CHAPITRE PREMIER

LESIONS TRAUMATIQLES

On doit diviser les lésions Iraumatiques de la vessie en lésions produites à travers une solution de continuité des parois de l'enceinte où se loge cet organe et en lésions produites sans solution de ces parois. A la première catégorie se rapportent les plaies proprement dites, à la seconde les déchirures ou ruptures. Les unes et les autres sont rares, car elles ne figurent qu'au nombre de 3 sur 10867 malades de chinu'gie de Bethanian hospital, de 2 sur 16 711 observés à Saint-Bartholonew's hospital, et de 183 sur les 408 762 blessés de la guerre de sécession.

55 1. — Plaies proprement dites

1^ Étiologie. — Les plaies de la vessie passent souvent inaperçues au milieu des désordres graves qui les accompagnent; c'est peut-être ce qui explique leur rareté. Ainsi que l'a fait justement remarquer J.-l). Larrey, la réplétion du réservoir y prédispose puissamment.

Leurs causes déterminantes sont les instruments tranchants, piquants et contondants. Au dire des auteurs, Bartels entre

autres, les instruments tranchants n'atteindraient jamais accidentellement la vessie, mais par contre cet organe serait assez souvent blessé par les instruments chirurgicaux. Sans compter les plaies que le chirurgien fait à la vessie de propos délibéré, dans les opérations de taille par exemple, le réservoir urinaire peut être éventuellement atteint au cours d'opérations sur le rectum, l'utérus, l'ovaire, et cela d'auUint plus facilement qu'il se trouve dévié et étalé par les lésions de ces organes (Eustache, Thomas, Terrillox, Jackson, Loumeau).

Les instruments piquants sont une des causes fréquentes des traumatismes vésicaux accidentels. Ce sont des outils divers, des armes (épées, baïonnettes, lances), des corps eftilés et aigus (pierres, échalas), des défenses d'animaux (cornes de taureau, de bison). Tous ces agents peuvent atteindre directement le réservoir par la paroi abdominale ou indirectement par le périnée, le trou obturateur (1). Larhev). Dans ces derniers cas, à la lésion vésicale s'ajoutent presque toujours de graves lésions vasculaires et viscérales (intestin, rectum, etc.).

Les instruments contondants sont de beaucoup les causes les plus ordinaires des plaies vésicales, et dans cette catégorie d'agents traumatiques les projectiles tiennent le premier rang. Ce sont des balles, des éclats d'obus, de bombe ; parfois le projectile est la cause indirecte de la blessure, qui est produite par des esquilles osseuses violemment projetées sur la vessie. C'est ainsi que sur 287 faits Maltrait trouve que 131 fois la balle a traversé le squelette du bassin.

2^ Anatomie et physiologie pathologiques. — Le fait dominant de l'histoire clinique et thérapeutique des plaies vésicales est leur siège : aussi convient-il d'établir de suite en anatomie pathologique leur division en plaies extra-péritonêaîes et intra-péritonêales. A côté de ces deux caractères fondamentaux, il est bon de savoir que la plaie peut être unique ou double, simple ou compliquée de lésions des organes voisins (rectum, vu^etères, plexus sacré, artère épigastrique, veine fémorale, etc.), étroite ou large, à bords nets ou déchiquetés. La position, la longueur, la largeur, l'irrégularité du trajet suivi

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par l'agent vulnmiiit doivent être aussi pris en très gi*ande considération. On en comprend aisément les raisons : déclive, large et régulier, le trajet permet le libre écoulement de l'urine et met à l'abri de bien des complications fatales.

