COMPLICATIONS COMMUNES

A UN CERTAIN XOMBUE d' AFFECTIONS DE l'uUÈTRE

Nous réunissons dans un mémo chapitre ces complications pathologi(|uos d'un certain nombre d'affections de l'urètre, en raison de leur communauté d'orifrine : mais nous devons de suite l'aire remarquer que tout dans le reste de leur histoire est différent et que si nous avons raj)proclic leurs noms, c'est pour signaler tout d'abord ce qui les sépare radicalement.

a. Los tumeurs iivhwuscs sont constituées par la dilatation des j)arois urétrales on arriére d'un obstacle quelconque, ou par l'épancbement circonscrit de l'urine saine ou faiblement septique dans le tissu périurétral.

b. Les abcrs urineuj' sont des collections purulentes engendrées par la ]»énétration de l'urine franchement septique, niais de virulence atténuée, dans le tissu périurétral par une fissure minime, qui modère son irruption et donne aux tissus lentement envahis le tem])s de se défendre par un travail d'infiltration ombrvonnaire et do sclérose.

c. ]j'iu filtrat ion (Vurhic est produite par l'épancliement, en masse et sous forte pression de l'urine fortement septique, dans les couches lamolleusos du périnée avec tendance à l'envahissement des régions voisines.

§ 1. — TiMEins r in .NET SES

On les appelle encore pocher urinaircs ou abcès chroniques et on en admet deux variétés, suivant qu'elles sont dues à une

TUMEURS URINEUSES 201

simple dilatation de rurétre, ou quelles sont creusées aux dépens du tissu cellulaire périurctral.

1^ Anatomie pathologique. — Les tumeurs dues i\ une simple dilatation de l'urètre siègent au périnée, à la racine ou dans la traversée des bourses, quelquefois en avant du scrotum et même dans la portion pénienne ; dans ce dernier cas, elles sont le plus souvent consécutives à des calculs obstniant le cauaK tandis que lorsqu'elles succèdent à des rétrécissements, elles occupent ordinairement le périnée au niveau du bulbe. Leur développement est rapide, souvent intermittent, lorsqu'un calcul en est la cause ; il est lent et progressif lorsqu'elles sont la conséquence d'une stricture. Leur volume variable peut aller de la grosseur d'un baricot, d'une fève, à celle d'une noix, d'une petite pomme et au delà, car il avait atteint le volume du poing cbez un malade observé par J. Petit. Lein* forme globuleuse ou ovoïde dans la région périnéale est allongée, cylindrique dans la région pénienne. La constitution de leurs parois est différente suivant leur origine : si elles sont la conséquence d'une obstniction calculeuse, les parois urétrales simplement écartées conservent leurs caractères à peu près normaux ; si elles compliquent une stricture, les parois sont altérées, blanchâtres, friables, sillonnées de colonnes séparées par les orifices glandulaires dilatés.

Les tumeurs urineuses creusées aux dépens du tissu cellulaire périurêtral siègent ordinairement au niveau du périnée, très exceptionnellement au niveati des bourses, ou en avant d'elles dans la région pénienne. Elles sont toujours petites, lentes à s'accroître et stationnaires. Leiu*s parois, résultant de la condensation scléreuse des tissus pénétrés par l'urine, sont A la surface interne bien régulières et ont à l'œil nu l'aspect de la muqueuse urétrale. Elles sont très épaisses et constituent une véritable néoplasie.

2'^ Pathogénie. — La définition précédemment donnée des tumeurs urineuses comprend implicitement leur patbogénie. Mais à côté de ces tumeurs connnunes Voh.lemikr en a décrit

une variété, dont le mécanisme de formation est des plus intéressants : elle est produite par un petit épanchement sanjçuin ou purulent développé primitivement au voisinage de l'urètre et s'ouvrant consécutivement dans sa lumière par une éraillure de la muqueuse.

3^ S3rmptomatologie. — La tumeur urineuse se traduit par l'existence sur le trajet de l'urètre et faisant corps avec lui d'une tumeur ovoïde ou oblongue, sans changement de coloration de la peau, indolente, se gonflant au moment des mictions et s'affaissant dans leur intervalle soit spontanément, soit par la pression. La miction s'effectue sans difficulté, mais l'urine retenue dans la poche souille le linge du malade, lorsque la verge est pendante dans le vêtement, et cela malgré la précaution prise par le patient d'évacuer complètement le diverticule en l'exprimant avec ses doigts. Le sperme, de même retenu en partie, s'échappe sans force après l'éjaculation ou est chassé avec l'urine à la miction suivante. Chez un malade de J.-L. Petit portem* d'une poche urineuse, consécutive à l'existence d'un calcul urétral, la miction ne se faisait bien que dans le décubitus dorsal, le corps étranger occupant alors la portion déclive et ne faisant plus clapet.

A côté de cette variété clinique, à laquelle convient plus particulièrement le nom de poche urineuse ou d'abcès chronique, il en est une autre caractérisée par répaissem* et la consistance de ses parois donnant l'illusion du cartilage et même de l'os, et à laquelle s'applique bien la dénomination de tumeur.

Abandonnées à elles-mêmes, les tumeurs urineuses, qu'elles soient t\ parois minces ou épaisses, ne se terminent que très rarement par résolution : presque toujours elles finissent par s'ouvrir à l'extérieur sans réaction locale, ou à la suite d'une série de poussées inflammatoires. La formation d'une fistule est presque la règle dans ces cas.

4^ Diagnostic. — Les poches urineuses ne présentent aucune difficulté de diagnostic. Celles qui sont consécutives à un rétrécissement siégeant au niveau du bulbe dans l'épaisseur du péri-

TUMEURS URINEUSES 203

née, pourraient être méconnues, si on n'avait le soin de pratiquer le toucher rectal. Les tumeurs urineuses, en raison de leur dureté et de leur immobilité, pourraient en imposer pour des enchondromes ou des ostéomes des branches ischio-pubiennes, lorsqu'elles siègent sur les parties latérales : mais les anamnestiques et l'exploration de l'urètre feront aisément reconnaître leur nature.

5° Traitement. — Une des premières indications thérapeutiques consiste dans la levée de l'obstacle s'opposant à l'émission de l'urine : le calcul extrait, le rétrécissement dilaté ou incisé. la poche revient sur elle-même assez vite dans le premier cas, plus lentement dans le second.

Les collections creusées aux dépens du tissu périurétral sont plus réfractaires que les tumeurs dues à la simple dilatation des parois : si elles demeurent silencieu.ses, on peut les abandonner à elles-mêmes eh les surveillant, ou les traiter par la compression sur le périnée après introduction d'une sonde h demeure. Si elles ont tendance k s'accroître et si des phénomènes inflammatoires s'^' manifestent, il faut les ouvrir et prévenir la formation d'une fistule par la mise A demeure d'une sonde ou par des cathétérismes répétés. Lorsque leurs parois sont épaissies, on les détruira i\ la curette tranchante, à l'aide de caustiques liquides et mieux au moyen du thermocautère. Dans ces dernières années, Horteloip a proposé d'exciser au bistouri tous les tissus indurés périurétraux et c'est à celte uianière de faire qu'on doit donner la préférence lorsqu'elle est praticable.

§ 2. — Abcès urixeux

D'après la définition, que nous en avons donnée, les abcès urineux ne diffèrent de l'infiltration d'urine que par la limitation des désordres produits par l'irruption de ce liquide septique dans les tissus périurétraux.

i^ Étiologie. — La condition première du développement des abcès urineux est l'effraction de la paroi urétralc, comme dans

204 MALADIES DE L'URETRE

l'infiltraiion d'urine que nous allons étudier, car, d'après Damaschino, on ne saurait admettre Timniigration niicrobierinc à travers les interstices des éléments anatomiques de l'urètre sain. Mais la petitesse de la solution de continuité du canal. In faible impulsion de l'urine par une vessie h contractilité affaiblie, la résistance des tissus périnéaux et la vigueur organique du sujet permettant à im travail de défense de se faire forment un ensemble de circonstances, qui circonscrivant les désordres les tiennent dans les limites d'un simple abcès. Peut-être convient-il d'y ajouter l'atténuation de la virulence des urines et une immunité relative du sujet conférée par une infection lente et chronique d'origine vésicale.

2*^ Bactériologie. — Albarran et Halle d'abord, puis Clado, Tlffikr et Albarran, l^oRDAS, Krogus, J. Albarrancî Banzet ont fait h ce sujet des reclierclies intéressantes, desipielles il résulte que le coli-bacille joue un rôle prépondérant dans la genèse des abcès urineux, puisqu'on le rencontre dans les deux tiers des cns seul ou associé î\ des staphylocoques, A des streptocoques et à des microcoques divers. Ici comme ailleurs, l'association au coli-bacille de ces micro-organismes exagère la vindence des cultures et imprime aux pliénomènes locaux et généraux une grande intensité. Dans un cas d'abcès urineux périnéal chez un prostatique, Krogu's a trouvé à l'état de pureté l'uro-bacillus liquefaciens scpticus.

3^ Anatomie pathologique. — Les abcès urineux peuvent siéger sur toute l'étendue de l'urètre, au niveau du pénis, du scrotum ou du périnée. Leur siège le plus constant occupe cette dernière région et le pus se collecte alors presque toujours dans la loge inférieure, la fissure urétrale se produisant de préférence en avant de l'aponévrose moyenne : cependant la collection pourrait aussi se faire au-dessus de cette aponévrose dans la loge supérieure, au dire de Voillemier. Les abcès développés au niveau du pénis et du scrotum ne sont jamais très volumineux, il n'en est pas de nu^me de ceux qui siègent dans l'épaisseur du périnée. Dans les deux cas la paroi est constituée par

TUMEURS URINEUSES 205

les tissus périurélraux, dcnsifiés, ôpaissis, présentant ii leur faoe interne, tomenteuse, l'aspect de la membrane pyogénique des anciens, et dans leur épaisseur une vigoureuse prolifération embryonnaire, ({ui s'organise bientôt en tissu scléreux et forme une véritable zone de défense. Le pus des abcès urineux est jaunâtre, épais, bien lié en général, ayant les caractères de celui des abcès chauds, car Turine infectieuse, qui a été le point de départ de la suppuration, ne s'épanche dans les tissus (pi'en infime ([uantité et la fissure urétrale qui lui a donné passage s'étant rapidement obturée.

4^ Symptomatologle et évolution. — L'abcès urineux peut se développer lentement, sans phénomènes généraux ; d'autres fois il s'annonce par de la pesanteur, de la tension, de la douleur en même temps que le malade est pris de frissons et de fièvre. Au niveau du pénis la future collection purulente revêt l'aspect d'une tumeur oblongue du volume d'un haricot, d'une fève, faisant coi"ps avec l'urètre ; elle n'est januiis non plus très volumineuse dans la traversée scrotale; uu\is au périnée elle peut atteindre la grosseur d'une noix, d'une petite pomme. Quelque soit le siège et le volume de la tuméfaction, elle est dans les premiers temps indolente, dure ; la peau est mobile i\ sa surface et ne présente aucune modification de couleur ou de température. A moins que la tumeur bridée par les aponévroses du périnée ou l'enveloppe de la verge efTace le calibre de l'm'ètre, le malade ne présente aucun trouble de la miction ; dans le (yua contraire, il éprouve de la difficulté à uriner et de la douleur, mais les besoins ne sont ni plus fréquents, ni plus impérieux qu'à l'ordinaire.

