CHAPITRE III

HYPERTROPHIE bE LA PROSTATE

Bien que le terme d'hypertrophie de la prostate, créé par Baillie, ne soit pas toujours justifié par les lésions caractérisant le coinplexus morbide, que nous allons décrire, nous le conserverons d'abord parce qu'il est consacré par l'usage, en second lieu parce qu'il exprime l'état anatomique le plus ordinaire de la glande, et enfin parce qu'il a l'avantage sur bien d'autres de ne refléter aucune des idées émises sur la nature de cette affection. Chemin faisant d'ailleurs, nous indiquerons les dénominations diverses que des considérations doctrinales exclusives lui ont fait imposer tour ù tour.

l^Étiologie. — A lire les auteurs, qui ont écrit sur Tétiologie de l'hypertrophie prostatique, les causes capables de produire cette alïection sont nombreuses, mais si t\ l'exemple de Guyox on les soumet au creuset de l'observation, on s'aperçoit qu'il ne reste rien de tout cet édifice étiologique laborieusement édifié.

On a d'abord accusé toutes les circonstances, qui provoquent et entretiennent une excitation habituelle du côté des organes génito-urinaires, à savoir, les excès génésiques, les habitudes sédentaires, l'équitation, les plaisirs de la table. Si assez souvent on retrouve dans le passé d'un individu frappé d'hypertrophie prostatique ces anamnestiques, que de fois l'enquête reste muette à cet égard; ces causes sont véritablement trop banales pour y attacher (juelque importance. On doit cependant retenir ù leui* sujet, que fréquemment, c'est à l'occasion de

HYPERTROPHIE DE LA PROStATÈ 309

Tune d'elles que les accidents de l'hypei'trophie prostatique se déclarent ou subissent tout à coup un redoublement d'intensité.

Les urétrites blennorrhagiques répétées et prolongées ont été invoquées sans plus de raison par Huîîter, Desault, J.-L. Petit, Velpeau. Le Dentu et tout récemment Eraud (de Lyon) ont repris cette idée, et le dernier de ces auteurs trouvant dans les leucocytes des filaments expulsés par certains vieillards dysuriques quelques gonocoques, pense qu' « à càt^ de l'hypertrophie vraie représentée par le fibrome, il y a la congestion prostatique, dont la blennorrhagie parait être une des causes fréquentes... ». Les rétrécissements de l'urètre, ses corps étrangers, les calculs de la vessie n'ont aucune influence malgré le dire de E. Home et CiviALE. En efîet l'observation clinique prouve tous les jours que l'on ne saurait établir aucune corrélation entre ces affections de l'urètre et l'hypertrophie de la prostate, elle ne se rencontre chez le même malade que par simple coïncidence, et quelle que soit l'ancienneté de l'urétrite, de la stricture, de l'embarras quelconque du canal, l'hypertrophie n'apparaît que lorsque l'âge du malade lui donne droit d cette maladie. Bien plus, il est démonti'é cliniquement que les rétrécis, grâce au développement de la tunique musculeuse de la vessie résultant de sa lutte constante contre la stricture, échappent longtemps aux effets de l'hypertrophie de la prostate, sinon à la lésion anatomique elle-même.

Les inflammations de la prostate n'ont pu être accusées de produire son hypertrophie, que par ceux qui ont méconnu le processus anatomique de toute phlegmasie qui, loin d'entraîner après soi l'hypertrophie, en amène au contraire l'atrophie.

On peut répéter, à propos du rôle que certains auteurs et parmi eux Amlssat, Mercier, Civiale, ont voulu faire jouer aux maladies de la vessie et en particulier aux calculs, ce qui a été dit à propos des maladies de l'urètre. Ce rôle est nul, et on ne doit voir dans le fait de la coexistence de l'hypertrophie de la prostate et d'une affection de la vessie qu'une simple coïncidence, dont l'Age seul du malade est responsable. Vit-on en effet jamais la prostate augmentée de volume chez les jeunes calculeux où la fréquence des pierres oxaliques, la dispo-

sition même du col de la vessie, la vie active, rend cependant les réactions de la vessie très vives et fort douloui*euses. On ne saurait en définitive raisonnablement trouver la cause de Thypertrophie prostatique dans les diverses conditions pathologiques des organes urinaires.

L'influence des diverses diathèses, des constitutions ne résiste pas plus à l'examen que l'influence des causes locales. Ce qui prouve bien combien est illusoire leur influence, c'est que toutes les diathèses ont été invoquées : scrofule (Mercier), tuberculose, rhumatisme, arthritismc, herpétisme, goutte, syphilis (J.-L. F'etit). Comme nous l'avons fait remarquer à propos des excès génésiques, des excès de table, des habitudes sédentaires, il est rare qu'on ne trouve pas chez l'individu atteint d'hypertrophie de la proîstate les traces de quelqu'une des diathèses précédentes, et on ne saurait raisonnablement établir aucun rapport entre elles et la nuiladie prostatique. Le développement subit des troubles urinaires après la disparition d'un eczéma, d'un psoriasis, d'une manifestation cutanée quelconque, ne prouve rien non plus en faveur de l'influence étiologique de la diathèse ; elle peut, il est vrai, dans certains cas, déterminer une poussée congeslive du côté de la glande, mais elle ne saurait en quelques heures entraîner les lésions anatomiques de l'hypertrophie de la prostate.

Une seule cause échappe ù. la critique la plus sévère, c'est l'âge. Tous les auteurs depuis Brodie sont d'accord pour reconnaître que la vieillesse a une influence incontestable sur la production de l'hypertrophie de la prostate. Mais tous les vieillards n'en sont pas frappés. 11 résulte des relevés numériques de Thompson que l'hypertrophie atteint les personnes âgées de plus de soixante ans dans la proportion de 34 p. 100 et que 16 p. 100 seulement éprouvent les manifestations cliniques delà maladie. De cette faible pro[)ortion des vieillards atteints, on doit conclure que le grand âge n'est qu'un facteur étiologique de la maladie. L'autre facteur serait l'athérome artériel étendu à l'appareil urinaire entraînant la gêne, la stase veineuse de la prostate. A Guvon revient le mérite d'avoir su découvrir ce nouvel élément pathogénique, sans lequel l'âge est impuissant

à provoquer la maladie qif il a si justement appelée le prostatisme.

2^ Anatomie pathologique. — On doit envisager non seulement les lésions offertes par la prostate, mais encore celles de la vessie, des uretères et des reins. En effet, dans renchaïnement des symptômes de Taffection, une part presque aussi importante revient aux altérations des départements supérieurs de l'appareil urinaire qu'aux lésions de la glande elle-même.

a. Aspect macroscopique de la prostate et déformation du canal prostatique. — Du côté de la prostate la lésion capitale est l'augmentation de volume. Mais si grande que soit sa fréquence, l'hypertrophie n'est cependant pas constante, et chez des individus ayant présenté tout le complexus symptomatique de l'affection, on peut trouver une glande présentant un volume normal ou même inférieur à la normale. En général, le volume de la prostate est égal à celui d'une châtaigne, d'une mandarine, d'une petite pomme, exceptionnellement il atteint celui d'une noix de coco, comme dans la pièce déposée par Ch. Bell au musée d'Edimhourg. Thompson donne comme moyenne du poids de la prostate hypertrophiée 35 à 45 grammes ; ce chiffre se rapproche de celui de Desnos qui a trouvé 468'',85.

En égard au siège occupé par le tissu hypertrophié, il y a lieu d'admettre deux formes de la maladie : a, une forme excentrique ou rectale; h, une forme urétro-vésicale. Souvent ces deux formes coexistent.

En général l'hypertrophie, qu'elle soit rectale ou urétro-vésicale, porte sur toute la glande également, elle est générale et symétrique. Mais elle peut être limitée seulement à une de ses parties, elle est alors dite partielle. Dans ce cas le plus souvent l'augnientation de volume est limitée à ce qu'on nomme improprement le lobe médian (22 fois sur 61 cas, Desnos), moins souvent elle frappe les lobes latéraux (15 fois sur 64 cas, Prédal). Un des lobes peut être plus développé que l'autre, l'hypertrophie est alors asymétrique. Ouelques auteurs ont signalé l'existence de rhypertrophie du tissu glandulaire situé au-dessus de l'urètre, c'est là un fait possible mais rare ; dans l'inmiense majorité des

312 HALAUIES DE t-A PROSTATE

cas l'hypertrophie porte exclusivement sur le tissu situi; «udessoTis du rnnal.

Une première conséquence forcée de l'aujumentation de vohnne de la pi-ostate est la dèformntimi lie Vurùlre et lu drfoitiiiUion du col de la vessie, qui présentent l'une et l'autre un grand intériït prn tique.

Si pour la facilité de la description, nous considérons A l'urètre prostAtiquc quatre parois, une supérieure, une inférieure et deux latérales, nous trouverons que la déformation de ce nanal ]ient porter sur chacune d'elles . Très rai'cment, si niOiue elle Test jauuiis, la paroi supérieure est déformée, car elle est doublée par une lamelle de tissu glandulaii'e qui, nous venons de le dire, ne s'hypertropliie presque jamais. Dcaucoup plus frét|uentes et presque constantes sont les défoniiations des parois latérales. L'hypertrophie porte-t-elle sur un seul lobe, lu paroi de l'urètre corraspondant au lolie liypertropliié est convese, pig. 105. tandis que l'autre est concave, et

Ddfuiiiialion en 8 du ciinal '""'^c du canal est ainsi dévié pro^;>taLi<|uv. latéralement. Lors<|uc les deux

lolics latéraux sont développés inégalement et a des niveaux difTércnts, le canal est configuré en S (fig. 105). La déformation de la paroi inféricm-c est la plus fj-équente, car riiypertrupliic ihi lul>e médian est la plus constante. .\u lieu de dé<.'rirc la courbe régiiliéi'c A fïrand di»' iitélre, dont 'Iklv a détcrmirié le rayon, clic tend a se relever de pins en plus et peut mémo arriver l'i former, au point où le lolie médian se détache des lolies latéraux, un coude brusque. L'ej^ tn'ittc co^lrbure de la paroi inférieure de l'ui-étre et souvent sa couituri:, telle est la déformation camcléristique dans lliypertroplije (lig. 106). L'Iiypertroplue portant le plus souvent sur les trois IuIm>s de rurgane, on oliserve presi|iie toujours sinmltanémcnt les défoiiiui tiens des parois latérales et de la paroi infê-

rîeiire de l'urètre. Le lobe moyen enclavé entre les deux lobes Intéraui donne nnissance de chaque cùli-, tm point oi'i il renl'ontre ces deux lobes, ;i une noiiltiéi-e, et le ranal à la forme d'un V ouvert du rrtté île la vessie (fig. 107). C'est dans une de

FiK. m.

