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diatement la vie en péril, elles ne deviennent dangereuses que par le rétrécissement qui en est la conséquence habituelle.

Les trois variétés cliniques de rupture de la portion périnéobulbaire admises indiquent par leur dénomination même l'échelle de leur gravité, mais il convient de faire renuirquer que l'application d'un traitement rationnel a sur l'évolution des accidents une influence telle que, tandis que les cas légers ou moyens sont susceptibles de se compliquer tout à coup des accidents les plus redoutables à la suite d'une intervention irrégulière, les cas graves méthodiquement soignés évoluent souvent avec une extrême bénignité.

Les ruptures de la portion membraneuse sont toujours pleines de danger, en raison des accidents d'infiltration d'urine dans l'étage supérieur du périnée et de la variété toute particulière de rétrécissement, qui se produit, lorstjuc le malade a évité les complications immédiates.

Les rétrécissements traumatiques consécutifs ne sont pas également graves. Les ruptures incomidétes ne donnent lieu en général qu'à une stricture partielle en croissant, en valvule, tandis que les complètes forment une virole circonférenciellc elTaçant presque en totalité, sans jamais aboutir A l'oblitération anatomiciue, la lumière lu'étrale, qui se trouve en outre déviée, infléchie et tortueuse. Le siège des coarctations influe aussi sur le pronostic : celles de l'urètre pénien comportant une intervention moins meurtrière que celle de la région périnéobulbaire et membraneuse.

6" Diagnostic. — 11 est le plus souvent aisé. L'urétrorrhagie, qui ne manque pour ainsi ilire januiis, a une valeur diagnostique considérable qui peut à elle seide révéler le trauma; lorsque les deux autres termes de la triade symptomatique s'y joignent, rhésitntion n'est plus possible. Les anamnestiques, les circonstances qui ont précédé le saignement de l'in-ètre. la dysurie et la tuméfaction au périnée, ne doivent jamais être négligés, car c'est par eux seuls que l'on arrive à préciser le siège et le degré de la lésion, lorsqu'il s'agit de ruptures des portions périnéo-bul])dires et membraneuses. Comme nous

TRAUMATISME DE L URETRE 77

l'avoiiis tlit. l'inteiisitt' des phéiioiiiènes syinptoiuutiques est iri isouveiil proport ioiinelle à ta jznivité cies lésions, mais il n'en est pas toujours ainsi, de 1î\ la nécessité de chercher dans le récit des moindres circonstances de l'accident les indices qui, ave«* ce que nous savons du mécanisme des ruptures, permettront den déterminer la topojîrapliie et retendue. Ces éléments ne sauraient être en elTet fournis par l'exphu'ation de l'urètre et il faut bien se j^arder de sonder les blessés dans ce but. car on risquerait fort d'aggraver les désordres. In moyen (|ue l'on ne doit jamais négliger lorsque l'on soupçonne une déchirure île la portion membraneuse, c'est le toucher rectal, et la pal]>ation avec le doigt introduit dans l'intestin des branches ischiopubiennes si souvent fracturées dans ce cas.

7'^ Traitement. — 11 varie suivant la région rompue.

.4. KrpxrHEs dk la portion pknikxne. — Les phénomènes, résultant du traunuitisme de cette région ne réchnucnt en général aucune intervention. Si l'urétrorrhagie se jirolonge. l'application de glace sm* la face inférieure du pénis, des injections urétrales il'eau IVoide simplement aseptisée ou tenant en dissoluticm des substances hémostatiques (alun, tanin, acide gallique. acétate de ploml)) en auront raison et devront être préférées à la pratique détestable consistant dans l'introduction d'une grosse sonrle dans le canal. Si la rétention d'urine, accident rare, résiste à une médication interne calmante et sédative et à l'emploi de bains locaux ou généraux, on aura recours ii la ponction sus-pubienne plutôt qu'au cathétérismc. qu'(Hi devra toujours pratifiuer, si on croit devoir le faire, avec une grande prudence à l'aide d'ime sonde en caoutchouc de calibre modéré (n" 16 ou 17) et bien aseptiipie. Enfin contre les accidents résultant d'une rupture grave, infiltration d'urint* et infection du ibver, l'incision large s'imposera sans délai. Dans la suite et pour prévenir la coarctation urétrale on no négligera pas de pratiquer la dilatation par des cathétérismes répétés et persévérants. Dans le but d'atteindre la .stricturc dans son germe, on a dans ces dernières années proposé de se f:oniporter vis-à-vis les ruptures péniennes, comm c