Pendant cette première phase le malade continue le plus souvent à vaquer à ses occupations et ignore parfois son mal ; Uiais après un laps de temps très variable surviennent des phénomènes qui ne peuvent passer inaperçus. C'est d'abord im accès de fièvre franc et violent ou plus souvent une série de petits accès, qui vont se répétant au fur et à mesure (jue la tuméfaction périurétrale s'échaulîe, devient douloureuse et <jue la peau à sa surface rougit, s'enflamme et se perfore, laissant échapper le pus à l'extérieur. D'autres fois, la collection purulente s'ouvre dans

le canal et le malade en est averti par Tissue au méat d'un pus jaunâtre, mélangé de sang, qui apparaît au moment des mictions ou dans leur intervalle, et dont l'écoulement est alors favorisé par la pression au niveau de la tumeur. Cotte ouverture dans l'urètre n'est pas toujours sans danger, car la pénétration de l'urine dans le foyer peut devenir le point de départ d'une infiltration ultérieure. L'ouverture à l'extérieur serait beftucoup plus favorable, si la destruction des tégimients ne coïncidait pas le plus souvent avec celle de la paroi urétrale, en sorte que la persistance; d'une fistule est presque la règle après l'ouverture spontanée. 11 est enfin une autre terminaison des abcès urineux, c'est leur passage à l'état cbronique. Ils, rentrent alors dans la catégorie des tumeurs urineuses précédemment décrites.

5** Pronostic. — Métbodiquement et bàtivement traités, les abcès urineux ne présentent que peu de gravité : abandonnés à eux-mêmes, leur pronostic est plus sombre, car ils se terminent fréquemment par des fistules et se compliquent parfois d'infiltration.

Qo Diagnostic. — Il ne présente aucune difficulté pour celui qui sait bien analyser les symptômes offerts par le malade et surtout remonter dans son passé urétral. On ne confondra pas, grâce à l'étude des anamnestiques, les abcès urineux avec la cowpérite, avec les tumeurs néoplasiques de l'urètre. Le cathétél'isnie explorateur avec la tige à boule est souvent nécessaire pour éclairer le diagnostic, mais on doit toujours le pratiquer avec prudence et une antisepsie rigoureuse.

70 Traitement. — L'indication formelle qui domine dans le traitement des abcès urineux, c'est l'ouverture large et liàtive de la tumeur avant même que la Huctuation indique la présence de la suppuration. Cette ouverture sera faite avec toutes les précautions et le manuel opératoire, que nous décrirons à propos de l'infiltration d'urine. Le foyer largement ouvert et aseptisé par d'abondantes irrigations devra être dans la suite pansé avec soin pour éviter la formation de fistules, et dans ce but on pla-

TUMEURS URINEUSES 207

cera, ainsi que le conseille Orvox, un drain au plafond^ en faisant une contre-ouverture au sommet de la poche sur le côté d'un des corps caverneux et en y fixant le drain avec une épingle anglaise. Il ne- sera retiré que peu à peu, au fur et à mesure que la plaie se comblera par le bourgeonnement des tissus.

Quel que soit l'état de l'urètre, Guyon recommande de ne point essayer d'en rétablir le calibre ni par Turétrotomie, ni même par la mise i\ demeure d'une sonde, afin d'éviter l'ouverture des mailles du tissu spongio-vasculaire et de se mettre h l'abri de l'absorption des germes pathogènes contenus dans le fover de suppuration. Ce n'est ici, comme dans l'infiltation, que lorsque les parois de l'abcès bourgeonneront et seront relativement aseptiques que l'on devra songer à rétablir la continuité du canal.

Comme nous l'avons vu à propos des tumeurs urineuses, Hor- TKLOUP a conseillé également l'excision des parois de l'abcès urineux aigu. Théoriquement le conseil est excellent, mais ainsi que la démontré Leguku cette excision est le plus souvent irréalisable.

§ 3. — Infiltration d'urine

±^ Étiologie, pathogénie. — L'infiltration d'urine, véritable phlegmon diffus et gangreneux des tissus périurétraux, peut survenir à la suite de toutes les solutions de continuité de l'urètre soit traumatiques, soit pathologiques, mais dans l'immense majorité des cas, elle se produit chez des sujets porteurs de rétrécissement et constitue une des complications fréquentes et redoutables de cette affection. D'après IIunter, l'état de la muqueuse urétrale enflammée, friable et bientôt ulcérée en arrière de la stricture, sufîis^iit à expliquer l'issue de l'urine hors de ses voies naturelles ; Bkll et Civiale ajoutèrent à cette cause prédisposante la nécessité des contractions de la vessie, et Voillemier développa plus tard longuement ce point particulier de la pathogénie de l'infiltration. Selon lui, la pénétration de l'urine dans les tissus du périnée ne peut se faire qu'a la suite d'une rupture large, d'un éclatement étendu de la

208 MALADIES DE l'URÊTRE

paroi urcHrale sous l'influence des ronjractions violentes et réitérées d'une vessie liypertrophiée, (jui rhasse sous tension son contenu dans les mailles conjonctives. A côté de l'exagération de la musculature vésicale, qui est la règle chez les rétrécis, l'amaigrissement, qui raréfie la graisse des aréoles cellulaires, et le peu de résistance organique, qui ne leur permet pas de réagir en constituant une barrière inflammatoire à lurine épanchée, sont des circonstances adjuvantes aux lilcheux efl'ets de rirrujition de l'urine dans les tissus périurétraux. A toutes ces causes et les dominant de haut vient s'ajouter la septicité du liquide urinaire. Ce facteur nouveau est aujourd'hui bien connu.

2^ Bactériologie. — Les phénomènes d'intoxication déterminés par la pénétration de l'urine dans les tissus ne sont point chose négligeable en pathologie urinaire, mais étant donnée la dose relativement considérable nécessaire à leur production alors même que leur toxicité est excessive, on peut dire que dans la pathogénie des accidents d'infiltration d'urine l'empoisonnement urineux cède le pas à l'infection.

Les chirurgiens de la période prébactériologique se rapportant aux expériences de Mexzf.l, (îossklin et Uobix, MrROX attribuaient les accidents purulents et gangreneux déterminés par la pénétration de l'urine dans le tissu cellulaire à la richesse de ce liquide en sels et surtout à sa décomposition ammoniacale. Aujourd'hui après les travaux des auteiu-s que nous avons cités A propos de la bnctériologie des abcès urineux, on sait qu'ils reconnaissent pour cause l'existence de microbes pathogènes, au premier rang desquels se place le coli-bacille. Cette bactérie se trouve presque toujours associée à dautros organismes, staph}-loco<iues ou streptocoques, et cette association microbienne est sans doute une des conditions les phis favorables à l'extension des désordres anatomiques produits par l'urine sortie de ses voies naturelles. D'autres circonstances, et en particulier l'intoxication urinaire préexistante, interviennent sans doute aussi pour exalter la virulence de l'urine et provoquer la mortification des tissus, qui sans être constante dans l'inliltration urinaire se rencontre cependant le plus souvent. Bien que sa présence n'ait

TUMEURS LRINEUSES 209

Jamais ûlé pRi-eiiiptoircnient rtt'iiionlm'. il n'est pas in-iiliimnol «l'admettre [{ik! te sphiirèle i'tpndii et riipiile dos tissus iiérinnaiix puisse pnrtois rei^onnnltre poiirngent pathogène le vibrion .septit|iio de l'AsTEi'H et i|)te le prn<;os!;iis de l'infiltration iirinensc Hoit iltnsî iiiiiilonue de i-eliii du pliie^uimi diffus des nienibi'es.

Cuupu li-ansvi-rïalv du biu^sin passant pur le niilion des truus olilurateui-s vl jiiontranl les ilitTt'renlï ûtagus du périnét.

n, tlagt iaSétiear du |jMn^ din< laquai s'épuiclw l'urine loFKqMS l'uKtre csl nmipu ea aiint de riponéiroH moyenne (au niiou du bulbe). — 9. Inat iKhio-rtcl»!*; 10, eipiea pelii-reclir lupérieur, dîna lasquali s'épinchB l'uriiic lonqur l'urttre est rompu dini U n'gioii manibnneu-i^ ou la rtjrinn pnnHllquf. — 11. iwMia. —ii. urti», — i:i, l<^ pmjlal.que.

S" Anatomie pathologique. — Suivant '|iic l'nrètre ouvert nu-deasiis ou im-dessiuis de i'apnnévi'ose moyenne périnée. l'inMItration h une tiiHirlic très (liffûrcnte (lig. '

ALAUIES DE L'URBTBE

Diin.s le premier rjis l'urine HV'panclic iliiiis la Uigt^ supérieure <lii périnée (fig. 74), riirciiienl tilors elle i-emonlc vers les fDsses ilinqiies et sa porte vera la colonne verlébiiile en dépolhmt le tiflsii relliilnirc snus-péritoni^Hl, pins rarenienl cntMtru clic pause ft Ipnvcrs l'tiponévrose moyenne pom- se ilévei-ser ilmis la loge inréricure ; mais ilans tti iriajortlc des eus elle lllti-e l'i (rnvers In

FÎB- 7t.

Cimpi! anUJro-iiosli'riuu

re (iu bassin riinntrar

t l'inllllration il'

ilatis la logu supûrii

ure (lu pêi'inw a la

uili! (le la ruplu

l'iiiblc uponêvroKu pi-ustuto-péritonëalc el arrive sur les eiHcs du rei'timi dans la l'osse isehiu-rpctnln. Iliins le second cas, de hcaui^oup lopins rivipient. l'urine d'iiliord contenue eiili'c Icsnpunévmscs iiKiyeinie et siiperlieiellc {fig. 75) ne tarde yjas a déterminer rénliitemcnt de celte di>rnlèrc Iriis minime et A faire irruption dans le tissu i-ullnlairc du périnée, îles bourses, de la verge, du puhis. des lluncs et (i remonter <|neli|ueroisju.sqn'A la poitrine cl les aisselles.

Nous i-ro vons inutile de diVrii-c en détnil les Icsiiins nnaloiiLJ'iues de l'inrillrntion d'urine, ce soni celles d'un phlegmon dilTus d'origine ui'ineuse se terminant, si on n'intervient pas, par des désordres considérables : gangrène de la peau el du lissii

Tl'MEURS URINEUSES

<'(>!! Il liiii-e, dÎBsci'tion ilo t'urèlre et Hes corp. A nii lies teslirulps et cons^ciitivcinenl cii'iilri tulos. cU-.

}«■ BnU'i'(i-|>iisli'rii'Un> ilii IvtiSKin iiiunlrunl VinlilliiLlion d'uvinn 11)1 la lufci' inr<!riruii' ilu p^riiiûi> ii la suilu ili' tu nipluro <li' lu «ion pôrini-o-bulbairc do l'nrÈln'.

.rot ™|Wfrici*lle rompiit, — a. ap<ni<''irair> proiUlô-piriton^lc, — *', l-irV-

4" S;mptomatologie. — n. l>êbut. — Le ilébiit des pli6noiiièncs. i|iii tliiiliiiscnt rindlli'iition iriirino. i>st ilifTi'-n'iil siitvimt i|ii'e)lo i^iii'réde II lin IrniiiiiKtisiue nu vient compliiiiici' un i-êtiï^ risseiiiciil. Iluns In prciuicr '-«s l'iiri-ident pusse iniipcrvu i|iiel- ■|iies jours, et s'iinnum'e hii liout do eu temps par un Trissiin lirii«i|iie et violent suivi d'un iiecés de lièvre intcnsi'. <|iii xe n'ipête les joui-ssiiiïiinls si un n'intervient pns pour dimnei' isBim â l'urine el iiii sun^' iiiéhinjié dnns le t'over ti'iiiiiiiatiiiiic. Iluns le seeond lii pêiiéti'iiliun <le l'iivinc diins les lissnspi'riiin''lriiux est niKniiiêf jinr un soiiltis;eiiienl et une sensntion de liieii-ètrr, ijiii s'expli'juenl pur ee Tiiit ijue Ih nipliire se produit presr]iie Inu- Joiirs l'Iiez les ivtréi-is it lu siiile d'une félcntion ]ii>inë et nlisoliie : l'iirêlre rninpn el l'urine s'ëdinppHnt rtims les tissus voisins, la tension vésieiile eesse et iivee elle les iinpriisses du pfiticnt. Muis i-ettc euphorie n'csl i|iie pnssiigère et de eonrle dui'éc et liienlôl éclute le frisson elfissiipie de In lièvre iirineiise

212 MALADIES DE L'URÉTRE

avec ascension thermoinctrîque il 39 ou 40" si le malade encore jeune et vigoureux n'est pas trop épuisé, ou bien s'allume une fièvre lente et continue avec exacerhation vespérale si l'on a a (Ta ire à un vieil urinaire porteur de lésions rénales plus ou moins avancées et incapables de réaction.

b. Phénomènes locaux. — Localement du côté du périnée, lorsque l'épancbement se fait dans la loge inférieure, on voit se dessiner une tuméfaction qui s'accroît rapidement à cbaque effort de la miction ; le scrotum se tuméfie, devient tendu, luisant et acxpiiert parfois le volume d'une tête de f(Ktus ; la verge et le prépuce se distendent aussi, et, si l'épancbement continue, la peau de l'iiypogastre, des flancs, de la racine des cuisses est soulevée par l'infiltration du tissu cellulaire. Pendant que cet unième nuilin progresse, la tuméfaction périnéale et scrotale s'accentue encore, la peau <le plus en plus tendue et douloureuse rougit et prend par places une coloration violacée, cuivrée, noinltre ; la palpation et la percussion révèlent de la fluctuation et de la crépitation gazeuse. Des pblyctènes, puis des escbares apparaissent (jui, se détacbant, laissent écouler un pus souvent fétide, séreux, mélangé de lambeaux de tissu cellulaire nécrosé, noirâtre, effiloclié en forme d'étoupes. Le sphacèle s'étendant parfois très loin en largeur et en profondeur peut mettre à nu non seulement les testicules et les corps érectiles de la verge mais même les muscles abdominaux.

