S SHI.A11IES DE I. \ VESSIE

maporation dans riirinc qui ravine et effrile leur surrui'p ; r'est lA une erreur que déiiionlrc la coutiniiitc du revêtement épithéliai A la surface de chuciin des prolongements. La raison dp res végétations néoplnsiqucs se trouve peut-être dans l'ori^^rne Hllnntoldienne de lu muqueuse vésirale. qui conserve sa tcn-

^ />Ui

ilanrc au bourgeon ne nient Jusque diins l'état patlio logique, ainsi ijue le font rcinai-qner Wkitëheau cl Pullabu.

d. ConsistaHce. — IJuelqucs ni-uphisnies du la vessie sont durs, résistants au toui'her et k In euupe, mais te plus grand nomltre sont mollasses, roinnie fongueux, r.éréliri formes, rararlère qui a porté les anrjeiis à euglolwr tontes les tunieiirs de la vessie sous la ntéme dénoiuinalion de foii^'us.

e. CoiiHcâons. — Leseoiincxionsqn'afterteul les tumeurs avec la vessie couslitueut le point le plus important de leur histoii-e anatomique, en raison des applii^ations thérapeutiques qui en déroulent. On peut ramener fi trois types principaux les variétés

Tl'MErRS DE LA VESSIE 519

nombreuses qu'elles présentent en égard k leur implantation : elles sont infiltrées, sessiles, pédiculées. Les tumeurs infiltrées occupent une étendue plus ou moins considérable des parois vésicales, et ont conlme conséquence inévitable de faire perdre aux tuniques du réservoir leur souplesse normale et de les transformer en coque rigide. Parmi ces tumeui's les unes sont saillantes dans la cavité vésicale, les autres ne font aucun relief et ont un aspect cancroïdal, formant des plaques qui s'étendent en profondeur et en largeur dans les parois de la vessie. Les tumeurs sessiles s'implantent par une base assez étroite, qui ne modifie que dans ce point la consistance de la vessie. Les tumeurs pédiculées s'attachent par un pédicule très étroit, laissant à peu près indemne la souplesse de la vessie dans toute son étendue.

3*> Propagation et généralisation. — Contrairement d ce que l'on a cru pendant longtemps, les observations cliniques et les examens nécroscopiques de ces dernières années ont montré que la propagation et la généralisation des tumeurs vésicales, pour être moins fréquentes que celles des néoplasmes des autres régions, sont cependant loin d'être exceptionnelles (Albarran). Les dégérescences de la vessie peuvent envahir par continuité de tissus et d'organe la prostate, l'urètre, les uretères, les vésicides séminales ; elles peuvent gagner le péritoine, l'intestin, le rectum chez l'homme, le vagin chez la femme, mais dans ces cas il est souvent difficile de savoir si la dégénérescence vésicale est secondaire ou primitive. Aujourd'hui que l'on ne met plus en doute l'existence des vaisseaux lymphatiques dans les parois du réservoir urinaire (Hoggan, Albarran), l'engorgement ganglionnaire dans les néoplasies vésicales n'a plus lieu de surprendre et sur 17 cancers de la vesssie Albarran a trouvé envahis 1 i fois les ganglions situés le long des vaisseaux hvpogastriques et de l'iliaque primitive. Quant à la généralisation à l'organisme, elle est tout à fait exceptionnelle et l'on cite le cas de Holmes (dégénérescence secondaire des méninges céphaliques), celui de Gritveilhier (envahissement du foie): phis récemment Albarran a rapporté deux eus de généralisation aux poumons et aux os.

4^ Lésions secondaires. — Kes néoplasmes do la vessie sont en général pendant longtemps très bien tolérés par le réservoir et ne déterminent aucune lésion du côté de l'appareil urinaire. A la longue cependant il survient de l'épaississement des parois vésicales en dehors du point d'implantation de la tumeur, ou beaucoup plus rarement de l'amincissement.

L'épaississement peut résulter de l'h^'pertrophie des fibres musculaires luttant contre l'obstacle, qui s'oppose à l'émission de l'urine lorsque la tumeur siège au niveau du col, mais le plus fréquemment il est la conséquence d'une sclérose conjonctive, aussi la vessie des néoplasiques est-elle ordinairement flasque et peu contractile. Cette scléro.sc conduit à l'amincissement des parois. Lorsque le néoplasme occupe le voisin'age des méats uretéraux, il peut déterminer, ainsi qu'AbBARRAN l'a fait remarquer, des lésions rénales aseptiques par lente distension.

A cùté de ces lésions d'ordre mécanique se placent des lésions d'ordre infectieux. C'est d'abord la cystite, qui manque rarement au cours de l'évolution des néoplasmes vésicaux, mais est plutôt tardive. Elle n'est point la conséquence immédiate de la tumeur, celle-ci ne fait que préparer le terrain et mettre le réservoir en état d'opportunité morbide pour les microbes cvstitogènes. Lorsque la cvstite existe, on peut voir les urines modifiées dans leur composition et leur réaction laisser précipiter leurs pbospbales sous forme de boue et de graviers, qui incrustent la tumeur et les parois du réservoir ou qui forment des calculs libres. De même que la vessie, les reins sont en imminence d'infection ; l'uretérite, la pyélo-népbrite suppurée avec ou sans distension compliquent très souvent les néoplasmes vésicaux et sont un des modes de leurs terminaisons.