VixcENT et TuFFiEH Ont étudié chacun de son côté le mode de réparation des plaies de la vessie. Lorsqu'il ne s'agit que d'une piqûre ou d'une plaie minime, la hernie de la muqueuse, qui ne manque jamais, s'oppose à la sortie de l'urine et aide au processus réparateur. Si le réservoir est ouvert plus largement, il laisse échapper son contenu et se rétracte, détniisant ainsi le parallélisme entre la plaie viscérale et la plaie pariétale ; les lèvres de la plaie vésicale s'écartent plus ou moins, mais ici encore la muqueuse tend à faire hernie à travers la musculeuse et à apporter un certain obstacle à l'issue de l'urine. Dans les plaies très larges, l'urostase et la réparation se font par des mécanismes différents, suivant (|ue la solution de continuité est intra ou extra-péritonéale. Dans le premier cas, l'intestin et Tépiploon venant obturer l'orifice des adhérences se forment avec le feuillet péritonéal de la vessie, qui préviennent l'épanchement d'urine et permettent A. la muqueuse et à la musculeuse vésicale de bourgeonner et de réparer la brèche par un tissu de cicatrice. Dans les plaies extra-péritonéales la réparation s'accomplit par bourgeonnement, malgré l'issue incessante de l'urine, ainsi que la pratique des tailles a permis de le vérifier depuis de longs siècles. Lorsque la plaie est suturée, le processus de réparation se fait rapidement par réunion respective des lèvres de la muqueuse, de la musculeuse et de la séreuse.

Nous verrons à propos des ruptures ce qu'il advient de Tépanohement de l'urine dans le tissu celhdaire et dans le péritoine, lorsque la solution de continuité reste béante et que les reins continuent à sécréter.

3^ Symptomatologie. — Les premiers symptômes des plaies vésicales de quelque importance sont ceux des grands traumatismes abdominaux : douleurs violentes, irradiées à tout le ventre, aux lombes, aux membres inférieurs ; chute, perte de connaissance; petitesse et fré^piencedu pouls, abaissement de la

température, pâleur de la face, refroidissement général, etc. Le malade revenu à lui est tourmenté par des envies intolérables d'uriner sans pouvoir les satisfaire et par du téncsme vésical, puis on voit se dérouler une série de symptômes très variables, suivant que la plaie est intra ou extra-péritonéale.

a. Plaies vésicales extra-péritonéales. — Les plaies de la vessie sans ouverture du péritoine s'accompagnent des trois signes suivants, qui ont presque une valeur pathognomonique : écoulement d'urine au dehors par la plaie, hémorragie ; troubles de la miction. L'écoulement de l'urine par la plaie revêt des allures diverses suivant les cas. Parfois il apparaît abondant, en flot, au moment de l'accident, puis disparaît définitivement par suite du gonflement des tissus, ou passagèrement pour reparaître au moment de leur affaissement. D'autres fois il n'a lieu qu'au bout de quelques jours à la chute des escarres. Ailleurs enfin, il persiste depuis le moment de l'accident jusqu'à une époque plus ou moins tardive et même indéfiniment. Dans ces diverses circonstances cet écoulement d'urine peut être continu ou intermittent, se faire goutte à goutte ou en jet. Lorsqu'il manque, il arrive souvent que l'urine, s'infiltrant dans les tissus périvésicaux, détermine des poches, des abcès urineux et plus fréquemment, malheureusement, des infiltrations d'urine en raison de sa septicité. ^

Comme l'écoulement de l'urine par la plaie, riiémorragîe est primitive ou secondaire. Le sang sort pur ou mélangé au liquide urinaire. Quelquefois il tombe dans la vessie et s'y accumule en se coagulant.

Si toute l'urine passe par la plaie, le blessé ne peut évidemment pas en émettre par l'm'ètre, mais dans le cas contraire il en rend presque toujours une quantité variable, souvent mélangée de sang. D'autres causes capables de s'opposer k la miction sont : le spasme de l'urètre, la présence de caillots dans la vessie, voire même la suppression réflexe de la sécrétion rénale ou anurie. Dans ces cas le cathétérisme évacuateur fournira d'utiles renseignements, mais il devra être pratiqué avec prudence et asepsie, ù l'aide d'une sonde en gomme ou en caoutchouc de préférence ù. une sonde métallique, de favon d ne pas agrandir

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la blessure, détacher les raillots ou ihHruîre les adhérences déjà formées, et surtout à ne point infecter la vessie.