Si l'épancbement d'urine s'est fait dans la loge supérieure, c'est du «îùté des fosses iscbio-rectales. de cbaque côté de l'anus, que se produit après quebjues jours la tuméfaction ; bientôt surviennent la fluctuation, puis des tacbes spbacéliques, et l'élimination dos tissus mortifiés, ayant pour conséquence des décollements vastes et étendus, qui dissèquent le rectum et remontent quelquefois très baut dans la cavité pelvienne.

c. Phénomènea (jcncraux. — l*jen<lant que ces phénomènes locaux évoluent, les symptômes généraux du début s'aggravent et revêtent «leux types suivant que la uuiladie doit se terminer par la guérison ou par la mort. Dans la première éventualité, qui se montre cbez les individus vigoureux et aux reins sains, lorsqu'une intervention opportune a été dirigée comme répancbement uri-

• TUMEURS URINEUSES 213

neux, les accès de fièvre francs cessent dès que le foyer est ouvert et les grands appareils de l'économie restent indemnes. Lorsque Taffection doit avoir une terminaison fatale, comme il arrive trop souvent chez les vieux urinaires profondément épuisés et infectés, la fièvre continue avec exacerbation ne dépasse guère 38 à 3^, le pouls est petit, dépressible souvent irrégulier et intermittent, la respiration lente et anxieuse, la langue saburrale au début se sèche bientôt, la soif^ est vive et Tanorexie complète, la constipation opiniâtre ; quelquefois cependant une diarrhée fétide se déclare ; le faciès se grippe et devient terreux, la peau se couvre d'une sueur froide et visqueuse et le malade, pris de subdélire, ne tarde pas à succomber à l'adynamie.

5<^ Marche, durée, terminaisons. — Lorsque le foyer d'in* fîltration est largement ouvert par le chiriurgien, ou que le sphacéle des téguments permet l'issue facile de l'urine et des liquides pathologiques, il est remarquable de voir, en même temps que la fièvre tombe, avec quelle rapidité chez les sujets vigoureux la plaie se déterge, bourgeonne et se ferme malgré Furine qui la baigne ; même lorsque la peau détruite sur une grande étendue a mis à nu les testicules, les corps érectiles de la verge, la restauration est surprenante, mais il peut aussi dans les cas de délabrement trop étendu persister des décollements et des fistules. Chez certains individus affaiblis et infectés la réparation est plus lente, et c'est alors qu'après avoir échappé aux accidents infectieux du début, ils succombent plus ou moins tard à la septicémie et à l'hecticité. Notons enfin une terminaison naguère assez fréquente de l'infiltration d'urine et que GuYox nous a appris à prévenir, la pyohémie, dont il est facile de comprendre l'origine en se rappelant que le bulbe de l'urètre et le corps spongieux baignent dans le pus et offrent à sa résorption leurs aréoles vasculaires, si l'on cherche à agir intempestivement sur l'urètre.

6» Pronostio. — Toujours grave, 'le pronostic de l'infiltration d'urine comporte néanmoins des degrés ; c'est ainsi qu'il acquiert son maximum chez les vieux rétrécis affaiblis et

cachectiques et à lésions rénales avancées, malgré le traitement le plus rationnel, tandis qu'il est assez favorable chez les individus sains.

70 Diagnostic. — 11 est très aisé lorsque Tépanchement siège dans la loge inférieure, surtout si Ton est au courant du passé du malade. On ne confondra pas l'infiltration d'urine avec l'œdème des bom*ses, le phlegmon simple, l'érysipèle. L'infiltration dans la loge supérieure est plus difficile à reconnaître : elle peut passer inaperçue au milieu des phénomènes généraux que détermine la violence du traumatisme, qui en a été l'origine, par exemple une fracture du bassin ; ou bien on peut la confondre avec une péritonite en raison de l'intensité des douleurs et de la réaction fébrile. Les anamnestiques ont dans l'espèce une importance considérable, de même que l'analyse minutieuse de tous les troubles urinaires. Notons aussi qu'il ne faudra jamais négliger de pratiquer le toucher rectal et la palpation méthodique de l'hypogastre et des fosses iliaques.

8^ Traitement. — Il comporte deux indications : 1® ouvrir hAtivemcnt et largement le foyer pour donner issue à l'urine ; 2^ rétablir lo cours normal de l'urine.

Dans les infiltrations consécutives aux ruptures traumatiques, ces deux indications peuvent être simultanément remplies, et le chirurgien, conmie nous l'avons vu à propos des ruptures du canal, fait coup double en incisant dans la même séance le périnée et en mettant une sonde à demeure avec ou sans urétrorrhaphie.

Dans les infiltrations consécutives aux rétrécissements il faut bien se garder d'agir ainsi, et de faire suivre l'incision du foyer urinoux de toute tentative ayant pour but de rétablir la continuité du canal : mise à demeure d'ime sonde et à fortiori uréthrotomie interne ou externe. (Iuyon a depuis longtemps insisté sur ce précepte, et montré que toute manœuvre sur le canal pouvant ouvrir les mailles du tissu spongio-vasculaire baignant dans le foyer in'oseptique exposait h la pénétration des germes infectieux dans le sang, et partant à la lièvre urineuse, à la sep-

TUMEURS URINEUSES 2i5

tieéniie, à la pyohémie. Ce n'est que lorsque la plaie détergée et en voie de réparation est débarrassée de tous microbes pathogènes, c'est-à-dire vers la troisième ou quatrième semaine que l'on doit s'occuper du canal.

Cela posé, comment et où faut-il inciser ? Le malade étant mis dans la position de la tnille, le périnée bien étalé et les bourees relevées, le chirurgien fait sur la ligne médiane une incision longue, empiétant sur les bourses et finissant au voisinage de l'anus ; lorsque les téguments ont été incisés i\ l'aide de la pointe et du tranchant du bistouri, celui-ci est retourné et, suivant le conseil de Gityon, c'est avec le dos qu'on dilacère les tissus périnéaux, sans danger d'hémorragie, jusqu'au foyer même de la rupture reconnaissable au mélange infect de pus et d'urine qu'il contient et à la coloration noirâtre, sphacélique de ses parois. Le doigt introduit dans la plaie détruit les brides et les cloisons, et unifie le foyer, que des hivages antiseptiques irrigueront dans toutes ses anfractuosités. Cette incision médiane, déclive, en forme de vulve, suivant l'expression de Gosselin, assure l'écoulement de l'urine ; elle est capitale. D'autres incisions dites de décharge doivent être aussi faites sur les bourses, le pénis, l'hypogastre et les flancs en prenant le soin de les espacer suffisamment pour que les téguments compris dans leur intervalle ne se mortifient pas ; enfin, au point où s'arrête l'infiltration, on pratique des incisions dites de limitation. Toutes ces incisions peuvent être faites au thermocautère. Le foyer périnéal suffisamment drainé et bourré de gaze antiseptique très modérément tassée, afin de ne pas entraver l'écoulement des liquides, les autres plaies sont pansées méthodiquement, mais sans abuser des antiseptiques puissants, comme Facide phénique, le sublimé, l'iodoforme A l'absorption desquels les vaisseaux du tissu cellulaire s'offrent tout béants. Le pansement est renouvelé tous les jours pendant les premiers temps, et on veille à l'élimination des tissus sphacélés que l'on résèque en ayant soin de couper au niveau des points nécrosés pour éviter toute perte de sang et toute introduction des germes par les voies vasculaires. Vers la troisième ou quatrième semaine, lorsque la plaie est bourgeonnante, on doit songer à rétablir lo

216 MALADIES DE l'URÈTRE

cours de l'urine par la simple mise à demeure d'une sonde, qui souvent alors passe avec une grande facilité, ou par l'urétrotomie interne ou externe s'il y a nécessité.

11 va sans dire que pendant toute la durée du traitement et au début surtout les forces; seront soutenues par les toniques à rintérieur, vin, alcool, quinquina et que Ton combattra les accidents fébriles et scptiques par la quinine, le salol, etc.

CHAPITRK V

fist[:les de lurktrk

Les fistules de l'urètre doivent être divisées en fistules urètrorectales et urétro-cutanées, et cette dernière classe doit èlre divisée elle-même en fistules urétro-périnéo-scrotalcs et en fistules u rét ro-pén ien nés .

§ 1. — Fistules urétro-rectales

1** Etiologie. — Infiniment plus rares que les* fistules urétrociitanées, elles reconnaissent pour cause divers traumatismcs ou des altérations pathologiques de Turètre , du rectum et des organes interposés, particulièrement de la prostate.

Les fistules traumatiques sont consécutives à des plaies accidentelles mettant en communication le canal et l'intestin, à des corps étrangers passant de l'urètre dans le rectum ou inversement, comme dans le cas du soldat cité par Bégin, qui rendit par le canal un os avalé peu auparavant : d'autres fois, elles sont la conséquence de plaies chirurgicales, comme une fausse route, un cathétérisme forcé, une taille latéralisée ou prérectalc mal conduite chez les vieillards à ampoule rectale très développée, une incision maladroite d'une fistule à l'anus, etc.

Les fistules pathologiques de beaucoup les plus fréquentes se montrent h la suite des abcès chauds de la prostate simultanément ouverts dans le canal et l'intestin , et méritent le nom à' inflammatoires, ou bien elles succèdent au ramollissement tuberculeux de cette glande, ou encore de su dégénérescence cancéreuse et constituent les fistules diathesiques.

2i8 MALADIES DE L'URÈTRE

2^ Anatomie pathologique. — Situé dans la portion prostatique sur l'un des côtés du veru montanum, rarement dans la portion nienil)raneuse, l'orifice urétral de la fistule presque toujours unique se continue par un trajet tortueux, oblique en bas et en arrière jusqu'au rectum, où il s'ouvre à peu de distance du spliincter par un pertuis unique, parfois multiple, au fond d'un repli de la muqueuse qui le dissinmle, ou au contraire au sommet d'un tubercule fongueux. Si la fistule reconnaît pour origine un abcès, ou une fonte caséeuse de la prostate, une caA'ité plus ou moins vaste, une caverne est interposée sur le trajet fistuleux, et il en émane des trajets secondaires s'ouvrant à l'extérieur au voisinage de l'anus ou au périnée antérieur.

Les fistules tuberculeuses ou cancéreuses ayant leurs parois infiltrées de tissu néoplasiquc ont une tendance à pei*sister et à s'élargir de plus en plus : les fistules infiammatoires se rétréciraient ou se cicatriseraient naturellement, si leur trajet ne se recouvrait pus rapidement d'une sorte de muqueuse accidentelle et si leurs parois ne s'infiltraient pas d'éléments embryonnaires d'abord, puis fibreux, qui les indiu'ent et forment des ma.^^ses calleuses, ligneuses, maintenant béante leur lumière.

