CHAPITRE IV

Nous décrirons sous cette dénomination générique : 1** le cancer; 2*» la tuberculose; 3° les kystes; 4** les concrétions et calculs de la prostate.

§ 1. — Cancer de la prostate

1*^ Etiologie. — Le cancer de la prostate est primitif ou secondaire.

La forme secondaire est exceptionnelle (6 fois sur 45 cas, Jolly, il fois sur 62, Exgklbach). La prostate se prend alors par infection à distance dans le cours d'un cancer de Testomac (Langstaff, Mercier, Guvot), de la dure-mère (Lebert) d'un sarcome de l'humérus (Reboitl), ou est envahie par propagation au contact d'un organe voisin dégénéré, par exemple d'im cancer du rectmn (Cl'rling et Benett), d'un cancer de la vessie (très rare), des vésicules séminales, du pénis.

D'après Kxoeldach, le cancer primitif de la prostate ne serait pas aussi rare que Tafflrment les auteurs, car il en a rencontré 4 cas sur 700 malades observés à la consultation du service de Neckcr, soit un peu plus d'un cancéreux prostatinue pour 200 urinaircs.

On ne sait rien sur les causes prédisposantes ou déterminantes du cancer de la prostate. On a bien signalé les affections antérieures de l'urètre, les maladies de la prostate, en particulier l'hypertrophie (Thompson), mais cela sans preuve démonstrative. Contrairement à ce qu'on observe pour les autres cancers, l'hérédité n'a pas été relevée dans le passé des malades observés ; cependant elle était très nette chez un malade que nous avons observé.

Ici, coinme pour la plupart «los h'sions ranc(»renses, c'est après cinquante ans ([uc la maladie a sa plus frranile fré(|ncncc, mais les tout jtMuics enfants n'en sont pas exempts, et au-dessous de dix ans la proportion des cancéreux prostatiques est pins {grande qnc dans la période moyenne de la vie. Sur 89 observations ExGELBACH en a trouvé 9 se rapportant à des enfants, dont trois avaient moins d'un an.

2*^ Anatomie pathologique. — Toutes les variétés histolo- {?iques de cancer ont été rencontrées dans la prostate. Il résulte des examens de KrsTER en Allemagne et de Excjelbach en France, qu'on observe par ordre de fréquence ; le carcinome. (48 fois sur 55 cas) particulièrement l'encéplialoïde ; le sarcome (7 fois sur 55 cas) commun siu'toutcliez l'enfant, et loin derrière le sqnirrlie, puis le cancer colloï<le, mélanique, ossifiant.

Contrairement A ce qui a lieu dans la |)rostatite cbronifjne et la tuberculose de la prostate, le cancer de cette glande envabit d'emblée la totalité de l'organe, mais souvent les lésions prédominent dans le lobe droit (Jollv). I.c volume de la tumeur, toujours considérable, dépasse ordinairement celui d'un uL'uf de poule et atteint parfois la grosseur d'une orange, du poing, d'une tête de fdîtus. La consistance du néoplasme est dure au début, qu'il s'agisse d'un sarcome ou d'un carcinome, mais elle se ramollit bientôt, devient inégale, en même temps que la surface de la tumeur se hérisse de bosselures, de mamelons.

A la coupe, l'aspect du tissu patliologicpie varie suivant sa structure liistologique. Dans la forme carcinomateuse encéphaloïde, la plus fré^iuente, la coupe est d'un gris rosé avec des taches ecchymoticiues disséminées ç{\ et VX résultant d'hémorragies interstitielles ; parfois le sang, épanché en plus grande abondance, forme de petits foyers, de petits kystes sanguins ; ailleurs le tissu ramolli offre dans son intérieur des poches remplies d'une nuitière puriforme.

Telles sont les lésions pré^^enlées par la prostate, mais il est absolument exceptionnel tpi'elles soient limitées j\ cet organe et très rapi<lement la tumeur, débordant la loge aponévrotitjue, diffuse pour ainsi dire dans toute la cavité du petit bassin. Ku

effet, comme l'a fait remarquer Guyon, ce qui domine dans rhistoire anatomique du cancer de la prostate, c'est sa tendance i\ envahir les ganglions pelviens, ù pousser des prolongements dans les régions voisines, en un mot, c'est sa fjrande diffusibilité. C'est pour rappeler ce caractère essentiel qu'il a proposé la dénomination de carcinose prostalo-pelviennc diffuse.

Ainsi donc, très rapidement les ganglions se prennent, et cette adénopathie se prolonge sous forme de masses continues le long des gros vaisseaux du bassin jusque siu* l'aorte et la veine cave, et le long des uretères jusqu'aux reins. Le tissu périganglionnaire, dégénérant bientôt lui-même, forme une gangue compacte dans laquelle il faut sculpter les organes précédents pour les mettre à découvert. Par suite de cet envahissement des ganglions et de leur tissu ambiant, le néoplasme pousse rapidement des prolongements dans les régions voisines, divisés par GuYON : 1® en prolongements latéraux s'avançant vers les échancrures sciatiquos ; 2^ en prolongements postérieui's vers le sacrum; 3<* en prolongements antérieurs vers l'ogive pubienne. Assez rapidement toute la cavité du petit bassin est remplie par la niasse néoplasique, qui se fusionne avec le s<[uclette. Chose remarquable, à part les vésicules séminales, tous les organes de la région (vaisseaux, nerfs, rectum, vessie, uretères), engainés, comprimés par le tissu pathologique, restent le plus souvent indemnes de toute dégénérescence (Moore). Par contre la néoplasîc se propage assez souvent à l'urètre, aux corps spongieux et caverneux.