vis-à-vis les ruptures périnéo-bulbaires. en résécpiant les tissus contusionnés et en suturant les deux segments sains du canal.

B. RiTPTCHEs DE LA PORTION PÊRixÉo-BiLBAiRE. — Lcurs indications thérapeutiques sont liées à chacun des trois types clini<|ues.

Dans les cas légers, le repos au lit, A. l'intérieur des boissons délayantes et des substances destinées à aseptiser les urines feront tous les frais du traitement. L'urétrorrhagie et la rétention d'urine, si elles ne cèdent pas d'elles-mêmes rapidement, seront combattues par les moyens précédemment indicpiés el, avec plus de soin encore que dans les ruptiu'es pénicnnes, on se gardera de l'introduction de sondes dans le canal dans la crainte de transformer le cas en cas du deuxième degré : c'est ici que les ponctions capillaires et aseptiques de la vessie par l'hypogastre rendront de grands services. Le chirurgien siu'veillera de près les événements et sera prêt à intervenir aux moindres « ce i dents.

Dans les cas moyens, l'indication est de remédier à l'urétrorrhagie toujours abondante et î\ la rétention en général absolue et permanente. Pour obéir à cette dernière le blessé doit être sondé ((icYON). Mais le calbétérisme est difficile et il faut le {U'atiquer avec précautions sous peine d'aggraver les lésions. Se rappelant que la rupture siège sur la paroi inféro-latérale, le chirurgien emploiera A cet effet des instruments souples à extrémité mousse rectiligne (sonde (hi caoutchouc de Nelaton), ou rigide à courte béquille (sonde de Mercier), dont le bec suit la paroi supérieure intacte. On peut aussi, suivant la pratique de (arvox, introduire d'abord dans la vessie une bougie armée à extrémité recourbée et collodionnée, et sur cette bougie conduire une sonde à l)out coupé de moyen calibre l'omme dans le troisième temps de l'urétrotomie interne. La sonde mise en place ne sera laissée ù demeure, contrairement k l'avis émis par Cras, que si le cathélérisme a été difficile; dans le cas contraire mieux vaut recoiu'ir au catliétérisme ré])été ((it'YON). Mais on ne perdra pas de vue que la sonde à demeure introduite dans les meilleures conditions ne met pas toujours à l'abri des accidents et l'on devra se tenir prêt Ji intervenir

fhirurpirîileiiicnt, si des phénomènes infectieux se déclarent dans le foyer lrîiinnati(jue. C'est pour éviter ces surprises que certains cliirurjçiens, avec Hkvbahu, n'hésitent pas i\ pratiquer délihérénicnt l'incision du périnée dans les cas moyens comme dans les cas graves.

Dans /es cas yraves^ ni la compression, ni la glace sur le périnée, ni le cathétérisme, ni la ponction sus-pubienne de la vessie ne peuvent satisfaire aux trois indications ii remplir : â savoir arrêter l'urétrorrhagie (exceptionnellement abondante il est vnii) ; rétablir la miction par le méat ; s'opposer à l'infiltration d'urine et à la suppuration <lu foyer. Aussi Cras, <irYON et ave*- eux la société de chirurgie ont-ils rejeté depuis longtemps le cathétérisme comme dangereux et ne mettant pas toujours i\ l'abri de l'infection (hi foyer (Terrillon l'aurait olwervée 9 fois sm*9 cas desonde à demeure), et ne reganlent-ils la ponction vésicale que comme un moyen palliatif bon à calmer les douleurs de la rétention et à retarder l'inliltration d'urine.

