CHAPITRE VI

L'existence des tuberculoses locales sans lésions concomitantes des poumons ne saurait ^tre révoquée en doute aujourd'hui, et la loi de Louis a été depuis longtemps infirmée par les constatations anatomo-pathologiques et les faits cliniques. La vessie est précisément im des organes où la présence de la tubercuUsation localisée a été d'abord reconnue (Bayle).

1" Etiologie. — Il est rare que les tubercules envahissent la vessie au cours de la phtisie pulmonaire, la tuberculose vésicale secondaire est absolument exceptionnelle ; presque toujours elle est primitive, mais, chose remarquable, elle reste cantonnée le plus souvent dans les organes génitaux et urinaires et ne se généralise pas, surtout dans les poumons. Cette épithète de primitive appelle d'ailleurs un correctif; ce n'est pas en effet ordinairement par la vessie, comme le croyait Dolbkau, que débute la tuberculose génito-urinaire, mais par quelque autre pailie de ce double arbre anatomique (testicule, épididyme, vésicules séminales, prostate, reins).

a. Causea prédisposantes. — La tuberculose vésicale est l'apanage des adolescents et des adultes. Son maximum de fréquence est en effet dans cette période qui s'étend de quinze à quarante ans, mais on la voit aussi frapper de très jeunes enfants et des vieillards. Le sexe masculin y est plus prédisposé que le sexe féminin dans la proportion de trois contre un (Gcyox). La raison de ce fait se trouve sans doute dans la communauté anato-

mîque existant entre les appareils génital et iirinaire chez l'homme. Ce n'est pas direclement, mais à la faveur de l'infertion bacillaire patente ou larvée, que les tubercules édosent dans la vessie et dans les autres parties de l'arbre urinai re. On devra donc toujours rechercher dans le passé du malade et de ses ascendants s'il existe des traces de strume, de scrofule, de lymphatisme, tels qu'éruptions croûteuses, blépharo-conjonctivites, adénites rebelles suppurées ou non, abcès froids, suppurations osseuses, etc., toutes constatations, qui jetteront une vive lumière sur la véritable nature des manifestations vésicales observées. L'enquête devra également porter sur les antécédents de l'appareil urinaire lui-même. Souvent, en effet, on trouvera A ce sujet de précieux renseignements indiquant la faiblesse en quelque sorte native de ces organes, tels que besoins réitérés et impérieux, incontinence infantile, etc., capables d'expliquer pour quelle raison l'infection s'est cantonnée sur ce locus minoris resistentiœ .

h. Causes déterminantes. — Parfois la cystite tuberculeuse s'installe spontanément, sans cause provocatrice, et ce mode d'invasion a une importance diagnostique considérable, car on doit toujours tenir pour suspectes les cystites dont on ne peut trouver la cause. F^e plus souvent elle se déclare à l'occasion de toutes les causes communes déterminantes signalées à propos des cystites en général : froid, fatigues, excès de toute sorte, etc.

La blcnnorrhagie est, de toutes les influences déterminant l'édosion de la tuberculose vésicale, la plus active ; l'urétrite chronique postérieure et la cystite blennorrhagique invétérée créeraient un terrain favorable au bacille de Koch. Celui-ci, se substituant insensiblement aux autres microbes pathogènes ou mieux s'y ajoutant, donne lieu à ces cas limites, comme les dénomme GrvoN, où le clinicien est incapable de se prononcer sur la véritable nature de la cystite.

2^ Pathogénie. — Il n'est pas douteux que, dans un certain nombre de cas, les bacilles circulant avec le sang ou la lymphe puissent s'arrêter dans la muqueuse vésicale et y coloniser à la faveur d'une des lésions que nous avons précédemment signa-