Dùloriiiatiim un V du cuiial pmslutiquu par iLvjiviirauliiu ilu lubu médian.

ces gouttières [dus ai'cusée que l'autre et rarenjent dans les deu\ que passe l'urine.

Eh niéiiie temps que riirùtre est di-vié par k défornitition de ses [inruis, il eut alloiiyr. sui-toul suivant sn paroi infiïrieiirc qui peut aller & 5, 6, 8 el nièiiic 9 (K-nti mètres. De plus, son «calibre est elTaeé, mais. Tait inipui-tanl, il n'est jamais nïlm'i.

i^s déformation» du col de la vesnic, du méat interne, résultent de lu saillie que fuit le lobe njédian dans le réservoir. F.llcs portent donc exclusivement sur 'lu lèvre inférieure el varient suivant le volume et la forme de ce lobe médian. On peut avec (iuïox, les ramener fi trois types : 1* la déformatiim en croupion de puulel (flg. 108), coiislituéw pur une petite masse triangulaire ou arrondie rattucliée un reste de la itiandc pui' un pédicule plus on moins gi-ole, qui parfois mais rarement lui permet de venir s'appliquer sur le ment inlei'nc en inunièi'e de einpel : 2" la déformiilion en i-ccitlait (lig. 109), formée par une

aladies de la prostate

grosse saillie trinngulaire sessilc, pri-sentnnt de chaque câté iino gouUière ; 3" k défonnution en ban-e (fig. 110), consislnnt ilanij riiypei'trophie du lissii situé 'iKi-dcs^ux d[i veru montaitum, portion sus-iiiontnniilc de Mercier, qui s'étend sous Tornic d'un repli épais d'uQ lulie ù l'uutre- De In déformntion de la lèvre inrérieui-e du col résuit*, on le comprend, une dérorination de l'em.

boucliure de l'urètre dans la vessie ; au lieu d'être dépilmc et ari'ondi, il est remplucé par une fpiile cuniliijue en croissant plus ou moins dentelée : cette feule peut être inclinée à droite ou A gnuche.

Avant d'en finir nvee ces allératiuns de furrnc du col, n'oublions pas de dii-e que lu prostate hj'pei'ti'opliîéc surélève l'oiriboiieliui'e du ctinnl nu-dessus du 1msfond(ng. H i)pt qu'elle pi-édispose ainsi fi lu rétention incomplète.

))onr peu que les fibres museu- Inires de la vessie nipidenient altérées no soulèvent plus ec ba^fond jusqu'il son niveau.

I>. Lésions hisloloyiiiucs de la proftatc, — On trouve dans les niileurs la plus grande divergence d'opinions tourlinnt In nature iiistologiquc du tissu qui constitne l'hvpertrophie. L'hypergénèse de cliueun des clénionts

constitutifs de la glnnde normale a tour A tour £t^ regardé comme la carndéristiquc anatoniique de l'afTcctton.

Pour Cri'veilhirh, Hokitanskv, KtLLKOTH. Hinuflrisck, l'hypertropliic est ilue nu tlêTclopiicincnt de l't'lénient glandulaire.

Suit'IOvutiun <i<!

i- par la fli'c'lii-,

r<irl]iulirin ilu I

l'our FuRSTRH, Zambianchi. OiiiKiNNez, Doup.nL, I'agkt, IIah- Hisiis, elle reronnalt pour Kulistnitiitti analoiiiii[iie l'IiviicrplflRie du tissu musciilnire, et il se dcvelupiic dans la ]in>stiite des iiiyomes ou des fibroni^vonies rouinic dans ruti-riis. Cette analotiie entre les luvomes et des fibroinyouies de la prostate et de l'utériJS. qui ne peut se soutenir au point de vue do l'anatomie. est encore, nous le verrons, nioins défcndalile sur le terrain ds l'évolution elini<]uc de l'afTection.

Këi^ton enlin place l'ori^iinc de ]'Ii,vpertropliie de la prostate dans rhjperplasic du tissu cellulaire intcrslitiel: mais il admet aussi que eertaines vai'ictt'-s sont ducs au di'vcliippeinrnt exagère du tissu glandulaire et du tissu miismlaire: d'où ti-ois Tormes d\rpcrti-apbie. Thuupsun, portant plus loin l'analyse, en admet quatre variétés constituées ; a, par le développement exagéré de tous les éléments de In glande ; 6. pur l'excès de développement du stronia sur réicmcnt glandulaire; c. inversement par l'excès de développement de TélOment glandidairc sur le

stroma ; rf, enfin par rngencement nouveau des éléments normaux de l'organe.

En 1885 Laitnois, ayant suivi les modifications que subit la prostate aux divers Ages, a démontré que les lésions de l'hypertrophie sont toujours semblables à elles-mêmes et consistent dans le développement autour des culs-de-sac glandulaires dilatés des éléments conjonctifs et musculaires, qui forment la charpente de la prostate. l:n plus ou moins grand nombre de glandes devient le point de départ de cette hyperplasie des éléments qui les entourent, s'isole du reste du tissu prostatique, et forme ces petites tumeurs énucléables caractéristi([ues déjà vues par Velpeau et décrites par lui sous le nom de fibromyomes. En un mot rhypertrophie prostatique résulte du développement dans la glande d'adénofibrornyome ou, comme dit plus simplement Launois, de fibrome glandulaire. Au cours de ses recherches cet auteur avait bien rencontré quelques rares cas, où Taugraentation du volume de la prostate était due surtout au développement exagéré de l'élément glandulaire, mais il avait été conduit à considérer comme très exceptionnel cet adénome prostatique.

Tout récemment Albarran et Moiz sont arrivés à des conclusions absolument contraires : Thypertrophie ayant pour substratum l'hyperplasie des tissus fibreux et musculaire est peu fréquente et dans les deux tiers des cas elle a pour point de départ le dévclojjpement exagéré des glandes et peut être considérée comme une cirrhose hypcrtrophiqiœ d'origine glandulaire.

c. Altérations des vaisseaux. — A côté des altérations du tissu de la prostate lui-même, on doit étudier avec soin les lésions des vaisseaux sanguins qui s'y distribuent. Les artères présentent un épaississcment de leur paroi et une diminution de leur calibre intérieur, qui parfois même est complètement effacé. Elles sont le siège en un mot d'endopériartérite et ces lésions d'athéromc se retroiivent non seulenient dans les autres organes urinajres, mais dans toute l'économie, les prostatiques étant essentiellement des athéromateux d'après Guyos. Par contre, les veines sont dilatées et leurs parois sont amincies. Elles forment des dilatations, des sinus où se rencontrent souvent des phlébo-

lithes. Ces altérations veineuses portent non seulement sur les plans qui entourent la prostate, mais sur les veines qui serpentent au milieu du parenchyme et principalement sur celles qui rampent sous la muqueuse de l'urètre. 11 y a ainsi un contraste très grand enti*e les lésions du système artériel et celles du système veineux, et c'est là ce aui permet d'interpréter les phénomènes congestifs qui sont la caractéristique de l'évolution de la maladie des prostatiques.

d. Altérations de la veme des uretères et des reins, — Pour compléter ce qui a trait aux lésions anatomiques observées dans l'hypertrophie de la prostate, il reste à mentionner les altérations de la vessie, des uretères et des reins (fig. 112). Ces lésions ont une très grande importance, car, ainsi que le fait remarquer Desnos, elles tiennent sous leur dépendance la marche et le pronostic de l'affection.

Du côté de la vessie, c'est d'abord la déformation résultant de la surélévation du nu»at interne et qui détermine la production d'un bas-fond considérable. La capacité du réservoir est rarement diminuée, k moins qu'il survienne de la cystite aiguë ou une grande irritabilité de la vessie ; elle est plutôt augmentée, et cela tient surtout au développement du bas-fond. Ses parois sont exceptionnellement amincies ; mais bien plus souvent inégalement épaissies, les libres nmsculaires byperplasiées se groupant en faisceaux saillants du côté de la cavité vésicale où elles forment ce qu'on appelle des colonnes. Entre les colonnes la couche musculaire est très amincie et même parfois a disparu, condition qui permet la production des hernies tuniquaires de Cruveilhier. Jean, Laundis et plus récemment Bohdanovicz ont étudié avec soin cet état anatomi(jue de la vessie chez les prostatiques, état dans lequel la sclérose interfascicuhiire prédominante annihile Teffet physiologique des faisceaux hyperplasiés et conduit rapidement à la défaillance fonctionnelle du muscle vésical. La muqueuse est normale, adhérente seulement au tissu sous-jacent. Au microscope les colonnes musculaires sont plus ou moins envahies par le tissu fibreux et les artères sont, comme celles de la prostate, le siège d'endopériartérites ; les veines sont dilatées et variqueuses.

318 tlALADlES 1>E LA PROSTATE

FiK. lli.

Ap|iareil «i-iniiiro .l'un vii'iUiLni de soiïanl.i et «riïo ans avant fxif-

ooJliliiJ ù la. |>yélLiMi.-|i1irltt.' coriséiiulive ù. une hypt'rtniphli; de I&

pj'oslate. A nukT lu iliJulaliun du reinljouchurc des ui'ctérirs à la

vessie sui-tout pri>nune('u ù gauche.

Les uretères subis:»!nt deux sortes d'nltéralions, suivant qu'il

y a eu inflammation ou non. Ils ont leur calibre augmenté, et flans leurs parois épaissies on voit au microscope l'hypertrophie et riiypergenèse des fibres musculaires lisses avec augmentation du tissu conjonctif s'ils n'ont pas été enflammés. S'ils ont été la proie de l'inflammation, les uretères se dilatent jusqu'au volume de l'intestin grêle et offrent par places des rétrécissements annulaires séparant des dilatations ampuUaires. Les bassinets subissent des altérations analogues, et souvent ils sont entourés d'une épaisse couche de tissu graisseux (lipomatose). Les reins sont petits et présentent des lésions de néphrite bien étudiées par Albarran qui en admet plusiem's variétés se succédant dans l'ordre suivant : néphrite infectieuse non suppurée ou scléreuse et néphrite infectieuse suppurée. (Voir Néphrites.)

30 Pathogénie, variétés du processus anatomique. — En

résimié, les lésions anatomiqiies, que l'on rencontre à l'autopsie des gens frappés, pendant leur vie, des accidents divers de l'hypertrophie de la prostate, portent non seulement sur la glande, mais encore sur tout l'appareil urinaire. On a discuté pendant longtemps sur Tordre d'apparition et l'enchaînement de ces altérations.

