CHAPITRE VIII

CYSTOCÈLE

On désigne sons le nom de cystocèle l'issue hors de l'abdomen ou du bassin d'une portion de la vessie à travers un orifice naturel ou accidentel.

La vessie peut faire hernie par toutes les régions, qui livrent passage à l'intestin et à l'épiploon. Dans un mémoire de Aue portant sur 59 cas, cet auteur relève 43 hernies inguinales, 9 périnéales, 3 obturatrices, 2 crurales, i ischiatique, 2 de la ligne blanche. Chez la femme, la vessie peut de plus sortir à travers le vagin et l'urètre. Laissant de côté les cystocèles obturatrice, ischiatique, de la ligne blanche, tout à fait exceptionnelles et qui n'ont pas d'histoire clinique, nous ne nous occuperons que des autres variétés.

§ 1. — Cystocéle inguinale

1° Etiologie, pathogénie. — Cette variété, beaucoup plus fréquente qu'on le croît généralement, s'observe plus souvent chez l'homme que chez la femme (48 hommes contre 5 femmes dans les relevés d'iMBERT). Tout à fait exceptionnelle chez l'enfant, assez rare avant quarante ans, elle atteint son maxîmun de fréquence au-dessus de cet Age. Toutes les affections déterminant la distension habituelle de la vessie (rétrécissement, hypertrophie de la prostate, atonie et paralysie de la tunique musculaire) y prédisposent, en mettant d'une façon permanente l'organe dilaté au contact de l'orifice péritonéal du canal

inguinal. Chez la femme» la grossesse et tontes les affections augmentant le volume de Tutérus, les tumeurs du petit bassin ont le même résultat, car elles étalent la vessie (J.-L. Petit). Feitchenfeld et Kùmmer ont démontré l'existence de vessies, qui présentant un diverticule sont par là même très prédisposées aux hernies.

Mèhy et, de* nos jours, Lucas-Champioxniére ont admis l'origine congénitale de la cjstocèle, mais, pour Imbert, elle est acquise dans l'immense majorité des cas. Elle est primitive ou secondaire (Verdier). Lorsqu'elle est primitive (Monod et Delageniére), l'engagement de la vessie serait toujours précédé d'une lipocèle préparant la voie ; lorsqu'elle est secondaire (Jaboulay et Villard), elle se produirait soit par glissement, une entérocèle inguinale attirant peu à. peu le péritoine, qui recouvre les parois latérales de la vessie et entraînant ce viscère avec lui ; soit par bascule, des adhérences entre le sommet de la vessie et Tépiploon ou l'intestin faisant culbuter le réservoir dans le sac, « la tète la première » (G. Marchant, Leroux, Kroenlein).

2"^ Anatomie pathologique. — Toujours unilatérale (deux cas seulement de cvstocèle bilatérale, Verdier), la cystocèle siège indifféremment à droite ou à gauche. Son volume est très variable : jamais la vessie n'est herniéc en totalité et le trigono ne se déplace pas, de sorte que les uretères ne sont ni infléchis ni tiraillés. L'engagement se fait habituellement dans la fossette externe en dehors de l'épigastrique, mais il peut aussi se faire par les fossettes moyenne et interne.

Dans la cystocèle primitive, la vessie est dépourvue de sac (cystorèlo sans sac séreux de Duret, hernie extra-péritonéale de Jaboilav et Villard), ou, s'il existe, il est petit, contenant peu d'intestin ou d'épiploon (entéro-cystocèle avec sac séreux incomplet de Duret ou hernie parapéritonéale de Jaboulay et Villard). La cystocèle secondaire par glissement peut présenter un sac latéral, mais la cystocèle par bascule est tout entière incluse dans un sac (tumeur herniaire avec intus-susception de Duret, hernie intra-péritonéale de Jaboulay et Vill.^iru).

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Indépendamment de l'intestin jçréle hernie, on a encore trouvé k côté de la vessie le cœcuni et son appendice, la trompe et l'ovaire (Lejars et Reymond). Quoique fréquente, la lipocèle n'est pas constante (Imbert, contrairement à Monod et Delagenière). Comme dans les entérorèles, les éléments du cordon peuvent être dissociés et étalés ; mais, le plus souvent, ils restent réunis en bas et en arrière.

Qu'elle soit pourvue ou non de péritoine, la vessie offre, en général, des parois amincies et friables. Ne faisant jamais hernie en totalité, comme nous l'avons déjà dit, le viscère est divisé en deux parties séparées par un goulot plus ou moins long et étroit, qui ne permet qu'une évacuation incomplète de la poche extra-abdominale et peut parfois s'obstruer et engendrer des accidents d'étranglement. L'urine, stagnant dans le diverticule, s'altère et laisse déposer ses sels, qui forment des concrétions souvent multiples.

