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l'IlUSTATE

la tihiiuk mais ^K^inint te [iliis m ii\cnl lan'> un k s « I Iils lati'-raiix tiLï niieiiieiit liiii-. U lnln iiiiilim et cxccptmrinclk nion( dans le tissii )il mikilmrc sitiii nu ileosiis de I un trt Smi fDnteiiii I st i>riliiiiiinmt.iil un }iii- criiiieii\ <le bon iikii iiiiiis il n'y mélc «iiti\ent <lt>. ililiii^ ite tissii «(iliiin h ilii SHn,, |iiiimiiHnt lie I iilrcintiiii) ilt iiiin'>eb Miisseniix onfin piirroi« tinssi de rurinc. I iirelic 'iiiiinii ilisseiiiii ntti ilnns «ertiims l'ai; inlirt an milieu ilc hi ik si>i^iiiiiiiitii>ii tnmnilr de la glande mais

FuïiT iki ^u^'iirali

sniivent ses tiinii|iies iiin-enl des lissiires ou iiiéiiu; de kirsies ouvertures. i[iii iiietteiil en rDuiuiiininitinu le rimai uvei'. le ri),yei' <le l'ulieês et periueltent le ujclanjic ilii )iU!' ut de l'urine. AliirH incitie i|iie rnuvertiii'e de l'iirèti'o iifTre nn paKsa)ie au |ii'iMluit de 1» su)>puraliitn. relle-ci peut piimer ilii i-fiXO du rcrtiim. m'i elle s'ouvre après .■iviiir perrmi'; l' aponévrose |jiiistiitii-}iéritim(''ale (fi}:. 103 j. l'ailois aussi le trnviiil uirénilir détruit les enveloppes upnni'-vn)tii[ues lotérales el le pruressiis envahit le tisHU périprostatiqiie : mais i-ette projiiL(iiiliijn peut êfialeiiient se faire par d'antres niéeanisnics ipie nous allons signaler. Comme l'itrétre. les eahaiH éjneulatcurs peuvent Hre disséi|iiés. indurés, ohturés et ptirfois même détruit!: (I.Ar.i,KXAM)). et on a vu l'inllHinmaliiiii se propager Jusqu'aux vésieides séminales. i]iii sont épaissies et remplies de pus.

r. l'Lripro:'latilc. — La pôrisprostutitc ou in(lHmni«tion du tissu oclliiliiire qui enveloppe lu prostate (lig. (04). et spV-cialf.'niont (le reliiî qui est interposé uu rectum et ii l'HponêvroKe proKliiIo-péritoni'Hle, peut se iJévelopper iii silu. A in suite d'une

Fi g, lot.

SupparHlion inlra et piTJ-pro

inDiimniution îles viWriiles séniinniesoiidc ht vessie ellc-nn^me; iiiuis iluns lit grande majorité lies eus. elle est ronséoutive il rinllnniinalinn de 1» prostate. Cette propagation de lu plile^iiiasic lie lu glande un lissii eelluluire voisin se Tait soit ]iar<liffiixioii (In pns dans le tissu périprostuli<{iie, soit pur propnyaliou pur riiiteniiédiaire du svsténie veiueiis d'après Skiîosu, Caki'kntckh-Mkhioii KT, ou du svsiéiiie lj-inpl[(ilir|ue, ou encore du tissu l't'lluiaire. l.a propa^'iition par la voie ly[npliutir|ne est la plus unliuaire, l'inlluninjulion suivant les troues ipd vont de lu prostate aux ijunt^liimN situés sur les parties lati-rales du linssin il'uprés Sappkv, ou entre le rel^tum et lu pi-ustatc d'après Lannk- LiiMah. Cette pérîprostatitc d'origine lyuiphutique a été eoiiiparée 1res justement à la péri met ri te et au\ innauiumtions du ligunient lai^c pur Ukuul'kt et îiKiu)M).

En général le phlegmon par diffusion produit des collections circonscrites et peu vastes. Par contre, le phlegmon par propagation est très étendu et donne lieu à un abcès unique sans bride ni cloisonnement ; siégeant presque toujours en arrière de la prostate, rarement sur les côtés, il a une tendance à s'étendi'e à tout le tissu de l'étage supérieur du petit bassin. Il est remarquable de voir que souvent, malgré la fonte purulente de toute la prostate et du tissu voisin, le col de la vessie, Turètre, les vésicules séminales, le rectum restent indemnes et conservent ultérieurement toutes leiu*s fonctions. Il arrive cependant que ces organes sont atteints ; l'urètre et le rectum présentent une disposition toute spéciale à ces altérations de voisinage. Leurs parois détniites en un ou plusieurs points mettant en communication ces viscères avec Tabcès, il en résulte un épanchement de l'urine, plus rarement des fèces dans le foyer et pailant des accidents infectieux graves d'emblée, des suppurations interminables ; que si le malade échappe à ces causes diverses de mort, il persiste des fistules rel)elles.

