CHAPITRE II

(cystites)

§ 1 . — Cystites en général

L'inflammation de la vessie n'est le plus souvent qu'un épisode survenant au cours des maladies des organes urinaires {cystite symptomatique), mais elle peut s'observer aussi en dehors de toutes affections de ces organes (cystite primitive, dénomination préférable à celle de cystite essentielle ou idiopatkique). Ses causes sont extrêmement nombreuses, et l'étude préalable des différents facteurs aujourd'hui bien connus, qui interviennent conjointement dans sa pathogénie, nous permettra de les grouper méthodiquement.

1^ Bactériologie, pathogénie. — Toute cystite est de nature microbienne. Cette proposition entrevue par Pasteur (1859), puis par son élève Van Tieghem (1864), formulée catégoriquement en 4874 par le créateur même de la bactériologie et admise à l'étranger par Traube, Niêmeyer, Neubauer et Vogel, fut d'abord vivement contestée en France au nom de la clinique par GossELiN, Blot, Ricord, et au nom du laboratoire par Feltz et Ritter, Colin, Béchamp, Bastian en Angleterre et MrsciLUs (de Strasbourg). Les travaux de Guyon et de son école, les expériences de Lêpixe et Roux, celles de Bumm, les importantes recherches de Rovsing, Krogius, Schnitzler, Max Melchior ne permettent plus de mettre en doute l'origine bactérienne de la cvstite.

L'inflammation de la vessie ne se soustrait donc point aux lois de la pathologie générale, d'après laquelle toute suppuration est fonction de microbe ; cette similitude pathologique avec les autres organes est si parfaite, qu'elle se retrouve même dans la dérogation que certains cas font à la règle. En effet, de même qu'il existe exceptionnellement dans les autres tissus des suppurations sans microorganismes (Strauss, Grawitz et de Bary, Christmas), on peut obser\'er des phlegmasies aseptiques de la vessie : telle par exemple la cystite cantharidienne.

Nous étudierons successivement : 1® les microorganismes susceptibles de déterminer la cystite; 2*^ la provenance et les voies qu'ils suivent pour parvenir jusqu'à la vessie ; 3® les conditions que doit remplir ce viscère pour qu'il s'enflamme à leur contact.

A. MiCROORGANiSMKS CYSTïTOGÉNES. — Dcpuis la découvcrtc dans les urines de la torulacée ou micrococcus ureae de Pasteur et Van Tieghem, un très grand nombre de microbes cystitogènes y ont été rencontrés. Signalons simplement le bacillus ureai de Miquel(1879), mais arrêtons-nous sur la bactérie en bâtonnet de Bouchard (1880), qui joue un rôle prépondérant dans l'infection de la vessie comme dans celle des autres départements de l'appareil urinaire et qui est aujourd'hui définitivement identifiée avec le bactérium coli commune au coli bacille d'EscHERicH. Après Bouchard, Glado en 1887 l'isole et la cultive sous le nom de bactérie septique de la vessie; en 1888, Halle et Albarran la rencontrent et la dénomment bactérie pyogène ; à partir de 1891, elle est presque uniquement obsenée soit seule, soit associée avec d'autres microbes dans toutes les urines pathologiques par Doyen, qui la signale sous des noms divers, par Morelle et Denys, cjui l'appellent bactérium lactis acrogenes, par Krogius qui la désigne sous la dénomination de bacillus non liquefaciens, par AcHARoet Henault, par Reblaud, Barlow, Schmidt et AscHOFF, Max Melchior *.

* Ce dernier, auteur du travail le plus important sur la question, sur 33 cystites daus les 2 sèves relèves la présence de cet organisme

Après le coli-bacille l'organisme le plus fréquemment pathogène pour la vessie serait le staphylococcus avec ses diverses variétés ; staphylococcus pyogenes aureus et citreus (Rovsing, Bazy) ; staphylococcus albus (Reblaud) ; staphylococcus ureae liquefaciens (Mrlghior, Lundstroem). Vient ensuite le streptococcus pyogenes (Melchior, Rovsing), qui ici, comme dans tous les cas où il se trouve associé h d'autres organismes, imprime un caractère de gravité excessive aux phlegmasies vésicales. L'uro-bacillus liquefaciens septicus découvert par Krogius (1890), bien étudié par Schnitzler, et décrit sous le nom de proteus de Hanser par Melchior, mérite une mention h part, non pas tant en raison de sa fréquence qu'à cause de sa virulence extrême ; seul et sans circonstances adjuvantes il décompose l'urée, détermine de la cystite, et entraîne des accidents graves et presque toujours moHels.

Au nombre des autres organismes moins souvent rencontrés dans les urines des cystites, signalons le micrococcus albicans amplus, le diplococcus subflavus, le bacillus griseus, le diplococcus ureœ liquefaciens, le streptobacillus anthracoïdes (ces deux espèces nouvelles ont été découvertes par Melchior), le bacillus typhosus. Le bacille de Koch et le gonocoque de Neisser sont également cystitogènes, ainsi que nous le verrons.

B. Provenances et voies suivies par les microbes pour parvenir jusqu'à la vessie. — Selon leur provenance, les microbes arrivent à la vessie par quatre voies : {^ l'urètre ; 2<* les parois

24 fois, dont 17 fois à Tétat de culture pure, et, rectifiant les erreurs de ses prédécesseurs relativement à l'identité des espèces microbiennes décrites par eux, établit ciue la bactérie essentiellement polymoqîhe, se décolorant par le gram, se liquéfiant par la gélatine, pyogêne, qui figure le plus souvent dans les résultats de leurs examens n'est autre que la bacterium coli commune ou coli-bacille d'EscHERiCH. Rovsing, probablement parce que ses recherches ont principalement porté sur des urines ammoniacales, est le seul bactériologiste qui conteste la prédominance du coli-bacille dans la genèse de la cystite ; d'après lui ce microbe serait exceptionnellement cystitogène et n'aurait d'autre effet que de déterminer de la bactériurie.

de réservoir à travers lesquelles ils passent soit par effraction, soit en cheminant dans l'interstice des éléments anatomiques : 3° le filtre rénal et les uretères ; 4^* les vaisseaux de la muqueuse vésicale.

a. Voie urétrale. — La voie urétrale signalée d'abord par Pasteur est de beaucoup la plus fréquentée. Les microbes cystitogènes proviennent alors : l^du monde extérieur; 2^ des régions para-urétrales (gland, sillon balano-préputial, prépuce chez l'homme, vulve, vagin chez la femme) ((ioENNER, Dgederlein, Van Ott, Thomen et Winter), où prospère le coli-bacille dans la proportion de 25 p. 100 dans le sexe masculin et de 50 p. 100 dans le sexe féminin, d'après Melchior ; 3*^ du canal lui-môme, qui à l'état sain présente une flore bactérienne des plus riches (Lustgarten et Mannaberg, Rovsing, Legrain, Steinschneider et Galbwski, Petit et Wassermann) et dans lequel pullule k l'état pathologique un nombre encore plus grand de microorganismes à virulence exaltéei Dans les deux premiers cas l'infection vésicale se fait toujours chez l'homme par l'intermédiaire du cathétérisme (Traube, Miemeyer, Nkubauer) ; chez la femme par la migration spontanée des microbes k travers l'urètre large et court (Berlioz, P'ÛRBRiKGER, Guyon). Drus le troisième cas le cathétérisme serait enraiement nécessaire à la propagation des germes vers la vessie lors(|ue le canal est sain; mais lorsque l'urètre est malade, cette propagation pourrait aussi se faire par continuité de tissus, par exemple dans l'urétrite, ou bien par reflux de l'urine dans la vessie lorsqu'il existe un rétrécissement en interceptant le libre cours (Uovslng).

b. Voie vésicale. — La deuxième voie d'accès des microbes pathogènes à la vessie est fravée d'abord par l'ouverture dans ce viscère d'abcès et de foyers infectieux de voisinage, mais il s'en faut de beaucoup, et nous en verrons la raison, que l'irnjption du pus et des liquides microbiens entraîne toujours de la cystite. Récemment Reymond et après lui Wrkden ont démontré cjuc les organismes dos collections purulentes périvésicales cl des cavités naturelles (coli-bacilles de l'intestin et du rectum) peuvent aussi accéder à la vessie à travers l'interstice des tissus sains intermédiaires.

c. Voie rénale. — L'infection de la vessie par la voie rénale ' ne saurait être niée après les expériences de Rovsing, qui a provoqué de la cystite chez des lapins en injectant dans le sang des cultures de staphylocoques, et après les observations cliniques si rigoureusement interprétées de Melchior.

d. Voie vasculaire. — Bien que les faits d'infection générale plaident peu en faveur de l'hypothèse d'après laquelle les germes pathogènes charriés par le sang s'arrêtent dans les vaisseaux de la vessie (Noël Halle), la chose n'est pas impossible, mais elle n'a jamais été vérifiée que pour le bacille de Koch.

C. Conditions que doit remplir la vessie pour qu'elle s'enflamme AU CONTACT DES MICROBES PATHOGÈNES. — Lavessie, comme les autres organes de l'économie, ne peut s'infecter que si elle est mise dans certaines conditions de réceptivité à l'invasion microbienne. Ces conditions, outre les traumatismes et les troubles de nutrition, se résument toutes dans la congestion, Thyperhémie de ses parois et en particulier de la muqueuse, et sont réalisées par une foule d'affections, que nous énumérerons au paragraphe de VÉHologie. Un seul microorganisme, l'urobacillus liquefaciens septicus, nous l'avons déjà dit, serait capable de déterminer la phlegmasie de la vessie, alors même qu'elle jouit de l'intégrité de sa structure anatomique et de son fonctionnement physiologique.

En terminant ce résumé de la pathogénie de la cystite, faisons remarquer que, contrairement à l'opinion de Uovsing, la plupart des microbes cystitogènes déterminent l'inflammation de la vessie directement et sans décomposition préalable de l'urée en carbonate d'ammoniaque. Après les recherches de Max Melchior et de Reblaud, on ne saurait admettre que l'ammoniurie soit le fait dominant de toute phlegmasie vésicale et accepter la distinction établie par Hovsing des cystites, en cystites calarrhales caractérisées simplement par la transformation ammoniacale de l'urine et par l'absence de pus, et en cystites suppurées dans

* Voir au chapitre des Néphnles dans quelles conditions les organismes circulant dans le sang sont éliminés par le rein.

lesquelles la purulence est subordonnée à la décomposition de Tui'ée en carbonate d'ammoniaque par les microorganismes. Toutes les observations cliniques de Fûrbringer en Allemagne, de MiGGE et L. Saxtorph en Deraemark, de Denys et Morelle en Belgique ont abouti à la confirmation de cette proposition de GuYON : « Pour qu'il y ait cjstite, la présence du pus dans l'urine est indispensable. » Les cas, dans lesquelles l'urine contient un grand nombre de microl)es sans leucocytes, doivent" être séparés de la classe des cystites et décrites, comme le fait Krogius, sous la rubrique de bactériurie vésicale.

2** Étiologie. — On doit ranger sous trois chefs les nombreuses causes de la cystite : 1° causes prédisposantes, préparant le terrain vésical à l'ensemencement et à la fructification des germes ; 2^ causes occasionnelles , rendant effective l'action de ces germes au contact desquels la vessie demem*ait jusqu'alors indifférente 3" causes déterminantes, provoquant la cystite soit simplement en introduisant dans la cavité du réservoir préalablement en état de réceptivité les microbes cystitogènes, soit en y introduisant ces microbes et en créant en même temps les conditions propices à leur pullulation.

A. Causes prédisposantes. — L'âge joue un rôle prépondérant dans la prédisposition à la cystite : rare dans l'enfance, cette affection se rencontre souvent à la période moyenne de la vie ot acquiert son maximum de fréquence dans la vieillesse. Cela tient moins à la grande diversité des causes de dysurie chez les vieillards qu'aux modifications apportées à l'état anatomitiuo de leur vessie, particulièrement du côté du système circulatoire, qui rend si faciles les congestions. Le sexe masculin paie un plus large tribu que le sexe féminin, cependant la cystite féminine est loin d'être rare. K. Monod, Terrillon, Hache, Boissard, Legleu ont montré toutes les conséquences, (jui découlent des étroits rapports anutomiques et physiologiques unissant les organes de la génération îï la vessie. La congestion cataméniale n'a qu'une influence minime, mais la grossesse entre le deuxième et le quatrième mois (E. Monod et Terrillon)

et surtout la puerpéralité pour peu que l'accouchement ait été laborieux, jouent un rôle considérable. 11 en est de même des divers états morbides de l'utérus et de ses annexes (métrites, fibromes, dégénérescences organiques, déviations, hématocèle, pelvl-péritonite, etc.), qui agissent par les troubles dynamiques ou mécaniques apportés au régime circulatoire de la vessie et à son fonctionnement.

Les états constitutionnels prédisposent à la cjstite à des degrés divers : la tuberculose A cet égard tient le premier rang ; le lymphalisme, le rhumatisme, l'herpétisme, l'arthritisme, contrairement à Besnier, IIomolle, Chauvel, qui admettent une cystite rhumatismale vraie, et à Todd, Charcot, Simonnet, Jhompson, qui décrivent une cystite goutteuse, sont impuissants à provoquer la phlegmasie vésicale, mais ils l'entretiennent et lui impriment certaines allures. Notons en dernier lieu les maladies du système nerveux central et des nerfs de la vessie, qui agissent par l'intermédiaire des troubles apportés à l'évacuation complète de l'urine et par influence trophique sur la muqueuse engendrant des lésions comparables au zona cutané (Charcot).

B. Causes occasionnelles. — Le froid, en déterminant par répercussion un état hyperhémique de la vessie favorable au développement de germes pathogènes jusqu'alors inactifs, tient le premier rang dans les causes occasionnelles de la cystite (cystite a fngore des anciens). Les brûlures étendues, la suppression des règles ou d'un flux sanguin périodique agissent de la même façon. Ce sont là les cystites hyperhémiques de Voil- LEMiER et Le Dentu. Toutes les excitations génésiques violentes (abus du coït, masturbation), par la congestion qu'elles provoquent du côté de la vessie, sont aussi des causes k l'occasion desquelles ce viscère s'enflamme. Outre les phénomènes congestifs qu'ils entraînent dans les organes abdominaux et pelviens, les excès de table, T ingestion de mets éplcés et de boissons alcooliques déterminent encore dans la composition des urines des modifications, qui ne sont sans doute pas étrangères à l'irritation de la muqueuse vésicale et partant à son inflammation. Nous reviendrons plus loin sur cette interprétation.

C. Causes déterminantes. — Elles sont très nombreuses el, pour mettre quelque ordre dans leur étude, nous examinerons successivement : 1^ celles qui agissent directement sur les parois vésicales ; 2® celles qui ne les influencent que médiatement par Tintermédiaire de Turine ; 3® celles qui dépendent d'une affection siégeant dans un point de l'appareil urinaire sus ou sous-jacent à la vessie ; 4<^ celles qui se lient à une maladie des organes avoisinant la vessie ; 5^ celles enfin qui tirent leur origine d'une maladie générale infectieuse.

a. Causes déterminantes agissant directement sur les parois l'ésicales. — Au nombre des causes agissant directement sur les parois vésicales se trouvent d'abord les traumatismes, mais pas tous indifféremment. En effet les plaies chirurgicales de la ponction et de la taille, les froissements et les pincements de la muqueuse au cours de la lithotritie sont très rarement suivis de phlegmasie du réservoir ; ainsi les cystites opératoires considérées comme fréquentes par Chauvel ont A peu près complètement disparu grâce à l'antisepsie ; mais les traumatismes accidentels presque toujours septiques y donnent lieu presque inéluctablement. La compression exercée sur la vessie par l'uténis gravide dans certains cas de déviation utérine et de fixation prématurée de la tête dans une position déclive (Le Dentu), la contusion déterminée par les parties fœtales au cours de l'accouchement ou de l'avortement, surtout s'il y a dystocie, sans être les uniques facteurs des cystites postpuerpérales de E. Mo- NOD et post partum de Boissard, ont une part importante dans leur pathogénie (Budin). Les injections intravésicales faites sans méthode et au mépris des règles établies par (juyon, qui a bien montré l'effet hypcrhémique des liquides poussés trop violemment ou en trop grande quantité dans la vessie, peuvent être assimilées à un traumatisme capable de déterminer une cystite thérapeutique (Mâche). Le cathétérisme et la sonde à demeure aseptiqucment employés ne ])euvent figurer aujourd'hui au nombre des causes de la cystite ; bien plus ces moyens constituent des ressources précieuses dans le traitement de certaines variétés de phlegmasies vésicales. I^es néoplasmes, les calculs et les corps étrangers de la vessie ne se compliquent d'inflamma-

lion du réservoir que dans certaines conditions bien mises en évidence par Hache, conditions qui dépendent pour les tumeurs de leur siège au niveau du col où elles entravent l'émission de Turine, et pour les calculs et les corps étrangers de leur faible volume facilitant leur locomotion et leur permettant ainsi de venir irriter le col et blesser la muqueuse.

b. Causes déterminantes n'influençant les parois vésicales que médiatement par rintermédiaire de l'urine. — Les causes agissant par rintermédiaire des urines sont diverses. Elles tiennent d'abord aux troubles circulatoires, à la fois mécaniques et dynamiques, que l'évacuation incomplète de la vessie détermine dans ses parois et qui consistent dans un état byperhémique habituel qu'augmentent encore les contractions volontaires ou involontaires du muscle vésical : voilà pourquoi la cystite est si fréquente chez les individus atteints de rétention aiguë, par exemple chez certains prostatiques, chez la plupart des rétrécis, chez les personnes qui professionnellement sont empêchées d'uriner pendant de longues heures (prêtres, magistrats, cochers) (Hache), tandis qu'elle est relativement rare lorsque la vessie se laisse distendre peu à peu et sans réagir. C'est encore la suractivité fonctionnelle congestionnante, pour employer l'expression de Hache, déterminée parla pollakiurie et la polyurie, qui favorise l'infection de la vessie au cours des néphrites et à la suite de l'ingestion de grande quantité de boissons.

