CHAPITRE VII

Nous groupons sous ce titre commun : 1° les ulcérations et perforations spontanées de la vessie; 2^ les cellules et poches vésicales; 3<* les valvules du col; 4^ les varices de la vessie.

§ 1. — Ulcérations et perforations spontanées

DE LA vessie

1° Division. — Les classiques admettent deux grandes catégories d'ulcérations de la vessie : les ulcérations simples et les ulcérations spéciflques.

a. Ulcérations simples, — Elles doivent elles-mêmes être divisées en ulcérations mécaniques et ulcérations inflammatoires. — Les ulcérations mécaniques peuvent être déterminées par la pression d'un calcul, d'un corps étranger, d'une sonde ù demeure, mais cela est tout à fait exceptionnel, le plus souvent elles sont consécutives t\ une pression de dehors en dedans, comme celle qu'exerce le segment inférieur de l'utérus gravide en réti'oversion. — Les ulcérations inflammatoires très rares, s'observent dans les cystites aiguës intenses ou dans les vieilles cystites chroniques. A côté de cette variété il convient de signaler les perforations dues au processus décrit sous le nom d'ulcère perforant chronique, qui, suivant Mercier, se produiraient toujours au fond d'une cellule et résulteraient des phénomènes inflammatoires provoqués et entretenus par la stagnation des

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urines. On peut aussi observer des perforations en dehoi*s des cellules vésicules ; elles siègent alors tout près du col, sont uniques, ont leurs bords taillés à pic et se développent très rapidement. Elles ont été décrites par les auteurs anglais Lawson, Barthet et en particulier par Jamks Omver ; leur mécanisme pathogéniquc a été assimilé au mécanisme de l'ulcère simple de Testomac, par embolie ou thrombose, mais rien jusqu'ici ne justifie cette hypothèse.

b. Ulcérations spécifiques. — Les ulcérations spécifiques ou diathésiques ne relèvent guère que de la tuberculose vésicale. En effet les autres néoplasies, même les plus malignes, comme les épithéliomas, ne s'ulcèrent qu'exceptionnellement. Quant aux ulcérations syphilitiques, il n'existe jusqu'ici que le cas très contestable de Vidal de Cassis.

2*^ Symptomatologie. — Les ulcérations de la vessie, qui restent comprises dans Tépaisseur des parois du réservoir, se traduisent, quoi qu'on en ait dit, par des signes bien vagues. L'abondance du pus dans l'urine, les hématuries, n'ont rien de caractéristicjue ; il en est de même de la douleur provoquée par le contact de la sonde et de la souffrance extrême de la miction notée par Lawson chez la femme. Jadis ces lésions étaient le plus souvent des trouvailles d'amphithéâtre; mais, de nos jours la cystoscopie sera d'une ressource précieuse pour leur diagnostic pendant la vie.

Leur gravité dépend de la cystite qu'elles compliquent, et il n'est peut-être pas impossible qu'elles guérissent.

Les ulcérations perforantes déterminent en général la mort au moment même de leur production par péritonite ou infiltralion d'urine, mais parfois, à la suite d'adhérences inflammatoires entre la vessie et les organes voisins, il peut s'établir des fistules compatibles avec la vie.

3^ Traitement. — Le traitement des ulcérations de la vessie est purement symptomatique et il s'adresse surtout à la douleur et à l'abondance de la suppuration qui en est la conséquence. C'est en somme celui des formes graves de la cystite jusau'ù la

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cystotomie y comprise; Lawson et Marion Sims auraient eu recours à celte dernière opération. Dans le cas d'ulcération perforante l'indication formelle serait évidemment de faire la cystotomic et de suturer les bords de la perforation par sa cavité, ou mieux de pratiquer la laparotomie, de laver le péritoine et de fermer la solution de continuité suivant les principes du traitement des plaies chirurgicales au cours des opérations gynécologiques.

§ 2. — Cellules et poches vésicales

Les cellules vésicales sont des dépressions de la muqueuse du réservoir s'enfonçant plus ou moins profondément dans l'épaisseur des parois, entre les faisceaux hypertrophiés de la musculeuse. Lorsque la dépression dépasse l'épaisseur de la paroi, on l'appelle poche. Ce genre de lésions, bien étudiées par les chirurgiens du siècle dernier, a eu dans ces dernières années un regain d'actualité en raison des considérations soulevées par la lithotritie et les calculs enchatonnés ; Kobelin y a consacré une thèse intéressante.