L'incision large du foyer traumatique, déjtl conseillée par

(^HUPART, DeSAULT, LaLLEMANU, (ÎREEN, TRAVERS, EaRLK, (ÎROSS,

Keybaru. voilà le seul moyen que nous ayons de combattre riiéuiorragie lorsqu'elle provient d'une artère ou d'une veine de quelque imporUmcte, de donner issue à l'urine, aux caillots et aux tléhris de tissu sphacélique, et partant de prévenir les aci'idenLs d'infiltration urineuse et d'infef^tion septicpie.

Mais cette incision est insuffisante h assurer l'avenir du canal cl doit être complété par des moyens ayant pour but la res- Uiuration de l'urètre. Après Verguin, (Jross et Bryant, plus près de nous, Bobckel, Notta (de Lisieux), Cras, (iuvoN, Terrillon en France, Hol-mes et Harrison en Angleterre, (icTERBOCK et Sthomkyeh eu Allemagne, Pirogoff en Russie conseillent à cet eîTet de mettre une fois l'incision faite une sonde à demeure réimissiint les deux segments de l'urètre. Renvoyant pour le manuel opératoire aux thèses de Terrillon (agrégation, 1878), de E. MoNOD (1880), de Salviat (1880), nous nous contenterons de donner ici les résultats de cette opération, qui n'est en définitive qu'une urétrotoniic externe d'emblée. Tout d'abord elle doit être hâtive ; sur 22 cas l'incision faite dans les vingt-

80 MALADIES DE L'URÈTRK

quatre heures nu été suivit* d'aucun dérès. ot sur 14 dans lesquels elle fui retardée il n'y eut il est vrai i[u'un ni(»rt. mais la guérison fut très lente (TKHRnj.ox) ; dans 91 ras. r<»pérati(>ri pratiipiée dans les (|uarante-huit heures a flunné 83 guérisons ot 8 morts et dans 36 cas où elle l'ut exécutée à une é]>oque plus tardive, elle fournit 30 jruérisons et 6 nim*ts (Kaikk-manx). Les documents ftuit défaut pour apprécier par des chiffres les résultats de rintervention relativement à la j>erméal)ilité du canal, mais il semhie bien ressortir (\eii faits (d)servés «pie les rétrécissements ultérieurs sont la rèjîle et que les catliétérismes d'entretien s(mt nécessaires durant toute h\ vie du blessé.

Dans le but de jirévenir cette sténose. Jackson en Angleterre et 1). MoLïKRK en France ont. en 1882, i»roi»osé de réséquer les parties contuses du canal et flu périnée et de réunir ensuite bout i\ bout les deux segments de l'urètre. Les recherches expérimentales de Kaifmann (de Zurich) et de H.cglkr (de DAIe) ont poussé les opérateurs dans cette voie et on trouvera <lans les thèses de \o{irKs et de Wartkl l'histoire complète de Vnrvtrcctomie et de Vurêlrorrhaphic ap|)li<piées au traitement des ruptures de l'urètre. Sans entrer d«ns la «lescription «les détails opérat(»ires qu'on pourra y lire, nous dirons cpie la restam'ation ile rm'ètre par la sinqde réunion des tissus juxta-urétraux et i\^i> deux faces de la plaie périnéale, Viurfroptastic. malgré les succès de Licas-Champidnxïkrk, est un procédé d'exception et qu'on doit à moins d'impossibilité y joindre la suture des deux bouts de l'urètre. Vurctrorrhophicà la nuuiière d'KRASME Paoli. dlL'f-itihKn et SociN («le BAle). La crainte de voir les tuniques urétrales contusionnées se sphacéler a fait rejeter l'iu'étrorrhapliie primitive par certains à l'exemple de Dklorme, mais au lieu d'attendre l'élimination (\Oii eschares mieux vaut, comnu* le conseillent 1). MoLiKRK et (ukrmom'Kkz, exciser à petits coups de ciseaux les tissus suspects des Inmbeaux contus et affronter tlo.:^ parties vivai^es, gage de réunion inuuédiate et d*a.se])sie jiarfaite du foyer.