3^ Symptomatologie. — Le principal symptôme des fistules urétro-rectales consiste dans le passage de l'urine dans le rectum en plus ou moins grande cjuantité, mais toujours au moment des mictions, contrairement à ce qu'on observe dans les fistules uréiro-vésicalcs où l'écoulement est continu. La quantité d'urine détournée de son cours normal est réglée par l'amplitude de l'orifice urétral et la longueur du trajet ; il peut se faire dans les vastes délabrements produits par la tuberculose et le cancer (juc toute l'urine passe dans l'intestin. Le liquide faisant irruption dans le rectum peut s'écouler de suite par l'anus, ou être retenu quelque temps par la contraction du sphincter comme dans un cloaque. Comme l'urine, le sperme est projeté dans le rectum, si l'orifice siège en aval des conduits éjaculateurs ; s'il est placé en amont, l'éjaculation se fait par le méat ; enfin si les éjaculateurs sont compris dans la perte de

FISTULES DE l'URÈTRE 2i9

substance de la fistule, l'écoulement de sperme peut être continu et se faire en dehors de toute érection. Exceptionnellement les matières fécales de quelque consistance peuvent s'engager dans l'urètre, grAce à la disposition oblique en haut et en avant de la fistule ; elles y pénètrent plus facilement quand elles sont molles et liquides. Les gaz peuvent ainsi s'échapper par le méat avec bruit comme chez un malade de Gl'yon.

Le premier des signes physiques est fourni par le toucher rectal, qui fait reconnaitre les saillies, les mamelons au sommet desquels s'ouvre la fistule, ou au contraire l'infundibulum au fond duquel elle se trouve. A l'examen direct fait à l'aide du spéculum ani ou mieux de la valve de Sims soulevant la paroi postérieure du rectum du malade placé en position genu-pectorale, on peut voir l'orifice et y introduire un stylet allant h la rencontre d'une sonde préalablement placée dans l'urètre. Dans les cas difilciles, les injections colorées fournissent de précieux renseignements pour le diagnostic.

4^ Pronostic. — Abandonnées à elles-mêmes, les fistules urétro-rectales n'ont aucune tendance à la guérison et, ù ce point de vue, leur pronostic est grave, d'autant plus qu'outre rinfirniité qu'elles créent, elles peuvent se compliquer de rectite et de colite, et devenir, du côté de la vessie et des reins, le point de départ d'accidents infectieux encore plus redoutables. Soustraites du fait de leur nature même à toute intervention, les fistules diathési(iues tuberculeuses et cancéreuses sont particulièrement graves ; les fistules inflammatoires et traumatiques comportent un pronostic beaucoup moins sévère, surtout lorsqu'elles sont simples et exemptes de divcrticulos , de clapiers, d'indurations calleuses qui rendent aléatoire le résultat des opérations les mieux conduites.

6^ Diagnostic. — Le diagnostic est très facile et ne peut être hésitant qu'entre une fistule urétro-rectale et vésico-rectale, dans le cas où une insuffisance du col permettrait {\ l'urine de s'écouler en dehors des mictions ; mais alors même les signes physiqufiji, et notamment la rencontre d'un stylet introduit dans

220 MALADIES DE L'URÊTRE

la fistule et d'une sonde s'arrêtant au col vésical, lèveraient tous les doutes.

6" Traitement. — Il comporte trois indications : rétablir la perméabilité de Tm^ètre, s'il y a lieu ; empêcher l'urine, les matières et les gaz intestinaux de passer par le trajet en pratiquant le cathétérisme régulier et eu tamponnant le rectum à l'aide d'une sonde ouverte aux deux bouts et comprimant le trajet ; oblitérer la fistule par une intervention directe.

Les deux premières indications peuvent suffire àamener la guérison des fistules récentes, simples et étroites, à parois souples ; mais, dans la majorité des cas, il sera nécessaire d'avoir recours à la troisième.

La cautérisation potentielle au chlorure de zinc, au nitrate d'argent et celle qui se pratique avec le thermo ou le galvanocautère ne conviennent qu'aux fistules de petit calibre. Contre les fistules larges, on a d'abord conseillé Tavivement de l'orifice rectal et la, suture de ses bords; mais, outre que cette opération est difficile ii exécuter en raison de l'étroitesse de l'anus, elle est exposée à échouer souvent, car elle néglige le trajet et l'orifice urétral. Astlky Cooper avait bien compris la nécessité d'agir sur ces deux orifices et avait guéri un malade en décollant le rectum de l'urètre par une incision transversale pénétrant dans le périnée, de manière à découvrir et h. suturer séparément les deux parties. Dans ces derniers temps, Tillaux a donné le même conseil, et Legueu a exécuté cette opération avec succès chez un enfant. Pour détruire le parallélisme des deux orifices et augmenter les chances de réussite, Ziembicki a imaginé d'isoler le rectum par une incision circulaire et de lui imprimer un mouvement de rotation sur son axe d'un quart de cercle environ. VAioz un de ses malades, Duplay eut recours à l'autoplastio, et oblitéra la fistule [à l'uide d'un lambeau de la muqueuse rectale rabattu sur elle après dissection et suturé à SOS bords. Ces interventions, que permettent de nos jours les progrès de la chirurgie, doivent remplacer celles que les anciens et parmi eux A. Cowper et Boyer conseillaient en désespoir de cause, à savoir l'incision profonde du périnée jusqu'au trajet*

FISTULES DE L'URÈTRE 22i

comme dans la fistule îl l'anus, puis pansement à plat, de manière à obtenir la cicatrisation du fond à la superficie.

^ ^. — Fistules uhétho-péiunéo-scrotales

1*^ Etiologie. — Elles succèdent très rarement aux traumatismes accidentels ou chirurgicaux, à moins que ceux-ci ne se compliquent d'infection et de suppuration ; mais elles reconnaissent plus souvent pour cause les inflammations suppurées des glandes annexées à l'urètre, en particulier des glandes de CowPER, d'après Knglish, et les abcès de la prosUite abandonnés à eux-mêmes.

La cause de beaucoup la plus fréquente des fistules urétroscrotales réside dans les complications engendrées par les rétrécissements : Umtôt, c'est <!onsécutivement à un abcès urineux, à une infiltration d'urine (pie la fistule s'établit : tantôt elle s'installe sans bruit à la suite d'un travail subinfiammatoire, qui, parti de la dilatation rétrostrictural, se propage à travers le périnée jusqu'à la peau qu'il finit par ulcérer. Cause première de la fistule, le rétrécissement de l'urètre l'entretiendniit, d'après Voillemier, en empêchant le trajet de se fermer. Les calculs arrêtés dans l'urètre peuvent, après avoir enfiammé et ulcéré ses parois, se faire jour k l'extérieur en laissant persister le trajet qui leur a livré passage, mais cela est exceptionnel. Les dégénérescences tuberculeuse et cancéreuse de ces organes deviennent aussi l'origine de fistules diathésiques à physionomie spéciale.

D'après Fournier, des gommes syphiliciues du périnée pouraient creuser jusqu'aux parois de l'urètre et devenir l'origine de fistule. Enfin, à titi*e d'exemple curieux, signalons les fistules engendrées par la pénétration dans les tissus périurétraux des œufs de Bilharzia hematobia, et qui, d'après ïrekaki et vox EicHSTORFF, seraient endémiques en Egypte et s'observeraient exclusivement chez les fellahs atteints d'hématurie des pays chauds dans la proportion de 40 p. 100.

2^ Anatomie pathologique. — Du côté de l'urètre, l'orifice

333 MALADIES DE L [IRETIIE

de la IJstulc presque toujours unkiue s'ouvre diins lu l'égion prostiitiquc ou plus souvent diins la région membraneuse ou bulliairc. el, dans <t <'Iis, il se diKsimule en iirrière d'un rntrérissenient. L'oriflcc exlemc ou i-iituné est i'\(^epLii>nncllenicnt miiijne ; il est de règle do compter un plus ou moins grund nonilire de pertiiis (S2 eliez nn malade de Cfviai.e), trouant le périnée et le serotum ((Ig. 76) : il nost p;iw rm-e mm plus que, le pus nynnl

l'usé dans le périnée piislériein*. des orilir-cs fistiilcui se monti'cnl sur les eiMés de l'anus et sur les Tesses : eulin. parfois, on en trouve dans lr.« aines, les lomiies. t'hvpogastre. la région ouiliilieale. voire même lj| région du dos, liu grand troeliiinter cl des genoux. Ces orilie.es, de dimensions très vtiritililes. sont situés nu soiiiiuet d'un tuliemde rougeiitre déprimé en lul tie poule, iiu s'ouvrent l'i Heur île peau, ou eneiirc sont eiiToncés dans un pli nilnné. Les téguments, irrités par l'urine el les liquides i|ul en suinleitt. sont iixigeiUres. violiii-éa. eM-oriés par plui'e et vép'Iants : tantôt, ils soûl iiniinris et déi-ollés. Irintôt. nu eiinlraii'e. ils sont épaissi.-:, durs, ligneux el nilliéreuts ans tissus sous-jiir'EïiitÂ. Le trajet, plus nu moins long, est loujonrs tortueux el irrégulier, el présente des diveriieulesi-uiinuuniquanl finliT eux. ou se terminant en eul-de-sae et en rlapiers dnns

FISTULES DE L'URÊTRE 223

le.s(juels stajînent le pus et l'urine. 11 est tapissé par une membrane d'aspect épidermique qui sécrète du muco-pus. Au début, cl pendant assez longtemps, chez les malades, dont le trajet, à peu près direct, permet i\ l'urine et aux liquides sécrétés de sécouler aisément, les tissus périphériques restent souples et sans altération : ce sont là les fistules simples de Thompson; à la longue, et sous Tinfluence de l'irritation entretenue par le séjour de l'urine et du pus, ces tissus s'infiltrent d'éléments embryonnaires qui, subissant habituellement la transfornuitionsdéreuse. les rendent durs et coriaces, lardacés et criant sous le scalpel. Ces indurations, ordinairement diffuses, se circonscrivent parfois en forme de tumeiu's, qui, par déviation du type histologique primitif, constituent le fibrome éléphantiasique de Ch. Monod, le fibro-myome de Cocteau, et peuvent aussi subir la tran.sforniation C4irtilagineuse ou osseuse. Cuiard a attiré l'attention sur la dégénérescence épithéliomateuse dos fistules chez les vieux urinaires. Pour toutes ces raisons, ces fistules méritent l'épithète de compliquées (jue leur donne Thompson. .Notons enfin que Ton peut rencontrer, dans le trajet fistuleux, des fragments iïe .sonde, des sé<iuestres provenant d'anciennes fractures du bassin, des calculs et des incrustiitions calcaires bien étudiés par L(K'is k l'ancienne académie de chirurgie.

3" Symptomatologie. — Le .symptôme caractéristique des fistules urétro-périnéo-scrotales est l'écoulement de l'urine pendant la miction par les orifices phi:? ou moins nombreux qui s'ouvrent au périnée et au scrotum. Cet écoulement se faisant par plusieurs fistules est parfois si abondant qu'il ne sort qu'une très minime quantité d'urine par l'urètre, et que le malade est obligé de s'accroupir pour uriner. D'autres fois lorsque l'orifice profond de la fistule est petit et le canal d'un calibre normal, l'urine pjisse presque en totalité par le méat; le suintement par le périnée et le scrotum est t^ellement minime (pi'il faut le rechercher avec .soin. Plusieui*s artifices peuvent être employés à cet effet : Dieffenbach conseillait de comprimer le gland pendant la miction : ce procédé qui e.st douloureux et expose à l'ai^randissement sous la pression de l'urine de l'orifice urétral

224 MALADIES DE l/URÈTRE

n'est pas recoinmandablc ; les injections de liquides colorés par le méat ou par les fistules peuvent être infidèles, et l'on est réduit parfois à l'examen des taches souillant une compresse, que le malade applique sur son périnée pendantla miction et à l'odeur qu'exhale le suintement uro-purulent. Lorsqu'il existe un rétrécissement serré de l'urètre et que l'orifice interne de la fistule est large et son trajet court et direct, le sperme comme l'urine passe par le périnée au moment de Téjaculation, mais c'est là une éventualité très rare.