Les modifications dans la composition des urines, leur hyperacidité ou leur alcalinité, l'augmentation ou la diminution de leur densité, leur teneur plus grande en sels comme chez les rhumatisants, les goutteux, les fébricitants, ou par contre leur faible minéralisation en provoquant la fréquence des mictions peuvent par le mécanisme précédemment invoqué devenir la cause déterminante de l'infection de la vessie. 11 en est de même de certains principes médicamenteux éliminés par les urines : la cantharide, dont l'alcaloïde a sur la muqueuse vésicule une action irritative telle qu'elle peut provoquer la suppuration sans intervention d'aucun microorganisme, le thapsia (Bo>^du), la moutarde (Le Dentu), le sulfate de quinine, l'iodure de potassium, la morphine (Hoffmann et Baily), les balsamiques pris t\

trop fortes doses. L'abus des aliments relevés et épic.és, l'ingosiion de vins arides, de bières mal fermentées, s'ils sont incapables d'allumer rinilammation, ont sur le redoublement des phénomènes syraptomatiques de la cystite une influence des plus évidentes.

Depuis GriARD on sait que la fermentation ammoniacale des urines est la conséquence et non la cause de la cystite, et nous avons dit précédemment que le plus grand nombre des microbes cystitogèncs introduits dans la vessie en provoquent l'inflammation sans décomposition préalable de l'urée en carbonate d'ammoniaque. La pénétration du pus dans le réservoir urinaire et son mélange à l'urine ne déterminent l'infection vésicale, que si l'organe est en état de réceptivité morbide, et rien n'est plus propre à démontrer la nécessité de l'intervention de ces deux facteurs, microbes et terrain, que les nombreux exemples de malades dont les reins et les bassinets déversent de grandes quantités de pus dans la vessie sans que celle-ci s'enflamme. Cette démonstration est encore fournie par l'ouverture intravésicale des collections purulentes de voisinage (abcès froids, suppurations périutérines, etc.) et par la communication accidentelle avec les réservoirs naturels (vagin, utérus, intestin) où pullulent normalement un grand nombre de microbes : la cystite est loin d'être la règle dans tous ces cas.

c. Causes déterminantes dêpenckint d'une affection sus ou sous-vdsicale. — Parmi les alîcctions de l'appareil urinaire siégeant dans le segment sous-jacent à la vessie, les urétrites et en particulier l'urélrite blennorrhagique sont celles qui donnent le plus souvent lieu à la cystite. Nous étudierons à propos de la cystite blennorrhagique le mode de pénétration des organismes dans la vessie et le rùle qui revient dans cette infection au gonocoque, etc. A côté de ces cystites urétrales, signalons les cystites vaginales ou génitales de Guvon, rares mais indéniables d'après Reblaud. Elles se rencontrent chez les femmes atteintes d'écoulements leucorrhéiques et résultent de la pénétration, par le canal jusqu'à la vessie, des germes pathogènes. Les rétrécissements blennorrhagiques de l'urètre, ses néoplasmes d'ailleurs très rares, ne se compliquent que très tardivement de cystite

(Guyon), car la vessie s'hypertrophiant peu j\ peu et sans que son régime circulatoire soit profondément troublé, assure l'évacuation complète de l'urine. Par contre les rétrécissements traumatiques, les corps étrangers du canal déterminent rapidement Tinilammation vésicale, la suractivité fonctionnelle du muscle vésical créant de suite les conditions de réceptivité morbide auxquelles s'ajoutent les effets de la rétention incomplète. D'après Segond la propagation de l'inflammation à la vessie serait exceptionnelle dans la prostatite aiguë, et ne surviendrait qu'autant que la phlegmasie de la glande s'oppose à. l'émission des urines. Il en est de même de la prostatite chronique et des néoplasmes de la prostate. L'hypertrophie sénile est une des causes les plus fréquentes de cystite; et cette complication est le résultat à la fois de la gène apportée à l'émission des urines et des modifications survenues dans la circulation de l'appareil urinaire, dont l'anatomie et la physiologie pathologiques ont été étudiées par Launois et Tuffier. En dehors de l'infection de la vessie par le pus dans la pyélo-néphrite, infection que nous savons être très rare, l'inflammation des parties de l'appareil urinaire sus-jacentes au réservoir peut encore exceptionnellement se propager par continuité de tissu par l'intermédiaire de l'uretère. Les néphrites non suppurées, d'ordre médical, ne s'accompagnent que de troubles fonctionnels purement réflexes ou reconnaissant pour cause l'abondance de la sécrétion urinaire et les modifications survenues dans la composition chimique des urines.

d. Causes déterminantes liées à une maladie des organes périvésicaux. — Les afl'ections des organes voisins de la vessie, susceptibles de déterminer de la cystite sont très nombreuses, nous les envisagerons dans les deux sexes. Chez l'homme on peut voir la vessie s'enflammer consécutivement à la rectite, aux suppurations rectales et périrectales, aux fistules et fissures rénales, aux inflammations hémorroïdaires, à toutes les jphlegmasies des organes pelviens et même abdominaux, sans doute par suite de la migration des microbes pathogènes à travers les tissus suivant le mécanisme démontré par Reymond et Wreden. Chez la femme, la multiplicité des organes avoisinant la vessie rend ce mode d'infection vésicale beaucoup plus fréquent enclore :

c'est ainsi qu'on la voit survenir à la suite de métrites et périmétrites, salpingites, ovarites, etc. A ce mode pathogéniquc d'infection par migration interstitielle des microbes, il convient d'ajouter l'infection résultant du déversement du pus dans la vessie k la suite de l'effraction de ses parois.

e. Causes déterminantes cV origine infectieuse. — Quel que soit le mode de pénétration dans la vessie des microbes circulant dans le sang (élimination par les reins sains ou malades, ou bien colonisation dans les vaisseaux de la muqueuse vésicale), l'existence des cystites consécutives aux maladies infectieuses générales est aujourd'hui hors de toutes contestations de par les études bactériologiques. Il n'est pas une seule maladie microbienne qui ne soit susceptible d'y donner lieu, mais certaines ont sur son développement une influence plus grande que les autres : tels sont par exemple les septicémies, en particulier la septicémie puerpérale (Hervikux), la scarlatine (Forstkr et Klebs), la rougeole (Bondu), les oreillons (Kogher), le typhus, le choléra, la variole, etc. L'influence nocive, qu'ont siu* la vessie les microbes infectant l'organisme, ont jeté une vive lumière sur la pathogénie de cystites restée jusqu'ici obscure. C'est ainsi que Bazy a signalé des phlegmasies vésicales à la suite d'angines, et que Max Mklchior en a obsei*vé, qui ne reconnaissaient d'autres provenances bactériennes que la pénétration dans le sang des coli-bacilles intestinaux à la suite de constipation habituelle et de paresse intestinale.

3" Classiflcation des cystites. — Une bonne classification des cystites doit reposer sur un ensemble de caractères propres à constituer de véritables espèces nosologiqucs ; aussi doit-on considérer comme sans prolit celles qui prennent seulement pour base l'étiologie (c. traumatique, blcnnorrhagiquc, calculeusCf par congestion, par rétention, a frigore etc.), Tanatomie pathologique (c. du col, du corps, muqueuse, parenchymateuse, 'pseudo-membraneusc, gangreneuse, etc.), ou la symptomatologie (c. muco-purulente, ammoniacale, hémorragique, douloureuse, etc.). Les classifications pathogéniques, telles que celle proposée par UovsiNCi, qui divise les cystites en cystite catarrhale

causée par des microbes non pyogèncs doués de la propriété de décomposer l'urée, et en cystite HuppHratire déterminée par des microbes pyogènes, consacrant ainsi une erreur, et celle de Dknys qui admet autant de variétés de cystites (pie de microbes cyslitogènes, ne sauraient avoir, comme le l'ait renuirquer Max Mklchior, qu'un intérêt scientifique sans utilité clinique. Suivant l'auteur danois la division des cystites doit reposer sur la connaissance des propriétés biologiques de ces deux éléments ; microbes d'une part et terrain de l'autre. La classification de GrvoN qui s'appuie « sur l'étude simultanée de l'étiologie, de ranatomic patbologique, de la symptomatologic » et tient compte « du terrain morbide offert k la cystite, qui modifie son évolution et lui imprime les <'aractères particuliers que la clinicpie nous apprend à reconnaître « est celle qui répond le mieux aux desiderata exprimés par Max Mklchior. Nous l'accepterons avec quelques modifications nécessitées par le caractère élément^iire et syiitliéti([ue de ce précis. Au lieu de décrire successivement les grandes espèces cliniques de cystites blennorrhafjiqiie, tuberculeuse, calculeuse, des rétrécis, des prostatiques, des cancéreux, douloureuse et pseudo-membraneuse, nous nous contenterons d'étudier la cystite aii/ué et chronique en général, en signalant les particularités imprimées aux lésions anatomiques, aux symptcVmes, h l'évolution et au pronostic par les diverses espèces étiologiques. Toutefois nous croyons devoir consacrer un paragrapbe spécial à la cystite blennorrliagique et à la cystite pseudo-membraneuse. Quant à la cystite tuberculeuse elle trouvera son histoire au chapitre de la Tuberculose vésicule.

4"* Anatomie pathologique. — Si, comme nous le verrons, il n'y a aucune raison pour décrire sé|)arément les symptômes de la cystite aigué et de la cystite cbronicjue, la description séparée de ces deux modalités s'impose en anatomie pathologique.

a. Cystite aiguë. — Dans la très grande majorité des cas les lésions siègent dans la muqueuse (cystite proprement dite ou mu(pieuse) : plus rarement elles envahissent la tunique musculeuse (cystite interstitielle), alors elles gagnent parfois le tissu

PRÉCIS DES VOIES UBIXA1RES. it)

pcri-vésical (péricystite). Eu égard à leur distribution, elles peuvent occuper toutes les régions du viscère, mais elles se groupent de préférence sur le trigone, à ToriOce des uretères et principalement à celui de l'urètre.

La cystite aiguë déterminant rarement la mort, on ne peut guère étudier ses lésions sur le cadavre, aussi a-t-on eu recours pour y suppléer aux expériences sur les animaux. Dans ces derniers temps la cystoscopie a aussi permis de faire en quelque sorte deTanatomie pathologique sur le vivant.

Dans un premier degré la muqueuse est rouge, surtout au niveau du trigone et du bas-fond : sur cette rougeur uniforme se dessinent des arborisations vasculaires> et par place se voient de petites hémorragies puncti formes ou en plaques formant des ecchymoses. La muqueuse est gonflée, œdémateuse, nuiis son épithélium est intact.

Dans un second degré l'épithélium se desquame et tombe dans la vessie ; des Icucocvtes et des éléments embrvonnaires (hi derme muqueux prolifères se mêlent aussi jI l'urine. A ce second degré se montre parfois une lésion curieuse, signalée d'abord par CoRNiL et Ranvier, retrouvée depuis par plusieurs observateurs et dont l'interprétntion est encore discutée. Elle consiste en vésicules saillants de 1 î\ 2 millimètres de diamètre, renfermant un mucus transparent ou louche et disposées sur le trigone particulièrement à l'embouchure de l'urètre. Pour CoRxn^ et Kanvier, ces vésicules sont dues à la distension par le produit de leur sécrétion des glandules vésicales, dont l'existence n'est plus contestée aujourd'hui. S'ap|)uyant sur les examens histologiques faits par Clado, (irvoN pense que ces vésicules sont le résultiTt d'ime transformation muqueuse des cellules ou de simples extravasations séreuses et il les compare aux sudamina de la peau. La chute de l'épithélium et l'ouverture des vésicules donnent lieu à de petites ulcérations, ne dépassant pas en général le derme muqueux et se réparant rapidement et complètement sans trace cicatricielle. Le plus souvent tout se borne là, exceptionnellement se produisent les altérations plus profondes et irréparables de la troisième période.

Le processus inflammatoire gagne alors le tissu cellulaire

sous-muqueux et celui qui est interposé aux faisceaux musculaires de la niusculeuse, en suivant de préférence les vaisseaux t{ui apparaissent entoiu'os de cellules rondes, embryonnaires (cystite intcratitiellc). Parfois de petits abcès isolés se forment dans l'épaisseur des tuniques enflammées, et s'ouvrent dans la cavité vésicale en donnant lieu à de petites ulcérations . Exceptionnellement ces abcès devenus confluents forment une nappe purulente {cystite phle(jmoneuse). Quant k l'inflammation gangreneuse des tuniques de la vessie, à leur perforation, à la création d'oriftces faisant communiquer le réservoir avec les cavités voisines, rien n'est moins prouvé que leur existence. Ces perforations se font bien plutôt de dehors en dedans à la suite de péricystite, de prostatitc suppurée, etc.

b. Cystite chronique. — Contrairement à ce qui a lieu pour la cystite aiguë, les occasions ne manquent pas d'étudier à l'amphithéâtre les lésions de la cystite chronique. A l'ouverture de la vessie il s'échappe un liquide composé d'urine et de pus' plus ou moins épais, gris jaunâtre, ammoniacal, exhalant une odeur repoussante : il se détache difficilement de la muqueuse et il faut laver soigneusement Tintérieur du viscère pour en bien voir la face interne. Gomme dans la cystite aiguë les lésions occupent le trigone et le bas-fond et sont groupées surtout autour des orifices des uretères et de Turètre. En ces points la muqueuse présente une coloration rouge grisâtre ou gris ardoisé avec des plaques ecchymotiques, rouge sombre et noirâtres. Ces dernières, prises à tort pour des plaques gangreneuses, sont produites par la transformation en hématosine de l'iiématine qui les infiltre. Entre ces plarjues existent des arborisations vasculaires visibles â Vœi\ nu ou à la loupe. La muqueuse est ramollie et se réduit sous l'influence du raclage avec le manche d'un scalpel en une pulpe formée d'un mélange de cellules épithéliales altérées, d'éléments du chorion muqueux et de produits de suppuration. Outre ce ramollissement, la muqueuse offre encore un épaississement considérable (pii lui donne l'aspect boursouflé. Elle se décolle facilement des tissus sous-jacents, grâce sans doute à l'œdème de la couche cellulaire interposée à la muqueuse et à la musculeuse.

Assez souvent les lésions de la cystite chronique dépassent la muqueuse et envahissent la tunirpic musculaire, qui est épaissie, indiu'ée et présente une infiltration embryonnaire du tissu conjonctif intcr-fasciculaire. Il n'est pas rare alors d'y rencontrer de petits abcès, du volume d'im grain de chënevis, d'un pois,* s'ouvra nt dans la vessie et déterminant des ulcérations sur lesquelles nous reviendrons. Ces abcès s'observent surtout lorsque, comme cela est fréquent, une poussée de cystite aigué est venue se greffer sur une cystite chronique.

Du fait de l'abondante prolifération d'éléments jeunes dans le tissu interstitiel de la musculeuse, cette tunique atteint une épaisseur considérable, ainsi se trouve diminuée d'autant la capacité anatomique de la vessie. De phis, le tissu conjonctif de nouvelle formation en étouffant les fibres musculaires et en s'y substituant rend la paroi vésicale rigide et partant impropre j\ la dilatation et à la contraction, ce qui annihile presque complètement la capa<*ité physiologique du réservoir.

Telles sont les lésions types, fondamentales et essentielles de la cystite chroni(|ue, sur l'histologie desquelles nous n'insisterons pas, renvoyant pour cela aux rechen.'hes de CIlado. A cùté d'elles, on rencontre assez souvent un certain nombre de lésions que nous devons signaler, ce sont : les ulcérations, les granulations, les villosités, les excroissances. l-ics ulcérations, que certains auteurs donnent comme fréquentes, sont en réalité a.ssez rares dans la cystite chronique. Elles résultent prestjue toujours de l'ouverture des abcès interstitiels dans la cavité vésicale : cependant on ne saurait nier l'existence d'ulcérations proprement dites au coiu's de la cystite chronique. Les granulations siègent sur le trigonc, le bas-lond, l'hémisphère inférieur, mais jamais sur riiémisphère supérieur. Leur volume est très variable ; tantôt elles scmt fines, très rapprochées les unes des autres et donncïil à la mutpieuse rasj)e<-t de i)eau de chagrin ; d'autres fois, elles ont la grosseur d'un grain de chènevis et sont plus discrètes. Les vilh)sités sont constituées ])ar des filaments très grêles, de (piel([ues millimètres »le longueur, multiples et se présentant soit î\ l'état d'isolement, soit à l'état «le groupement en îlots. On les rencontre exclusivement au niveau du trigone et

(lu bas-fond, principalement dans la cystite blennorrliagique. D'après Clado, elles se composent liistologicpieraent d'un axe de fibres conjonctives enfçainées dans une simple couclie de cellules épitlicliales cylindriques. C'est ce qui les distinj:;ue des papillomes, où le revêtement épitliélial est épais et disposé en plusieurs couches. Les excroissances i'ongo-vascuiaires sont tout à fait exceptionnelles et ne se rencontrent que dans les très vieilles cystites. Elles siègent dans l'hémisphère inférieur du réservoir, ont le volume d'un grain de blé à une petite noisette et présentent l'aspect d'une surface framboisée sm'uiontée de petites villosités. Elles sont formées histologiquement d'im groupe de vaisseaux recouverts des éléments de la muqueuse.

