C.CHA&UII

Fig. 66.

Olives métalli(iues et conducteur pour l'élcctrolyse à courants

faibles.

grand nombre d'auteurs et elle ne semble pas avoir tenu ce quelle promettait. Cette méthode comprend deux prot:édés : 1" lélectrolyse à courants faibles de G. Cruskll et Wertheimbkr reprise par Newmanx ; 2" l'éloctrolysc à courants forts, circulaire de Mallez et Tripier, linéaire de Jakdln et de Fort.

a. Electrolyse à courants faibles, — Elle se pratique à l'aide dune sonde à embout métallique, ou d'une tige flexible terminée par une olive métallique d'un volume sensiblement supérieur au calibre de la coarctation (fig. 66), et que l'on relie après l'avoir conduite à son contact au pôle négatif d'un appareil électrique à courants continus nmni d'un réostat. Le pùlc positif étant placé sur l'abdomen ou la cuisse du sujet, on fait passer un courant faible ne dépassant pas 3 à 5 milliampères pendant une dizaine de minutes. Tous les quatre ou cinci jours, on recomnieuce la petite oi)ération jus(iu'A ce que le canal atteigne le calibre voulu.

r-:vw'

Il ressort des obscr\'ations d'électroljse à faibles courants que cette petite opération est exempte de tous dangers : une légère douleur passagère, rarement un écoulement sanguin peu abondant et de courte durée (P. Delaganièrk), quelquefois une urétrite sont les seuls accidents relevés. Le seul reproche que l'on pourrait adresser à ce procodé électrol^-tique et qui le mettrait dans un état d'infériorité réelle, si ses résultats thérapeutiques étaient meilleurs que ceux des autres méthodes opératoires, c'est son extrême lenteur (P. Delaganu^rb). Mais il semble que l'amélioration obtenue n'est que l'effet de l'élargissement du canal sous l'influence du contact de la lame électrolysante plutôt que sous celui du courant faradique, car les récidives sont fréquentes pour ne pas dire constantes, et il n'est pas possible d'accorder à l'électrolyse par la méthode de Xkwmaxx une puissance supérieure aux autres méthodes de traitement des rétrécissements. L'unique avantage qu'elle possède sur la simple dilatation réside dans son action microbicide, car on sait depin's les rccherc^hes de Cohn et Beno Mendklsohn, de ScHiEL, de Stewart, de Prochonnichk et Spaeth, de Lagrangk (de Bordeaux) que les courants continus, suivant leur intensité, ont le pouvoir soit de tuer les bactéries, soit d'entraver leur prolifération au sein des cultures.

b. Electrolyse à courants de forte intensité, — Mallez et Tripier la pratiquaient en introduisant au contact du rétrécissement une sonde en gomme, terminée par un embout métallique relié par un fil traversant la sonde au pôle négatif d'un appareil à courants continus, et faisaient passer un fort courant. Ils espéraient provoquer ainsi il la surface de la muqueuse une simple décomposition des tissus mettant en liberté les bases, qui devaient agir à la façon des cautères potentiels. Bien que cette décomposition se fasse sans élévation de température, à froid comme le dit Fort, l'action cautérisante n'en existe pas moins, et c'est en vain qu'on argue que le pôle négatif seul introduit dans l'urètre donne lieu à une cicatrice molle, souple, extensible et non rétractile.

La substitution à l'électrolyse circulaire de l'électrolyse linéaire partielle à l'aide des instruments de Jardin, de Fort et

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'URÈTRE

de Bergonié et Debedat (fig. 67) construits sur le principe de l'urétrotome de Maisonnkuvk n'a réalisé qu'un bien faible progrès. En effet, il faut toujours de forts coin-ants, allant jusqu'à 25 et

Fig. 67.

Elcctrolyseur linéaire de Bergonié cl Debédat.

30 milliampères, et dont l'intensité est encore augmentée du fait de la petite surface sur laquelle ils agissent (Monat).

c. Résultats. — Fort est à peu près le seul opérateur, qui ait recours à l'électrolyse linéaire. Desnos, P. Delaganikre et Daniox, Régnier, Herveau et Desprez la rejetent, car malgré remploi de 40 à 50 milliampères ils n'ont pu entamer la stricture de leurs malades, et un certain nombre d'accidents ont été la conséquence de ces tentatives : rupture et faussure de l'instrument ; phlegmon, abcès, lymphangite de la verge (Keyes, Delagamére, Régnier) ; infiltration d'urine (Sabrazès) ; perforation du rectum par l'électrode (Fenwich).

Les résultats éloignés sont loin de compenser ces risques opératoires : sur 35 électrolysés 24 durent être dilatés plus tard diaprés Lavaux ; sur 296 rétrécis opérés par lui-même, Monat vit la récidive se produire chez tous à l'exception de 3. Les observations de Cordier (de Lyon), de Desnos, de (Iuelliot (de Reims), de Braoi'ehaye (de Bordeaux) sont aussi peu affirmatives sur la cure radicale des rétrécissements par l'électrolyse linéaire.