lées : la tuberculose vésirale mérite alors à un double titre l'épitlièle (le primitive. Mais le plus souvent rensenicuccnicnt bacillaire se fait par continuité de tissus consécutivement à l'infiltration tuberculeuse des testicules, des épididj'mcs, des vésicules et de la prostate, ainsi que le professe Grvox. Un autre mode d'infection moins fréquent mais réel a été signalé par CoNHEiM et défendu en France par Cayla : c'est celui qui attribue rinoculation de la vessie aux produits tuberculeux descendant du rein primitivement tuberculisé. Enfin, il y a quelques années, Gonheim, Vernkuil et son élève Verchère, Fernet, Derville ont émis l'hypotlièse que la tuberculose pouvait être transmise par les rapports sexuels avec une femme, dont le mucus vaginal contiendrait des bacilles de Koch. Mais aucun des faits rapportés à. l'appui de cette opinion n'est concluant, et si Ton réfléchit à l'extrême rareté de la tuberculose vaginale et du col utérin et à ce fait que la tuberculose utérine, quoique moins rare, s'observe surtout avant ou après la période de l'activité sexuelle, on n'accordera qu'un rôle tout à fait exceptionnel h ce mode d'infection, comme le font très justement remarquer Guy on et Aug. Boursier.

3"" Anatomie pathologique. — La cystite tuberculeuse étant précédée très souvent et longtemps ù. l'avance de la tuberculisation vésicale, il convient de décrire avant les lésions inflammatoires spécifiques l'évolution des tubercules dans la vessie. Ils se développent dans l'épaisseur de la muqueuse et peuvent se rencontrer dans toute son étendue, mais on les trouve plus particulièrement au niveau du trigone, à chacun de ses angles et spécialement à l'embouchure de l'urètre. C'est toujours en ce point que les lésions, quel que soit leur âge, offrent le maximum de développement.

Suivant C4LAD0, le tubercule se développe non dans le tissu sous-iimqueux, mais dans la muqueuse même et dans ses couches les plus superficielles, immédiatement au-dessous de l'épithélium, couches sillonnées par un grand nombre de capillaires. Il se présente sous forme de granulations fines, dont les imes sont à peine visibles à l'œil nu , tandis que les autres ont le

volume d'un grain de clicnevîs. Elles sont isolées, ou agminées, Torniant des plaques fermes et grenues {flg. 174). Au microscope, elles apparaissent constituées ici comme partout par une cellule centi-ale, dite cellule géante, autour de laquelle sont disposées trois ou quatre rangées dç rjïHules cpilhélioides, entourées elles-

Tubereulose de la vessie. Aspecl vomiqucuï de la lunqueuse.

mêmes de cellules embryonnaires commuoes La technique bactériologique y révMc, celu va sans dire, la présence des bacilles de Koch.

Au bout d'un ccrtfiin temps, la partie centrale de la granuta tion grise se désagrège, se ramollit, devient puriFornie et jau niltre, la granulation jaune est alors constituée Toujours plus volumineuse que la granulation grise, la gianulation jaune forme un roltcf plus ou moins considérable fi la suiface de la muqueuse et rappelle par son aspect une \esicule d herpé'* (Taphet), une fistule varioliquc (I'ahhot), un follicule hipertro phié de l'inteslin (Di-roira).

Le l'amollissement central des granulation!) jaunes ne tarde

pas à envahir leur péfiçhérie; bientôt elles éclatent, se vident de leur contenu et des uicérations les remplacent. Lorsqu'elles sont isolées et superficielles, ces ulcérations rappellent par leur aspect l'herpès génital ; mais presque toujours elles sont confluentes et forment des ulcérations larges comme une pièce de 20 centimes, de 50 centimes, de 1 franc, de 5 francs et plus. Leur bord, taillé à pic, surélevé sur le reste de la muqueuse saine ou de niveau avec elle, induré ou non, est rarement régulier, mais au contraire festonné, car il résulte de la réunion de plusieurs ulcérations. Leur fond est rosé, mais plus souvent jaunâtre et rappelle assez bien une plaque de favus (Kàver). Leur profondeur variable ne dépasse presque jamais la muqueuse ; cependant on Ta vue atteindre la tunique musculeuse et même perforer la vessie, mettant ce réservoir en communication avec des abcès péri-vésicaux ou avec des organes voisins, le rectum par exemple, ainsi qu'il nous a été donné d'en voir un cas.