Pour les uns, Velpeau, Mercier, Nélatox, Thompson, les lésions vésicalcs, urctérales et rénales ne sont ([ue le résultat de l'obstacle apporté par la prostate à l'émission des urines ; pour d'autres, et c'est surtout Giviale qui défend cette opinion, les altérations de la vessie sont primitives et indépendantes de la déformation prostatique. L'hypertrophie de la glande et l'atonie de la vessie peuvent coexister, mais sont deux maladies n'ayant aucune communauté d'origine.

Ce n'est que dans ces dernières années qu'une juste interprétation des lésions anatomiques de la maladie rapprochées des symptômes ofl'erts par le malade a permis de bien saisir hi relation existant entre les altérations de tout l'appareil urinaire. Ces lésions ne sont pas subordonnées les unes aux autres, elles ne se succèdent pas dans un ordre chronologique, mais elles sont contemporaines. Elles résultent de la sclérose qui porte tout à la fois sur la prostate, la vessie, les uretères et les

reins. Au professeur Gityon, revient le mérite d'avoir fait de l'hypertrophie de la prostate, jusqu'alors regardée comme une affection locale et dont tous les trouhles relevaient d'obstacles mécaniques ù l'émission des urines, une maladie généralisée d'emblée atout l'appareil urinaire et dont les symptômes dépendent plus du trouble fonctionnel ^de cet appareil que de la lésion prostatique elle-même. C'est pour rappeler cette conception nouvelle de la maladie que Guyon a proposé le nom de prostatismc. On peut l'observer même chez la femme (Gcyon, Chevalier, Desnos) ; mais les phénomènes dysuriques n'arrivent jamais à la période de rétention et d'incontinence par regorgement en raison de Tabsence de la prostate.

Albarrax, qui, ainsi que nous l'avons vu, considère le développement sénile de la prostate comme cirrhose hypertrophique d'origine glandulaire conteste que la lésion soit la conséquence de Tartério-sclérose de l'appareil urinaire et la regarde comme l'effet de l'évolution normale de la glande chez les individus dont Tappareil génital jouit de toute sa vitalité.

Pour MoTZ Taffection serait déterminée par une cirrhose produite par les poussées de congestion réitérées et prolongées, auxquelles est sujet l'appareil urinaire chez les individus atteints d'artério-sclérose périphérique.

On comprendra toute l'importance qu'il y a à. préciser la nature pathogéniiiue de l'hypertrophie de la prostate lorsque nous étudierons le traitement radical de cette affection. De la divergence des auteurs sur ce point, il semble qu'on doive admettre ti*ois variétés d'hypertrophie : i^ l'hypertrophie engendrée par Fartério-sclérose généralisée aux voies urinaires comme aux autres organes (Guyon, Launois); 2^ l'hypertrophie déterminée par les congestions chroniques de l'appareil urinaire chez les individus atteints d'artério-sclérose périphérique (MotzJ; 3° enfin riiypertrophic vraie tenant au développement physiologique de la glande chez le vieillard (Albahran).

4° S3anptomatologie. — Nous examinerons successivement à propos de la syinptonmtologie de l'hypertrophie de la prostate les symptômes fonctionnels et les signes physiques :

A. Symptômes fonxtionnels. — On peut rapporter à deux piîriodes la succession des symptômes fonctionnels de l'hypertrophie de la prostate : 4" une période prémonitoire ; 2® une période d'état ou de la nui la die confirmée, se suhdivisant ellemême en deux phases. La première période est caractérisée par des troubles nombreux, vagues, mal définis, résultant surtout des phénomènes conjrestifs que la sclérose provoque dans l'appareil urinaire ; la seconde par des symptômes plus nets (rétention complète ou incomplète, incontinence, distension de la vessie), produits surtout par l'obstacle prostatique. Les phénomènes de la première période sont d'ordre purement dynamique, ceux de la seconde sont h la fois d'ordre dynamique et mécanique.

a. Période prémonitoire, — Le premier et principal symptôme est la fréquence des mictions. Cette pollakiurie est nocturne ; elle se manifeste surtout dans la seconde moitié de la nuit et persiste quelques heures encore après le réveil pour cesser ensuite. Elle est due à la congestion que détermine dans l'appareil urinaire le décubitus dorsal. Le sonmieil semble aussi avoir sur elle une certaine influence, car si le malade se repose le jour dans son lit sans dormir, les besoins se répètent moins souvent. Après le symptôme fréquence des mictions, on doit noter la dysurie, consistant dans la difficulté à émettre les urines, la lenteur, du jet, qui se fait aussi sentir la nuit et dans les premières heures de la matinée pour disparaître après une courte promenade, un léger exercice. La fatigue, les longs voyages en voiture, en chemin de fer, les dîners prolongés, l'ingestion de grandes quantités de liquide, la rétention volontaire d'urine, les excitations génésiques, toutes les causes en un mot, qui congestionnent les organes pelviens, rappellent les difficultés de la miction, et parmi elles aucune n'a plus d'influence que l'impression du froid. La déformation du jet n'a aucune signification pour la symptomatologie. Par contre, la diminution de sa force de projection a une valem* importante, car, la vessie ne se contractant qu'insuffisamment, l'efTort que fait le malade poiu' y suppléer par la contraction de la paroi abdominale ne fait que déprimer le viscère vers la cavité du petit bassin au-dessous do rembouchure de l'urètre et reste ainsi sans effet.

PRKCIS DES VOIES URI.NAIRBS. 31

A cette première période les malades se plaignent souvent d'être tom*nientés par des érections, qui surviennent la nuit, lorsque le réservoir est plein d'urine. Ces érections n'ont à la vérité rien de génésique, elles consistent dans une turgescence de la verge permettant rarement le coït.

Tels sont les seuls symptômes de la première période de l'hypertrophie de la prostate et il convient de faire remarquer que les urines conservent tous leurs caractères : parfois leur qmintité est augmentée, mais même cela est rare ; il n'y a pas de cystite, pas de fièvre ; les fonctions digestives se font régulièrement, cependant il existe un peu de tendance à la constipation.

h. Période de la maladie confirmée. — Elle se subdivise eu deux phases : i" Phase de rétention; 2^ Phase d- incontinence.

a. Phase de rétention, — La rétention, préparée de longue main par les progrès de l'obstacle prostatique et surtout i)ar l'affaiblissement de la force contractile de la vessie, se révèle ^brusquement à la suite d'une de ces poussées congestives, dont nous avons déjà révélé les causes, c'est la rétention aiguë, ou bien elle s'établit lentement, c'est la rétention chronique.

La rétention aiguë se caractérise, ici comuie dans toutes les dysuries, par l'impossibilité d'uriner, par des besoins de plus en plus rapprochés et impérieux, des douleurs parfois horribles et angoissantes, par la saillie du globe vésical à l'hypogastrc, etc.

La rétention chronique est complète ou incomplète. La rétention chronique complète entraîne tout le cortège des symptômes de la rétention aiguë, mais <'onsidéral)iement atténué dans leur intensité. Le seul moyen d'y remédier est de pratiquer le cathétérismc évacuateur, que l'on est parfois obligé de répéter jusqu'à la lin de la nuiladie.

La rétention chroniiiue incomplète s'établit sourdement, len temcnt. Le retard des mictions, leur fréquence primitivement nocturne se montre également pendant le jour et la quantité des urines émises à chaipie miction va en diminuant, tandis que celle retenue dans la vessie va en croissant. Des troubles digestifs apparaissent, peu prononcés mais significatifs pour un médecin prévenu : inappétence, sérheresse de la bouche, soif vive, digestiou pénible, constipation. Ces phénomènes sont sous

la dépendance de la dépiu'ation incomplète du sang résultant du processus scléreux, qui se passe du côté du rein comme du côté de la prosUite et de la vessie. L'examen des urines montre en effet qu'elles sont pâles, aqueuses, et lem* analyse cliimique révèle lem* faible minéralisation. De plus elles sont rendues en très grande quantité, de 2 à 3 litres en vingt-quatre heures, mais cette polyiuûe n'est pas tant le résultat de l'inflammation chronique des reins que celui de l'excitation réflexe qui, partie de la vessie se vidant incomplètement, excite le fonctionnement du filtre rénal, car si on évacue régulièrement le réservoir, la quantité d'urine diminue. La congestion nocturne contribue aussi pour sa part à la polyurie.

p. Phase dHncontinetice. — A la longue, du fait de la surdisiension de la vessie, les urines s'échappent au dehors i\ l'insu du malade, et le phénomène incontinence est constitué. Cette incontinence vraie diffère de la fausse incontinence^ en ce que dans cette dernière le malade sent le besoin d'uriner, est impuissant à s'y soustraire, mais a conscience que ses urines s'échappent dans ses vêtements. Dans l'incontinence vraie, c'est le trop-plein de la vessie qui force le sphincter urétral, le malade, comme on l'a si bien dit, pisse par regorgement. D'abord exclusivement nocturne, l'incontinence vraie se manifeste bientôt même pendant le jour.

Pour certains auteurs l'apparition du phénomène incontinence marque une phase nouvelle de l'affection, pendant laquelle les phénomènes généraux jusqu'alors peu accusés s'accentuent et précipitent le dénouement. Bien qu'elle ne soit pas constante, la fièvre figure souvent dans leur cortège et indique une infection des bassinets et des reins. Elle consiste soit dans des accès francs aigus et bruyants , soit dans des accès latents, qui minent sourdement la santé du malade, et sans réaction apparente entretiennent chez lui une température presque cons= tante de 38^ à 39«. Les troubles digestifs ne font jamais défaut ; ce sont de la dyspepsie, de l'anorexie, de la sécheresse de la bouche qui entrave la mastication et rend très difficile la déglutition, (dysphagie buccale de Guyon), des nausées, rarement des vomissements, des alternatives de diarrhée et de constipation.

Comme dans la phase précédente ces troubles tiennent à une perturbation de la l'onction secrétoire des reins. Les urines, quoique très abondantes, renferment très peu d*urée; souvent aussi le processus de sclérose rénale ayant cessé d'être aseptique, elles sont louches et uniformément troubles eu raison du pus qui leur est intimement mélangé : la polyuHc trouble a fait place à lapolyurie limpide (Guyon).

Tels sont les svmptômes, qui caractérisent l'hypertrophie de la prostate débarrassée bien entendu des complications, qui se mettent si souvent à la traverse de son évolution régulière et que nous étudierons à part. Leur constatation doit provoquer la recherche des signes physiques que nous allons maintenant étudier.