Assez souvent le cancer de la prostate se généralise et il n'est pas rare de trouver des noyaux cancéreux dans le rein, l'estomac, la colonne vertébrale, les poumons, la face, les os (Recklinghau- SES). Mais ces généralisations sont-elles toujours secondaires?

S- Symptomatologie. — Le cancer de la prostate s'annonce en général chez l'enfant d'une façon brusque, par la rétention d'urine par exemple. C'est qu'alors la néoplasie a envahi sourdcniiuL tout le polit bassin, sans «lonncr li(,'u à aucun phénomène prémonitoire jus(iu'aii jour où éclatent subitement des symptômes alarmants. Chez l'adulte l'affection détermine

rBKCIS DES VOIES UHINAUU:S. 23

d'abord des troubles vagues de la miction, tels que fréquenre. douleurs, difficulté dans l'émission des urines pouvant parfois simuler un rétrécissement, hématurie, etc.

A. Troubles fonctionnels. — Une fois confirmée, la maladie se caractérise au point de vue des troubles fonctionnels par : 1° des troubles urinai res ; 2^^ des phénomènes du côté du rectum ; 3<* des douleurs ; 4° des modifications dans la composition des urines.

a. Troubles urinaires. — Les troubles urinaircs consistent sui'tout dans de la dysurie. Le malade éprouve de la difficulté a émettre ses urines; l'expulsion des dernières gouttes est particulièrement pénible, ce qui tient à la compression et ù la déviation de l'urètre prostatique. Il accuse de la fréquence des mictions et est atteint de polyiu'ie ; ces deux phénomènes s'accentuent pendant la nuit sous l'influence de la congestion que détermine, chez eux comme chez les gens atteints d'hypertrophie de la prostate, le décubitus dorsal au lit. A la fin, on peut voir survenir de la rétention ou, au contraire, de l'incontinence par regorgement, ou par destruction du sphincter du col par la néoplasie.

b. Phénomènes rectaux. — Les phénomènes recUux sont longtemps nuls et parfois même ne se produisent jamais, mais il existe une forme à évolution rectale dans laquelle les troubles engendrés par la compression qu'exerce le néoplasme sur Tintestin sont très prononcés. Ils consistent d'abord dans le développement d'hémorroïdes, témoignage de la gêne de la circulation veineuse, plus Uird survient de la constipation et refTacemcnt du calibre de l'intestin peut être tel (ju'il donne lieu aux phénomènes de l'obstruction intestinale (Fenwich). 11 n'est pas rare que la mu([ueuse s'enflamme (rectitc) et détermine des écoulements glaireux, purulents, hémorragi(]ues (Oswald).

c. Douleurs. — Les maladies atteints de cancer de la iirostale souffrent presi^ue toujours beaucoup, même en dehors dos mictions, et leurs douleurs ne sont pas seulement localisées aux organes génito-urinaires, mais elles se propagent souvent très loin, ce qu'explique la diffusion de la néoplasie dans le petit

bassin. En outre des irradiations douloureuses à la verge, à la base du gland, au périnée, à l'hjpogastre, les patients se plaignent de douleurs continues au sacrum s'accentuant pendant la défécation et s'étendant à tout le bassin ; ils ressentent des élancements névralgiques dans les membres inférieurs, particulièrement dans le territoire dusciatique; ils souffrent dans la colonne vertébrale et c'est souvent là le prélude d'une paraplégie cancéreuse.

d. Modifications dans la composition des urines. — Les urines restent longtemps claires et limpides, tout au plus renfermentelles de temps à autre quelques gouttes de sang s'écoulant à la fin de la miction ou quelques petits débris de la tumeur. L'héniatm'ie de quelque importance ne se rencontre que chez Tadulte et encore assez rarement (21 fois sur 79, Engelbach). Elle ne se montre que tardivement et survient à la suite d'un cathétérisme ou spontanément; dans ce cas, elle se manifeste soit au début de la miction sous forme de petits caillots, soit à la fin, lorsque les dernières contractions de la vessie expriment les tissus du col dégénéré. Elle est toujours peu abondante et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle est susceptible de mettre la vie des malades en danger comme chez le malade d'ÀRMixAGE qui, en six jours, perdit six litres de sang. Lorsque la dégénérescence de la prostate s'est compliquée de cystite, les urines deviennent purulentes, fétides, ammoniacales.

B. Signes physiques. — Pour la recherche des signes physiques, le toucher rectal a une valeur considérable. Le doigt introduit dans le rectum ne trouve plus les limites de la glande, il semble que toute la cavité du petit bassin soit remplie par une masse charnue immobilisable. Sa surface présente des bosselures grosses, dures, mal limitées, qui se différencient précisément par ces caractères des bosselures (ju'on observe dans la tuberculose prostatique. « La prostate, dit Guyon, n'est paslobulée, elle est lobée. » \n début la consistance générale de la glande est dure, ligneuse ; plus tard on constate, disséminés çà et là, des points ramollis, presque fluctuants. Par la palpation abdominale, on sent dans les fosses iliaques des masses ganglionnaires

dures, irrégulières, plongeant dans le petit bassin et faisant corps avec la prostate, ainsi qu'on peut s'en rendre compte en combinant le toucher rectal et la palpation hypogastrique. Un signe constant, et que ne saurait expliquer la distribution des lymphatiques, est l'adénopathie inguinale. Broca la considérait comme le résultat d'un reflux du suc lymphatique altéré vers les ganglions de Faine, mais il est infiniment plus probable, ainsi que le fait remarquer Engelbach, qu'elle est Sous la dépendance de l'envahissement par la néoplasie de l'urètre et de la verge. Le cathétérisme explorateur, qu'on pourrait être tenté de pratiquer, ne fournit que de bien faibles renseignements pour le diagnostic et, comme il pourrait provoquer des hémorragies, il vaut mieux s'en abstenir. Si une rétention d'urine oblige à y avoir recours, on devra se servir d'une sonde en caoutchouc ou en gomme et à béquille, si la première ne peut passer en raison de sa trop grande flexibilité. La sonde, toujours conduite avec la plus grande douceur, fera éprouver à son passage dans le canal prostatique un sentiment de constriction caractéristique.

