CHAPITRE V

C'est incontestablement à l'Ecole de Necker que revient le mérite d'avoir envisagé l'étude des tumeurs de la vessie sous tous ses aspects. Les importants ouvrages de J. Albarran, et de Clado publiés huit ans après notre thèse, qui ouvre l'ère de ces travaux, contiennent l'histoire complète de cette affection ; mais il est juste de citer à l'étranger les travaux de Kustkr, de DiTTEL en Allemagne, d'ANTAL en Hongrie, de Thompson et Harrisson en Angleterre, de Keyes en Amérique.

§ 1 . — ÉtIOLOCiIE

Les néoplasmes vésicaux, que l'on considérait jadis comme rares, sont en réalité fréquents. Sur 1.150 hommes, hospitalisés dans le service de Necker durant une période de quatre ans, 55 étaient atteints de tumeurs vésicalcs, soit 3,90 p. 100. C'est à peu près la proportion indiquée par Ultzmaxn, qui trouve que les néoplasmes de la vessie représentent 3,2 p. 100 des affections de l'appareil urinaire. Relativement aux néoplasmes des autres organes, ceux du réservoir de l'urine se rencontrent dans la proportion de 0,39 p. 100 d'après Gurlt (de Vienne), et de 0,76 p. 100 d'après Klsïkr (de Berlin).

De trente à soixante ans la fréquence des tumeurs de la vessie va en progressant de façon à atteindre soh maximum entre cinquante et soixante ans. A partir de cet Age elle diminue d'abord lentement, puis très rapidement au point qu'au-dessus de

soixante-dix ans l'alTection devient très rare. Dans rcnfancc les tumeurs vésicales ne sont point 'exceptionnelles (Phocas de Lille); mais de onze k vingt ans, elles constituent de vf^ritables curiosités, car Albarran n'en a réuni que ti'ois faits; de vingt k trente ans leur fréquence se relève sensiblement.

Les individus du sexe masculin sont plus souvent atteints que ceux du sexe féminin de tumeurs primitives, mais ils sont moins exposés au développement des tumeurs secondaires. Tandis que poui' Ultzmann l'affection serait deux fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme, la proportion serait pour Albarran de 1 femme contre 3 1/2 hommes.

H est probable que l'hérédité a sur le développement dans la vessie des néoplasmes malins son influence ordinaire ; cependant Ch. Férk n'a trouvé qu'un très petit nombre de faits propres k justifier cette hypothèse et il n'a jamais rencontré l'hérédité locale.

La constitution individuelle semble avoir une certaine action sur la projduction des tumeurs bénignes, telles que les papillomes, car il y a des vessies à la surface interne desquelles végètent et se reproduisent avec ténacité un grand nombre d'excroissances chai'nues de forme et de volume variables, ce qui justifie la dénomination de maladie villeuse de la vessie {villous (liseasc de lloberts Hartson).

Le rôle de l'irritation sur la genèse des néoplasmes vésicaux a certainement été exagérée, on ne saurait néanmoins la nier absolument ; Albarran l'accepte tout en faisant remarquer que les tumeiu's « reconnaissent pour point de départ une prédisposition spéciale des cellules à proliférer sous l'action d'une cause irritativc extérieure ». Ces causes nombreuses sont les inflammations chroniques de la vessie, les rétentions d'urine avec altérations de ce liquide, les calculs, les traumatismes produits par la répétition des sondages, etc. Si l'on peut encore élever quelques doutes sur les effets palhogéniques de ces irritations locales, il semble k peu prés démontré après la thèse de Ricard qu'elles sont susceptibles de faire dévier de son évolution régulière un néoplasme bénin pour le transformer en malin. Signalons en dernier lieu avec Albarran, le rôle important joué par

les microorganismes (coccidies et psorospermies) dans la genèse des néoplasmes vésicaiix.

§ 2. — AnATOMIE PATHOLOGÎQrE

Les néoplasmes do la vessie peuvent se développer a) primitivement dans cet organe, ou 6) lenvahir secondairement. Nous nous occuperons d'abord des tumeurs primitives.

A) TrMEras primitives

1^ Caractères microscopiques et classification histologique. — KrsTER, Barling à l'étranger, Clado en France ont étudié avec soin la structure des néoplasmes vésicaux, mais ce n'est que dans l'ouvrage d'AhBARRAN qu'on trouve une classification lîistologiquo s'accordant à la fois avec les idées actuelles sur la spécificité cellulaire et avec les données de la clinique. La division simple en himeurs bénignes et en tumeurs malignes que nous avions nous-mémc admise ne saurait plus être conservée enanatomie pathologique, car la bénignité ou la malignité desnéoplasies vésicalcs sont régies par un ensemble de caractères au nombre desquels la structure |)eut n'être que secondaire. Se plaçant au point de vue histogéni(|ue, Albarran répartit les tumeurs de la vessie en trois grands groupes, suivant qu'elles se forment aux dépens de Vèpithclimn, desc7cmen/,s conjoncf ifs ou des élémentsmuscw/flircs constitutifs (les parois de ce viscère, et il en admet un quatrième formé de tissu n'ayant point leur analogue dans ses parois. tumeurs hctcrotopiques. Chacun des trois premiers groupes est subdivisé à son tour en groupes secondaires, suivant que le tissu néoplnsique reproduit le type emiu'yonnairc ou le type adulte.