S^ Symptômes. — L'existence de la cystocèle inguinale se traduit par des signes physiques et des troubles fonctionnels.

a. Sifjnes physiques, — On trouve dans le pli de l'aine seulement ou se prolongeant jusque dans le scrotum une tumeur plus ou moins volumineuse, indolente, sans changement de coloration de la peau. Elle peut être susceptible de variations de volume revenant k peu prés périodiquement dans les vingtquatre heures et liées A la réplétion et à l'évacuation du réservoir urinaire, mais cela est loin d'être constant. Il en est de même des modifications que lui imprime la station debout ou couchée. Lorsqu'elle est distendue par l'urine, la tumciir peut donner une sensation très nette de fluctuation ; lorsqu'elle ne contient qu'une petite quantité de liquide, elle est molle, pAteuse au toucher. C'est alors que, dans le cas de cysto-entérocèle on peut percevoir de la sonorité et parfois du gargouillement dans le point où se trouve l'intestin. La tumeur n'est jamais réductible en totalité. Lorsque la portion de vessie herniée est considérable, la réduction peut provoquer le besoin d'uriner par suite du reflux de l'urine dans la poche intra-pel vienne. Le cathétérismc avec une sonde souple ou un

explorateur métallique ne fournit le plus souvent aucun renseignement utilisable; il n'en serait pas de même très vraisemblablement de la cjstoscopie, qui montrerait l'embouchure du goulot inguinal et décèlerait le courant du liquide si on venait à le chasser de la poche extérieure en la comprimant. Si, la tumeur étant réduite, on' injecte, k l'exemple de Duplay, une certaine quantité de liquide par Turètre, on peut souvent, mais non toujours, la voir se reproduire.

b. Troubles fonctionnels. — Au nombre des troubles subjectifs les auteurs signalent d'abord des douleurs siégeant au niveau de la cystocèle et survenant parfois sous forme de coliques une ou deux heures après le repas (Bourbon), en s'irradiant vers l'abdomen ou les lombes. Les envies d'uriner sont en général fréquentes; le malade ne rend ordinairement d chaque miction qu'une petite quantité d'urine, mais grâce A certaines attitudes et à certains artifices, pression sur la poche inguinale, soulèvement des bourses chez le malade de Kroenlein, l'urine est rendue en grande quantité. Elle peut être claire, limpide, mais souvent du fait des altérations de la muqueuse vésicale, elle est trouble, purulente, surtout dans la dernière partie de la miction fournie par la portion herniée; elle peut même être sanguinolente.

4^ Marche, durée, terminaisons, complications. — La cystocèle inguinale s'accroît lentement. Elle peut rester indéfiniment stationnaire et acquiert exceptionnellement un volume compromettant pour l'existence. Elle n'est pas en général mortelle, mais elle peut par suite des troubles d'excrétion de l'urine résultant pour Leroux de l'étranglement des uretères, de l'aplatissement de la vessie contre la symphyse pour Guelliot et DuRET, mais surtout par suite de l'infection de l'appareil urinaire engendrer des lésions rénales de la plus haute gravité.

Un certain nombre d'accidents sont susceptibles, durant la lente évolution de la hernie vésicale, de compliquer simplement la situation et de l'aggraver très sérieusement. Analogues d ceux qui se produisent dans les hernies intestinales, on leur a donné les mêmes dénominations. C'est d'abord rirréductibilité qui se produit d'autant plus facilement qu'il n'existe pas de sac,

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la vessie se soudant alors aisément par inflammation aux parois celluleuses du trajet inguinal. Vient ensuite Tengouement que détermine l'obstruction temporaire du goulot par du mucus ou des boues calcaires et qui se traduit par la tension de la poche inguinale et son irréductibilité absolue. Enfin l'étranglement qui se manifeste par un ensemble de phénomènes graves, tels que douleurs, hoquets, vomissements, petitesse du pouls, collapsus, qu'il est bien difficile de différencier, quoi^qu'en ait dit J.-L. Petit, de ceux produits par l'étranglement herniaire. Le développement de calculs dans la portion herniée n'est en général grave que parce qu'ils indiquent une lésion inflammatoire de la vessie; cependant, lorsqu'ils sont volumineux et s'opposent à la réduction, cette complication offre un certain danger.

5<^ Pronostic. — Ce que nous venons de dire des complications possibles de la cystocèlc doit faire réserver le pronostic d'une affection, qui par elle-même offre peu de gravité.

6*^ Diagnostic. — Le diagnostic de la cystocèle inguinale ne présente aucune difficulté lorsque l'ensemble des signes précédemment énumérés peut être relevé, mais c'est l'exception et le plus souvent la hernie vésicalene peut qu'être soupçonnée. Le volume anormal de la tumeur, comme le fait remarquer Ditret, doittoujom's mettre le chirurgien en éveil. Dans les cas de cystocèle simple ou de cysto-ontérocèle avec facilité de réduction de l'intestin, la constatation d'un épaississement d'une induration à la partie interne du sac est un signe, qui acquierra une grande valeur, d'après Lejars. s'il s'y joint quelques-uns des troubles fonctionnels précédemment énumérés. Lorsque l'entéro-cystocele est irréductible et que les signes fonctionnels font défaut ou sont très frustes, le diagnostic est A peu prés impossible, et ce n'est qu'au cours de l'opération que l'on reconnaît, contrairemont à son attente, qu'on n'a pas affaire à une entérocèle simple ou à une entéro-épiplocèle. La difficulté est encore plus grande lorsque la cystocèie est étranglée ; ce n'est que par la considération des phénomènes, qui ont précédé les symptômes d'étranglement, et par l'analyse sagace de ces derniers qu'on peut espé-

rer arriver au diagnostic avant toute intervention opératoire. Même au cours de l'opération la reconnaissance de la cystocèle peut être délicate. Bien des moyens ont été recommandés pour distinguer la .vessie des autres éléments constitutifs de la tumeur herniaire ; le meilleur est assurément, pour peu qu'on ait quelque doute sur la présence de ce viscère, d'ouvrir largement l'anneau» de faire une hernio-laparotomie, car « toutes les fois qu'on a blessé la vessie, c'est qu'on y voyait mal » (Lejars).