4^Syinptomatologie. — a. Début. — Il est tout différent suivant que la prostate est secondaire on primitive. La prostatite qui succède à une inflammation de l'urètre a un début insidieux : un peu de douleiu*, une gène, une pesanteur au périnée augmentant pendant et après la miction, une certaine difliculté à uriner et à aller à la garde-robe, la disparition de l'écoulement urétral, quelques légers frissons, un petit mouvement fébrile, sont les seuls symptômes qui traduisent l'invasion de la phlegmasie. Par contre l'inflammation, qui se déclare d'emblée dans la prostate, débute bruyamment. Le malade est pris d'un frisson violent, prolongé, suivi de sueurs abondantes, la soif est vive, la céphalée intense, la température s'élève à 38, 39" et plus. Suivant Guyon, ces phénomènes généraux rectonnaissent pour cause l'irruption de l'urine septique dans le tissu de la prostate, par exemple, h la suite d'un traumatisme, d'une fausse route ; dans les autres cas la fièvre initiale est moins vive.

b. Phase inflammatoire. — Quel qu'ait été son début, lorsque la maladie est confirmée, le malade accuse une douleur vive au

périnée avec sensation de battements s'irradiant aux cuisses, aux lombes : la marcbe, la station assise, les moindres mouvements aggravent les souffrances. La miction est pénible, gênée et parfois même la rétention des urines est complète, soit que le gonflement de la glande amène l'effacement du canal, soit qu'il se produise un spasme de la portion membraneuse. Les besoins d'uriner sont un peu augmentés de Iréquence, mais les envies ne sont jamais subites, impérieuses, comme cela s'observe dans la cystite du col. Le passage des garde-robes i\ travers l'anus est extrêmement douloureux, et après la défécation il y a du ténesme, un sentiment de plénitude constante dans le rectum, qui, suivant l'expression de Desai i.t, donne la sensation d'im gros tanipon de matières fécales prêt lï sortir.

Les signes physiques sont mis d'abord en valeur par le toucher rectal, qui est très douloureux, au point de devenir parfois impraticable. Si le chirurgien parvient à introduire le doigt dans le rectum, il constate que la prostate est augmentée de volume, dure, sensible, bosselée, mais parfois régulière : elle esl déformée et semble carrée, suivant Vidal de Cassis.

Le cathétérisme de l'urètre, qui ne révélerait d'ailleurs que des signes de minime importance, ne doit pas être pratiqué parce (|ue la douleur le rendrait impossible ou très pénible, et que les instruments même prudemment maniés, risciueraient de pénétrer le tissu friable de l'organe enflannué et de faire de redoutables fausses routes.

La j)êri2)ro!>l alite primitive ou consccutiie à la prostatite présente à peu près les mêmes signes fonctionnels il cette première période ; notons seulement que tandis que les signes du côté de l'urètre (dysuric) sontmoins uumiués, ceux qui ont pour siège le rectum (douleurs, difficultés de la défécation) le sont davantage.

Les signes physiques diffèrent sensiblement. Kn effet, le doigt introduit dans le rectum constate l'existence d'une large plaque phlegmoneuse dépassant les limites de la glande, donnant une sensation derénitcnce, d'euipûtement comme on l'observe dans le phlegmon péri-utérin et parfois même de battements artériels (pouls rectal).

La période purement inflainnuitoire de la prostatite et de la

INFLAMMATION DE LA PROSTATE 29o

périprostatite dure en moyenne de six à huit jours. Alors elle peut se terminer par résolution ou par suppuration donnant lieu en ce cas aux abcès prostaticpies et péri-prostatiques que nous allons décrire. On a bien signalé le passage à l'état chronique et la possibilité d'autre part de sa terminaison par gangrène (Bkraud, Velpeai:), mais ces modes d'évolution sont si rares, si même ils existent (Le Dentc), que nous ne faisons que les signaler

c. Phase de auppuration. — Lorsque Tinflammation de la prostate et du tissu voisin doit se terminer par abcès, la suppuration s'annonce par une recrudescence des s^-mptômes généraux : petits frissons répétés, élévation thermométrique pouvant s'élever jusqu'à 40*^ et môme 41^, sécheresse de la langue, soif vive, anorexie profonde, constipation opiniâtre.