Les irrégularités do la face interne de la vessie que l'on constate si souvent à l'examen des pièces de cystite, les saillies (colonnes), les anfractuosités (vacuoles, cellules), ne sont pas les conséquences de l'inflammation, mais dépendent d'une maladie préexistante comme l'iiyperlrophie de la prostate, un rétrécissement de l'urètre, etc.

c. Përicystitcs, — Dans les cystites invétérées, le processus inflamnuitoire peut gagner les tissus voisins et provoquer des lésions plileguuisi(pies du côté du tissu cellulaire périvésical. Cette pérîcystitc, qui n'avait pas échappé aux anciens auteurs, a été dans ces dernières années l'objet de travaux intéressants de la part des pathologistcs allemands et de IIallk en France. Elle peut être simple, sdéro-adipeuse, ou suppurée donnant lieu à une collection purulente susceptible de comnumiriuer avec la vessie. Son siège de prédilection est au sommet et tï la base de la vessie, mais elle peut aussi s'étendre à tout le tissu cellulaire périvésical. Dans les foruuîs suppurées en particulier le péritoine pelvien hii-méme s'enflamme et les anses intestinales soudées k son contact forment une tuuuîur plus ou moins volumineuse.

La scléro-liponuitose vésicale consécutive aux lésions cbroniques de la vessie a la même signification que la scléro-lipomatose périrénale et péri-uretérale dans les maladies chroniques de ces organes; c'est une lésion de nutrition, dont la cause procliaine nous échappe.

La péricystite suppiirée reconnaît plusieurs modes palhogéniqucs. Lorsque l'ahrès résulte de l*ouvertui*e dans le tissu périvésical d'une collection purulente développée dans les parois de la vessie, la chose est facilement explicable : lorsque la suppuration s'est faite à distance on peut invoquer le développement d'une lymphanfçite péri-vésicalc aujourd'hui que les recherches d'ALBARRAN et autrcs auteurs ne laissent aucun doute sur l'existence des lymphatiques de la vessie et des ganglions périvésicaux; on peut aussi, s'appuyant sur les expériences de Giyox et Reymoxd relatives à la migration des microbes pathogènes dans les tissus, supposer que les organismes infectant la vessie sont venus coloniser à distance dans les tissus voisins. Avec Hallê faisons remarquer « l'analogie générale qui existe entre toutes ces lésions périvésicales encore peu connues et les lésions périutérines déjà tant étudiées ».

5<» Symptomatologie. — Nous décrirons simultanément les symptôuies de la cystite aiguc et de la cystite chronique, car ces deux modalités de l'inflammation vésicale présentent, comme nous le verrons k propos de la marche, la plus grande Irrégularité dans leur succession. Souvent aiguë d'abord, la cystite est parfois chronique d'emblée et durant sa lente évolution, elle est sujette à de fréquents retours à l'état aigu.

A. SiGNKS FONCTIONNELS. — Aiguc OU clironique, toute cystite se révêle par la triade symptomatique suivante : 1*^ fréquence des mictions; 2^ douleurs fonctionnelles: 3" altérations de l'urine dans laquelle le pus ne fait jamais défaut.

a. Fréquence des mictiona. — Les besoins d'uriner sont constamment augmentés dans la cvstite, mais cela dans des limites très larges. Certains malades sont obligés d'uriner toutes les heures, d'autres toutes les demi-heures, tous les quarts d'hernie, toutes les dix minutes et même toutes les cinq minutes. Le repos de la nuit et le sommeil le plus profond n'ont aucune action sur la disparition de ces mictions irrésistibles et incessantes, qui font que cet état est souvent dénommé à tort incontinence.

b. Donlem's fonctionnelles. — Dans l'intervalle des mictions le malade, à moins d'un état inflammatoire très aigu, ne souffre pas ou n'éprouve que de légères douleurs sourdes au-dessus et en arrière du pubis, s'irradiant quelquefois dans la verge, l'aine, le testicule en remontant vers les lombes. Mais au moment de la miction la douleur se réveille plus ou moins intense, s'accroît parfois dans des proportions considérables pendant l'émission pour se terminer par une crise intolérable, qui s'accompagne d'un spasme violent des umscles cvacuateurs de l'urine et des matières fécales. Ces crises se répétant plusieurs fois par heure sont communes ù. plusieurs variétés de cystites d'origine différente, et par leur prédominance sur tous les autres symptômes, par les indications thérapeutiques qu'elles réclament, elles constituent, d'après Guyon, un groupe clinique parfaitement défini, les cystites douloureuses, bien étudiées par Hartmann. Notons que la douleur n'est pas toujours en raison directe de l'intensité de l'inflammation, ni même de son siège, mais dépend beaucoup du tempérament individuel. Le froid, l'humidité, les excès alcooliques, les plaisirs vénériens exaspèrent les souffrances et les rappellent alors qu'on les croit disparues.

c. Altération des urines. — Le résultait de toute cystite est de dévereer dans les urines des éléments étrangers, pus, sang, ou d'y précipiter après les avoir altérés certains sels, tels que les phosphates ammoniaco-magnésiens.

11 n'y a pas de cystite sans pus dans l'urine ou pyurie, nuiis ses proportions varient dans des limites étendues et l'aspect du liquide urinaire est très différent suivant les cas. Au début de la cystite aigué, lorsque celle-ci n'est pas greffée sur une vieille inflammation chronique, les urines recueillies dans un verre et regardées par transparence sont vaguement troublées : on y voit flotter un nuage floconneux constitué par ce qu'on nomme improprement du mucus. 11 n'y a pas encore de pus, visible ù Toeil nu, liiais l'examen des dépôts au fond du vase y fait découvrir déjà, outre de nombreuses cellules épithéliales de la vessie altérées, la présence de leucocytes. Bientôt le pus apparaît nettement et donne à l'urine une coloration d'un blanc sale, qui s'éclaircit par le repos. Lors<fue le pus est ainsi en petite quan-

ALADIES DE I.A VESSIE

liU-, il n'est pus expulsé en opale proportion an rlébut, du milieu el A la fin de lu KiicLion, et il y a un n'-el intérêt pour le diag^nostir du siège des lésinns. i\ savoir il i|iicl niiuucnt il est émis en plus grande alionilancc. l/expérieure dite de trois verres pernivt de résoudre rc proliléiiie. V.We consiste A recueillir le produit d'une iiiielion dans trois vcri-c» : lorsque l'urine contient peu de pus, le verre du luilien en est ordinairement exempt et l'attention doit se porter senleuieni sur les deux verres extrêmes ; si le premier en eonlieiit ime nssez grande quantité, on doit en inférer que les IcMons siègent pnnri- » ^«-^ f . paiement dans I urtlre poste

ncur et nu nu lan du col si le deiniii vcri-e en rcurermc ime glande proportion on doit peu'-er que le lias fond e->t pris ou plutdt que les lésion* du Irigoiic et du i ul \ ont lai^c dtpn-ei le produit do la '■uppurution ] orspic le puii est iiliondant dans les urjne« il Itur donne une roloralion lacliKccntL, gris snlc ou rouge sale s'il s'y mC'lc du sang. Ce Dqiut:- uciiittJirs ddiin lu i v=iiii\ jiiis se préeipite par le repos el I, toii-Latiiio. — ï. hircpinco-iui» l'omie une couchc pulvérulente J. UciCfies en loogiiut. quj^ ,{^g q,m l'urine devient

iimmoniaeale . se transforme en un déprtl visqueux, plaircux, analogue à du hiane d'teiif, forleiiieiit adhèrent tuix parois du vase et se transvasant tout d'un IdiM- lorsqu'il en u été détiiclié. Dans ees eoudilions ees urines sont franeltenienl atealinus ; elIcK contiennent une grande quantité <ralliumine provenant des leueorjteset exlinlenl l'odeur péoélfanic ilu earlionntc d'ammoniaque.

L'examen liistol)aelérîologîi[uc du dépùty montre la présenee de cellules épîtliélialcs dérorméos et de leucor.vtes polynucléés, avec une jilus ou moins grande quantité de <uicr<iljes. parmi lesquels le L-oli-bacille, le stii'ptocoque tiennent le premier rang (lig. ISO).

Après le pus, l'élément qui altère les urines dans la cystite, c'est le sang. L'expérience des trois verres est encore précieuse ici pour déterminer le siège de l'extravasation sanguine. Le sang se inontre-t-il dans le premier verre? On conclurai des ulcérations du col. S'il apparaît dans le dernier verre, on attribuera également sa provenance au col, d'où l'expriment les derniers efforts spasmodiques de la miction. S'il teint [)rincipaleiiient l'urine du second verre, on en inférera qu'il vient du corps même de la vessie. Dans ce cas il est parfois très abondant et imprime une forte coloration rouge à la masse des urines.

A côté du pus et du sang, signalons la présence d'éléments salins altérés et en suspension à l'état de fines particules, principalement les jihosphates auïmoniaco- magnésiens, qui sont l'origine des incrustations des parois vésicales et des concrétions calculeuses (fig. 121), Enfin notons l'existence d'un phénomène rare, à savoir l'émission de

gaz par l'urètre à la fin de la miction. La pneunuiturie longtemps considérée, d'après les travaux de (juiard, comme le résultait de la fermentation des urines diabétiques a été signalée au cours des inflammations chroniques de la vessie avec urines purulentes et ammoniacales par Uazy et Ch. Tisxk. Nous-méme en avons observé trois cas en dehors de toute glycosurie : l'un de nos malades âgé était atteint de cystiie prostatique ; l'autre encore jeune avait une cystite néoplasique: le troisième était atteint de cvstite tuberculeuse.

Fig. 121.

Cristaux de phosphate aminoniaco-niagnésion dans le dépôt de la cystite chronique.

B. Signes phvsiuues. — La sensibilité de la vessie est avec les trois symptômes précédents un des caractères cliniques impor-

tants de la cystite. La douleur provoquée ne fait jamais défaut dans cette affection, et comme elle lui appartient exclusivement, elle est véritablement pathognonionique. Cette douleur est mise en évidence : a) par la palpation hypogastrique exercée à l'aide de la main déprimant fortement la paroi abdominale au-dessus et en arrière du pubis ; 6) par le toucher rectal chez l'homme, vaginal chez la femme, combiné ou non dans l'un et l'autre sexe avec la palpation hypogastrique ; c, par le toucher intra-vésical au moyen d'un explorateur souple prudemment manié ; rf, enfin par l'injection intra-vésicale. Ce dernier moyen de rechercher le symptôme douleur ne doit être pratiqué qu'avec de grands ménagements, car, mettant en jeu l'exquise sensibilité de la vessie i\ la distension, il peut avoir des conséquences graves en déterminant une recrudescence subite de la cystite et même en provoquant un retentissement inflammatoire sur les reins préalablement malades.

C. Phénomènes généraux. — Il va sans dire que, dans les cystites intenses, les envies fréquentes d'uriner, les douleurs intolérables qui les accompagnent empêchant les malades de prendre aucun repos et de s'alimenter, déterminent à la longue des phénomènes généraux d'affaiblissement, d'amaigrissement, de dépression physique et morale ; mais, d'après Guyon, l'apyrexie est toujours complète. L'élévation de température que signalent les classi(|ues, la frétjuence, la petitesse, l'irrégularité du pouls, les frissons, les sueurs profuses, les troubles digestifs (sécheresse de la langue, anorexie, vomi.s.sements, diarrhée ou au contraire constipation, etc.), doivent être mis sur le compte de la fièvre urineuse et des diverses complications survenant si souvent chez les vieux urinaires, particulièrement du cùté des reins. Ce n'est que tout à fait exceptionnellement, dans les cystites parcnchymateuses avec abcès interstitiels et dans les péricystites, que l'on voit la fièvre s'allumer.

6^ Variétés cliniques. — L'allure et la prédominance de quelques-uns des phénomènes symptomatiques des cystites ont fait admettre par les auteurs un certain nombre de variétés cli-

niques que nous nous contenterons de rappeler. Ce sont : a) la cystite du col caractérisée par la grande fréquence de la miction, la douleur finale excessive, les spasmes vésieal et rectal, parfois la rétention d'urine et une grande sensibilité du col de la vessie au passage de la sonde ; b) la cystite du corps, se traduisant par une fréquence modérée du besoin d'uriner, une douleur supportable à la miction, mais une sensibilité assez vive de la vessie à la palpation hypogastrique, au toucher rectal et au cathétérisme, enfin la présence dune grande quantité de pus dans l'urine ; c) la cystite hémorragique, où prédomine l'extravasation sanguine; d) la cystite muqueuse, muco-purulcnte, purulente ou catarrhe de la vessie ; toutes expressions consacrées par l'usage, commodes pour les besoins de la pratique, mais qui ne sauraient s'appliquera des espèces à part ni même à des degrés de l'évolution progressive de la cystite.

70 Marche, durée, terminaisons. — Le propre de la cystite en général est d'avoir une marche essentiellement irréguliérc, d'être entrecoupée d'épisodes inattendus, de retours soudains i\ l'état aigu, que provoquent ordinairenient des imprudences du malade, des écarts de régime, des fautes d'hygiène et aussi des erreurs thérapeutiques. La durée est commandée par l'espèce étiologique de la cystite. Lorsqu'on peut en supprimer la cause (cantharides, rétrécissements de l'urètre, calculs, etc.), l'inflammalion cède le plus souvent comme par enchantement et d'une façon définitive. Au contraire, les cystites, dont la cause échappe à l'action thérapeutique directe (tul)erculose, prostatisme), ont une durée très longue sinon indéfinie.

Leurs terminaisons sont également régies par leur nature. Les cystites franchement aiguës (cantharidiennes, blennorrhagiques) se terminent dans la grande majorité des cas par une guérison rapide ; de môme les cystites aiguës, subaigués ou chroniques, des rétrécis ou des calculcux, une fois l'obstacle du canal et la pierre vésicale supprimés.

11 est tout à fait rare que la phlegmasie de la vessie, si violente qu'elle soit, se termine par la suppuration, la perforation, la gangrène des parois du réservoir et leurs conséquences, à

savoir : rinfillration septiquc du tissu cellulaire du petit bassin, la péritonite, etc., mais la chose est possible. Les cystites chroniques entraînent encore plus exceptionnellement la mort par elles-mêmes que les cystites aiguës : c'est indirectement par la fièvre urineuse, la pyclite, la pyélonéphrite, etc., que les malades sont emportés dans le cours des cystites chroniques.

8*^ Diagnostic. — Le diagnostic de la cystite est facile, et c'est contre la tendance h la voir h\ où elle n'est pas plutùt cju'â la méconnaître que l'on doit se prémimir. Aucim des termes de la triade symptomatique : fréquence des mictions, douleur fonctionnelle, altération des urines, ne doit nuinquer pour que l'on soit en droit de porter le diagnostic inflammation de la vessie. Le malade se plaint-il seulement d'un seul de ces symptômes, on peut être sûr qu'il est atteint dune tout autre affection : alors en fouillant dans son histoire pathologique on trouvera soit du côté de l'urètre, de la prostate, de la vessie elle-même et des reins, soit du côté de la moelle et aussi du système nerveux général, l'explication de ce symptôme isolé. Ainsi seront différenciés de la cystite le jirostatisme k ses débuts, certains états névropathiques de la vessie et certaines affections psychopathiques, qui se traduisent seulement par la pollakiurie, de même les névralgies de la vessie qui ne s'accompagnent de douleurs qu'au moment des mictions et qui, en dehors de 1î\, laissent la vessie indolente.

Des trois symptômes fondamentaux de la phlegmasie vésicale, la présence du pus dans l'urine est celui que le médecin peut contrôler par lui-même ; aussi doit-il toujours se faire présenter les urines du patient et user des moyens divers, précédemment signalés, pour dépister les moindres traces de suppuration. Parmi ces moyens l'épreuve des trois verres a une valeur considérable, car elle permet de reconnaître si la suppuration est sous la dépendance d'une urélritc ])Ostérieure ou d'une phleg- Uïasie de la prostate. Nous avons vu, en étudiant les conditions de réceptivité de la vessie à l'infection, que l'ouvertm'e de collections pundentes périvésicales dans sa cavité était loin de déterminer son inflannnation. Une pyurie abondante n'est donc point

le signe d'une cystite, d'un catarrhe purulent de la vessie si le malade n'a ni frétjuence des mictions, ni douleur en urinant.