5« Urétrotomie interne. — On trouve dans le traité des caroncules de Ferri, en 4553, l'idée de pratiquer la section interne des rétrécissements de l'urètre, mais ce n'est que dans notre siècle que les principes de cette opération ont été nette-

PRfiCIS DES VOIES URINAIRES. là

ment cta))lis et son manuel définitivenient réglé. Ukybard (de Lyon), «près avoir compris la raison des insucrès et des désastres essuyés par ses prédécesseurs, Arnott, Mac (îhik, Amlssat, Leiioy d'Etiolles, GriLLON, qui se contentaient de scarifier ou d'inciser superficiellement les rétrécissoments, posa comme principe qu'il fallait pour se mettre à l'abri de tous les accidents (infiltration d'urine, ])yoliémie, fièvre urineuse, etc.), sectionner de part en part le tissu pathologique jusqu'aux portions saines des parois urétrales. Bien que ce chirurgien ait compromis Turétrotomie à ses débuts par les instruments défectueux qu'il imagina pour l'exécuter telle qu'il l'avait conçue, il doit être considéré comme le véritable promoteur de cette opération. Après lui, Maisonneivk par son ingénieux instrument contribua îi répandre l'usage de la section interne. A ces deux noms, nous devons ajouter celui de Grvox, qui a tant fait pour donner au manuel oi)ératoire son degré de perfection et aux indications et contre-indications leur précision.

11 existe actuellement un grand nombre de manière de pratiquer la section interne des sténoses urétrales, mais toutes peuvent être groupées en deux classes : urétrotomie d'avant eu arriére, lu'étrotomie d'arrière en avant.

A. I'rétrotomik d'avant ex arrière. — Cette opération est généralement pratiiiuée de nos jours avec l'instrument de Maisonnei've, au<|uel divers chirurgiens ont fait subir des modificaticms sans grande inqiortance. Il se compose essentiellement d'une lame coupante, triangulaire, mousse à son sommet, gli.ssant sur un conducteur cannelé préalablement introduit dans le canal au moyen cbi cathétérisme à la suite (fig. 68). D'autres instruments ont été inventés pour éviter certains inconvénients attribués .sans grande raison à celui de Maisoxneuve, mais ils ont sur ce d(îrnier le dé>javantage d'être d'un maniement beaucoup jdus dilïirilo : tels sont les urélrotomes de Trèlat, de lIoRTELorr. de Vohj.kmier.

a. Manuel Dpvraluirc, prccaiitions prcliminain's. — Le malade est pm^gé la veiih» et a pris dans les jours ([ui précèdent 2 ii 3 grammes de .salol, auxquels il est bon d'ajouter le matin même

RÉTRÉCISSEMENTS DE LURÊTRE

50 k 75 centigrammes de sulfate de quinine. Les organes génitaux et l'urètre sont désinfectés et le bassin est élevé au-dessus du plan du lit par un coussin placé sous les fesses ou mieux encore par le bassin pelvi-support représenté page 30. En général ranesthésie locale est inutile, mais chez les gens pusillanimes

Fig. 68.

Urélrotoiïie de Maisonneuve.

on peut avoir recours, soit à la cocaïne, d l'eucaïne ou à l'aniipvrine, soit même au chloroforme.

Premier temps : introduction du conducteur cannelé. — Le chirurgien introduit la bougie conductrice, si elle ne l'est déjà, précaution qu'il est bon d'avoir pris la veille lorsque le rétrécissement est étroit et difficile à franchir. Après s'être assuré que la bougie se meut bien dans le canal et qu'elle pénètre sans difficulté dans la vessie sous la poussée de la tige droite, qui sert à se rendre compte du fait, il place le conductem* courbe et cannelé préalablement vissé sur la bougie conductrice dans l'urètre et le confie à un aide chargé de le tenir solidement par l'anneau situé du côté de sa convexité.

Deuxième temps : section avec la lame tranchante. — La lame tranchante enravée avec soin dans la cannelure du conducteur, l'opérateur tend la verge saisie de la main gauche en arriére du gland et pousse de la main droite la lame tranchante, qui sectionne successivement toutes les coarctations et pénètre jusqu'il l'extréniité de la cannelure. Son trajet parcouru, la lame est retirée sans que le conducteur ait été dévié de sa position pre-

miére, en sorte qu elle passe dans la même voie au retour et complète le débridement.

Troisième temps : introduction de la sonde à bout coupé. — La section ainsi faite, la lame est enlevée et le conducteur extrait de l'urètre ; mais on y laisse la bougie conductrice sur laquelle on visse la tige rectiligne, qui sert à faire glisser la sonde à bout coupé jusque dans la vessie. L'extraction de la tige et de la bougie à travers la lumière de la sonde, qu'elles ont servi à conduire, termine l'opération. Jamin, en rendant mobile et facile à supprimer l'anneau du conducteur cannelé, a donné le moyen d'introduire la sonde à bout coupé sur le conducteur lui-même demeuré en place, perfectionnement qiii simplifie ce troisième temps.

b. Suites opératoires, — La sonde à bout coupé bien mise en place, c'est-à-dire ses yeux ne faisant qu'alïleurer le col de la vessie, laisse s'échapper d'abord une urine mélangée d'un peu de sang, puis incolore, et coulant goutte ù goutte dans un urinoir, où elle doit être laissée ouverte. Si l'écoulement cesse, une injection boriquée ou nitratée débarrassant son calibre des mucosités qui l'obstruent le rétablit. Au bout de vingt-quatre, trente-six ou quarante-huit heures suivant la tolérance du sujet, la sonde est supprimée et le malade urine dès lors seul. On attend huit à dix jours que la cicatrisation de la plaie urétrale soit parfaite, et on commence alors la dilatation d'après les règles de la dilatation lente progressive.