Le toucher rectal, encore plus douloureux que dans la phase inflammatoire, fait constater une nouvelle augmentation du volume de la prostate. Alors même que le pus est nettement collecté et que Tabcès siège près de la paroi du rectum, le doigt ne perçoit pas de fluctuation, mais il éprouve une sensation de dépressibiliUS de mollesse, qui tranche sur la consistance ferme des parties voisines. Il semble que la pulpe appuie sur une baudruche tendue sur un cadre résistant (Second). Si l'abcès siège au centre de la glande, au voisinage de l'urètre, le toucher ne révèle plus rien. On pourrait dans ce cas être tenté de faire l'exploration par le cathétérisme, mais outre que les renseignements fovu'nis par cette mancKuvre seraient bien vagues, leur recherche exposerait à trop de dangers pour qu'on puisse la conseiller d'une façon générale.

d. Mùjration du pus. — Les abcès de la prostate abandonnés à eux-mêmes finissent toujours par se faire jour à l'extérieur. Rarement ils restent latents au milieu des tissus pendant des mois et des années, comme dans un cas de Civlale, et rien n'est moins prouvé que leiu* transformation en kyste et que la résorption complète de leur contenu. Leur voie d'élimination est variable. Le plus souvent, 35 fois sur 115 cas réunis par Second, ils s'ouvrent dans l'urètre, soit spontanément, soit pendant les efforts de la miction ou de la défécation, soit enfin

au cours d'un cathétérisme. Le pus est alors évacué par le canal de temps à autre sous forme de petites éjaculations, comme le produit de la blennorrhagie chronique postérieure. Si l'abcès est petit, la guérison peut avoir lieu ainsi. S'il est considérable, non seulement la collection ne peut se vider complètement par cette voie, niais l'in^ine pénétrant dans le foyer peut provoquer les accidents redoutables de l'infiltration urineuse, de l'infection purulente, etc. Il est tout à fait exceptionnel que les abcès de la prostate s'ouvrent dans la vessie, comme chez les malades de J.-L. Petit et d'EarcnsEN. L'ouverture dans le rectum est presque aussi fréquente que celle dans l'iu^ètre, mais presque toujours elle se fait à la ftivour d'un phlegmon périprostatique par diffusion, et rarement des adhérences s'établissent entre l'intestin et l'aponévrose prosUrto-péritonéale, de manière à établir une comnmnication directe entre le foyer de suppuration prostatique et la cavité rectale.

Les abcès périprosta tiques ne s'ouvrent pas ordinairement dans l'in'ètre, du moins par un trajet direct, mais on voit plus souvent le pus contourner le bord de la glande pour venir s'ouvrir en avant au niveau de la région membraneuse. C'est le plus communément par le rectum que s'évacue la suppuration périprostatique (43 fois sur 77 observations de Second), et comme l'abcès occupe souvent à la fois le tissu périglandulaire et la glande elle-même, il vse fait jour simultanément dans l'intestin et le canal, donnant ainsi lieu A une fistule recto-urétrale. d'autant plus difficile à guérir qu'il existe entre les deux orifices une cavité plus ou moins vaste et anfractueuse. Parfois le pus fait irruption dans la fosse ischio-rectale, sinuilant un abcès de la marge de l'anus. D'autres fois il gagne le périnée antérieur, après avoir effondré le ligament de Carcassonne. Enfin signalons comme migration exceptionnelle, mais possible, de ces collections, leur passage î\ travers le trou obturtiteur, qui détermine une tumeur à la racine de la cuisse (Tu.LArx, Gi yon), leur pénétration dans le canal inguinal, dans la cavité de Ketzius, leur diffusion juscju'à l'ombilic, la base du thorax, (Cuktis), etc.

5^ Marche^ durée, terminaison. — \ous avons dit quelles

étaient In marche et la durée de rinflammation de la prostatite jusqu'à, la formation du pus. Celui-ci formé et la collection ouverte, la durée de la maladie est très variable, suivant le siège de cette ouverture, l'étendue des lésions, etc. La guérison complète peut avoir lieu, mais souvent il subsiste, après l'évacuation du pus, des trajets fistuleux qui entraînent des suppurations interminables, susceptibles d'ouvrir la porte A. des accidents graves ou de devenir le point de départ d'infirmités déplorables.