Partant des orifices cutanés, dont nous avons signalé les caractères, on sent, si le scrotum et le périnée ne sont pas trop indurés, des cordons durs qui se prolongent dans la profondeur vers l'urètre. La pression fait sourdre dans tous les cas un liquide »anieux. puriforuu», parfois strié de sang.

L'exploration du canal avec l'instrument h houle révèle dans la majorité des cas un rétrécissement, et il n'est pas rare ([u'une hougie fine s'engageant dans l'orifice profond vienne faire saillie au périnée ou au scrotum. De même, mais plus rarement, une bougie mince et souple introduite par un des orifices externes peut ressortir parle méat; ordinairement toutefois, si elle arrive jusqu'à l'urètre, elle prend la direction de la vessie et pénètre dans sa cavité.

Poiu' apprécier la longueur, la largeur. la direction et les anfractuosités de la fistule, il est bon d'introduire successivenumt 4ians ses divers orifices un stvlet métnlliciue fiexible ; mais il faut bien savoir ([ue ce stylet, prescjne toujours arrêté dans les replis et les irrégularités du trajet viendra exceptionnellement se mettre au contact d'un cathéter préalablement passé dans l'urètn*. Tue lionne manoeuvre encore à recommander pour l'exploration du f)érinée et du scrotum fistuleux consiste dans l'introduction simultanée de plusieurs stylets dans les orifices cutanés.

4y Diagnostic. — Il est en général facile de reconnaître les fistules urétro-périnéo-scrotales, surtout si l'on tient compte du passé urétral du malade et des renseignements qu'il fournit sur l'évolution des accidents. 11 suffit de rappeler que dans les fis-

FISTULES DE l'URÈTRE 22o

tules vésico-périnéales Técouleinent d'urine est continu pour les distinguer de ce genre de lésions. Les fistules à l'anus s'ouTrant dans Taire du périnée antérieur sont, on le sait, très rares : elles se reconnaissent à l'issue des gaz et des matières fécales et au toucher rectal combiné à l'exploration du trajet à l'aide d'un stylet. Quant aux fistules ostéopathiques le cathétérisme conduisant sur le point du squelette malade lèvera tous les doutes.

5^ Pronostic. — Assez bénin pour les fistules récentes et à tissus périphériques indenmes et souples, le pronostic est toujours grave pour les fistules anciennes à trajets irréguliers et multiples, à parois indurées, surtout lorsqu'elles aboutissent à un urètre étroit et non dilatable, car elles nécessitent des opérations, qui ne sont pas sans dangers et échouent souvent alors que le malade a échappé aux accidents opératoires. L'état de l'appareil urinaire et la santé générale doivent aussi entrer en ligne de compte dans l'appréciation du pronostic.

6^ Traitement. — 11 comporte les mêmes indications que le traitement des fistules urétro-rectales.

Le rétablissement du calibre de l'urètre et la dérivation des urines seront d'abord tentées parla dilatation lente progressive, et par des cathétérismes répétés ou par la mise à demeure d'une sonde, si le malade en tolère l'emploi; mais pour retirer de ce moyen tout le bénéfice désirable, il conviendra de se rappeler que si la sonde fait disparaître l'inflammation des trajets fistuleux, assouplit leurs parois et prépare ainsi leur fermeture, elle peut s'opposer A leur cicatrisation complète et doit être retirée à un moment donné. Une uréthrotomie interne ou externe sera pratiquée s'il est nécessaire. Du cùté des fistules, on fera des injections modificatrices et caustiques de teinture d'iode, de chlorure de zinc, d'acide nitrique, de nitrate d'argent, et mieux, surtout si les trajets sont anciens, des cautérisations au fer rouge, au thermo et au galvano-cautère. Si ces moyens écliouont on incisera chacun des trajets sur la sonde cannelée jusi|u"à l'urètre, toutes les anfractuosités et les clapiers mis ainsi à nu

PRÉCIS DES VOIES URlNAlRES. 15

ir .

MALADIES DE L URETRE

seront détergés, cui'ettés et au besoin cautérisés au fer rouge ; puis, une sonde mise à dojueure dans le canal, des pansements métliodiquos conduiront à \a cicatrisation des parties profondes à la périphérie.

Les chirurgiens du siècle dernier avaient déjà conseillé d'exciser les callosités développées autour des fistules périnéo-scrotales. Celte opération a été reprise et réglée par Guyox, qui la désigne sous le nom de libération externe de l'urètre pour bien indiquer la part que les masses indurées périurétrales jouent dans la diminution de calibre du canal. En effet lorsqu'elles ont été excisées l'urètre devient libre, et il est possible de le reconstituer au niveau de sa portion ouverte en suturant les bords de la brèche périnéale ainsi que Leuhan l'avait déjà conseillé, et mieux encore comme D. Mollu-ihe Ta proposé de nos jours en joignant à la suture à étage de la i)laie du périnée la suture préalable des deux segments de l'urètre. Ce mode d'intervention ne laisse pas que de présenter quelques difficultés, nuiis toutes les fois qu'il sera pratical)le on devra lui donner la préférence.

1/ouverture sus-pubienne de la vessie et la dérivation de l'urine par celte voie a été mis à contribution dans ces dernières années pour le traitement des fistules périnéo-scrotalcs soit comme unique intervention, soit comme adjuvant à une opération dirigée contre les trajets. Cette dérivation du cours de l'urine est recommandable, et nous l'avons mise en pratique avec succès chez deux nuilades sans autrement toucher aux fistules qui criblaient le périné, le scrotum, et s'étendaient même à la fesse et à la partie supérieure de la cuisse.

§ 3. — Fistules rRÉTuo-pÉxiKxxEs

1^ Étiologie. — Contrairement aux précédentes les fistules urétro-pénienncs sont excoplionnellement la conséquence d'un rétrécissement et de ses <'omj)lii'ati()ns. abcès et infiltration d'urine. Leur cause la plus habituelle est le traumatisme sous toutes ses formes accidentel ou chirurgical : plaies par instrument tranchant, plaies par armes à feu, plaies contuses. Un mode particulier de leur production est le sphacèle par com*

pression circulaire de la verge dans un anneau métallique, dans un lien élasticiue ou non élastique comme une ficelle.

L'urétrile blennorrhagitiue aiguë ou chronique est une cause relativement fréquente des fistules urétro-cutanées ; Tinfiamma- Uon spécifiiiue envahissant les follicules périurétraux, il se produit une périfolliculitc qui, s'abcédant, s'ouvre à la fois dans l'urètre et à l'extérieur. Le gland et le sillon balanique de rha(|ue côté du filet préputial sont les lieux d'élection de ces fistules d'origine blennorrhagi(iue, qui parfois, comme dit Lal- LEMAND, transforment Textrémité du pénis en pomme d'arrosoir. Des chancres mous ou infectants à caractère rongeant peuvent ulcérer la paroi urétrale et fistuliscr le canal. D'après Fournier et OzENNE, on peut aussi voir cette fistulisation se produire à la suite du ramollissement de gommes s;\philitiques du fourreau de la verge, des corps caverneux et du gland. Enfin le cancer de la verge peut devenir le point de départ d'une de ces fistules pathologiciucs.

2'' Anatomie pathologique. — Les fistules urétro-péniennes peuvent siéger sur toute la longueur de la pars pendilla de la verge : lorsqu'elles sont d'origine traumatique elles occupent ordinairement sa partie moyenne, lorsqu'elles sont patholo* giques elles intéressent surtout la portion glandaire. A l'excep*tion des fistules blennorrhagiques, qui peuvent être multiples, elles sont presque toujours uni(]ucs.

Leurs dimensions sont très variables. Les fistules blennorrha-giques se réduisent à un trajet filiforme s'ouvrant directement dans l'urètre ou cheminant obliquement dans une longueur de quelques millimètres à un centimètre avant de s'y terminer ; les fistules succédant à une ulcération du canal, sont de la largeur d'une lentille, d'une pièce de 20 centimes, à bords circulaires ou festonnés et taillés en entonnoir, le sommet étant dirigé vers le canal. Ces bords sont cicatriciels lorsque l'ulcération est guérie. Les fistules traumatiques ont leurs dimensions régies par l'étendue delà perte de substance de l'urètre, mais même lorsque la solution de continuité est linéaire, comme celle qui résulte d'une coupure, les deux lèvres s'écartent en raison de l'élasti-^

MALADIES DE L URETRE

cité des parois du canal et il en résulte un orifice ovalaire à grand axe longitudinal ; il n*y a pas de trajet intermédiaire et l'épiderme cutané se continue avec Tépithélium uréti'al comme au niveau des orifices naturels, la fistule est ostiale.

Verneuil a fait remarquer que fréquemment la solution de continuité partielle de l'urètre s'accompagne, surtout à la suite des plaies contuses et par constriction du pénis, d'un travail de cicatrisation, qui rétrécit le canal immédiatement au-dessus et au-dessous de la fistule. Cette notion ne doit pas être perdue de vue pour le chirurgien au moment de l'intervention.

3° Symptomatologie. — Lorsque la fistule présente quelque largeur, l'urine et le sperme passent en partie par l'orifice anormal au moment de la miction et de l'éjaculation, et la proportion de ces deux liquides, qui se répartit entre le méat et la fistule, est en raison inverse. Dans certains cas de fistule très étroite et oblique l'écoulement peut être nul, et il devient nécessaire de comprimer le segment antérieur de l'urètre pour le produire.

Il est inutile d'insister sur les inconvénients, qui résultent de l'issue de l'urine par la fistule : le malade ne peut uriner sans entr'ouvrir largement ses vêtements, nwme avec cette précaution il se mouille souvent et répand dès lors une odeur urineuse : le contact répété de l'urine avec la peau du scrotum et des cuisses détermine de l'érythème et parfois même des excoriations et des ulcérations. Le spenne vient-il à être éjaculé en totalité par l'orifice accidentel, le pouvoir fécondant peut être supprimé.

40 Diagnostic. — H ne présente le plus souvent aucune difliculté. Dans les cas où, l'issue de l'urine au moment de la miction faisant défaut, il plane quelque doute sur l'existence de la fistule, l'exploration avec un stylet conduisant dans l'urètre dissipera toute incertitude ; on pourra aussi avoir recours aux injections colorées.

50 Pronostic. — Si par les minimes inconvénients qu'elles entraînent les fistules urétro-péniennes sont peu graves, elles

FISTULES DB L'DRÈTRE 229

comportent néanmoins un pronostic fâcheux en raison de la grande difliculté qu'offre la guérison de la plupart d'entre elles. Outre les difficultés d'immobiliser la région et d'assurer l'asepsie du rhamp opératoire, le chirurgien se heurte ici dans la plupart des cas à un obstacle, qui n'existe pas dans les fistules urétrorectales et urétro-périnéo-scrotales, à savoir le peu d'épaisseur des parties k affronter et l'absence de trajet. C'est ainsi que l'avivement pur et simple suivi de la suture des bords échoue presque toujours, la réunion de l'épithélium urétral h l'épiderme cutané se faisant très vite et avant même que la soudure entre les deux lèvres cruentées ait eu le temps de s'effectuer. C'est d'ailleurs par suite de ce processus de physiologie pathologique que les plaies de la portion péniennc de l'uretère se terminent d'une façon presque constante par fistule, tandis que les plaies de la portion scrotale et périnéale y donnent très rarement lieu.