Telle est résumée la technique de l'urétrotomie interne d'après > GuvoN, opération qui n'est jamais suivie d'accidents pourvu qu'elle soit faite méthodiquement. Rappelons quelques-unes des conditions fondamentales qui en assurent la réussite.

c. Conditions assurant la réussite de l opération, — Le canal doit être incise sur sa paroi supérieure peu vasculaire et tendue par les corps caverneux, car la paroi inférieure saignerait facilement et risquerait étant mince et mal soutenue d'être incisée de part en part jusqu'à la peau : ce n'est que dans les cas de stricture de la portion membraneuse que l'urétrotomie faite avec la lame courant sur la convexité du conducteur trouve son indication, car elle évite ainsi les plexus de Saxtokixi. La sec»

RÉTRBCISSEIIINTS DE L'URÈTRE 181

tion doit être pratiquée régulièrement à l'aller et au retour, dans la même voie, il faut donc se garder de mouvements de va-et-vient répétés, comme si Ton jouait « du violon ». La lame ne doit pas être trop large et ne pas dépasser le n<* 22 ou 24 ; de même la sonde à bout coupé ne doit pas être trop volumineuse, le n9 n ou 18 suffit k modeler l'urètre. Au delà de ce calibre, elle risquerait d'augmenter l'incision opératoire et de déchii'er profondément l'urètre, et si elle venait à se boucher, Turine chassée par la vessie distendue ne pouvant s'échapper entre ses parois et celles du canal pourrait s'infiltrer dans la plaie et donner lieu à des accidents redoutables. Quelques chirurgiens ont conseillé de ne pas mettre de sonde à demeure : à la vérité elle n'est pas indispensable et si Ton était sûr de l'état aseptique des urines, on pourrait, comme le recommande Hor- TELOUP, s'en abstenir; mais dans la majorité des cas, les urines étant infectées, la sonde en prévenant leur contact avec la muqueuse et surtout leur pénétration dans les tissus met incontestablement à l'abri des accidents fébriles. La clinique fait d'elle-même la preuve d^ ce que nous avançons, c'est ordinairement dans les quelques heures, qui suivent l'enlèvement de la sonde, que les accès fébriles éclatent.

d. Résultats immédiats et éloignés, indications. — Peu d'opéralions ont été aussi vivement attaquées que l'urétrotomie interne. On lui a reproché d'être très douloureuse, d'exposer à des hémorragies considérables, de donner lieu à des urétrites suivies d'abcès de la verge, d'épi did;j^mi te, de cystite, de devenir le point de départ d'infiltration d'urine et d'accidents septiques divers parmi lesquels l'infection purulente. Ces griefs, qui dans les premières années qui ont suivi la découverte de Reybard, n'étaient pas sans fondement, et qui pouvaient encore servir à plaider la cause de l'urétrotomie externe contre celle de l'urétrotomie interne au moment de la thèse de Grégory, ne sauraient être formulés de nos jours. D'une discussion à la Société de chirurgie en 1886, il semble que les hémorragies sont exceptionnelles : dans 4 ou 5 cas seulement, sur 459 opérations, Guyon a vu s'écouler une quantité de sang un peu plus abondante qu'à l'ordinaire, mais qui ne lui a pas donné d'inquiétude ; sur 78 cas

182 MALADIES DE L'URÉTRE

de sa pratique, Desnos ne relève que deux liémorragies explicables par des impnidenccs du malade ; dans plus de 100 urétrotomies, que nous avons nous-mêmes pratiquées, cet accident ne nous est jamais survenu. L'infiltration d'urine, qui grève si fortement la statistique de Grégory (5 fois sur 44 urétrotomics) est actuellement inconnue. Quant à la fièvre que ce même auteur considère comme la compagne obligée de toute urétrotomie interne, elle ne s'observerait d'après l'imposante statistique de GuvoN qu'une fois sur trois. Les urctritcs, les prostatites sont également exceptionnelles et les inflammations des portions de l'appareil urinai re situées au-dessus de la stricture, telles que cystite, uretéro-pyélite, néphrite, loin d'être provoquées par la section interne, sont au contraire bien plus souvent améliorées et guéries par elle et deviennent ainsi une de ses indications. Ayant réuni pour un travail inédit 1.215 cas d'urétrotomies internes pratiquées par des chirurgiens divers avant la période antiseptique, et 1.355 cas postérieurs à l'ère de l'antisepsie, je trouve 42 décès pour la première série et 8 pour la seconde. La mortalité autrefois de 3,45 p. 100 s'est ainsi abaissée depuis 1880, époque que je prends comme point de séparation, à 0,59 p. 100. On peut en conséquence dire que l'urétrotomie interne est actuellement une des opérations les moins meurtrières de la chirurgie.