7^ Traitement. — Gomme toutes les autres hernies, la cystocèle inguinale compliquée ou non d'entérocèle peut être contenue à l'aide d'un bandage approprié, mais en raison de l'irréductibilité habituelle de la tumeur, cette contention est souvent difficile et péniblement supportée, il en résulte dès lors une menace constante d'accidents graves. Aussi tous les auteurs, qui se sont occupés de la question, Hedrich, Rabineau, Thiriar. Bourbon, Imbert conseillent-ils l'intervention, qui pour Monod et Delagexiére doit être la règle alors même que le diagnostic n'a pu être précisé. Les seules contre-indications opératoires sont fournies par l'âge avancé, le mauvais état général du sujet, et l'existence de lésions rénales anciennes. Au cas de complications, la détermination opératoire ne saurait être différée ; cependant si la vessie est enflammée et infectée, il convient, tout en surveillant les événements, de traiter d'abord ses lésions par une médication interne et des lavages antiseptiques.

L'opération consiste A découvrir la cystocèle, après ouverture du sac s'il existe, à la séparer de ses adhérences avec les organes voisins hernies avec elle, puis à la réduire si ces parois sont saines (Demoulin et Imbert), ou à la réséquer en suturant ensuite les lèvres de la solution de continuité si ces parois sont altérées. Monod et Delagenière, GrELLiOT, recommandent la résection alors même que les parois sont saines.

§ 2. — Cystocèle périnéale

1° Etiologie et pathogénie. — La cystocèle périnéale n'a été observée jusqu'ici que 8 fois suivant Hache, et 9 fois d'après

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AuE : 2 fois chez l'homme et 7 fois chez la femme. Les deux premiers faits déjà anciens ont été rapportés par Pipelet et Jacobsox. La hernie s'était dans les deux cas produite à la suite d'une chute sur le périnée. Dans les six observations féminines, la cystocèle a été rencontrée au cours de la grossesse ou après l'accouchement. Verdier a expliqué ainsi son mécanisme pathogénique : « La vessie, dit-il, se glisse quelquefois sur un des côtés du vagin et de l'intestin rectum et, pressée par la matrice, elle force quelques-unes des fibres des muscles releveurs de l'anus et vient former une tumeur au périnée un peu latéralement. »

2® Symptomatolog^e. — Elle se réduit à l'existence d'une tumeur plus ou moins saillante au périnée sur la ligne médiane ou sur l'un des côtés du raphé chez l'homme, dans la grande lèvre chez la femme ; cette tumeur est molle, réductible et après sa réduction on sent avec le doigt son orifice de sortie. Dans un cas fort ancien rapporté par Hartmann, la cystocèle située à la partie inférieure d'une des grandes lèvres renfermait un calcul pesant 3 onces.

3*^ Traitement. — A notre connaissance, aucune opération n'a été tentée pour remédier à la cystocèle périnéale ; il ne serait cependant pas impossible , croyons-nous , d'en faire la cure radicale en incisant les téguments au niveau du périnée ou de la grande lèvre chez la femme pour mettre à nu la boutonnière qui livre passage à la vessie et en suturer les lèvres. Dans les cas de non-intervention, on devra conseiller le port d'un bandage approprié pour prévenir toute complication et en particulier la stagnation de l'urine et la formation de concrétions calculcuses.

§ 3. — Cystocèle chtrale

La cystocèle crurale est beaucoup moins exceptionnelle qu'on pourrait le croire, d'après Hache et ArE, car dernièrement Froelich (de Nancy) en a réuni 6 cas, dont un personnel, et

Legrand a pu tracer l'histoire de cette affection en analysant 12 observations.

±^ Etiologie, pathogénie. — Contrairement k la cystocèle inguinale, la cystocèle crurale est beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l'homme (10 femmes contre 2 hommes). Elle se montre exclusivement dans l'âge adulte au-dessus de vingt-cinq ans et principalement après quarante ans. Les observations sont muettes sur l'influence prédisposante de la grossesse, mais la plupart signalent des affections du petit bassin (hématocèle chez une malade de Jaboulay, abcès stercoral chez une de Gûterbock, fibrome utérin chez celle de Escat et Guinard). Quant aux causes déterminantes: ce sont, comme dans toutes les hernies, les efforts, la toux, etc.