B. Signes physiques. — Les signes physiques sont fournis : 1" par la palpation et la percussion abdominales ; 2^ par le toucher rectal seul ou combiné avec la palpation hypogastrique ; 3*^ par le cathétérisme.

a. Palpation et percussion abdominale. — La palpation hypogastrique et la percussion fuite au-dessus du pubis servent à. apprécier la façon dont se vide la vessie. Lorsque la rétention est complète, la main sent se dessiner k Thypogastre le globe vésical dans toute son ampleur. Lorsque la rétention est incomplète, le liquide s'accumulant dans le bas-fond du réservoir, il est bien rare que l'on puisse déceler sa présence par le palper abdominal et, c'est le toucher rectal qui permet de constater ce phénomène.

b. Toucher rectal. — Le toucher rectal, que l'on doit toujours pratiquer comme le toucher utérin chez la femme, c'est-i\-dire le malade étant couché dans le décubitus dorsal, renseigne sur deux choses, le volume et la configuration de la prostate, l'état de la vessie. La prostate forme en général une tumeur plus ou moins saillante dans le rectum, et d(mt le doigt ne parvient pas toujours à atteindre la limite supérieure; elle est symétriquement ou asymétriciuement développée; 5a surface est en général lisse, très rarement lobuléc. Dans certains cas la glande ne paraît pas hypertrophiée, soit que le développement soit pure-

rnent central, soit que la prostate ait conservé ses dimensions normales. Les troubles s'expliquent alors exclusivement par Tétat de sclérose de la vessie. Lorsiju'il existe de la rétention incomplète, le doigt rencontre au-dessus de la prostate le basfond de la vessie distendu par l'urine résiduale, et, si le sujet assez maigre possède une paroi abdominale suffisamment flasque, le toucher rectal combiné à la palpation hypogastriquc peut permettre de sentir le lobe hypertrophié.

G. Cathétérisme. — Le cathétérisme employé au diagnostic de l'hypertrophie de la prostate réclame toujours \me grande douceur, de la prudence et des conditions de parfaite asepticité, car toutes les causes sont ici réunies pour que la vessie s'infecte et s'enflamme. On le pratiquera d'abord avec la sonde à boide, afin de bien reconnaître le terrain. De cette manière on apprécîie à l'aller comme au retour de l'instrument l'irrégularité du canal prostatique, ses déviations, sa longueur presque toujours augmentée et pouvant atteindre 6, 7, 8 centimètres et plus. Pour apprécier l'état de la vessie on a recours ti la sonde métallique, et on doit choisir à cet effet pour pénétrer sans danger à travers la prostate la sonde courbe de Mkrgier ou de Leroy d'Etiolles, ou la sonde à petite courbure de Guyon. Le bec dégagé dans la vessie et promené par un mouvement circulaire autoui* du col révélera les saillies, qui le déforment; enfoncé jusqu'au contact de la paroi postérieure, il indiquera la profondeur parfois énorme du viscère, enfin, mis en rapport avec les diverses parois du réservoir, il renseignera sur leurs irrégularités, leurs saillies et leurs dépressions (vessie à colonnes), leur mollesse ou leur résistance, indiquant par ces deux caractères l'amincissement ou l'épaississement des tuniques vésicales.

60 Complications. — A côté des symptômes réguliers caractérisant l'hypertrophie de la prostate, il convient de signaler un certain nombre de complications susceptibles de survenir au cours de l'affection et faisant pour ainsi dire partie de son tableau clinique le plus ordinaire. Ce sont : 1** l'hématurie; 2^ la cystite; 3^ la prostalite; 4<^ la néphrite.

a. Hématurie, — L'hématurie peut être provoquée par un trau-

mati^riie :vi '■••'ir« d'un <^atli»^l»'rî>me. et n'a rien de spé^Mal dans ^*n aH'ir»* |«a- \*\*ï< *pi«* «l.-in* ->a «^ause. Mais elle iieiil être spontanée: «^lle se uiuutre al««rs a la <»;ite d'un t|«Viil»îtiis horizontal proloni'*'. dun rernâdi^'ienient. d'une exrilati(»n gênêsîque, d'un ex'^e* de tal»le. et''. Le? pL«'-ni»iii»-ces auxquels sont enclins les pr»Mali'pje> dn fait de l'art •'•ri«»-5-l«"'n.«se de leur appareil iirinaire. dont l'anatAmie patliMloinque a t't«* étudiée par Laixois et la pliysioh'urie patli«»lv»în«]ue par TrFriER sous la dîrcetîon coniniune de <ù'Yon. expli'pienl la patb«»::«^nîe de ees rapt us liémormi niques. La rétention d'urine même in«'oniplète est une de^* r-aii«e> fré<pientes de rii«**uiaturie dans le cowrs de l'hypertrophie de la pnMate et l'éTacualinn n*pilière du n'*servoir la fait rester. 31a is le plus souvent cette complication est le résultat d'une évariiation trop rapîiie de la vessie depuis longtemps distendue, évacuation qui amené la d*'-com pression brusque des parois de< veines du réscr\oir et même de celles des parties .supérieures de l'appareil urinaire jns«que dans Tintimité du rein, suivant les expériences de (iivoN et Albarrax. Elle présente alors une gravité considérable, tenant surtout aux accidents infectieux rjuelles présagent. Dans quelques cas. riiémorragie reconnaît pour cause l'existence d'une cystite chronique, au cours de Inquelle 4les membranes riches en vaisseaux s\ parois eirdiryonnaires friables se sont développés sur la paroi interne, b. Cystite. — La cystite est la complication la plus fréquente de riiypertroiibie de la prostate. Elle peut s'observer îï toutes les périodes de la maladie. Sa grande fréquence s'explique par la cr)ngc*»tion habituelle des parois vésicales duniut le coure de cette affection. L'inllamuiation ainsi imminente de la vessie se déclare tantôt à la faveur d'une fatigue, d'un refroidissement, d'un ex 'es de lahle, de coït, tantôt et .surtout ù la suite d'un cathétérisnic septique et trop rapidement évacuateur. La cystite peut revêtir la funiie aigiié et guérir rapidement, mais presque toujours elle pa**s<?à l'état cbroniipie: lephis souvent «lussi la forme chronique s'installe d'emblée et il est habituel de voir des poussées aiguës se greffer sur elle. Les symptômes de la cystite prostatique, ([u'elle soit aiguë ou chronique, ne diffèrent pas de ceux des autres cystites; rappelons seulement que cette cystite est tenace.

qu'elle s'accompagne plus particulièrement de ces dcptUs purulents visqueux, gélatineux, qui constituent la caractéristique de ce qu'on appelle le catarrhe vésical.

c. Prostatite. — La prostatite est rare dans le cours de l'hypertrophie de la prostate, elle revêt la forme simple ou phlegmoneuse.

d. Néphrite. — Indépendamment de la néphrite interstitielle résultant de la sclérose glomérulaire et conjonctive du tissu rénal et conséquence du prostatisme étendu au rein, lésions bien étudiées par Albarran% on peut voir survenir dans l'organe ainsi préparé à l'infection des poussées de néphrite aiguë ou chronique, suppurée ou non suppurée. Nous renvoyons la description de ces complications aux chapitres dans lesquels nous traiterons des urctéro-pyéoncplu'ites.

6^ Marche, durée, terminaisons. — La marche de l'hypertrophie de la prostate est lente et subordonnée d'une part à la rapidité du processus anatomique qui envahit les organes urinaires, et d'autre part aux complications qui peuvent surgir tout à coup. Son allure est donc irrégidière et sa durée très variable, mais toujours longue. Cette longueur porte 'surtout sur la première période, la seconde période se termine assez rapidement parla mort lorsque la maladie est abandonnée à elle-même, mais par un traitement bien entendu on peut encore longtemps la prolonger. La terminaison est constamment fatale, et si le malade n'est pas brusquement emporté par une des complications précédemment émmiérécs, il s'éteint à la longue par suite de la dégénérescence sclércuse de tout l'appareil urinaire.

70 Pronostic. — Le pronostic est donc grave, mais si on réfléchit î\ la longue durée de la maladie et h la possibilité de prévenir à peu de frais les complications, qui y mettent terme le plus souvent, on comprendra que la gravité de ce pronostic puisse être atténuée.

8° Diagnostic. — On doit toujours soupçonner l'existence de l'hypertrophie de la prostate chez un individu, qui au-dessus de soixante ans présente des troubles de la fonction urinaire, sur-

tout si, jusqu'à ce moment, cette fonction s'était exécutée régulièrement. En effet les rétrécissements de l'urètre, les inflammations aiguës ou chroniques de la prostate, sa tuberciilisation, toutes affections susceptibles de simuler par la d^'surie dont elles s'accompagnent riiypertrophie, se manifestent en général avant cet Age; il en est de même des maladies du système nerveux se traduisant par des troubles pincement fonctionnels.

L'examen métliodi(jue du canal, principalement dans sa traversée prostatique, joint au toucher rectal, confirmera ou infirmera d'ailleurs les présomptions nées des anamnestiques. Seul le cancer de la prostate, qui se développe comme l'hypertrophie vers soixante ans, peut en imposer, mais l'absence ou tout au moins l'atténuation des troubles urinaircs duos aux poussées congestives nocturnes, le volume excessif de la prostate dans le rectum, sa consistance ligneuse, ses bosselures et surtout l'évolution rapide de la carcinose prostato-pelvienne ne laisseront pas subsister longtemps de doute.

Dans la majorité des cas les prostatiques attirent d'eux-mêmes l'attention sur les symptômes urinaires qu'ils présentent; mais certains, par négligence ou pour toutes autres causes, ne les font pas connaître et viennent consulter pour des troubles digestifs qui seraient de nature à égarer le diagnostic, si le clinicien ne songeait à s'assurer par l'interrogatoire ou par le sondage de la manière dont se vide la vessie. C'est ainsi que la dysepsie des vieillards n'a souvent d'autre origine que la rétention incomplète des urines (Guyon).

L'ensemble des symptômes offerts par les calculeux et les néoplasiques vésicaux est trop caractéristique pour qu'on confonde ces malades avec les prostatiques. Mais il arrive assez fréquemment que des calculs et plus exceptionnellement que des néoplasmes coexistent avec l'hypertrophie de la prostate, il ne faudra donc pas négliger de s'assurer de l'existence de ces affections concomitantes pour peu que l'évolution anormale de la maladie principale les fasse soupronner. l/exj)loration méthodique de la vessie ; et plus particulièrement du sinus rétro-prostatique avec la sonde métallique et la C3'stoscopie seront mises à contribution pour cette recherche.

L'hypertrophie de la prostate reconnue, il convient de déterminer la période de l'afTection et de rechercher Texistence des complications du côté de l'appareil urinaire lui-nién^ie (vessie, uretères, reins) et des grands systèmes organicfues (tuhe digestif plus spécialement). Cette enquête est indispensable pour éUihlir sur des hases solides les indications d'un traitement qui, faute de ce soin, risquerait de rester sans effet ou de devenir nocif.