La connaissance du siège des lésions est très importante, pour le diagnostic étiologique de la cystite, la fa^on dont le pus se répartit dans les trois verres est le principal moyen que nous ayons de le préciser. Vn interrogatoire bien conduit et ime interprétation raisonnée de tous les phénomènes morbides contribueront d'autre part à faire soupijonner l'origine do cette complication chez un blennorrhagi([ue, un rétréci, un prostati<iue, un néoplasique, etc., et finalement l'examen local du canal, de la prostate, de la vessie changera ces présomptions en certitude. Oiie si tous les efTort.s pour saisir la cause de rinHammation vésicale restent vains, on devra penser à la tuberculose et diriger vers la découverte de cette diathèse l'interrogatoire et l'examen du patient, en accordant une grande import^mce d la consultation d'indurations des épididymes, de la prostate et des vésicules et en s'aidant de l'examen bactériologique ccmtrôlé par les inoculations de l'urine soupçonné bacillaire.

Pour être complet, le diagnostic de rinHaninuition de la vessie comporte un dernier point, c'est de reconnaître les complications, qui peuvent l'accompagner, soit du côté des parties supérieures de l'arbre urinaire (lu'etérite, pyélite, pyélo-néphrite), soit du cùté des grands appareils (tube digestif en particulier).

9<> Pronostic. — II est très variable. Plus grave dans la cystite chnmique que dans la cystite aiguë, il dépend dans l'une comme dans l'autre des circonstances qui ont allumé l'inflammation, de leur persistance ou au contraire de leur disparition. C'est ainsi cpie, passagère et dm-ant à peine (pielques jours, la cystite consécutive à im cathétérisme septique, chez un sujet, dont l'appareil urinaire est normal, ne ])eut être comparée par sa gravité à la cystite chroniciue, sujette à des alternatives de trêves et «le retours offensifs, qui s'est établie chez im prostatique, un néoplasique, ou encore un diathésitjue, par exemple un scrofuleux ou un tuberculeux. La cystite des rétrécis, des calculeux en dehors de toutes altérations (hi côté des parties supérieures de l'appareil urinaire, cède rapidement après qug

l'on a rendu au canal son calibre primitif et que Ton a débarrassé la vessie de la pierre.

Certaines variétés d'inflanimation vésirale comportent un pronostic particulièrement jïrave : telle est la cjrstite douloureuse. Outre les phénomènes généraux qu'elle engendre en privant le malade de tout repos, on voit se développer très rapidement chex lui (le Turetéro-pyélo-néphrite ascendante par suite des contractions incessantes de la vessie déterminant le reflux des lu'ines infectées dans l'urètre.

Nous avons dit combien étaient rares et les suppurations intra et périvésicalcs et les ulcérations perforantes de la vessie, ^lorsqu'elles se produisent, on comprend qu'elles peuvent causer la mort, mnis le plus souvent lorsque la cystite se termine fatalement, c'est par l'extension du processus infectieux vers le rein.

10° Traitement. — Une foule de médications et de médicaments ont été conseillés dans le traitement de la cvstite. Leurs indications et leurs contre -indications reposent et sur les notions de physiologie normale et pathologique du réservoir urinaire si bien étudiées par (u'von et sur le rùle des organismes pathogènes dans son infection.

A. Médication prkventivk. — Tout d'abord la cystite survenant le plus souvent à titre de complications dans le cours des maladies des organes urinaircs, on devra s'efTorcer de la prévenir en recommandant au mahidc l'hygiène la plus sévère. On le mettra en garde contre l'intlucnce du froid, des fatigues, des excitations générales ou locales capables de congestionner les organes du petit bassin, en particulier les excitations génésiquos; ou prescrira un régime alimentaire tonifjue et réparateur d'où seront exclus les mets épicés, les venaisons, les salaisons, les ])uissons do mer, les huîtres, les asperges, l'oseille, les tonuitcs, les fruits acides, les frouuiges forts, clc. Les boissons alcoolicpics, le thé, le café seront défendus: mais le patient pourra toutefois boire un peu de vin mouillé à ses repas. Tout en prescrivant un régime doux il faut en efl'et se garder de débiliter les malades, qui devront au contraire user d'une nourri-

INFLAMMATION DE LA VESSIE 41b

tiire reconstituante : le régime lacté exclusif ou mitigé leur convient admirablement . On y joindra des préparations toniques comme le quinquina, le fer, l'arsenic. L'état des fonctions digestives sera surveillé avec soin et la constipation prévenue. L'antisepsie intestinale a une certaine importance, depuis que l'on connaît le rôle du coli-baciile dans l'infection urinaire et ses divers modes de pénétration dans la vessie.

Portant constamment son attention sur le fonctionnement de la vessie, le médecin devra veiller à ce qu'elle se vide régulièrement et complètement, et au besoin suppléer à son évacuation spontanée par des sondages méthodiques et rigoureusement aseptiques.

B. Médication causale. — S'il existe malheureusement un grand nombre de cystites contre lesquelles nous sommes réduits à un traitement purement sjmptomatique, il y en a un certain nombre contre lesquelles la thérapeutique a une action puissante et rapidement curative. 11 est remarquable de voir avec quelle rapidité le rétablissement du calibre d'un canal rétréci, l'extraction d'im calcul de la vessie pour la taille ou la lithotritie moderne, l'extirpation d'une tumeur vésicale sont suivis de la disparition de tous les phénomènes inflammatoires. Longtemps regardée comme une contre-indication opératoire, Tinflammalion de la vessie, poiu'vu qu'elle ne soit pas à un degré d'acuité exti'éme, doit au contraire forcer le cWrurgien à intervenir.

C. Médication symptomatioie. — Mais si rcu(juéte la plus minutieuse ne fait pas découvrir la cause de hi phlegmasie, le clinicien se contentera de la médication symptomatique, (jui rend «ncore de grands services et doit être du reste, dans tous les cds, employée concurremment avec la médication causale.

a. Traitement du ftymptôme douleur. — Le premier symptôme à combattre, c'est la douleur qui non seulement tourmente les malades, mais encore par les contractions violentes qu'elle détermine du côté des parois du réservoir entretient la congestion et fournit ainsi des aliments à l'inflammation. Les movens dirigés contre cet élément sont médicaux et chirurgicaux.

a) Moyens médicaux. — Antiph logistiques. — Exeeptionnelloiiient seront indiqués les antiphlogistiques puissants, tels que les saignées locales (san^i^sues au pôrinée, à l'hypof^astre) ou pônérales (plilébotoniie) ; dans la grande majorité des ras les grands bains, les bains de siège maniés avec prudence, les cataplasmes laudanisés sur l'iiypogastrc et le périnée, les petits lavements émollicnts suffiront.

Narcotiques et antisjiasmodiques. — S'ils écliouent, on y joindra l'emploi de lavements et de suppositoires à la belladone, à la jus(|uiame, au cbloral et surtout A l'opium et iV ses dérivés administrés à larges doses, sans crainte d'ailleurs des effets de l'accumulation médicamenteuse, (piel que soit l'état des reins (tiuYON). Parmi les préparations opiacées recommandées nous mentionnerons : de petits lavements de graine de lin, d'eau de guimauve avec V à XX gouttes de laudanum répétés deux fois (hms les vingt-quatre beures ; des suppositoires avec 1 ou 2 centigr. de cblorliydrate de morpbine ; surtout les injections bypodermiques de morpbine. ï^e cbloral, cpu* est aussi un bon calmant, s'adnjinistre k la dose de 2 î\ 5 grammes par la boucbe ou par le rectum, en cboisissant le lait comme vébicule, afin de prévenir l'irritation de la muqueuse de l'intestin. Nous nous sommes plusieurs fois très bien trouvé de l'emploi d'un lavement coujposé comme suit :

j^J Cbloral 4 grainincs.

Laudanum de Sydcnbam X à XX gouttes.

Chlorhydrate de cocaïne 10 à 20 centigrammes.

Kaudc pavots 300 grammes.

Jaune d'œuf N«l.

A prendre par tiers dans les vingt-cjuatre heures.

L'antipyrine à la dose de 4 a 6 grammes en lavement, nous a aussi donné de bons résultats.

Balsamiques, tisanes, antiseptiques. — Prises par la boucbe, les substances même les plus actives et les plus réputées dans le traitement des pblegmasies vésicales n'ont qu'une action précaire et peuvent devenir nuisibles. Aussi doit-on en user avec précaution et modération, sous peine de voir s'aggraver cbez quelques

malades les phénomènes congestifs du côté de la vessie, soit en raison de leur pouvoir spécifique, soit en vertu de leur pouvoir diurétique sollicitant incessamment le fonctionnement du muscle vésical. C'est ainsi que les balsamiques à hautes doses sont contre-indiqués dans les cystites aiguës et dans les poussées aiguës, qui surviennent au cours des cystites chroniques.

Cette restriction faîte, il est juste d'ajouter que l'on ne doit pas proscrire complètement la médication interne et que le médecin peut céder aux désirs du malade et de son entourage, ne manquant jamais de réclamer une tisane. Thompson attache une grande importance ù cette question des tisanes dans son livre et étudie avec soin l'action des diverses substances, leur motle de préparation, d'administration, etc. Xotis ne ferons qu'indiquer ici les noms de celles, (jui sont le plus journellement employées. Ce sont, parmi les émollients : la graine de lin, l'orge, la mauve des marais, la mousse d'Islande, l'orme poli ; parmi les diurétiques : le chiendent, la queue de cerise, la pariétaire, les stigmates de maïs ; parmi les substances qui agissent à la fois en augmentant la sécrétion de Turine et en diminuant les sécrétions de la vessie : le buchu, le parrera brava, la salicaire, la busserole ou uva ursi ; parmi les astringents : le matico, l'epigea repens, la chimaphile ou gazon d'hiver, etc.

A ces tisanes végétales, dont les principes actifs ne sont jamais bien définis, on peut joindre l'administration en solution, en potion, en poudre ou en cachets de médicaments pharmaceutiques destinés à rendre les urines aseptiques, tels sont l'acide benzoïque (Cosselin), les benzoates, en particulier .le benzoate de soude (A. Robin), l'acide salicylique et les salicylates, l'acide borique et le biboratc de soude (Terrier), le salol (Sahli, de Berne, K. Dkkykous, Lkpine, Bazy, Talamon) ; l'acide camphoriqiie employé par Furbinger, la naphtaline, la créoline, qui jouissent d'une certaine faveur en Allemagne, etc. Mais, comme nous l'avons dit, il ne faut guère compter sur l'action microbicide de ces médicaments éliminés par les reins.

p) Moyens chirurgicaux, — Injections. — Parmi les moyens chirurgicaux destinés à combattre la douleur, le traitement topique parles injections semble devoir venir en première ligne. On a cm

précis des voies urinaires. iT

pendant longtemps que les injections émollicntes, calmantes, narcotiques, constituaient la meilleure ressource pour combattre les plicnomènes douloureux ; rien n'est plus faux. Aux données de la physiologie, qui enseigne que la vessie même enflammée n'absorbe pns, à moins d'effraction de son épithélium, viennent s'ajouter celles de la clinique, qui montrent l'inutilité et les détestal)lcs elTets des injections dans une vessie atteinte d'inflammation aiguë, douloureuse et partant intolérante. Les injections sont donc formellement contre- indiquées dans les cystites aiguës ; mais on peut y avoir recours avec avantages dans les cystites chroniques. Aux narcotiques et antis[>asmodiques, tels que le laudanum, la morphine, l'extrait de belladone, dont l'action est modérée, on a substitué de nos jours des substances beaucoup plus actives, comme la cocaïne, ranti]>yrîne, le gaïacol iodoformé. En cas d'exulcération de la suriace interne de la vessie, la cocaïne peut présenter quelques • dangers et doit être nuiniée avec prudence, la quantité d'alcaloïde injectée ne pouvant dépasser 10 centigrammes. L'emploi des solutions d'antipyrine, que Vionehox et nou.s-méme avons rccomuuuidé, est inofl'ensir et l'on peut aller, d'après Nogi'ks, jns(ju'à y grammes. Il en est de même du gaïacol iodoformé |»récc)nisé par (j. Collln, (pu a utilisé la fornudc du professeur l*i(:oT (de Bordeaux) :

(iaïacol 0 graimiies.

lodol'o nue pulvr-nsc 1 —

Huile d'olive stérilisée 100 —

On ne doit ce[)endant pas dépasser la dose de 2 grammes de gaïacol dans les vingt-quatre heures, sous peine d'exposer le malade à de la diarrhée, des coli([ues et même du colla])sus.

In^lUlatiinis. — Contrairement aux injections les instillations médicamenteuses, suivant la méthode de Cirvox, sont prcs(iue toujours bien supportées, car elles ne mettent pas en jeu la sensibilité de la vessie à la distension; aussi donnent-elles dans la niiijorité des cas d'excellents résultats dans les cystites aiguës et mémo douloureuses. Un peut se servir à cet ell'et de la cocaïne, de l'antipyrine et du gnïacol iodoformé comme pour les injec-

lions, mais en concentrant les solutions. Le nitrate d'argent, en raison de son action inodilicatrice et substitutive sur la nimiueusc enflainince, peut également être considéré comme un médicament <lc la doulour dans les cystites, ainsi que l'a démontré («l'yon. On doit remployer sans attendre, même dans les cas les plus aigus, et user d'une solution assez concentrée et libéralement administrée : de XX à XXX gouttes de la solution à — ; si la douleur ne se calme pas, on augmente rapidement le nombre de gouttes et le titre de la solution (ju'on peut porter à

— , r— et même j-^ . L'instrumentation et le manuel opératoire ne dilTèrent pas de ceux employés dans l'uréthrite cbronicjue : il Tant seulement avoir soin de faire uriner le malade auparavant. Cystotomie et dilatation du col. — Dans les cystites très douloureuses, lorsijue les nu)yons j)récé(lents et en particulier

Fig. ii'l.

Dilatateur di3 Doi.heal'.

les instillations nrgontiqucs ont écboué, il reste un moyen liéroMiue de calmer la douleur, c'est de supprimer, par une opération, la vessie en tant que réservoir. Cette praticjue originaire d'Améri(iuc, où elle a été conseillée par Sims et exécutée par Emmkt, Bozkman, cbez la femme, s'est acclinuitée en France sous l'inlluence de Giyon et de son élève Hartmann et a été étendue aux cystites douloureuses chez l'homme. Pour supprimer physiologiijuement la vessie chez la fenmie on peut avoir recours, soit à la dilatation du col vésicnl ]u*atî<iuéc à l'aide d'un des nombreux dilatateurs <[ui se trouvent dans l'arsenal chirurgical (fig. 122 et 123) et jdus particulièrement du dilatateur de (irvoN (fig. 124), soit à la laille" vésico-vaginale ou kolpocystotomie. Cette dernière opération, à peine plus grave que la première, doit lui être préférée, car ses résultats sont plus sûrs et

plus durables. Chez l'honmie Thompson u surloul prùnonisé In dilatRlion du col au moyen de lu boutonnière pcrinéiile, mais

FiB. m.

Dilatateur goulliùit' de TRiPi

'elle opération est certain Liment infmeui'e aux divpi-s pron'd de fjiille; n'est donc à eux tiu'oii duvra avoir i'ei;ours. rendant

loufîlcnips r.rvos a donne la préréronie cxelusive il la eystotomic hjpogastrir|ue, qui. outre son avantiipe d'assurer le repos de la

vessie, en présente nn autre non moins important (}ans les cystites chroniques, à savoir le traitement topique par le raclage, la tonsure, la cautérisation potentielle ou i{^néo de la muqueuse enflammée ; mais dans ces «lerniers temps il a conseillé d'avoir recours dans les formes très douloureuses à la taille périnéale avec dilatation du canal prostatique avec les dilatateurs employés chez la femme, et curcttage du col, suivi d'un drainage prolongé au moyen d'une grosse sonde de Pezzer. Legueu a obtenu de bons résultats de cette pratique ; nous y avons eu nousméme recours avec succès chez des malades que nous avions déjà opérés sans bénéfice par l'incision hypogastrique.

b. Traitement du aymptôme fréquence. — 11 est subordonné à celui de la doideur, la pollakurie disparaissant le plus souvent avec elle. C'est un mythe et un danger que de vouloir obtenir la tolérance de la vessie pour les urines au moyen des injections dilatatrices, car une pareille pratique est en contradiction avec les données de la physiologie du réservoir.

c. Traitement du symptôme altération des urines, — Gomme la douleur, l'altération des iu*inos est combattue par des moyens médicaux et des moyens chinu'gicaux. Plusieurs d'entre eux conviennent également au traitement de ces deux symptômes.

a) Moyens médicaux. — C'est surtout en modifiant la composition des urines (pie les tisanes agissent sur le phénomène douleur; il en estde même des médicaments précédemment énumérés : acide benzoïque et benzoates, acide salicylicpie, salicylates, etc. Mais toutes ces substances n'ont qu'ime action bien faible dans ce qu'on est convenu d'appeler le catarrhe de la vessie, avec alcalinité et fermentation ammoniacale des urines. Comme le fait remarquer Thompson, nous ne possédons pas et ne poiivons posséder un médicament interne capable d'acidifier les urines dans la vessie, mais de puissants modificateiu's de la composition des urines et de la sécrétion de la muqueuse vésicalc chroniquoment enflammée se trouvent dans la série balsamique. La térébenthine, le santal, le goudron, le tolu, le copahu, l'eucalyptus, la tcrpiue, etc., qui se prêtent aux préparations les plus variées (tisanes, sirops, potions, pilules).

seront tonr à tour employas, le pralirien se rappelant que leurs effets s'épuisent vite.

p) Moyens chirurr/icaux : lavar/es de la vessie. — Un premier moyen chirurgical de remédier à l'altération des urines et en particulier à la pyuric consiste dans l'évacuation complète et rép^dièrement pratiquée du réservoir. H y sidTit parfois. S'il échoue, il faut joindre aux sondages les lavages, mais à condition que la vessie soit insensihle et tolérante. Ces lavages ne doivent jamais être assez abondants pour mettre en tension les parois vésicales : ils doivent être tîédes pour ne pas faire entrer en jeu la sensibilité de la muqueuse ; enfin ils doivent être parfaitement aseptiques et mieux antiseptiques.