Legraxd nie la congénitalité de la cystocèle crurale, mais, selon lui, certaines dispositions comme l'inclinaison de l'axe de la vessie à droite, la prédominance de son diamètre transverse chez la femme et enfin une diminution de résistance des tissus fermant le canal crural prédisposent à la hernie de la vessie. Gomme la cystocèle inguinale, la cystocèle crurale est primitive ou secondaire. Dans la première variété, la vessie s'engage d'elle-même dans le canal crural, sous l'influence de l'augmentation de la tension întra-abdoniinale; dans la seconde c'est à la suite d'une entérocèle ou d'une épiplocèle que le viscère est entraîné dans le sac herniaire ; mais, fait important, si l'on observe ce glissement on ne voit jamais se produire la bascule de la vessie, de telle sorte que la cystocèle crurale est extra ou parapéritonéale, mais jamais intrapéritonéale.

2o Anatomie pathologique. — La cystocèle crurale siège toujours à droite. Jamais elle n'est volumineuse et n'est formée par plus du tiers ou de la moitié de la vessie. Comme nous venons de le dire, le viscère n'est jamais renfermé en entier dans un sac péritonéal : celui-ci fait complètement défaut lorsque la hernie vésicale est primitive et sans-entérocèle ou épiplocèle concomitantes ; il existe lorsque la vessie a été entraînée par l'intestin ou l'épiploon ; il est situé on dehors et en

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avant et l'adhérence du sac à la paroi vésicale est souvent très grande. Jamais on n'a rencontré de calcul dans le diverticule crural de la vessie.

3*> Symptômes. — Les symptômes fonctionnels et les signes physiques de la cystocèle crurale sont les mêmes que ceux de la cystocèle inguinale, à part, bien entendu, le siège de la tumeur. La marche, la durée, la terminaison, les complications sont peu différentes . et revenir sur ces points serait nous exposer à des redites sans profit.

40 Diagnostic. — 11 présente une très grande difficulté et ne peut être porté que dans les cas où la réunion des phénomènes subjectifs ou objectifs, et en particulier les alternatives de réplétion ou de vacuité de la tumeur en rapport avec la miction, forment un véritable faisceau de preuves en faveur de cette affection ; en dehors de ces cas rares en clinique on ne peut avoir que des présomptions. Faute de penser à la possibilité de la cystocèle, le chirurgien la méconnaît le plus souvent et prend la tumeur régulière, molle, qui reste après le refoulement du liquide, pour un kyste herniaire déshabité, pour « une hernie contenant de l'intestin grêle ou de l'épiploon associé à une portion adhérente du gros intestin ». Le diagnostic est encore plus difficile quand on se trouve en présence d'une cysto-entérocèle étranglée, les envies fréquentes d'uriner et quelques autres troubles vagues du côté de la vessie sont les seuls signes, qui puissent faire soupçonner la présence de la vessie dans la tumeur (Guinard). Même dans le cours de l'opération, il n'est pas toujours facile de reconnaître la cystocèle crurale, et ici comme dans la cystocèle inguinale il ne faut pas hésiter si les explorations ordinaires restent sans résultats à agrandir largement l'incision.

6^ Traitement. — Toute cystocèle crurale, réductible ou non, pouvant s'étrangler, et le diagnostie étant alors à peu près impossible et l'intervention d'autant plus grave, il faut, comme le recommande Imbert pour la cystocèle inguinale , pratiquer

la ciirc radicftle, A moins de contrc-indinitions tirées de l'état général. Lorsqu'on est appelé à intervenir pour une hernie crurale étranglée compliquée de cystocèle parapéritonéale, il ne convient de débrider sur le ligament de Gimbebnat qu'autant que celui-ci est bien mis à nu, que si on ne peut insinuer le bistouri entre ce ligament et la vessie, il faut faire porter le débridement, soit en haut sur l'arcade crurale avec précaution chez riiomme pour ne pas blesser le cordon, soit même en bas à la manière de Verpillat. Le débridement effectué, la vessie est séparée du sac par une dissection attentive, mais si celle-ci présente quelques difficultés et qu'on craigne de déchirer les parois vésicales, on réduira les deux organes en même temps après avoir retranché du sac tout ce qui aura été libéré. Que si la vessie est ouverte ou que sa vitalité paraît compromise, on la suturera simplement, ou après excision des parties malades, suivant les circonstances; si la réunion par suture paraît devoir ne pas s'effectuer, on se contentera de fixer l'orifit-e vésical à l'anneau crural.

§ 4. — Cystocèle vaginale

Rien n'est plus commun que de voir, chez les femmes atteintes de déchirure du périnée et de prolapsus des organes génitaux, la paroi antérieure du vagin s'abaisser et se montrer à la vulve en entraînant la vessie, c'est h\ la cjstocèle des gynécologistes ; plus rarement la vessie fait issue à travers l'anneau vulvaire, de manière à constituer deux poches ; plus rarement encore elle fait hernie dans le vagin à travers une boutonnière de la couche musculaire de ce conduit. Ce sont ces deux dernières variétés que nous aurons surtout en vue dans notre étude.