Pendant que se développent ainsi les tubercules dans la muqueuse, cette membrane et les autres tuniques vésicales subissent des altérations irritatives qui déterminent la cystite. Ce sont, du côté de la muqueuse le gonflement, l'œdème, la vascularisation anormale soit en réseau, soit en plaques grisâtres, ardoisées, ecchymotiques; du côté de la musculeuse l'infiltration dans les espaces inter-fasciculaires d'éléments embryonnaires purement inflammatoires ou spécifiques. Alors la tunique moyenne est épaissie, dure, comme cartilagineuse; la vessie fortement rétractée est réduite à une petite masse ratatinée derrière le pubis et non sans analogie d'aspect avec un utérus. Dans les cas extrêmes, le processus phlegmasique peut dépasser les enveloppes vésicales, atteindre le tissu péri-vésical et donner lieu à des collections purulentes soit ii l'intérieur, soit dans les viscères voisins, comme nous le rappelions il y a un instant. \ Il est ordinaire de voir des lésions de même nature, préexistant dans d'autres parties de Tarbre gcnito-urinaire, ou s'y développant secondairement, subir une aggravation parallèle à celle de la vessie, de sorte qu'à l'autopsie de la plupart des malades ayant succombé à une cystite tuberculeuse, on trouve les uretères, les reins, les testicules et épididymcs, la prostate, les vési-

cules séminales, l'urètre beaucoup plus rarement, envahis plus ou moins profondément par les tubercules.

4^ Symptomatologie. — Si la tuberculisation de la vessie se développe dans le cours d'une cystite, blennorrhagique par exemple, la maladie est de suite confirmée à l'état de cystite. Par contre, lorsque le développement des tubercules précède l'éclosion de la cystite il y a une période initiale de tuberculisation devançant la phase inflammatoire du réservoir. Nous décrirons successivement ces deux étapes de TafFection.

a. Période de tuberculisation. — La période initiale de tuberculisation est caractérisée par des phénomènes d'irritation et de congestion se traduisant par la fréquence des mictions , leur caractère impérieux, l'incontinence et dans certains cas l'hématurie. Etudions ce que présente de particulier dans l'espèce chacun de ces symptômes communs à une foule d'affections de la vessie.

La fréquence des mictions, variable dans son intensité, oblige parfois les malades à uriner toutes les deux hernies, toutes les heures, toutes les demi-heures ou même plus souvent. Son caractère le plus important est d'être aussi prononcée dans le repos que dans l'activité, la nuit que le jour, souvent même elle s'exagère par le décubitus horizontal et la chaleur du lit, ce qui prouve que le phénomène est d'ordre congestif.

Les mictions sont impérieuses au point de ne pas donner au malade le temps de satisfaire le besoin et de l'exposer à mouiller ses vêtements. Dans ces cas l'incontinence est fausse, mais il peut survenir aussi, quoique rarement, de l'incontinence vraie, simulant tout à fait l'incontinence infantile lorsque le phénomène se montre chez les adolescents.

L'hématurie a été justement comparée au point de vue de sa physiologie pathologique à l'hémoptysie de la tuberculose pulmonaire et eUe a pour la vessie la même signification séméiologique que pour le poumon. Les caractères de cette hématurie, symptôme si fréquent dans les affections vésicales, sont d'être spontanée, de survenir aussi bien la nuit que le jour; le mouvement ne l'augmente pas, mais le repos ne la fait pas dispa-

rattre; elle cesse brusquement comme elle est venue; en général peu abondante, elle se réduit à quelques gouttes de sang à la fin de la miction, parfois elle teinte en rouge tout le produit d'une miction, mais elle est exceptionnellement assez copieuse pour donner lieu A la formation de caillots dans le rései^voir.

Ces symptômes de la première période de la tuberculose de la vessie sont bien d'accord avec les données de Fanatomie pathologique, qui montre Tabsence de phénomènes inflammatoires; en effet, la douleur et la suppuration, qui avec la fréquence constituent la triade symptomatique de la cystite font défaut. Cette période initiale a une durée indéterminée, elle présente souvent des temps d'arrêt, puis des reprises jusqu'au jour où la cystite s'intalle.

b. Période de cystite. — La phase de cystite confirmée se traduit par la continuation et même l'augmentation de la fréquence des mictions, l'apparition des douleurs, la présence du pus dans les urines et, chose digne de remarque, par la diminution des hématuries. A ces symptômes commune k toutes les cystites s'ajoutent du spasme de l'urètre et de l'incontinence.

La fréquence des mictions est excessive, le malade est obligé d'uriner tous les quarts d'heure, toutes les dix minutes et quelquefois davantage.