B) Tr MEURS SECONDAIRES

Klles se développent soil par proixujation, soit par genèralisalion. Los premières sobsorveut surtout chez la femme il la suite du cancer d(; l'utérus et du vagin: mais on peut aussi les rencontrer chez l'homme consécutivement aux dégénérescences de la prostate (Klers) et de l'intestin. Les tumeurs par généra-

TrMELRS DE LA VESSIE 521

lisation sont exceptionnelles (Féré) ; elles surviennent surtout dans les cas de mclanose (Albârran).

Nous croyons inutile d'insister sur Tanatomie pathologique des tumeurs secondaires, et nous ne ferons pas davantage leur histoire clinique. Les néoplasmes développés par continuité de tissus sont faciles à reconnaître ; quant à ceux qui se développent à distance dans la vessie lorsqu'un autre organe est envahi; leur symptomatologie est celle des tumeurs primitives.

§ 3. — Symptomatologie

* Naguère la symptomatologie des tumeurs de la vessie était fort obscure. Aujourd'hui elle est des plus nettes, grâce à l'étude des troubles fonctionnels a), et à la constatation des signes physiques 6), par des moyens d'exploration perfectionnés.

10 Troubles fonctionnels. — Ces troubles ont une importance considérable qu'a surtout bien fait ressortir (iuvoN ; dans rimmense majorité des cas, ils peuvent suffire pour faire affirmer l'existence de l'affection. A en croire certains auteurs, ces phénomènes sont fort nombreux, mais il suffit de s'en rapporter à la clinique pour voir que le plus grand nombre d'entre eux n'ont aucune signification dans l'espèce. Ils encombrent la symptomatologie, l'obscurcissent au lieu de l'éclairer; aussi les laisserons-nous volontiers de côté ; telles sont la difficulté, la fréquence, la douleur des mictions, la rétention ou l'incontinence d'urine, etc.

Les notions vraiment utiles pour le diagnostic se tirent a) des hématuries, 6) des caractères de l'urine en dehors des crises hématuriques, c) des douleurs.

a. Hématurie. — L'hématurie est le symptôme dominant des néoplasmes de la vessie ; elle manque exceptionnellement, elle en est souvent la première et l'unique manifestation. Son importance est telle qu'il convient d'être instruit sur les moindres détails de son allure, détails saisissants. Elle débute brusquement sans cause provocatrice, aussi bien la nuit, le matin, après un repos prolongé, que le jour et à la suite de fatigues diverses, car

l'exhalation sanguine est d'ordre oongestîf. Toutefois, à côté de cette spontanéité des hématuries, il y a lieu de tenir grand compte des effets du cathétérisme, d'un simple lavage, d'une distension même légère de la vessie ; sous l'influence de ces diverses causes provocatrices le néoplasme saigne souvent très abondamment. L'hémorragie ne s'accompagne d'aucune douleur, d'aucune fréquence des mictions et souvent les malades ne s'aperçoivent du phénomène qu'à la coloration des urines. Klle cesse comme elle est venue, tout d'un coup, et cette disparition soudaine « tient de la féerie », suivant l'expression de Fêré : elle est essentiellement capricieuse; sa durée en général longue et son abondance très variable augmentent l'une et l'autre au fur et à mesure que la maladie est plus ancienne. En quelque sorte suhintrantes, les hématuries procèdent par accès durant plusieurs jours, des semaines et même des mois, séparées par des b'èves plus ou moins longues et pouvant durer des années.

La symptomatologie n'a rien k attendre de la façon dont le sang se présente dans rmûne : tantôt il lui est intimement mélangé, tantôt il se précipite en caillots plus ou moins volumineux ; dans certains cas rares il se prend en masse sous forme de gelée. C'est là le phénomène de la fibrinurie décrit d'abord par (iuKKSANT et étudié par (iiivox et Ultzmann ; il est du A la grande quantité de fibrine transsudant à travers les parois capillaires de la tumeur et s'observe chez les malades qui souffrent et font de violents efforts pour uriner.

Lorsijue le sang est en petite quantité, il n'est pas rare de le voir se montrer à la lin de la miction, comme si les dernières contractions de la vessie exprimaient la tumeur. Une pareille constatation a, on le comprend, une rertaine valeur pour le diagnostic et ne peut être faite que par l'expérience des trois verres. Un autre nioven de déceler l'existence de l'hématurie indiqué par Guyon consiste à introduire dans la vessie avec la plus grande douceur une sonde en caoutchouc rouge et à recueillir dans trois verres séparés lo liquide, qui s'en écoule : le sang provient-il d'un néopirisme, c'est dons le dernier verre que sa coloration s'arruso. Si la tumeur est peu saignante, on peut boucher la soude jxMidant quelques instants, puis continuer

l'examen par la palpation bimanuellc par exemple, le bouchon enlevé, on voit alors s'écouler du sang rouge et vermeil.

b. Caractères des urines en dehors des hémahiries. — En dehors des crises hématuriques, les uinnes sont claires, limpides, ne contenant ni mucus ni pus, à moins de cystite concomitante, complication rare et tardive, nous l'avons dit. Parfois elles renferment des fragments de tumeurs, sous forme de masse charnue grisâtre, déchiquetée, et dont l'examen au microscope jette une vive lumière sur le diagnostic. Tandis qu'en Angleterre et en Allemagne on attache à cette expulsion de débris néoplasiques une grande importance et qu'on cherche à la provoquer, en France on ne la considère que comme secondaire, tout en la mettant à profit lorsqu'elle se produit.

c. Douleur, — Le phénomène douleur n'a pas une grande valeur dans l'évolution clinique des néoplasmes vésicaux. Il manque souvent et n'apparait toujours que très tardivement; il est surtout subordonné à l'état de la nmqueuse vésicale, au siège de la tumeui' prés du col et peut-être aussi au tempérament individuel. Thompson accorde cependant une certaine importance â ce signe : selon lui, la douiem* précoce serait en rapport avec le développement d'une tumeur maligne et la douleur tardive avec celui d'une tumeur bénigne, assertions fort contestables (Guyon).

