CHAPITRE VU

TUMEURS DE L'URETRE

Les tumeurs de l'urètre exceptionnelles chez riiomme, mais assez fréquentes chez la femme, doivent être divisées en tumeurs bettit/ncs et tumeurs malir/nes.

§ 1. — TiMEiras BÉNir.XES

Nous étudierons successivement les tumeurs hénignes de l'urètre : i"' chez l'homme ; 2® chez la femme.

A) TUMKURS BÉNIGNES CHEZ l'hoMME

lo Anatomie pathologique. — Les excroissances charnues, «' carnositcs, caroncules des anciens » que Ton rencontre dans l'urétritc chronique et les rétrécissements, n'étaient plus regardées que comme de véritahles curiosités pathologiques (Thompson. Voillemier), lorsque la pratique de Turétroscopie a fait faire un retour vers l'opinion ancienne, qui les considérait comme très fréquentes.

Sans compter les granulomes sessiles et formés d'un tissu de bourgeons charnus, qu'on rencontre dans certaines urétrites dites papil tomate usea par Biugus, il est certain après les faits de Roger, de Gallez, de Beyram, de Linhart, de Grunkeld qu'on peut observer saillant dans l'urètre de l'houmie de véritables tumeurs plus ou moins pédiculées, lisses ou irrégulières à leur surface, avant le volume d'un grain de chènevis, d'un pois. Histologiquement ces petits néoplasmes présentent peu de

variétés, ils ont presque tous la stnicture des papillomes et se composent, d'après Dittkl, d'une charpente conjonctive prenant naissance dans le tissu sous-muqueux, charpente dans laquelle se ramifient des vaisseaux sanguins plus ou moins nombreux et qui est recouverte d'un épithélium analogue à celui de la muqueuse urétralo.

Des tumeurs papillomateuses véritablement intra-urétrales, on doit rapprocher les végétations prenant naissance dans la fosse naviculaire et sur les lèvres du méat, et coexistant fréquemment avec des végétations du gland et du prépuce.

2° Sjmptomatologie. — Les tumeurs de la face interne des lèvres du méat et de la fosse naviculaire sont faciles à reconnaître, mais celles qui siègent plus profondément ne peuvent être que soupçonnées par un ensemble de symptômes vagues, consistant d'après Grunfeld dans la persistance d'un écoulement qui redouble d'intensité pour la moindre cause, l'apparition spontanée d'urétrorrhagie comme chez un malade que j'ai observé, des troubles de la miction analogues à ceux déterminés par un rétrécissement, ime sensation de corps étranger dans l'urètre. Le seul moyen de reconnaître l'existence d'une tumeur intra-urétralc réside dans l'examen endoscopique pratiqué A l'aide d'un des nombreux urétroscopes imaginés dans ces dernières années. Celui de (îrinfeld, dont la source lumineuse fixée au front est indépendante du tube urétroscopique, est particulièrement recommandable, car il permet de voir la lésion tout en laissant libre le champ urétral sur lequel le chirurgien peut agir A loisir. L'emploi effectif de cet instrument n'est pas sans présenter quelques difficultés au début, mais avec un peu d'habitude on arrive à distinguer des tumeurs polypoîdes de volume très petit.

30 Traitement. — L'excision aux ciseaux avec cautérisation

au Ihermo ou au galvano-cautère du point d'implantation est le

procédé de choix pour les tumeurs polypoîdes du méat et de la

fosse naviculaire. Quant aux néoplasmes intra-urétraux, bour-

^ geons charnus, végétations, polypes, etc., Grunfeld, Kollmans et

autres ont imaginé pour leur ablation tout un arsenal de polypotonies, de)pinres, de ciseaux, de curettes.

B) TrMErRs bknmgnks chez la femme

1** Etiologie. — Les néoplasmes bénins de l'urètre, plus fréquents dans le sexe féminin, peut-être parce qu'ils sont plus faciles à découvrir, s'observent surtout à l'âge moyen pendant la période de l'activité sexuelle ; mais on les rencontre encore assez souvent dans l'enfance et la vieillesse. On s'est même demandé si leur rareté aux deux extrémités de la vie ne tenait pas à ce que, h ces deux périodes, l'examen des organes génitourinaires étant rare, leur existence passe le plus souvent inaperçue. Quoi qu'il en soit, on comprend que tout ce qui gène la circulation du petit bassin, tout ce qui entretient de l'irritation du coté de la vulve et de l'urètre, la leiicorrliée, la blennorrhagie, prédisposent aux néoplasmes du canal. Larcher et Dollez font également jouer un certain rôle à l'anémie, à la faiblesse générale des petites filles.

2^ Anatomie pathologique. — Les tumeurs bénignes de l'urètre féminin comprennent un grand nombre de variétés anatomiques, que nous étudierons ici successivement.

a. Les papillomeH, tumeurs papillaires de Verneuil, qui forment la majorité des tumeurs pédiculées ou polypes de l'urètre, sont constituées par l'bypertropbie des papilles, qui existent aux environs du méat. Très vasculaires, elles se présentent sous l'aspect d'im petit corps granuleux à sa surface, rouge écarlate ou violacé.

b. Les tumeurs constituées par le développement hypcrtrophique de tous les éléments de la muqueuse urétrale (de Sinêtv) peuvent occuper toute la longueur du canal, nuiis elles siègent de préférence soit prés du méat, soit près du col vésical, et ont alors pour point de départ suivant Hhuier et GrÉRix ime saillie que l'on voit normalement sur la pnroi inférieure, veru-montanum de la fenmie. Elles forment entre les petites lèvres une tumeur sessile en général plus considérable que les papillomes; leur surface est parfois mamelonnée, ou villeuse, ronge framboisée, recouverte d'épitbélium ou exulcérée par jjiace.

c. Les tumeurs folliculetisesy signalées d'abord par Giraldès, DoLLEz et Lemoine et plus près de nous par Garnier-Mouton et Troouart, résultent de l'hypcrgenèse des glandes en tubes et en grappes de la muqueuse urétrale. Souvent consécutives à la blennorrhagie (Schutzkmber(îer), elles sont le résultat soit de l'oblitération des canaux excréteurs (kystes glandulaires de NicAiSE et Garnier-Mouton), soit de riiyi)erplasic irritative des culs-de-sac glandulaires (adénomes de Trouuart). Prenant naissance principalement à la partie moyenne du canal et sur sa paroi inférieure, elles se pédiculisent au fur et ii mesure de leur développement et peuvent saillira l'extérieur, sous forme d'une tumeur du volume d'une noisette et plus, lisse, régulière, rosée ou rouge foncé, et saignant facilement.

