RÉTHKGISSEMENÏS CHEZ LA FEMME

Considérés comme très rares et passés sous silence par les classiques généraux, les rétrécissements de Turètre féminin ont

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fait Tobjet d'un travail très intéressant de Pasteau, publié Tannée dernière dans les Annales des maladies des organes génitourinaires et reposant sur l'analyse de 112 cas.

1® Étiologie. — Ils reconnaissent deux ordres de causes : a) rinflaininalion clu'onique de la muqueuse urétrale ; b) la cicatrisation de plaies ou de déchirures de celte muqueuse.

Les rétrécissements inflammatoires sont le résultat soit d'une urétrite blennorrhagique ou gonococcique, soit d'une urétrite non gonococcique. Les rétrécissements blennorrhagiques sont les plus fréquents. Après les observations de Kicord, Alph. Guk- RiN\ Blum, Thompson on ne saurait plus nier Texistence et la fréquence relative de Turétrite blennorrhagique chez la femme; mais la rareté des strictures du canal chez elle trouve d'abord son explication dans la brièveté de ce conduit, dans sa largeur qui permet à Turine de le balayer dans tous ses replis à clmque miction (Mercier) et abrège ainsi la durée de Tinflammation (Blum). En second lieu l'absence de tissu spongieux périurétral serait, d'après Pasteau, une circonstance qui diminuerait les chances de voir la stricture se produire.

Les rétrécissements traumatiques beaucoup plus fréquents que chez l'homme, reconnaissent exceptionnellement pour cause les chutes à califourchon, les fractures des branches ischiopubiennes, la divulsion du pubis, mais sont beaucoup plus souvent le résultat des accouchements laborieux, au cours desquels Turétre est lésé de diverses manières soit par la tête du fœtus, soit par le forceps et autres instruments employés dans les cas de dystocie. Les rétrécissements cicatriciels surviennent à la suite des déchirures de la muqueuse par des corps étrangers introduits dans l'urètre dans un but de lubricité ou pour une opération chirurgicale, par exemple l'ablation des polypes. Les cautérisations y donnent encore bien plus souvent lieu. Bien que très rares les chancres de l'urètre féminin existent (Lewin, Foi'rnier) et ils sont susceptibles de déterminer des rétrécissements à la vérité « passagers et disparaissant au moment où l'induration chancreuse se dissipe (Pasteau) ». Desprès a signalé comme cause possible de stricture les cicatrices dures et

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rétractiles consécutives à des chancres phagédéniques et à des plaques muqueuses vi^gétantes.

2^ Anatomie pathologique. — Le siège des rélrécissenicnts chez la femme varie suivant leurs causes : tandis que les rétrécissements inflammatoires et cicatriciels s'observent de préférence ù rentrée du canal, c'cst-à-dirc dans le point où les microorganismes retenus pas Tanneau inextensible, que forme le méat entretiennent Tinflanmiation. et où se rencontrent le plus souvent les polypes et végétations qu'on est appelé à enlever, les rétrécissements traumatiques obstétricaux se rencontrent au voisinage du col.

Ordinairement le rétrécissement est unique, mais on peut en compter deux, trois ou même davantage, formant comme chez l'homme un chapelet blennorrhagique. Leur configuration est très variable : il en est de valvulaire, d'annulaire, en forme de brides, de manchon, etc. Leur longueur assez diflicile à déterminer pourrait parfois s'étendre à la moitié ou i\ tout l'urètre, suivant Pastkau. Le degré est parfois prononcé au point de ne pouvoir permettre le passage d'une bougie filiforme. Dans certains cas de rétrécissements traumatiques, compliqués de fistules en amont, l'oblitération peut être complète.

En arrière de la stricturc le canal se laissant dilater fait assez souvent saillie dans le vagin, et forme une urétrocèle tapissée à l'intérieur d'une muiiueusc rouge, injectée, tomenteuse. En aval la muqueuse présente également des signes d'inflanmiation et il s'y développe souvent des végétations polypoïdes (Pasteau).

Dans les rétrécissements inflammatoires les lésions histologiqiies présentent, d'après Pastkau, la plus grande analogie avec celles qu'on observe chez riiomme. L'épithélium devenu pavimenteux, stratifié, est disposée en couches épaisses au-dessous desquelles le derme est infiltré de cellules embryonnaires devenant à la longue l'origine d'une urètrite sclereuse totale, comme cela a été démontré dans l'urètre mascidin chroniquement enflammé par Wassermann et Halle.

Les lésions histologiques des rétrécissements traumatiques et

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cicatriciels ne diffèrent pas de celles qu'on observe dans le sexe masculin.

3*^ Symptomatologie. — L'évolution des symptômes des strictures féminines peut, par analogie à ce qui se passe dans le sexe masculin, être divisée en trois périodes. (Voir p. 154.)

Dans la première période, bien plus longue que chez l'homme, l'affection se traduit par des symptômes vagues, passant le plus souvent inaperçus et se réduisant à une sensation de gêne légère de la miction, quelquefois un peu de douleur et de la fréquence des besoins d'uriner.