Choix des iiislrumertts seivant aux lavages. — l^a première condition reqincrt pour être remi>lie une instrumentation appropriée. Les lavages sans sonde ou lavements vésicaux de Bkk- THOLLE, repris dans ces derniers temps par La vaux, ne nous paraissent pas devoir être recommandés. Outre qu'on s'expose à violenter le sphincter et le col de la vessie en jjoussant l'injection, on impose, comme le fait justement remarquer Dksnos, une miction de phis i\ une vessie déjà trop irritée par des contractions répétées. Pour faire dans de bonnes conditions un lavage de la vessie, on doit se servir dune sonde ù. deux yeux latéraux en caoutchouc ou mieux en gomme, la lumière de ces dernières étant pour un même calibre plus large que celle des premières.

La seringue à anneaux est le meilleur appareil injecteur, mais elle ne peut être maniée par le malade lui-même. En conséquence, lorsque l'on croira ])Ouvoir confier au patient le lavage de sa vessie, on remplacera la seringue soit par un irrigateur, soit par im tube ada])té A un entonnoir et su.sceptible d'être élevé à une certaine hauteur. Cette sorte de si])hon est préférable î\ l'irrigateur, dont le débit peut devenir trop violent par suite d'une fausse manœuvre du robinet.

Oitantitè de liquide à injecter. — Quel que soit l'appareil employé, le liquide doit toujours être injecté en assez petite quantité il la fois, environ 40 à 60 grammes; et on répète plusieurs fois l'injection dans une seide séance jus(iu'à ce que les urines

sortent rlairos ; les séances sont renonvelées à iniervalles plus ou moins rap])roeliés, suivant les ras.

Nature des liquides à injecter. — Les li(|uides en!i>lovés varient suivant lindiration î\ remplir. C.c sont tantôt des li(|uides ealnumts eomnic les décortions de pavots, de camomille ; tantôt des lifpiides émollients comme la graine de lin, la içuimauve ; d'autres fois des liquides astringents comme les solutions d'alun, d'acétate de plomb. Mais le liiiuide de choix pour toutes les opérations de lavage est l'acide borique, introduit il y a longtemps dans la pratique des voies urinaircs par (irvoN, sur les conseils de Pastfak : une solution saturée, c'est-à-dire ii 4]). 100, assure une asepsie complète; cci)endant le pouvoir antiseptique de cette solution est trop faible pour détruire les organismes ((ui pullulent au sein d'une vessie atteinte d'inflammation ancienne. Aussi a-t-on cherché à augmenter le degré de solubilité de l'acide borique et partant sa puissance d'action, comme nous l'avons indit[ué page 18. Malgré ce degré de concentration, les solutions d'acide bori(iue sont insuffisantes dans bien des cas, car si elles détruisent les microorganismes pathogènes et aseptisent le milieu vésical, elles n'ont aucune action modificatrice sur la vitalité de la muqueuse vésicale. La même remarciue peut être faite pour l'acide canqihorique, la naphtaline, la créoline et autres substances fort employées par les chirurgiens allemands.

I*as plus que les substances précédentes l'iodoforme ne possède d'action modificatrice, mais employé sur la forme d'émulsion il se dépose sur les parois de la vessie, et y adhère pendant plusieurs jours, jouant ainsi le rôle d'un véritable pansement. Son emploi est donc tout à fait recommandable dans la cystite, avec ulcérations : faisons remarquer de plus qu'il est analgésiant. Nous l'employons d'ajirès Fhey sous forme d'une mixture ainsi composée :

lodoforino 20 i^namincs.

Glvcérine lU —

(iomine adiagiinti; 0,25 —

Kau 20 —

Dont une cuilloiéc à café est délay«''e dans 200 à 2o0 grainnios d'eau boriquée.

Dans les cystites intenses au lieu de substances simplement antiseptiques on donnera la préférence aux agents médicamenteux susceptibles de déterminer dans la muqueuse vésicalc enflammée une irritation substitutive énergique ; comme le chlorure de zinc, l'acétate de plomb, l'acide pliénique. le sublimé, le nitrate d'argent, l'eau oxygénée, etc. Par son grand pouvoir microbicide et son action cathérétique le nitrate d'argent mérite la préférence qu'on lui a accordée en France sur tous les autres, sous le patronage de Gityon. On peut employer, suivant les cas, des solutions de sel lunaire de -^ » -^^ et même -rzrr . Avant de les introduire dans la vessie, on doit procéder à un lavage du réservoir nrinaire au moyen d'une solution boriquée: puis, après avoir laissé la muqueuse pendant quelques minutes au contact de la solution argentique, on peut si les douleurs sont trop vives en débarrasser les replis à Taitie d'un nouveau lavage borique.

§ 2. — Cystite blennorrhagique

En raison de sa physionomie clinique toute particulière et surtout de sa pathogénie, la cystite consécutive t\ l'infection gonococcique nous a paru mériter d'être décrite î\ part, ii la suite de la cystite en général.

1^ Nature et bactériologie. — Diday (de Lyon) considérait les symptômes de la cystite survenant au cours de Turétrite blennorrhagique comme d'ordre nerveux et sous la dépendance d'un spasme du col, d'une sorte de cystalgie. Après lui Van KosBHOECK et BoNNiÈHES Soutinrent l'un et l'autre que la cystite blennorrhagique ne pouvait pas exister, car pour le premier l'absence de crypte dans la mu(ineuse vésicale s'opposait à la propagation de l'inflammation spécifique, et pour le second l'absence de lymphatique ne permettait pas î'i la lymphite, qui pour lui était le substratum anatomique de la blennorrhagie, de gagner le réservoir de l'urine. Personne aujourd'hui ne met en doute la réalité de la cvstitc blennorrhagi([ue, on discute seulement

sur le rôle que le gonocoque et les autres microbes associés jouent dans la pathogénie de l'affection. Aux opinions de BocKHART, de Bi'MM, de Sanger, de Rovsing, qui avancent que les gonocoques ne peuvent vivre sur les muqueuses A épithclium aplati et stratifié comme celui de la vessie, sont venues s'opposer celles de Dinckler, qui a trouvé dans l'ophtalmie blennorrhagique le diplococjue de Neisser jusque dans les canaux lymphatiques et dans les couches les plus profondes de l'épithéiium cornéen, et celles de Touton, de Jadassohn et autres, qui ont rencontré le même organisme dans l'épithéiium des follicules para-urétraux. Ainsi le gonocoque peut cultiver sur des muqueuses autres que celles (jui sont recouvertes d'épithélium cjlindi'ique, il peut donc cultiver dans la vessie, et il a été constaté par Krogius au sein des leucocytes dans des urines recueillies avec toutes les garanties de stérilité chez des malades atteints de cystite hlennorrhagique. Max Mrlchior a également fait les mêmes constatations et pour lui « il y a de véritables cj'stites blennorrhagiques, causées par l'agent spécifique même, le gonocoque ». Mais cet auteur les croit rares ; dans la majorité des cas la cystite chez les blennorrhagiques serait le résultat d'une infection mixte, produite par les nombreux microbes pyogènes associés aux gonocoques. Halle, son commentateur, partage la manière de voir de Max Melchior et déclare que, sur la grande quantité de cystites blennorrhagiques traitées chaque année à la clinique de Necker, on en trouve quatre i\ cinq exclusivement dues aux gonocoques.

2^ Étiologie. — De tout temps les auteurs ont admis la grande fréquence de la cystite chez les blennorrhagiques; Guvon a montré qu'on était encore resté au-dessous de la réalité dans cette appréciation, l.a propagation de l'urétrite spécifique ù la vessie se fait exceptionnellement dès le début de l'infection du canal, ordinairement elle se produit de la troisième A la cjuatrième semaine, mais elle peut aussi se déclarer tant que dure l'inflammation urétrale et même après la disparition de tout état inflammatoire apparent. Ce sont précisément ces cas, qui ont été mis en relief par (irvox et qui ont grossi le contingent

de la cystite des hlonnorrliagiipies. T/appiirition tardive des acri dents vésieaiix s'expliquerait par l'existence d'une nrélritc latente ((iriAKn).

Les causes, qui aux divers Ages de i'urctrite hlennorriiajrique déterminent la propagation de rinllamnnition de l'urètre à la vessie, sont niultii)les. Elles sont d'abord nuicani<[ues : telles sont les injections mal faites, trop copieuses, dépassant par exeniide 4 à 5 centimètres cubes (Jamain). ou trop vigoureusement poussées. L'influence des sondages n'est pas aussi nocive que celle des injections, d'après les observations cliniques de WicKHAM et les expériences de Lkphkvost. Ce dernier auteur a en effet démontré que le spliincler intcrurétral, essuyant pour ainsi dire l'explorateur au passage, |)révenait toute inoculation du pus de l'urètre antérieur à l'urètre postérieur.

Les causes suivantes, (juoique banales en apparence, agissent dune façon plus effective ([ue les causes mécaniques. Ce sont : les écarts de régime, les excès de table, l'abus et même le simple usage des épices, des asperges, «le l'alcool ; les fautes d'bygiène. le froid, la fatigue, le sm'menage ; les excitations générales ou locales; les marclies forcées, l'éipiitation, la dîinse, la reprise liAtive du coït, la masturbation : enfin renq)loi d'une médication irrationnelle comme l'abus des diurétiques, des balsamicrues.

Mais ce qui domine de baut létiologie de la cystite au cours de la blennorrbagie, ce sont les diatbèses : le rhumatisme, l'arthritisme, la tuberculose, la scrofule, le lympliatismc. Souvent latents juscpi'alors. ces états diatliésiijues s'affirnient à l'occasion d'mie blennorrbagie cpii devient ainsi pour elles, suivant l'expression de (îrvoN, une véritable pierre de touche.

3'^ Anatomie pathologique. — Dans l'immense nuijoritédcs cas la cystite blennorrbagifjue siège au col de la vessie. Mais que doit-on entendre par «'ette expression col vésical ^. La disciission, qui a si longtemj)s divisé les anatomistes, se retrouve aussi sur le terrain de la pathologie : jiour la nuijorité des auteurs, les lésions de la cystite blennorrhagique sont topographicpiement réparties dans la portion de la muqueuse vésicalo, qui entoure l'embouchure de l'urètre ; cependant Lkpukvost s'est

élevr pontro rotte assertion, et pour lui les lésions restent cantonnées exclusivement dans l'urètre postérieur, la cystite blennorrlmgique n'est (pi'une urétrite postérieure aiguë. (Iiyon a combattu justement cette opinion, et il n'a pas eu de peine à jirouver (pie l'inflammation de la muqueuse vésicalc avoisinant le méat postérieur existe bien réellement ; mais il reconnaît aussi que l'inflammation de l'urètre postérieur coïncide toujours avec elle. La cystite blennorrliajji((ue est en définitive pour l'anatomo-patbolofîiste une u rétro-cystite, notion capitale pour la tbérapeutique. Quelquefois, le fait est rare mais incontestable, les lésions envaliissent le corps du réservoir.

Faute d'autopsie, on ignore les lésions de la cystite blennorrliagique aigué. Mais il est permis de penser quelles ne difTèrent guère de la cystite aiguë vulgaire.

Les lésions de la cystite blennorrbagique clironiciue ont pu être étudiées de visu sur le cadavre ou même sur le vivant au cours d'opération, d'incision bypogastrique. (irvoN a pu ainsi vérifier le siège des lésions, qui occui)ent le col, le trigone, le bas-fond et même tout le corps du réservoir. Elles consistent en végétations, fongosités, excroissances manielonnées ayant jusqu'au volume d'un pois. Outre ces produits végétants i\ la surface de la mucpieuse. la trame de cette tunique présente des infiltrations plastiques en noyaux et en plaques, dont quelques-unes renferment des abcès miliaires. Dans cpielques cas la prolifération embryonnaire pénètre dans les interstices des faisceaux de la musculeuse et gagne juscpi'jï la couclie sous-séreuse: on a même vu le grand épiploon soudé par ce mécanisme au sommet de la vessie.

Comme les autres variétés de cvstite, la cvstite blennorrbagique peut se compliquer de péricystite.

4P Symptomatologie. — On retrouve dans la symptomatologie de la cystite blennorrbagique la triade caractéristique de toute cystite : fréquence des mictions : doulem*s foncticmnelles, altérations des moines ; mais chacun de ces termes présente des particularités, qui impriment ime physionomie vraiment spéciale à l'inflammation blennorrbagique, et quelques autres symptômes viennent s'y joindre, qui complètent sa personnalité.

La frôqucnre des mictions et la douleur qui l'accompagne sont extrêmement variables et ont servi ii Guyon î\ créer trois types. Des cas bénins, caractérisés par le peu de fréquence des mictions n'obligeant pas le malade à se lever la nuit, par l'absence de doulein» en urinant ; tout se réduit à un peu de gône, une sensation désagréable à la lin de l'acte. En général il n'y a pas de sang dans l'urine, et le pus en très petite quantité doit être rechercbé avec soin. Des cas moyens, dans lesquels les envies d'uriner sont fréquentes et impérieuses, reviennent toutes les deux heures, toutes les heures, et s'accompagnent de pesanteur au périnée, de ténesme. Les dernières gouttes d'urine contiennent du sang et du pus en assez grande quantité pour troubler manifestement le liquide urinaire. Enfin des cas yraveSy dans lesquels les besoins d'uriner sont extrêmement fréquents et très douloureux. Ces besoins se répètent toutes les demi-heures, tous les quarts d'heure, et même toutes les cinq minutes ; ils s'annoncent par des épreintes au col, s'irradiant au périnée, tl la verge, aux testicules, et sont irrésistibles. Les doideurs augmentent pendant hi miction, qui donne issue à une petite quantité d'urine mélangée de sang et même à la fin à du sang pur. Le tableau que présente alors parfois le malade à chaque crise est véritablement lamentable, et comme ces crises se reproduisent à chaque instant, le patient, privé de tout repos, incapable de se livrer au sommeil et de satisfaire son appétit, ne tarde pas être épuisé.

Ce sont les cas moyens (jue l'on observe le plus souvent, et nous devons insister sur les particularités que présentent le pus et le sang mélangés h l'urine. La particularité la plus importante est relative au moment de leur apparition dans le produit d'une même miction. Pour faire cette constatation, il faut avoir recours ii Vexpêricnce des trois verres, qui ordinairement donne les résultats suivants : le premier verre contient ime certaine (luantité de pus ; le second renferme une urine claire ou très peu trouble commençant parfois j\ se teinter en rouge ; le troisième recueille du sang en plus ou moins grande (juantité. Les choses se présentant ainsi simplement justifient, on le comprend, l'opinion de Leprêvost localisant exclusivement les lésions de

la cystite blcnnorrha^iquc ii riirètre postérieur. Mais il arrive assez souvent que le pus souille l'urine des trois verres ou apparaît en assez grande abondance dans le dernier verre comme dans le premier; il ne saurait être douteux alors que les lésions ont gagné le trigone et le bas-fond. Lorsque le pus se trouve en égale abondance dans les trois verres, il témoigne de l'envahissement du corps entier de la vessie par le processus inflammatoire. Le sang, qui fait rarement défaut dans la cystite blennorrhagique, ne se présente en général qu'en petite quantité et dans le troisième verre, car il résulte de l'expression de la muqueuse du col par les dernières contractions expulsives de la vessie. Itarement il est assez abondant pour teindre toute l'urine en rouge, et jamais il n'est sullisant pour former des caillots dans le réservoir, comme on l'observe dans la cvstite des tuberculeux et des néoplasiques.

La palpation bypogastrique, le toucher rectal, le cathétérisme révèlent ici comme dans toute cystite la sensibilité du col et du corps de la vessie.

Il est deux accidents susceptibles de se montrer au cours de la cystite blennorrhagique et sur lesquels nous devons particulièrement appeler l'attention : ce scmt la rétention et l'incontinence d'urine. La rétention cpie Maiuiac rapporte à la contracture du col, à, la tétanie urctralc, est quebiuefois assez intense pour s'opposer au cathétérisme, mais en général elle est passagère et cesse d'elle-même. L'incontinence est plus souvent fausse que réelle. Le malade a conscience de l'issue involontaire de ses urines, mais les besoins d'uriner sont chez lui si violents et si rapprochés qu'il ne peut prendre assez vite ses précautions et mouille son linge. (Juel([uefois l'incontinence est vraie, et elle résulte sans doute de la paralysie du sphincter au-dessous de la muqueuse enflammée, suivant la loi de Stokes.

