II. Dn..\TATIll.\ LKNTE, PKOGHESSIVR, TFJIPOaAIKE

— Elle s'applique aux rétrécissements peu serrés Les instruments de rtioix 1 pomme eoniqucs et n

eorresponihint au n" 12 et i pour lelTeeluer sont les bnupies ■

:i lu strirture e>it i'aeilcment dilatable et l'uréti-c tolé-

rant, les bougies métalliques de Bkniouk «iycc conducteur de GuYON (fig. 64) dont la graduation est moins sensible (un sixième de millimètre au lieu d'un tiers) si le rétrécissement est résistant et irritable. Conformément aux principes précédents, ces bougies doivent toujours pénétrer sans effort, sous peine de voir éclater de la fièvre et autres accidents; « la pression intraurétrale dilatatrice doit être dosée comme les médicaments

Fig. 64.

Bougie métallique de Bcniquo munie du conducteur do Guyon.

internes (Guyon) ». On doit à chaque séance, répétée tous les deux jours, introduire d'abord le dernier numéro de la séance précédente, puis im numéro supérieur, assez souvent deux, exceptionnellement trois. Chaque bougie est retirée aussitôt après ; cependant dans les rétrécissements très durs on peut parfois avec avantage la laisser ime demi-heure ou une heure. La dilatation doit être conduite jusqu'au n^ 23 ou 24 ; il est généralement inutile d'aller jusqu'au n*^ 28 ou 30 suivant la pratique des Américains et d'Oris en particulier, mais pour assurer le bénéfice du traitement le malade devra passer les n<* 20 à 22 tous les quinze jours d'abord, puis tous les mois et enfin tous les deux mois.

C. Résultats, indications. — La dilatation convient surtout aux rétrécissements blennorrhagiques ; elle est le plus souvent impuissante vis-à-vis des rétrécissements traumatiques, cicatriciels et scléro-cicatriciels . Elle échoue aussi dans certaines

MALADIES DE L URETRE

tftrictures hlonnoiTliagifjiics, larges et valvulaires, ou à consistance molle (soft stricture des Anglais), ou irritables et élastiques (résilient stricture des Anglais) au point de déterminer de la génc de la miction et môme de la rétention après chaque séance. Elle ne serait pas sans danger lorsqu'il existe des complications infectieuses du côté du périnée de la vessie ou des reins. D'après Desnos la durée moyenne du traitement par la dilatation varie de dix jours à trois mois, mais pendant ce temps le malade peut vaquer à ses occupations. Un peu de douleur, une légère urétritc en sont les seuls inconvénients; Azkma n'a relevé qu'un cas d'urétrorrhagie chez un hémophile ; Desnos n'a noté que 14 fois sur 387 cas des symptômes d'intoxication urineuso depuis l'antisepsie, et dans la statistique de Rkyant on voit que toutes les fois que la mort est survenue il existait des lésions rénales graves.

2« Dilatation rapide. — dette méthode, qui a pour objet de rendre au canal son calibre en épuisant en une seule séance la rétractibilité de Tanneau strictural, comprend plusieurs procé-

<aM^

Dilatateur urétral de Desnos,

dés, dont les uns pleins de dangers sont justement tombés dans l'oubli et dont les autres trouvent exceptionnellement leurs indications. Parmi les premiers, signalons le cathétériame force de BoYER, repris vers le milieu du siècle par Ma von (de Lausanne) et plus récemment par Hirschberg (de Francfort) et Thiry (de Bruxelles) sous des noms divers. Consistant essentiellement dans le passage à travers le rétrécissement de sondes d'emblée volumineuses et sans conducteur, c'est là une opération détestable. Les procédés dans lesquels on dilate le canal à

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l'aide d'un instrument à deux ou quatre valves, à l'exemple de MicHELENA, de RiGAUD (de Strasbourg), de PerhRve ou au moyen de la série des cathéters de Buchanah (de Glascow), ou du dilatatcm* à chapelet de Corradi (de Florence), ou de ceux à branches multiples de Weir, Otis, Oberlander, Kullmanx, Desnos sont moins mauvais (fîg. 65). Mais les seuls procédés de cette méthode, qui méritent d'être conservés, sont la dilatation immédiate progressive de L. Le Fort et la divulsion de Voillemier.

Œ. Dilatation immédiate progressive. — La dilatation immédiate progressive consiste à introduire d'aliord une bougie année à travers la sténose, puis à dilater celle-ci jusqu'au calibre suffisant et en une seule séance, ou en deux ou trois si la strictui'e résiste, au moyen d'une série de bougies coniques en maîllechort. et à mettre ensuite pendant quelques jours une sonde à demeure.