Lorsque la maladie est confirmée, la malade éprouve des douleurs spontanées, mais non constantes et rarement accentuées. Elles sont caractérisées « par une sensation de tension hypogastrique, de tiraillements, d'élancements plus ou moins pénibles qui, partis de l'hypogastre, s'irradient vers les cuisses, l'anus ou la région lombaire (Pastkau) ». S'il existe de la cystite, la douleur augmente au moment des mictions.

A part la doulem*, les troubles de la miction passent souvent inaperçus chez la femme, qui, si elle se sent, ne se voit jamais uriner (I^astkau). Cependant en l'interrogeant avec soin on peut surprendre une certaine perturbation dans cette fonction. C'est ainsi que la fréquence ne fait pour ainsi dire jamais défaut; la malade éprouve de la difficulté de l'émission, qui est retardée, se fait en plusieurs temps, est longue et exige un effort continu. A la fin il y a de l'incontinence urétralc, mouillant le linge. La déformation du jet, sa diminution de calibre et d'amplitude de projection ont une valeur symplomatique bien moindre que chez l'homme et méritent A peine d'être signalées.

La troisième période est caractérisée, comme dans le sexe masculin, par des crises de rétention, et par des complications générales. La rétention aiguë est le résultat de poussées congestives du côté des organes pelviens, mais elle est presque toujours de courte durée et de peu de gravité. La rétention chronique plus fréquente et phis tenace est incomplète ou complète et aboutit alors à la miction par regorgement. Dans les deux cas la distension de la vessie préparc l'infection, quis.ne

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restant pas localisée au réservoir remonte par les uretères ot les bassinets jusqu'aux reins et finit tôt ou tard par emporter les malades.

4^ Signes physiques. — Comme chez l'iiomme ils doivent être recherchés à l'aide de l'explorateur à houle, qui renseignera non seulement sur le siège, le nombre, le degré de la striclure, mais encore jusqu'à un certain point sur sa constitution anatomique, sur sa dureté ou sa souplesse, son inextensibilité ou son élasticité, etc. Il sera bon dans les cas obscurs d'y joindre l'examen à l'endoscope urétral à lumière externe, qui fournira des renseignements précieux sur Tétat de la muqueuse, la présence de saillies végétantes, d'excrofssances, de polypes, etc.

5*^ Diagnostic. — Il ne présente aucune difliculté à condition que la juste interprétation des phénomènes subjectifs présentés pour la malade conduise à l'examen du canal de l'urètre. La vue et le toucher vaginal feront rapidement éliminer les tumeurs de voisinage pouvant comprimer l'urètre. Un aspect particulier du méat <t blanc, sec, parcheminé, résistant », ou bien recouvert de végétations polypoïdes. une perte de souplesse du canal seront des signes qui pourront mettre sur la voie du diagnostic. Mais seul l'explorateur à boule révélera l'existence de la stricture par la sensation de ressaut caractéristique.

Le spasme, qui peut exister cliez certaines femmes nerveuses, sans aucune lésion de voisinage et qui chez d'autres est symptonuitique d'irritations locales, pourrait prêter à confusion si on ne se rappelait qu'alors qu'il arrête le passage des petit* instruments, il cède ti des bougies et des sondes volumineuses. Les polypes et autres tumeurs urélrales seront reconnus à l'endoscope. Quant aux déviations du canal, qui accompagnent certaines fistules vésico-vaginales, elles ne sauraient être méconnues que par un observateur superficiel.

6*^ Pronostic. — Peu graves chez les femmes jeunes régulièrement traitées, les rétrécissements de l'urètre se compliquent chez les femmes Agées de dégénérescence fibreuse du col vésical

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qui entraîne une incontinence définitive après les traitements les plus rationnels. Il va sans dire que Tinfection de la vessie et des reins assombrit le pronostic.

7^ Traitement. — La plupart des méthodes employées chez l'homme trouvent leurs indications chez la femme. On a eu recours, en effet, à la dilatation lente progressive, à la dilatation forcée ou divuhion, à Vélectroiyse, à Vurctrotomie interne.

La dilatation lente progressive est, suivant les cas , permanente ou temporaire et s'exécute suivant les principes et les règles antérieurement rappelés. (Voir p. 168 et suivantes.)

La dilatation forcée ou divulsion est recommandée par Pas- TEAU dans les cas de rétrécissement infranchissable siégeant près du col pour remédier à la rétention. Voici comment procéder : « Après s'être assuré qu'on est bien engagé dans l'urètre, avec une sonde à bout arrondi d'un numéro peu élevé, une sonde béquille 10 à 12 par exemple, on 'presse sur l'obstacle pendant qu'un doigt engagé dans le vagin soutient la sonde; le cathéter passe alors par effraction. »

Uélectrolyse ne donne pas de meilleurs résultats chez la femme que chez l'homme et nous renvoyons à l'appréciation que nous avons formulée précédemment. (Voir p. 176.)

Uurctrotomie interne trouve son indication dans les rétrécissements durs, non dilatables. Elle doit être pratiquée sur la paroi supérieure à l'aide de l'instrument de Maisonxkitve, ou mieux encore au moyen de celui de Pastkau, (|ui en diffère simplement parce qu'il est court et rcctiligne.

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