b. Plaies vésicalcs intra-peritoncales. — Les plaies vésicales intra-péritonéales peuvent s'accompagner des mêmes signes physiques que la variété précédente, car il existe aussi un orifice extérieur mettant en communication la vessie avec le dehors à travers la séreuse, mais ils font défaut lorsque l'urine et le sang s'épanchent entièrement dans le péritoine. Dans ce cas toute la symptomatologie se résume dans des phénomènes ahdominopéritonéaux extrêmement graves. Après quelques heures, deux ou trois jours, quelquefois même dix, quinze jours, au moment de la chute des escarres, le hoquet, les vomissements, la sensibilité et le ballonnement du ventre, la petitesse et la rapidité du pouls, l'élévation de la température, l'agitation et le délire annoncent l'invasion de la péritonite, qui ne tarde pas à emporter le malade.

Il n'est cependant pas impossible que, la brèche vésicale venant i\ s'oblitérer par l'un des mécanismes invoqués précédemment, la guérison survienne sans encombre. Exceptionnellement aussi il peut se développer une péritonite adhésive, qui enkyste l'urine primitivement épanchée dans la séreuse abdominale.

4<> Marche, durée, terminaisons. — Les plaies extrapéritonéales très petites, ne permettant pas la sortie de l'urine de son réservoir, ou ou contraire les plaies très larges lui donnant une issue facile, se terminent en général par la guérison complète en trois î\ quatre semaines, ou avec persistance de fistules soit cutanées, soit viscérales. Les plaies étroites, à trajet déchiqueté, long et sinueux, comme cehn' que crée les projectiles, surtout lorsqu'ils ont entraînés avec eux des esquilles osseuses, donnent lieu presque fatalement à des acccidents d'infiltration d'urine, de fièvre urineuse, de septicémie, à moins d'une intervention qui assure l'écoulement des licpiidcs et permet de désinfecter le foyer traumatique. Lorsque ces plaies évohient vers la guérison elles se ferment toujours lentement et fait ù retenir, signalé par Bârtels et autres auteurs, lorscpi'il existe deux tra-

jets l'un antérieur et l'autre postérieur, c'est celui-ci qui s'oblitère le premier sans doute en raison de ses coudures et de son obliquité.

Les plaies intra -péri tonéa les abandonnées à elles-mêmes se terminent presque toujours par la mort, à moins qu'une circonstance heureuse, éversion de la muqueuse, obturation par l'épiploon ou une anse de l'intestin, péritonite adliésive, préviennent répanchement de l'urine et permettent à la plaie de se réparer.

5° Complications. — La blessure des gros vaisseaux de ral>domen et du petit bassin est une complication fort redoutable des plaies de la vessie, au point que la gravité de la solution de continuité vésicale s'efface devant celle de l'ouverture vasculaire. La perforation du vagin et du rectum n'a d'autre conséquence en général que d'exposer à la formation de fistule ; mais la perforation de l'intestin à travers la cavité péritonéale est très grave, car le malade se trouve doublement exposé à l'infection du péritoine et par l'urine et par les matières intestinales.

A côté de ces complications immédiates nous devons signaler celles qui résultent de la présence d'un corps étranger, tels que esquilles osseuses, lambeaux du vêtement, pièces de l'équipement (boutons d'uniforme chez les militaires), projectiles, etc. Le plus souvent la pénétration, dans la vessie de ces corps étrangers ne détermine d'abord aucun accident, et le plus grand nombre d'entre eux sont expulsés spontanément par l'urètre (34 fois sur 92, d'après Bartels). Lorsqu'ils demeurent dans la vessie, ils sont longtemps bien tolérés, mais à la longue ils s'incrustent de sels calcaires et deviennent le centre de formation de calculs secondaires. Résultant eux-mêmes de l'inflammation de la vessie, ces calculs à noyaux hétérogènes l'entretiennent et peuvent ainsi devenir le point de départ de l'infection ascendante des reins.

La complication tardive la plus fréquente des plaies vésicales est la formation d'une fistule, qui persiste parfois indéfiniment. Klle se numtre surtout à la suite des plaies longues et anfrac-

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tueuses. Houel et Bartels en ont admis un très grand nombre de Tariétés qu'on peut réduire avec Tukfier à trois : fistules vésico-rectales, v(^sico-vaginales, vésico-cutanées, l'orifice superficiel de ces dernières s'ouvrant parfois fort loin de la région périnéale ou hypogastrique.

