C. UlPTlKES DE LA PORTION MEMBRANKl'SE. — L'urètrC daUS bl

traversée de l'aponévrose de Carcassonno et dans sa portion His-liganienteuse étant réduit à sa mucfucuse, il ny a pas lieu d'admettre les variétés précédentes, (juc la rupture soit totale ou partielle, le canal est mis en comnmnication avec l'étage supérieur du périnée, car la solution de contimiité n'a jamais lieu d'une façon précise dans la portion intraliganientcusc, et

70 MALADIES DE l'UUKTKE

c'est dans cet étage supérieur que s'épanchent l'urine et le sang, d'où ils peuvent gagner les fosses iliaques et la cavité prévésicale (fig. 73, p. 209). Dans les cas de fracture des branches ischiopuhiennes, l'épanchement uro-héinatique conimunicpie avec le foyer de la fracture (cas de (iLOAGUEN) et devient l'origine de complications redoutables.

/). RrPTrRKS i)K LA PORTION pROSTATiurE. — Très rarement observées en dehors des traumatismes ù grand fracas (hi bassin, ainsi (|ue nous l'avons dit précédemment, leur anatomie pathologirjue comme leur histoire clinique se confond avec celle des lésions étendues du pelvis.

3« Sjrmptomatologie, évolution clinique. — Comme nous l'avons fait jusqu'ici pour l'étiologie et l'auatomie pathologique, nous envisagerons la symptomatologie des ruptures de l'urèthre successivement: 1^ pour les ruptures de la portion pcnienne; 2** pour celles delà portion périnéo-bulbaire; 3° pour celles de la portion membraneuse : 4^ pour celles de la portion prostatitpie.

A. lU'PTrRES DE LA PORTION PÊNiENNE. — Une doulcuT légère, une urétrorrhagie très minime sont souvent les seuls symptômes des ruptures de l'urètre pénien et il n'est pas rare que le malade en perde rapidement le souvenir. Mais certains, par exemple les individus atteints de « chaudepisse cordée », éprouvent une douleur très violente et cpii peut se prolonger même pendant quelques jours avec des exacerbations au moment des mi(-tions ; d'autres ont une hémorrhagie abondante susceptible de revêtir chez les hémophiliques des caractères d'extrême gravité. La rétention durine est tout à fait exceidionnelle en dehors de la ruiiture de la corde dans la bleunorrhagie: le plus souvent passagère, elle reconnaît pour cause le spasme rétlexe de la jjortion membraneuse bien plus souvent que l'elTacement de la lumière (hi canal par un épanchement intra-pariétal. Uuant à l'inliltration d'urine, elle est encore plus rare, mais non impossible.

Dans l'immense majorité des cas, les ruptures du canal

pénien sont sans gravite'* immédiate, mais, h l'égal des traiimatismes violents de la région périnéo-bulbairc, elles deviennent pres^pie fatalement le point de départ de roarctations cicatricielles qui assombrissent considérablement leur pronostic.

B. HlPTURES DE LA POKTIOX PÉRlNKO-BrLBAIRK. — OutrC la doU-

IciiT et les antres pbénomènes obligés de tonte contusion, les symptômes propres à hi rupture de cette portion du canal sont au nombre de trois : a. écoulement de sang par l'urèlbre ; 6. troubles de la miction ; c. tuméfaction périnéalc. L'intensité de chacun des termes de cette triade symptomatifiuc est le plus souvent, mais non toujours, il convient de le faire remarquer dès maintenant, en raison de la gravité des lésions anatoniiques et sert à caractériser trois tyj)es cliniques : cas lêgera^ cas moyens, cas yraves, fort judicieusement admis par Chas et (irvoN et qui ont permis ù ces auteurs de donner une formule thérapeutique nette et précise pour chacun d'eux. C'est en catégorisant ainsi h*s divers cas, que nous étudierons la symptomutologie des rupturas du segment périnéo-l)uIbaire de l'urètre.

a. Cas lèijcrs. — Ils correspondent anatomiqueineut dans bi majorité des faits aux ruptures interstitielles. La douleiu* parfois très vive au moment de l'accident est en général de courte durée et localisée au périnée ; elle s'exagère au moment des mictions qui suivent puis disparait complètement, mais la pression au point contus la réveille pendant un assez long temps.

L'urétrorrbagie est peu abondante et se manifeste seulement par cjuelques gouttes de sang teintant le linge aussitôt après le traumatisme ou par un suintement continu durant phisieurs jours (CAZArx), mais qui cède définitivement à un traitement approprié.

Les troubles de la miction sont le plus souvent nuls et le malade urine aisément, sans douleur, à jet franc; lorsqu'ils existent, ils sont passagers et se réduisent A de la rétention reconnaissant pour cause le spasme réllexe rie la porliou membraneuse et parfois aussi reffacement de la lumière urétrale par la saillie de l'épanchcment sanguin intrapariétale. Quelle i{\\e soit la cause de cette rétention, une sonde peut être cou-

72 MALADIES DE l'URÈTRE

duite avec priidonce et lofîèrcté de main à travers l'urètre ininterrompu et donner issue t\ l'urine, mais il faut être sobre de cette niana3uvre et prudent dans son application, car en effondrant la muqueuse sus-jacente au foyer trauniatique elle transformerait un cas léger en cas de moyenne gravité.

Une ecchymose primitive et peu étendue et une légère douleur à la pression sont les seuls phénomènes périnéaux ù signaler et encore font-ils souvent défaut.