1" Etiologie et pathogénie. — Toutes les maladies générales qui diminuent la tonicité des tissus, et toutes celles qui portent plus particulièrement leur action sur les organes de la génération et le périnée, comme les métrites, les déviations de l'utérus, son prolapsus, les déchirures du corps périnéal, prédisposent à la cystocèle vaginale. Les accouchements répétés

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longs et laborieux en sont souvent la cîiuse déterminante ; il en est de même des efforts violents» des travaux pénibles, des coups sur" l'abdomen» des chutes sur les genoux et les pieds. Pour toutes ces raisons, l'affection se montre de préférence à l'âge adulte, chez les multipares, et chez les femmes de la classe ouvrière.

Les auteurs ont longuement discuté sur la question de savoir si la cystocèle est la conséquence des divers déplacement* de l'uténis et du vagin, ou si elle en est la cause. La première opinion est la plus vraisemblable, et la chute de la vessie n'est le plus souvent que le résultat de l'effondrement du plancher périnéal et du relâchement des ligaments suspenseurs des organes génitaux ; cependant il convient de faire remarquer avec Hégar et Kaltenbagh que le prolapsus utérin peut exister sans cystocéle, et avec Scanzoni que la chute de la vessie peut être primitive et reconnaître pour cause la contraction du muscle vésical, dans les cas de gêne apportée à l'émission des mûnes par l'urètre. On verrait alors se dilater vers le vagin le bas-fond de la vessie , comme il se dilate du côté du rectum chez les prostatiques et les vieux rétentionnistes.

2"^ Anatomie pathologique. — Dans un premier degré, de beaucoup le plus fréquent, la vessie simplement déprimée au niveau de son bas-fond forme une cavité unique qui diffère peu de l'état normal; à un degré plus avancé le réservoir urinaire est divisé en deux poches par un étranglement plus ou moins étroit correspondant à l'anneau vulvaire si la cj'stocèle a suivi le prolapsus du vagin, au point où les fibres musculaires du vagin ont été éraillées si elle est primitive. Pendant un certain temps, la cystocéle est constituée par la portion seule de la vessie située en arrière du trigone , mais à la longue celui-ci peut être entraîné et les orifices des uretères .s'ouvrir dans le diverticule herniaire ; l'urètre lui-même est abaissé dans sa portion avoisinant le col et décrit une courbe à concavité regardant en bas et en avant. Dans le cas ordinaire où la cystocéle accompagne la colpocèle, on trouve de la muqueuse vaginale ù. la muqueuse vésicale les divers plans sans

autres altérations qu'un certain degré d'amincissement ou au contraire d'épaississement. Dans le cas où la vessie a fait hernie à travers une éraiiim'e de la tunique musculaire du vagin , ses parois sont seulement doublées de la muqueuse vaginale. On comprend que la vessie ayant subi les déformations que nous venons d'indiquer se vide mal, qu'elle s'enflamme et s'infecte facilement; aussi la cystocèle s'accompagne-t-elle souvent de cystite. Notons enfin qu'on peut trouver des concrétions calcaires dans sa cavité.

3<* S3rinptômes. — La cystocèle se présente sous l'aspect d'une tumeur, qui d'abord fait saillie dans le vagin dont elle déprime la paroi supérieure, puis a de plus en plus tendance à sortir par la vulve. Constituant tant qu'elle reste vaginale une tumeur mal limitée, sa forme s'accuse davantage et devient globuleuse et vaguement pédiculée au fur et à mesure qu'elle apparaît à la vulve. Son volume est ordinairement celui d'un œuf de poule, mais il peut atteindre celui d'un poing d'adulte , d'une tête d'enfant (Robert), d'un fond de chapeau (Chaussier). La muqueuse à sa surface est lisse, quelquefois granuleuse et rosée, mais si la tumeur est volumineuse et reste constamment à l'extérieur, elle peut se cutiscr ou s'enflammer et devenir le siège d'ulcérations au contact d'irritants divers et en particulier de l'urine, qui coule sur elle au moment des mictions. De consistance molle, nettement fluctuante, la cystocèle est presque toujours réductible et cette réduction détermine le besoin d'uriner. La toux et les efforts passagers sont sans effet sur sa saillie, mais la station debout, la marche, la fatigue l'augmentent presque toujours ; par contre, le repos horizontal la fait disparaître.

Au début, les phénomènes subjectifs sont peu prononcés, et tiennent pluttH aux déplacements de l'utérus qu'à la cystocèle elle-même; ce sont des tiraillements dans les aines et les lombes s'accentuant à la suite de la marche, de la station verticale. La miction est gênée et incomplète ; il peut même y avoir rétention absolue : de là des envies fréquentes d'uriner, des douleurs, et bientôt tous les phénomènes de la cystite se déroulent chez CCS malades ainsi prédisposés à l'infection.

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La marche de la cystocèle vaginale est lente, mais progressive, abandonnée à elle-même, elle n'a aucune tendance A rétrocéder. Par suite des complications qu'elle peut déterminer du côté des reins, son pronostic doit être réservé, mais par ellemême cette affection ne comporte aucune gravité.