Lorsqu'elle est praticable, et elle l'est dans l'immense majorité des cas, on doit donc lui donner la préfércnee sur toutes les autres méthodes ; mais pas plus que les autres, A l'exception de la stricturectomie, elle ne saurait prétendre à la cure définitive et radicale, et le bénéfice que le malade en retire immédiatement doit être assuré dans la suite par la dilatation lente progressive.

B. Urktrotomif. d'abrikre en avant. — Ce mode d'incision rétrograde des slrictiH'cs a été d'abord employé de préférence à la section d'avant en arrière. Les cliirurgiens, craignant de voir le point rétréci fuir sous la pression de l'instrument et une fausse route se produire, étaient ainsi phis maîtres de leurs manœuvres, et, se rendant bien compte de la résistance de

RETRECISSEMENTS DE L URETRE

Tobstiicle. de sa lonfnieiir, de son épaisseur, ils pouvaient proportionner les dimensions de leur incision aux nécessités présentes. Us avaient imaginé à cet effet des instnmients divers : tels sont les urétrotomes de Ricord, de Charhikhb, de Civiale, de

•^im^

Fig. 69.

L'rétroloino d'Ai.BARRAN.

[{evbard, etc. De cpielque faible calibre que soit leur extrémité, «pii doit, avant de couper la coarctation, la franchir, ces instruuients

COltlN

Fi^'. 70.

rnUrotomc de Desnos.

nepeuvent être utilisés dans bon nom!)re d'urètres, aussi l'invlrotonie de Maisonxkivk leur est-il dans rimmense majorité dos ras bien préférable. Mais il est un certain nombre de coarctations de larjce calibre .se présentant sous forme de brides, de valvules, que l'on ne sent bien que lorsqu'on met les parois du canal sons tension, c'est à elles (pie convient la section d'arrière en avant. Otis a inventé pour ces cas particuliers un urétrotome ingénieux qu'ont perfectionné plusieurs de ses compatriotes.

184 U.tLAlHES DE L'UBÉTRE

En Fronne, Albarras a imaginé pour l'iiirision rétrograde des ronrc^utions larges un instrument imité de l'urétrotonic de Thki.at, penneltnnt d'agir comme k loisir sur les strir.tnrcs et de les uttiif]uer uu point voulu, sur les cdtês aussi bien qne sur les faces supi^i'ieure et inférieure du canal, et de multiplier, s'il est nécessHirc, les incisions (fîg. 69). Desnos, en plaçant sur la guine un pas de vis, qui permet de flxei' des olives de grosseurs difTéi'cntes sans gêner le développement de la lame, n donne encore plus de sécurité à. la section d'urriéi'e en avant {llg. 70). En eiïet. l'olive, par un ressaut au niveau de la sti'icture indique le moment où ou la franeliit, de sorte qu'on ne risque pas de fuire saillir la Inme coupante A une distance trop grande. De plus, un l'adrun Hxc au ninncjie indiipic le développement donné à \a lame.

La plaie de l'ui-étrotomie d'arrière en avant se comporte comme celle de l'urétrotomic d'avant en nrriéi'e et les soins consécutifs, notamment l'emploi de la sonde ù bout coupé que

les instruments d'ALRAHiiAN et de Dessos permettent d'introduire sur conducteur, ne sont pas difTérents.

C. Uhéthotomik srn nisTEssios. — Celte variété de l'incision interne du canal, indiquée dans les rétrccis.sements larges et dans ceux qui sont durs et multiples, consiste A sectionner le canal pendant même que ses parois sont distendues, A l'instrument d'Uris compliqué et ne dilatant l'urélrc que suivant un de

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'DRÈTRE 185

ses diamètres, à celui de Chalgrix, sorte de Bêniquk muni d'une cannelure dans laquelle glisse une lame coupante, Albarran a substitué un urélrotoine dilatateur à conducteur (flg. 71), formé de deux lames pouvant s'écarter l'une de l'autre une fois introduites dans l'urètre et portant chacune une rainure dans laquelle glisse un couteau triangulaire analogue à celui de Maisonnkuve. Âpres avoir sectionné le canal suivant le diamètre vertical par exemple, il suffit d'imprimer à l'instrument une rotation d'un quart de cercle pour faire une section suivant le diamètre transverse. On allie de la sorte les avantages de l'incision avec distension à ceux des incisions multiples. Une sonde à bout coupé, introduite à l'aide de la bougie conductrice, termine l'opération.