1° Anatomie pathologique. — L'anatomic pathologique des cellules et poches vésicales, en révélant leur constitution, permet d'en mieux comprendre la pathogénie et la cause. Les individus chez lesquels on observe les vessies à cellules sont presque exclusivement de vieux urinaires, en particulier des rétrécis et des prostatiques, chez lesquels le viscère par excès de travail s'est hypertrophiée et a augmenté d'épaisseur, mais inégalement, les faisceaux musculaires les plus développés formant par place des reliefs ou colonnes. C'est dans les intervalles circonscrits par ces colonnes se coupant sous différents angles que se trouvent creusées les cellules. Leur siège est très discuté par les auteurs ; des faits réunis par Robelin, il résulte qu'elles peuvent se rencontrer sur toute l'étendue de la paroi vésicale, même sur le trigone, mais elles se voient de préférence sur les parties latérales et au sommet de la vessie. Ordinairement elles sont en petit nombre, une, deux, trois ou quatre, mais parfois

elles sont extrêmement nombreuses et dans une observation de GiviALE la vessie, recouverte d'une grande quantité de petites cellules saillantes k sa surface extérieure» avait l'aspect d'une grappe de raisin. Leur volume varie de celui d'un pois, d*un haricot à celui du poing, d'une tête de fœtus et plus. Kn général leurs dimensions sont telles qu'elles peuvent loger une noix, une châtaigne, un œuf. Leur forme varie avec leur volume : petites ce sont des r'épressions arrondies, plus souvent ovalaires, peu profondes, s'ouvrant largement dans le réservoir ; grandes et faisant relief à la surface extérieure de la vessie, elles sont sphéroïdes, conoïdes, en doigt de gant (Cruveilhier). Parfois elles s'abouchent par un très large orifice dans la vessie» le plus souvent cette embouchure est rétrécie, en sorte que, par analogie avec les sacs herniaires, on peut leur considérer un corps et un collet dont la constitution anatomique offre le plus grand intérêt pratique.

La structure des cellules et poches vésicales a été étudiée avec le plus grand soin par Robelin. Cet auteur décrit successivement les petites et les grandes cellules. Dans les petites cellules le collet en général peu marqué, souvent même absent, est formé par les faisceaux musculaires hypertrophiés lisses et arrondis des vessies à colonnes et revêtu par une muqueuse ayant k peu près conservé tous ses caractères normaux. Le corps est constitué par la superposition des trois tunîijues de la vessie profondément modifiées dans leur structure : la muqueuse est plissée, son chorion est formé de fibres lâchement unies, séparées par un grand nombre de cellules embryonnaires ; la cclluleuse est aussi en voie de prolifération ; la musculeuse existe encore, mais ses faisceaux sont dissociés par la prolifération interstitielle. En somme, il s'est fait au niveau des cellules un travail d'inflammation lente, une cystite interstitielle, qui, fait important, n'a pas en général diminué d'une façon sensible l'épaisseur ou la résistance de la paroi k son niveau. Dans les grandes cellules, le collet plus ou moins rétréci est aussi constitué par les faisceaux musculaires hypertrophiés tapissés par la muqueuse. Bien que les auteurs n'aient guère appelé l'attention sur l'épaisseur des lèvres de ce collet, il y a

tout lieu de croire qu'elle est assez grande, car, ainsi que nous l'avons démontré ailleurs, dans plusieurs observations de calculs enchatonnés on n'a pu dégager la pierre qu'en incisant profondément comme dans le débridement d'une hernie. Par contre, la paroi du corps des gi-andcs cellules est amincie, réduite à la muqueuse et à la celluleuse ; exceptionnellement cette paroi, chroniquement enflammée, a une certaine épaisseur, mais on n'y trouve pas de fibres musculaires, circonstance qui explique la stagnation de l'urine dans son intérieur avec toutes ses conséquences.

2^ Etiologieet pathog^énie. — Les auteurs sont en complet désaccord sur le degré de fréquence des cellules vésicales. D'après Robelin, tandis que les petites cellules seraient très fréquentes, les grandes seraient très rares. Les unes et les autres se rencontrent surtout dans le sexe masculin, fait qui s'accorde, nous le verrons, avec leur mode de production. Elles sont tout à fait exceptionnelles chez les enfants et les adultes dont les voies d'excrétion de l'urine sont saines.

Les anciens, et parmi eux Houstet et G hop art, avaient bien saisi les conditions de formation des cellules et des poches vésicales, à savoir l'existence d'un obstacle à l'émission des urines (hypertrophie de la prostate, rétrécissement de l'urètre) ; ils l'expliquaient par la pression excentrique de l'urine agissant sur les points affaiblis de la paroi au niveau des espaces interfasciculaires. Cruveilhier, frappé du développement exagéré des faisceaux musculaires, établit que ce n'est pas par simple distension, mais par contraction de ses parois, que la vessie augmentant elle-même subitement la pression de l'urine fait faire hernie à ses parois dans les points affaiblis. C'est pour rappeler ce mécanisme qu'il proposa le nom de hernies tuniquaires.

