHANKISI-:. — Loiir lUPrHnisUiP

esl ê;!ulemont iliscutr. l'our Vkli-kai- et Khanc l'urèliT atteint ]inr un i-in'ps traniniilisiint. ini point on ii se réiléphit sous lu svniphvHp piiliienno. vient se liriser sitr lu liorti île l'ctlo stfii'

phvse. CRAri rujetle petit- niére iIp voir. >|ui pour Ini un peut

se i-iinii>rcnilre sims niptnro prpaliilile du li)2anient île CahiiassitxNK. ipii lixe. loinnie un le suit, l'urt'trc A 2 lenti mètres an-dessous du puliis. ilaprt-s les eKiMTÎeiiies île A. I'i>m:kt et ditLLiKH. (-est sur le lipniieiit Iriinsvei-si- île Hkm.k, |dimt le liord trnneliant est pinpê do U.0U5 i) U.OOli an-'Iessns du iiinal, ■pie l'nrt'tre viendrait se sertiiiniier ilc lui-uiènie. KArl''h'UA^^ admet i|iie dans certains eus nù un (torps an)iuleu?L vient lieurter le périncp de lins en IimuI et d'arrière eu avant la portion nieiuhrnncusc rcfmik^ vient s'êeraser sirr la moitié iiilerieure de la Tare postérieure de lu.symphvse. Tkiikim.on. i|ui. dans ses p^pp-

MALADIES DE L'URETRE

rienccs, n'»i. pu reproduire les lésions obtenues par A. Poxcet et Ollieh, pense que, le plus souvent, la rupture de la portion membraneuse est la conséquence d'une fracture du bassin et résulte des tiraillements de l'aponévrose moyenne par les fragments déplacés ou de la perforation du canal par une esquille (fig. 36).

La simple disjonction de la symphyse pubienne dans deux cas de Vonj.EMiKH et de Coctaitd et celle des s3*mphyses sacro-iliaques dnns un cas do Boiilly auraient produit le même résultat.

Fi g. 30.

Décliirure do la portion membraneuse consécutive à la fracture de la branchfî ischio-pubii'nn»'.

y>. UrPTl'RKS UK LA PORTION PROS-

TATioi'K. — Kn dehors des grands traumatismes intéressant le squelette du bassin et s'accompagnnnt de désordres si graves que la lésion de l'urètre passe inaperçue, les ruptures de l'urètre prostatique sont rares au point (pie Terru^lon n'a pu en découvrir qu'un seul cas.

Nous résumons dans le tableau suivant les causes, les mécanismes et les résultats des ruptures des diverses régions de l'urèlre.

2"^ Anatomie pathologique . — Nous l'envisagerons dans

chacun des segments de l'urèlre.

A. lU'PTi'REs DE LA PORTION PÉNiENNE. — LcuT siègc Varie Suivant la cause qui a déterminé la rupture. A la suite du redressement brusijue de la verge dans la chaudepisse cor<lée, c'est vers la partie moyenne du pénis ou prés de l'angle [»éno-scrotal (|ue le canal se rompt : de même dans les érections forcées, les faux pas du coït. (Jrdinairement peu étendue et n'intéressant (juc le tiers, la moitié de la circonférence du canal, la solution de continuité occu])e la paroi inférieure. 11 est tout ii fait exceptionnel que l'urètre soit rompu de part en part; dans ce cas, i\ la lésion urétrale se joint presque toujours la rupture d'un des deux corps caverneux. Helativement <\ sa profondeur, rarement

TRAUMATISME DE L URETRE

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