6<* Traitement. — Le rétablissement du calibre de l'urètre et la dérivation du cours de l'urine, qui sont les premières indications à remplir dans les fistules urétro-rectales et urétro-périnéoscrotales, sont secondaires dans le traitement des fistules urétropéniennes ; c'est directement à la fistule que le chirurgien doit s'adresser. Celle-ci peut être oblitérée par trois méthodes : i^ la cautérûiation ; 2^ la suture ou urétrorrhaphie ; 3° Vautoplaatie ou Vurétroplaatie.

A. CArTÊRiSATioN. — La cautérisation actuelle ou potentielle ne peut convenir, ainsi que Ta fait remarquer A. Cowper, qu'aux fistules à trajet intermédiaire de quelque longueur et à parois souples, telles par exemple que les fistules blcnnorrhagiques. Cette méthode échoue presque toujours dans les fistules ostiales, et même si la cautérisation n'est pas régulièrement faite et intéres.se la muqueuse, elle peut avoir pour effet d'augmenter la .solution de continuité.

B. Urétrorrhaphie. — L'urétrorrhaphîe seule est applicable aux fistules sans trajet et modérément larges. Ainsi que le recommandent VoiLLEMiER et Verneuil, OU doit pratiquer un a vivement large et en entonnoir, dont le sommet correspond à la

230 \J.U.AU[ES 1JE L'unÈTRE

miiqueiise de l'urètre, lie uianiére h iiffronter des snrfiifcs et non des bords (H);. 77 l'i 79). (Juant ù lu suture, nu sujet de )ii<]uolle les cliii'iii'giens d'il v >\ vitifçt uns disrutoient Tort, vantiuil liiur

iu(.'i|îcs (le In sitture entoi-lîlJéc. de Iii suliirc cnr-Iiei siiliirc II ]i<iinls sfpnrés, noua n-ovons devoir

ider eoiiLiLie sii|iéHeiii'e a toutes uutres la suture en surjet nu palgul. Une snnde il rlcuieure en caoulehoun. pas trop e du numérn 16 à iS. assurera pendant les premiers

FISTULES DE L'URÈTUE 231

jours l'issiic de l'urine, mais son séjour dans le cannl devra être très court ici comme après rurotroplastic.

C. I'bétroplastik. — L'urctroplastie convient aux fistules larges, et nombreux sont les procédés (pi'utilise celte méthode. t)n peut les classer en trois grandes classes : 1® les procédés de la méthode française ; 2'^ les procédés de la méthode indienne ; 3*^ les procédés de la méthode hétéroplastique.

a. Procédé de la méthode française. — Les procédés de la méthode française compreiment : les procédés par glissement préconisés par Dikffenbach et dans lestjuels on ne réunit que des hords, d'où échec fréquent ; les ])rocédés par adossement de larges surfaces recommandés par Delpec.h, Joueht, Nklatox, el déjà bien supérieurs ; enfin les procédés à tiroir à simple ou à double plan de lambeaux, mis en prati({ue par (îahj.ahd (de Poitiers), ARTArn, Skdillot, Robert et aux([uels il convient de donner la préférence toutes les fois qu'ils sont praticables.

h. Procédés de la méthode indienne. — Les procédés de la méthode indienne, qui consiste dans la fermeture de la fistule au moyen d'im lambeau emprunté h une région voisine, ne sont que des procédés d'exception, mais qui peuvent rendre de grands services, ainsi que le montrent les opérations d'.\. Cowper, de Delpeci^ de Jobert, qui eurent recours î\ des lambeaux pris dans les régions scrotale, inguinale, cnu'ale et abdominale.

c. Méthode hétéroplastique. — La méthode hétéroplasticpie dont nous avons montré tous les avantages pom' la réfection de l'urètre à propos des traumatismes (voir p. 80) et des rétrécissements de l'urètre (voir p. 194) s'offre enfin comme dernière ressource pour l'occlusion des fistules urétro-péniennes.

CHAPITRK VI

§ 1. — Corps étrangers de ï/trètre

l» Origine, nature, étiologie. — Le tahicau suivant, eni> pnintô ù Poulet, reproduit l'origine et la nature des innombrables corps étrangers qu'on a rencontrés dans l'urètre.

' Sondes, débris de sonde (m^^lalliqucs, on fçomme,

l gutta-percha). Bougies. Fragments tle briso-picrres.

I. Origine thf'raptnitiqne. •. Morceau de nitrate d'argent. CurcUe |iortc-causlique.

/ f^avillon de sonde anglaise, en ivoire. (J'ai vu dans

\ un cas un fragment d'urétrotome.)

, Aiguilles, épingles, plumes, porte-plumes, crayons, / morceaux de bois, morceaux do }>aleinc, épinglcttcs de soldats, sarments de \igne, canule à lavement, alêne de cordonnier, tuyaux de pi|)o, épis et épillets, no\aux de fruits boules de verre, boules de métal, morceaux de craie, manche de pinceau, tige de .. ^ . . , glaïeul, b&ton de cire à cacheter, allumettes, bague

y ei I fti . ^ ^^^ cheveux, épingles à cheveux de femme, fourchette

de 4 i>ouccs, cure-oreilles, branche de sapin, mèche de colon, fîl d'archal, agrafes, cjlindrc d*alb&tre, bougie, tube de verre, paille, petite clef, (winçon, rat-de-cave, étuis à aiguille, morceau do cuir verni, gousse d'ail, arêtes de poisson, vertèbres caudales d'un écureuil.

III. Origines tliv**ra('s : C Cailloux, chaîne de montre, anneau de cuivre, ivrexsf^ folie, | harirots, pois, épingles.

On peut déduire des conditions sociales, des professions, de l'âge des individus quelques notions importantes.

Les corps étrangers d'origine tliérapeuticjue se rencontrent

COaPS ÉTRANGERS ET CALCULS DE L'URÈTRE 233

indifféremment dans toutes les professions, de même ceux qui sont introduits dans un accès de Iblie ; les corps introduits pendant l'ivresse, par pari, gageure, se voient surtout chez les gens du j)euple ignorants ; ceux qui relèvent d'une aberration génésique s'obser\*ent dans les professions exigeant peu d'activité intellectuelle ou physique (tailleurs, coiffeurs, bergers) et chez les personnes menant une vie contemplative (religieux). Ce sont ordinairement les objets que ces individus ont à leur portée qu'ils s'introduisent dans le canal; par exemple, une aiguille chez un tailleur, un fer à friser chez vm coiffeur, un morceau de cordelière chez un capucin, etc.

Dans la vieillesse on ne rencontre guère que des corps d'origine thérapeutique, dans l'enfance et l'adolescence ce sont des corps employés dans un but inavouable ; mais c'est surtout dans l'Age adulte qu'on observe les objets les plus nombreux et les plus bizarres. Cela chez les gens pei^vers, dont les sens émoussés ne leur donnent quelque satisfaction qu'au prix d'une vive souffrance, chez ceux dont la volupté même cherche à s'exciter par la douleur. « Elle est bien plus sucrée quand elle cuit et qu'elle escorche, » dit Montaigne.

2^ Anatomie et physiologie pathologiques. — Relativement ù. leur configuration, les corps étrangers de l'urètre sont réguliers ou irréguliers : ceux de la première catégorie sont sphériques (pois roulant dans le canal) ou cylindriques (sondes, crayons, tuyaux de pipe, etc.); ceux de la seconde sont pointus, nigueux, hérissés de saillies aiguës (aiguilles, épingles, arêtes de poisson, etc.). Leur longueur et leur résistance sont importantes à connaître en raison de leurs brisures possibles. 11 en est de même de leur volume : tandis que certains n'obstruent qu'en partie le calibre de l'urètre, d'autres l'oblitèrent complètement et le distendent même. Des caractères précédents se déduisent la mobilité et l'immobilité. Rarement les corps étrangers, même îrréguliers, sont fixés dans le canal. Tous sont animés d'un mouvement de progression dont l'explication a suscité bien des théories.

Pour CiviALE, tandis que les corps étrangers venant de la vessie

234 MALADIES DE L^TRÈTRE

tendent à gagner le méat, ceux venant de l*extérieur tendraient à gagner la vessie. Cette théorie purement imaginative fut combattue par SÉGALAs, qui ne donna d'ailleurs aucune explication plus plausible. Dénuck fit appel à une loi physiologique générale, qui est loin d'être démontrée, d'après laquelle tous les canaux excréteiu's après l'acte d'émission jouissent d'un mouvement antipéristaltique excité par les dernières parties de la matière excrétée, qui tend à les ramener violemment vers leur réservoir. Mercier invoqua la contraction des fîlu'cs musculaires de l'urètre tendant à absorber les corps mobiles, théorie qui ne peut s'appliquer qu'au col. Foucher et Granjvx semblent avoir donné la véritable explication du phénomène. 11 est la conséquence du retrait de la verge après l'érection et des manœuvres d'allongement de cet organe faites par le malade lui-même pour se débarrasser du corps étranger. On ne saurait mieux comparer, à notre avis, ce qui se passe alors à un mouvement de reptation du canal sur le corps.

Dans leur progression la majorité des corps étrangers .subissent im temps d'arrêt au bulbe, mais dès qu'ils ont franchi la portion membraneuse, ils sont aussitôt avalés pour ainsi dire par la vessie d'après le mécanisme invoqué par Mercikr. La vitesse de progression est très variable ; elle dépend de la fréquence des érections, des manœuvres défectueuses d'extraction.

D'après ce qui vient d'être dit, on comprend qu'au bout de peu de temps de séjour, le bulbe soit le siège habituel des corps étrangers.

11 est inutile d'insister sur les désordres anatomiques (ju'ils engendrent; ils varient avec leur forme, leur volume et surtout leur siège, (jucbiuefois nuls si le corps étranger est petit, lis.se, régulier, ce sont, dans le cas contraire, des plaies, des déchirures du canal, donnant lieu A des tumeurs, des abcès, des infiltrations d'urine, etc.

3" Symptomatologie. — Les syini»tomes sont très variables suivant les divers caractères du corps étranger, son siège et aussi suivant le malade lui-même. La doideur est quelquefois nulle ou peu prononcée au moment de l'introduction (orgasme vénérien),

elle se réveille quelque temps après et varie de siège et d'intensité ; les érections et les manipulations de la verge l'augmentent.

Les troubles de la miction sont variables aussi : toujours gênée, rémission des urines n'est presque jamais rendue impossible; quelquefois même elle se l'ait dans des conditions à peu prés normales, par exemple, dans les cas de corps tubulé, sondes, tuyaux de pipe (V'elpeau) ; lorsque la rétention sun'ient, elle n'apparaît souvent qu'au bout de quelques jours et reconnaît pour cause le gonflement de la muqueuse. Rarement on observe une urétrorrbagie abondante, il y atout au plus un léger suintement sanguinolent. Les urines conservent leurs caractères, mais il y a de la polyurie et de la pollakiurie. Souvent après quelques jours il se fait un écoulement urétral abondant, urétrite irritative.

Les phénomènes inflammatoires, iumiinents dès qu'un corps étranger est introduit dans l'urètre, sont presque toujours accélérés et aggravés par les manœuvres d'extraction faites par le malade lui-même. Ce sont de l'inflammation diffuse du pénis, véritable phlegmon de cet organe; d'autres fois des inflammations circonscrites donnant lieu à des abcès s'ouvrant d l'extérieur et éliminant les corps étrangers, souvent au prix d'une Gstule. Lorsque le corps siège au bulbe, l'infiltration d*urine n'est pas rare. Plus profondément enfin se développe de l'inflammation de la prostate, de la vessie.

Tous ces phénomènes s'accompagnent en général d'une réaction intense entraînant la mort du malade. Mais la terminaison n'est pas toujours aussi grave, et on peut voir les corps étrangers : \^ expulsés spontanément de l'urètre à la faveur de la miction, éventualité rare lorsque leur séjour est déjà, ancien ; ^ entraînés vers la vessie, évolution plus fréquente qu'on ne le pense généralement (Poulet) ; 3*^ séjourner dans l'urètre, ce qui se produit surtout quand le corps est dans le cul-dc-sac du bulbe, à la longue il s'incruste alors de sels calcaires.