6® Pronostic. — Le pronostic de la prostatite et de la périprostatite n'est pas très grave, car sur i44 observations Seoond a enregistré 70 guérisons complètes et 40 survies avec persistance de trajets fistuleux d'une part, et 34 morts d'autre part parmi lesquelles H sont dues à des affections antérieures ou intermittentes. L'infection pui*ulente et les suppurations prolongées ont été les causes de mort de beaucoup les plus fréquentes dans les 23 décès imputables k l'affection elle-même. Indépendamment de la persistance de trajets fistuleux, nous devons noter comme conséquence éloignée, l'atrophie et la disparition presque complète de la glande (Lallemand), la diminution de la sécrétion du sperme et la production d'ime douleur vive au moment de l'éjaculntion, ainsi que Keimonkncq l'a signalé.

7<* Diagnostic. — Pour un chirurgien attentif, sachant bien interpréter les symptômes fonctionnels précédemment étudiés et ne négligeant pas la recherche des signes physiques au moyen du toucher rectal, le diagnostic de la prostatite et de la périprostatite ne présente guère de difficulté. La cystite du col, la cowpérite, la vésiculite en seront aisément distingués. La cystite du col, plus fréquente au cours de la blennorrhagie que la prostatite, se distingue de cette dernière par l'intensité du ténesme vésical, la fréquence des mictions, la douleur et l'hématurie terminales, la sensibilité prostatique modérée, la non-augmentation de volume de la glande, enfin l'absence de phénomènes généraux (Focrnier). La cowpérite se reconnaît en ce qu'elle forme au périnée une tumeur perceptible A la palpation extérieure, fai-

sant corps avec le bull)e de l'urètre et tendant au fur et à mesure que la suppuration se collerte à faire saillie au périnée (Le Dentu) ; notons encore que les phénomènes de dysurie sont beaucoup moins fréquents et moins accusés. L'inflammation aiguë des vésicules séminales est rare et on aura exceptionnellement à compter avec elle. Outre les éjaculations sanguinolentes comparables i\ de la gelée de groseille, que Kapin considère comme un symptôme presque pathognomoni<iuc, ce qui est loin d'être exact, la spermatocjstite se caractérise par des phénomènes vagues : seul le toucher rectal en révélant l'existence au-dessus de la prostate de deux tumeurs allongées, plus ou moins fermes et douloureuses peut la faire reconnaître. Certaines formes de tuberculisation primitive caséeuse de la prostate peuvent donner le change avec les suppurations subaigucs, mais nous verrons (jue dans l'évolution de la tuberculose prostatique, on peut saisir toujours certains caractères, qui lèvent rapidement tous les doutes. Signalons enfin les kystes suppures de la prostate, affection rare mais toujours entourée de la plus grande obscurité.

8** Traitement. — a. Antiphlofjistiquea et résolutifs. — La première indication thérapeutique consiste à enrayer le processus phlegmasique et i\ empêcher la suppuration. I^a saignée générale est abandonnée de nos jours, mais dans les cas A réaction violente les émissions sanguines locales ne devront pas être rejetées. A cet effet, re[»oussant le procédé difficilement applicable, douloureux et parfois même dangereux de Bkgîn. qui conseillait d'appliquer des sangsues directement sur la nnKjueuse rectale, on se contentera de les poser au périnée et en grand nombre (20, 25, 30) suivant les indications de Fournier. Les grands bains tièdes et prolongés (Lk Dexti), ou chauds et très courts (Thompson), seront préférés aux bains de siège, qui congestionnent, l'ne mention spéciale doit être faite dos lavements d'eau très chaude (55^), poussés lentement deux fois par jour dans le rectum et combinés avec des applications de compresses également bien chaudes, maintenues en pernuincnce sur le périnée, d'après la méthode de Reclus.

En inèiiie temps qu'on combattra ainsi l'inllammation, on remédiera à la douleur par l'administration à l'intérieur des opiacés, des calmants divers, par l'emploi local de cataplasmes laudanisés, d'embrocations calmantes, de suppositoires à la morphine, à la belladone, à la jusquiame, par des lavements au laudanum, au chloral, à l'antipyrine etc.

S'il sm'vient de la rétention d'urine, on pratiquera le cathétérisme avec la plus grande douceur et en se servant d'une vsonde nu)lle en caoutchouc, de préférence à tous instruments rigides et surtout métalliques. Le gonflement de la prostate ofTre-t-il quchiue obstacle au passage des instruments, il vaut mieux avoir recours à la ponction hypogastrique de la vessie que de s'exposer à faire une fause route. Lorsque l'instrument évacuateur a pu être introduit une fois ot qu'on prévoit quelque difficulté pour sa réintroduction, il est prudent de le laisser t\ demeure.

b. Ouvcvturc des collections purulentes. — Si, malgré tout, la suppuration se produit, il faut donner issue au pus dès qu'il est collecté. Trois voies s'offrent pour cela.