A moins de complications du ccHé du foyer trauniatique, il n'y a pas de .symptôiT^cs généraux. Les complications spontar nées, sont i\ la vérité fort rares, mais elles ne sauraient être niées et l'épanchement sanguin interstitiel peut devenir le siège d'une infection autochtone, qui le convertit en abcès susceptibles de s'ouvrir dans l'urètre.

b. Caa moycnfi. — Ils s'observent chez les blessés dont la rupr ture de l'urètre qu'elle soit au second ou au troisième degré n'est cjue partielle, en sorte qu'il existe un pont muqueux établissant la continuité entre les deux segments. Le traumatisme étant en général intense, la douleur est très violente, parfois syncopale et dure quelques jours, localisée au périnée ou irradiée dans la verge, le gland, les testicules, les aines et même les hanches. Continue elle s'exagère au moment des mictions et surtout à la fin, lorsque les contractions des muscles périnéaux pressent et tiraillent les tissus meurtris.

L'hémorrhagie imnu'diate est toujours abondante et peut même mais exceptionnellement se faire sous forme de jet saccadé ; dans ce cas le sang provient non de la nniqueuse ou des aréoles du bulbe rompu, mais d'une artère de quelque importance comme la bulbeuse. L'urétrorrhagie continue durant plusieurs heures, une journée entière est rare : il est de règle de la voir cesser spontanément par formation d'un caillot dans ce foyer irrégulier, mais non moins fréquemment aussi elle se reproduit, t\ chaque miction l'urine dissociant les coagulations fibrineuses; le cathétérisme, pratiqué sans précautions peut avoir les mêmes effets.

La miction est possible dans la phipart des cas, mais elle est toujours difficile, douloureuse et ne parvient qu'à vider

TRAUMATISME DE L'URÊTRE 73

incomplètement la vessie. La rétention complète peut être observée ; elle est primitive ou consécutive, mais jamais per-r manente et absolue et on peut toujours y remédier par un calhétérîsme prudent.

La tuméfaction périnéalc, pour ainsi dire constante, est hâtive et arrive en quelques heures ^i un développement rarement bien considérable, et qu'elle ne dépasse pas i\ moins de complications infectieuses au sein de l'épanchement exclusivement hématique au début, mais bientôt uro-hématique; Cette tuméfaction que Ton voit bien en examinant le malade dans la position de la taille est médiane, ovalaire à grand axe antéro-postérieur, très souvent recouverte d'un ecchymose tendant ù, diffuser vers le scrotum et la verge mais s'arrêtant aux plis génito-cruraux : elle est douloureuse à la pression ; sa consistance molle et crépitante lorsqu'elle est purement sanguine devient dure, rénitr tente, élastique lorsqu'elle contient de l'm'ine mélangée au sang et qu'elle se rapproche ainsi des tumeurs urineuses communes.

Ces cas évoluent sans fièvre, sans phénomènes généraux, et lorsqu'on voit la température s'élever et des troubles des grands appareils se déclarer, il faut craindre le développement de complications toujours imminentes dans ce foyer si propre j\ rinfertion. Sur 27 cas de moyenne gravité, ïerrillon a relevé i2 fois des complications périnéales infectieuses.

c. Cas graves, — Les accidents, qui les caractérisent, se déroulent lorsque la continuité anatomique ou physiologique de Turétre est interrompue et que le foyer traumatique étendu jiLsque dans Tépaissem* du périnée contient un mélange de sang et d'urine ne tardant pas à devenir pmiilent. La triade symptomatique, urétrorrhagie, rétention absolue d'urine, tuméfaction périnéale est d'emblée complète, et il s'y ajoute, faute d'une intervention liàtive et urgente, des accidents de la plus grande gravité.

Sans revenir sur ce que nous vivons dit précédemment au sujet de la douleur périnéale, faisons remarquer que son intensité est parfois moindre que dans les cas précédents et qu'elle peut être effacée par les souffrances que la rétention d'urine ne larde pas à engendrer.

L'hémorrhagie par le méat est très abondante et de longue

74 MALADIES DE l/URÈTRE

durée en général, oependnnt ici comme dans les cas moyens l'irrégularité des parois du foyer traumalique favorise l'hémostase.

La rétention absolue et permanente s'accompairne de tous les phénomènes caractéristiques de la distension de la vessie. D'autres fois le réservoir reste flasque et vide, Turine s'infiltrant dans le foyer traumatique et dans l'épaisseur des tissus du périnée.

La tunu'faction jjérinéale, qui ne mancpie jamais dans les cas graves, varie du volume d'une mandarine, d'un (i*uf <Ie dinde à celui d'une tête de f(i»tus (Voillkmier), d'un chapeau (Dkmah- OiAV); sa consistance, pAteuseet crépitante au début, se ramollit et devient nettement fluctuante au fur et à mesure de la pénétration de l'urine dans son intérieur.

L'évolution du foyer périnéo-bulbaire d'abord rempli de sang et de débris de tissus dilacérés et meiu'tris, puis bientôt d'urine, règle la gravité du cas dont nous nous occupons. Exceptionnellement le sang et les parties détachées se résorbent aseptiquement, laissant à un tissu de granulations le soin «le combler la perte de substance. 11 est également rare ({uc les parois du foyer subissent un travail inflammatoire de défense, (jui limitant «lans une gangue scléreuse son contenu le nuiintienne à l'état d'abcès m*ineux. Dans l'immense majorité des cas, le foyer de la rupture s'infecte du fait de la septicité des urines qui y pénétrent, k la suite d'un catbétérisme septi(pie, ou même spontanément, et l'on voit se «lérouler tous les phénomènes locaux et généraux de l'infiltration d'urine, ([ui ne tardent pas à emporter le malade si une intervention liAtive n'a pas arrêté dès le début ces accidents infectieux. Chic si la mort iuïmédiate ne survient pas, elle peut être ultérieurejuent la conséquence de la su])puration ; (jue si elle est évitée, il persiste souvent des fistules urinaires rebelles.