2° Signes physiques. — Comme nous l'avons déclaré, les troubles fonctionnels révèlent souvent, ê'i eux seuls, l'existence des tumeurs vésicales, mais ils ne font que cela, et tous leurs autres caractères, siège, volume, connexions, leur échappent. Les signes physiques seuls peuvent renseigner à cet égard.

Parmi ces signes je rappellerai seulement poiu* mémoire l'issue du néoplasme à travers l'urélre dilaté, accident qui, se présentant parfois dans le sexe féminin, affirme aux yeux de l'observateur l'existence d'un néoplasme, mais ne fournit aucun renseignement sur son point d'implantation, su pédiculisation, etc.

Les signes indispensables pour faire ce diagnostic sont fournis : l" par la palpation hypogastrique et le toucher rectal ou

vaginal isolés ou combinés; 2^ par le eathétérisme vésical ; 3*> par l'endoscopie du réservoir ; 4° par une véritable opération permettant l'exploration digitale de la vessie.

a. Palpation hypogastrique et toucher rectal et vaginal isolés ou combinés. — Pour retirer de la palpation hypogastrique et du toucher rectal ou vaginal isolés ou combinés tous les renseignements qu'on est en droit d'en attendre, il faut examiner le patient dans le décubitus dorsal et déprimer lentement, progressivement, la paroi abdominale en suivant dans cette dépression le rythme des mouvements respiratoires. La palpation hypogastrique seule ne donne en général que des résultats négatifs, car, on le sait, rarement les néoplasmes siègent sur la paroi antérieure et au sommet de la vessie. Ce n'est que dans le cas de tumeur très volumineuse qu'elle pourrait donner quelques renseignements, et encore faudrait-il que la tumeur fût assez dure et résistante. Le toucher rectal chez l'homme, vaginal chez la femme est bien plus fertile en renseignements. Dans les cas de néoplasie siégeant sur le bas-fond, le trigone, la paroi postérieure de la vessie, le doigt porté dans le rectum ou le vagin constate la perte de souplesse des parois, leur rigidité, la présence de nodosités, de saillies indurées, parfois l'absence de mobilité de la vessie sur le rectum, le vagin, l'utérus. Toutes ces constatations sont encore plus nettes et plus faciles à faire, si on joint au toucher rectal ou vaginal la palpation hypogastrique, de façon à tenir pour ainsi dire les organes entre les deux mains et à apprécier, comme le fait remarquer Bazy, l'état de la vessie comme on apprécie l'état de l'utérus dans les diverses affections du petit bassin (pelvi-péritonite, hématocèle, etc.). Au besoin le chloroforme rendra plus fécondes ces recherches, qui devront toujours être pratiquées avec la plus grande douceur.

b. Cathétérisme vésical. — A priori le cathétérisme vésical parait être un mode d'investigation devant l'emporter sur tous les autres par son utilité et sa facilité d'exécution. Il n'en est rien. Très souvent, en raison de la mollesse du néoplasme, de la gracilité de ses filaments, la sonde ne transmet k la main du chirurgien aucune sensation, et cette exploration reste non seu-

TIJMEL-ns DE I.A VESSIE 533

I cm ont inutile, mais encure, même lorsqu'elle est habilemeDt et prudemment conduite, elle peut déterminer des hémorragies extrêmement graves. Néanmoins le cathétérisme s'impose dans la plupart des cas, mais il doit être pratiqué avec douceur, légèreté de main, en dehors des hématuries, après repos préalable du malade au lit. A cet effet on se servira de la sonde ù bec court, sans yeux, afin de ne pas léser la surface friable de la tumeur, et si la sensibilité du malade est grande et la contractilité vésicale prononcée, on aura recours à l'anesthésie chloro-

Fig. 163.

Tumeur marronniie sessile (épithélioma lobule!) .

formique. Lorsque les renseignements fournis par la sonde ainsi sagement employée sont positifs, on éprouve une sensation de rugosités, d'inégalités de la face interne de la vessie, le bec de l'instrument est dévié et ne se meut pas dans toute l'étendue du réservoir. Lorsqu'on a affaire A une tumeur villeuse, c'est-ù-dire recouverte de nombreux prolongements minces et déliés, la sonde semble glisser sur une surface veloutée, spongieuse, ou s'embarrasser dans les poils d'une barbe soj'euse (Guvon).