A titre de curiosité, signalons l'existence d'un myxo-adcnome décrit par Beigel.

d. Les tumeurs vasculaircfi, bien étudiées cliniquement par Glakke, sont formées par la dilîitation variqueuse des veines de la muqueuse ou par l'hypergenèse des capillaires ou angiome. Les tumeurs de la première variété ont été assimilées par Hut- CHINSON, UiCHET et DiPiN aux hémorroïdes anales, et considérées comme le point de départ fréquent dos polypes urétraux, opinion justement contestée par Trklat, qui pense au contraire (jue les tumeurs polypoïdes du canal sont la cause du développement variqueux. En général multiples, elles forment autour du méat et dans le canal des franges, dos bourrelets, mous, élastiques, réductibles, bloliAtros, foncés et turgescents dans la station verticale et les efforts, et prennent pendant la grossesse un volume considérable. Les angiomes décrits par VVixc- KEL et KizzoLi et tout récemment par Joudeau forment des tumeurs pédiculées ou sossilcs, uniques, peu volumineuses, d'un rouge vif, incomplètement réductibles. Elles prennent très probablement naissance dans cette petite saillie se détachant de la paroi inférieure du méat, et qui n'est qu'une dépendance de l'hymen, hymen lU'é traie de Pozzi. On sait en effet, d'après Henle, que l'hymen très vasculaire est l'homologue du corps spongieux de l'urètre masculin.

e. Les ftbi'omesei les fibromyonies sont rares (Dauny etBAURv),

mais les observations de Velpeau, de Forget, de Benoit, de Routier mettent leur existence hors de doute. Se développant dans la couche fîbro-rausculaire de rurétre, indifféremment sur la paroi supérieure ou inférieure, ils ne contractent aucune adhérence avec le vagin et ont une grande tendance à sortir par le méat et. à acquérir des dimensions supérieures i\ celles des autres néoplasmes urétraux : grosseur d'un œuf (Vklpeau) ; poids de 375 grammes (Routier). Leur consistance est ferme, élastique; leur forme globuleuse ; leur surface lisse ou irrégulière, recouverte d'une muqueuse qui s'ulcère à la longue et devient fongueuse et saignante.

3** Symptomatologie. — Les symptômes des tumeurs de Turétre, quelle que soit leur nature, sont d'abord purement fonctionnels. Le malade éprouve de la difficulté à lu'iner; le jet est dévié, bifurqué, éparpillé ; il est diminué d'ampleur et il peut être complètement supprimé (rétention). Certains néoplasmes ne déterminent aucune douleur ou »\ peine une petite cuisson, une légère démangeaison pendant et après la miction ; d'autres au contraire, en particulier les tumeurs papillaires, malgré leur pénurie en éléments nerveux sont extrêmement douloureuses au moment et même dans l'intervalle des mictions. Ici comme dans les tubercules sous-cutanés douloureux, il faut tenir compte de rirrîtabilité des sujets. Spontanées et continues chez certaîues malades, les souffrances sont chez d'autres provoquées seulement par le toucher, la miction, le coït, la marche, le contact des vêtements ; toutes ces causes en exagèrent toujours l'acuité, qui augmente encore à rcpo(|ue de la menstruation. Outre le lénesme vésical et les troubles fonctionnels (rétention ou incontinence) que détermine l'hypersensibilité des néoplasies urétrales, outre le vaginisme dont elles peuvent devenir l'origine (Bouloumiê), ces lésions sont encore susceptibles d'engendrer des phénomènes d'éréthisme alarmants et de conduire progressivement à l'une des formes les plus graves de la neurasthénie.

Dans la majorité des cas, les tumeurs de l'urètre chez la femme, siégeant au méat ou tout près de cet orifice, se décou-

254 MALADIES DE L'URÉTRE

vrent aisément entre les petites lèvres qu'il siilïil d'écarter ; que si la tumeur ne fait pas saillie à l'extérieur du canal, une pression rétrograde avec le doigt introduit dans le vagin la fera sortir ii l'extérieur. Pour les tumeurs plus profondes il est nécessaire d'avoir recours î\ la dilatation préalable de l'urètre ou aux divers urétroscopes. Ajoutons qu'en raison de l'extrême sensibilité il sera souvent indispensable de faire cet examen sous le chloroforme, et faisons remarquer que l'anestliésie générale elle-même est parfois insuflisantc tï supprimer la douleur.

Après ce que nous avons dit des caractères des diverses tumeurs bénignes de l'urètre, il est inutile de revenir sur la description de leurs caractères physiques.

4^ Diagnostic. — Lorsque la tumeur apparaît au méat ou s'implante dans l'urètre tout près de son orifice externe, le diagnostic est très facile et les seules aflections avec lesquelles on pourrait la confondre sont la cystocèle urétrale et le prolapsus de la muqueuse de l'urètre. Nous donnerons ultérieurement les caractères distinctifs des hernies de la vessie à travers l'urètre; quant au prolapsus de la muqueuse du canal, il se distingue, ainsi que Francis Villar et après lui Broca et Blanc l'ont noté, par l'existence d'un pédicule arrondi et d'un orifice situé au centre même de la tumeur et par le<iuel sort l'urine. Chez les malades dont l'état douloureux des organes génitourinaires externes ne s'explique pas à première vue, il ne faudra jamais négliger de s'assurer par tous les moyens de l'existence possible d'une tumeur de l'urètre cachée profondément dans ce canjil.

La tumeur reconnue reste à déterminer sa nature : diagno.stic dont on trouvera \os éléments dans la description anatomopathologique (]ue nous avons précédemment tlonnée, et que l'on complétera, si besoin est, par Texamen histologique d'un petit lambeau excisé.