a). La voie urétrale, qui ne convient qu'aux abcès centraux ne donne qu'une issue iusuffisante au piLs; elle met en communication l'abcès avec l'urètre et expose ainsi à des accidents gi'aves. Elle n'est donc pas recommandable. Si, par exception, le chinu'gien se croyait en droit d'y avoir recours, après avoir fait saillir la collection vers l'urètre, à l'aide du doigt introduit dans le rectum, il introduirait dans le canal une sonde jusqu'à l'obstacle sur lequel il presserait (Lk Dentu).

p). La voie rectale est déjà beaucoup plus sûre, mais elle offre deux dangers redoutables : l'hémorragie et la septicémie; aussi tcnd-on à la délaisser. Voici comment (ùyon y procède. Le malade étant placé dans la position de la taille, le chirurgien conduit sur son index gauche préalableuïent introduit dans le rectum un bistouri, dont la pointe est coiffée d'une boulette de cire et la lame entourée de diachylon jusqu'à un centimètre de son extrémité.. Arrivé au point où il croit devoir inciser, il abaisse brus<iuement le uumche de façon à ce (jne la pointe, se relevant, traverse la boule de cire et pénètre dans le foyer.

y). La voiepérinéale est véritablement le procédé par excellence pour ouvrir les collections puinjlentes de la prostate. Elle va méthodiquement à la recherche du foyer purulent, elle incise les tissus dans la largeur voulue, elle assure un libre écoulement au pus, en deux mots, elle met en garde contre tous les accidents primitifs comme l'hémorragie ou secondaires comme la septicémie. Elle a été surtout préconisée chez nous par Segond et à l'étranger par Dittel, qui préfère à l'incision médiane ou boutonnière de Thompson une incision transversale comme dans le premier temps de la taille pré-rectale de Nélaton.

§ 2. — PrOSTATITE CHRONIQl'E

La prostatite chronique n'est bien connue que depuis les travaux de Lagneau, Sweuiauh et surtout Hakeswerth, Ledwich.

1" Etiologie. — La cause <|ui domine de haut l'étiologie de la prostatite chronique, c'est l'urétrite blennorrhagique si souvent cantonnée dans la profondeur du canal ; d'après Guyon ce serait même la cause unique de cette affection. Mais Textension de l'inflammation de la muqueuse urétrale aux glandes et au parenchyme de la prostate ne se fait en général que sous l'influence d'un certain nombre de circonstances occasionnelles : telles qu'un cathétérisme intempestif, une injection mal faite (CiuYON), l'abus des balsamiques (Velpeau), la reprise hâtive du coït, la masturbation (Deslandes), les érections prolongées. Les affections de l'anus et du rectum, les hémorrhoïdes (Pêrivier), la constipation habituelle (Boulommu:) sont aussi susceptibles de déterminer la propagation de l'urétrite prostatique ù la glande sous-jacente. Il eu est de même des inflammations de la vessie, des calculs vésicaux, des rétrécissements de Turètro.

L'inflammation préalable de l'urètre n'est cependant pas indispensable au développement de la prostatite chronique, car on peut la voir survenir chez un individu sain à la suite de cathétérismes répétés, de la mise d'une sonde à demeure, d'un traumatisme quelconque de la glande. Ledwich, Uarrison rap=

portent des observations do phlegniasie rlironique do la prostate chez des jeunes gens a la puberté, et la considèrent comme une manilestation de certaines diathèses : scrofule, artliritisme, rhumatisme. Enfin Gkoss et Campbell Black en ont signalé à la suite de basions traumatiques ou spontanées de l'axe médullaire, mais il est probable que ces affections de la moelle entraînent bien plutôt des troubles fonctionnels (prostatorrhée, spermatorrhée) ([ue des troubles anatomiques.

2<^ Anatomie pathologique. — Ksquissée par Vkrdier, elle a été étudiée à fond par Thompson et Le Dentu. La prostate est augmentée de volume dans toutes ses parties ou par places, et dans ce cas le tissu nuilade semble plongé au milieu du tissu sain. A la coupe, la glande est foncée de couleur, très friable et comme spongieuse. Par la pression, on exprime un liquide trouble, incolore, parfois rosé. La muciueuse de l'urètre est recouverte d'exsudats pseudo-membraneux, ou bien elle a conservé ses caractères normaux. Pendant -longtemps les lésions restent localisées aux conduits et culs-dc-sac glandulaires, nuiis à la longue les tissus cellulaire et musculaire périphériques se prennent : leurs éléments revenus à l'état embrvonnaire prolifèrent vigoureusement et à la prostatite glandulaire succède la prostatite parenchynuiteusc. Son évolution extrême dure dix, quinze, vingt ans, mais elle finit par disparaître entièrement entraînant après elle l'atrophie de la glande.