6^ Diagnostic. — Le diagnostic des plaies extra-péritonéales de la vessie repose sur les signes objectifs signalés plus haut. S'ils manquent, les commémoratifs, la nature, la longueur de pénétration du corps vulnérant, sa direction ne fourniront que des présomptions sur l'existence de la plaie vésicale. C'est dans ces cas qu'un cathétérisme prudent et aseptique, en donnant issue à une urine rare, sanguinolente, pourra être de quelque utilité. Quant à l'exploration de la plaie avec un stylet, les auteurs étaient naguère d'avis de la proscrire en raison des dangers d'hémorragie et de transformation d'une plaie non pénétrante en plaie pénétrante qu'il peut faire courir, nous pensons qu'on peut y avoir recours aujourd'hui en se tenant prêt à agir suivant les indications qui surgissent.

Les commémoratifs joints à l'absence des mictions ou au peu d'abondance de l'urine émise malgré les envies d'uriner, le ténesme vésical. le cathétérisme évacuateur serviront à faire le diagnostic des plaies intrapéritonéales. Mais trop souvent, malgré une analyse minutieuse de tous les phénomènes symptomatiques, ce diagnostic est impossible, et il ne s'affirme que quelques jours après d'une façon bruyante et fatale par le développement de la péritonite.

7^ Pronostic. — Le pronostic des plaies de la vessie est très grave ; cependant la chirurgie moderne en a rappelé du vieil aphorisme d'HippocRATE, cui persecta vesica, lethaie, infirmé déjà depuis longtemps par la terminaison des plaies opératoires. Abandonnées à elles-mêmes, les plaies intra-péritonéales sont presque infailliblement mortelles : la mort survient du deuxième au troisième jour lorsqu'elles ont été produites par instruments tranchants; elle peut être retardée jusqu'au quinzième jour au moment de la chute des escarres lorsqu'elles sont le résultat

dos armes à feu. Les plaies extrapéritonécales guérissent assez souvent même en dehors de toute intervention. D'après Bartels leur mortalité générale est de 22,7 p. 100 ; les plaies par armes à feu sans lésions osseuses sont les moins graves, leur léthalité étant de 17,5 p. 100, puis viennent les plaies par instnmients piquants ou contondants avec 22,4 p. 100, enfin les plaies par armes ù feu accompagnées de lésions osseuses, avec 29,9 p. 100. D'après le même auteur, les plaies à un seul orifice sont plus graves que celles qui en présentent deux, les liquides s'écoulant alors plus facilement; enfin les plaies dont l'orifice est antérieur se termineraient plus favorablement que celles dont l'orifice est postérieur.

8^ Traitement. — Le traitement des plaies de la vessie varie suivant que le péritoine a été intéressé ou est demeuré intact.

a. Dans les cas de plaies extrapéritonéales, les indications tliérapeutiquos, toujours faciles à saisir, sont parfois très difficiles à réaliser ù cause de la situation, de l'irrégularité et des autres caractères de la solution de continuité. Ces indications, qui ne sont pas sans une certaine analogie avec celles que présentent les ruptures de l'urètre, consistent : 1® à arrêter l'hémorragie ; 2^ fl assurer un libre écoulenjent à l'urine et surtout à prévenir son infiltration.

Les injections de liquides froids hémostatiques, le tamponnement fait avec soin et attentivement surveillé, au besoin le dél)ridemcnt avec forcipressin*e et ligature des vaisseaux, la glace sur l'hypogastre, les injections hypodermi(jues d'ergotine dans le cas d'hémorragie iutra-vésicale satisferont à la première indication.