('. KrerraKs dk la portion mkmhuankisk. — (IrvoN re<'ominande d'es'^îiycr d?ins tous les cas le passage dune sonde à

TRAnUATISUE nE L'URETRE

Iviiit poiiilp, fpiî seinn lui aurait plus de chance de pas.ser que ilans les niptiii'Cs de l'urètre périiiôo-hulbaire, car le canal est plutôt aplati et dévié que franchenicnt déchirû. 11 conseille dans If^s cas dilTiciles de recourir à l'emploi d'une bougie armée k extrémité tortillée servant de guide à uae sonde à bout coupé. Que si le catliétérisme est impraticable on aura recours à la ponction de la vessie ou même à la cjstostomie sus-puliienne. .Mais ce ne sont la que des expédients, et ici, comme dans les cas graves de rupture do la portion périnco-bulbairc, on devra le plus souvent inciser largement le périnée pour donner issue à l'urine et aui liquides plus ou moins septiques du foyer traumatique et pour rétablir la continuité de l'urètre par une suture si la chose est possible, éventualité rare en raison de la profondeur et de l'étendue des lésions.

traumatiques de l'urètre

Les fausses routes sont des lési produites de dedans en dehors au cuui's du culliélérisme.

1" Etiologie et mé- ' canisme. — Les circonstances où elle» se produisent ont un intérêt capital. Rares, mais possibles, dans un urètre normal, elles sont produites le plus souvent dans un urètre patholo- Aiuoico d'une fausse ruutu rélin-prusgique. laliiiue.

Dans un urètre sain elles sont toujoui-s déterminées par un cathétérismc tnexpériinenti; et brutal. L'instrument chirurgical le plus ofTensif et le plus imprudemment manié détermine rarement de fausses

82 MAl,\l)rES DE L'URETRE

voies liiiiis luriif-i'e s[n,iii^iL'iis : c'est au niveau du nil-de-sai- du bidbe, eu avant de son cûllet, qu'on les obscne le plus souvent pur im nifnanisine fftrile à i-omprendre. Tiintiit le ben de la sunde se cidlTe de lu ]nui]ueu.sc lAcIic du Indbe et imprime h l'inslninicnt une fnu.sse direHIon [Cl ïon), qui sous l'hifluenre liiiite pression un peu forte se riinnge aisément en Tiinsse roule [iiissimt en nrriére de In ]iiostale (lig. 40) ; tantôt diins la iiK^iKi'uvre fiiil'' poirv rvitor lit ilépressiou bulbaire, l'extréuiittlie la kijihIi', (i-ii|i ii'it A li'ii|i rui-tcuicnlrelevi-e par l'fibaissenient du pavillon, perfore lu paiiiî supérieure du eanal et passe I entre la prostate et la svmplivse du pubis (lig. 41).

i,e«l eneorc par inexpérienre et pour se départir des rejiles, qui veulent que toujours le eatbi'térisnie soit prntiqui; ri\ei' une exLi-i'me douceur, qu« I on pioduit dis fausses mutes dans un urètre malade I es dispositions pathologiques du ranal qui favorisent I aecidcnt . lui lin I '■'*"' '^ dtTeloppement exa

j i]| 1 ni ?*-''*' '^^'^ lanines de M(iif,apn(

I ukiratiim et la liianfc dei glandes de Cowper it ilts (.limites de la prostale mais les ksinns qui en devnnneiil I ri|tine lans t immense majonli des ras imt les rtluriùsemints et I lupertropUic de ]a prostate Le mode de produrtion des fausses routes dans ecs eui> serait inltrcssanl u Ltuilier mais eommc les prinri[>ei> du ratlietiiisnie pom les imIu en dieoulent nous recoudrons sur le sujet u ]i ] si I ir pi | htlaxic