Les douleurs concomitantes, qui ne manquent jamais, ajoutent encore à son supplice en l'empêchant de prendre le moindre repos et en lui faisant perdre le sommeil et l'appétit. 11 soulîre même en dehors de l'émission des urines et éprouve sans cesse une sensation de gêne, de pesanteur, de brûlure derrière le pubis s'irradiant au rectum, au périnée, à la verge. Ces sensations, dues au contact de l'urine avec les ulcérations du col de la vessie, augmentent dans la station verticale, pendant la marche, l'exercice de la voiture.

Tout à fait au début, \e pus est peu abondant dans les urines, et il est nécessaire de le rechercher par l'expérience des trois verres ; c'est ordinairement le premier et le troisième verre qui renferment le plus de suppuration. Lorsque la maladie est en pleine évolution, le pus adultère la totalité des urines; mais, fait curieux à noter, ces urines purulentes subissent rarement

Tl UFRl l Lll-F DE L\ VESSIE

la rcrniontation niition de I a^olurip fi llammaliun de la ves^n nittiitjon gintrale V r uircre* deiersent dan» le

I aie ^HDs doute en raison de lu diini- .tijijenre du retentissement de l'in- Mir le rein et du ralentissement de la moment, les tubercules easêifîés et 1 même temps que les leuco-

ijtes et des mirrobes di^cis de la <<uppurntion, les bacilles de

Flg. lîD

Dépôt upinaire dan» la oyslite tuberculeuse FiUmcnls; ctLlulci épilhélulca ; ]«uc«)l« d^rormé; ; bicillt

KocH. leur constatation est donc précieuse pour le diagnostic dans les cas douteux et leur l'ccherche ne doit jamais être négligée (flg. ITS). M hI heureusement ici, comme dans la tuberculose pulmonaire, les bacilles n'apparaissent que lorsque les lésions sont assez avancées pour que leurs svinptùmes ne donnent prise à aucun doute et, de pbis, leur recherche étant toujours longue, dirflcile, laborieuse en raison de leur petit nombre, on ne doit rien conclure de l'examen négatif d'une urine douteuse à ce point de vue. Notons toutefois que la centrifugation a notablement diminué les cas oi't l'existence des bacilles échappe à l'examen et que d'autre part l'inoeulation des dépôts suspects est rarement en défaut.

Vhématurie, avons-nous dit, est moins abondante à cette phase de la tuberrulisation vésicalc qu'à la première. Ce phénomène, en apparence paradoxal, s'explique par le mode pathogénique des hématuries, qui sont essentiellement sous la dépendance des poussées congestives. Le produit des hémorragies, une fois la cystite déclarée, se réduit à. quelques caillots filamenteux flottant dans l'urine et striant le dépôt purulent, qui se dépose dans le verre et au sein duquel ils forment comme des stratifications géologiques.

Deux phénomènes, que nous n'avons même pas signalés dans la symptomatologie de la cystite en général et sur lesquels nous n'avons fait que glisser à propos de la cystite blennorrhagiquc, sont particuliers à la cystite tuberculeuse ; ce sont : le spasnie de rurètrCy et la paralysie ou du moins V insuffisance du sphincter interurétral. Le spasme de Turètre, sur lequel Dolbkau et OuYON ont appelé l'attention, est fréquent, et sa constatation a une valeur séméiologiijue importante. Il ajoute singulièrement à la gravité de l'affection en devenant le point de départ des rétentions complètes ou incomplètes, qui augmentent la congestion vésicale et fournissent de nouveaux éléments à l'inflammation. L'insuffisance du sphincter inter-urétral a pour conséquence l'incontinence. Elle se produit soit parce que le malade urine par regorgement, soit parce que les lésions ulcérativcs ont intéressé la région cervicale et prostatique. Chose remarquable, cette incontinence n'est jamais définitive, elle cesse si les lésions anatomiques viennent à s'améliorer et à disparaître (Glyon).

c. Signes physiques. — La palpation hypogastrique et le toucher rectal ou vaginal isolés ou combinés révèlent une certaine sensibilité du bas-fond, l'induration et la perte de souplesse des parois de la vessie dans cette région. Le toucher rectal en particulier fait souvent découvrir dans la prostate et les vésicules séminales des bosselures indiquant leur infiltration tuberculeuse. A part une grande sensibilité de la région prostatique et cervicale et le spasme de la portion membraneuse, le cathétérisme ne fournit que des données banales et, comme ses manœuvres ne sont pas sans quelque danger, il vaut mieux s'en abstenir si le diagnostic ne les réclame pas absolument ;

on doit les pratiquer dans tous les cas avec la plus grande douceur.