Pour assurer l'écoulement de l'urine et prévenir son infiltration, on a tour à tour conseillé la sonde à demeure, la suture de la plaie vésicale, les larges débridements. Tous ces moyens trouveront leur emploi suivant les circonstances. Si la plaie est située sur riiéniisphcre supérieur de la vessie, la sonde en caoutchouc rouge soutirera l'urine, préviendra l'infiltration et ujettra la solution de continuité dans les meilleures conditions

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de réunion en assurant le repos de l'organe. Une antisepsie soignée du trajet et de la vessie par des injections boriquées, l'administration de l'opium et autres calmants à l'intérieur, aideront au résultat. Lorsque la plaie intéresse riiémisphère inférieur, faut-il en pratiquer d'emblée la suture ? Cette pratique, conseillée il y a longtemps par Pinel-Grandchamp, ne s'est pas généralisée, et, même de nos jom*s, malgré la méthode antiseptique, beaucoup de chirurgiens y répugnent ; tout au plus l'admettcnt-ils lorsque la plaie est facilement accessible et ses bords nets. Mais alors si on n'obture pas la plaie par la suture, il faut redoubler de précautions pom: assurer l'écoulement de l'urine et, si on a le moindre doute sur le bon fonctionnement de la sonde à demeure, on doit détourner son cours soit par un drainage à travers le trajet même de la plaie (cas de Socix), soit en pratiquant la cystotoniie (Weir), enfin, au moindre signe de rétention et d'infiltration, il ne faut pas hésiter à faire de larges débridements. Dans ces cas particuliers, Bouilly va plus loin, et il veut que l'on fasse « la laparotomie avec suture complète de l'organe si la plaie est petite et régulière, avec suture partielle et application d'un tube à demeure faisant siphon, si elle est gi'ande ou difficilement accessible ».

b. Dans les plaies intrapcritoncaks, la mort étant fatale, il faut intervenir hardiment et hâtivement. Les beaux succès qu'ont obtenus dans leur pratique Walter (de Pittsburg) et Sogin (de Bdle), les expériences de Vincent (de Lyon) ne laissent place à aucune hésitation, et les classiques Le Denti:, Follin, Bouilly, préconisent cette conduite. Après avoir fait la laparotomie, sur la ligne médiane si la paroi abdominale est intacte, et en utilisant la solution de continuité accidentelle s'il en existe, le chirurgien débarrassera le péritoine du sang et de l'urine et en fera un lavage soigné. Puis il recherchera la solution de continuité du réservoir, régularisera et ébarbera ses lèvres s'il est nécessaire, et en fera la suture complète d'après le procédé de Lbmbert-Czerny, c'est-ft-dire avec adossement péritonéal. Suivant les uns, il n'y a aucun inconvénient à fermer complètement la vessie et à assurer l'écoulement de l'urine par une sonde k demeure ; suivant les autres il est prudent de laisser béante une

boutonnière k l'hypogastre et d'y fixer le tube évacualeur de sûreté de Gl^on-Pbrier.

On désigne sous le nom de ruptures de la vessie les solutions de continuité de ce viscère survenues sans plaie extérieure.

1^ Classiâcation et étiolog^e. — Les ruptures de la vessie reconnaissent des causes multiples agissant par des mécanismes bien différents suivant que la vessie est saine ou malade, toutes circonstances, dont les traités didactiques ne tiennent pas un compte suffisant dans leur classification, qui est par cela même incomplète et ambiguë. Voici celle que j'ai proposée il y a quelques années :

( . ( Par cause directe .

l.Jiuptures {vessie gaine). ' Irauinatiquea. J Par cause indircclc.

' Par effort.

ir n . jl I • i '**•• perforation.

II. Ruptures pathologiques S p^^ coulraclion musculaire de ses propres pa- {ressie malade). f -^ ' ' ■

L'étude des causes de ces diverses variétés de nipture de la vessie et l'analyse de leur mécanisme feront saisir les avantages de cette classification.