Exceptionnellement la prostatite chronicpie qu'elle soit glandulaire ou parench}'mateuse se termine par abcès. Celle qui est d'origine blennorrhagi([ue donne rarement lieu à la suppuration ; on la rencontre surtout dans les inflammations (jui s'allument dans le cours de l'hypertrophie sénile de la glande (Thompson), dans la lithiase prostatique (Boi'rdillat), à la suite des rétrécissements infectés de l'urètre. Le pus est disséminé en petits abcès dans l'épaisseur de la glande ou collecté dans une caverne h paroi membraneuse grisAtre (Lk Dexti:), (jui peut oi'cuper toute la prostate et que traverse l'urètre intact. La prostate ainsi détruite, les tissus périprostatiques s'épaississent,

proliCèrent et l'omicnt une masse exubérante pniiviint rétnVir le rectum (Kirmisson, Desnos).

3" Symptomatologie. — La prostatito chronique traduit son existence par a) ries troubles fonctionnels et h) ries signes physiques.

a. Troubles fonctionneis. — Les troubles fonctionnels sont extrêmement variables dans leur manifestation et leur intensité, rjiez certains malades les phénomènes douloureux font défaut ; rhez d'autres ils se réiiuisent h une sensation de jjéne, de pesanteur au périnée el à l'anus ; mais il en est chez lesquels retle sensation plus vive constitue ime véritable (budeur s'exagéranl dans la station assise, par la marche, la voitm-e. Avant son maximum dacuité au périnée, elle s'irradie à la racine des «•uisses. au sacrum, au coccvx. etc.

Le plus important des signes fonctionnels est l'écoulement d'un litpnde par l'urètre, se faisant en dehiM-s de la miction et de l'éjaculalion. Ce liipiide est blanc. jaunAtre. de la ronsistance du lait épais, non visjjueux : sa réaction est alcaline. Au microscope, on y trouve des granulations graisseuses, des granulations moléculaires grisAtres. «les ci)rpuscules amyloïdes, tles rellules épithéliales prismatiques à cils vibratiles et (\oa leucocytes en abondance. Ce n'est guère (jue par la présence de ces leucocytes (jue le li([uide prostati([ue pathologi(}ue se distingue du liquide |U"ostati«puî normal. (Juanl au produit de sécrétion des glandes de (^o>vi»kk. qui baigne si souvent en abondance l'uretn; «les névropathes, même en l'absence de toute excitatiiui génésitpie. il est filant, clair, limpide, hyalin et dépourvu de tout élément anatomique. tout à fait analogue A la salive sousmaxillaire ou à la glycérine et m* saurait ainsi être confondu avec le liquide prostatique. La manière dont il apparaît au méat sert encore à le dilTérencier. Déversé en avant du sphincter interurétral. c'est-à-dire «lans l'urètre antérieur, il s'éct)ule goutte à goutte d'une façon continue. Au contraire le li(iuide prostatiijue sécrété en arrière de la portion membraneuse no pénètre que dune laçiui intermittente dans l'urètre antérîeuH. soit spontanément lorstpie sa quantité est suffisante pour

entrouvrir le sphincter, soit mécaniquement lorsqu'une pression quelconque le chasse dans Tavant-canal. C'est là ce que l'on ohserve le plus souvent, et la sécrétion pathologique de la prostate apparaît en général sous forme de petites éjaculations pendant la défécation, le bol fécal comprimant la glande au passage. En l'absence de renseignements fournis par le malade sur le mode de sortie du liquide, l'examen du linge peut, suivant (îrvoN, donner des indices précieux pour ce diagnostic différentiel. Le liquide des glandes de Gowper, incessamment déversé en très petite quantité, forme des taches petites, circulaires, isolées ou en zone polyryclique ; le liquide de la prostate, éjaculé par intervalle en quantité relativement grande, engendre des taches plus étendues, à bords irréguliers, festonnés.

D'après Ultzmann on observerait assez souvent des albuminuries transitoires sans lésions rénales, et en outre on verrait mélangés à l'urine des éléments du liquide prostatique ayant reflué dans la vessie. Guoss, Andrew, C. Drew ont noté la présence de cylindres rappelant les cylindres rénaux et qui représenteraient les moules des glandules prostatiques.