5"^ Pronostic. — Les tumeurs bénignes de l'urètre ne présentent par elles-mêmes aucime gravité; mais en raison des phénomènes douloureux dont elles deviennent l'origine chez

TUMEURS DE L'URÈTRE 2o5

certaines femmes, phénomènes qui peuvent porter atteinte à la santé générale, leur pronostic doit être réservé. Si l'on en croit Tehrillox, certaines végétations du méat urétral comporteraient un pronostic sérieux, car elles seraient symptomatiques de la tuberculisation génito-urinaire.

6» Traitement. — Le seul traitement efficace est l'ablation. Aux caustiques potentiels, acide chromique, acide azotique, chlorure de zinc, potasse anhydre dont il est difficile de localiser l'action, à la simple extirpation par arrachement, par torsion, par section au moyen d'instruments variés qui n'atteignent pas le point d'implantation, on donnera la préférence à l'excision aux ciseaux suivie de la cautérisation profonde de la base avec le thermo ou le galvano-cautêre, qui détruit les racines du mal et prévient les hémorragies parfois copieuses et alarmantes lorsqu'on a recours aux autres procédés.

Il va sans dire que l'urètre sera préalablement dilaté s'il est nécessaire sous le sommeil anesthésique et que l'on devra veiller à bien limiter la cautérisation, afin d'éviter les rétrécissements consécutifs.

Enfin la médication interne et le traitement général par l'hydrothérapie trouveront chez les malades nerveux leurs indications.

§ 2. — Tumeurs malignes dans les deux sexes

Les dégénérescences malignes de l'urètre consécutives aux néoplasmes de la vessie, de la prostate, de la verge chez riiomme, de l'utérus, du vagin, de la vulve chez la femme ne nous arrêteront pas, et nous ne nous occuperons ici que des tumeui^ malignes primitives du canal. Presque entièrement passées sous silence par les classiques, elles ont dans ces dernières années fait l'objet des thèses de Soullier, Carey et Mel-

VILLE WaSSERMANN.

1" Etiologie. — Wassermann n'ayant pu réimir que 44 faits, ce chiffre démontre la rareté relative de l'affection, qui s'observe à peu près également dans les deux sexes (20 hommes contre

256 MALADIES DE t/URÈTRE

24 femmes), et frappe surtout dans la seconde moitié de l'existence, sans cependant que la jeunesse en soit exempte. Les irritations persistantes jouent ici comme ailleurs un rôle incontestable dans le développement du cancer. C'est ainsi que chez l'homme on relève les hlennorrhagies répétées et leurs conséquences les rétrécissements, l'existence d'un phimosis, de fistules urinaires, des traumatismes sur le périnée ; chez la femme les grossesses et les accouchements nombreux, les leucorrhées prolongées.

2^ Anatomie pathologique. — Chez la femme, où Ton jieut surprendre le début du mal, l'épithélioma prend le plus souvent naissance au niveau du méat, dans la paroi inférieure du canal, et peut-être a-t-il son point de départ dans les vestiges des canaux de Gartner. Il uout aussi siéger dans la paroi supérieure du cùté du clitoris. Une fois développé, l'épithélioma de l'urètre féminin a l'aspect cancroïdal : sa surface rouge saignante est irrégulière et végétante, reposant sur une base indurée ; elle s'ulcère plus ou moins vite et se creuse de cavités, ijui s' unissant les unes aux autres forment une ulcération, qui va s'agrandissant et sécrète un liquide sanieux et fétide.

Chez l'homme l'épithélioma de l'urètre passe inaperçu à ses débuts, et il n'existe (jue deux observations dans lesquelles (Jrunfeld et OBEHLifiXDKR out VU à l'aide de l'endoscope les premières phases de développement du mal, sous forme de tumeurs polypoïdes, d'un rouge framboise, saignantes, irrégulières et ulcérées i\ leur surfac^e. Chez tous les autres malades, l'affection ne s'est révélée qu'à une période avancée par de la tuméfaction œdémateuse de la verge souvent accompagnée d'un phimosis ou d'un paraphimosis ; l'organe est dur et l'on sent à sa face inférieure une induration allongée en cylindre, qui dans un cas de Billroth « donnait l'impression d'un bout de sonde cassée ». En général le canal est dilaté en arrière du néoplasme et ses parois anfractueuses sont incrustées de sels calcaires provenant de la stagnation des urines. Très souvent il se forme des fistules s'ouvrant de préférence au scrotum et au périnée, mais parfois aussi sur le dos du pénis et au pubis. Ce qui carac-

térise ces trajets fistiileux, c'est qu'ils sont fréquemment revêtus à leur face interne d'un épithéliuui pavinienteux stratifié continu avec l'épithélium pathologique de Turètre.

La seule variété histologîque des néoplasmes malins de l'urètre rencontrée jusqu'à ce jour est l'épithélioma pavinienteux lobule, dont les boyaux s'enfoncent dans le stroma du derme et propagent au loin le mal (Wassermann).

Avant de quitter Tanatomie pathologique du cancer de l'urètre, disons qu'exceptionnellement l'affection peut débuter par les glandes de Cowper, ainsi qu'en témoignent les observations de Paquet-Herrmanx, de Kocher-Kaufmanx, de Gusskn-

BAUER, PlETRZlKOWSKI.

30 Symptomatologie. — Le début de la maladie est des plus obscurs, surtout chez l'homme, et consiste dans des troubles vagues de la miction, une légère douleur, un peu de sécrétion dans le premier jet d'urine, quelques gouttelettes de sang au début ou à la (in.

La maladie confirmée, les symptômes sont plus caractéristiques, c'est d'abord une douleur spontanée localisée dans le canal, mais pouvant s'irradier au pubis, k la racine des cuisses ; la pression l'exagère et la miction surtout l'accentue au point que certains malades retiennent des demi-journées le besoin d'uriner. L'éjaculation chez l'homme et le coït chez la femme sont extrêmement pénibles. Le jet d'urine modifié dans ses diverses modalités peut être complètement supprimé, et la rétention s'accompagner surtout chez la femme d'incontinence par regorgement. L'urétrorrhagie n'est pas constante et ne présente rien de caractéristique ; il n'en est pas de même d'un écoulement séro-puruient rebelle, dans lequel l'examen microscopique révèle l'existence de cellules épithéliales pathognomoniques.