6^ Urétrotomie externe. — L'incision de l'urètre de dehors en dedans, pour remédier k la rétention d'urine, était pratiquée par les anciens; mais, suivant Grégory, ce sont deux chirurgiens italiens Jérôme Cardano et Durante Sacchi, qui ont eu ridée de l'appliquer systématiquement dans les cas de rétrécissements. Depuis lors, l'urétrotomie externe a subi bien des vicissitudes jusqu'au jour où Syme d'Edimbourg hi préconisa comme méthode générale de traitement des strictures vers le milieu de notre siècle, en même temps que Reybard s'efforçait de restaurer 1 urétrotomie interne sur des bases nouvelles. Il est intéressant de noter que le chirurgien écossais fut précisément conduit k recommander l'incision de dehors en dedans par le raisonnement, qui avait déterminé le chirurgien lyonnais à débrider largement le rétrécissement par l'intérieur du canal.

a. Manuel opératoire, précautions préliminaires. — Le malade, préparé comme pour l'urétrotomie interne, son périnée rasé et aseptisé, est anesthésié et placé dans la position de la taille, les membres inférieurs écartés et soutenus par deux aides, ou mieux par deux porte-jambes mécaniques fixés k la table. Le bassin figuré ci-contre (fig. 72) sera employé ici avec avantage comme pour toutes les autres opérations sur le périnée de rhomme et les organes génitaux de la femme, surtout si l'on n'a pas à sa disposition de table spéciale. 11 se compose d'une

(iliilc-ronne sur liuiuellc repose le sapriiiii et d'un entonnoir qui recueille les li<|iiii]L's.

Pmnlcf tempt repérage et ih'toui rrlr dit lèlFècktetiient. — Si le n'titVissenii'nt est fiani liissiilile on inliuiluil ilim* riirùlre.

lillil -'-•♦•v

cl jiif-iinc (Ilins hi vcsçie. un cuUM'tPr foiirlw^ et nmnMé stir sa iimïcxitr''. ii lexeniiile ilo Sïsib (urêlrolomie mr condiiclciir). si! est inl'i'jini'hissjiltle nu no «Tiiniluil le cnllii^tcr iiiin jiis>|ii'ini nontiLcrt lie lu l'uiiiTliUiiin, et un le eonlic A un nicle i|iii le nininlient iiinijoliile et li\e sur lu lipie iitéiiiunc. L'iin]iossiliililê île friinfliir le rrlrtVisscinent Otiint ilo nos jours lu prinriiinlc imliriition (le In section externe, on ne priitiqoc jnièrc i[iic l'urr- Irotiimic crternc sans eimiliicleur.

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÊTRE 187

Les tôgiinients sont alors incisés de la l'îicine des bourses A l ou 2 rentimètres de Tanus, courhe par couche jusqu'à l'urètre que l'on reconnaît aisément à la vue, s'il est distendu par le conducteur dans l'angle antérieur de la plaie, et encore mieux au toucher.

Deujriêmc temps : section du rétrécissement. — L'urètre ponctionné avec la pointe du bistouri, rien n'est plus facile que de sectionner le tissu strictural en se sen-ant de la cannelure du cathéter comme d'une sonde cannelée, si le rétrécissement a été préalablement franchi. La section de la stricture est plus difficile lorsque le cathéter n'a pu être introduit, et deux cas peuvent alors se présenter. Ine bougie fine suivant la paroi supérieure de l'iu-ètre, toujours moins altérée, peut être conduite dans la vessie; on s'en sert alors comme d'un conducteur pour inciser le tissu pathologique: on peut aussi, manœuvre beaucoup plus régulière, visser sur rarmatiu'c de la bougie conductrice une sonde cannelée munie d'un pas de vis, et cette sonde engagée dans le rétrécissement, débrider sur sa cannchire. soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors. Qwe si, malgré toutes les tentatives, parmi lesquelles on a recommandé de presser sur la vessie du malade, ou même de le réveiller pour le faire uriner et voir sourdre l'urine, le rétrécissement ne peut être cathétérisé, il faut se résoudre à couper à petits coups prudents, bien sur la ligne médiane, le nodule cicatriciel en s'clTorçant de ne pas traverser de part en part le canal et de ne pas aller se perdre dans les tissus sus-urétraux. Un écartcment large des lèvres de la plaie et une hém osta.se' bien faite sont des conditions de succès, nous conseillons pour les réaliser de passer une série de deux ou trois fils dans chacune des lèvres de la plaie périnéale, et d'opérer sous un jet d'eau qu'un aide projette dans le champ opératoire pour le débarrasser du suintement sanguin.

L'ouverture hypogastrique de la vessie permettant le cathétérisme rétrograde, s'offre enfin comme dernière ressource pour découvrir le bout postérieur, l^ratiffuée pour la première fuis par Verguix (de Toulon), cette opération préliminaire est aujourd'hui passée dans la pratique grAce aux travaux de Duplay, de Ch. MoN'OD et autres.

i88 MALADIES DE L'URÈTRE

Tromèmc temps : mise à (kmeure (Vtine sonde. — Il consiste dans la mise k demeure d'une sonde qui, rétablissant artificiellement la continuité de l'urètre, permet ii la portion manquante de se reconstituer et de se modeler par bourgeonnement. Cotte sonde est inti*oduite de diverses manières : on peut, se servant d'une sonde olivaire, la faire pénétrer par la boutonnière périnéale dans la vessie, puis la ramener dans le segment antérieur du canal en fixant son pavillon à rextrémité d'une bougie passée du méat à la plaie périnéale ; on peut aussi faire glisser sur une bougie filiforme dans le segment postérieur, une sonde à bout coupé préalablement passée dans le segment antérieur.