Enfin, un dernier problème reste àrésoudrepour choisir judicieusement parmi les nombreuses méthodes thérapeutiques conseillées contre l'hypertrophie prostatique, c'est la détermination de la variété anatomiquc de l'afTection et l'état de la contractiiité vésicale. Les signes pliysicjues, que nous avons précédemment étudiés, fourniront pour la solution de la première question des renseignements précieux ; quant à la seconde elle sera résolue par l'examen de la force et de l'amplitude du jet d'urine s'échappant par la sonde, et d'une façon plus scientifique et plus exacte par la recherche de la pression manométrique (Genouville).

9^ Traitement. — Le traitement de l'iiypertrophie de la prostate comporte un grand nombre d'indications. Jusqu'à ces dernières années, les moyens mis en œuvre pour les remplir étaient à peu près excbisivcment prophylactiques et palliatifs, mais on est entré de nos jours dans la voie de la cure radicale, non sans quelques succès des plus encourageants.

1° Traitement prophylactique.

Il comporte un certain nombre de prescriptions hygiéniques applicables à toutes les périodes de l'affection, qui, si elles n'arrêtent pas le processus anatomique, préviennent tout au moins de pénibles et redoutables accidents en écartant les poussées congestives.

1«> Alimentation. — Les prostatiques doivent s'abstenir de prendre part aux longs repas et de se livrer à tout excès de table. Ils banniront de leur régime les mets excitants, les subs-

tances forte m ont azotées, les boissons riches en alcool. C'est ainsi qu'ils éviteront les poissons de nier, les mollusques et les crustacés, les venaisons, les salaisons, les viandes faisandées et les conserves, les pîUés de foie gras, les asperges, les ti'uffes, les fromages forts. Us ne boiront ni bière, ni vins généreux et trop fortement alcooliques, comme le Bourgogne, le Saint-Émilion, le Champagne, les vins d'Espagne ; les eaux-de-vie, les liqueurs fortes, de même cpie le thé et le café leur seront également interdits. Mais tout en observant dans leur régime certaines précautions, ils devront en raison même de leur ôge avoir une nourriture tonique et reconstituante, dans laquelle les viandes de bœuf, de mouton, les vins vieux et même une petite quantité d'alcool tiendront une juste place. (!e qu'il faut surtout éviter chez eux, ce sont d'abord les repas copieux, surtout celui du soir, qui congestionnent et entravent la circulation abdominale, et ensuite l'ingestion de grandes quantités de liquides qui soumettent le rein et la vessie à un travail éliminateur pouvant devenir nuisible.

2^ Exercice. — La marche convient très bien aux prostatiques, mais il ne faut pas la pousser jusqu'à la fatigue. Les malades doivent s'y livrer chaque jour avec modération, particulièrement après les repas : la station assise et le décubitus horizontal* prolongés leur sont nuisibles, de même les voyages en voiture, en chemin de fer. l'équitation.

3** Refroidissements. — Les refroidissements ayant sur le développement des complications (rétention, cystite, néphrite) chez les prostatiques une influence des plus certaines (Gcyon), les malades doivent éviter avec soin les courants d'air, les variations brusques de température, le froid aux pieds et aux mains, la station sur un siège froid et humide. Il est donc bon qu'ils portent des vêtements de dessous en flanelle, des chaussures imperméables, des gants lorsqu'ils sortent et qu'ils se couvrent bien la nuit lorscju'ils se lèvent pour uriner.

4** Mictions. — Elles doivent s'effectuer régulièrement quatre à six fois dans les vingt-quatre heures soit spontanément, soit à

Taide de la sonde si cela est nécessaire. Toute retenue de Turine est nuisible, aussi le malade doit-il prendre ses précautions s'il est obligé de sortir, de faire une visite, un voyage qui ne lui permettent pas d'uriner quand le besoin se fera sentir.

6** Défécation. — L'évacuation de l'intestin n'étant pas moins nécessaire pour prévenir toute stase sanguine du côté du bassin que celle de la vessie, les malades auront au moins une garderobe par jour. Si l'intestin est paresseux, on réveillera son fonctionnement par des laxatifs légers (séné, rhubarbe, manne, magnésie calcinée, le podophylle, la cascara), au besoin par des purgatifs doux (l'huile de ricin, les eaux minérales naturelles : Hunvadi Janos, Rubînat, Villa Cabras), mais on se gardera des drastiques beaucoup trop congestionnants. Les grands lavements d'eau chaude (45 à 50*^) pris soir et matin constituent un bon moyen de combattre, en même temps que la constipation, la congestion des organes pelviens (Reclus).

6^ Excitations vénériennes. — Les prostatiques doivent éviter avec soin tout ce qui est de nature à exciter le sens génésique : pas de pensées, pas de lectures, pas de conversations lubriques : les plaisirs vénériens leur sont interdits ; cependant, chez certains, cette proscription ne saurait être absolue, car l'accomplissement du coït ù intervalles éloignés et sans excitation préalable est souvent suivie d'une sédation heureuse.

Comme complément à ces prescriptions hygiéniques on prescrira avec avantage divers moyens, qui en activant les fonctions de la peau et en suppléant ainsi aux éliminations insuffisantes des matériaux de déchets par les reins, régularisent la nutrition générale : tels sont les massages, les frictions sèches, les douches, les grands bains stimulants de sous-carbonate de soude, sulfureux et salés, en ayant bien soin de les prendre de courte durée et d'éviter les refroidissements consécutifs.

2<> Traitement palliatif.

Les moyens palliatifs sont nombreux et varient avec chacune des phases évolutives de l'affection.

1» Première période. — Le malade présentant seulement des troubles urinaires vagues et vidant complètement sa vessie devra s'en tenir exclusivement aux mesures hygiéniques précédentes. Quelques symptômes en raison de leur intensité peuvent réclamer cependant une médication spéciale. C'est ainsi que contre ces agacements du col provoquant la micturition, on devra avoir recours intiis et extra, aux préparations de belladone, de jusquiame, de valériane, d'antipyrine, de préférence aux opiacés qui congestionnent les organes; cependant lorsque l'irritabilité du col est exce5?sive, on se trouvera bien de l'extrait thébaîcpie sous l'orme de potion et surtout de la morphine en suppositoires et même en injection hypodermique (Thompson). Ces mêmes médicaments combattront aussi heureusement les érections, contre lesquels on pourra encore employer les bromures, le camphre, le lupulin. Le seigle ergoté et l'ergotine, la noix vomique et la strychnine en faisant contracter les petits vaisseaux et en agissant sur les fibres musculaires de la vessie ont des effets décongestionnants susceptibles de trouver lem' application, mais qu'il faudra toujours surveiller avec soin pour que le but ne soit pas dépassé et que la fréquence des mictions en particulier ne soit pas encore augmentée. Pour remédier à celte fréquence nocturne on pourrait être tenté de praticjuer le cathétérisme, mais ce serait non seulement commettre une erreur puisque la vessie se vide en totalité, mais encore s'exposer il un danger, car on courrait les plus grands risques de déterminer de la cvslite.

2^ Deuxième période. — Les phénomènes de la période prémonitoire persistant seront combattus par les moyens précédemment signalés, nuiis une indication nouvelle surgit, iV savoir l'évacuation artificielle de la vessie, car la rétention aiguë complète, ou chronique (incomplète ou complète), est la caractéristique de cette deuxième phase de l'affection.

Assez souvent la rctcntiun aiyuc cède à un traitement antiphlogistique par le repos au lit, les boissons émoUientes chaudes, les cataplasmes, les sangsues au périnée, les grands bains, les opiacés [»articulièremcnt en lavement, et on doit tout

d'abord v avoir recours. S'ils échouent, il faut sans tarder pratiquer le cathétérisme évacuateur.

Ce cathctérisine, qui s'impose absolument lorsque la rétention chronique est complète, n'est pas moins formellement indiqué lorsque la rétention est incomplète. Nous verrons ultérieurement avec quels instniments et dans quelles conditions il convient d'évacuer artificiellement la vessie. Dans la majorité des cas, les lésions vésicales plus encore que celles de la prostate ne permettant pas le rétablissement intégral de la miction, le cathétérisme devra être indéliniment pratiqué ; c'est aussi le plus sûr moyen de voir les parois de la vessie régulièrement mise à sec s'arrêter dans leur processus de dégénérescence et récupérer leur contractilité. Les injections froides dans la vessie et le rectum, le seigle ergoté, la strychnine et les autres médicaments agissant sur la moelle et les libres lisses n'ont qu'une action illusoire sinon nuisible.

S© Troisième période. — La vessie surdistendue laissant rurines*écouler involontairement et le malade pissant par regorgement, on pourrait croire a priori que l'indication formelle est de vider la vessie. 11 n'en est rien, le cathétérisme évacuateur ne sera effectué que chez les individus, dont la santé est encore bonne, la soif peu vive, les digestions faciles, etc. Chez ceux dont l'état général est fortement ébranlé et dont les fonctions digestives en particulier laissent considérablement à désirer, l'évacuation de l'm'ine doit être différée et chez certains même pour toujours interdite. Ces malades seront d'abord soumis à un traitement tonique et réparateur et on n'interviendra que si sous cette influence la santé s'améliore ; dans le cas contraire, mieux vaudra s'abstenir que de s'exposer, même par une intervention aussi habilement conduite que possible, à rompre l'équilibre de la santé de malades, qui abandonnés à eux-mêmes peuvent encore vivre longtemps. Telle est la formule du traitement de ces cas dilïiciles à laquelle s'est arrêté

4"^ Opérations destinées à assurer l'évacuation de la

vessie. — Ces opérations sont le cathétérisnie méthodique, le cuthétérisme forcé, la ponction de la vessie, la cystostomie.

A. Cathktêkisme MÉTHODiurE. — C'est le procédé de choix dans le traitement des rétentions d'urine chez les prostatiques ; les autres procédés ne doivent être employés que lorsque rintroduction des sondes par le canal a été reconnue impossible. Le cathétérisme chez ces nuilades constitue une véritable opération, tant à cause de la délicatesse que présentent parfois ses indications, qu'en raison des dilTicultés qu'offrent souvent le passage des instruments dans le canal déformé, et de la manière dont doit être conduite l'évacuation de l'urine.

a. Précautions préliminaires. choLv des instruments. — L'indication du cathétérisme étant l)ien déterminée, le chirurgien doit se conformer aux règles de l'antisepsie la plus parfaite en désinfectant soigneusement le canal (voir p. 19) et en n'employant que des instruments parfaitement aseptiques, car les prostatiques sont toujours en imminence d'infection. L'urètre sera alors exploré à l'aide d'une sonde à boule, de manière à recueillir sur le calibre, la déviation, la longueur et la résistance de la traversée prostatique des renseignements précieux pour le choix dos instruments.

b. Sondes en caoutchouc dites de Nélaton et sondes en soie anglaùies. — Si un explorateur à boule n« 18 ou 20 passe avec facilité dans l'urètre, on aura recours avec quelque chance de les introduire aux sondes en caoutchouc qui, grâce à leur extrême flexibilité, épousent toutes les inflexions du canal. ( V'oir pour la technique de l'introduction, p. 38).

c. Sondes en gomme. — Si l'explorateur à boule présente quelque difïiculté à pénétrer dans la vessie en raison de la résistance des lobes prostatiques à se laisser écarter, et a fortioriy s'il n'y parvient pas, on doit s'armer de sondes en gomme. Les sondes coniques et olivaires susceptibles pai* leur extrémité aiguë de i>énétrer dans le tissu friable de la prostate seront délaissées pour les sondes cylindriques, dont le bout mousse glisse facilement sur les parois urétrales. On les choisira ajisez volumineuseSi car le canal n'est nullement rétréci au niveau de la prostate.