A l'inspection et avant la formation de toute fistule, la verge est tuméfiée, fusiforme, et l'on sent à sa face inférieure se prolongeant entre les bourses et dans le périnée une induration cylindrique. Chez la femme, le toucher de la colonne antérieure du vagin fait aussi constater une induration faisant corps avec l'urètre.

En explorant le canal avec la bougie k boule on sent un point rétréci phis long que dans les strictures ordinaires, après lequel la boule de l'instrument se dégage dans une cavité plus large que celle qui se trouve en amont des rétrécissements habituels. Au retour, on éprouve la même sensation et presque toujours le retrait de l'instrument est suivi d'un saignement assez abondant. Tandis que l'olive de l'explorateur est perçue ù travers les parois de l'urètre et le périnée en temps ordinaire, dans le cas de cancer le tissu néoplasique interposé empêche cette perception. Le toucher rectal, qui ne doit jamais être négligé, indique la profondeur à laquelle s'est étendue la néoplasie et fournit des renseignements précieux dans les cas de cancer des glandes de Cowper.

Quant à l'examen urétroscopique, nous pensons qu'il peut rendre de grands services au diagnostic dans les premières phases de l'affection, ainsi que cela résulte des observations de (iRUNFKLD et d'()BKRL.«NDRR ; mais il devient inutile lorsque la maladie est confirmée, d'ailleurs il serait impraticable à ce moment en raison de la dureté de l'urètre dégénéré s'opposant h la pénétration du tube endoscopique et des hémorragies qui obscurciraient le champ de l'exploration.

Lorsque la tumeur siège près du méat chez la femme, il est facile de la découvrir en écartant les grandes et les petites lèvres et d'en constater de visu les divers caractères; mais lorsqu'elle s'est développée dans la profondeur près du col de la vessie, il devient nécessaire d'avoir recours aux mêmes procédés d'exploration intra-urétrale que cbez l'homme, auxquels on pourra joindre la dilatation du canal.

Dans sa dernière période l'épithélioma urétral dpnne lieu à la ibriiuition de fistule par un mécanisme facile d comprendre : l'urine septique retenue en arrière du néoplasme s'infiltre dans les tissus péri-urétraux qu'elle détruit peu h peu, non sans provocjuer parfois le complexus symptomatique de l'infection urincuse.

40 Marche, durée, terminaisons. — La marche et la durée de la maladie sont très variables. En général l'évolution est

rapide et les cas qui se sont prolongés dix, quinze, vingt ans et plus doivent être considérés comme tout à fait exceptionnels. La mort survient par cachexie, généralisation cancéreuse, ou par l'une des complications habituelles & toutes les obstructions urétrales.

5« Diagnostic. — 11 ne présente quelques difficultés qu'au début de Taffection et Ton peut alors confondre « le rétrécissement cancéreux » avec un rétrécissement vulgaire ; mais le passé urétral du malade, le siège, le nombre, la brièveté des points coarctés, leur dureté, l'absence d'hémorragie h la suite de l'exploration, éclaireront le diagnostic dans la majorité des cas. L'examen histologique de l'écoulement lorsqu'il en existe, l'urétroscopie et l'excision des excroissances, s'il est nécessaire, ne laisseront aucun doute. Plus tard le gonflement de la verge, son induration en cylindre à sa face inférieure, la formation des fîstules rendent le diagnostic relativement aisé; toutefois lorsqu'on se trouve en présence de fistules cancéreuses, il peut être difficile de savoir si la dégénérescence du trajet est primitive ou secondaire à un cancer du canal.

Le cancer des glandes de Gowper se reconnaît en ce qu'il forme une tumeur périnéale circonscrite, indépendante de l'urètre et de la prostate, caractères que l'on apprécie bien par le toucher rectal.

Chez la femme, le développement de l'épithélioma de l'urètre peut être surpris dès son début; le diagnostic présente surtout de la difficulté dans les dernières phases de la maladie, lorsque le vestibule, la paroi vaginale, le col de la vessie ont été envahis; on ne peut en effet à ce moment se prononcer sur le point de départ du néoplasme.

ô<* Pronostic. — Il est très grave, les récidives successives étant pour ainsi dire la règle même après les opérations les plus précoces et les plus larges.

7^ Traitement. — Lorsque le mal est ti ses débuts, on devra suivre la conduite d'OBERL.ENUER et Rupprkcht, qui resétiuèrent

toute la portion de l'urètre dégénéré et réunirent ensuite les deux segments isolés par une urétrorrhaphie. Si le néoplasme a dépassé les limites du corps spongieux, on aura recours à Taraputation de la verge dans le cas de cancer de la pan pendtila, À l'extirpation totale dans le cas où la portion périnéale est prise. Lorsque le néoplasme est inopérable, la cystotomie hypogastrique offre une précieuse ressource contre la rétention d'urine.

Chez la femme, l'extirpation de la tumeur avec restauration consécutive de l'urètre, si possible, s'impose dans tous les cas, mais on se souviendra avec Mrlchiohi que l'opération est d'autant plus grave et d'auUint moins satisfaisante dans ses résultats, que le cancer a envahi une plus grande étendue de l'urètre et poussé des prolongements du côté de la symphyse, des branches du pubis et des tissus intra-pelvieus. Dans ces cas extrêmes, la cystotomie sus-pubienne reste comme cliez l'homme l'unique ressource.

CIIAPITRK Vlir

Nos ronnaissîinccs sur le (léveloppcincnt normal de l'urètre jetant une vive lumière sur la plupart des vices de conrormation de cet organe, nous croyons devoir tout d'abord résumer en quelques propositions ce point diflicile d'embryologie.

Jj 1. — Développement KMBin'OGÉMQCE de l'ubèthe

Etablissons d'abord une première proposition, (jui se dégage lies travaux publiés depuis Coste jusqu'{\ Toihneix : {\ savoir que l'urètre dans le sexe masculin se développe en trois segments successifs. Ce sont, par ordre cbronologique d'apparition : le segment postérieur ou urètre prostato-membraneux ; le segment moyen ou urètre spongieux ; le segment antérieur ou balanique.