b. Soins consécutifs. — La plaie pansée à plat bien antiseptiquement se cicatrice par seconde intention plus ou moins rapidement, suivant la vitalité du sujet et l'état des tissus périnéaux; parfois, cette cicatrisation est fort lente à se faire, ainsi que l'a noté E. MoNOD, et il persiste longtemps une petite fistule. Voa- LEMiRR a justement fait remarquer que le séjour de la sonde dans l'urètre est souvent une des causes qui entretient la persistance de la fistule, et qu'il suffit de la retirer pour la voir se fermer. Pendant tout ce temps, le rôle du chirurgien se borne à prévenir les accidents infectieux par des pansements bien faits et antiseptiques.

c. Résultats immédiats et éloignés; indications. — L'urétrotomie externe est une opération incontestablement plus grave que l'urétrotomie interne, ainsi qu'il résulte de la statistique mémo de Gregory dans son ardent plaidoyer pour la section à ciel ouvert. L'antisepsie a sans doute abaissé la mortalité de 4,9 p. 100, notée dans son travail, mais elle n'a pu lui donner le degré d'innocuité de l'urétrotomie interne, dont la simplicité opératoire ne peut être comparée aux manipuvres longues et laborieuses de la découverte de la stricture et de son débridemont ti trîivors le périnée, toutes man<i.'uvrcs qui nécessitent l'emploi du chloroforme et constituent en im mot une opération de la grande chirurgie. Contrairement à l'espoir que Syme nourrissait, l'urétrotomie externe n'assure pas une guérison plus complète et ne s'oppose pas poiu* un temps plus long à la réci-

dive. Loin d'être l'opération de choix des rétrécissements réfractaircs à la dilatation, elle ne peut plus être regardée que comme une opération d'exception, exigée par les rétrécissements durs, calleux, cicatriciels et d'origine traumatique, par ceux qui sont compliqués d'indurations et de fistules périnéales, enfin par ceux qui sont cliniquement infranchissables.

7"^ Urétrectomie ou stricturectomie, urétrorraphiey urétroplastie. — Avant Bourguet (d'Aix), Lk Dran, Dugas, et Roux (de Toulon), comprenant qu'il n'y avait rien à attendre au point de vue de la conservation de la perméabilité de l'urètre de la simple incision des nodules calleux enserrant le canal, les avaient hai'diment incisés, mais c'est au chirurgien provençal que revient le mérite d'avoir érigé en méthode la résection des tissus pathologiques périurétraux.

• Cette opération rejetée par l'Académie de médecine avait été pratiquée à peine trois ou quatre fois par Sédillot, Voillemier, Labbé, Valette dans notre pays et aussi peu souvent à l'étranger par KoENiG, Heusser, lorsque D. Molière (de Lyon), en 1880, lui lit faire im grand progrès en conseillant d'ajouter à l'excision de la partie rétrécie la suture des deux segments du canal ainsi séparés ; la même année Kaufmanx apporta l'appui de l'expérimentation à la clinique. Dès lors l' urétrectomie ou mieux la stricturectomie, dénomination que nous avons proposée, suivie de l'urétrorrhapie et de l'urétro-périnéorraphie prend droit de cité dans la pratique, et tandis qu'Erasme Paoli (de Turin), Parona (de Milan), Postemki et Piétro Nkri (de Home) étudient expérimentalement l'm'étrorrhaphie et l'urétropérinéoiThaphie complémentaires de l'urétrectomie, D. Molière, Locql'in, (Iier- MOXPREZ, Defontaine, Poncet pratiquent un certain nombre de fois la nouvelle opération. La thèse de Nogiès faite sous la direction de Guyon et celle de Wartel inspirée par Guermon- PREZ, en 1892, exposent l'état de la question à cette époque.

Les efforts des chirurgiens ne s'en sont pas tenus là, et des essais heureux de restauration de larges brèches chirurgicales de l'urètre au moyen de tissus empruntés à d'autres organismes humains ou animaux (hétéroplastie) ont été tentés par Wok-

f90 MALADIES DE L'URÈTRE

FLRR (de Oraz), Mensel (de Gotha), Bardenhel'eh^Walker.Kkyes, Sapiejko (de Kiew).

Les indications de l'urétrectomie ou strirturectoniie sont jusqu'ici celles de l'urétrotoniie externe, mais il est probable qu'elles s'élargiront au fur et à mesure du perfectionnement de la technique opératoire et empiéteront sur le domaine de l'urétrotoniie interne pour certaines variétés de strictures.

La striclurcctomie se prati([uant soit sur l'urètre périnéal, soit sur l'urètre pénicn, son manuel opératoire doit être envisagé sur chacun de ces deux segments.

A. Strictuhectomie pêrinêale. — a. Manuel opératoire , précautions préliminaires. — La préparation du malade ne diffère pas de ce qu'elle doit être pour toutes les opérations sur les voies urinaires et notamment pour l'iirétrotomic externe.