A. Ruptures de la vessie saine. — Une condition, qui prédispose puissamment aux ruptures de la vessie lorsque ces parois sont saines, est un certain degré de distension. x\ussi observet-on de préférence cet accident chez les gens ivres, qui perdent aisément la sensation du besoin d'uriner, et chez les combattants (D. Larhey).

a. Causes directes. — Dans ces conditions un coup sur l'hypogastre (groupe des batailleurs de Bartels), une chute sur le ventre (groupe des ivrognes), un choc quelconque (groupe des écrasés), éboulement, écrasement, tamponnement, font éclater la vessie par un mécanisme facile à comprendre : le traumatisme augmentant subitement la pression du liquide jusqu'à lui

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faire dépasser la résistance des tuniques du réservoir urinaire. Lorsqu'il existe en même temps que la rupture de la vessie une fracture du bassin, on peut admettre que l'agent vulnérant, après avoir brisé la ceinture osseuse, est venu atteindre directement la vessie. Mais il peut aussi se faire que des fragments d'os, des esquilles, aient produit la solution de continuité, ou encore que le déplacement des portions du squelette rompu, dans les fractures du pubis par exemple, aient tiraillé la vessie jusqu'à en amener la déchirure, ainsi que cela se passe, dans certaines variétés de rupture de l'urètre (Vincent, Cuaboureau). Les adhérences de la vessie aux parois du bassin, comme celles qui succèdent à la péricystite et à la pelvipéritonite, d'après ZiEMACHi, aident à ce fâcheux résultat. On désigne plus spécialement sous le nom de déchirures de la vessie les lésions prodidtes par ces deux derniers mécanismes.

h. Causes indirectes. — Une chute sur les pieds, les genoux, le siège, un coup violent sur la région sacrée, sont les causes indirectes des ruptures vésicales. Laugier pensait que dans toutes ces circonstances la vessie violemment projetée contre l'angle sacro-vertébral venait s'y briser. Ferraton et Aniget ont combattu cette interprétation qu'infirme d'ailleurs dans un grand nombre de cas le siège même de la solution de continuité. Pour Ferraton, les deux pôles de la vessie se rapprochent au moment du choc, et le liquide incompressible, se portant brusquement à l'équateur de la sphère, la fait éclater à ce niveau.

c. Effort. — Les ruptures par effort peuvent se produire dans tous les actes, qui réclament une violente contraction musculaire. C'est ainsi qu'on les a vues survenir chez les individus soulevant de lourds fardeaux, chez la femme pendant l'accouchement (Rivington), chez les personnes soumises à l'influence des anesthésiques, en particulier l'éther (GorLEv), pendant la période d'excitation. J'ai expliqué le mécanisme de l'éclatement du réservoir dans ces diverses circonstances par la pression brusque qu'exercent sur le viscère plus ou moins distendu les muscles de la paroi abdominale. Si le liquide peut fuir, la vessie échappe aux effets du traumatisme; mais si, en raison de l'instantanéité du choc ou d'une altération pathologique de l'urètre

(rétrécissement), la retenue de l'urine est absolue, elle fait effort sur la paroi et en provoque la rupture.

B. Ruptures pathologiques. — Les ruptures pathologiques sont préparées par deux ordres d'altérations absolument opposées : d'une part, l'amincissement, les dégénérescences diverses des parois vésicales qui en diminuent la résistance ; d'autre part, le développement exagéré de la musculatTire de la vessie. Si paradoxal que cela puisse paraître, rien n'est plus réel que l'influence de l'hypertrophie de la musculeuse sur les auto-ruptures de la vessie. J'en ai développé le mécanisme ailleurs. H se passe dans ces vessies, à musculature puissante et se contractant irrégulièrement sur le liquide qui y est renfermé, quelque chose d'analogue à ce qui se produit dans l'utérus, lorsque le produit de la conception arrêté par un obstacle quelconque offre un point d'appui solide à ses contractions désordonnées ; le viscère se rompt sur son contenu. C'est chez les hommes jeunes atteints d'hypertrophie de la vessie consécutivement à l'existence d'un rétrécissement, d'un calcul, d'une cystite violente et douloureuse, que l'on observe de préférence cet accident. 11 s'est produit un certain nombre de fois pendant les manœuvres de la distension préparatoire de la vessie pour la taille hypogastrique.

2^ Anatomie et physiologie pathologique. — La forme de la solution de continuité, ([ui peut être en fente linéaire, curviligne, étoilée, avec ou sans perte de substance, sa direction transversale, verticale ou oblique, son étendue qui, suivant Bartels, atteint 5 centimètres en moyenne, sont des caractères importants à connaître pour l'anatomo-pathologiste, mais le sièiie l'emporte sm* tous les autres pour le chinirgien.