c. Cystoscopie. — Comme le cathétérisme, l'examen endoscopîque de la vessie doit être fait avec de grandes précautions

sous (leine ilc voir ne liiivolupper des aci'idenLs jfravcs. A poii pW'S inutile lorsijiie le n>''<ip1nsHie esl dsscjc <ir'vpliippi'' pour trariiiire sa (ir^sence et ses divei's carartùres par les si^es mis en évidence il l'nide des autres modes d 'explora lion, la cysloseopie est préfiicuse nu déliul de l'afTcetion. lors(|u'il n'existe encore que des s,ympt4nies vngiies et ohseurs. Seule en effet, elle permet de voir à la surface interne de in vessie ces minimes végétations, qui poiii'tiiTit versent une grnnile quantité de sang dans Kon inIfTienr et dunl il importe ilc débarrasser au plus vite le

(L'pitilrlLUMia villouï).

malade. I.n nuliiin dtt siège, dn vulnnic. de la forme, du iniidu irim|daiitation lU-a néopliisntes ne petit être acquise qnc si l'un est l'iiiupu aux dil'licnltés de rt'\amen endoscu pique, mais alors i-e mode d'evphii'iilion rend au point de vue <lc$ déterminations ii|iéi'atoti'es de gi'amls services; il importe <lone ilc s'v fauiiliariser. Les li<:ures 163 et 1G4 euipruntces Si Alrahman montrent de la façon la plus nette l'exisleuce de deux petites tumeui-s intravési cales.

d. Opérations crploratricex. — Clunlruirement â la pratique desehi m liions anglais et do sir THoiifsoN en partieulicr, fiivos

repousse l'explorulioii direrte de la vessie ù l'aide d'une opération préalable. (Jue si on se rroyait en droit d'y avoir recours, la voie hypojrastrique recommandée par (irvoN pour l'extirpation des tumeurs devrait être préférée à la voie périnéalc préconisée par Thompson. Chez la femme, la dilatation de l'urètre sous le chloroforme permettant d'explorer sans grand dan}2;er et sans difficulté la cavité vésicale avec le doigt, les mêmes considérations que chez l'homme ne doivent pas arrêter le chirurgien dans la recherche directe du néoplasme, s'il en est besoin.

§ 4. — Marche, durée, terminaisons

La marche des tumeurs vésicales est extrêmement lente. Leur durée se chiffre par des années. Chose remar((uahle, celte longue durée s'observe ii peu près aussi bien pour les tumeurs malignes que pour les tumeurs bénignes. Pendant cette lente évolution, les malades peuvent jouir de trêves prolongées, susceptibles de donner l'ilhision de la guérison, mais ils sont aussi sujets à des retours offensifs subits et imprévus de tous les accidents : hématiiries, douleurs, phénomènes de cystite intense, etc.

La terminaison, plus ou moins tardive mais toujours fatale, ne se fait que tout A fait exceptionnellement par cachexie cancéreuse, même dans les néoplasies les plus malignes. Les malades succombent épuisés par la violence des douleurs ou affaiblis par l'abondance des hématuries; d'autres fois, ils sont emportés par les accidents ((u'entratne l'accunudation de caillots dans le réservoir, par la rétention, par la septicémie, par l'urémie ; enfin des complications rénales j)euvent mettre fin d la scène morbide, telles sont la néphrite aiguë suppura tive ou non, la néphrite chronifiue interstitielle et la pyélo-néphrite suppurée.

§ 5. — Pronostic

Le pronostic des tumeurs de la vessie est très grave, et en raison de lem* mode uniforme de terminaison il n'y a guère de différence à établir au point de vue de la gravité entre les tu-

meurs histo logiquement bénignes et les tumeurs malignes, car si dans la vessie comme dans les autres organes la structure du néoplasme est un élément important pour en apprécier la gravité, sa valeur s'efface devant celle de son siège d'implantation, de son point de départ dans l'épaisseur des tuniques vésicales, de son mode d'évolution à la surface de la muqueuse ou dans l'intimité de sa trame.

§ 6. — Diagnostic

11 comporte : 1° le diagnostic de rexistcnce du néoplasme ; 2^ le diagnostic de ses divers caractères.

lo Diagnostic de l'existence du néoplasme. — Dans la majorité des cas il ne présente pour ainsi dire aucune difficulté : l'hématurie avec ses allures si caractéristiques en est le principal élément, mais il ne faut pas négliger les autres symptômes fonctionnels et surtout la recherche des signes physiques par les divers moyens d'exploration et en particulier par la cystoscopie. C'est en réunissant ces renseignements en un faisceau, que l'on distinguera les hématuries vésicales d'origine néoplasique des hématuries symptomatiques de certaines affections rénales et d'un assez grand nombre de maladies hémorragipares de la vessie.

La tuberculose primitive du rein parfois, les néoplasmes beaucoup plus souvent donnent lieu à des émissions sanguines par l'urètre, qui par leur abondance, leur spontanéité, leur indifférence aux diverses causes provocatrices comme la marche, les exercices violents, peuvent donner le change. La première question à résoudre en pareil cas est de savoir si le sang provient du rein ou de la vessie ; le sondage pratiqué à l'aide d'une sonde molle, comme nous l'avons précédemment indiqué, y suffira parfois, mais si le rein saigne abondamment, le sang déversé par l'uretère passant de suite par la sonde donnera lieu au même phénomène que celui exhalé par un néoplasme intravésical. C'est alors que les antécédents du malade, les anamnestiques, les symptômes subjectifs et objectifs du côté du rein en parti-