4° Diagnostic. — 11 est d'une extrême facilité. Les seules affections avec lesquelles on pourrait confondre la cystocèle sont les kystes du vagin et le prolapsus de l'uténis. 11 suffira d'introduire une sonde métallique dans la vessie et d'en sentir le bec par le vagin après en avoir relevé le pavillon, pour reconnaître qu'on n'a pas affaire k un kyste ou à une chute simple de l'utérus.

5° Traitement. — A moins de cystocèle récente et peu prononcée, les moyens médicaux et de douceur, comme une médication générale et l'hydrothérapie, des injections astringentes, le décubitus dorsal prolongé, le tamponnement du vagin, l'emploi de pessaires variés, etc., resteront sans effets. Le plus souvent le seul traitement à opposer à cette affection est un traitement opératoire, qui consiste à rétrécir la paroi vaginale antérieure par l'un des procédés nombreux d'élytrorraphie ou de colporraphic antérieure. A cette première opération il ne faudra jamais manquer de joindre celles que commanderont les affections concomitantes et souvent causales de l'utérus et du périnée : curettage et amputation du col, raccourcissement des ligaments ronds, colpopérinéorraphie postérieure, etc.

§ 5. — Inveusion de la vessie et cystocèle

urétrale

Nous réunissons dans un même paragraphe ces deux variétés de déplacement de la vessie : le premier (inversion incomplète des anciens, introversion de Boyer) consiste dans le simple renversement de cet organe sur lui-même et est commun aux deux sexes ; le second (cystocèle urétrale d'ARCEY Llcque, exocyste de BoissiER DE Sauvage) est caractérisée par l'issue à travers

PRÉCIS DhS VOIES URINAIRES. 37

l'urètre d'une portion des trois tuniques de la vessie inversée ou de Tune d'entre elles et est spéciale au sexe féminin.

Ces lésions, bien étudiées dans leur ensemble par Patrqx (1857) et Streubel (1858), ont fait l'objet des travaux récents de WiNCKEL et de Hache , nous-méme en avons donné une description didactique il y a quatre ans.

l'^ Etiologie. — Sur nos 23 observatiorit de déplacement vésical l'affection s'est rencontrée 21 fois chez la femme et 2 fois seulement chez l'homme. Cette énorme proportion en faveur du sexe féminin tient sans doute à la conformation anatomique de son urètre, qui permet à la plupart des inversions vésicales de se compléter et d'apparaître au méat. Cependant il est probable que la brièveté du périnée et l'existence du vagin et de la vulve qui prêtent un appui précaire à la vessie, que la distension de l'ouraque au cours de grossesse, que les phénomènes congestifs cataméniaux et les actes dont le petit bassin est le théAtrc pendant la parturitionet l'accouchement, doivent prédisposer aux déplacements de la vessie féminine. L'embonpoint excessif, qui relâche les tissus et diminue la capacité abdominale (Percy); la flaccidité des parois de la vessie longtemps distendue par l'urine chez les prostatiques (Verdier) ont aussi une influence prédisposante. Parfois le renversement s'effectue lentement, d'autres fois il se déclare brusquement à l'occasion d'un faux pas, d'une chute, d'elTorts répétés, de quintes de toux.

2^ Anatomie pathologique et pathogénie. — Nous devons étudier séparément les cas d'inversion proprement dite dans lesquels toutes les tuniques de la vessie sont retournées, et les cas de simple déplacement de la muqueuse.

\^ L* inversion proprement dite est incomplète ou complète. La première variété, observée une fois chez la femme par Levret et deux fois chez l'homme par Rutty et Foubert, consiste en une dépression de la paroi postérieure de la vessie, de manière à former à l'extérieur du réservoir une sorte de capsule qui reçoit l'utérus en antéflexion ou l'intestin et en particulier le

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r-œcum (Gf, 176). La seconde variété moins rare a été mieux étudiée au point de vue an ato m o-patho logique. Sauf dans le cas de Meckel, Ia vessie n'est jamais sortie qu'en partie par Turèlre, 4 moins qu'il vint s'y joindre des désordres considérables, prolapsus de l'utérus et du l'ectum, entéi'oeéle vaginale, etc. Presque toujours le trigone est demeuré en place et rare-

ment on a vu, comme chez la malade de IIrben Crosse, les orifices des uretères. Exposée ft l'air, au frottement des vêtements, aux irritations de toutes sortes, la muqueuse de la vessie inversée s'altère parfois profondément ; Haes et Malagoui l'ont vue tomber en gangrène. Signalons en terminant la possibilité de la dilatation des uretères, qui prédispose il l'infection rénale et celle de l'urètre, qui ne manque jamais dans les cas de cvstocèle urétrale.

La raison pour laquelle la vessie, qui en temps ordinaire repousse les viscères de l'abdomen pour se constituer en glohe

rinfliiencc de lurine accumulée dans son intérieur, se laisse tout au contraire déprimer par eux et sUnverse, a été donnée par Verdieb, Cmo-

PABT, BOYER, STRKfBEL. Hour

que ce phénomène se produise, il fuut que la cavité vésimle soit spacieuse, que ses parois soient flasques et l'elAcliécs, de manière h ce que, en se développant autour de Tobstacte.

le c6nc d'inva^çl nation puisse se conslitucr.