Comme pour les plaies, la division en ruptures intra et extrapéritonéales s'impose. D'après Maltrait (de Lyon), les ruptures intrapéritoncales sont plus fréquentes que les ruptures cxtrapé' ritonéales dans la proportion de 95 contre 57. D'après le même auteur, la rupture a lieu dans la moitié des cas en arrière, dans le quart des cas cn^haut, dans le sixième en avant et tout à fait exceptionnellement sur les côtés. Rivington, dans un travail plus

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récent, est arrivé sensiblement aux mêmes conclusions que Maltrait, de même que Fknwich et Ullmaxn. On a recherché s'il n'existerait pas une loi, qui permettrait de conchire du genre de traumatisme, de sa direction, de sa violence, etc., au siège de la rupture ; cette loi est encore à trouver.

Inutile d'insister sur les désordres produits par la rupture de la vessie, et dont le principal est l'épanchement de sang et d'urine dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans le péritoine, déterminant des accidents inflammatoires plus ou moins graves. Mais nous devons faire remarquer que, contrairement à ce que l'on pourrait croire à priori, il résulte des faits interprétés par RiviNGTON, Ferraton ; que même dans les ruptures intrapéritonéales l'épanchement d'urine dans la séreuse et, partant, la péritonite sont exceptionnels dans les premiers jours, qui suivent l'accident. C'est ainsi qu'à l'autopsie de blessés moi*ts, vingt-quatre, quarante-huit heures et même trois ou quatre jours après l'éclatement du réservoir, la solution de continuité parait fraîchement produite; ses bords n'ont subi aucune réaction inflammatoire, il n'y a pas d'urine dans la cavité péritonéale et la séreuse est intacte. La puissance d'absorption du péritoine peut expliquer cette absence de liquide urinaire; de même que la tolérance de la séreuse pour l'urine aseptique, bien démontrée par Maas, Ullmann et Tuffier, permet de comprendre qu'il ne se soit pas déclaré de péritonite. Dans certains cas cependant on peut voir une plus en moins grande quantité d'urine s'enkyster par une péritonite adhésive (Maubrac). Suivant Ferratox, on trouverait dans les recherches de Brown- Sèquard touchant l'influence des actions inhibitoires sur l'arrêt des échanges nutritifs l'explication de l'absence de tout travail réactionnel au niveau de la rupture. L'irritation des extrémités nerveuses du grand sympathique au contact de l'urine suspendrait non seulement la sécrétion urinaire, mais encore tous les actes organiques.

3"^ Symptomatolog^e. — L'évolution clinique des ruptureis de la vessie n'est pas sans analogie avec celle des plaies de cet organe. On voit se dérouler au moment de l'accident les mêmes

phénomènes généraux graves : lipothymie, syncope, pâleur de la face, sueurs froides, petitesse du pouls, hypothermie. 11 s*y joint parfois une sensation de déchirure intérieure. Ces phénomènes de début calmés, le malade accuse une douleur violente dans le bas-ventre, des besoins impérieux d'uriner avec épreintes, ténesme vésical et rectal. Malgré tous ces efforts, il ne parvient à émettre que quelques gouttes d'urine sanguinolente. La palpation à rhypogastre révèle la vacuité de la vessie, et le cathétérisme ne donne issue qu'à une faible quantité d'urine teintée de sang. Parfois au cours de cette exploration le bec de la sonde passant par la fente viscérale fournit des renseignements utilisables pour le diagnostic du siège de. la rupture, comme nous Talions voir. Les liquides injectés dans le réservoir rompu ne distendent plus le globe et ne reviennent plus ou ne reviennent qu'en partie par la sonde.