HYPEnTROPlIIE DE LA PROSTATE

ruais sans dépasser le calibre n^ 48 ou 20, afin que l'évacuation de l'urine ne soit pas trop rapide. On les prendra également longues,

Fig. H3.

Sonde rccUlignc venant buter à l'entrée du canal prostatique coudé.

le canal étant parfois allongé de plusieurs centimètres. Enfin la paroi inférieure de l'urèti'e se trouvant presque toujours

Fig. 114.

Sonde à grande courbure.

Fig. 115.

Sonde coudée.

Fig. 116.

Sonde bi-coudée.

déformée, courbée ou coudée, les sondes rec(ilitjncs (jui, comme ou le sait, ne progressent qu'en suivant cette paroi, seront le

plus souvent impropres au sondage des prostatiques (fig. il3), et on devra recourir aux sondes î\ grande courbure coudées et bicoudécs ou à btUfuiUes de Le UoY d'Etiolles et MEnciER (fig. il4, 115, IIC). Ces sondes, dont le hoc, est conduit par la paroi supérieure lisse et régulière, tandis que le talon glisse

Sonde bi-coudée glissant par son double talon sur les

coudures du canal.

sans embarras sur le cul-de-sac du bulbe et passe par-dessus tous les obstacles accumulés sur la paroi inférieure de l'urètre prostatique (fig. 117), pénètrent presque toujours avec la plus grande facilité dans la vessie, à condition que, maintenant la concavité de la coudure vers la paroi supérieure du canal, on les pousse dun motivement lent et continu de la main droite, tandis que la gauche tend la verge.

Cependant lorsque du fnit de Tliypcrtrophie le Fig. 118. canal présente une longueur considérable et une

Mandrill (le incurvation très prononcée, les sondes coudées et

(luyoïi. bicoudées peuvent être insuflîsantes, car la paroi

supérieure de l'urètre, appuvant sur la sonde avant

qu'elle ait franchi le col, en redresse la coudure et s'oppose à

sa pmRression. Pour que relie n «oit a^surce il faut que le bec (le rinstnimenl rontiniie \ se relever tout en avniiiant Ta maua-iiriv ita mmiflim île (.miN ppnnct de réaliser re dfiile rntum. Le irianriiin iitilisi \m\iT cela est ime tige im talli(|iie résistante, rniiilée k an(,'le ohtus « nne île ses. eilnmilts et munie A l'autre d iine pi^ce conique \ uilerons perforic et jouant sur la tifre ou elle peut Ltre fixi'e par une ms de piet. sion (fig. 118). l'our s en senir on engage A la suite du niau

c du niiindi'cn do Uuyui

(Irin introduit dans la sonde l'extrémité de la pièce mobile dans le pavillon, de telle sorte que le mandrin ne risque pas de s<u-lir par l'un de ses yeus et de blesser l'urètre. Avec ce' mandrin eoiidé on peut transformer instantanément une sonde droite en sonde eoudée, une sonde eoiidce en sonde bieoudée, et donner à idiaeiine des portions coudées la longueur voulue ; onfm, on peut en i-ctirant la tige métallique mobiliser punr ainsi dire la coudure ou lu biroudure de la sonde et imprimer ù son licc te mouvcmeut d'élévation néeessairc h assurer son dégagement dans la vessie (fig. 119). Voiei eomment on doit neeomplir la manmuvi'e du mamlrin : le bee de la sonde étant eonduit nu deld de la portion membraneuse, à l'entrée de la lYgion prostatique, on sai.sil entre le {loune d'une part, l'index et le médius de la main gauebe d'autre part, le pavil-

Ion de la sonde, tandis que de la inain droite on s'empare du mandrin au niveau de la pièce ronicpie. D'un mouvement simultané des deux mains, on repousse alors vers la vessie la sonde tenue de la main gauche et on retire le mandrin. On est averti de la réussite de la manœuvre par la liberté de progression de la sonde, (jue si on éprouve quelque résistance, on doit sans insister retirer sonde et mandrin et recommencer après avoir modifié la coudure et la longueur de la sonde ])ar un léger déplacement de la pièce mobile.

d. Sondes mctalliquefi. — Kmjilo^ées volontiers par les anciens chirurgiens, qui n'avaient à leur disposition que des algalies en gomme de fjibrication défectueuse, les sondes métalliques trouvent rarement de nos jours leur application pour le cathétérisme des prostatiques. Les sondes à béciuilles en gomme ont justement remplacé les sondes coudées métalliques de Mehcikr et de Leroy (d'Etiolles). Mais lorsque la prostate très volumineuse imprime au canal une incurvation prononcée, les sondes métalliques dites à grande courbure peuvent rendre des services. Ces sondes bien différentes de la sonde de trousse, dont la courbure appartient à un cercle trop petit et mesure un arc trop court jjour se dégager dans la vessie à travers le canal prostatique incurvé et allongé, ont pris délinitivement place dans l'arsenal chirurgical dei)uis les retdierches anatomiques et cliniques de (liav (de .Nantes). Cet auteur a montré que dans l'hypertrophie prononcée la courbure de l'urètre prostatique peut être inscrite dans un cercle de 12 centimètres de diamètre et qu elle en occupe environ le tiers; partant de ces données il a. fait construire trois nu^dèles de sondes à grande courl)ure correspondant, la première à 13, la seconde à 12 et la troisième à 11 centimètres de diamètre.

On trouve également chez les fabricants des sondes en gomme à grande courbure, et il y a certainement avantage à les employer lorsqu'elles possèdent une rigidité suffisante.

Ou'elles soient en métal ou en gomme, les sondes à grande courbure sont conduites à travers le canal suivant les préceptes formulés à profios de l'introduction des sondes courbes ordinaires (voir p. 37), et qui consistent essentiellement à mainte-

nVPEUTROPHIE DE LA PROSTATE * 339

nir le bee des instruments en contact permanent avec la paroi supériem*e de l'urètre.

e. Evacuation île la vessie. — La sonde étant introduite, la vessie doit être vidée lentement, graduellement et d'une façon absolument antiseptique afin d'éviter les hémorragies ex vacuo et les accidents infectieux du côté de la vessie et des reins (GuYox, Albarran). La lenteur de l'écoulement sera assurée par remploi d'une sonde d'assez faible calibre, n® 16 par exemple, et par l'abstention de toute pression à l'hypogastre ; de plus, sans chercher à mettre la vessie à sec dès le premier sondage, on emploiera pour obtenir ce résultat un temps variable, suivant l'ancienneté et le degré de la distension vésicale retirant à chaque cathétérisme, répété 8 à 10 fois dans les vingt-quatre heures, une certaine quantité d'urine que l'on remplacera en partie par une solution d'acide borique afin d'aseptiser le milieu urinaire. Si le cathétérisme a été particulièrement difficile, douloureux et s'il existe des fausses routes, il sera prudent de laisser la sonde à demeure.

B. Cathétérisme forcé. — Imaginé par Desault, accepté par BoYER et repris par Mayor, il consiste ù perforer le lobe moyen de la prostate à l'aide d'une sonde conique en métal et à creuser ainsi un tunnel mettant çn communication la vessie avec le canal. Ce procédé, qui n'est applicable qu'aux cas dans lesquels existe un bas-fond prononcé, est plein de dangers, car, malgré la précaution recommandée de diriger le bec de la sonde avec le doigt placé dans le rectum, on n'est jamais sûr que cette fausse route chirurgicale au lieu de donner accès dans la vessie ne pénétrera pas dans les tissus placés entre le rectum et le réservoir et même ne perforera pas l'intestin. Le cathétérisme forcé est ainsi justement tombé dans l'oubli.

C. Ponction de la vessie. — Elle peut se pratiquer par le péi'inée (DioNis, Tolet), par le rectum (Flurant, de Lyon), par l'hypogastre (Mèry, frère Come), par-dessous le pubis (Vollemier). Les deux premières voies sont aveugles et dangereuses, la dernière a été suivie pour un cas tout à fait exceptionnel par son auteur;

la voie hypogastriqiie seule est rationnelle et est demeurée dans la pratique.

La ponction hypogastriquCj comme toutes les autres opérations, a bénéficié du perfectionnement instrumental et de la méthode antiseptique. A la ponction à Vaide d'un gros trocart, qui expose à l'infiltration d'urine et à la péritonite (Pouliot), on a substitué généralement de nos jours la ponction capillaire et aspiratrice au moyen des appareils de Dieulafoy et de Potaix sans aucun danger. Cependant la ponction avec le gros trocart peut trouver ses indications, par exemple lorsqu'on n'a pas à sa disposition d'autres instruments, lorsque l'éloignement du malade ne permet pas de se rendre assez souvent pour répéter les ponctions, etc. ; c'est pour cela que nous la décrirons.

a. Pojiction au gros trocart. — Elle se pratique sur la ligne médiane à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pubis, point que l'on sent nettement chez les gens d'embonpoint ordinaire, et que Ton détermine chez les obèses en menant une ligne par les deux épines iliaques et en marquant un point à 6 ou 7 centimètres au-dessous d'elle. A ce niveau la vessie n'est recouverte que par la peau, la ligne blanche et le tissu adipeux de la cavité de Ketzius, car le péritoine s'éloigne de la sym[)byse au fur et i\ mesure que le réservoir s'emplit. Le trocart courbe de frère (Iome n'est pas indispensable, et l'on peut se servir d'un trocart rectiligne quelconque que l'on enfonce d'un seul coup verticalement, le malade étant dans le dccubitus horizontal, jusque dans la vessie. On retire alors le dard tout en poussant la chemise, et, au fur et à mesure que la vessie se vide» on a soin de déprimer l'hypogastre avec la main qui tient la canule afin que son extrémité n'abandonne pas la cavité.