Premier temps : repéraye et découverte de la portion retrécie. — Si le rétrécissement est franchissable, le cchiducteur de Syme vissé sur une bougie conductrice rendra de grands services. Si la coarctation ne peut être franchie, le bec du conducteur mis à son contact sera encore très utile, car il permettra de reconnaître de suite le segment antérieur du canal, indiquera la limite antérieure du nodule cicatriciel, et cYi fixant l'urètre rendra plus sûr le temps de l'excision. Le conducteur mis en place, le périnée est incisé sur la ligne médiane de la racine des bom'ses à une distiuice plus ou moins rapprochée de l'anus suivant le point de l'urètre à réséquer. S'il existe des fistules, on pourra, avec avantage se servir de l'une d'elles, la plus rapprochée du raphé, pour se diriger sûrement vers le canal, à l'aide d'une sonde cannelée c[u'on y introduira et qui guidera la pointe du bistouri. Si l'incision médiane est jugée insuffisante, on se donnera plus de jour en y ajoutant une incision transversale en avant de l'anus.

Dcu-vicmc temps : cvcision du nodule slrictural. — Elle peut être périurélrale, partielle, ou totale.

Nous ne ferons que rappeler l'incision périurélrale recommandée par DiTTKL, qui ronsiste à séjiarcr les tuniques du canal du tissu patliologiciuc périphérique.^ Comme le fait remarquer

Wartkl ce procédé est irréalisable « car dans ces callosités cicatricielles ou inflammatoires, le tissu de l'urètre est confondu avec celui de la masse indurée et ne peut en être séparé ».

Vcxcision partielle, préconisée par Orvox et nusc en pratique par Erasme Paoli, Merlin, Poisson, Codivillia, Fontan, doit avoir la préférence en raison de sa facilité d'exécution, de la limitation de l'écart des deux bouts, de l'attaque directe du tissu pathologiepie siégeant surtout sur la paroi inférieure (IjI'Yon) et enfin de la conservation d'un pont d'épilbélium centre d'irradiation précieux pour l'urétrogénie (Albarran). Elle s'exécute de deux manières suivant que le nodule cicatriciel est saillant ou ne fait qu'un faible relief. Dans le premier cas ses deux faces latérales sont disséquées à l'aide d'un bistouri étroit ou avec les lames de ciseaux courbes, puis le chirurgien le saisissant au moyen d'une pince à grifl'c l'attire en bas et le sépare du reste de l'urètre d'un coup de bistouri transversal donné audessus et au-dessous de lui, en prenant soin de ne pas sectionner le canal en travers. Le tissu morbide, ainsi isolé sur ses parties latérales et en avant et en arriére, est séparé de la paroi supérieure de l'urètre par une dissection attentive. Si le nodule ne fait pas de relief, (iivoN conseille de l'inciser en long, puis en travers, et de réséquer l'un après l'autre les fjuatre lambeaux ainsi formés jusqu'aux parties reconnues saines.

L'excùiion totale , recomnuindée par Bourgiet (d'Aix) et 1). Molière, s'exécute par des manœuvres analogues à la résection partielle, le point capital est de ne pas égarer le bout postérieur de l'urètre. Voilà pourquoi l'introduction du cathéter de Syme ou tout au moins d'une bougie conductrice est si précieuse ; si cette précaution n'a pu être prise, l'un des moyens que nous avons indiqué A propos de l'urétrotomie externe, arrivera presque toujours îi faire découvrir le segment postérieur et dispensera d'avoir recours à la cystotoinie.

En générall'excision des tissus morbides s'accompagne de perte de sang modérée, que des lavages chauds et astringents, la compression en masse, la forcipressure et au besoin la ligature conjurent sans peine. Mais c'est surtout la coaptation des deux

192 MALADIES DE L'CRÈTRE

bouts de Turétrc par la suture, qui arrêtera le plus sûrement récoulement sanguin.

Troisième ternpn : recon.stitution du canal. — Suivant l'étendue de la bre^-he unHrale on a recours : 1** à la sonde à demeure neule; 2'* à la suture de l'urètre; 3» à la auiure des parties juxtauréirales; 4* à Yautoplaatie ou à VhétéroplaMie.

a) Le premier de ces quatre procédés de restauration urétrale n*est qu'un procédé de nécessité exigé par la longueur du segment réséqué. 11 consiste, une sonde étant placée dans le canal, à maintenir les lèvres de la plaie écartées par un tamponnement à la ga2e antiseptique, de manière â ce qu'elle bourgeonne et se cicatrise régulièrement de la profondeur à la superGcie. Cette cicatrisation est toujours longue, mais si Ton en croit Nogiès, l'urètre ainsi restauré resterait souple et dilatable. Sur 10 malados revus un an après et au delà de ce laps de temps aucun n'avait récidivé.

^) La suture muipieuse à muqueuse des deux bouts de l'urètre, ou xirélrorraphie, est le procédé de choix et on doit toujours y avoir recours, à moins que la résection ait été trop étendue pour permettre le rapprochement des deux bouts. Or l'expérience a démontré, qu'en raison de l'élastirité de l'urélre ce rapprochement est possible avec un écart de 5 à 6 centimètres. Aux fils de fer recuit et aux fils d'argent employés par D. Mollièrk, à la soie recommandée par quelciucs-uns, on doit préférer le catgut n" i ou 2 que l'on passe à l'aide dune aiguille courbe du modèle d'IlAOKiioKNK dans l'épaisseur du tissu spongieux ou de l'enveloppe fibreuse sans traverser la nmqueuse. Cette suture transversale, pour laquelle trois ou quatre points suffisent, est faite, cela va sans dire, sur une sonde en gomme n« 20. Au-dessus d'elle les tissus périnéaux sont réunis longitudinalement par un ou plusieurs étages de suture au catgut, et les téguments affrontés aux crins de Florence.