TCIMEirns DE LA VESSIE 529

oiilier lu recherche de la sensibilité de cet organe, de son augmentation de vohiriie, de son ballottement ont une importance considérable; on y joindra avec fruit l'examen chimique, histologique et bactériologique des urines ; enfin le dernier mot appartiendra à la cystoscopie, qui dans le cas de lésions rénales montrera l'intégrité anatomique de la muqueuse vésicale et l'issue du sang par l'un des uretères. Le cathétérisme des uretères rendra également de grands services dans ces cas difficiles. Au nombre des affections hémorragipares de la vessie susceptibles d'être confondues avec les néoplasmes, nous devons seulement signaler certaines formes de cystites, la tuberculose et les varices. Des cystites aiguës, celles qui reconnaissent pour cause la blennorrhagie peuvent seules prêter à confusion, car les hématuries qui les accompagnent sont parfois considérables et non sans analogie avec celles des néoplasiques. Dans les cas où riiématurie apparaît au cours d'une blennorrhagie aiguô, le diagnostic ne présente pas de difficulté, mais lorsqu'elle survient longtemps après l'infection, chez un malade porteur d'urétritc postérieure latente, l'embarras peut être grand, et c'est en se fondant sur le passé urétral du patient, sur l'absence de tous autres signes de néoplasie vésicale, et surtout sur le résultat de la médication topique par le nitrate d'argent que l'on arrivera à la notion pathogénique du pissement de sang. Dans les cystites chroniques dites hémorragiques, le diagnostic est parfois impossible : les hématuries peuvent en effet revêtir tous les caractères de celles des néoplasmes, les douleurs sont aussi vives, ù. la palpation de la vessie on sent que ses parois sont épaissies, la sonde promenée dans son intérieur révèle l'existence de saillies, de rugosités, enfin le cystoscope lui-même, quand il peut être toléré, fait découvrir des papilles, des excroissances qui peuvent induire en erreur. Les antécédents, ce fait que les douleurs ont en général précédé les hématuries, la généralisation de l'épaississement à la plus grande partie des parois de la vessie, la dilTusion des lésions vues à l'endoscope devront faire pencher le diagnostic vers la cystite. Les hématuries de la tuberculose seront presque toujours aisément reconnues par l'habitus et les antécédents du malade, par les lésions concomi-

Hiii^cis Dr:s vuiKS urinaikks. 34

tantes du côté des épipidyines, de la prostate et des vésicules, enfin et surtout par la recIi(M*che des bacilles dans l'urine et leur inoculation aux animaux. Les varices de la vessie sont rares, mais leur existence ne saurait être niée. Donnant lien à des hématuries d'ordre congestif, elles ne peuvent être différenciées des néoplasies vésicales que par la cystoscopie; cependant l'existence d'autres varices chez le même sujet et en particulier au niveau de la zone génito-rectale peut aussi conduire au diagnostic.

On voit assez souvent survenir chez les prostatiques des hématuries spontanées, prolongées et mdlement influencées par le repos. Si parfois il est difficile d'en déterminer la nature, on y arrivera toutefois dans un bon nombre de cas en se fondant sur le vohnne de la glande, sur sa grande friabilité, qui fait qu'elle saigne au passage de l'explorateur à boule, et sur les eflets du traitement par les sondages réguliers, car ces hématuries se montrent surtout chez les malades atteints de rétention incomplète d'urine.

2^ Diagnostic des divers caractères du néoplasme. —

L'existence du néoplasme de la vessie reconnue, il reste à l'opérateur un certain nombre de questions à résoudre avant d'intervenir. Ce serait évidemment d'abord d'en connaître la nature histologîquc, maison doit y renoncer, car à part les cas où des fragments sont expulsés par les voies naturelles il n'existe pour cela aucun signe rationnel ou physique et l'on ne peut arriver malgré l'étude la plus attentive du malade et de la maladie qu'A des présomptions vagues à ce sujet. Vient ensuite le diagnostic du volume, du siège, et surtout des connexions de la tumeur avec les parois vésicales, dont la connaissance devient la source d'indications et de contre-indications opémtoires très précieuse. Nous savons comment le toucher rectal simple ou combiné à la palpation hypogastrique et le cathétérisme fournissent ces renseignements. Le doigt rectal ou vaginal révèle-t-il des indurations en plaques de la paroi vésicale, on en conclura qu'on a affaire à une tumeur infiltrée. Le même doigt ne rencontrct-il que des indm*ations très limitées, uniques ou multiples, en

même temps que la sonde révèle l'existence dans le réservoir de tiimem's saillantes, on pensera qu'on se trouve en présence d'une tumeur sessile. Enfin le doigt ne trouve-t-il rien d'anormal et la sonde ne donne-t-elle lieu qu'à une sensation fugace de gazon touffu, de barbe soyeuse, on songera à l'existence d'une tumeur pédiculée et très probablement villeuse. Cette sensation peut même faire défaut et tous les signes physiques manquer, sans qu'on doive pour cela abandonner le diagnostic de néoplasme vésical, si tous les autres symptômçs rationnels l'imposent. Comme le fait fort judicieusement remarquer Guyon, les renseignements négatifs fournis par l'exploration de la vessie acquièrent dans ces circonstances une importance capitale au point de vue de la détermination opératoire ; ils indiquent en effet la présence d'une tumeur implantée par un pédicule étroit et qu'on pourra très vraisemblablement extirper jusque dans ses racines.