2* Le déplacement de la muqueuse de la ressie bien qu'il ait Ha observé un très petit nombre de fois, puisqu'il n'en existe que cipq faits, a été Èludié avec soin et l'on peut tracer de ses lésions une histoire complète, grftcc ft l'observation de Patros, ù la pièce patholopque de Malherbe et A relie que j'ai recueillie. A la théorie pathogéniquc de -Noël et de Ito[ssiER dk Saiivacb, qui admettaient le décollement de la muqueuse de la musculcuse par un mécanisme difficile A comprendre, nous avons substitué celle beaucoup plus vraisemblable fonnulée d'abord par I'atiion, ft savoir que In hernie de la muqueuse est constituée par la dilatation, sons l'influence de Turîne pénétrant dans son intérieur, d'une des plandules. qui se trouve au toisina(çe du col de In vessie. Les fiftures i'7, 1*8, lîS représen-

Fift. m, 178 179, montrant les divers dcurt^i d'évolution d'une tjlandulc ccrvicali' se développanlcndivcrticulode la vcïsic.

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tent les divers degrés de l'évolution d'une de ces glandes, se développant peu à peu en poche, en divertioule de la vessie, et se portant du côté de l'urètre pour venir faire saillie au méat. Une coupe histologique des parois de la tumeur, montrant la superposition des diverses couches soulevées et repoussées par la glandule dilatée dans la pièce de Malhkrbb et dans la mienne, justiflc cette interprétation.

3^ Symptomatolog^e. — Tant que le cône constitué par la vessie invaginée ou par sa muqueuse fait seulement saillie dans la cavité du viscère, les svmptômes de l'affection sont des plus ohscurs ; mais lorsque la tumeur sort par l'urètre, il est le plus souvent aisé de la reconnaître. Dans l'un et l'autre cas, l'affection se traduit par des symptômes fonctionnels et des signes physiques.

a. Symptômes fane tionneh. — Le début de l'affection est rarement brusque et i\ symptômes bruyants, comme chez les malades de Haen et de Thomson, qui sentirent comme quelque chose qui tombait et furent prises immédiatement d'une violente douleur expulsive. Dans la majorité des cas, la maladie s'installe insidieusement et ne se révèle que par des troubles vagues, tels que miction fréquente et impérieuse, difficulté à émettre les urines, arrêt brusque du jet, jet saccadé, etc., qui n'ont de valeur qu'autant que l'observateur les analyse dans leurs moindres détails. Certaines malades, se rendant compte que l'urine ne sort bien que lorsque la tumeur est réduite, usent d'arti lices pour obtenir cette réduction : les unes n'accomplissent lu miction que couchés sur le dos ; d'autres n'urinent que debout ou accroupies, mais ont soin de repousser préafablenient la tumeur dans la vessie et de l'y maintenir à l'aide d'une sonde ou d'une bougie. Pendant longtemps les urines restent claires et limpides, mais i\ la longue elles finissent par s'altérer.

b. Signes physiques. — Dans la première phase de l'affection les signes physi((ues ne sont pas beaucoup plus significatifs que les symptômes fonctionnels. Ils consistent dans l'existence d'une partie saillante globuleuse, immobile, rattachée par un

pédicule an corps du réservoir, tomenteuse et ne résonnant pas sous le choc du bec de l'explorateur. Lorsque la tumeur fait hernie par le méat, elle ne dépasse guère le volume d'une noix, d'un œuf de pigeon ou de poule ; elle est ovorde, réductible et, se rattache aux parties profondes par un pédicule plus ou moins délié. Sa surface est le plus souvent rouge et cette coloration s'accentue encore pendant les efforts de la miction toujours gênée. Elle est peu sensible au toucher ; molle lorsque la malade est calme, elle devient ferme, rénitente ou absolument dure lorsqu'elle se contracte ou fait des efforts. Un stylet ou une sonde introduites entre le pédicule et les parois du canal passe circulairement entre les deux, mais en conduisant profondément l'instrument dans la vessie, on sent qu'il est arrêté dans ce mouvement au point où s'implante le pédicule. Grâce à la grande dilatation et surtout à l'extrême dilatabilité de l'urètre, ce point d'implantation peut presque toujours être reconnu directement par la vue en attirant doucement mais fermement la hernie au dehors.

4^ Marche, durée, terminaisons. — Abandonnés à euxmêmes les déplacements de la vessie ont une marche progressive et très lente, qui se termine parfois par la mort A. la suite de la gangrène de la vessie (Haen et Malagodi), d'accidents d'infection urinaire. Mais il n'est pas impossible que l'affection guérisse à la suite d'ime réduction spontanée ou obtenue par des manœuvres très simples.

5° Diagnostic. — En raison de l'obscurité des symptômes qui accompagnent le premier degré de la hernie de la vessie, le diagnostic présente de réelles diniciiltés. Faute de savoir l'econnaltre le relief produit dans la vessie par le cône d'inversion, on pourrait se croire en présence d'une cystalgie, d'un spasme ou d'une contracture du col et du corps de la vessie, d'une cystite lorsque les urines sont purulentes. Mais ù part quelques très rares productions de la vessie, tels que les kystes simples ou hydatiques et les tumeurs dermoïdcs, les seules maladies susceptibles d'être confondues avec l'inversion sont les calculs

enchatonnés ou mieux enkystés et les tumeurs. Les moyens d'investigation ([ue nous avons aujourd'hui de dépister ces deux dernières affections, tant par leurs symptômes subjectifs que par leurs signes objectifs, rendent A vrai dire ce diagnostic relativement facile. L'endoscopie, au besoin, lèvera tous les doutes.