Ce qui d'après Le Fort caractérise son procédé, c'est que les bougies métalliques, pénétrant sans remploi de la force A travei-s la strictiu'e, ne font (jue mettre en jeu l'extensibilité et la dilatabilité du tissu morbide sans le faire éclater ou le fissurer. Si on s'en rapporte auxj faits cliniques rapportés dans les thèses de ses élèves Jaxnicot et Langlebert, cette affirmation de Le Fort est contestable, mais il ressort de leur étude que ce procédé est sans danger puisqu'il n'aurait jamais été suivi de mort, qu'il est rapide, et qu'il expose peut-être moins que les autres à la récidive. Nous devons cependant dire que d'autres opérateurs, ayant eu recours à la dilatation immédiate progressive, ont été moins heureux, car ils ont eu à déplorer des accidents même mortels et ont eu des récidives rapides.

p. Divulsion, — La divulsion, imaginée par Holt (de Westminster) et réglée par Voillemier, se pratique à l'aide d'un instrument composé de deux lames d'acier réunies d l'une de leurs extrémités et qu'on écarte au moyen d'un mandrin s'y emboîtant pnr les rainures qu'il porte sur ses côtés. Les deux lames sont préalablement introduites dans le canal au moyen d'une bougie conductrice, sur laquelle leurs extrémités réunies se vissent, et le mandrin cju'on y glisse exerce une pression excentrique régulièrement répartie sur les parois de l'urètre.

MALADIES DE L URETRE

Le résultat de l'opération est une division large de l'obstacle s'opposant à l'émission des urines, et c'est là d'après Voillemibr ce qui assure la supériorité de son procédé sur ceux de Micha- LKKA, de Perrève, de Rigaud, qui ne font que violenter l'urètre et le surdistendre sans le débrider franchement.

RcHuUatSf indications. — Malgré le reproche dont est passible la divulsion de déchirer le rétrécissement au hasard, ce procédé a fourni d'assez beaux résultats consignés dans les écrits de VuiLLEMiKR et de ses élèves Lousteau et Lhirondel. Il y a une quinzaine d'années. Le Dkxtl' l'a défendue devant la Société de chirurgie et a déclaré qu'il la considère comme une opération ni plus dangereuse ni plus efficace que l'urétrotomie interne. Suivant Azkma la divulsion un peu plus douloureuse que l'urétrotomie interne n'expose pas plus à l'hémorragie que cette dernière, elle n'est pas plus souvent suivie d'a(;cidents fébriles et de compli(*ations périnéales, et sa léthalité déduite de l'analyse de 957 observations est un peu inférieure à 1/2 p. 100. Pour ce qui est des résultats éloignés les documents font défaut pour les apprécier.

D'après Le Dentu la divulsion aurait des avantages réels lorsqu'il existe du spasme de l'urètre, dans les rétrécissements accompagnés d'urétritc chronique, dans ceux qui sont élastiques et rétractiles ou encore inextensibles, enfin dans les cas compli<pios do fistules et d'imhu'ation péri-m*étrale.

3" Cautérisation. — Nous ne mentionnons que pour mémoire cette méthode fort en honneur chez les anciens, qui ne connaissaient d'antres moyens de détruire les carnosités et les caroncules constituant pour eux les lésions des rétrécis. Les efTels de cette pratiiiue détestable en soi étaient encore aggravés par rim[)erfection des instruments, qui servaient à Tappli- (jucr, et les quelques succès retentissants qu'on lui doit, comme la guérison du roi Henri IV par Loyskau (de Bergerac), tenaient plus à l'action dilatatrice des soudes porte-caustiques qu'à celles clos substances médicamenteuses. Déjà regardée comme dangereuse par nombre de médecins, alors qu'elle florissait, celte méthode est de nos jours complètement délaissée malgré

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les efforts de Hun^ter, Everard Home, Ducamp, Lallemand, Ségalas et Leroy d'Etiolles pour la restaurer.

40 Électrolyse. — L'idée d'appliquer rélectricité à la cure des réti'écissenients de l'urètre revient à (i. Crusell (de Saint- Pétersbourg) en 1841, mais elle avait été peu appliquée et, en dehors des essais de Tripier et Mallez et plus tard de ceux de Jardin, on trouvait jusqu'à ces dernières années peu de documents pour la juger. Actuellement elle a été étudiée par un

CGHAÂDIIS