\é' urètre prostato-membraneux se forme dti deuxième au troisième mois par le cloisonnement du cloaque en deux cavités : une postérieure qui sera le rectum, et une antérieure, sinua uro- {jénital fie Muller. qui deviendra Turètre prostato-membraneux (fig. 89). Ce développement de l'urètre postérieur, en connexion étroite avec celui du rectum, expli<[ue les vices de confornuition par aboucbements anormaux de l'extrémité du tube digestif avec l'urètre, vices de conformation <iue l'on doit étudier avec la patbologie du rectum.

Vurètrc spongieux se constitue aux dépens d'un bourgeon c.onoïdc, apparaissant A la commissure antérieure d'une dépression en fente du feuillet externe doublé d'une masse entoder-

miqjio {bouchon chacal «le ïournkux). qui, se produisant vers la

FiK. 80.

Coupe sohômatiiiue longiluilinale de IVxlrcinitô raudalc «lo l'enilirvon au Uionieut où, par suite du développement de Pépemn péiint'al KP, le cloacjue est divis»; en un «'taKe postt'riour qui sera le rt»etuu) R, et un anttfrieurou sinus uro-|.çênital SU qui constituera l'urètre l)rostato-niend)rancux. RU indiqui* le repli jjjénital.

sixième semaine on lare du sinus uro-génitaL se déprime vers lui. Comme le cloaque interne, cette lente ou fissure uro-ifcni-

F'iii. \n).

Vue seliLMiatique de liicc de re.vtn'niité caudale de l'embryon montrant la fissure uro-^ênitale divisét» en deux «Maj^es par une cloison transversale constituant le périni'e P : Tétap» pos(<'rieur formera l'anus A; ri'ta^e supérieur donnera naissance aux organes fjénitaux externes dans les deux sexes. Sur celle tif^ure repr»'*sentant la période i Tin dilî'é renée SL»xuelh' {nnlieu du troisiénie mois) on voit do cha<pie côté de (!et »''tage supéiieur l«'s deux replis génitaux RG Ijrianiles lèvres ou serc^tum futurs) ol à la commissure le tubercule ^é'uital TG (cliloris ou jiénis futur>).

talc se divise en deux étajjes par une (doison transversale quj constituera le j>crinée : Tctaj^e postérieur s'aboucliant au rectum

forme l'anus ; l'étuj^e iintérieiir s'ouvrant dans le sinus uro-génital est le lieu où se développent les organes génito-urinaircs externes dans les deux sexes. Cet étage antérieur, feiitc ou fissure urO'ifcnitale, est bordé de r.ha(iue rôté par \\\\ repli demi-circulaire, repli génital, qui suivant le sexe deviendra grande lèvre ou scrotum : h sa commissure supérieure se voit, vei's la sixième semaine d'après Tiedemann, un bourgeon en forme de cône, tubercule iicnital. {\n\ ileviendra l'origine du clitoris cbez la femme, du pénis cbez l'Iiomme (fig. 90).

A ce moment, qui répond au milieu du troisième mois, l'em-

TG

FiK. 91.

Coupe scliénmti(iuc longitudinale de rextréniitc caudale de I'cimbrvon niàie montrant le tubercuie génital TG, devenu pénis et creusé à sa Idce inférieure d'une gouttière qui, après s'être aijouchée au sinus uro-génital devenu urètre prostato-nicinbiuneux IIP, se Tornie en canal par la soudure de ses deux lèvres d'arrière f'n avant. Les replis génitaux RG forment le scrotum.

Fig. 92.

Vue scJHMuatique de face de l'exti-éuiité caudale de l'endirvou montrant le tuiiercule génital TG. devenu pénis, creusé à sa face inférieure d'une f^outtièrc; constituée en camil à sa partie postérieure. Au niveau du gland se voit Tépaississenient ëpitliélial, mur ou rempart épittiélial de Tourneux. Les replis génitaux arrivés à coalesconce ont foruK*' le scrotum SS.

brvon est à l'état tlindilTérence sexjielle ou d'iiermaplirodisme. S'il évolue vers le type féminin, le tubercule génital conserve sa forme nidimentaire et devient clitoris : la portion moyenne diî l'urètre ne se développe pas, et les replis génitaux restant écartés forment les grandes lèvres. Si l'embryon revêt le type mascu-

lin, au fin* et à mesure que le tuherculc génital s'allonge et grossit, par la formation dans son intérieur des eorps spongieux et caverneux, la gouttière creusée ii sa face inférieure, sition yênitaly continuant la fente uro-génitale et tapissée par le même épithélium, se constitue en canal par la soudure progressive et d'arrière en avant de ses deux lèvres, ainsi que Ta très clairement démontré Ukttkher, (pu compare ce mode d'occlusion à celui de la gouttière médullaire. Pendant ce temps les replis génitaux arrivent t\ coalescence et forment le sac scrotal, unicpie î\ sa superficie, mais d(nd)lc dans sa profondeur (lig. 91 et 92).

La troisiéuu» portion de l'urètre, ou urètre balanique, se forme de toutes pièces aux «lépens du creusement en gouttière, bientôt suivi de sa fermeture en canal, d'im épaississement épithélial situé îY la face inférieure du gland, et que Tournkux, qui a bien étudié ce point d'emhrvogéuie, désigne sous le nom de mur épithélial du gland ou rempart balanique,

Ce mode de déYelopj>ement de l'urètre permet de comprendre la pathogénie <le la plupart des vices de conforimition du canal, nuiis il ne saurait les expliquer tous. Ces vii*es de conformation sont : riiypospadias, l'épispadias, les (istules sous-péniennes, les rétrécissenuMits congénitaux, les imperforations et occlusions de l'urètre, l'étroitesse du méat, les dilatations congénitales de l'urètre, sa duplicité, son absence totale ou partielle.

§ :2. — Hypospadias

Ce vire de conformation de l'urètre est caractérisé par l'ouverture anormale et congénitale de ce conduit à la face inférieure du pénis, à une distance variable de l'extrémité du gland.

1^ Etiologie. — Sa fréqucncto serait assez grande puiscpielle s'(jbservait i fois sur 300 individus d'après BonssoN, 10 fois sur 3 000 d'après Hknnks, 105 à 235 fois sur 265 000 îi 280 000 hommes du contingent militaire d'après FomuE.

1/hérédité a sur sa production comme sur celle de toutes les malformations une inllueuce imléniable, et tous les médecins ont observé des familles (rhy[)os[»ades.