4P Marche^ durée, terminaisons, complications. — La

marche et la durée du cancer de la prostate sont variables. Parfois l'allure de rafl*cction est suraiguë, foudroyante, le malade succombe en quelques jours. 11 est inflnimcnt probable que cette rapidité n'est qu'apparente et que la maladie latente existait depuis longtemps. Cette évolution rapide s'obser>^e surtout dans l'enfance et répond à la forme sarcomateuse (Brée, West, Czerny). Dans d'autres circonstances la marche est subaiguô et les malades sont emportés après dix ou douze mois de souffrance. Enfin, l'évolution peut être lente, chronique, et la terminaison fatale ne survenir qu'au bout de deux ou trois ans et même davantage (Billroth, Rollet). Dans cette forme les progrès du mal ne sont pas toujours régulièrement croissants ; on peut voir survenir des périodes (raccalmie de plusieurs mois brusquement interrompues par dos phases d'exacerbation de tous les symptômes.

Un certain nombre de complications peuvent venir aggraver le mal et précipiter le dénouement. Nous signalerons l'œdème

des membres inférieurs dû à la compression veineuse exercée par les masses ganglionnaires, la phlegmaiia alba dolens, le gonflement des testicules et des bourses consécutifs à l'oblitération des veines spermatiques en un point de leur long trajet, rhydronéphrose, le pyélonéphrite par effacement du calibre des uretères. Lorsque les patients ne sont pas emportés par quelqu'une de ces complications, ils succombent à la généralisation et à la cachexie.

5<> Diagnostic. — Quoi qu'en disent Julien et Jolly, une analyse minutieuse des symptômes présentés par les malades atteints de cancer de la prostate permettra souvent de faire par exclusion le diagnostic du mal dès son début. La maladie confirmée, on ne la confondra ni avec la cystite, ni avec les calculs vésicaux, dont les symptômes sont si caractéristiques. Les tumeurs de la vessie présentent dans leur symptomatologie certains points de ressemblance avec les néoplasmes de la prostate. Cependant l'hématurie des tumeurs vésicales est plus abondante, plus durable, survenant et disparaissant sans cause ; la prostate conserve son volume normal, et si le doigt rectal trouve quelques indurations, il les rencontre au-dessus, au niveau même de la vessie ; enfin le cathétérisme vésical, lorsqu'il donne des résultats positifs, et la cystoscopie lèveront tous les doutes. Dans la prostatite chronique la glande est moins grosse, ses bosselures sont plus petites, il y a des écoulements urétraux et pas d'adénopathie iliaque. La prostatite tuberculeuse se différencie à peu prés par les mêmes signes. Enfin dans l'hypertrophie de la prostate, l'organe est moins volumineux, sa surface plus régulière, le malade n'éprouve pas de douleurs à moins de complications, les hématuries sont exceptionnelles, il n'y a pas de retentissement sur les ganglions.

6» Traitement. — Le traitement du cancer de la prostate est avant tout palliatif; il est dirigé contre la douleur, la rétention et les troubles rectaux. La douleur sera combattue par Topium et ses dérivés, par la belladone, pnr la jusquiamo, par l'antipyrine, administrés à l'intérieur ou sous forme de lave-

ments, de suppositoires, d'onctions. Une mention spéciale doit être faite des injections hypodermiques de morphine très recommanda blés.

S'il sm'vient de la rétention d'urine, le calhétérisme pratiqué avec une grande douceur, de préférence à l'aide d'une sonde en caoutchouc, car on a vu des sondes rigides passer dans le rectum à travers la prostate dégénérée, sera indiqué. Mais pour peu que l'introduction de la sonde soit difficile, douloureuse, on aura recours à la ponction hypogastrique. La cystotomie elle-même sera parfaitement légitime dans certains cas ; à l'avantage de donner une issue facile aux urines, elle joindra celui de mettre au repos le réservoir et plus particulièrement son col et l'urètre dégénéré. Pour ce faire, la taille hypogastrique devra être préférée à la taille périnéale pratiquée par LuND, Wahthon, Harrison, dans laquelle l'incision chirurgicale traverse la prostate malade.

On remédiera à la constipation au moyen de lavements, de laxatifs, de purgatifs. Si le calibre du rectum tend à être effacé par la néoplasie, on tâchera de le dilater à l'aide de bougies rectales ; que s'il survenait une obstruction complète on pourrait, à l'exemple de Barwell et de Fenwich, pratiquer un anus lombaire ou iliaque.

Le chirurgien peut-il faire plus que de combattre les symptômes du cancer de la prostate, et est-il en droit de tenter un traitement curatif par l'extirpation de l'organe dégénéré î Opératoirement la chose n'est pas impossible, ainsi que le prouvent les essais cadavériques de Kûchler, Cadje, Fergusson, Keil, et les tentatives faites sur le vivant par Demaruuay, Billroth, Si» ANTON, Lkisrink et Czerny, mais si on réfléchit à la diffusion rapide du cancer par les lymphatiques si nombreux dans la prostate, on comprendra combien peu cette opération très grave en elle-même est justifiée en pratique.