A. NÉOPLASMES PRE.NAM NAISSANCE DANS l'ÊPITHÉLUM. — lls

peuvent former l^'des tumeurs compactes et charnues, ou 2** se développer en manière de kyste.

a. Tumeurs non kysiitfues. — De beaucoup les plus fréquentes, elles sont tyjnques ou atypiques.

Les tumeurs épithèliales typiques sont exceptionnellement constituées (2 cas seulement) par de l'épithélium embryonnaire

allantoïdien avec ses rellules claires, cvlindriqiics, à plateau ciiticiilaire. Dans la innjorité des cas, elles sont formées d'épithéliuni vésical adulte revêtant trois formes différentes : la première forme, constituant le plus grand nombre des tumeurs pédiculées, se compose d'un axe conjonctif pur ou mélangé de fibres lisses, dans lequel pénètrent un ou plusieurs vaisseaux artériels se ramifiant dans chacun des prolongements du néoplasme et se terminant par des capillaires en anses dans les papilles ou villosités, (pii en hérissent la surface tapissée de couches de cellules cylindriques aplaties }\ la superficie, type de rei élément commun; la seconde forme, rare, présente le même stroma conjonctif et vasculaire, mais elle est recouverte de couches épithéliales polygonales et bombées à leur centre avec un noyau arrondi entouré d'un protoplasma clair, type de revctemenl à cellules claires ; la troisième forme, aussi très rare, est le type glandulaire ou adénome^ elle prend naissance non dans la prostate, ainsi que Kuster et Ultzmann l'ont avancé, mais bien dans les glandes cjui existent prescpie sur tous les points de la paroi du réservoir, d'après Albaukan. Les tumeurs épithéliales typiques, que nous venons de décrire, sont en général originellement bénignes et le demeurent.

Les tumeurs épithéliales atypiques sont presque toujours malignes d'emblée; ce sont des épithélionuis proprement dits. Albarran en distingue 6 variétés : \^ l'épithélioma lobule ou tubulé, variété de cancer que l'on rencontre le plus souvent (30 fois sur 68 tumeurs) ; 2*^ le cylindrome de Billroth, rare (observé 2 fois seulement) ; 3" l'éjiithélioma carcinoïde très fréquent (noté 25 fois sur les 68 tumeurs et au«iuel doivent être rapportés les encéphaloïdes, srpiirrhes et tumeurs colloïdes chîs auteurs; 4^ l'épithélioma réticulé (rencontré 3 fois seulement; 5** le myo-épithéliome ne différant du précédent (jue par la présence de fibres musculaires lisses dans le stroma des alvéoles (ViRCHOW et GussENBAiTER, 2 cas d' Albarran) ; 6" l'adéno-épithéliome, très rare, mais indéniable après les observations de Headley, Neale et ïuompsox.

b. Tumeurs à forme kystique, — Peu fré(j4ientes ; elles ont été étudiées par Limbeck et doivent être classées en gros kystes

et en petits kystes. Les iireiiiiers tout à luit exeeptionnels (observations de Segoxd et de Thiercelin) sont peut-être d'origine extra-vésicale et rentrent dans la catégorie des kystes séreux rétro-vésieaux, prenant naissance pour Englisch dans les débris du corps de Wolff ou des canaux de Muller. Les petits kystes sans histoire cliniqne se forment, d'après Llmbeck, soit par prolifération de répithélium vésicaldans le derme niuqueux et transformation kystique secondaire, soit par soudure des plis de la muqueuse.

B. Néoplasmes prenant naissance dans le tissu conjonctif.

— Ce groupe comprend, pour les formes ataviques : 1" les sarcomes, beaucoup plus rares qu'on l'a cru au début des études histologiques des tumeurs vésicales (2 exemples sur 89 néoplasmes examinés par Albarran) et qui comprennent toutes les variétés, nuiis principalement la variété embryonnaire à cellules rondes et la variété fuso-cellulaire ; 2^ les myxouies purs étudiés par (iuvoN et Thompson exceptionnels et l'apanage des enfants, chez lesquels ils se développent en grand nombre et avec une excessive rapidité ; 3^' les libro-myxomes, encore plus exceptionnels, linemcnt pédicules et n'ayant aucune tendance ù. pénétrer les parois vésicales (Schatz, Brennkcke, Briuiet et Albarran). Les tumeurs conjonctives du groupe adulte se réduisent aux fibromes : elles sout raros et constituent les polypes fibreux, les fibromes papillaires des auteurs.