La vessie évacuée, le trocart est retiré, si l'on prévoit que l'urine jjourra reprendre son cours par les voies naturelles, et la plaie des téguments oblitérée ti l'aide du collodion iodoformé, et, mieux encore, au moyen d'un pansement antiseptique, qui. tout en mettant la petite solution do continuité à l'abri de l'air, permettra à l'urine de s'écouler librement, au cas où la plaie de la vessie la laisserait transsuder dans le tissu prévésical. Si l'obstacle ù la miction est permanent, on doit laisser

là canule en place ; mais, comme sa rigidité rendrait son séjour pénible, certains auteurs ont conseillé de lui substituer une sonde en gomme, que Ton introduit par la lumière même du trorart et que l'on fixe ensuite par un artifice quelconque (Lalesqi'e, d'Arcachon). Lejars et Rochet ont réglementé la technique de ce cyato-drainagc y qui permet de laver et de désinfecter la vessie au moyen d'injections antiseptiques et peut être maintenu pendant des années sans s'opposer k ce que le malade vaque à ses occupations habituelles.

b. Ponction capillaire. — En raison de la petitesse de la plaie vésicale, qui s'obture d'elle-même, elle n'offre absolument aucun danger et a pour précieux avantage de pouvoir être répété un très grand nombre de fois (Henriet, Bergonnier), permettant ainsi aux tissus périurétraux de se décongestionner après l'évacuation de l'urine et au canal de recouvrer sa perméabilité. On emploie, pour la pratiquer, les appareils aspirateurs de Dieulafoy ou de Potain. La technique ne diffère pas de celle suivie pour l'évacuation des collections pathologiques des autres régions, y compris les précautions de l'antisepsie la plus rigoureuse.

Avec la ponction capillaire, il est, en quelaue sorte, plus facile de graduer la sortie de l'urine suivant les indications requises qu'avec la ponction avec le gros trocart ; on peut également bien laver]et désinfecter la vessie en injectant lentement une solution antiseptique, que l'on retire ensuite de la même manière que l'urine (Verchère, Berlin).

D. Cytostomie si:s-PUBiEXNE. — L'ouverture hypogastrique de la vessie chez les prostatiques a été conseillée par Mac Guire (de Richmond) et par A. P(>ncet (de Lyon). Ce dernier auteur en a certainement étendu les indications à des cas justiciables de moyens plus simples et a fait du fonctionnement du méat ou de r urètre sus-pubien un tableau par trop flatteur; on ne saurait nier néanmoins que parfois cette opération rend de grands services. Selon nous, elle n'est indi([uée que lorsque le calhétérisme est difficile et douloureux, lorsqu'il s'accompagne de saignement de la prostate, d'accès de fièvre et lorsqu'il est démon-

tré que la sonde t\ demeure ne peut y mettre un terme. Quant aux indications tirées de l'existence d'accidents infectieux, elles ne sont légitimes que si la suppuration de la vessie est abondante et si les reins sont eux-mômés le siège de foyers purulents ; mais, reconnaissons-le, rarement Touverture de la vessie sauve de pareils malades.

Le manuel opératoire de la cystostomie sus-pubienne ne diffère d'abord de celui de la cystotomie que par le peu d'étendue de rincision vésicale, et son siège, aussi rapproché que possible du col ; mais la vessie ouverte, l'opération est complétée par la suture des lèvres du viscère aux lèvres des tégimients de la paroi abdominale, ce qui n'est pas toujours réalisable lorsque les parois de la vessie sont friables et lorsque l'épaisseur de l'abdomen chargé de graisse est considérable. Ainsi est constitué un canal cutanéo-mu([ueux qui, suivant Toncrt, fonctionne comme un urètre et permet au malade d'effectuer la miction à des intervalles plus ou moins éloignés. On peut augmenter encore sa continence en le creusant à travers le muscle droit, ainsi que le recommande Jaboulay. En réalité, l'urètre suspubien laisse souvent échapper les urines d'une façon continue, et il est impossible de recueillir avec l'urinai le plus perfectionné le liquide coulant A fleur de peau, aussi est-on presque toujours obligé de mettre une sonde de Pezzkr faisant gargouille. Cette sonde fonctionne on général 'bien, et, grâce i\ elle, il n'est pas nécessaire de réunir la muqueuse vésicale à la peau pour obtenir la permanence de la fistule. La simple cystotomie nous semble donc préférable à la cystostomie, d'autant plus que le chirurgien, après avoir conjuré les accidents menaçants de l'hypertrophie de la jjrostate, doit s'employer A obtenir le rétablissement du cours do l'urine par les voies naturelles.

6^ Traitement des complications. — Los principales complications de l'hypertrophie ju'ostaticiue sont, comme nous l'avons vu plus haut, rhéuiaturie, la cystite et la né|ihrite.

a. Traitement de rhèmntnnc, — (hi supprimera aisément l'hématurie provoquée par le jjassage des sondes en n'employant que des instruments lisses et polis, souples ou appro-

pries à la configuration de rurètre. î.es hénialnries abondantes survenant sans cause ou se déclarant après une rétention prolongée et une évacuation trop rapide seront combattues par le repos, Timmobilité, la glace sur l'hypogastre, les lavements froids et les suppositoires de glace : on y joindra h l'intérieur la limonade sulfurique, le matico, le tanin, l'acide galli ^uc, l'ahm de fer dont nous avons obtenu d'excellents résultats ; Tergotine sera maniée avec prudence, car en provoquant les contractions de la vessie, elle favorise souvent l'hémorragie au lieu de l'arrêter. Les injections coagulantes recommandées par les auteurs ont de sérieux inconvénients; en effet, elles remplissent le viscère de caillots dont l'expulsion devient ensuite difficile. On peut après les avoir dissociés et broyés avec un lithotriteur, les abandonner aux forces expulsives de la vessie, mais il vaut mieux en prcitiquer l'aspiration avec la seringue ordinaire ou mieux encore avec l'appareil de la lithotritie moderne. Si ces moyens échouent, la taille sus-pubienne s'ofiTre en dernière ressource.

b. Traitement de la cystite. — Son traitement est subordonné à la période de l'hypertrophie. A la première période, on aiu*a recours aux instillations argentiques, de préférence aux injections qui ont l'inconvénient de distendre la vessie. Dans la seconde et la troisième période, l'évacuation du réservoir suffît quelquefois à guérir l'inflammation ; s'il est nécessaire, on y joindra des lavages boriques, argentiques, iodoformés, etc. (Voir Traitement de la cyntite en géncraL p. 422), et si la douleur est extrême, on pourra être conduit à pratiquer la cystotoniie.

c. Traitement de la néphrite. — Les poussées de néphrite aiguë réclament l'administration de la quinine et des antisepti(|ucs à l'intérieur, en nu^ne temps que l'omiiloi de révulsifs sur les lombes: ventouses sèches, cataplasmes sinnpisés, etc. Un bon moyen d'enrayer la néplu'ite aiguë est la mise d'une sonde à demeure. Contre rinttammalion chronique des reins on s'cfl'orcera de suppléer à rinsuflisancc de la dépuration du sang en activant le fonctionnement de la peau par dos frictions stimulantes et des bains, en provoquant des évacuations intestinales

par des purgatifs répétés, en niéine temps que l'on relèvera les fonctions digestives par des ainéres et l'état général par des toniques et des reconstituants.

3^ Traitement radical.

On a cherché à l'obtenir par deux sortes de moyens, des moyens médicaux et des moyens chirurgicaux.

1^ Moyens médicaux. — L'efficacité des divers médicaments recommandés tour h tour : extrait de ciguë, chlorhydrate d'ammoniaque, mercuriaux (Vklpeau), ergot de seigle, iode et iodures, est très douteuse ; toutefois, l'iodure de sodium mérite d'être employé, car il agit sur les lésions d'artério-sclérose (Guyon). Dans ces dernières années l'opothérapic a été essayée dans le traitement de l'hypeilrophie de la prostate. Les injections de suc testiculaire suivant la méthode de BiioM^'-SÉurARD ont relevé les forces des malades, mais sont demeurés sans effet sur le volume de la glande et les troubles fonctionnels de la maladie. Les injections de suc prostatique et son administration par l'estomac auraient donné des résultats encourageants (Relnert, Bazy, Oraison).

2° Moyens chirurgicaux. — Ils sont extrêmement nombreux et encore à l'élude. On peut les rapporter avec Floers- HEiM et Raymond Petit en deux grandes méthodes : la méthode directe et la méthode indirecte.

A. Méthode directe. — Klle s'adresse à la prostnte elle-même et comprend trois classes de procédés : 1^ ceux qui visent l'atrophie de la glande en provoquant un travail de régression de I>nsemblc de son tissu; 2^ ceux qui rétablissent par compression ou dilatation la perméabilité du col et du canal prostatique ; 3" ceux (jui agissent cliirurgicalemcnt sur les portions do la glande s'opposant au passage de l'urine.

a. Procèdes visant l'atrophie de la y lande par régression. — Parmi eux signalons d'abord les injcMtions interstitielles de quelques gouttes de tcintui'e d'iode faites par le rectiun à l'aide

do la seringue de Pravaz (IIkine), (|iii, si elles ont produit quelque résultat, ont été suivies ptirfois d'accidents inflammatoires graves. Moins dangereuse et plus efficace, semble-t-il, est l'application de Télectricité soit sous forme de courants continus ou électrolyse (Tripier, Mallkz, Chéron, Newmann, Vautrin), soit sous forme d'électro-puncturc (Casper).

b. Procédés visant le rétablmerncnt de la perméabilité du col et du canal prostatique par compression ou dilatation. — Les opérât i4)ns destinées à obtenir ce résultat se font à l'aide d'instruinonts ingénieux, tels que les dépresseurs et dilatateurs de

MERCIER, de Leroy d'Eliolles, la sonde redresseuse de Char- R1KRE, etc. Leur application n'a donné que des résultats médiocres et passagers; mais elle n'offre du moins que peu de dangers. Une simple sonde volumineuse en gomme laissée à demeure peut rendre les mêmes services.

c. Procédés agissant chirurgicalemcnt sur V obstacle prostatique. — (iOs procédés comprennent la prostatotomie et la prostatectomic :

a) La prostatotomie se pratique soit par les voies naturelles soit pai* les voies artificielles. Les voies naturelles^ déjà employées par (ji'THRiEet que Mercier, Civiale, Maisonneuve avaient utilisées en imaginant pour cela leurs sécateurs, coupe-brides ou kiotomes, sont abandonnées de nos jours malgré les efforts de Goulev pour les faire revivre. Outre qu'elles ne conviennent qu'aux cas exceptionnels de valvules, de barres prostatiques, elles exposent aux hémorragies et à la septicémie. Bottim en inventant son prostatotome galvanique a diminué ces dangers sans donner plus de précision à ces manœuvres aveugles. Les voies artificielles ont été suivies par Gouley et Harrison, qui, après avoir ouvert la portion membraneuse de l'urètre par le périnée, dilatent et sectionnent le trajet prostatique et y placent à demeure une double canule rappelant celle de la trachéotomie. Cette canule, destinée ii metlre la vessie au repos et à décongestionner la prostate, est enlevée après un ou deux mois de séjour. Malgré les perlectionnements apportés à ce procédé par ScHMiDT et Watsox, il est souvent insulïisant et ne mérite guère d'être recommandé.