En général les troubles de la miction sont nuls ou peu accentués et tiennent bien plus à l'urétro-cystite conconùtante qu'à rinflanimation même de la prostate ; ce sont : de la fréquence des besoins, du retard dans l'émission volontaire, im certain tcnesme du col à la fin de l'expulsion des urines. Les troubles de l'éjaculation sont plus prononcés. La sensation voluptueuse qui accompagne l'émission du sperme est affaiblie, abolie, et parfois douloureuse. Les érections sont incomplètes, l'éjaculation se fait avant l'intromission du pénis. Les pollutions nocturnes sont fréquentes. Le sperme peut être teinté de sang, mais ce phénomène n'appartient pas en propre à la prostatite, il est sous la dépendance d'une vésiculite concomitante.

En réalité, la plupart des symptômes fonctionnels que nous venons d'énumérer sont surtout régis par l'état particulier du système nerveux chez ces sujets. Leurs préoccupations ne se bornent pas aux seuls organes génito-urinaires, mais encore ils accusent de la céphalalgie, des douleurs vagues dans les lombes, le sacriiin, les membres inférieurs. Us se plaignent se fatigue

au moindre effort ; leur esprit est paresseux, leur mémoire baisse. Ils digèrent mal, sont enclins à la constipation ou plus rarement à une diarrhée abondante. Bref, ils présentent tout le cortège symptomatique de la noiu'nsthénie.

b. Signes physiques. — Il n'y a rien à attendre de l'exploration de l'urètre pour la reclierche dos signes physiques. La douleur que la bougie ù boule provoque pnrfois n'est pas constante ; ({liant aux sécrétions ramenées sur le talon de l'instrument, elles peuvent être aussi bien le résultat de la sécrétion de l'urètre prostatique enflammé cln*oniquemcnt que de la glande ellemême. Par contre le toucher rectal fournit des renseignements très utiles. Il révèle presque toujours une augmentation de volume de la prostate soit dans sa totalité, soit seulement au niveau d'un de ses lobes. Sa surface est inégale, bosselée, mais, fait important, ces bosselures, au lieu d'être saillantes et bien circonscrites comme dans la prostatite tuberculeuse, sont mal limitées, se confondant avec le reste du tissu. D'après Thompson, la prostatite chronique donne lieu i\ une diminution de volume de la glande; (irvox n'a jamais observé ce phénomène, mais ce qui ne saurait être contesté, c'est qu'alors même qu'existe un écoulement pathologique al)ondant de liquide prostatique, la prostate peut conserver son volume normal. Oiitre l'augmentation de volume, le toucher révèle chez certains malades, mais non chez tous, une sensibilité plus ou moins vive à la pres.sion. Enfin l'introduction du doigt dans le rectum permet souvent d'exprimer le produit de sécrétion de la glande malade et d'en provoquer la sortie par l'urètre. Dans certains cas l'examen endoscopiquc en montrant un veru montnnum tuméfié et rouge foncé et une mu(|ueuse prostati([ue épaissie, comme œdémateuse, et sur lariuelle se voient béants et dilatés les orifices des glandules, pourra être utilisé avec fruit.

4^ Marche, durée, terminaisons. — La marche de la prostatite chronique est essentiellement lente, mais elle est irrégulière dans son allure et procède par poussées. Ces recrudescences des phénomènes coïncident ordinairement avec une fluxion congestive du côté de la glande, comme par exemi»le celle qui

succède à un excès de table, de coït, mais souvent aussi elles ne sont que le résultat de cette irritabilité du système nerveux des malades, qui de temps à autre, sans raison, leur fait exagérer la moindre sensation.

La durée de raffection est longue, mais elle n'entraîne jamais la mort. Tôt ou tard un traitement bien entendu finit par faire disparaître les lésions anatomiques, et avec elles les signes physiques de la maladie, mais cette disparition n'est pas toujours suivie immédiatement de la cessation des phénomènes neurasthéniques.

6** Pronostic. — La prostatite chronique n'est donc pas grave par elle-même; elle ne le devient que chez les faibles d'esprit, les impressionnables, les névropathes, en raison de la série des troubles psychiques qu'elle aggrave ou qu'elle détermine.

6® Diagnostic. — Après ce que nous avons dit des troubles fonctionnels et des manifestations nerveuses et mentales que l'on peut constater dans le cours de la prostatite chronique, on comprend que le diagnostic ne peut reposer sur leur constatation ; seuls les caractères de l'écoulement et les signes physiques sont capables de fournir des données sérieuses pour reconnaître la maladie.