A^ Diagnostic. — La présence dans l'urètre d'un corps étranger est facile à reconnaître, lorsque le malade avoue; s'il n'avoue pas, la difliculté est plus grande, car souvent il cherche

236 MALADIES DE l'DRÉTRE

à égarer le médecin. Celui-ci doit alors user de sagacité et de patience, accueillir les histoires fantaisistes que le malade raconte sur l'origine de son accident ; car ce qu'il importe avant tout de savoir, c'est la présence du corps étranger, sa nature, sa forme, etc.

S'il y a doute sur sa présence, il faut le rechercher. Cette recherche se fera par la palpation méthodique et prudente de tout l'urètre, directement pour les portions antérieures, indirectement par l'intermédiaire du toucher rectal pour la portion périnéale profonde; on devra aussi avoir recours au cathétérisme avec un explorateur prudemment manié, afin de ne pas augmenter les lésions du canal et de ne pas repousser le corps dans la vessie. Pour prévenir ce dernier accident, il convient de ne jamais explorer le canal sans fixer préaLiblement l'objet dans l'urètre à l'aide d'un doigt comprimant le canal en amont.

L'existence du coi'ps étranger reconnue, il reste à s'enquérir de son siège, de l'état du canal, de la nature et des caractères de ce corps. On recueillera à ce sujet des renseignements précieux de la bouche même des malades; les moindres circonstances peuvent servir pour la thérapeutique; on ne craindra pas d'insister; souvent il faudra se faire présenter des objets analogues, etc. La palpation antérieure, le toucher rectal, l'exploration întra-uré traie ti l'aide des bougies ii boule en gomme ou métallique serviront A parfaire le diagnostic.

5° Traitement. — Innombrables sont les procédés pour extraire les corps étrangers de l'urètre. Ils varient presque avec chaque cas particulier. Avec Poulet, nous les rapporterons tous î\ trois grandes méthodes :

A. Méthode comprenant les procédés ayant pocr but de favoriser l'expulsion spontanée. — Ces procédés sont :

a. La succion du fjland, recommandée par les .Arabes ; c'est, on le comprend, une méthode infidèle et répugnante justement délaissée de nos jours.

6, La miction violente, avec la précaution de pincer d'abord le méat de façon à distendre l'urètre, puis à lâcher tout à coup le pincement, est toujoiu's ù essayer (A.missat).

c. Uinjection d'huile sous pression dans le canal pour le distendre et le lubréfier ne doit pas non plus être négligée.

B. Méthode comprenant les procédés d'extraction par le MÉAT. — Ces procédés sont au nombre de quatre :

a. Extractions par manœuvres externes. — Elle se fait soit en repoussant le corps étranger de proche en proche à travers les parois de l'urètre, soit au contraire en refoulant la verge et l'urètre vers le corps étranger préalablement fixé. Ces deux procédés ne peuvent être employés que lorsqu'on a affaire à des corps mousses ou inoffensifs, car les corps irréguliers et aigus blesseraient profondément le canal.

b. Extraction à Vaide de procédés ingénieux ne nécessitant pas d'instrumentation spéciale. — Ces procédés varient nécessairement avec le corps étranger et les ressources du chirurgien. Voici quelques exemples : Viguerie lit l'extraction d'une sonde en introduisant dans son calibre un mandrin carré entrant à frottement dur; Voillemier retira aussi une sonde métallique en introduisant dans son calibre une bougie en corde à boyau qu'il laissa gonfler. Caudmont conseille d'extraire les aiguilles et épingles en en fichant la pointe dans une bougie ou sonde poussée jusqu'à leur contact. Marchetti a imaginé un procédé ingénieux pour retirer les épis ou épillets, dont les barbes en se rebroussant s'opposent au glissement ; il consiste à saisir l'extrémité de l'épi tom*née vers le méat, puis à introduire une canule, qui, passant entre l'urètre et l'épi, empêche les barbes de se retourner. C'est le procédé qu'on mit en usage dans le

Fig. 80.

Pince de Hunter.

fait bien connu de l'extraction d'une queue de cochon du rectum. Quelquefois c'est après morcellement (Voillemieh) ou après version (Samuel, Cowper, Boinet) qu'on retire le corps

étranger. Enfin, dans ces dernières années, on n sonf^é ù i-cpousser le coqis de l'urètre dans la vessie et A l'estraire ensuite

H l'iiide des litliolrilciirs on de divers instruments préliensenrs. Coite conduite n'est évidemment applicable qu'aux olijelsséjour-

Fig. 83 et 83, — Plni-i's du Coli.in.

nant dans lurèlre postérieur et .pii. par leur nature, sont ineapalilcs de dctcriiiinep des lésions pondant le refoulement, r,. Procédés d'extraction inatrumenlali!. — Nous ne pouvons

énumérer les nombreux instruments imaginés dans ce but. Citons seulement quelques-uns des principaux types, pinces de IJuNTER (fig. 80), de Mathieu (fig. 81), de Charrière et de CoLLiN (fig. 82 et 83); ces dernières ont sur tous les autres instruments l'avantage de se manier d'une seule main et de saisir,

Fig. 84.

Curette de Leroy d'Etioi.les.

sans les chasser devant eux, les corps à extraire. Les crochets, les anses de (il métallique conviennent seulement à l'extraction d'un petit nombre de corps (pois, fèves, gravier, etc.). Parmi eux nous mentionnerons la curette de Leroy d'Etiolles, qui

Fig. 85.

Brise-pierre urôtral de Nklaton.

introduite droite au delà du coi'ps étranger, se recourbe derrière lui à l'aide d'un mécanisme simple (fig. 84).

d. Procéder iV extraction instrumentale après fraymentation. — Ils ne peuvent s'appliquer qu'aux objets friables, on peut rependant aussi les employer pour détruire la coque calcaire d'objets séjournant depuis longtemps dans l'urètre. Parmi les instruments destinés à cet usage, citons le brise-pierre urétral de Nél.\ton (fig 85) et de Reliquet.

^r'v'^'fT^

240 MALADIES DE L'URÉTRE

C. Méthode d'extraction par les voies naturelles. — Cette méthode comprend deux procédés : l'extraction par ponction et l'extraction par une boutonnière.

a. Extraction par ponction. — L'extraction par ponction, qu'on attribue à tort à Dieffenbach a été imaginée par Sue (d'Orléans). Elle consiste à faire perforer la paroi de l'urètre par le corps étranger et à l'extraire alors en le saisissant par son extrémité saillante. Ce procédé, applicable seulement à l'extraction des aiguilles, épingles sans tête, objets de petit calibre droits et pointus, est excellent, la piqûre qu'il exige guérissant toujours sans accident.

b. Extractioîx par boutonnière. — Le procédé dit de la boutonnière consiste à inciser le canal sur le corps lui-même. Cela est facile pour la région pénienne, mais plus difficile lorsqu'il s'agit de corps siégeant dans la portion périnéale et en particulier dans la région membraneuse. L'incision devra toujours être aussi petite que possible afin d'éviter les rétrécissements ultérieurs. Le corps extrait, on pourra laisser la plaie béante et préférer à la sonde à demeure les cathétérismcs répétés, mais il vaudra mieux pratiquer la suture de la plaie et des plans périnéaux. I/urétrorrliaphic s'impose absolument lorsque l'incision aura porté sur la région pénienne, car là tout est disposé pour la formation d'une fistule consécutive.

§ 2. — Calculs de l*urètre

Les calculs du canal de l'urètre doivent être étudiés séparément chez riionmie et chez la femme.

A) Calculs de l'urètre chez l'homme

Les calculs de l'urètre proviennent des parties supérieures de l'appareil urinaire ou bien s y forment de toutes pièces : ils sont dits migrateurs ou erotiques dans le premier cas, autochtones dans le second.

lo Étiologie. — Le volume de la concrétion migratrice, ses irrégularités sont des conditions propices à son enclavement dans

l'urètre, de même que les rétrécissements de ce conduit. L'hypertrophie de hi prostate, en fornuint (•onime une harre au col, met jusqu'à un certain point les vieillards à l'abri de cet accident, que l'on observe par contre assez fréquemment dans le jeune ûgc, notamment après la lilhotritie si l'aspira lion des fragments a été incomplète.

Les calculs autochtones se développent en arrière des strictures, particulièrement lorscjuc l'urètre s'est laissé dilater sous la pression de l'urine, et ils ont souvent alors pour noyaux un débris de tissu, un corps étranger comme un fragment de sonde ou de bougie. C'est aussi autotu* d'un corps étranger, que se forment les concrétions dans un urètre sain, car l'on ne saurait admettre la formation de calcul par la pénétration de l'urine dans les lacunes glandulaires du canal ((jUVOn). Lorsqu'on ne trouve pas le corps étranger, c'est cjne le noyau provient de la vessie et en réalité on a affaire à un calcul exotique par son origine.

2° Anatomie pathologique. — Giviale et Bourdillat distinguent les calculs urétraux d'après leur siège en proataliques, membraneux, bulbaires et péniciu ; cette distinction mérite d'être conservée au point de vue de l'anatomie pathologique comme aussi de la thérapeutique.

Souvent uniques, il n'est cependant pas rare qu'ils soient multiples et on en compte parfois un nombre considérable : 32 dans un cas récent de Sentex, 142 chez un malade d'A. Covvpkr et 230 chez un malade de Giviale. Leur volume est en rapport inverse de lem* nombre et varie surtout avec leur siège : ils acquièrent leurs plus grandes dimensions dans les régions prostatique et membraneuse, et Henry a extrait par la boutonnière un calcul mesurant 5 centimètres de diamètre.

Leur forme est également inllucncée par la région qu'ils occupent (fig. 86 et 87) : les calculs péniens sont ovoïdes ou cylindriques et peuvent s'étendre du méat au collet du bulbe comme dans le cas de Landzert (de Saint-Pétersbourg) figuré dans Voillemier ; ils sont dans ce cas composés de plusieurs pièces articulées entre elles. Les calculs meml)raneux et pros-

PRKCIS DES VOIES URINAUŒS. 16

MALADIES DE L'URÈTRK

tatiqiics sont sphéroïdaux et présentent souvent des étrangloiTients correspondant aux points résistants de cette portion du canal. Il existe un certain nombre d'exemples de calculs qui, ayant pris naissance dans le canal prostatique, se sont développés peu à peu, par l'apport incessant des sels calcaires de l'urine, vers le coi de la vessie qu'ils ont fini par franchir pour

Fig. 86.

Calcul de l'uK'tre formé en arrière de rorificc du canal chez un honmie amputé de la verge.

Fig. 87.

Calculs multiples développés dans la région bulbaire.

s'épanouir dés lors en masse volumineuse dans le réservoir. Ces calculs urétro-vésicaux révèlent ainsi la configuration d'une gourde, d'une haltère. Dans d'autres cas la concrétion s'est d'abord formée dans la vessie et a secondairement poussé un prolongement dans l'in^ètre. Ces calculs vésico-prostatiques affectent en général la forme d'un rostre.

La surface des calculs de l'urètre est lisse, polie s'il s'agit de concrétions uriqiies, rugueuse, grenue dans le cas de concrétions phosphatiques. Fille est souvent creusée de gouttières, de rigoles longitudinales qui, livrant passage ù l'urine, préviennent les accidents de rétention.

Comme ceux de la vessie les calculs de l'urètre sont composés d'acide urique ou d'uratos, ou bien de phosphates, et il n'est pas rare de voir un noyau uratique se recouvrir progressivement de couches phosphatiques. Eiwalt a rapporté un cas de calcul de cvstine de la fosse naviculaire.

Par son séjour prolongé le calcul détermine plus ou moins rapidement du côté de l'urètre des lésions que nous devons .signaler. Chez les jeunes sujets l'urètre peut se laisser dilater et former une poche urineusc r-onsidérable dans laquelle se meut

la concrétion. Chez les adultes et dans la vieillesse les parois du canal résistent ; la muqueuse s'enflamme au contact du corps étranger, bourgeonne autour de lui et l'enchatonne ; mais dans la majorité des cas elle s'ulcère, se fissure et donne ainsi accès à l'urine dans les tissus péri urétraux. On voit alors se développer, suivant l'état de septicité ou d'asepticité de l'urine de l'infiltration, un abcès urineux ou simplement une tumeur urineuse. C'est parfois à la faveur d'une de ces complications, dont on ne saurait néanmoins reconnaître la gravité, que la guérison spontanée a été obtenue.