F^cs causes, qui entravent l'évolution normale de l'urètre et le fixe définitivement à un de ses stades em!)rvonnaires, nous i'M^ happent complètement. Kn vain Kauffmann, reprenant dans fcs derniers temps les idées de Dionis et de Haller, a invoqué la rupture du canal sous l'effort de l'urine accumidée en avant du gland i m perforé.

2" Anatomie pathologique et interprétation pathogénique. — Le rapide aperçu embryogénique, «pie nous avons précédemment donné, permet de comprendre la formation des diffénîntes variétés de l'hypospadias.

a. Hypospadias pêrinèal ou pénnêo-scrotaL — Il résulte de ce cjuc le tubercule génital reste tX l'état rudimcntaire et que les replis génitaux demeurent écartés. Il est caractérisé par Texistence d'une fente, au fond de laquelle s'ouvre l'urètre prostatoinembraneux et dont les bonis sont limités de cluuiue côté par deux gros replis rappelant les grandes lèvres, et en haut par un pénis atrophié, imperforé, fortement incurvé en bas, et retenu dans cette position par deux replis cutanés muqueux. Ce degré oxtréme de malformation, aucfuel convient bien la dénomination d' hypospadias vuliiformc^ employée par Duoks, explicpie les erreurs de sexe commises à la naissance des enfants, faute d'un examen suffisamment attentif.

b. Hypospadias péiio-scrotal, — Il se constitue à un degré plus avancé de l'évolution embryonnaire, alors que, le sillon génital situé au-dessous du tubercule du même nom, s'étant transformé en fanal fermé dans toute la traversée scroUde, et les replis génitaux étant arrivés à coalesccnc<», l'urètre spongieux s'ouvre dans l'angle formé par le scrotum et le pénis (fig. 93). CoFîime dans le cas précédent, mais ii des degrés moindres, la verge est atrophiée et incurvée du côté du scrotum, où elle est retenue par une palmure plus ou moins brève.

c. Hypospadias pénien. — Dans cette variété la soutlure des bords du sillon génital s'est faite sur une longueur plus ou moins grande du corps de la verge, et l'orifice urétral s'ouvre plus ou moins près de la base du gland. La verge atteint ici un développement à peu près normal ; ordinairement libre.

IIIBï [lE l'urètre

elle jouit prcsi(iie înU'^^riilciiicnL liu ses riin''tiims |>livsiologiqiies.

il. Ht/pOKiMiflias ttalintique. — Il >-iiiupi-cii(l un priinil nimibni lie soiis-Ttiriôtés. dont lu iiiiir|))iolii}:ie n v\i- (i\ée iliinx ses l v|>iw {innnpiinx pur In Irnvnîl ilc Tiiihnbi\ et les fnîls ilnliservntiiins i-lîniiiiics. Tmis peuvent rtre nimi^ni'^s l'i ilriix : iliins le )ii-eniitT. lie Iwiiiiroiip le plus fri^ijuent, l'iirèti-e glnmliiire fuit ronipIcLniiieiil iléfiiiil et est rciiifilni-t'' |inr <ine fioiiltii-i-c rrciisc-e /i lu \a>-c

iiypniijiuilias |M:nu-M'nilai.

inri'rieiiru ilii gltinil ; fliins le secimil, lurètre !!l"»il"ii'^ existe. iiiiiis il ne s']i)H)iieIie pus iivce l'urètre pênieii et Im-inc un •■imiil Imi^'nc plus iHi moins long el onliniiirenient situé nu-ilessiiH itu vriii nniiil. Çtft' cirs ont s.mvenl Hi: li'VriU- n tiu-t r-onime ilm exemples iriirètit' iloiilile. ItiVeiii trient Kknk I.k Kuht. Sy l'uiilf .l'observiilions pi.rIJiiit sur eiiviriin 10 00(1 i.i-iiis. ;i r'iii.lié les ilivei-stw ïiiriétés ipie peuvent présenter l'iirèlre hiiliini'|ue et son luêiil. el en i\ donné luie interpirliition eonfornio a\\\ l'erlierelies ■le Ti.rnNKix sur lévoliition ilu mur <m itnipiul épitUl''lial. Le ^liiiiii. riireuient liîen eonfurmé Au-:/, les livpospnrtcs lialnni<|nes. esl Hpliili el étalé: éliirjii dimslcsens (riinsvursnl. il est nieeimri'i il.nns le sens lon|£itiriliniil : souvent il esl ineiirvé pnr en Ims, le Irein fuit liiiliitiiellcnient ilêl'aut, el le prépure, -lui ]>cnt être

coiiiplèteinent absent, est en général tout entier reporté vers In face dorsale du gland où il forme un repli épais.

3'^ S3riiiptoxnatologie. — Après ce t|ue nous venons de «lire de l'aspect des parties, nous n'avons {\ni\ signaler ici les troubles fonctionnels que présentent les liypospades et (|ui sont relatifs à la miction, à la copulation et à la fécondation. Dans l'hypospadias balanitpie toutes ces fonctions s'accomplissent à peu près normalement: dans Tliypospadias pénien^ l'individu lU'ine encore assez bien à condition de relever sa verge : de même il peut coïter et éjaculer à peu près correctement, mais le sperme n'étant pas projeté sur le col, la fécondation est incertaine ; dans riivpospadias péno-scrotal et périnéo-scrotal le jet d'urine venant se briser contre la verge incurvée s'éparpille, mouille le sujet et le force à s'accroupir pour accomplir la miction, la copulation est impossible de même que la fécondation.

4" Pronostic. — L'bypospadiasest peu grave pour l'existence. Relativement aux troubles fonctionnels «pi'il détermine, sa gravité augmente évidemment avec le degré de la diirormité. Lorsqu'elle est très prononcée, la perturbation mornie qu'elb» peut amener cbez l'individu, ([ui en est porteur, fait un devoir au cbirurgien d'intenenir.