2 Aaatonue pathologique — I es fuisses loiites peinent su \fcr dans toute 1 1 I n^u ui du eanal (hulbc n ^.i )n ntenibra neuse et prostuti jiie) 1 1 lur la [laroi mfi neure ( i lov dit n en avoir jamais observe sur la paroi supeiieure eela est bien en

TRAUUATISME DE L'L'HÈTRE S3

an-ord nver le siège des iihstnries, i]iii iirrètent lu sonde et ijiic Ion rencnnlrp t;\rlirsivciiieiit sur le plnncliei' de Tiirètrc.

I.es fHiisses routes piirfols imiqnefl snot enrore lissez souvent intilliplcs.

Limiti' imx tîssii.s. qui niinslitiieiit l'urètre dims In juirtinn sjiongleiiste. le trajet peut, lorsitu'il occupe les piii-ties [inilomtes citi eaiiiil. pi'-n^'lrcr rlnns les tissiiif voisins : |mr exemple diin.s li-s ^ilîiiis (]iii séparent In prostnle ilii riTliiiii et im'ïmft ilnns le

fiiuss.-s r .ah - l- inira liulbain 2° r lri> [iio-tati |m l i tr i putiicnni (• Irtins pro'.lati |ut

ti^ssn eelliilairc rctro pubien m ils le plus Bou\eiit il lL'^tl. ( un tenu dans I ( puisAcur de lu glunde

Presque toujours la fausse loute aiigcant Jans Imetie spon tiicn\ ci uu nncau de la portion mtnilirnneuse est infonipklt rest-à-dire quelle «c tcnnme en rui de sne a une di-^tnnn |ilii$ oïl moins }:rnnde de son ouverture dans le eHnal, A l'insltir •Inné fistule hoi^e. Dans l'urètre prostatique elle est souvent rompk^te. étAlilissunt romine un tunnel entre la vessie et un point du trajet île l'iirétre {Dg. 42). Cette dernière viiriétéeonstitiie quelquefois même un acddent assez heureux pour qu'on •lit voulu l'ériger en inétiiode thérapeutique (eatiiétérisnic l'ori'i' de Mayou).

M est inutile d'insister sur la deseription minutieuse du fover de lu fausse route, e'est une plaie rontuse. une di-eliirure dont tout le danger eonsistc dans (a pénétration de l'urine dans sa

cnvito : or, sans doute à cause do l'oblicpiité de l'orifif-e dirifîé vers le méat et permettant à la muqueuse de faire clapet, relie pénétration est assez souvent évitée dans le ras de fistule incomplète, nuiis elle est presque la règle dans les cas do fistule complète commtmiquant avec la vessie ; d'où la gravité bien différente des deux sortes do fausses routes.

3^ Symptomatologie. — Un chirurgien expérimenté reconnaît assez facilement ijuil fait une fausse route, écrit Voille- MiER ; mallieureusement, ajouterons-nous, c'est toujours un chirurgien inexpérimenté qui i)roduit cet accident ; aussi lu sensation de résistance vaincue, la liberté subite do la bougie, de la sonde ou du cathéter, son avancement par soubresauts que l'on donne pour signes de l'accident sont pour lui lettre morte, et trop souvent il continue de pousser l'instiniment malgré les douleurs du patient et le sang qui s'écoule de rurètre.

La douleur, l'urétrorrbagie, (pielipiefois l'hématurie, sont les signes évidents d'une fausse route chez un individu <|ue l'on sonde habituellement sans douleur et sans perte de sang. 11 s'y joint souvent des troubles de la mi<*tion : gène l'émission de l'urine qui peut aller jusqu'à la rétention absolue, (lotte rétention est primitive et reconnaît alors ])Our cause la présence de caillots dans le canal ou l'irrégularité de la plaie, ou bien elle est tardive et résulte du gonflement iuflamnuitoire do l'iu'èlre ou d'un spasme de la portion membraneuse.