§ 2. — Tuberculose de la prostate

Le développement dos tubercules dans la prostate n'est en général qu'un épisode de la tubercullsation des organes génito-

urinairos. Cependant si la tuberculisatîon de cette 'glande est le plus souvent secondaire, il est hors de doute que dans un certain nombre de ras elle peut être primitive , c'est-à-dire envaliir «l'abord cet organe et y rester cantonnée quelque temps.

1<* Pathogénie. — Comme dans toutes les autres parties de l'appareil génito-urinaire, l'infection bacillaire de la prostate peut apparaître au cours d'une tuberculose pulmonaire ou survenir chez des sujets dont In poitrine est parfaitement saine. Les statistiques de Reclus, de Jullien, de Desnos, de Villard s'accordent à montrer que dans la moitié des cas environ les malades, qui présentent des lésions tuberculeuses prostatiques, en offrent également dans les poumons. Quant ù la tuberculisatîon concomitante des autres organes de l'économie, elle est tout à fait exceptionnelle mais ne saurait être niée.

S'il est surabondamment prouvé que l'appareil génito-urinaire peut se tuberculiser primitivement, la plus grande incertitude régne encore sur le point de départ de cette tuberculose et nous aurons occasion, à propos de l'infection bacillaire de la vessie et du rein, d'exposer les diverses hypothèses émises à ce sujet.

En ce qui concerne la prostate quelques faits cliniques bien observés, tels que ceux de Bêraud et de Pitha, démontrent que l'infection tuberculeuse de cette glande peut être primitive et se faire à l'exclusion de tout autre point de l'appareil uro-génital; H. Claude a rapporté il y a quelques années à la Société anatomique une autopsie, qui ne laisse aucun doute à cet égard. L'ensemencement bacillaire se fait sans doute alors par la voie sanguine, et nous verrons lorsque nous étudierons la tuberculose vésicale ce qu'il faut penser de la pénétration directe de l'organisme de KocH par l'iu'ètre dans le coït.

Dans la majorité des cas la tuberculisatîon de la prostate est secondaire. Sans nous attarder à discuter la question de savoir si elle est plus souvent d'origine urinaire que d'origine génitale, contentons-nous de dire (jue ces deux modes existent et que la prostate placée au' confluent des voies de l'urine et du sperme peut se tuberculiser par continuité comme cela s'observe plus particulièrement au cours de la tuberculose vésicale, ou à dis-

iaiicf» ii la siiito do la tuberculose rénale ou de la iubeivulos»^ oreliM'iiididyinairc. sans que la migration des bacilles laisse de trace dans l'uretère ou le canal déférent.

2^ Étiologie. — l/hé redite joue un r61e considérable dans la prédisposition à cette affection. Sur 35 cas, \6 fois la tuberculose a été notée chez les ascendants, d'après Desnos. La maladie apparaît surtout dans la période de l'activité sexuelle, de vingt à quarante ans ; exceptionnellement elle se développe dans la vieillesse et le jeune ûge.

Presque toujours l'éclosion des tubercules dans la prostate est déterminée par une cause occasionnelle. Les excès de coït, la masturbation en congestionnant la glande, les cystites de diverse nature, les prostatites anU'rieures, les rétrécissements, en un mot toutes les causes d'irritation peuvent déterminer l'invasion de la tuberculose dans cet organe, mais aucune de ces causes n'a l'influence de l'inflammation blennorrhagique de l'urètre postérieur qui, suivant l'expression du professeur GrvoN, est la pierre de touche de la santé des individus à tempérament suspect.

3"^ Anatomie pathologique. — Inutile d'insist^îr sur les lésions microscopi<jues de la tuberculose de la prostate. Elles consistent d'abord dans le développement des granulations grises caractéristiques dans l'épaisseur des parois des glandules. entre l'épithélium et la couche conjonctive d'après Thompson et SiMMoNos, puis dans leur transformation en granulations jaunes, qui bientôt, par leur ramollissement et leur fusion entre elles, forment des noyaux caséeux où pullident les bacilles de Koch.

(l'est en général à la périphérie <le la glande, dans les lobes latéraux que se déveloj)pent ces masses caséeuses ; d'après Guyon et THo.viPst)N, la tuberculose de la prostate est plus souvent excentrique que centrale. La glande est augmentée de volume, soit régulièrement dans toutes ses parties, soit seulement dans un (le ses lobes, qui correspond, si la tuberculose est secondaire h l'infection testiculaire, au testicule pris (Simmonds). Sa surface est irrégulière, bosselée, mamelonnée. Sa consistance au début

est ferme, dure, on dirait, suivant l'expression de Richet que l'organe a été injecté au suif puis, lorsque les foyers caséeux se sont ramollis, elle devient molle.

A la coupe on voit au début disséminés dans l'épaisseur de la glande un plus ou moins grand nombre de points grisâtres et jaunâtres, qui sont les tubercules crus ou ramollis. Plus tard, de véritables foyers caséeux leur font place : enfln des éléments purulents s'étant mélangés au produit de ramollissement des tubercules de petits abcès prennent naissance. Ces abcès, très nombreux, parfois 10, 20, 30 (Lloyd) communiquent d'abord simplement par de légères traînées entre eux, mais tôt ou tard le tissu intermédiaire se ramollit, disparaît dans la désorganisation générale, et un foyer unique plus ou moins vaste, véritable caverne aux parois anfractueuses contenant un pus jaunâtre, mal lié, mélangé de débris de tissu, y fait place. Cette fonte purulente peut détruire ainsi toute la glande, mais il est remarquable de voir que parfois le col de la vessie et l'urètre restent longtemps intacts.