§ 7. — Traitement

Jusqu'à ces vingt dernières années, la thérapeutique des tumeurs de la vessie se bornait à combattre les symptômes : douleur, hématurie, incontinence et rétention d'urine, par des moyens médicaux, auxquels on ajoutait pour toute intervention chirurgicale l'emploi de la sonde à demeure, la fragmentation et l'aspiration des caillots, les grands lavages vésicaux à l'aide de solutions astringentes et hémostatiques. Mais la médication interne demeurait le plus souvent impuissante ; ({uant aux manœuvres intra-vésicales, si parfois elles rendaient quelques services elles -n'étaient pas toujours sans danger. On comprend dès lors avec quelle faveur furent acceptées les interventions ayant pour but l'attaque de front des néoplasmes de la vessie, lorsque les progrès de la chirurgie moderne permirent de réaliser presque sans risques les opérations hardies tentées par Covillard au XVII" siècle, par Lecat et Warner un siècle plus tard, par Civiale et Leroy d'Etiolles il y a cinquante à soixante ans. Ouverte en 1875 par l'opération heureuse de Billroth bientôt suivie de celles de VoLKMANN et de Kocher, cette ère chirui'gicale a été remplie

par un nombre considérable de travaux, qui ont eu pour objet de perfectionner le manuel opératoire et de déterminer les indications et les contre-indications de l'intervention. Ne pouvant pas même esquisser ici l'historique de cette question si intéressante, contentons-nous de mentionner les travaux de Hoberts HuDSON, de Stein en Amérique, de Humpury, de Davies Colley, de Berkeley Hill, de sir Henry Thompson, de Whitbhead et PoLLARD, de Harrisson en Angleterre, de Simon, de Winckell, de SoNNENBURG, de TftENDELEN'BL'RG, dc KusTER, de NiTZE, de CiRUNFELD, de DiTTEL, d'ANTAL cn Allemagne, de Guyon et de ses élèves Bazy, Pousson, Albarran Clado en France.

1^ Indications opératoires. — Les opérations dirigées contre les néoplasmes de la vessie sont palliatives ou curatives :

a. Opérations palliatives. — Les opérations palliatives trouvent leurs indications toutes les fois que la tumeur par son siège, son volume, l'étendue de son implantation et surtout la profondeur de sa pénétration dans l'épaisseur des parois vésicales rendent impraticable son extirpation totale. Mais il faut alors, pour que l'on soit en droit d'agir, que les phénomènes graves, dysurie, douleurs, hématuries y engagent. L'intervention palliative est encore indiquée chez les malades épuisés par des hémorragies profuses et qui ne seraient pas en état de supporter les manœuvres réclamées par une exérèse même aisée.

b. Opérations curatives, — Les opérations curatives ne doivent être légitimement entreprises que lorsque le néoplasme peut être enlevé dans sa totalité. En effet le principe de la thérapeutique radicale des tumeurs de la vessie ne saurait différer de celui des tumeurs des autres organes dc l'économie, mais les indications et les contre-indications qui permettent de s'y conformer sont difficiles à déterminer. Lorsque le néoplasme est unique, ou qu'il végète en nombre restreint à la face interne dc la vessie, qu'il est de petit volume, nettement pédicule ou à surface d'implantation peu étendue, la question de l'intervention est facile à résoudre ; il faut opérer sans tarder. Inversement l'abstention de toute tentative de cure radicale s'impose, lorsque la tumeur adhère par une large base à la paroi vésicalc et lorsqu'elle est infiltrée, de

môme lorsqu'il existe des signes de retentissement ganglionnaire et a fortiori d'envahissement des organes voisins, ou encore lorsque l'état général est fortement ébranlé, soit par le fait des pertes de sang, soit par l'altération des organes essentiels et en particulier du rein. Mais, entre ces cas extrêmes, il existe toute une série d'intermédiaires dans lesquels, la santé des malades étant excellente et seulement troublée par quelque gêne de la miction, quelques douleurs, des hématuries modérées de temps à autre, les connexions des néoplasmes ne peuvent être suffisamment appréciées et partant la nature de l'intervention nettement déterminée par avance. Il nous semble que dans ces cas, étant données la lente évolution des tumeurs vésicales, la tolérance de l'appareil urinaire pendant cette longue période et la rareté de la généralisation, le principe général de la chirurgie des tumeurs, qui veut qu'on en pratique au plus tôt l'exérèse perd ici de sa valeur et que le chirurgien, surtout s'il n'est pas rompu aux manœuvres délicates de la cystectomie partielle ou totale, doit différer son intervention jusqu'au jour où quelque phénomène alarmant l'obligera à sortir de sa réserve.