4"^ Marche et terminaisons. — Si certaines fausses routes par suite des accidents de fièvre urineuse, d'inflannuation et ile suppuration du foyer, d'infiltration d'urine qu'elles peuvent occasionner, sont un mode de ternn'naison fatale des affections des voies urinaires (rétrécissement de l'urètre, hypertrophie de la prostate), beaucoup de ces cas aussi échappent A ses romplications et guérissent. Les fausses routes incomplètes se réparent en général très bien mais toujours lentement r les fausses routes complètes creusant un trajet à travers le tissu lU^ la ])rostate ne déterminent en général aucun accident, par contre celles qui mettent en connuunication la vessie et l'urètre

par un trajet passant en aiTÎère de la prostate on dans l'espace rétro-pubien sont presque toujours irréparables et mortelles.

5^ Diagnostic. — En pré.sence d'une fausse route, deux erreurs de diafçnostîc peuvent être commises : on peut croire à rexistencc d'un rétrécissement» ou l'on peut se fipiu'er être dans la vessie alors que la sonde est dans une fausse voie. Le rétrécissement se distingue par les renseignements que le malade fournit sur son passé, par la sensation perçue par le cliirurgien, par l'absence de la douleur, de l'hémorragie.

Lors(]ue la fausse route pénètre en arrière ou en avant de la prostate (ce dernier, fait exceptionnel) ou dans son épaisseur, le diagnostic se fait par la déviation latérale du pavillon de la sonde en sens opposé de la fausse voie, comme l'ont fait remarquer depuis longtemps Dksault, Boyer, Ghopart, par la sensation de liberté du bec de la sonde, moindre cependant que si elle éUiit dans la vessie, par l'issue de sang et non d'urine, surtout par le toucher rectal qui fait nettement sentir le bec latéralement retenu dans l'épaisseur des tissus.

6'^ Traitement. — Avant d'indicpier les moj'ens de traiter les fausses routes, nous devons succinctement rappeler les moyens de les éviter. Ces moyens préventifs reposent : sur la douceur, la pnidence, la légèreté de main pendant le cathétérisme ; sur le choix des instruments ; sur la connaissance des obstacles, qui s'opposent à leur pénétration dans l'urètre. Inutile d'insister sur la douceur des maixeuvres. Le choix des instniments se déduit de la lésion obstruant le passage : les antécédents et les symptômes présentés par le malade donnent parfois une indication suffisante pour cela, mais il est toujours indispensable d'explorer le canal avec l'explorateur à boule avant d'introduire tout autre instrument. La boule révèle*t-elle l'existence d'une stricture étroite, on choisira pour la franchir une bougie en gomme mince et flexible. Existe-t-il un allongement et une déformation du canal prostatique dus à l'hypertrophie, on se gardera d'employer, comme trop souvent on le fait, une sonde en gomme conique, qui ne manquerait pas de

buter contre rohsla(!le dîins la paroi inférieure et de faire une fausse route ; mais on clioisira une sonde coudée ou bicoudée qui, suivant la paroi supérieure de l'urètre, passera au-dessus de l'obstacle, ou une sonde en caoutcliouc très souple qui, serpentant dans le canal déformé, parviendra dans la vessie.

La fausse route faite, les indications qu'elle réclame sont on tout semblables à celles des cas nioyens de rujiture de l'urètre. Elles se réduisent à. la mise à demeure d'une sonde en caoutcliouc modérément grosse, ouverte dans l'urinoir. Si nialgré ces divers expédients on ne peut pénétrer dans la vessie, on doit aller au plus pressé en prati<iuant la poni'tion hypogastrique ; si en dépit de toutes les précautions il se manifeste des accidents d'inflammation ou d'infiltration, il faut se comporter comme dans les cas graves de rupture et inciser largenient le fover.