Rarement les abcès tuberculeux de la prostate se terminent par résorption, induration ou transformation crétacée, ainsi que Le Dentu et Broga en ont rapporté des exemples, presque toujoure leur contenu s'évacue au dehors. Cette évacuation peut se faire, par l'urètre, le bas-fond de la vessie, le périnée, le rectum, l'anus, les régions hypogastrique et abdominale. La tuberculisation fréquente des vésicules séminales sur laquelle insiste (luvos, et l'envahissement du tissu cellulaire péri-vésiculaire d'après English préparent la migration du pus au dehors de la loge prostatique : une part revient aussi à l'infiltration et au ramollissement des ganglions situés entre la vessie et le rectum et dont Lannelongue a signalé l'existence.

Le pus évacué par l'urètre, il reste à la place de la prostate une cavité où s'accumule et s'altère l'urine, tandis que la vessie revient sur elle-même.

Lorsque la suppuration se fait jour par les autres régions, il en résulte des fistules, qui, suivant que leurs parois s'infiltrent ou non de tubercules, sont incurables ou susceptibles de guérison (Dolbeau).

3r>2 MALADIES DE LA PROSTATE

Nous n'avons point à d(»ri'ire ici les lésions tubercnlciises concomitantes, que l'on observe du côté de l'appareil génito-urinaire et des autres organes de réconomio.

4"Symptomatologie. — Débutant en général loin de l'urètre, du côté de la face rectale de la prostate, la tuberculose de cette glande ù. son début passe inaperçue. Les malades peuvent accuser un peu de gêne, de pesanteur, de douleur pendant la défécation, mais tout cela est vague. Au contraire si les tubercides évoluent d'abord du côté de rurètre. ce qui est exceptionnel, il existe des troubles précoces de la miction : douleur en urinant, fréquence, besoins impérieux, tous phénomènes qui traduisent l'urétrocystitc symptomatique.

La symptomatologie de la maladie confirmée se caractérise : par cks symptômes fonctionnels : apparition ou aggravation îles troubles de la miction : écoulements urétraux ; adultération cb^s urines souillées de pus et de sang ; et par des signes physiques mis en valeur par l'exploration des organes.

A. Symptômes fonctionnels. ~ a. Troubles de la miction. — Les troubles de la miction, déjà signalés au début, consistent d'abord en ce que le malade ne peut satisfaire le besoin d'uriner sitôt son désir ; il souffre en urinant et il lui semble après avoir accompli la miction que sa vessie contient encore de l'urine : il éprouve même parfois du ténesme. Ce n'est que si la néoplasie a envalii le col que les besoins sont impérieux, fréquents et très douloureux à la lin.

b. Ecoulements urétraux. — Que la muqueuse de Turètre prostatique ensemencée de tubercules soit superficiellement enflammée et donne lieu à une sorte de blennorrbagie tuberculeuse, ainsi que l'appelait Uicord, ou que l'inflammation spécifique occupe les glandules de la prostate, ou ([u'elle ait enfin envahi le parenchyme lui-même, le licpude versé dans l'urètre en arrière du sphincter membraneux n'apparaît au méat malgré cette diversité d'origine que par intermittence, sous forme de petites éjacnlations provoipiées mécani<[uement par le passage du bol fécal, par la i)ressiou de la glande avec le doigt, ou par toute autre

cause. Il se passe dans la manière d'être de cet écoulement quelque chose de tout î'i fait comparable î\ ce qui a lieu dans la prostatite chronitjue. Mais, par son aspect nettement purulent, le liquide de la prostatite tuberculeuse se distingue aisément de celui de la prostatite simple. Le microscope dans les cas ambigus éclairera le diagnostic en montrant, avec de nombreux leucocytes et des âébris de la prostate, les bacilles de Koch. Un explorateur à boule, introduit dans l'urètre prostatique et ramenant sur son talon le produit de la sécrétion, permet d'en faire l'examen en tout temps.

c. Adultération des urines. — Etant donnée en général la petite quantité de pus et de sang mélangée à l'urine, il faut avoir recours pour reconnaître l'adultération de ce liquide à l'épreuve des trois verres. Le jet d'urine émis d'abord lavant l'urètre prostatique, le premier verre seul contient l'urine altérée, le contenu du second verre est limpide, de même celui du troisième, à moins que les violentes contractions des muscles du périnée expriment la glande gorgée de suc purulent et de sang. C'est souvent par ce mécanisme, et seulement à la fin de la miction, que le sang apparaît dans l'urine. Cette apparition est du reste précoce dans l'évolution des symptômes, les hématuries sont ici analogues aux hémoptysies des tuberculeux pulmonaires et surviennent au début, sous riniluence de la congestion provoquée par la présence des tubercules. Presque toujours émis en quantité minime, le sang ne réalise pour ainsi dire jamais de véritables hémorragies. Dans ce dernier cas il se déverse dans la vessie et donne lieu au phénomène hématurie ; il est tout à fait exceptionnel de le voir s'écouler sous forme d'urétrorrhagie, ainsi que le dit Jullien, il sort plutôt par intermittences simulant de petites éjaculations. Les véritables éjaculations sanglantes n'appartiennent pas à la tuberculose prostatique, mais relèvent d'une lésion des vésicules séminales.

B. Signes physiques. — L'exploration de l'urètre postérieur, qui peut être rendue impossible d'abord par le spasme réflexe de la portion membraneuse et en second lieu par la douleur vive de la région prostatique, n'est pas indispensable au diagnostic,

mais on ne doit jamais négliger de l'essayer. Quand l'explorateur peut passer, il révèle une sensibilité de la traversée prostatique, quelquefois il fait reconnaître un relief indiquant un petit foyer caséeux non ramolli ; presque toujours il ramène sur son talon un liquide purulent utile à analyser. Lorsque l'urètre a été détruit, l'instnament pénètre dans les cavernes et ne peut arriver dans la vessie.