Lorsque la vessie ou sa muqueuse font issue par l'urètre, qu'il y a en un mot cystocèle urétrale, le diagnostic doit se faire d'abord avec les tumeurs prenant naissance dans l'urètre, puis avec celles qui tirent leur origine de la vessie. La possibilité de circonscrire complètement le pédicule de la tumeur à l'aide d'un stylet ou d'une sonde introduits entre ce pédicule et les parois du canal est un signe certain qu'elle prend son attache dans la vessie ; ce n'est qu'en enfonçant l'instrument au delà des limites du col qu'il est arrêté dans son mouvement de circumduction au niveau du point d'implantation. A vrai dire, les caractères des tumeui's urétrales chez la femme, bien étudiées par Blum, ne permettent guère la confusion, mais il n'en est pas de même du prolapsus de la muqueuse de l'urètre par le méat. Francis ViLLAR lui assigne pour caractère essentiel de former « une tumeur qui fait pour ainsi dire partie du méat, de sorte qu'il est impossible d'introduire un stylet entre elle et le méat luimême ; en outre, au centre de la tumeur se trouve un orifice, l'orifice du canal ». Les néoplasmes de la vessie sortant par le canal se reconnaissent à leur consistance ferme e* charnue ; ils ne se flétrissent ni ne se réduisent par la simple palpation.

Un dernier point de diagnostic de la plus haute importance pour la thérapeutique consiste à différencier la hernie de la vessie inversée de l'issue de la simple muqueuse. Formée par les trois tuniques du viscère, l'inversion constitue une tumeur à parois épaisses, fermes, opaques, à pédicule court et volumineux, tandis que la hernie de la muqueuse forme une tumeur ù enveloppes minces, d'une très grande mollesse, demi-transparente, ù pédicule long et grêle. Dans les cas douteux, on pourra avoir recours, comme le fit Patron, à la ponction exploratrice, qui ramènera de l'urine dans le cas de hernie de la muqueuse, un peu de lii(uide péritonéal dans le cas d'inversion. Nous croyons

aussi qu'on pourrait sans danger pousser dans la tumeur une injection d'un liquide coloré aseptique et inoffensif. Si Ton avait affaire à une hernie de la muqueuse, le liquide pénétrerait dans la vessie et en colorerait le contenu ; si Ton se trouvait en face d'une inversion, le liquide disparaîtrait dans la cavité du péritoine.

6*^ Traitement. — La première indication ù remplir, en présence d'une inversion ou d'une hernie de la vessie s'accompagnant de gène de la miction, consiste à assui*er l'évacuation complète de l'urine par des cathétérismes méthodiques et répétés avec des instruments appropriés, à combattre la cystite si elle existe par des lavages antiseptiques et à remédier aux phénomènes douloureux par des embrocatious, des fomentations chaudes, émollientes et narcotiques, des lavements laudanisés, des suppositoires opiacés, etc.

La seconde indication est d'obtenir la cure radicale du déplacement. Dans certains cas de hernie récente la simple réduction, aidée du décubitus dorsal prolongé et de l'emploi de la sonde A. demeure, a suffi; mais le plus souvent il sera nécessaire de recourir à une opération chirurgicale. Dans le cas d'inversion simple nous avons proposé de pratiquer la cystopexie, ainsi que TuFFiER l'a fait pour la cystocèle vaginale. Lorsque l'inversion est complète et que la vessie fait hernie à travers l'urètre, l'ablation déjà proposée par Sauvages est rationnelle. L'excision sera faite à la base du pédicule, après (|uc l'on se sera bien assuré qu'aucun viscère n'est contenu dans le cône d'invagination et que les uretères ne viennent pas s'aboucher à sa surface. La tumeur retranchée, les lèvres de l'ouverture vésicale seront soigneusement suturées. La hernie de la muqueuse seule ne réclame d'autre traitement que l'excision à l'aide d'un simple coup de ciseaux, car ses parois minces et sans vaisseaux importants saignent peu, et comme son pédicule s'ouvre dans la vessie même, aucune crainte d'infiltration d'urine n'est à redouter.

Comme complément à l'ablation de la partie inversée du réservoir urinaire ou do sa muqueuse lierniée, il pourra être

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bon, lorsque l'urètre ne reviendra pas sur lui-même et que la malade aura quelque peine à retenir ses urines, de pratiquer sur le canal l'une des opérations préconisées contre l'incontinence d'origine urétrale. La combinaison des procédés de Durkt (incurvation de l'axe, de l'urètre, relèvement du méat et allongement de la paroi postérieure du canal) et de Gkrsuny (torsion de l'urètre sur son axe) ainsi que je l'ai conseillée, me semble méritera cet égard l'attention du chirurgien.