Pas plus que les autres cystites, la cystite blennorrhagique ne s'accompagne de fièvre et de phénomènes généraux. Si ceux-ci surviennent c'est qu'ils sont déterminés par la violence des douleurs, l'insomnie, la perte d'appétit, etc., et si la fièvre s'allume, c'est qu'il surgit une complication qu'il faut chercher souvent du côté des reins.

5« Marche, durée, terminaisons. — La cystite hlennorrhaj:çiqiie est peut-(Hre de toutes les cystites celle qui débute le plus francheuieut et qui a la uinrchc la plus régulière. C'est ainsi qu'on la voit évoluer chez certains malades en quehjues jours, quelques semaines, et disparaître au bout de ce lemps complètement et pour toujours. Cependant elle passe encore assez souvent à l'état chronique et diu'e des mois, des années, avec «les recrudescences subites des symptômes. C'est dans ces cas que les lésions anat(uni(fues s'accentuant de plus en phis rendent la fçuérison impossible et ([ue le malade peut succomber, soit aux phénomènes d'épuisement qu'entraînent les douleurs successives, la perte (rap[)étit. etc., soit à l'uretérite. à la pyélo-ncphritc suppurée ou interstitielle résultant de la propagation de la phlegmasie aux parties supérieures de l'arbre urina ire.

Ô*^ Diagnostic. — Lors([ue la cystite survient au cours d'une blennorrhagie aiguë ou chronique manifestement caractérisée, le diagnostic de sa nature ne peut être hésitant un instant. Mais il faut pour cela que le malade, si on n'a pas été appelé jusqu'alors près de lui, fasse l'aveu de sa blennorrhagie, car souvent il arrive que la fréciuence des mictions, balayant à chaque instant le canal, ne permet pas aux produite» de sécrétion de s'y acciunuler et de témoigner par leur présence de l'existence de l'urétritc.

Le diagnostic peut errer lorsque linllammation de la vessie s'est déclarée subitement au cours d'une urétrite latente, silencieuse dejiuis de longues années. Dans ces circonstances un interrogatoire minutieux i)ermettra presque toujours à un chirurgien prévenu de remonter à la cause de cette inflammation en a])i)arence spontanée. La recherche des gonocoques, pour les raisons tirées de la bactériologie de la cystite blennorrhagique, ne peut servir à éclairer le diîignostic que si ses résultats sont positifs. Nous verrons ([uil en est de même de la recherche des bacilles de Kocu (bms la cystite tubenMdeuse. Le diagnostic présente donc à re point de vue im desideratum d'autant phis regrettable (juil existe des cas limites ((iuYON). où les données de la clini([ue sont impuissantes à faire pencher la balance

plutôt (lu côté (le la cystite blcniioiTliagique que du coté de la cvstite tuberculeuse.

7^ Traitement. — Après ce (pie nous avons dit du traitement (les cystites en j^CMU'ral, nous serons bref sur le traitement de la cystite blennorrliagique. La médication purement médicale (bains, cataplasmes à l'extérieur, émollients, balsamiques, calmants, narcotiques, antispasmodiques, antiseptiques à l'intérieur) donnera seule quebpies succès dans les [cas légers ou de UKjyenne intensité. Mais le traitement véritai)lcment iK'roïque de la cystite blennorrliagique, celui qui convient également bien à toutes ses j>ério(les et n'éclioue que dans les formes très anciennes alors (jue les lésions no peuvent être modifiées, c'est le traitement par les instillations de nitrate d'argent. Bien faites, c'est-à-dire exactement portées au niveau de l'urètre postérieur, du col et du bas-fond, et pratiquées avec une solution suffisamment forte et dont le titre sera coiiunandé par l'intensité de l'inflammation et surtout de la douleur, ces instillations guf'rissciit rapidement et sûrement la cystite blennorrhagitiue. Kn général, dès la première instillati(m, la fré(pience diminue, le sang disparait après la troisième ou quatrième, et les urines reprennent leurs caractères nornuiux au 'bout de six ou huit séances dans les cas aigus. Les cas clironi(|ues sont plus rebelles et il faut faire un très grand nombre d'instillations pour en avoir raison ; on se trouve parfois bien alors de remplacer le nitrate d'argent par le sublimé. Si les douleurs et les autres sympt(imes résistent ii tous les topi({ues, l'ouverture de la vessie et rattacjue directe des lésions de la iiuniueuse s'imposent eu dernier ressort.

5i 3. — (IVSTITKS MKMUUANErSE ET PSEl'DO-

Pom* les mêmes raisons, ([ui nous ont fait décrire à part la cystite blennoiTliagique, nous décrirons ici les cystites membraneuse et pseudo-membraneuse.

Les productions membraneuses caractéristiques de ces deux

variétés de cystite, sur la nature et la pathogénie desquelles on a tant discuté depuis Morgagni jusqu'aux travaux récents de PiNAHD et Varnieh, de Guyon et dePKPiN, sont de deux sortes : des membranes vraies ayant la structure plus ou moins altérée de la muqveusc vésicale et des fausses membranes lîbrineuses.

l*' Etiolog^e et pathogénie. — La cystite menibrancitsc vraie, encore désignée sous les noms de cystite exfoliante, de cystite fjanfjréneuse, d'abord considérée comme propre au sexe féminin et se développant au cours de la grossesse lorsque l'utérus est en rétroversion ou à la suite d'un accouchement laborieux, peut aussi s'observer chez l'homme (Guyon et J.-C. Pépin). Plusieurs théories ont été édifiées pour expliquer la pathogénie de l'exfoliation des parois vésîcales. A la théorie mécanique de Shatz, de Cahl Kleim, de Hurry, qui invoquent la surdistension de la vessie enflammée ou saine mettant en jeu Textensibilité inégale de ses membranes d'où décollement de la muqueuse, à celle de Pinaru et Varntkr, qui pensent que la gangrène est due aux troubles circulatoires du petit bassin produit par la compression de l'utérus gravide et par un accouchement laborieux, à celle de Dolbeau, qui suppose l'existence d'une cystite sous-mu(iueuse, Gtyon en a substitué une beaucoup plus générale, susceptible de s'appliquer ti tous les cas. Pour lui, la gangrène de la muqueuse de la vessie reconnaît pour cause « une extrême intensité des phénomènes inflammatoires )). J.-G. Pépin a complété cette notion pathogénique, en attribuant à l'exaltation de la virulence des microbes cystitogèncs et en particulier au coli-bacille la mortification de la tunique interne de la vessie.

La cystite pseudo-membraneuse, qui s'observe le plus souvent à la suite de l'absorption de la cantharidc surtout lorsque cette substance est prise i)ar la bouche, peut aussi être provo* quée par toute autre cause pourvu que le processus inflammatoire atteigne un degré excessif d'intensité, facteur auquel .se joignent souvent la rétention et la transformation ammonia-' cale dos urines.

2*^ Anatomie pathologique. — Dans la cystite membraneuse les membranes pins ou moins larges et pouvant parfois représenter toute l'étendue de la face interne de la vessie (Dol- BEAU, DuBAR, Pepin) sout d'uu hlanc sale, d'un gris noirâtre et répandent une odeur infecte. Leur épaisseur varie de 1 à 3 millimètres et leur résistance considérable est bien supérieure à celle des pseudo-membranes. Leur face superficielle est plane, d'aspect muqueux, comme sablée par de fines concrétions ammoniaco-magnésicnnes et quelquefois uratiques, tandis que leur face profonde est irrégulière, hérissée de petites saillies, de petits filaments, qui donnent l'impression qu'elle a été décollée des tissus sous-jacents. Au microscope, l'examen des coupes faites perpendiculairement aux deux surfaces de la membrane montre qu'elle est fornu''e de la mucjueuse seule ou de la muqueuse doublée d'une couche phis ou moins épaisse de la musculeuse et même du péritoine ou du tissu périvésical sousjacent; mais leurs éléments constitutifs sont plus ou moins altérés et on y voit avec de nombreuses granidations une prodigieuse quantité de microbes variés.

Dans la cystite pseudo-membraneuse on trouve par place dans la vessie ou tapissant toute sa cavité des membranes d'un gris jaunâtre, parfois brunâtre, d'épaisseur et de consistance variables. Elles adhèrent par toute leur étendue â la paroi interne du réservoir, ou bien elles en sont détachées complètement ou en partie et flottent dans les urines. Toujours recouvertes de poussières ou de grains pliosphatiques et calcaires, elles offrent histologiquement , d'ai)fès de Gennes, toute l'apparence des fausses membranes fibrineuses analogues à belles delà diphtérie, mais elles sont infiltrées de cristaux de phosphates ammoniacomagnésiens et de nombreuses bactéries, micrococcus ureœ et bacilles de la putréfaction.

3^ Symptomatolog^e. — Les cyslites membraneuse ou pseudo-membraneuse se grefl'cnt toujours sur une cystite aiguë ou une cystite chronique, subitement aggravée et se compliquant de rétention complète ou incomplète. Parfois des hématuries résultant de la violence de l'inflammation, plus souvent un

état fortement ammoniacal des urines, leur purulence excessive et lem» odeur très fétide rappelant celle des macérations anatomiques en même temps que l'aggravation des phénomènes généraux, précèdent et annoncent l'invasion de la maladie. Celle-ci est essentiellement caractérisée par l'expulsion de membranes ou de pseudo-membranes petites et minces, ou au contraire épaisses et de vaste étendue au point de représenter l'aire entière de la face interne de la vessie. Tandis que les premières passent aisément par le canal, les secondes déterminent des troubles dysuriques, qui peuvent aller jusqu'à la rétention absolue et complète. Cependant, même lorsqu'elles sont larges, les membranes ou pseudo-membranes peuvent être expulsées par l'urètre, surtout chez la femme, soit spontanément en un seul temps ou après quel([ues jours d'arrêt dans le canal (Rosex- PLANTER, WiTTiscH, Fhankenhauser, Madurowicz), soit à la suite d'un cathétérisme et de leur entraînement par la sonde.

L'issue des membranes ou pseudo-membranes présage assez souvent un mode de terminaison heureuse, car l'urine fétide sort alors avec facilité et la désinl'ection de la vessie par des lavages antiseptiques devient possible, mais même dans ces cas la mort peut survenir par continuation des accidents infectieux du côté des reins, dans le bassinet desquels on peut trouver des productions membrani formes, ou par perforation vésicale et péritonite, la paroi du viscère étant gangrenée dans toute son épaisseur.

40 Traitement. — Les indications que comporte le traitement des cystites membraneuse et pseudo-membraneuse consistent d'abord dans révacuation de l'urine par des cathétérismes , répétés ou la mise à demeure d'une sonde: en second lieu, dans les lavages antiseptiques larya manu de la vessie à la solution boriquée; enfin dans l'extraction des produits membraneux par les voies naturelles. Que si celles-ci n'offrent pas une issue suffisante on sera autorisé à pratiquer l'ouverture sus-pubienne de la vessie : opération dont on comprendra toute la gravité, si on se rappelle la virulence des microbes, qui infecte la vessie dans cette variété de cystile.

(lithiase UlUXAIRK EN UÉNÉUAL)

Les calculs vésicaux étant de toutes les concrétions urina ires sinon les plus fréquentes celles du moins que les observateurs ont le plus étudiés, il nous semble opportun de présenter ù leur snjet une étude générale de la lithiase au triple point de vue de la chimie, de la pathogénic et de l'étiologie.

La lithiase urinaire résulte de la précipitation et de l'agglomération en masses plus ou moins volumineuses dans un point quelconque du canal excréteur de l'urine, des substances solides normalement ou accidentellement en dissolution dans ce li(|uide. Suivant leur volume, les concrétions lithiasiques sont dénommées sables, gravelles, graviers, calculs ou pierres (Civialk).

§ 1. — Composition chimique des calculs thinaires

en général

Les notions que nous possédons à ce sujet sont une conquête de la chimie moderne. C'est le Suédois Schkele qui, en 1776, ouvrit par la découverte de l'acide lithique (o\i urique de Peahson) la série des travaux que publièrent successivement Wol- LASTON, FouRCROY et Vaiquelin, >Krcet, BarcxATELLi, Prout Magendie, etc., et de nos jours, Bigelow, iMéhu, Ord, Ultzmann, LoEBiscH, etc. Aux procédés d'analyse courante employée par ces chimistes, Gh. Kobin et plus récemment Esbacm ont eu l'idée de substituer l'analyse micro-fhimique n'exigeant (ju'une très minime quantité de matière à essayer.

A l'exemple de Bigelow et de Ch. Uobin nous grouperons dans

le tableau suivant les substances, qui ont été trouvées dans la composition des concrétions urinaires :

Principes d'origine organique. 1 Principes d'origine minérale.

i* Carbonate de chaux.

2* — de magnésie.

3«» Silice.

4* Oxyde de fer.

5» Phospliatc de fer.

6<* — animoniaca-maçnésien.

7" — de chaux.

8" Chlorhydrate d'ammoniaque.

1* Acide urique.

t* Urate d'ammoniaque.

3» — de chaux.

4* — de potasse.

50 — de soude.

6*» — de magnésie.

7* Oxalate de chaux.

8*> Xanthiiic.

9° Henzoate d'ammoniaque.

10" Oxalate d'ammoniaque, n» C}sluie.

12« UroslMlithe.

13" Indigo.

14" Matiôre animale muqueuse.

II nous paraît utile de rapprocher des résultats donnés par l'analyse des calculs <-eux fournis par l'examen des éléments normaux et étrangers, qu'on trouve dans les urines soit à l'état physiologique, soit à l'état pathologique.

Éléments normaux entrant dans la constitution de Vurine saine :

1" Eau.

2" Urée.

3* Créaline.

4" Créatiniue.

5" AUanloîne.

6" Xanthine *.

7" Matières colorantes.

S** Acide carbon. * (el ses combinaisons).

9" Acide urique * (et ses combinaisons).

10* Acide hippurique.

1 1 o — benzoïquc .

ii' Chlorures alcalins.

13" Phosphate de soude.

14» — de potasse *.

150 — de chaux *.

J6" — de magnésie *.

17" Phosphate acide de soude '.

18« Sulfate.

19" Sels ammoniacaux et sels de fer (tr.). 30* Combinaisons organiques sulfurées, phosphorécs.

Éléments étrangers susceptibles de se trouver dans Vurine pathologique.

1" Sang.

2» Pus.

3" Bile.

4* Kpithélium.

5** Spermatozoïdes.

6*> Chaniftiguons et infusoires.

"• Glycose.

8* Albumine.

9" Matières grasses * (peut-être l'urostéalithe).

10^ Acide oxalique et oxalates *.

11" C>stine '.

12" Carbonate d'ammoniaque.

13° Phosphate ammoniaco- magnésien *.

14" Urate acide d'ammoniaque *.

(Nous marquons d'un astérisque les substances su.'iceptibles d'entrer dans la composition des concrétions , }

En comparant le tiihlcau ci-dessus au précédent, on voit que la plupart des éléments en dissolution dans l'urine normale ou pathologique peuvent entrer dans la constitution des calculs urinaires. L*étudc que nous ferons ultérieurement de ces concrétions et spécialement celle du noyau, nous montrera qu'il en est de même des matériaux, qui y sont simplement en suspension (pus, épithélium, champignons, etc.). Nous pouvons donc conclure que, si nombreux que soient les éléments dont la chimie moderne révèle l'existence dans les calculs, la formule originale de Van Helmont, qui prétendait que l'homme rend journellement la pierre en détail, ne cesse pas d'être vraie.

Un autre élément d'une importance capitale entre dans la constitution des calculs urinaires, c'est la matière animale ou organique, qui n'avait pas échappé aux recherches des anciens et que Tenon, il y a plus d'un siècle, regardait comme le canevas de l'édifice pierreux. Les auteurs sont loin de s'entendre sur sa nature. Poiu* Fourchoy et Vauquelin elle consiste tantôt dans de l'albumine, tantôt dans de la gélatine avec ou sans urée ; Henry pense qu'elle est toujours constituée par de l'albumine, Brande par un mélange de gélatine et d'urée, et Marcet revenant à l'opinion des anciens par le mucus vésical.

§ 2. — LiTHOGÉME URIXAIUE; CAUSES PROCHAINES DE LA FORMATION DES CALCULS

Cette question de lithogénie soulève un double problème : pour quelles raisons les substances normales ou anormales en dissolution dans l'urine se précipitent-ollos dans l'un des points de l'appareil urinaire d'une part ? et d'autre part pourquoi s'agglomèrent-elles et s'agglutinent-elles en sables, graviers et calculs ? Assiu'ément un certain nombre de dispositions pathologijjues des voies parcourues par ce liciuide ont une influence sur la précipitation des matériaux, qui y sont dissous ; il en est de même de la proportion des [larties dissolvantes de l'urine par rapport aux éléments, (jui s'y trouvent <\ l'état de dissolution ; mais que ces conditions sont loin de commander la genèse des

calculs ! On doit donc conclure qu'il existe une force inconnue présidant ii leur formation.