4^ Marche, durée, terminaisons. — La mort peut survenir dans les premières heures par shock; elle peut se produire du troisième au cinquième jour avec tous les symptômes de la péritonite; enfin le malade peut succomber tardivement aux phénomènes d'empoisonnement urineux, d'infiltration d'urine, de septicémie, etc. Dans les ruptures intrapéritonéales abandonnées à elles-mêmes, l'issue est toujoiu's fatale et le cas de guérison spontanée rapporté par Henry Morris est jusqu'ici unique dans la science. Les ruptures extrapéritonéales peuvent parfois se terminer par la guérison en dehors de toute intervention ; d'après Bartels, leur mortalité serait de 73 p. 100, et de 65 p. 100, suivant Maltrait. Souvent elles laissent à leur suite des fistules vésico-tégumentaircs, vaginales, intestinales.

50 Diagnostic. — L'ensemble des symptômes précédemment énumérés, aidé des commémoratifs, ne permet guère de méconnaître les ruptures vésicales.

Quant au diagnostic entre les ruptures intra et extrapéritonéales, les anamnestiques, l'intensité des phénomènes généraux lorsque le péritoine est intéressé, seront des signes de présomption que transformeront en signes de certitude lexamen métho-

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dique du patient. La situation du bec de la sonde, sentie à travers la paroi abdominale ou par le toucher rectal, fournira à cet égard des renseignements précieux, mais nous ne saurions trop rappeler combien il faut être sobre de ces explorations instrumentales. Les injections dans la vessie rompue seraient préférables et fourniraient, d'après Ferraton, des signes plus certains. A cet effet, il conseille, après avoir vidé la vessie de ce qu'elle peut contenir, d'injecter 2 à 3 litres d'eau tiède et même plus. Si la plaie est extrapéritonéale, le liquide diffuse dans le tissu périvésical, où il ne peut être perçu ; si la plaie est intrapéritonéale, il se répand dans le péritoine et donne lieu à une ascite artificielle facile à reconnaître. C'est là un moyen de diagnostic tout théorique, qui ne serait peut-être pas sans danger dans la pratique, et qui, dans les cas de Varnier et de Bryant, a laissé méconnue une rupture intrapéritonéale. Le procédé de Keen, qui injecte de l'air stérilisé de manière à produire un tympanisme artificiel n'a pas beaucoup plus de valeur.

6^ Pronostic. — Il découle de ce que nous avons dit des terminaisons : cependant les statistiques de Bartrls, de Rivington, qui nous a servi à établir la mortalité des ruptures vésicales étant antérieures à la période antiseptique, il est juste d'en rappeler de cette gravité; sur 14 interventions pour ruptures intrapéritonéales relevées par Tuffier, on trouve 6 guérisons et 8 morts, soit une mortalité de 58 p. 100. Il va sans dire que les complications du côté du squelette aggravent singulièrement le pronostic, et que les grî^nds fracas osseux résultant d'un écrasement du bassin sont beaucoup plus dangereux que les blessures des os par «urmes à feu.

7^* Traitement. — Le traitement des ruptures de la vessie comporte les mêmes indications que celui des plaies. Nous n'y reviendrons pas, mais nous ferons remarquer que dans les ruptures intrapéritonéales la laparotomie hâtive s'impose avec plus de force encore que dans les plaies, car la mort est certaine si on n'intervient pas, tandis que l'opération offre de sérieuses chances de succès, ainsi qu'en témoignent les statistiques de

RiviNGTON, Ullmann, Lesuh, Diktz. Pour si hâtive que doive être la laparotomie, il faut attendre que le malade soit revenu du shock traumatique. L'abdomen ouvert sera débarrassé des caillots, du sang et de l'urine, et le péritoine soigneusement lavé à l'eau boriquéc ou simplement bouillie; la solution de continuité de la vessie devra alors être suturée, après ébarbement des portions meurtries de ses lèvres, à l'aide d'une suture à points séparés ou mieux encore, selon nous, d'une suture en surjet au catgut ou à la soie fine : si l'intervention a été rapide et que l'on juge que le péritoine n'a pas été infecté, on pourra fermer l'abdomen: dans le cas contraire on le laissera ouvert et Ton pratiquera un drainage à la MiCKrLicz. Pour assurer la réussite de la suture, il conviendra de placer une sonde à demeure dans la vessie, et d'utiliser, si elle existe, une rupture extra-péritonéale pour mettre les tubesde Guyon-Périer.