Le toucher rectal, plus fertile en renseignements, révèle d'abord une sensibilité très variable de Torgane, mais toujours plus grande que dans la prostatite chronique ; en second lieu' une augmentation de volume, portant en général sur un seul côté, et des bosselures plus ou moins saillantes limitées par un bord net et non diffus donnant « la sensation de grains de plomb incrustés dans un parenchyme élastique ou rénitent ». Le doigt rectal fait aussi souvent constater l'infiltration des vésicules séminales et parfois celle du bas-fond de la vessie, qui alors a perdu sa souplesse et est très sensible au toucher. Lorsque les tubercules ramollis ont donné lieu à la formation d'abcès, il est rare que le doigt perçoive de la fluctuation à leur niveau, car ces abcès sont toujours petits, il éprouve plutôt une sensation de résistance due h l'infiltration périphérique ; d'ailleurs le pus ulcère très vite les tissus et se fait jour au dehors, laissant à sa place des clapiers plus ou moins anfractueux.

5" Marche, durée, terminaisons, pronostic. — La marche de la prostatite tuberculeuse varie suivant le siège des lésions. . Elle est très lente, peu bruyante si le développement des tubercules est excentrique ; il existe alors un contraste frappant entre les signes révélés par le toucher rectal et les symptômes fonctionnels. Elle est rapide et s'accompagne de manifestations douloureuses s' étendant à la vessie, si les lésions sont centrales et intéressent la muqueuse de l'urètre prostatique. Lente ou rapide, la marche est irrégulière : de temps à autre, il se fait, ÙL rinstar de ce qui se passe dans le poumon, des poussées congestives autour des nodules tuberculeux déterminant une recrudescence dans les symptômes. Par contre, il peut survenir des périodes d'accalmie de très longue durée équivalant presque d

une guérison. Mais cette guérison n'est jamais définitive, et tôt ou tard les tubercules, s'ils étaient primitivement localisés à la prostate, finissent par envahir le col de la vessie, le testicule, les vésicules séminales ; parfois ils déterminent des fistules incurables, toutes lésions qui entraînent, par des mécanismes divers et principalement par épuisement, la mort des malades. Quelquefois aussi celle-ci arrive par généralisation.

6^ Diagnostic. — Le diagnostic de la prostatite tuberculeuse est facile. Les symptômes diffèrent trop de ceux des cystites pour donner lieu à quelque méprise. La prostatite chronique simple a plus d'un point commun avec l'affection qui nous occupe, mais on trouve déjà des signes différentiels dans les conditions qui président à son développement; en outre les indurations auxquelles elle donne lieu sont moins nettes, plus diffuses ; les écoulements qu'elles provoquent ne présentent pas de bacilles, enfin on ne voit jamais survenir de phénomènes généraux graves. Dans un cas de syphilis prostatique, Reliquet constata tous les sigues propres à la prostatite tuberculeuse, mais il n'existe jusqu'ici que cette unique observation.

70 Traitement. — Tant que les tubercules sont à l'état d'infiltration dans la prostate, le traitement doit être purement médical. Il consiste dans l'administration à l'intérieur de l'arsenic, de l'huile de foie de monie, des phosphates, et en particulier de la créosote et de l'iodoforrae. On doit s'abstenir de tout traitement local, car l'application de topiques dans l'urètre prostatique nécessite des manœuvres qui pourraient favoriser Tulcération de la muqueuse. Si des instillations faites à base d'iodoforme, de sublimé très dilué, ne présentent pas grands dangers, les instillations de nitrate d'argent doivent être rigoureusement proscrites, car elles sont susceptibles d'irriter et de mortifier la muqueuse infiltrée de tubercules.

La douleur sera combattue par les moyens généraux ordinaires et spécialement par des lavements calmants, des suppositoires, au besoin des injections sous-cutanées de morphine.

S'il survient de la rétention d'urine, le cathétérisme évacua-

leur sera pratiqué à l'aide de sondes molles, de façon k ne pas éroder la muqueuse infiltrée et ramollie.

Les petit foyers de suppuration ne réclament aucun traitement spécial; mais par contre, lorsqu'un volumineux abcès s'est développé, son ouverture s'impose. Comme pour les abcès cbauds, on donnera la préférence à l'incision par le périnée ; le foyer caséeux ouvert sera unifié par la destruction des tractus qui le cloisonnent, ses parois seront grattées et curettées, cautérisées au chlonu^e de zinc ou au thermo-cautère ; il va sans dire qu'on s'attachera à respecter l'urètre, qui, comme nous l'avons fait remarquer ù propos de l'anatomie pathologique, est souvent intact. S'il existe des fistules conduisant dans les clapiers, on s'en servira poiu* arriver sur les cavernes intraprostatiques (Bouilly). Dans les formes excentriques infiltrées de la tuberculose prostatique, on pourra avec avantage essayer la méthode sclérogène de Lanneloxgue, par les injections de chlorure de zinc (Desnos).

§ 3. — Kystes de la prostate

Les kystes de la prostate constituent une affection rare, à symptômes assez obscurs, aussi n'insisterons-nous pas beaucoup sur leur histoire. Tout d'abord nous ne ferons que signaler l'existence de kystes susceptibles de se développer autour des calculs de la prostate et dont Planty Mauxion a tracé la description ; nous ferons de même pour les kystes purulents, qui, quoi (ju'en dise Thompson, ne sont que des abcès. Nous ne décrirons que : 1" les kystes par rétention ou kystes séreux, et 2° les kystes hydatiques.

1" Kystes par rétention. — Dien que leur pathogénie ne soit pas absolument élucidée, il est infiniment probable qu'ils résiiltcut de la rétention dans les glandes prostatiques du produit de leur sécrétion sC modifiant dans la suite. Us se présentent sous deux aspects différents, constituant deux variétés.