Rappelons seulement pour mémoire les théories purement imaginatives de la force pétrifiante de Van Hklmoxt, du catarrhe lithogène de Meckkl, de l'influence de l'électricité invoquée par Beckehkl, mais insistons sm* celles qui méritent considération et que l'on peut dénommer pensons-nous, théories a) chimique ; 6) ph}'si(iue ; c) histo-nécrotique ; d) bactérienne.

1« Théorie chimique. — Scherer (1843) émit la première théorie vraiment scientifique. Stiivant lui, l'urine subit dans ses voies d'excrétion deux sortes de fermentation : Tune acide chassant l'acide uriquc de ses combinaisons et le mettant en liberté; l'autre alcaline, décomposant l'urée en carbonate d'ammoniaque peu fixe et dont la base se déplace pour former dos urates et des phosphates ; uuiis ces fermentations, qui peuvent expliquer la précipitation d'un certain nombre de principes salins de l'urine, sont impuissantes i\ rendre compte de leur agglutination et de leur agglomération. C'est i\ l'intervention de la matière animale précédemment signalée, que fut attribuée cette agglutination jusqu'au jour où Ch. Hobin soutint que, cojubinée molécule à molécule avec les sels urinaires, la matière animale ne joue aucun rôle dans l'adhésion des cristaux, qui est le résultat du fait physique de la juxtaposition immédiate par contact réciproque. Cela peut être vrai, mais l'opinion de Ch. Uobix cosse d'être conforme à la clinique, lorsqu'il dit que les principes solides en dissolution dans l'urine se précipitent toiites les fois que le liquide leur servant de dissolvant devient moins abondant ou qu'eux-mênies y sont en excès.

2^ Théorie physique. — Elle se résume dans la théorie des colloïdes (fui, édifiée en Angleterre par Ord, donne une explication des plus satisfaisantes de la précipitation et de l'agglomération des subst/mces dissoutes dans l'urine et s'accorde de tout point avec les faits cliniques. Klle repose sur des observations très curieuses faites par (i. Hainky. Cet expérimentateur, ayant fait précipiter au sein d'une solution gommeuse difl*érents sels et remarque que les cristallisations avaient une tout autre struc-

Inre que les cristallisations ordinaires, en conclut que la viscosité de la gomme détruit la polarité du cristal et laisse les moléctiles obéir à la loi de mutuelle attraction. Dans une antre série d'expériences, ces cristallisations artificielles ayant été placées dans de nouvelles solutions gommeuses de poids spécifique différent se brisèrent, se désaj?régèrent et retournèrent à leur disposition moléculaire primitive. D'après Ord, les substances colloïdes qui se trouvent dans l'urine normale (mucus, matière colorante cxtractive), ou pathologique (albumine, sucre, sang, pus), joueraient vis-à-vis des matières salines en dissolution le r<Mc de la gomme vis-à-vis des sels mis en expériences in vitro. Ainsi j)our l'auteur anglais, la condition sine qiià non de la genèse de tout calcul est la présence des substances colloïdes dans l'urine : la composition de ce liquide, sa richesse en principes solides dissous ne sont que des causes prédisposantes rendant imminente la formation de la pierre.

S*^ Théorie histo-nécrotique. — Ebstein et Nicolaikh en 1889 ont donné une théorie du mode de formation des calculs primitifs du rein ([ui, sans avoir le caractère de généralisation de celle des colloïdes, s'applique à un très grand nombre de cas. Ces auteurs, avant trouvé dans le rein l'uretère ou la vessie des concrétions calculcuses chez des animaux soumis à l'administration de Toxamide, pensent que l'élimination de cette substance détermine la dégénérescence graisseuse et la nécrose de l'épithélium rénal et que les cellules mortifiées se détachent et deviennent le noyau autour duquel se précipitent et s'agglomèrent les sels calcaires. (Uyon faisant la critique de cette théorie ne croit pas que chez les calculeux uriqucs l'élinjination de l'oxalate de chaux, phénomène rare et toujours peu prononcé lors([u'il existe, soit pour (juelquc chose dans la genèse des concrétions, mais il serait porté à admettre que les cristaux d'acide urique de formes essentiellement îrrégulières, caractéristicjues des urines des calculeux d'après Méhi', agissent à leur passage sur les épithéliums rénaux pour en provoquer la desquamation et en faire le centre de formation calculeuse. Suivant Pknzoldt, toute une série d'aliments dits « aggrcssifs », en déterminant la chute des

cellules épilhôliales du rein et l'exode des hématies et des leucocytes, jouerait aussi un rôle considérable en lithojïénie.

4" Théorie bactérienne. — La constatation de niicroorganisuies au sein des calculs a conduit Yaldkyer et Cialippk à admettre leur influence patliogénique. Cette théorie parasitaire, inadmissible a priori pour la genèse des calculs uriqucs prenant naissance dans un appareil urinaire ascpticpie, a été définitivement ruinée du jour où Ebstkix et Doykn et après eux Ghante- MESSK et Vidal y ont montré l'absence de tous microbes. Le seul rôle joué par les organismes inférieurs en lithogénie est un rôle détourné, résultant de leur action sur les altérations de l'urine et sur la vitalité de la muqueuse urinaire, mais cette influence ne saurait être niée, et il semble qu'elle soit nécessaire pour provoquer le dépôt des sels de l'm'ine autour des corps étrangers des voies urinaires (ïuffier et autres).

§ 3. — Etiolimîie

On peut classer en trois catégories les causes nombreuses des calculs m'inaires : a, causes générales; 6, causes individuelles; c, causes locales, l^es deux premières déversent en grande quantité dans les urines les nuitériaux entrant dans la composition des calculs; les dernières éréent dans les voies urinaires des états pathologiques propres à déterminer la précipitation des sels.

1" Causes générales. — Avec Hey et Mahê nous pensons que les conclusions, que l'on a voulu tirer de la distribution géographique de l'alTection calculcusc touchant l'influence du clinuit, n'ont aucune valeiu*. Outre que les documents à cet égard sont i'orcéjuent incomplets, les auteurs n'envisagent que le milieu et ne tiennent pas compte de ralimentation, de la race, des diathéses et autres circonstances, qui ont une bien plus grande influence que la température et cet ensemble de phénomènes qui a pour résultante le climat. La nature du sol même, à laquelle est étroitement liée la qualité des eaux, est h)in d'influencer la formation des calculs d'après les observations de (liviALR. DuHSOX ; Dknys va même juscpi'à accuser l'absence des

sels terreux dans les eaux de la Hollande d'élre la cause de la grande fréquence de la pierre dans ce pays. Ce que nous savons des mutations biologiques subies par les diverses substances introduites dans l'organisme nous montre que le problème des excrétions est complexe, et qu'il ne suffit pas qu'une eau soit riche en carI)onatc de chaux pour qu'elle laisse déposer ses sels dans les voies urinaires : il est seulement permis de supposer que les eaux calcaires et niagnésiennes constituent des conditions prédisposantes. Ces réserves faites, voici rapidement résumée la répartition de TalTection calculeuse, d'après les travaux de Martin en Amériïjue. de Lombard et de IVey et Mahé en France. En Europe, les calculs paraissent rares en Allemagne (sauf en Bavière), en Autriche en Danemark, en Espagne, en Irlande (où ils seraient prescpie inconnus dans le comté de Corke, d'après Popham cité par Hirsch), en Italie, en Suède, en Norvège, dans les provinces méridionales et septentrionales de la Russie, en Suisse ; par contre ils seraient fré([uents en Angleterre, particulièrement dans le territoire de Norwich et surtout en Ecosse, en Bavière, en Hollande, terre dassijjue de l'affection calculeuse où, d'après Camper, sévissait de son temps une véritable endémie de calculs entre Rotterdam et Genda, en Macédoine, en Epire, en Thessalie et dans les provinces orientales et centrales de la Russie. La France paye un lourd tribut à la lithiase urinaire, puisqu'il y a quelques imnées on comptait sm* 10.000 décès généraux, 10 décès dus aux accidents divers déterminés par les concrétions de l'appareil urinaire. Depuis le perfectionnement des opérations dirigées contre les calculs el en particulier de la lithotritic, cette léthalité s'est abaissée à. 8 p. 10.000. L'affection est d'ailleurs inégalement répartie sur notre territoire. Très commune en Lorraine, dans les Vosges, dans la Champagne, dans le Berri, la Vendée, les Charcutes et la Gironde, elle serait rare dans quelques départements du centre comme le Tarn, le Lot, la Lozère et serait pour ainsi dire inconnue dans la basse Normandie, d'après Dexis-Dumont, de Caen. En Asie, l'Inde est la région du globe où la lithiase est la plus fréquente ; viennent ensuite la Perse, l'Asie Mineure, l'Arabie ; en Chine, il part Canton et Takou dans l'Ile Formose,

on n'observerait pas de calculeux dans ce vaste empire. Dans les Ktats-lJnis d'Ainc^rique la maladie est rare, à l'exception des États du rentre et de ceux du bassin du Mississipi. 11 en est de même des Ktats de rAmérique du Sud, au Brésil, à la Plata. En Afrique, la pierre, exceptionnelle dans la baute Egypte, serait fréquente dans la région du Delta.

2^ Causes individuelles. — Ces causes, très nombreuses, sont de deux ordres : 1^ celles que l'individu subit et contre lesquelles il ne peut rien : race, sexe. Age, hérédité, constitution, maladies aiguës ou chroniques ; 2^ celles auxquelles il peut se soustraire : positions sociales, professions et habitudes, alimentation, boissons.

a. Race. — L'influence de la race est diversement jugée ; tandis qu'elle serait nulle pour Rky, pour Mahé au contraire les blancs et parmi eux les Anglo-Saxons seraient beaucoup plus fréquemment atteints de la lithiase que les nègres, (ihoss en Amérique a trouvé la proportion de 1 nègre sur C blancs, et Maktin sur 3.039 tailles n'enregistre que 102 noirs et 31 muhVtres. En Egypte d'après Uayeh et Brunki, le noir échapperait à l'affection, mais l'Arabe eu serait fré(jnemment atteint. Notons la grande prédisposition dos Hindous et des Perstins au centre de l'Asie.

1). Sexe. — Tous les auteurs reconnaissent que les calculs urinaires sont beaucoup {»lus fréquents dans le sexe masculin que dans le sexe féniinin. Cela ressort des relevés <le Coclson, qui trouve 100 hommes calculeux contre 5 femmes, de ceux de M. C. Williams d'après Hybord. qui, sur 910 nuilades traités pour la pierre à Norfolk et Norwich Hospital, conifite 809 hommes contre 41 femmes, de ceux de Uaoil Lkrov (d'Etiolles), qui n'enregistre que 42 femmes sur plus de 1.100 calculeux observés par son père. Cette immunité relative de la femme, qui pour les calculs vésicaiix s'explique aisément par la disposition anatomique des organes d'excrétion de l'urine, se retrouve encore pour les calculs des reins, des bassinets et des uretères. Sur 326 malades atteints de gravelle, Dirand-Fahdel ne relève que 63 femmes: cependant Tlffieb, ayant trouvé 94 hommes et 109 femmes sur 203 interventions, pense que les deux sexes sont

également exposés à la lithiase rénale, et Moellek déclare que la femme y est plus prédisposée.

c. Age. — L'affection calculeuse s'observe à tous les âges, ainsi que cela résulte des relevés anciens de Prout, de Civiale et de ceiix plus récents de (iaoss (de Philadelphie), de Thompson et autres. A la simple lecture des chiffres donnés par ces auteurs, on pourrait être conduit A conclure que la disposition à la lithiase diminue dans la vieillesse. Ce serait une erreur; il faut en effet, comme le font remarquer Goilson et Le Dextc, tenir compte de la moyenne de vivants aux deux extrêmes de la vie. En réalité, la lithiase est beaucoup plus fréquente dans la vieillesse que dans le jeune âge ; c'est dans l'adolescence et l'Age adulte qu'elle présente son minimum de fréquence. Civiale a rapporté une assez longue liste d'auteurs, ayant observé des calculs chez de tout jeunes enfants et même chez des fœtus. Au fur et d mesure que nous avancerons dans cette étude étiologi([ue, nous verrons quelles sont les causes multiples favorisant la formation des calculs aux principales étapes de la vie. Disons seulement par anticipation que l'urolithiase, si fré([uente chez les enfants des classes pauvres semble résulter du régime végétarien disproportionné par l'abondance et la qualité des aliments à leur puissance digcstive et i\ leur capacité assimilatrice, et qu'elle relève sans doute d'une cause de même ordre, l'usage d'une nourriture trop fortement azotée, lorsque exceptionnellement elle s'obsene chez les enfants riches. Chez les adultes la rareté de l'affection s'explique par la balance des recettes et des dépenses, en même temps que par le fonctionnement régulier de l'appareil urinaire ; chez les vieillards au contraire la déséquilibration du budget (excès des recettes sur les dépenses) et aussi les obstacles à l'émission des urines rend compte de sa fréquence.

d. Hérédité, — De tous temps la transmission héréditaire de la gravelle urique a été admise par les auteurs : cela est surtout vrai si. à Tcxemple de Ch. BorcHARi). on entend» non pas l'hérédité de la maladie, nuiis l'hérédité de la disposition morbide ». Le rôle de l'hérédité n'a pas été établi pour les gravelles phosphatique et oxalique, mais son influence serait hors de doute pour les calculs de cystine (Lkhov d'Etiolles).

e. Constitution et tempérament. — Etudier le rôle de la constitution et du teiripérament, c'est toucher au cœur même du problème étiologique de l'urolithiase. Ce qui commande l'apparition dans les urines des matériaux susceptibles de devenir rorifçine des concrétions, c'est la façon dont l'individu est capable de les utiliser et de les consumer. Le tempérament morbide, la diatlièse est la cause première de l'afTection calculeuse (calculeux diathésiques de Durand-Fardkl, graveleux par trouble de la nutrition de Ch. Bouchard). Déjà signalés par Sydenham et MoRGAGNi, les rapports entre la goutte et la gravelle urique ont fait l'objet des travaux importants de Lécorché, C4H. Bouchard, Durand-Fardel, qui ont montré, en outre, les liens qui unissent i\ la lithiase les autres manifestations de l'arthritisme. Le plus ordinairement les concrétions dépendant de cette dystropliie sont constituées par l'acide urique et ses sels, mais elles peuvent être aussi composées d'acide oxalique et d'oxalates, de cystineetde xantliine'.

* Les calculs d'acide oxalique et d'oxalates, qui trouvent le plus souvent leur origine dans une alimentation végétale seraient aussi susceptibles, d'après les expériences de Cl. Bernard, de dériver de l'acide uri(iue par défaut dOxydation des matières azotées (Bencc Joncs) ou au contraire par <ixcès d'oxydation ((iallois. Debout. Goldin^ Bird, Owen Rees). D'autre part, Schultzen, Furbringer pensent (jue Taclde oxalique peut être produit par l'organisme lui-même et constituer une véritable maladie, l'oxalurie, imputable prmr Somma à un trouble du grand sympathiqu»» et, i>our KUis à l'action de certaines bactéries d'ori^'ine intestinale, ayant la propriété de transformer en acide oxalique d'autres acides organiques. La cystine serait aussi, d'ajirès Pelouze et Frémy, un dérivr» de l'acide urique. Cette conclusion chimicjue a été conlirmée par les observations cliniques de L. Desnos et Debout fl'Kstrées, qui ont vu chez un menu» sujet alterner les concrétions d'acide uri([ue et de cystine. Dans ces dernières années, Baumann, (Joldmann, Brieger, d'après Furbringer aucjuel nous empruntons ces détails, ont attribué la cystinurie à une mycose intestinale, d'où résulteraient des diamines se combinant dans l'intestin avec la (îystine, produit normal des transformations inlra-or^aniques ; ces diamines combinées passeraient dans l'urine acide. Knlin l'origine de la xanthinc, dont les calculs sont comme ceux de cystine très rares, «juoique peu étudiée semble encore pi-ovenir de l'acide uriijue.