3^ Symptomatologie. — Les petites cellules ne se révèlent par aucun signe, tout au plus peut-on les soupçonner lorsque le bec de la sonde rencontre le relief des colonnes de la vessie.

Les grandes cellules ou poches peuvent parfois être recon-

nues du vivant môme des malades (Chopart), par des symptômes physiques et fonctionnels combinés. Par la palpation hypogastrique et le toucher rectal, on sent une tumeur globuleuse, dure, résistante si elle est remplie de liquide, se continuant vei's la ligne médiane avec la vessie. L'évacuation du réservoir provoque i'afîaissement de la poche, mais le plus souvent, à cause du siège de l'embouchure, elle la laisse subsister et il faut exercer des pressions sur elle pour la vider par l'intermédiaire de la vessie. La miction se fait aussi en deux temps et, chose remarquable et précieuse pour le diagnostic, il arrive souvent que tandis que la première portion d'urine rendue est claire et limpide, la seconde est trouble, purulente, boueuse et félide.

Merciek attache une grande importance pour le diagnostic à l'exploration intra-vésicale avec une sonde à bec court et coudé, qui viendrait se loger dans la poche et la ferait reconnaître. Sans doute cette exploration peut être utile, mais pour que ses résultats aient une véritable valeur, il faut qu'ils soient toujours les mêmes à toutes les explorations. En effet, Gi'Yon a surabondamment démontré au lit du malade que les contractions irrégulières, si fréquentes dans les vessies depuis longtemps malades, en gênant les mouvements du bec de la sonde, peuvent en imposer pour une cellule.

4<^ Complications et accidents. -— Les petites cellules ne donnent lieu à aucun accident important. Par contre, les grandes cellules deviennent souvent le point de départ d'accidents graves. Ce sont : la suppuration interminable de la vessie ; l'ulcération du fond de la poche susceptible de produire la perforation du réservoir avec toutes ses conséquences ; l'enchatonueinent des calculs. Bien que tout soit au mieux disposé dans les grandes cellules pour la formation des calculs, c'est là en réalité une complication rare. Pendant longtemps les poches vésicales ont servi à expliquer le phénomène bizarre de disparition et de réapparition subites d'un calcul dans la vessie ; on prétendait que le corps étranger voyageait tour à tour de la poche dans la vessie. L'existence de ces calculs migrateurs ne saurait être niée ; mais, étant donnée la rareté des grandes cellules vésicales.

c'est là lin fait rare et avec lequel on ne doit guère compter dans la pratique. Le phénomène de l'apparition et de la disparition d'un calcul de la vessie trouve une explication beaucoup plus rationnelle et conforme aux données de la clinique dans les contractions irrégulières de la vessie, qui « encellulent » momentanément la pierre (Guyon).

5^ Traitement. — Le traitement des cellules et poches vésicales consiste à combattre la stagnation de l'urine par le cathétérisme et, s'il est nécessaire, par des lavages antiseptiques boriques ou modificateurs, par exemple avec le nitrate d'argent.

Dans les cas où l'existence du diverti cule crée des dangers d'infection et expose à la formation itérative de calculs, on pourrait, ainsi que nous l'avons proposé, aviver et suturer les bords du collet de manière à empêcher l'urine de pénétrer dans la cavité de la poche et h l'isoler du reste de la vessie.

§ 3. — Valvule du col de la vessie

Il se développe parfois à l'embouchure de l'urètre dans la vessie et spécialement sur la lèvre inférieure une saillie plus ou moins prononcée des tissus anatomiques de la région, à laquelle des auteurs comme Mercier, Gaudmont, Giviale ont rapporté un grand nombre de troubles de la miction. Gette saillie a été désignée sous les noms divers de valvule, barre, barrière urétroprostatique par Thompson, rétrécissement du col par Le Dentu. Sans nier son existence, nous ferons remarquer que cette disposition du col vésical est rare. On la trouve par hasard à l'amphithéâtre, et, outre qu'il n'est pas prouvé qu'elle soit seule la cause des troubles de la miction, son diagnostic est d peu près impossible du vivant des malades. Nous serons donc très bref sur son histoire.