2® Opérations palliatives. — Elles ont toutes pour but de supprimer phjsiologiquement la vessie et de faire cesser ainsi les hémorragies et les douleurs par un mécanisme bien mis en lumière par Guyon. Elles consistent, chez l'homme dans la boutonnière pdrinéale, la taiUe périncalc et la taille hypogastrique ; chez la femme, la taille vésico-vaginale et la taille hypogastrique. La boutonnière périnéale, recommandée par ïhompsox, se réduit à l'incision de l'iirètre au niveau de la portion membraneuse et A la dilatation du canal prostatique et du col de la vessie à l'aide du doigt ou d'im dilatateur quelconque. C'est une opération peu grave, ne réalisant pas toujours le résultat recherché, à savoir le repos physiologique de la vessie; la taille périnéale avec incision de la prostate au moyen du lithotome lui est préférable ; mais la taille hypogastrique, aujourd'hui d'ime exécution si facile et d'une gravité presque insignifiante, est bien supérieure à l'une et à l'autre, et c'est à

53i MALADIES DE LA VESSIE

elle qu'on doit avoir recours. Non seulement elle assure mieux le repos de la vessie, mais encore elle permet de se rendre compte de la nature, et des connexions du néoplasme et de le traiter par le grattage, le curettage, la cautérisation si on le juge nécessaire. Ce traitement palliatif des tumeurs inopérables ne donne point de moins bons résultats que celui qu'on applique aux cancers de Tutérus. Chez la femme, la taille vésico-vaginale, quoique préférable à la boutonnière et à la taille périnéale chez l'homme, est encore inférieure à la taille hjpogastrique, et c'est à. elle qu'il convient aussi de donner la préférence dans le sexe féminin.

3^ Opérations curatives. — L'extirpation des néoplasmes vésicaux peut se faire par les voies naturelles ou par une ouverture préliminaire de la vessie permettant d'y accéder.

A. Extirpation par les voies natitrelles. — L'extirpation par les voies naturelles doit être envisagée séparément chez l'homme et chez la femme.

a. Chez l'homme l'extirpation, exécutée par Civiale au moyen de son trilabe et par Leroy d'Etiolles à l'aide de son porte-ligature, était, on le comprend, im procédé aveugle et plein de dangers, mais l'endoscopie l'a rendue pratiquement réalisable. (îrinfeld, puis Géza von Antal ont d'abord arraché avec des pinces introduites par l'urètre des néoplasmes dont ils avaient préalablement reconnu la présence et les connexions ù l'cxaiiien cystoscopique ; plus récemment Max Nïtze a imaginé un cystoscope opérateur qui permet, tout en éclairant la cavité vésicale, de saisir les excroissances dans les mors de la pince tranchante qu'il porte (fig. 165). Quelque ingénieux que soit cet instrument, il sera toujours d'im emploi délicat et ne p0!U'ra s'appliquer qu'au traitement d'un fort petit nombre de tumeurs nettement pédiculées.

b. Chez la femme la voie urétrale, élargie par la dilatation graduelle en une seule séance sous le chloroforme, à l'aide du doigt ou de divers instruinentv»^, tels que les bougies utérines d'HÉGAR, les mandrins de Simon, les dilatateurs d'HucriER, de

DoLBEAU, de GuYON-DcPLAY (voif fig. 122, 123 et 124), permet d'attaquer avec une certaine précision les tumeurs vésicales sans secours de la cystoscopie, et Ton comprend qu'avant la renaissance de la taille sus-pubienne, les opérateurs lui aient donné la préférence.

Bien qu'il soit possible, à travers l'urètre dilaté, d'exciser certains néoplasmes avec les ciseaux ou le serre-nœud, de les

FiK. 165.

Gystoscope opérateur de Nitze.

gratter avec la curette ou le doigt, de les morceler avec des pinces coupantes, de les arracher par la torsion, on n'est jamais sur d'avoir fait ainsi ime exérèse complète ; aussi, les chirurgiens actuels sont-ils d'avis d'avoir recours à l'ouverture préalable de la vessie et à la taille hypogastrique phitôt qu'à la taille urétro-vésîcale ou vésico-vaginale.

B. Extirpation par les voiks artificielles. — L'extirpation à la faveur d'une ouverture préliminaire de la vessie doit encore être envisagée dans les deux sexes.

a. Chez V homme y cette ouverture peut être créée par la boutonnière périncale, la laiUc pcrinêalc ou la taille hypogastrique,

et la lutte a été vive entre les partisans de l'un ou de l'autre de ces procédés. En Angleterre, sir H. Thompson a d'abord recommandé et chaleureusement défendu la voie périnéale et en particulier la boutonnière ; en France, Gcyon s'est rallié d'emblée à l'incision hypogastrique, rendue si facile et si sûre depuis le manuel opératoire de Petkrsen. C'est la voie que suivit Bazv dans la première opération d'extirpation d'un néoplasme vésical faite en France ; c'est aussi celle qu'a adoptée l'unanimité des chirurgiens français et allemands. Dans les derniers temps de sa pratique, Thompson lui-même semble être revenu sur son opinion première, car il a pratiqué, dans quelques-unes de ses

Spéculum ccarteur de Bazy.

opérations, la cystotomie hypogastrique et lui a reconnu de sérieux avantages. Dans un travail déjà ancien, j'ai montré que, sur 15 faits où la mort a été la conséquence directe de l'intervention, la voie périnéale avait été employée 9 fois et la voie sus-pubienne 6 fois; l'opération de Franco, incessamment perfectionnée, est devenue actuellement encore moins meurtrière. Mais ce n'est pas seulement lorsqu'on envisage les risques de mort que s'affirme sa supériorité sur les diverses tailles par le bas appareil; c'est aussi et surtout dans la facilité qu'elle offre au chirurgien pour remplir les multi[»lcs et délicates indications de l'exérèse des néoplasmes vésicaux. Dans la nuijorité des cas, la cystotomie sus-pubionne longitudinale classique donne un accès suffisant dans la vessie, surtout si l'on a soin de placer le malade dans la position inversée de xMorand- Thendelenburg et de se servir pour écarter les lèvres de l'incision vésicale dune ahse de fil passée dans chacune d'elles, à

la maniéi-e de Gl-yo.s et des spéculums értirteurs rie Bazï (flg. 166) el de Leuueu ou enoore mieux de celui de Texo, qrii est muni d'une lampe électrique dans sa concavité. La tnille