5" Marche, durée, terminaisons. — La tuberculisation de la vessie a une marche lente, progressive en général, et toujours de très longue durée.

Lorsque la cystite s'est installée, son évolution est bien différente, suivant que l'infection a été primitive ou secondaire. La cystite tuberculeuse primitive évolue très lentement avec des rémissions très longues, qui peuvent quelquefois en imposer pomr la guérison. Sa durée se chiffre par des années, trois, quatre ans, dix, quinze, et même vingt ans. La cystite tuberculeuse secondaire a une marche constamment progressive et rapide ; ajoutant sa gravité à celle des lésions des autres organes, elle ne dure que quelques mois, un an, rarement davantage.

La mort dans cette forme secondaire est due à l'évolution des tubercules dans les autres organes, au développement d'une méningite, d'une péritonite, etc. Dans la forme primitive, la mort survient à la suite de l'épuisement qu'entraînent après elles les horribles douleurs supprimant le sommeil et l'appétit, les hémorragies et la suppuration vésicale; elle peut encore être la conséquence de la propagation des tubercules aux uretères et aux reins; exceptionnellement le malade est emporté par la tuberculisation des poumons, des méninges, etc.

6^ Pronostio. — Absolument fatal dans la forme secondaire, le pronostic est aussi très grave dans la forme primitive, mais non pas désespéré, car il existe des cas avérés de guérison (Guyon).

7® Diagnostic. — Aucun des phénomènes qu'on observe dans la période initiale de la tuberculisation de la vessie n'est pathognomonique, et leur groupement même n'a pas une valeur séméiologique absolue. Cependant ce complexus pourra mettre sur la voie du diagnostic, s'il se rencontre chez un individu à. antécédents de famille non douteux et ayant eu lui-même des manifestations strumeuses et scrofuleuses dans sa jeunesse. Oue

si l'examen des organes génitaux externes et en particulier des épididynies et de la prostate y révèle l'existence d'indurations, de bosselures, le doute ne sera guère possible; de même si l'on trouve des traces de tuberculisations d'autres viscères. Dans le cas contraire, on sera conduit à penser que l'on est en présence de phénomènes nerveux psychopathiques ou ncuropathiques caractérisant la grande tribu des faux urinaires. Mais il convient d'être pnidcnt et de se rappeler que nombre de faux urinaires ne sont que de futurs tuberculeux vésicaux.

Le diagnostic de la cystite tuberculeuse secondaire ne présente aucune difficulté, Texistence de tubercules dans le poumon ou autres organes indiquant la spécificité de l'inflammation de la ■vessie. Cependant, comme un tuberculeux n'échappe pas aux causes de cystite commune, on devra, avant de donner l'épithète de tuberculeux aux phénomènes inflammatoires vésicaux, s'assurer qu'aucune autre circonstance ne peut expliquer l'inflammation de la vessie et étudier avec soin l'allure des symptômes de la maladie si caractéristique dans la cystite bacillaire. La cystite tuberculeuse primitive se reconnaît d'abord à son développement souvent spontané, « les cystites spontanées ne valent guère mieux que les bronchites spontanées, dit Guyon », à sa longue durée, à sa résistance au traitement; en second lieu, aux signes positifs fournis par l'examen des épididymes, de la prostate, des vésicules séminales, à la constatation du spasme du col, etc. Dans les cas obscurs, la recherche des bacilles resterait comme une précieuse ressource s'il était toujours permis de conclure de ses résultats négatifs; mais les inoculations révèlent presque à coup sûr la nature de ces cystites, <' cas limites de Guy on ».

Bien pénétré de l'évolution si caractéristique de la cystite tuberculeuse, un clinicien ne pourra guère commettre l'erreur de confondre ses symptômes avec ceux des calculs de la vessie, des néoplasmes vésicaux, de l'hypertrophie de la prostate, des rétrécissements de l'urètre. L'examen de ces divers organes lèvera d'ailleurs tous les doutes.