A rôtc de la diathèse iirique engendrant les diverses manifestations de la lithiase acide, il y a lien d'admettre aujourd'hui, après les travaux de Bknce Jones, Leroy d'Etiolles, Debout d'Estrées, Ch. Bouchard, une diathèse phosphatique produisant la lithiase alcaline. A la vérité le plus souvent secondairesi et résultant d'une inflammation microbienne de l'appareil urinaire, les calculs phosphatiques, ammoniaco-magnésiens ou de carbonate de chaux peuvent exceptionnellement être primitifs. Ils sont alors la conséquence d'une dystrophie, dans laquelle le sang surchargé de carbonate de soude et de potasse les livre en abondance à l'urine qui, devenue ainsi alcaline, laisse se précipiter les sels terreux. Cette diathèse se rencontrerait chez les marins retour de Gochinchine et du Sénégal, qui par suite des troubles apportés à leur nutrition par le climat brûleraient au contraire des graveleux uriqucs les matières organiques et laisseraient déposer les matières minérales de leiu* économie (Debout d'Es-

TRÉES).

f. Maladies chroniques ou aiguës, — Certaines maladies chroniques ou aiguës ont été considérées comme propres à déterminer l'urolithiase. C'est ainsi que Leroy d'Etiolles rapporte plusieurs observations de concrétions survenues chez des individus confinés au lit i\ la suite de fracture, d'ostéo-arthrite tuberculeuse, de mal de Pott, etc., et dont la formation s'explique peut-être par le défaut d'exercice favorisant l'accumulation des urates dans le sang et partant dans les urines. Prout, Kletzinsky, Bealk ont signalé la tendance aux dépôts d'oxalate de chaux chez les cholériques. Certaines fièvres en concentrant les urines détermineraient des formations calculeuses, et on a même prétendu que toutes les concrétions rénales prenaient naissance sous l'influence d'un mouvement fébrile (Keyes).

g. Positions sociales, professions et habitudes. — La part, qui revient dans l'étiologie de l'affection calculeuse aux positions sociales et aux professions, est très difficile à déterminer exactement à l'aide des statistiques : tandis que pour Civiale leur rôle est nul, pour Thompson aucune maladie n'affirme d'une façon plus nette sa relation avec les classes de la société. Les grandes propositions suivantes sont vraies, croyons-nous : dans

renfanre cl r«idolcsrciirc les calnils sont plus fréquents chez les pauvres que chez les riches ; dans l'âge adulte et la vieilless*» la lithiase s'oliserve chez les uns et les autres, sans qu'on puisse dire exactement dans quelle proportion.

h. Alimentation. — Entre Topinion de ceux qui prétendent que le régime alimentaire a une influence considérahle dans la production des calculs et ceux qui croient que cette influence est nulle, il convient d'accepter une opinion intenni^diaire en se rappelant le rôle prépondérant joué par la constitution et le tempérament, de telle sorte qu'on peut dire cjue tout calcuieux est V artisan de sa pierre (Porssox). Cette restriction faite, il n'est pas douteux que la bonne chère et l'ahus des substances richement azotées prédisposent puissamment à la gravellc uriqiie, et même à la formation des calculs d'oxalates, de phosphates calcitjues et ammcmiaco-magnésiens, de cystite et de xanthine par le mécanisme biologique précédemment rappelé. L'influence d'un régiuie exchisivement végétal composé d'oseille, de tomates, de céleri, de haricots verts (aliments agressifs de Pexzoldt) est trop universellement connue pour v insister.

I. Boissons. — Le rôle des eaux calcaires ou magnésiennes n'est pas nul, mais il a été certainement exagéré ainsi que le prouve la distribution géographique de l'afTection calculeuse. L'influence des boissons alimentaires est plus certaine. Les grands vins de Bourgogne, ceux du Saint-Emilionnais et quelques-uns du Médoc favorisent incontestablement la gravelle : par contre, les vins de Champagne, du Hhin, de la Moselle (*ombattcnt peut-être les effets de la diathèse urique par leur richesse en acide carbonique cl en bitartrate de potasse, mais par leur teneur en acide oxa- Iir[ue ils [meuvent aussi devenir nuisibles. La bière a tour à tour été considérée comme favorisant ou au contraire entravant la lithiase : ces effets opijosés s'expli([uent par la com])osition très variable de celle boisson. D'après Dknis Dumont (de Caen), le cidre serait un agent d'immunité en raison de ses propriétés <liurétiques et lilbontriptiques dues aux carbonates alcalins, qui le rapprochent des eaux de Vichy, Vais, Contrexéville, etc.

3" Causes locales. — Seules elles peuvent provoquer la for-

ninlion de certaines conorêtions iirinaires, mais plus souvent elles s'ajoutent aux conditions étiologiques que nous venons d'étudier. En premier lieu vient l'inllanimation de la muqueuse des voies !u*inaires, qui a le double effet de produire les colloïdes nécessaires d'après Ohd à l'agglutination en masse des matières c.alculeuses et de rendre alcalines les urines, donnant ainsi aux phosphates soluhles seulement dans un milieu acide la possibilité de se précipiter. La stagnation des urines dans les strictures urétrales, l'hypertrophie de la prostate, l'atonie et la paralysie vésicales dans les affections du système nerveux sont une cause puissante de Formation de la pierre, mais il faut encore ici l'intervention de la cystite et de Tammoniurie. (l'est par le même processus intermédiaire que les corps étrangers se recouvrent de sels calcaires, car on a vu îles objets aseptiques petits et arrondis, en particulier des projectiles, séjourner pendant des mois dans la vessie sans devenir le novau d'un calcul. Parmi les corps étrangers susceptibles de devenir le point de départ des calculs de la vessie signalons les (l'ufs de Hu^hauzia hematobia, que les populations pauvres de l'Egypte absorberaient en buvant les eaux du Nil (Zancarol).

§ 4. — Anatomie pathologique

1^ Caractères extérieurs des calculs. — Généralement la pierre vésicale est unique, il n'e.«^t pas rare cependant d'en rencontrer 2, 3, 4 ou 5, exceptionnellement on en trouve un plus grand nombre (Portal compta 55 calculs dans la vessie de Buffon, Roux chez un de ses malades en découvrit 193, Desault 200, Murât 678, Gibson cité par Keyks plus de 1.000). Cette multiplicité, qui peut s'observer même chez la femme ((ioodrick retira 96 calculs chez une jeune fille et on lit dans les transactions philosophiques une observation d'une femme, qui avait dans la vessie 214 pierres), n'est pas l'apanage exclusif des personnes âgées.

Le volume moyen des calculs vésicaux serait, d'après les relevés de la thèse de Desnos, de 3 îl 5 centimètres ; lorequ'ils sont solitaires, ils acipiièrent parfois des dimensions colossales

UALADIES DE LA

(gros o'iif lie poule, rtc iliiirte, poinjj d'ndiilte, (biird'aiilnidie, Lkkoï I)'Kti(illks) : l<jiM|u'ils sont multiples et au nombre de

4 DM 5, ils ont Ions A peu prés la m£-tnc Himcnsiim, ne dépassant giiéi'e lu gi'osseur d'une noix, d'un ii-uf de pigeon; au-dessus de oc nonihre il n'est pas riire de voir à r.ùlé d'un

série de eonc relions, dont la grosseur vni-ie depuis l'elIcd'unpoisAeelled'un Imrii-ot. d'nne amande (fij;. laS),

l,a densité est variable

et il ce point de vue les

^.•,^ 1-,,; •■rtir'uls le plus eommu-

ullihli'' iHilv.'iliiimc-; par iK'iieiit rencontrés dans

r'won ]'i'i'l|ir<"|ui'. la pratique se rlassi/nt

ainsi : o\nlate de rhaiix.

lie. urnte d'ainmonia'pic et phos|iliates : il part les

s de plioi>phatc de magnésie pur tout k Tait ciccp-

tionnelles (Mkhc). tous les cniciils sont plus denses que l'urine. Le poid», qui itépcnd ù In fuis et du voliinie cl de 1» roiii position eliiiuique, est parfois considt-i'tilile (750 grniiimes, ]>ësciiami>)s ; Hm grnuuncs, Tiilkt; 1.400 aniinmcs. Hralr).

La eimrigiinitiou est en panerai <:ellc d'un ovoide plus ou

njuin^tipl t i n driijuc ; f Ll I

liplcs (fig 1 6) 1

l'nspeet d lu t

les ctileul d d ovales et api t n

i g It 1 t

unis mai , n f (.ni (li 1 7)

les <'4kl''ul d jitat t I l 1)1

riqucs, les premiers étant )tmniilcux et mamelonnés (rnlenls miVirormes) (Hg. HH) : les rniniils pho!;phtiti[|iiGs se uiouleiit sur les ruriis étningci's leur servant <le uuj'aux. ou si euux-ci font di'fnut, ils pi-eniient la funiie ilun oroVde aplati, rude, ri\peu\, parfois j (lip. 129).

La eolnrntion est également en rapport aven la eom position l'iiimique : les eale.uls uriques et uratiques sunt jaunes fauves ou grîsfttres, de iiiOine cetix de rvstine ri de xiintliiiic : les pierres

PiR. 128.

Citloul niûri-

cl tulierriile

phosphaliiicies sont blnnrhfttrcs: les concrétiiins U'osalate de clinux uorrftti'es.

La ronsistancc varie ilims des Huiitcs étendues, allanl d'une mollesse extrême h In dureti- .du marlire. du silcs, Klle rirpend

Citlcu] ))iiusjiliatii[Ui.',

du volume, de rimeieiitieté dit calcul, du niude d'ii|iiv);iLUoii de SCS êli^Tiients et surtout de sa eoiiiposition rhiinique : les pierres eoMiposécs dephos]iliatesel de rui'bonatns sont molles, piteuses. les pierres uriqiics et [)\alii|ues sont exlrénieincnt dures.

2"* Configuration iatérieure et texture. — Tout vrai culrul (Kbïks) se coiiiposo. ainsi ([u'im peut le voir à la eimpe, d'une partie eentrule, iioifiu. ut d'une partie iiérîplifrique, ctorcc. Le novuu, liase de rë<lillre pierreux, formé des su))stanees le!< variées (aride nriijue et unîtes dans la proportion de SU p. 100. d'api-i's Lltzmasn, uxulativ. pliuspliatcs. itiuciis, smif;. libriu' débris des ^laruis des euiidiiits urînaires, «iiirs d'cutozoaires, eti' rurps divers élrnn};ers a l'oi^tinisine), est unii|iic ou muttipit dans fc dernier cas Civialk, après hBsAfi.T et Uksomami'.<, pense ipie la pierre résuite cle la suudure de plusîcui's cont'rétiuiis en une seule niasse, ('resiiiie toujours le nojaii se continue .sans luteruiédiairc avec les eoui-lies péripliéH(|ues: parfois il existe ou vide entre le n.ivau i-t l'éeorce et la masse nuriéaire est liiire cl niuliile il l'instar du grain uiétalli'|uc d'un grelot: d'aidi-es fois, elle est remplacée par une sulistanrc pulvérulente de teinte

varice ou bien la cavité est absolument vide. Chupart, llwosuu', WiLSOS, CiviALE considèrent cette géode comme le moule en creuï d'une matière organique {mucus, sang, Rbrinc, etc.) desséchée, opinion s'ucconiant bien aveu la théorie d'EusTEUi et XicolaIeh sur le l'Ole lithof^Onique de l'épithéliuiii rénal. L'écorce, d'aut;int plus épaisse ([ue le calcul est plus ancien,

présente des aspects divers ,: t^intiH sa coupe est uniforme, liomogënc, de sorte qu'il est impusiiiblG de distinguer les diverses étapes du travail formiitcur, tel est lu cas puur certains calculs d'ai-ide oxalique et d'oxalate de cliaus, tuntilt elle est composée d'une infinité de petits grains réunis d'une Tuçon plus ou moins serrée (calculs granuleux de (Jivialk), tantùt elle est formée de lamelles emboîtées les unes dans les autres (calculs lamelleux) (fig. 130). Loi-sque CCS lamelles sont constituées par des substances diverses, leur coloration est nettement dilTcrencJûe (calculs alternants des .Anj^lais).

3^ Rapports de la pierre avec les parois de la vessie. — En général un calcul petit et de moyen volume, libre et mobile dans une vessie saine, obéit aux lois de la pesanteur et repose dans le bas-fond, loin du col, surtout chez le vieillard où le développement du lobe moyen de la prostate l'empêche de s'engager. Dans les vessies irritables les contractions partielles de la nmsculeuse peuvent enserrer le calcul et le maintenir audessus du col, sur l'un des côtés de la vessie et même au sommet : cet encellulement passager ((ùvon) ne doit pas être confondu avec l'enchatonnement permanent que nous signalons plus bas. Au fur et ii mesure qu'elle se développe la concrétion se déplace plus difficilement, dépriuie les parties qu'elle touche et s'y immobilise, par exemple dans la loge rétroprostatique chez l'homme et dans une excavation située sur le côté de l'utérus chez la femme. Celte immobilité physioh)gique, qui n'est jamais (pie relative, doit être distinguée des cas où le calcul est définitivement fixé aux parois du réservoir par une disposition pathologi([ue.

La fixité pathologique est réalisée par a) le prolongement des concrétions dans les orifices naturels (urètre, uretères) ; 6) renchcvêtrement dans des j)roductions villeuses de la muqueuse vésicale ; c) renchatomicment dans une cellule ; d) l'emprisonnement dans un kyste. En réalité on ne rencontre guère dans la pratique ces diverses disj)ositions : l'enchatonnement, contrairement il ce que croyaient les anciens, est rare (Ch. Moxou, Poisson) et se voit surtout chez les vieillards en proie depuis longtemps à des troubles urinaires; quant à l'cnkystemcnt il est tout à fait exceptionnel.

4*^ Lésions vésioales. — Elles sont de deux ordres : les premières physiologiques, résultant de la réaction des parois vésicales sur le calcul, consistent dans l'hypertrophie de la tunique musculaire, qui en général est partielle et porte sur un plus ou moins grand nombre de faisceaux faisant relief intérieurement et constituant la vessie à colonnes. Le second ordre de lésions est le résultat de rinflainmalion. Contrairement à ce que l'on a cru pendant longtemps la cystite n'est point la compagne obligée

(le la pierre : celle-ci ne fait que prédisposer à rinllainiiialion de la imiqueuse ((iiyox et ses élèves Boussavit, Hache). N'ayant pas ici à décrire les lésions de la cystite, disons simplement que parfois modérée, subaigué, lente et chronique, elle peut dans certaines circonstances revêtir une marche suraiguê, très grave, aboutissant A la suppuration, la gangrène, l'ulcération de ses parois.

De même nous ne rappellerons que pour mémoire les lésions aseptiques (sclérose) ou septiques (inflammation), que peuvent présenter les uretères, les bassinets et les reins, et ((ui se développent soit primitivement du fait de la lithiase rénale, soit consécutivement ii la présence de la pierre dans la vessie.

§ 5. — Physiologie patholocîiqite

Sans revenir ici sur ce que nous avons dit au sujet de la lithogénie, nous étudierons l'accroissement des calculs et leur fragmentation spontanée.

l'^ Accroissement. — Le^ noyau une fois formé, les calculs s'accroîtraient par le dépùt en couches successives des substances salines de l'urine, de la même manière que dans la confection des dragées les couches de sucre se déposent autour de l'amande (DiOMs), les mouvements et les contractions de la vessie régulariseraient leur répartition (Lk Roy d'Ktiolles); mais cet accroissement, loin d'être continu et progressif, se ralentit et s'accélère sous l'influence de la conjposition changeante des urines à la suite des variations de régime, de la médication ou de toutes autres causes, de sorte que l'histoire flu patient se trouve pour ainsi dire écrite dans l'écorce du calcul.

Bien qu'il soit difficile de mesurer exactement la vitesse d'accroissement des calculs urinaires, on peut cependant arriver Il des résultats approximatifs. Grosse pour résoudre ce problème a divisé le poids du calcul par le nombre d'années pendant lesquelles le malade a éprouvé les symptômes de la maladie et est arrivé h conclure que, chez l'adulte un calcul d'acide urique ou d'oxalate calcaire croit généralement d'un à deux

gros (4 à 8 grammes) par an. Ultzman a usé d'un autre procédé : il a plongé un rerlnin nombre de petits graviers dans sa propre urine acide renouvelée chaque jour, et a trouvé que dans l'espace d'un an ces graviers ont augmenté d'un dixième de leur poids environ. La rapidité d'accroissement varie avec la nature des calculs : les calculs uratiques et oxaliques ù. structure compacte se développent beaucoup plus longtemps que les calculs spongieux, comme les concrétions pliosphatiques. Le développement des uns et des autres n'aurait d'autres limites que la capacité du réservoir, si quelques complications ne venaient presque toujours mettre un terme à l'alTection.

2^ Fragmentation spontanée. — La fragmentation spontanée des calculs dans la vessie, phénomène assez rare mais réel, a suscité des interprétations variées. Pour Fabrice de Hilden. GoviLLARD, GiviALE, elle est déterminée par les contractions de la vessie hypertrophiée ; Leroy d'Étiolles, s'élevant contre cette assimilation de la vessie à un gésier d'oiseau, suppose que les diverses couches en se desséchant du centre A. la périphérie et en se rétractant inégalement se fissurent et subissent une sorte de déhiscence. Rappelons seulement à titre de curiosité la théorie de la fermentation du noyau de NErnoR (de Londres), et celle de gaz développés dans son intérieur imaginée par South am. La théorie lithogénique des colloïdes de Ord est celle qui rend le mieux compte du phénomène : suivant cet auteur, il se produit par deux sortes de mécanisme : tantôt l'urine changeant de réaction et de densité imbibe la matière cémenta ire et produit sa désintégration moléculaire ; tantôt l'imbibition urinaire pénètre jusqu'au noyau, qui gonfle et fait éclater le calcul. D'après Ord, on peut aussi dans certains cas accorder \m rôle dans la désintégration dos calculs A la présence de spores et de mycélium (ju'on trouve sur la tranche des fragments.

§ 6. — Classificatiox des calculs

Bien des classifications des calculs ont été proposées, toutes laissent à désirer. C'est ainsi que parmi les plus connues

colles de ForKCROV, de Bigelow, de Thompson, que nous rappelons,