5" Traitement. — I/bypospadias balanique réclame une opération très simple employée d'abord par Dieffknbach, Vku>kait et perfectionnée ensuite par S. Diplav, «pii en fait un (les premiers temps de sa méthode de restauration de l'iiypos- [tadias pénien, péno-s('rotal et périnéo-scrotal. Cette opération consi.ste dans l'avivement des deux lèvres bordant la gouttière, qui représente les vestiges du canal et daus leur suture pardessus une .sonde. Si l'ébaucbe de la gouttière balanicpie est insuffisante à loger la sonde, on l'approfondit à laide d'une incision méfliane (m de deux latérales faites sans danger en plein tissu érectile (fig. 94). l^a portion du canal glandaire ainsi restaurée est ensuite réunie à l'urètre pénien préexistant. Inutile de faire ressortir la supériorité de cette opération plastique .sm* la tunellisation du gland soit avec un fer rouge, à

aladies de l'urètre

rL'xempIc lie llii'i'ïTKKN, soit iivecr un trociirt. ffniiinp le firciil IIlanuis. (Jikhsast, Hipoi.l et milrDs.

(irAc-R iiiix ti'HïHux (lP Hiiiissiix. ilis S. Dipi.av et dfi (jiiMqiips Jiiitrcs i-liiri]i-};iciis, nous iiossiMinns Htijoiird'liiii un rnsombic

Fit<. 'Ji.

Doslauiatuin ilu iiii'ul ot «lu riLiial Ijuluni'juv fl" loiii|>!<, <t|i<''i'ali<in

lll! S. I)IJP1.A\).

ili- priici'ilé» iiiili>|)liistii|iirs, (|i[i iicrniot d'onlreprfnilrc jn-osque fi i-i>ii|i siii- lu l'iirc lies fi)ri]ii's Ips plus proniinn'os iId l'iivpns-

Fi?. 95.

a paliiuro ruluiiw ût l'piln's-i'iiii'nl df lu \vvif<: [i- ti'iiips. Oi.i-™ti.)n <h- S. Dlpl*^).

piiilius ]n';ni> et pi^riiiéo-sernlnl. I.c [ircmiep prineipe lic In iin'tlitule |)réconisi-c pHi' K. IH'i>i.ay, est ciiiprunlc à 'I'hieksch pour

CES DE CONFORMATION DB L'uRÉTRE

la restauration de l'épîspadias ; il consiste ft ne procéiler que par temps successifs A la reparution des parties, que Ton met ainsi plusieurs mois, ou même plusieurs années, A i-eronstituer. Nous crojrons que, grflee à l'antisepsie et au pciTectionnement

Fig. 80. 97 yl 88.

Ru^UiUration autoplastiquc du canal pi-nrcn (il* lenqis, opcraliuii

de DuPLAv).

des moyens de suture, ce principe est. de nos jours, susceptible de moins d'absolutisme. <Jue l'on procède A intervalles plus ou moins éloignas ou dans une seule séance A la restauration de l'h^pospadias par In méthode de Bul'isson-Di'play, voici résumés les divers temps de l'opération : 1" réfection du canal bnlanlquc

270 MALADIES DE L'URÈTUE

par le procédé décrit ci-dessus ; 2^ redressement de la verge par l'incision profonde jusque dans l'épaisseur du corps caverneux s'il est nécessaire de la bride cutanéo-rauqueuse (fig. 95) ; 3" création d'un nouveau canal de Tembouchure hypospadiennc à la base du gland, à l'aide d'un double plan de lambeau pris sur les parties latérales de la gouttière urétrale (fig. 96, 97 et 98) ; 5° abouchement de ce canal à l'orifice hypospadien et au canal balanique reconstitué.

Les auteurs divergent d'opinion relativement à l'âge auquel il convient d'opérer les hypospades : tandis que Boitisson est d'avis d'attendre la puberté, Diplay conseille d'espacer les différents temps de l'opération de cinq à six ans jusqu'à l'adolescence, et de commencer d'abord par le redressement de la verge, puis de procéder à la création du canal pénien, enfin d'aboucher beaucoup plus tard les divers segments. Nous pensons qu'à moins d'indications particulières obligeant à intervenir dans la première enfance, l'époque qui se prête le mieux à la réussite de l'opération, tant par la docilité du patient que par le développement et la vitalité des parties, s'étend de la huitième à la douzième année.

§ 3. — Epispadias

L'épispadias est une malformation congénitale de l'urèti-e, dans laquelle ce canal s'ouvre à la face dorsale du pénis et qui, à son degré le plus prononcé, s'accompagne de l'absence totale de la paroi supérieure et se complique chez un certain nombre de sujets de fissure de l'urètre postérieur et d'cxslrophie de la vessie.

La possibilité de l'arrêt commun à l'urètre antérieur, au canal prostato-membraneux et à la vessie, qui ne se rencontre pour ainsi dire jamais dans l'hypospadias, semble créer entre ces deux vices de conformation une différence capitale au point de vue de leur pathogénie et de leurs troubles fonctionnels.

1" Etiologie, pathogénie. — Baron n'ayant trouvé que deux cas d'êpispadias sur 300 cas d'hypospadias, on doit conclure «lue ce vice de conformation est rare. En dehors de l'in-

fluence de l'hérédité au'on ne saurait contester, nous ne savons rien do ses canses.

Sa pathogénie est beaucoup phis obscure que celle de l'hypospadias et ne peut se déduire aussi nettement de l'arrêt de développement des organes génito-urinaires externes. De fausses données embryogéniques avaient permis, pendant un certain temps, de comprendre très simplement le mode de formation de celte difformité, mais les progrès réalisés dans cette science ont montré l'erreur de ces conceptions sons jeter plus de lumière sur ce point particulièrement ténébreux. C'est ainsi que l'explication fournie par Ad. Richard et Richet, d'après laquelle Tépispadias résulte de la non-soudure des corps caverneux sur la ligne médiane, est infirmée par ce fait que les corps caverneux ne sont pas d'abord séparés, mais se développent dans le tubercule génital aux dépens d'une traînée mésodermique unique que divise dans la suite une lame fibreuse verticale. De même, la théorie de Dolbeau, qui pensait que l'ouverture du canal à la face dorsale de la verge reconnaît pour cause la coalescence suivant leurs bords inférieurs des deux bourgeons génitaux externes, tandis que leurs bords supérieiu-s restent séparés, a été ruinée du jour où il a été démontré que le pénis n'est pas formé par les deux éminences génitales de Coste, mois bien par un tubercule génital unique. L'hypothèse de Trélat, qui repose aussi sur l'idée que le pénis se développe aux dépens de deux bourgeons, n'a pas survécu davantage. Si l'on considère comme l'a fait remarquer Guvox, que chez la grande majorité des hypospades. la verge semble avoir subi sur son axe une rotation, telle que l'urètre divisé occupe avec son corps spongieux la face dorsale, tandis que les corps caverneux bien conformés et le prépuce sont situés à sa face inférieure, on est conduit ù admettre avec Forgue, pour expliquer la pathogénie de ce vice de conformation, l'hypothèse d'après hupielle « l'épispadias ne serait qu'un hypospadias renversé, un hypospndias dorsal ». Quant à la rotation du pénis, elle pourrait s'expliquer, d'après le même auteur, par la prédominance de développement d'un des replis génitaux, qui dévierait le tubercule génital et le ferait tourner sur son axe. Ainsi que le dit si judicieusement Forgue,