30 Symptomatologpie. — Le premier symptôme consiste dans la gêne apportée à l'émission des urines. Cette dysurie peut être brusque ou s'établir progressivement. Dans le premier cas, elle débute dans le cours d'une miction chez un individu ayant eu quelque temps auparavant une colique néphrétique sans émission de graviers et présentant les signes d'un corps étranger intravésiral ; dans le second cas le jet diminue peu à peu de volume et d'amplitude au fur et à mesure que grossit la concrétion urétrale. Par suite du volume du calcul obturateur, auquel viennent s'ajouter le gonflement de la muqueuse et parfois aussi le spasme de la portion membraneuse, la gêne de la miction peut être complète et la rétention absolue ; celle-ci cependant est rare et il se produit presque toujours une filtralion de l'urine entre le calcul et la paroi urétrale. Indépendamment des douleurs, qui résultent de la gêne apportée à l'issue des urines, et des angoisses de la rétention lorsque l'obstruction est complète, le malade éprouve dans le canal une sensation de chaleur, de tension pénible, qui se transforme en soufl'rance aiguC» par la pression au point bloqué. Comme dernier signe rationnel, notons enfin qu'il se déclare souvent une urétrite irritative.

Par la simple palpation externe de l'urètre on peut sentir les calculs un peu volumineux de la région pénienne et des régions scrotale et périnéale, et par le toucher rectal percevoir ceux des régions membraneuse et prostatique. Mais le véritable moyen de constater leur présence est le cathétérisme pratiqué avec

l'explorateur à boule oHvaire en gomme ou mieux en métal. Non seulement la perception d'un clior- renseignera sur l'oxistence du corps étranger; mais la tonalité du bruit engendré, la sensation de rugosités ou au contraire de surface lisse, la mobilité ou rimmobilité fourniront des indices précieux sur la nature chimique du gravier et sur ses connexions avec* les parois de l'urètre.

4^ Marche, durée, terminaisons. — Certains calculs ne font pour ainsi dire que passer dans le canal et, après cjuelques jours d'étape, ils sont expulsés spontanément à l'extérieur. Ainsi se comportent les calculs uratiques globuleux et lisses, et l'on est parfois étonné du volume des concrétions, qui peuvent traverser sans le moindre accident l'urètre. Mais pour peu qu'ils soient rugueux, anfractueux et irréguliers, ils élisent domicile dans le canal, s'ils n'y sont pas nés, et n'ont aucune tendance à le quitter. L'existence de rétrécissements favorise leur séjour et augmente les risques de complications. Ces complications sont les tumeurs, les abcès urineux, l'inliltration d'urine que nous avons précédemment signalés. Elles entraînent trop souvent la mort, mais peuvent devenir aussi un mode de terminaison heureuse de l'alTection avec ou sans fistule consécutive.

5^ Diagnostic. — Il est en général facile: cependant des rétrécissements calleux, des indm*ations du canal, des corps étrangers peuvent donner le change. On ne saurait donc apporter trop de soin ù. l'analyse des sensations fournies par l'exploration intra-urétrale et à l'étude des anamnestiiiues par l'interrogatoire du malade. Le calcul reconnu il faut préciser son siège, son volume, sa mobilité et reconnaître les complications qui peuvent l'accompagner.

6^ Pronostic." — Peu grave lorsque le calcul séjourne depuis peu de temps dans l'urètre, que son volume est petit, et qu'il est facilement mobilisable, le pronostic doit toujom's être réservé dans les cas contraire et particulièrement lorsque le canal présente des rétrécissements.

^o Traitement. — Les calculs urétraux sont justiciables des

CORPS ÉTHANCERS ET CALCULS DE l'DHÉTRE 243

iiicmes mclhodcs de Iraitement qiio les coi'ps étrangers ; aous ne reviendrons pus sur ce ([ue nous en avons dit prcncdcmmeiit. Notons seulement les ressoiiiTes qu'ofFrenL ici la lithotvitie urétrale à laide des petits lilho tri te urs de Nèlatos et de RBLHjtBT, et le reroulemenl des ciilculs des pallies profondes dnns la vessie suivie du liroiement dans celte rnviti-, suivant les ronsciis de (ivïosqui a imaginé A ret effet la sonde ci-conti'e (fi^. 88). Appelons aussi l'attention sur ta rondnitc à tenir en eas de concrétions nn-étfcs derrière un rétrérisaement, conduite recommandée par Gi'vira. Elle eonsistc A introduire et k laiS' ser A demeure une fine bougie entre le calcul et la paroi du canal ; loi'sque la dilatation vitale a fait son œuvre, le calcul peut être extrait sans opération complémcntaires'il est de petit volume, ou après une lu'étrotoin ie interne, s'il e.*t volumineux.

1 es calculs migrateuis de 1 uittre sont rarei^ •tans le «lete Fiuimin le qui !<c\plii|ue par la tirie\eti et h dilntahiliti du (nnal. i|ui peut ti\rer pasiage ft doi calculs gios comme des (Vufs mais on lencontre moins rxceplionnellemcnl des calculs autochtones dcieloppés dans des dnei ticules creuses dans 1 épaisseur de la cloison ui étro-ïisinale Ces pieiies sous-ur^trnles> ont fait 1 objet dune itude mtiiessante de Uit.NL et 0 PtsTEAu ft laquelle nous ferons de lar;ics emprunt^

1° Étiologie et pathogénie — Les calculs uretraux clicz la fciiimc peuvent se développer primitivement dans le canal et provoquer la for-

246 MALADIES DE L'URETRE

mation ultérieure d'une poche autour d'eux, ou bien se développer secondairement dans une poche préexistante. Dans le premier cas la poche se forme par dilatation simple de l'urètre en amont du calcul ou par ulcération de ses parois, car de la critique à laquelle se livrent Quénu et 0. Pastkau il ne semble pas possible d'admettre l'existence de calcul d'origine extraurinaire prenant naissance dans une glande urétralc comme le prétendent Braxton Hicks et Hanfikld ou dans un kyste du vagin. Dans le second cas, c'est dans une de ces dilatations de l'urètre décrites par Dl'play, Piedpremirr, Nkwmann, Emmet, sous le nom d'urétrocèle, que se développe le calcul par précipitation des sels de l'urine qui y stagne, ou par rétention d'un calcul exotique formé dans les parties supérieures de l'appareil urinaire.

2^ Anatomle pathologique. — La poche est située à la face inférieure de l'urètre au niveau de la colonne antérieure du vagin sur la ligne médiane ou un peu latéralement, jamais à moins d'un centimètre en arrière du méat. Longtemps sessile, elle se pédiculise au fur et à mesure qu'elle se développe. Dans sa constitution anatomique on trouve de dehors en dedans la muqueuse vaginale, une couche nmsculeuse et la muqueuse urétrale plus ou moins altérée et munie ou non de son épithélium, selon que le canal s'est laissé seulement dilater ou que sa muqueuse a été éraillée et dilacérée ; notons encore des épaississements fibreux dans les parties profondes de la paroi et un développement veineux considérable.

La cavité contient un liquide jaunâtre ou brunâtre trouble, visqueux, filant, constitué par de l'urine altérée, mélangée de sang et de muco-pus et de pus ; au milieu de ce liquide nage le ou les calculs.

Lorsque ceux-ci sont nombreux, ils sont de petit volume, mais lorsqu'il n'y en a qu'un, il peut, comme dans le cas de Chéron, mesurer jusqu'à 3 centimètres et demie de longueur. Sa forme est ovoïde et globuleuse, tandis qu'elle est ir régulière polyédrique et à facettes lorsqu'il y en a plusieurs. La composition chimique varie : ils peuvent être composés d'acide urique,

d'urates, de phosphates, d'oxalate, voire même de cystine d'après Zeissl, soit uniformément, soit par couches alternantes.

3<* Symptomatologie. — Les calculs qui, provenant des . parties supérieures de l'appareil urinaire, s'arrêtent dans l'urètre de la femme, provoquent des symptômes analogues à ceux qu'on observe chez l'homme, mais d'intensité moindre en raison de la dilatabilité du canal.

Ceux, qui sont arrêtés dans une poche sous-urétrale préexistante ou qui s'y forment lentement, s'annoncent par des phénomènes vagues : sensation de gêne, de pesanteur en arrière du pubis et à la vulve, s'exagérant dans la station assise, pendant la mai'che et revêtant alors les caractères d'une douleur intense. Plus tard les troubles se précisent : il y a de la fréquence diurne et nocturne de la miction, qui devient impérieuse et douloureuse, et est suivie de l'expulsion spontanée de quelques gouttes d'urine mouillant la malade et d'un léger écoulement sanguin. La rétention même passagère n'a pas été signalée.

A l'examen des parties on constate, le long de la paroi inférieure de l'urètre et saillant dans le vagin, une tumeur du volume d'une noisette à une noix verte, sessile ou à pédicule mal délimité, recouverte d'une muqueuse vaginale saine. Elle est plus ou moins sensible k la pression, de consistance dm*e, incomplètement réductible. Une sonde rectiligne introduite dans le canal pénètre sans arrêt dans la vessie, mais si on cherche h introduire une sonde à bétiuillc, ou mieux un stylet dont on a coudé l'extrémité, comme le recommande Duplav, en suivant la paroi inférieure, on tombe dans la poche et on perçoit le contact du calcul d'autant mieux qu'on le repousse avec un doigt introduit dans le vagin. Si les calculs sont uiultiples, leur présence se traduit par de la crépitation.

Les calculs migrateurs ne faisant que passer dans l'urètre constituent un état morbide do courte durée, qui se termine de lui-même par leur expulsion. Les calculs autochtones sous-urétraux constituent une affection à marche lente et progressive, dont la guérison spontanée par l'issue de la concrétion n'a jamais lieu, mais peut se faire à la suite d'une perforation ulcérative

dfi la poclie presque toujours alors au prix d'une fistule. Lorsque le calcul demeure, on peut voir survenir des complications graves mais toujours tardives, engendrées d'une part par les souffrances qui, privant les malades de sommeil et s'opposant à leur alimentation, unissent par porter atteinte à la santé générale, et d'autre part par le développement de phénomènes infectieux ascendants.

4^ Pronostic. — Il découle de ce que nous venons de dire des complications : les concrétions urétrales et sous-urétrales sont peu graves par elles-mêmes.

5^ Diagnostic. — Une présente aucune difficulté et l'examen méthodique en révélant la dureté particulière de la tumeur sous-urétrale, le choc caractéristiciue et la crépitation si les pierres sont multiples, ne permettra pas la confusion avec ime simple urétrocèle, une hypertrophie de la cloison urétro-vaginale, un néoplasme de riirélre.

6*^ Traitement. — Il comprend deux méthodes : 1^ Vextrac- Uon sirnplfi de la concrétion ; 2*' V extraction suivie de rexciaion de la poche.

\j extraction simple peut se faire par la voie urétrale si le collet du sac n'est pas trop étroit ni le calcid trop volumineux : dans le cas contraire, on emploiera la voie vaginale en incisant le sac au histouri, au thermo ou au galvano-cautère, et en réunissant ensuite ses lèvres par une sutiu'e ou hien en drainant après cautérisation vigoureuse de ses parois.

Cette méthode de l'extraction simple, quel que soit le procédé emplové, expose à la récidive et à la formaticm de lislule, aussi la méthode d'extraction suivie d'excision du sac est-elle plus recommandahle. Le calcul enlevé par une incision longitudinale, les ])arois seront réséciuées au ras de l'urètre et l'on fera un douhle ])lan de suture : un profond au catgut réunissant la nmqueuse urétrale sans la traverser et un superflciel aux crins de Florence réunissant la paroi vaginale.