1^ Anatomie pathologique. — Les valvules du col peuvent avoir trois origines anatomiques. Elles peuvent être formées d'abord par l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate ; en second lieu, elles peuvent être constituées par le développement

PRéCIS DES VOIES URINAIRES. 36

exagéré des fibres musculaires du col ; enfin, elles peuvent résulter du soulèvement d'un pli de la muqueuse tendu entre deux saillies de la prostate. La première et la dernière variété sont réelles, et la barrière due h l'hypertrophie prostatique est encore assez fréquente, quant à la seconde variété, elle est très contestable ; sa pathogénie s'expliquerait, d'après Mercier, par les contractions violentes dégénérant bientôt en contracture du muscle cervical ; or, la disposition du muscle du col n'est p.is celle que pensait Mercier et ne se prête pas A son interprétation.

2" Symptomatologie. — Les symptômes, attribués à la valvule du col sont : de la douleur continue, de la sensibilité des lobes prostatiques avec irradiation à l'extrémité de la verge, des écoulements muco-purulents, de la diCficulté de la miction, qui est lente à se mettre en train et se termine par des contractions répétées et inefficaces de la vessie. Mercier a prétendu pouvoir reconnaître l'existence de la disposition anatomique en question avec sa sonde coudée, mais il avoue aussi la difficulté de cette exploration.

8^ Traitement. — Personne ne songe plus aujourd'hui à inciser, exciser, trouer à Temporte-pièce les prétendues valvules du col, et les instruments de Leroy d'Etiolles, de Mercier, de Maisonneuye, coupe-bride, sécateur, emporte-pièce restent dans l'arsenal simplement à titre de curiosité.

Mais si l'on arrivait à se convaincre que la dysurie ne reconnaît d'autre cause que l'existence d'une valvule au col, on serait, croyons-nous, autorisé k pratiquer la cystotoraie sus-pubienne pour inciser l'obstacle s'opposant à l'issue de l'urine.

§ 4, — Varices de la vessie

1« Etiologie. — Le développement variqueux des veines de la vessie se rencontre chez les vieux prostatiques à la suite des congestions fréquentes, qui sont la caractéristique de l'évolution de l'hypertrophie de la prostate ; on l'observe encore dans les

LÉSIONS ORGAXIOrES DES PAHOIS DE LA VESSIE 563

myélites, les mal idies du système nerveux (Glvox, Le Dentl"), (|ui donnent lieu à la paralysie vaso-motrice, mais ce ne sont pas là, à proprement parler, de véritables varices. Cette affection est, en réalité, rarement protopathique ; elle coexiste presque toujours avec d'autres dilatations variqueuses, comme un varicocèle chez deux malades de Dcplay père, des hémorroïdes chez un malade de Baraduc. Les sujets atteints sont en général Agés. L'arthritisme semble jouer sur le développement lies ectasies veineuses de la vessie le même rrtle effectif que pour les autres veines du corps.

2^ Anatomie pathologique. — Les lésions portent le plus souvent uniquement sur le col, où l'on voit se dessiner de gros bourrelets plus ou moins flexueux, renfermant du sang licjuîde ou coagulé. La muqueuse qui les recouvre est foncée, ecchymotique; parfois elle est exulcérée et présente des fissures entre les bourrelets hémorroïdaux.

3"^ Symptomatologie. — La symptomatologie des varices de la vessie est des plus vagues. En effet, la pesanteur au périnée, les envies fréquentes d'uriner ne traduisent que les phénomènes congestifs du col, phénomènes communs à nn grand nombre d'affections ; les hématuries spontanées, abondantes, répétées, n'ont aussi aucune valeur diagnostic, car on les observe avec tous ces caractères dans les néoplasmes de la vessie ; il en est de même des difficultés de la miction, de la rétention d'urine. Cependant si tous ces symptômes, en particirlier les derniers, ne trouvent ni dans le passé du malade, ni dans l'état actuel de ses organes une explication rationnelle, on peut songer à l'existence de varices vésicales. Cette présomption approchera de la certitude lorsqu'on constatera chez le sujet des varices sur d'autres régions du corps, en particulier dans la zone génito-rectale, et lorsque les phénomènes morbides (hématurie, rétention) procéderont par crises que sépareront des intervalles de santé parfaite.

40 Traitement. — Le traitement est symptomatique ; il

consiste à remédier à la rétention par le cathétérisnie évacuateur et à combattre les hémorragies par les moyens hémostatiques ordinaires. Tillaux dit s'être très bien trouvé des injections froides dans la vessie et le rectum, des bains de siège froids et du massage du col avec les bougies Béniqité. II attache une grande valeur à ce dernier moyen. Que si Thématurie par son abondance menace la vie, on devra recourir sans tarder à la cvstotomie.