La première variété comprend des kystes petits, ne dépassant pas le volume d'un grain de raisin, coïncidant souvent avec

riiypertrophie de la prostate et se rencontrant de préférence dans le lobe moyen. Ils font relief dans la cavité vcsicale on encore aii-dessons de la muqneuse de l'urètre.

La seconde variété comprend des kystes volumineux multiloculaires (cas unique de Cruveilhieh) ou uniloculaires (cas de Le Dentc, Desnos) occupant toute la prostate. Le contenu visqueux, filant, lactescent, contient des granulations graisseuses, des cellules épithéliales, des leucocytes, des globules rouges. D'après Desnos, il se pourrait que ces kystes, suppurant sous Tinfluence d'une inflammation des voies génitales et urinaires, soient le point de départ de ces abcès que l'on voit se produire chez le vieillard sans cause appréciable et qui revêtent une allure absolument froide.

2^ Kystes hydatiques. — Suivant les auteurs, l'existence des kystes hydatiques primitivement développés dans la prostate n'est rien moins que prouvée, et sur les 33 cas de kystes A échinocoques du petit bassin, réunis par Nicaise quatre fois seulement la prostate est signalée comme en étant véritablement le point de départ (cas de Millet, Tillaux, Lodwel,

Bl'TRriLLE).

Dans les autres faits la collection parasitaire était para-prostatique et s'était développée dans le tissu conjonctif lAclie du petit bassin, où les embryons d'échinocoques de provenaniïc rectale se fixent et évoluent sans la moindre gène.

a. Anatomie pathologique. — La constitution de la poche liydatique et son contenu est ici la même que partout. Son volume peut atteindre celui d'une tête de fœtus (Lodwel) et elle est bourrée d'hydatides ; cependant dans le cas de Butruille il n'y avait pas de crochets.

b. Symptomalolotjic. — Qii'ils soient produits par rétention ou par le développement d'hydatides, les kystes de la prostate ne se révèlent que par des troubles de compressiim du cùté de l'urètre d'abord et du rectum ensuite. Sur 33 cas la rétention d'urine est survenue 11 fois et la mort en a été la conséquence. On comprendra en effet la gravité de cet accident en songeant ÙL la difficulté du cathétérisme, h la possibilité des fausses routes

et à leurs conséquences. Du côté du rectum, les accidents sont moins graves. Quelquefois la rupture de la poche se fait dans l'intestin et n'entraine aucune complication fâcheuse ; la rupture dans l'urètre serait moins favorable, car l'urine pénétrant dans la cavité kystique l'enflamme et devient l'origine d'accidents septicémiques (Millet).

Les signes physiques sont tout aussi obscurs que les signes fonctionnels. L'exploration de l'urètre peut bien révéler l'existence d'un obstacle, mais il n'en indique pas la nature. Le toucher rectal fait constater la présence d'ime tumeur plus ou moins volumineuse, lisse, arrondie, médiane, rénitent«, occupant en partie ou en totalité la cavité du petit bassin.

Somme toute, le diagnostic des kystes de la prostate est difficile et ne peut se faire que par exclusion.

c. Traitement. — Une simple ponction a suffi dans quelques cas pour amener une guérison définitive, comme dans les faits de HuTCHiNsoN, Périer, Mallez. Si ce moyen, plusieurs fois répété, échoue, on devra pratiquer une large incision de la poche soit par le rectum (Tillaux), soit par le périnée, près la marge de l'anus (Dolbeal). Ce traitement s'impose absolument si la poche vient k suppurer.

§ 4. — Concrétions et calculs de la prostate

Les concrétions et calculs de la prostate doivent élre classés en deux catégories : 1<^ les calculs endoprostatiques, qui se forment aux dépens des produits de sécrétion ou des éléments histologiques de la glande ; 2" les calculs extraprostatiques, qui ont pour origine les sels de l'urine faisant irruption dans la glande.

A) Calculs endoprostatiques

10 Caractères anatomiques. — Robin en a justement admis deux variétés : 1® les concrétions azotées : 2^ les concrétions phosphatées.

a. Première variété. — Cette première variété des concrétions

endoprostatiques attiûbués par Mercier à la condensation de rhumeur prostatique, par Quekett à un dépôt de matière terreuse dans les cellules sécrétantes, par Virchow au mélange de sperme et d*une substance protéique insoluble, résultent, d'après Stilling et Launois, de la dégénérescence amjloïde des cellules épithéliales glandulaires autour desquelles se déposent concentriquement le produit de sécrétion des glandules. Cette origine s'accorde bien avec l'anaryse chimique qu*en ont fait Robin et Squire, et qui y a révélé l'existence d'une matière organique azotée.

En général extrêmement fins, les calculs que nous étudions lorequ'ils sont très développés ne mesurent pas plus d'un millimètre de diamètre. Leur nombre est considérable (1.000, Thompson). Leur forme arrondie ou ovoïde est parfois polyédrique par pression réciproque. Leur couleur est pâle, jaunâtre, s'ils sont très petits ; elle est plus foncée s'ils sont plus volumineux et parfois ils présentent une coloration noire, qui les a fait comparer à des grains de tabac (Morgani). Au microscope, ils paraissent formés de couches concentriques dont la coloration sur une coupe variant du jaune clair au brun foncé est d'autant moins prononcée qu'on se rapproche de la périphérie. Cet aspect les a fait compai'er à des grains d'amidon.

b. Deuxième variété, — Cette deuxième variété résulte de l'incrustation de l'enveloppe des calculs précédents par des phosphates de chaux le plus souvent, des carbonates et oxalates exceptionnellement.