La cystite du col par la fréquence des besoins d'uriner, la douleur finale de la miction, les troubles des urines, l'absence d'augmentation de volume et d'induration de la prostate est trop facile i\ distinguer pour que nous insistions. Dans Turétrite chronique postérieure, l'écoulement matinal ou diurne et intermittent du produit de sécrétion de l'urètre prostatique enflammé peut jusqu'à un certain point donner le change, mais alors le canal prostatique est toujours très sensible au contact de l'explorateur, la boule de l'instrument ramène du pus concrète en filaments, la glande n'est pas développée, à moins que, fait assez fréquent, il y ait coexistence de l'urétrite postérieure et de la prostatite. Nous verrons à propos de la tuberculose de la prostate les signes, qui permettent de différencier cette affection de la prostatite chronique.

PRÉCIS DES VOIES URINAIRBS. âO

C'est avec la spermatorrhée que Ton a le plus de tendance à confondre la prostatite chronique. Les caractères physiques du liquide éjaculé ont, en efîet, la plus grande analogie dans les deux cas, mais l'examen microscopique en révélant dans le liquide des prostatiques l'absence ou seulement la présence de quelques rares spermatozoïdes fera aisément faire le diagnostic. A défaut d'examen microscopique, le mode d'issue des liquides par l'urètre fournira de précieux renseignements. Les éjaculations des spermatorrhéiques se font sans provocation mécanique, tandis que celles des prostatiques sont toujours déterminées par une pression sur la glande et se produisent en général au moment de la défécation.

70 Traitement. — Le traitement tjénéral tient une place considérable dans la thérapeutique de la prostatite chronique. Ce traitement est d'abord un traitement moral, ayant pour objectif de tranquilliser le malade sur son état, de détourner son attention constamment concentrée sur ses organes génitaux, et de lui présenter les manifestations prostatiques comme secondaires et sans importance. L'hydrothérapie sous forme de douches générales de préférence aux doiichcs périnéales, les frictions sèches au gant de crin, les exercices variés, outre qu'ils fourniront aux malades des éléments de distraction, auront les plus heureux effets sur leur état neurasthénique. On y joindra chez les anémiques le l"er sous toutes ses formes et les toniques ; chez les strumeux l'huile de foie de morue, les iodures : chez les hépatiques, les arthritiques, les alcalins, l'arsenic, etc.

Le traitement local peut agir par l'intermédiaire du périnée, du rectum, de l'urètre. Jadis on a proposé l'application de vésicatoires, de cautères, de sétons au périnée ; tous ces moyens sont généralement abandonnés de nos jours et on se contente d'embrocations, de pommades calmantes. Contre les poussées congestives on pourrait avoir recoiu*s à des ventouses scarifiées, des sangsues.

La médication par la voie rectale est beaucoup plus active. Elle consiste d'abord dans l'administration de lavements, destinés les uns à combattre la constipation, les autres à calmer

les douleurs à l'aide de subsUmces calmantes (chlornl, lauda num, morphine, belladone, antipvrine, etc.). Les larges irrigations d'eau chaude (45 à 50*^), qui ont pour effet de décongestionner la prostate rendent de grands services. Des suppositoires à la jusquiame, iX la belhidone, au bromure de camphre ou de potassium, c'i riodoforme, à l'iodol, à l'ichtyol, à l'onguent napolitain donnent également des résultats.

Du côté de Turètre les cathétérismes répétés avec des bougies en gomme ou en métal destinés, dans la pensée de ceux qui les ont recommandés, à rendre l'urètre prostatique plus tolérant et à exprimer mécaniquement les produits pathologiques de la glande, ne font qu'irriter l'organe malade. Les bougies médicamenteuses, quoique moins nuisibles, aggravent encore parfois les symptômes et doivent toujours être maniées avec prudence. Les injections, à moins d'être poussées avec une violence pou vant devenir nuisible, ne sauraient arriver jusqu'au canal protatique : leur emploi est donc illusoire ou dangereux. Le seul tAiitement topique rationnel et efïicace de la prostatite chronique consiste dans la cautérisation modificatrice de la glande, .soit à Taide des porte-caustique de L allemand, de Mercier, soit mieux à l'aide du procédé des instillations de (iuYON. Différentes substances sont ainsi mises d'une façon précise en contact avec la glande qu'elles peuvent baigner intérieurement en pénétrant dans les orifices des glandules dilatés : la solution de nitrate d'argent au -rr- ou au — est la plus employée. Dans le cas où le malade ne peut supporter cet agent, nous nous sommes bien trouvé de l'emploi de Fiodoforme en suspension dans l'huile de vaseline (2 à 3/100°). Les grands lavages de l'urètre postérieur sans sonde ou pratiqués avec la sonde à boule trouée ou la sonde à cannelures longitudinales dont nous avons donné l'indication (p. 20) sont aussi très recomnuindables. On se servira à cet effet des solutions de permanganate de potasse à -i-r , de sublimé

J , de nitrate d argent à — i— .