MALADIES DE L'URKTRE

cette hypothèse '< a contre elle les tnils d'hvpospfidins à verge droite saos rotation appai'ente, mais elle a du moins l'avaotngc de ne point Uciirter, aussi gravement que les autres, nos données embryogé niques actuelles ».

2" Anatomie pathologique. — l^'èpispadius comprend plusieurs degrés siiperposables à ceux de riivpospadias.

H. EpkpattiaH pêno-pubien. — 11 est caractérisé par l'existence d'une lissiire uréti-ale occupant toute la longueur du pénis, qui est court, trapu, presque uniquement constitué par le gland de volume à peu près normal ; le prépuce déjcté tout entier au-dessous du gland est épais et charnu. Le pénis fortement recourbé en liant venant se mettre au contact du pubis, il faut le rabattre en 1ms si l'on veut voir la gouttière urétrale et sa jonction avec la partie postérieure du canal anormalement constitué.

Celte jonction se fait au fond d'un , entonnoir limité en bas par la gouttière cpispadienne et en haut par un repli cutané en croissant, dont les cornes inférieures se perdent sur la racine de la verge et le scrotum (lig. 99).

( sponijo-balaniquc — Dans cette variété la lissure s'étend fi toute lu traversée du gland et à une partie plus ou moins grande de la région spongieuse. La verge courte est ramassée comme dans le degré pi'écédcnt et munie d'un prépuce exubérant au-dessous du gland ; elle est presque rectîligne et faiblement incurvée par en haut.

c. Epispaeliai balanv/ue. — l/iirètre est ici seulement fendu dans la région glundaire, mais sa portion péutenne bien eonfomiée occupe la face dorsale de la verge, qui comme dans les variétés précédentes est courte et pi-esque uniquement constituée par le gland au-dessous duquel pend un prépuce volumineux.

Pig. 9».

KpJspadias pûn«-i>ubiej

b. Epiupadiax pénien o

3*^ Syxnptomatologie. — Comme nous l'avons fait à propos de rhypospadias, nous nous contenterons de rappeler dans ce paragraphe les troubles fonctionnels engendrés par Fépispadias. Ils sont peu importants lorsque ce vice de conformation est incomplet ; la miction est simplement irrégulière, le jet d'urine venant se briser sur la verge relevée.

49 Traitement. — Il est facile de remédier chlrurgicalement aux variétés d'épispadias balanique et spongo-balanique en employant soit les procédés de Nélaton, do Dolbeai: et de ïhiersch, qui reconstituent la paroi supérieure du canal avec des lambeaux empruntés à Thvpogastre ou au scrotum, soit de préférence celui de Diplay qui, après avoir approfondi s'il est nécessaire la rigole ui'étrale par une incision pénétrant dans la cloison flbreuse interposée aux deux corps caverneux, suture l'un à l'autre les deux corps spongieux avivés de manière il obtenir un canal complètement érectile. L'épispadias complet, quoique réclamant des actes opératoires plus nombreux et plus complexes, est aussi susceptible de restauration tout aussi parfaite au double point de vue de la forme et de la fonction, grâce aux méthodes et procédés de ïhikrsch et de Duplav.

Ces méthodes et procédés reposent sur le même principe que ceux employés pour la cure de l'hypospadias, consistant k agir par temps successifs ils se composent de trois actes chirurgicaux : 1** redressement de la verge ; 2^ constitution d'un nouveau canal du gland k l'orifice épispadien ; ^'^ abouchement du nouveau canal à l'urètre postérieur relativement bien conformé.

§ 4. — Fistules sous-péniennes

1<> Pathogénie. — Ces fistules ont été bien étudiées par Rexé Le Fort. Si quelques-unes s'expliquent par le mécanisme de l'éclatement de KAUFrMAN>' et constituent des lésions congénitales, le plus grand nombre sont bien dues t\ des arrêts de développement, à des interruptions dans la fermetui'e de la

gouttière urétrale, et rentrent dés lors dans la catégorie des malformations congénitales : aussi y a-t-il intérêt à les rapprocher de celles de l'hypospadias et de l'cpispadias.

2® Variétés. — Ces fistules comprennent plusieurs variétés : tantôt il n'existe qu'une simple ouverture s'ouvrant en un point quelconque du pénis, la partie antérieure du canal étant d'ailleurs bien conformée ou oblitérée au niveau du méat, hypospodias complexe; tantôt il existe un véritable canal latéral à l'urètre, qui lui se trouve oblitéré en aval ; fistule sous-péniennc proprement dite.

A côté de ces deux variétés, qui résultent de l'absence de soudure des bords de la gouttière urétrale en un de ses points ou de la rupture de sa paroi, il en existe une troisième dans laquelle le canal sous-pénien s'est formé aux dépens d'une inclusion de l'épithélium des bords des replis de la gouttière uréti'ale. Ces fistules ne sont qu'une évolution des kystes du raphé génitopérinéal étudiés récemment par Mehmet. Leur ouverture dans le canal et à la peau se fait en général à la faveur d'une inflammation, aussi méritent-elles le nom de fistules secondaires, par opposition aux fistules primitives, qui à la naissance même communiquent avec le canal.

Les unes et les autres sont d'ailleurs très rares et constituent de véritables curiosités pathologiques.