Ces calculs sont beaucoup plus rares que les précédents ; comme eux ils s'observent de préférence chez les vieillards. En général ils sont multiples, mais moins nombreux que les concrétions de la première variété (20, 30, 50, 200). Leur volume varie depuis celui d'un grain d'orge, d'une fève, jusqu'à celui d'une noix, d'un œuf de poule; ovoïdes, parfois polyédriques, ils sont polis à leur surface, ou rugueux, hérissés de saillies comme les calculs muraux des voies urinaires et de couleur brunâtre. Ordinairement entourées par le tissu prostatique qui s'indure autour d'elles, ces concrétions sont parfois conte-

nues dans un vôritablo kvstc qui contient en outre du liquide (Planty-Maixion).

2** Symptômes. — Les petites concrétions de la première variété ne déterminent aucun symptôme; ce sont des trouvailles d'amphithéi\tre. O'ioi qu'en dise Sappey, elles ne jouent aucun rôle dans le développement de l'hypertrophie de la prostate.

Les concrétions plus volumineuses de la seconde variété passent aussi souvent inaperçues cliniquement. Mais si elles atteignent un certain volume, si elles sont nombreuses, si elles siègent du côté de la face rectale de la glande ou du côté de l'urètre, elles se traduisent par des symptômes assez nets. Outre de la gène, de la pesanteur au périnée, les calculs occupant la face rectale de la prostate se révèlent au toucher par l'existence de saillies dures, irrégulières, quehiuefois même s'ils sont nombreux et en contact les uns avec les autres par une sensation de crépitation. S'ils sont sous-jacents à l'urètre, ils entretiennent un priapisme habituel, provoquent des douleurs au moment de l'éjaculation, déterminent de la dilïiculté de la miction, parfois même de la rétention des urines. C'est dans ce cas que le cathétérismc peut faire constater leur présence.

Abandonnés à eux-niéuies, les calculs endoprostatiques peuvent parfois s'éliminer au dehors par l'urètre, en provoquant des a(;cidents d'iuflltration d'urine, de suppuration et des fistules, mais le plus souvent ils restent silencieux dans la glande.

3>j Traitement. — Les calculs endoprostatiques, qui ne déterminent aucun troidde, ne sont, justiciables d'aucune intervention. Lorsqu'ils font saillie du côté de l'in'ètre, on peut essayer de les extraire avec la pince de Collin ou de les broyer avec un lithotrileur urétral. Mais ces manœuvres sont délicates, peuvent déteruiiner de la fièvre, et il vaut mieux recourir aux voies artili«ielles: celte voie s'impose quand la concrétion proémine du côté du rectum. Alors à l'incision par .l'intestin, qui souvent se tcruiine par une fistuh?. on préférera l'incision périnéale soit

longitudinale par simple boutonnière, soit transversale comme dans le premier temps de la taille de Dupuytren.

B) Calculs extra-prostatiques

1<> Modes de formation et caractères anatomiques. —

Les calculs extra-prostatiques ont pour origine, ainsi que nous Tavons dit, les sels de l'urine. Us se forment dans l'intérieur même du tissu prostatique, calculs autochtones^ ou bien ils pénètrent tout formés dans le parenchyme glandulaire, calculs exotiques (Jullien).

Lorsqu'ils sont autochtones, leur formation nécessite toujours une solution de continuité de l'urètre prostatique donnant accès à l'urine dans le tissu de la glande ; telles sont les ulcérations en ^iTière des rétrécissements, les lésions tuberculeuses, les opérations chirurgicales à travers la prostate (taille, boutonnière, urétrotomie externe).

Lorsqu'ils sont exotiques, ils peuvent pénétrer de vive force dans la glande ; mais souvent, comme les précédents, ils s'y engagent grAce à une fissure de l'urètre consécutive à la taille, ou à un trajet fistuleux.

Les calculs extra-prostatiques, quelle que soit leur provenance, sont en général composés de phosphates soit en totalité, soit dans leur partie centrale au noyau. Leur forme est variable : tantôt assez régulièrement arrondis et comme libres dans une loge creusée au centre de la prostate, tantôt irréguliôre et rameuse poussant des prolongements dans les trajets pré formés de la glande qui ont donné accès à l'urine. Assez souvent uniques, ils peuvent être multiples.

Longtemps la prostate les tolère, mais tôt ou tard son tissu s'enflamme, suppure, et le pus se faisant jour à l'extérieur ou du côté du rectum donne lieu à des fistules qui ne se ferment qu'après l'élimination de la concrétion.

2*> Symptômes. — H s'écoule presque toujours une longue période avant que les calculs extra-prostatiques traduisent leur présence. Les phénomènes qu'ils déterminent diffèrent peu de

ceux observés chez les malades atteints de calculs endo-proslatiques volumineux: pesanteur, douleiu: au périnée s'accentuant par crises ; il s'y joint des troubles de la miction et parfois des hématuries, surtout il la suite de l'exploration par le cathélérisme.

Celui-ci peut donner la sensation d'un contact, que le toucher rectal, pratiqué concurremment, pourra rendre plus net.

Ce qui caractérise surtout l'évolution de la lithiase extra-prostatique, ce sont les poussées inflammatoires successives qui se produisent du côté de la glande à des intervalles parfois très éloignés, mais qui finissent toujours par aboutir à la formation d'abcès et de fistules, mode ordinaire de terminaison heureuse de l'affection lorsque le calcul sort par leur trajet.

3<* Traitement. — Comme pour les calculs endoprostatique l'extraction s'impose aux moindres phénomènes inflammatoires. A moins de facilités exceptionnelles offertes par la voie urétrale, on devra préférer pour cette extraction la voie périnéalc en utilisant, s'il en existe, les fistules préexistantes.