8" Traitement. — Il est d'ordre médical ou chirurgical :

A. Médication interne. — Le traitement de la tuberculose de la vessie à quelque période qu'on l'observe doit être avant tout un traitement médical. H consiste dans une hygiène bien entendue, dans la vie au grand air et dans un climat maritime bien choisi, dans un régime tonique et reconstituant. On prescrira à l'intérieur des frictions sèches et stimulantes, des bains sulfureux ou salés comme ceux de Salies-de-Béarn, et de Briscous-Biarritz; à l'intérieur, de l'arsenic, des phosphates, de l'huile de foie de morue ou encore des anti bacillaires comme la créosote, l'iodoforme, etc.

B. Médication externe. — Elle comprend l'emploi des topiques et les interventions chirurgicales :

a. Topiques. — Tant que le malade ne se plaint que de troubles légers des fonctions de la vessie, il faut se garder de le sonder, et si les circonstances y obligent, on ne doit le faire qu'avec une grande légèreté de main et une asepsie des plus rigoureuses, de manière à éviter toutes les chances d'inflammation. Lorsque la cystite est déclarée, l'affection est justiciable d'un traitement topique par la méthode des instillations, destiné à. agir sur les exulcérations tuberculeuses pour détruire les bacilles, modifier la muqueuse et calmer les douleurs. Certains médicaments, comme la morphine, la belladone, la cocaïne, l'eucaïne, ont été employés, mais sans résultats durables, car s'ils calment pour un certain temps la douleur, ils sont incapables d'agir sur la vitalité de la muqueuse. Toutes les substances, qui ont été utilisées comme antiseptiques dans le traitement des cystites en général, ont été aussi essayées dans le traitement de la cystite tuberculeuse : parmi elles nous ne retiendrons que le nitrate d'argent, l'iodoforme, le gaïacol iodoformé et le sublimé. Contrairement aux résultats qu'elles fournissent dans les autres variétés de cystites et notamment dans la cystite blennorrhagique, les instillations de nitrate d'argent sont plus souvent nuisibles qu'utiles dans la cystite tuberculeuse (CicvoN). L'iodoforme en suspension dans l'huile à la dose de 4 p. 100 nous a donné des améliorations non douteuses. Le gaiacol iodoformé (voir formule p. 418), recommandé par Collin est aussi un excellent

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topique en raison de son pouvoir analgésiant considérable. Mais la supériorité dans la médication locale revient au sublimé que G iTYON a préconisé depuis quelques années. Sous son influence les douleurs s'atténuent, la fréquence des mictions diminue, et les bacilles disparaissent en partie. Les solutions doivent être préparées à l'eau distillée et bouillie sans addition d'alcool ; on se sert d'abord d'une solution faible à 1/5000*' et on l'élève progressivement suivant la tolérance de la vessie à 1/1000**, titre que l'on peut dépasser rarement. La dose d employer varie de X à XL gouttes, que Ton instille tous les jours ou tous les deux jours au niveau du col, après avoir fait uriner le malade,

b. Interventions chirurgicales. — Si le traitement par les topiques n'améliore pas la situation et si la cystite bacillaire revêt la forme douloureuse, l'incision de la vessie s'impose au même titre que dans les autres variétés de cystite douloureuse. Deux voies peuvent être suivies pour remplir cette indication : la voie sus-pubienne et la voie périnéale. La première, qui se prête mieux à l'examen du trigone au niveau duquel siègent, comme nous l'avons dit, les lésions, offre d'incontestables avantages, car elle permet de les curetter, de cautériser leur surface saignante au fer rouge, au chlorure de zinc et de les panser avec des substances antibacillaires. Certains chirurgiens ont été plus loin, et Bardenhkuer en Allemagne et Delagenière en France ont extirpé totalement la muqueuse de la vessie dans la tuberculose de cet organe. Les malades n'ont pas succombé, il est vrai, ù l'intervention, mais ils ont été revus trop peu de temps après pour qu'il soit possible de juger de la valeur thérapeutique de cette opération, que l'on ne peut cependant s'empêcher de trouver rationnelle, si on se rappelle que, d'après Clado, les tubercules évoluent uniquement dans la muqueuse et dans ses couches les plus superficielles.