P) La prostatectomie donne des résultats bien plus constants. Elle s'exécute soit par le périnée, soit par l'hypogastre à travers la vessie. La prostatectomie perinéale se fait ordinairement k l'aide d'une incision médiane conduisant après dilatation de l'urètre sur l'obstacle prostatique, que l'on résèque suivant les cas au bistouri, aux ciseaux ou avec une pince coupante appropriée (Harrison, Belfield, Keyes, Williams, Landerer). Mais lorsqu'on veut réséquer les lobes latéraux, on doit inciser à l'exemple de DiTTEL, Max Schede et Kitster le périnée sur l'un de ses côtés, de la partie moyenne du raphé au coccyx, de manière à pouvoir isoler la prostate du rectum et à enlever ime tranche cunéiforme de la glande. La voie sus-pubienne beaucoup plus chirurgicale a été mise à contribution par Dittel, Mac Gill, Mayo Robsox, KûMMEL et Helferich, Desnos ; nous-méme y avons eu recours un certain nombre de fois. Le premier temps de l'opération ne diffère pas de la cystotomie pour l'extirpation des néoplasmes vésicaux ; la vessie ouverte et maintenue béante par le procédé des (ils de Gityon, on peut attaquer à loisir l'obstacle prostatique en excisant simplement le lobe saillant avec le bistouri, la pince coupante ou l'anse galvanique, ou en réséquant un segment cunéiforme des lobes latéraux à l'instrument tranchant ou au galvano-cautère. Suivant les circonstances, la vessie est ensuite fermée ou drainée par l'hypogastre. Cette opération d'après Prbdal aurait donné sur 184 cas 112 succès au point de vue du rétablissement de la miction spontanée, 21 échecs et 33 morts. Elle est des plus recommandables et fournit ses meilleurs résultats dans les cas de développement du lobe médian, lorsque la contractilité vésicale est encore conservée (Vignard).

B. Méthode indirecte. — Elle a pour objet de provoquer la diminution de la prostate hypertrophiée en agissant sur divers organes tenant sa nutrition sous leur influence. Ces opérations indirectes sont : l'* la castration bilatérale ou unilatérale ; 2,*^ la résection dos canaux déférents ou vasectomic; 3*^ la résection des éléments des cordons à l'exception du canal déférent de l'artère déférentiel et de quelques-unes de ses veinules ou angionévrecto-

mie double ; i^ les injections intra-testiculaires ; o^ la ligature de Viliaque interne,

a. Castration ou orckidectomie bilatérale. — L'idée d'appliquer l'ablation des testicules à la cure de l'hypertrophie de la pros tate a été inspirée par les observations de Godard, Curling, Gos- SELiN, qui avaient noté l'atrophie de cette glande après la castration, et c'est à Launois que revient le mérite de l'avoir formulée dès 1884. Ce n'est qu'en 1893 que presque en même temps Ramm (de Christiania) et William Write (de Philadelphie) pratiquèrent cette intervention et s'empressèrent d'en communiquer les heureux résultats. Depuis lors cette opération a été étudiée sous toutes ses faces. Flqersheim, Touillon, Dasson ville, dans leurs thèses, Pkgurier, Lésine, Bazy, Escat et Chailloux et autres ont exposé très complètement les rapports, qui unissent les testicules et la prostate aux divers points de vue de l'embryologie, de l'anatomie, de la physiologie, de la tératologie et de la pathologie ; Englische, Vautrin, Bruns, Socin ont rapporté des statistiques cliniques étendues ; Carlier a fait au deuxième congrès d'urologie un rapport important; enfin Alearran et MoTz tout récemment se sont efforcés de dégager sans parti pris la valeur de cette opération à l'aide du raisonnement des faits expérimentaux et de l'observation clinique et d'en établir les indications.

La technique de la castration chez les prostatiques ne diffère pas de celle suivie chez les autres malades, mais la mortalité opératoire est plus élevée, ce qui s'explique par l'état d'affaiblissement et d'infection des sujets : elle atteint 14,50 p. 100 d'après Alrarran et 19 p. 100 d'après Carlier. Outre quelques troubles passagers d'affaissement physique et d'affaiblissement intellectuel, on note chez un certain nombre d'opérés des troubles psychiques pouvant aller jusqu'au délire et à la manie aiguë, mais ils sont de courte durée.

Bien que les résultats de rorchidcctomie sur la diminution du volume de la prostate et sur le rétablissement de la miction soient très encourageants, ils ne sont pas d'une constance telle que l'opération puisse être proposée à tous les malades. Elle ne saurait évidemment convenir aux prostatiques artério-sclé-

rciix du type décrit par Guyon et Launois (voir Pathogénie) ; ceux qui appartiennent au type décrit par Motz ne peuvent en retirer qu'un bénéfice indirect par suite de l'atténuation des poussées congestives ; c'est aux vieillards, dont l'hypertrophie semble uniquement duc à l'évolution normale de la glande d'après la conception d'ALBAHRAN, que doit s'adresser la castration. Mais même encore chez ces malades, elle a ses indications et ses contre-indications. Par exemple on n'y aura pas recoiu's lorsqu'il existe des accidents infectieux graves, ni lorsque la dysurie, la cystite et les autres troubles de la première et de la seconde période peuvent guérir par les sondages répétés, les instillations aidés des moyens médicaux. La rétention aiguë, qui cède si aisément au cathétérisme, n'en est pas non plus justiciable. L'opération est indiquée surtout dans les rétentions chroni([ues incomplètes et chroniques complètes, mais même alors si l'exploration méthodique du col révèle l'existence d'un lobe faisant opercule elle doit céder le pas h la prostatectomie. A priori l'état de la contractilité vésicalc semble devoir peser d'un grand poids dans la détermination opératoire, les faits cliniques, d'après Albarran, tendent à prouver qu'il n'en est rien, car, outre que la perte absolue de la contractilité du réservoir est rare dans l'hypertrophie de la prostate (Genouville), la castration paraît avoir un effet dynamogéni(|ue sur la puissance contractile de la vessie inhibée chez les prostatiques (Albarran). Les difficultés du cathétérisme, les hémorragies sont presque sûrement supprimées à la suite de l'ablation des testicules, mais d'autres moyens moins radicaux conjme la vascctomie et l'angionévrectomie pouvant donner les mêmes résultats doivent lui être préférés.

I). Castration ou orchuhctomic unilatérale. — Elle a été proposée dans le but d'éviter ou tout au moins d'atténuer les inconvénients delà castration double. Mais les résultats expérimentaux presque tous négatifs obtenus par Pavonk, Pvzewalski, Caminitti, Albahiian et Motz, les observations contradictoires faites chez l'homme sain ayant subi l'ablation d'un testicule par Launois, Mortun, Bazy, Laugton, Watson, Routier, Hrvsox, Fenwick, etc., enfin les faits cliniques d'orchidectomie unilatérale prati-

qiiée chez les prostatiques réunis par Albarrax et Motz, conduisent ces derniers auteurs à conchu'c « que la castration unilatV'rale ne présente aujourd'hui aucune in^lication dans le traitement de l'hypertrophie de la prostate ».

c. Ligature et résection des canaux déférents ou vasectoinie. — Pratiquée d'abord par Harrison puis par Mears et étudiée expérimentalement par White et Pavoxe, la vasectomie a été introduite dans la pratique en 1895 par Isxardi, C ha lot, Guyox, Leguei', Routier, Helferichs, Exglish, etc. Cette opération fîicile et ne nécessitant que l'emploi des anesthésiques locaux réalise, comme le dit Guvox, xme véritable castration physiologiqtie, mais, fait remarquable, les testicules ne s'atrophient pas ; aussi la résection des déférents moins dangereuse pour la vie que rorchidectomie, bien qu'elle comporte encore une mortah'té de 13 p. 100 (Flqersheim), est-elle en outre moins grave au point de vue de l'alTaissemcnt physique et intellectuel des malades, qui tout en étant stériles conservent la faculté d'avoh* des éixïctions et même de pratiquer le coït (NovÉ Josseraxd). Malheureusement la vasectomie ne semble avoir sur l'atrophie de la prostate qu'un effet très faible et tardif ((iuvoN et Legueu), son îiction clinique se bornant surtout à l'atténuation des phénomènes d^ordre congestif : diminution de la fréquence des mictions qui deviennent moins impérieuses et plus aisées, facilité du cathétérisme , abaissement de la quantité d'urine résiduale, suppression des hématuries. En conséquence, cette opération trouvera ses indications chez les prostatiques congestifs (Gl'yox), mais devra être rejetée dans les cas où l'hypertrophie de la glande est scléreuse et à évolution torpide.

d. Résection des vaisseaux et nerfs du cordon ou angionév rectomie. — Des expériences faites par Albarrax et de Motz leur ayant montré que la résection de tous les vaisseaux et nerfs du cordon, à l'exception de l'artère déférentielle et d'une ou de deux de ses veines satellites, est suivie de l'atrophie du testicule et de la prostate, ces auteiu's ont proposé de substituer à la vasectomie l'angionévrectomie. Bien mieux que la première, cette opération mérite la dénomination de castration physiologique ; elle est aussi simple et les résultats cliniques,

quoique peu nombreux, obtenus jusqu'à ce jour donnent & penser que c'est à elle qu'on devra avoir recours lorsque l'orchidectomic sera contre-indiquce par l'état grave du malade ou refusée par lui.

e. Injections intra-testicidaires. — Des injections interstitielles de chlorure de zinc et de teinture d'iode destinées à atrophier le testicule ont été expérimentées par Albarran et Motz, et ces auteurs ont remarqué que « l'atrophie de la prostate était d'autant plus prononcée que l'atrophie testiculaire l'était ellemême davantage ».

f. Ligature de Viliaque interne» — Pour terminer ce résumé des opérations proposées pour obtenir la cure radicale de l'hypertrophie prostatique, nous signalerons la ligature de l'iliaque interne que Bier et après lui W. Meyer ont proposé. C'est là une opération des plus graves, qui s'est terminée par la mort dans la plupart des rares cas où elle a été pratiquée et qui n'a donné que des résultats médiocres, lorsque les malades ont survécu.