Fig. 167 et 168.

r l'cxtir|>iitl<in iXv» tuiii'

transversale de THESDËLEsnirar. avec suture temporaire des lèvres de la ves-sie à la peau n'est véritablement supérieure à la taille longitudinale que dans les cas de tumeur insérée pi'cs

du col. et elle a l'ini-onvénient d'exposer aux hernies et ft léventration. Le procédé d'HELFEHicu, qui résèque un rectangle du piihis, et relui de Tl-ffied, qui, dans un cas. a appliqué ft la

(ÎENBUC

te vi'siialc In sviMpljysi>olomie des arroui'lieui's. seront s d'un emploi cxi-eplionnel. Quant aux procédé» do Las- I et (le W. KocH, imités de In taille vostihulaîre de Lis-

Tl*>IEl*IIS DK LA Vli>SIF. 539

isc et dans lesquels on se fail jour dans la vessie en passant

au-dessous du pubis, nous ne les rappelons

^^^ que pour mémoire, car ils sont pleins de

^^^ki dangers et sans avantages sur les auti-es.

^^H\ b. Chez la femme, U vessie peut être

^^^B I ouverte par-dexsui' le pubin romtuc crhcz

^H I rtiornine, mnis on a praposc aussi lu taille

Wfj urétro-raginale, mise en pratique par Nor-

Wi TON et la taille vèsico-va'jinate en T cxéru-

nO[)rossi>uis dp Liî(

tée par SiMos. Ces deux di-rniers proféilOs ne U-ouvcnt ipm rarement leur application et, dans le se\e Téminin aussi liicn que

dans le sexe masculin, l'ouverture hypogastrique a sur tous les autres modes d'accès dans la vessie des avantages tels qu'elle s'impose dans l'immense majorité des cas.

Procédés d'extirpation. — La vessie ouverte et les connexions de la tumeur avec ses parois reconnues, les moyens d'exérèse varient avec le mode d'implantation. L'arrachement, l'écrasement avec des pinces ou un serre-nœud, le grattage ou le curettage à l'aide de pinces ou de curettes coupantes (fig. 167, 168, 169, 170, 171), la cautérisation au thermo ou au galvano-cautère

Fig. 173.

Pince à pédicule de Guyon.

conviennent aux néoplasmes infiltrés ou largement pédicules. Pour tous les autres on doit préférer la dissection au bistoiu'i du pédicule jusqu'à la couche graisseuse limitante de Clado (Guyon), en se servant pour cela des dépresseurs de Legueu (fig. 172) et de la pince à pédicule de Guyon (fig. 173). Cette résection de dedans en dehors a pour conséquence la production d'une cavité ou entonnoir, dont les bords sont ensuite rapprochés et maintenus au contact par une suture au catgut.

C. Gystectomie PARTIELLE. — Lc procédé précédent est pour ainsi dire sans danger, mais il est loin d'assurer l'éradication complète de la tumeiu* ; aussi, pour peu que l'infiltration néoplasiquc soit profonde, vaut-il mieux avoir recours à la résection de dehors en dedans, véritable cystectomie partielle, après décollement du péritoine et à la suture des lèvres de l'ouverture. C'est ce que firent Géza von Antal le premier, et après lui Hkl- FERicH, Guyon, Czerny. Chez la femme on pourra imiter la conduite de A. -T. Norton qui, après avoir fait la taille urétrovaginale, disséqua le vagin de la vessie et réséqua aux ciseaux le point d'implantation d'un papillome frangé poussé sur la base

TrMElTRS DE LA VESSIE 541

du réservoir. Sonnenburg dans un cas, ne pouvant séparer de la vessie le péritoine, dut pratiquer la résection intra-péritonéale de la plus grande partie de la vessie, et Rydygier a conseillé depuis d'ouvrir d'emblée l'abdomen et de faire la laparo-cystcctomie.

i). Gystectomte totale. — Dans toutes les opérations que nous venons de mentionner la résection vésicale, si étendue qu'elle soit, n'est que partielle et une partie du bas-fond et le trigone ont toujours été conservés. Dans leur désir de prévenir toute récidive, le zèle des chirurgiens leur a fait pousser plus loin leur audace, et enhardis par les vivisections de Th. GLUCHet A. Zell, de Fischer, de Snamenski, de Bardenheuer en Allemagne, de Navaro et de Sanquerigo, de Tizzoni et de Poggi, de Paoli et de BusACHi en Italie, de Tupfier en France, ils ont proposé d'extirper le réservoir dans sa totalité et d'aboucher les uretères soit d la paroi abdominale soit au rectum. Bardenheuer, (iussENBAUER, KfSTER, Pawligk en Allemagne ont prati(iué la cystectomie totale, mais presque tous leurs opérés ont succombé immédiatement ou dans les quelques semaines qui suivirent l'intervention, cependant la femme opérée par Pawligk vivait encore deux ans et demi après. Notre ami Tuffier a pratiqué devant nous cette opération en octobre 1896 et son malade est encore actuellement en bonne santé.