Bien que la réunion par preniière intention soit loin d'être la règle après l'urétrorraphic, car il se forme souvent une petite fistulelte (jui s'oblitère bientôt spontanément, les résultats définitifs sont excellents en général et le canal conserve sa perméabilité même sans sondage ultérieiu- (NiMiUKs).

RÉTRÉCISSEMENTS DE L'DRÈTRE 19

-^. Lorsque Turètre rétréci dans une grande étendue a nécessité une résection ne permettant pas la suture de ses deux bouts, G LYON, un des premiers, a proposé de restaurer le canal au moyen des parties molles du périnée. A cet effet les tissus lamelleux juxta-urétraux et les muscles bulbo-caverneux, s'ils ont été divisés, sont suturés au catgut sur une sonde mise dans le canal, et au-dessus de ce premier plan on réunit par une série de sutures à étage les bords de la brècUe périnéale. La sonde ne doit être laissée qu'un petit nombre de jour, deux à six.

Les résultats consécutifs ne laissent rien h désirer, mais les opérés doivent se soumettre de loin en loin à la dilatation (Noguks).

0. La restauration autoplasticjue de l'urètre réséqué trouve, on le coràprend, rarement ses indications, car presque jamais la slricture n'est assez étendue pour que la brècbe.tiui en résulte ne puisse être fermée par un des procédés précédents. S'il est nécessaire d'y recourir, on taillera soit sur le périnée, le scrotum, la face interne des cuisses, les lambeaux d'emprunt et on préférera aux lambeaux simples (Earle, Jobert de Lamballe, Delorme), des lambeaux superposés formant une paroi épaisse, vivace et peu rétractile dans la suite (Rurston, Parker, Burney).

s. La greffe hétéroplastique, également réservée aux cas de résection très étendue, n'a été jusqu'ici praticjuée qu'un très petit nombre de fois, mais ses résultats sont des plus encourageants et SAPiEJKo*(de Kiew) fonde les plus grandes espérances sur cette méthode. Les lambeaux ont été empruntés à des organes et à des organismes divers : Woefler (de Gray) a eu recours à la muqueuse d'un utérus prolabé et, une autre fois, à la muqueuse vaginale d'une chienne; Mensel, Keyes, au feuillet interne du prépuce; Sapiejko, à la muqueuse intestinale du lapin et, dans un second cas, à la face interne de la lèvre de l'opéré.

D. Stricturectomie pénienne. — Cette opération n'a été pratitiuée qu'un très petit nombre de fois, car dans un travail siu» ce .sujet (communiqué î\ la Société de chirurgie) nous n'avons pu en réunir ([ue 8 cas, dont 2 personnels. Trouvant très rarement ses indications, cette opération doit être réservée aux rétrécissements traumatiques et scléro-cicatriciels ayant résisté à la dila-

MALADIES DE L URETRE

tation et à Turétrotomie, et ô. ceux qui sont clînîqucmcnt infranchissables ou anatomiquement oblitérés. Les résultats dos observations que nous avons dépouillés sont des plus encourageants.

a. Manuel opératoire, hémostase préventive. — Outre les précautions préliminaires habituelles, il en est une qui a pour nous une grande importance, «i savoir l'hémostase préventive pour l'application à la racine de la verge d'un lien élastique d'après la méthode d'Es.VARCH.

b. Découverte du nodule cicatriciel et étendue de la résection. — Les enveloppes de la verge ayant été sectionnées au niveau de la stricture repérée au moyen d'une bougie à boule, le nodule cicatriciel sera excisé le plus souvent dans sa totalité, contrairement à ce que nous avons dit pour l'urètre périnéal, et exceptionnellement en partie. On se servira pour cela soit des pinces, soit des ciseaux sans craindre d'intéresser le corps caverneux dont on fermera, s'il est nécessaire, les aréoles ouvertes en suturant par-dessus l'enveloppe fibreuse au catgut. On a pu retrancher jusqu'à 3 centimètres (GuERMONPRRz) du Canal pénien, sans qu'il en découle la moindre difficulté pour aboucher les deux segments ainsi isolés.

c. Suture des deux segments de l'urètre, — L'abouchement doit toujours être transversal, même quand la résection a été partielle. 11 se fait au moyen du catgut n**" 1 ou 2 passés dans les parois urétrales sans intéresser la muqueuse, afin de prévenir l'infection du foyer traumatique par la fîltration de l'urine.

d. Sonde à demeure. — L'écoulement de l'urine est assuré par une sonde à demeure, de préférence en caoutchouc et d'un volume modéré n*»* i6 à 18, qu'on ne doit pas laisser en place au delà de trois k quatre jours. Dans les cas d'urine très aseptique, on pourrait dériver momentanément les urines par la création d'une fistule hypogastrique (OiÊNr).