TROUBLES FONCTIONNELS D'ORIGINE NERVEUSE

Bien qu'avec Tuffier nous reconnaissions qu'à la suite des travaux de Charcot, de Féré et des observations de Fournier et de (iuYON, les troubles fonctionnels de la vessie d'origine nerveuse ne peuvent plus être considérés que comme l'expression symptomatique d'un état pathologique du système cérébrospinal et non comme des entités morbides, nous conserverons cependant les dénominations, qui ont servi à les désigner pendant de si longues années, et nous en ajouterons quelques autres réclamées par les besoins de la clinique.

Les états névropatliiques avec ou sans lésions cérébro-spinales pouvant retentir soit sur la sensibilité de la vessie, soit sur sa contractilité, deux grandes classes doivent d'abord être établies : a. troubles sensilifs ; b. troubles moteurs. A ces deux classes nous en joindrons une troisième comprenant les troubles psychopathiques de la miction si bien étudiés par Janet.

AKTICLE PREMIER

THOUBLES SKNSITIFS

Les troubles de la sensibilité vésicale déjà entrevus par les anciens, qui leur attribuaient un rùle certainement exagéré en pathologie urinairc, ont été l'objet de travaux nombreux depuis

TROUBLES FONCTIONNELS d'oRIGINE XERVETSE 587

les études de Gant et de Math Duncan, mais tous ces efforts n'ont jeté qu'une vague lueur sur ce point particulièrement obscur. Nous exposerons ce que nous en savons d'après les mémoires de Chaleix-Vivie et de Hartmann. Ils consistent soit dans un état névralgique de la vessie ou cystalgie, soit dans son anesthésie.

§ 1 . — Gystalgie

La cystalgîe ou névralgie de la vessie est essentiellement caractérisée par des douleurs vésicales, qui accompagnent l'émission des urines ou qui tourmentent les malades en dehors de l'acte de la miction. D'autres troubles se joignent à l'élément douleur pour constituer cet état morbide, mais ils sont secondaires.

1*^ Etioiogie. — Elle est encore entourée de la plus grande obscurité, et les auteurs qui ont le plus creusé le sujet, comme Hartmann, sont obligés d'admettre des cystalgies idiopathiques et des cystalgies symptomatiques.

Les cystalgies idiopathiques s'observent surtout dans la période moyenne de la vie, c'est-à-dire à l'époque où le système nerveux est le plus impressionnable. La névropathie, l'hypochondrie, l'hystérie, toutes névroses héréditaires ou acquises, ont en effet sur le développement de l'affection la plus grande influence. Certaines maladies diathésiques ou constitutionnelles (arthritisme, rhumatisme, goutte, chlorose) peuvent aussi porter leur action sur la vessie pour y déterminer comme dans tout autre organe un état névralgique. Aussi relève-t-on souvent chez les cystalgiques de la dyspepsie, des migraines, des névralgies.

Les cystalgies symptomatiques ont d'abord pour point de départ des lésions de l'appareil urinaire lui-même ; tandis que les affections de la vessie, de la prostate s'accompagnent rarement de névralgies du réservoir, les maladies des reins et de l'urètre les déterminent assez souvent : tels sont, d'une part, les inflammations rénales, la pyélite, la tuberculose, le cancer et principalement les* calculs des reins, et, d'autre part, les

rétrécissements de l'urètre (rarement), le phimosis hvpertrophique, l'étroitesse du méat chez l'homme, et d'une façon beaucoup plus accentuée chez la fenime, les tumeui*s, les polypes de l'urètre, les fissures du méat.

Les affections du rectum et de l'anus : hémorroïdes, fissures, ascarides, etc., dans les deux sexes ; les maladies de l'utérus, déviations, prolapsus, métrites, corps fibreux chez la femme, viennent après les lésions de l'appareil urinaire.

Les maladies du système nerveux occupent sans aucun doute la première place dans l'étiologie de la cystalgie symptomatique. GuvoN et Fournieh ont fait, depuis un assez long temps, des crises rystalgiques un symptôme précurseur de Tataxie ; on les observerait aussi au début de la paralysie générale, et il est probable que c'est le plus souvent à la faveur de troubles fonctionnels, sinon de lésions anatomiques dûment constatées du système cérébro-spinal, que les horribles douleurs caractérisant la cystalgie élisent domicile dans la vessie.

2^ S3rinptomatologie* — Les phénomènes douloureux, essence même de la maladie qui nous occupe, sont continus, mais ils présentent ù de certains moments des recrudescences spontanées ou provoquées par les variations atmosphériques, un excès de table ou de coït, un travail exagéré, une simple impression morale. Ayant son maximum d'intensité à l'hypogastre derrière le pubis, la douleur s'irradie dans la verge à l'extrémité du gland chez l'homme, vers le méat et à la vulve chez la femme; parfois elle se propage jusque dans les aines, le sacrum, le coccyx, les membres inférieurs. Elle est continue, sourde, gravativc ou exacerbante et lancinante : elle s'exaspère en général au moment de la miction, particulièrement à la fin, mais cola n'est pas constant.

Chez certains cystalgiqucs les besoins d'uriner n'augmentent pas de fréquence : cependant, chez le plus grand nombre, on note de la poUakiurie. Ce symptôme comporte d'ailleurs des degrés, et tandis que l'on voit des malades dont les besoins sont seulement un peu plus rnpprochés, il en est d'autres qui urinent incessamment et rendent seulement quehiues gouttes

TROUBLES FONCTIONNELS d'oRIGINE NERVEUSE 589

au prix de douleurs excessives. A la névralgie vésicale s'ajoute alors une contracture du corps de l'organe.

Dans la grande majorité des cas, l'exploration de la vessie reste négative. La palpation hypogastrique, le toucher rectal, ne déterminent aucun phénomène douloureux; il en est de même de la palpation intravésicale exécutée à l'aide d'un explorateur, qui permet au chirurgien de presser et de percuter la muqueuse. Enfin la vessie a conservé toute sa capacité normale et n'entre pas en l'évolte sur le liquide qu'on y injecte. Tous ces signes négatifs ont une grande importance, car ils permettent aisément de différencier la cvstalgie de la cvstite.

3° Marche, durée, terminaisons. — La marche de la cystalgie est exti'êmement capricieuse, comme celle de toutes les névralgies. Sa durée, variable suivant la cause qui l'a produite et l'entretient, est en général longue, et parfois la maladie cesse brusquement, sans que rien puisse expliquer cette guérison subite. En général, les cystalgies symptomatiques guérissent rapidement après la suppression de leur cause, mais les cystalgies dites idiopathiques sont particidièrement tenaces et rebelles à tout traitement.

4" Diagnostic. — Le diagnostic ne présente pas de grandes difficultés et il est particulièrement aisé de différencier la cystalgie de la cystite. C'est cependant avec l'inflammation de la vessie que l'on confond le plus comnumément la névralgie de la vessie. Qu'il nous suffise, pour mettre en garde les praticiens contre cette erreur, de rappeler que si dans la cystalgie il peut y avoir de la fréquence et de la douleur des mictions, la * sensibilité de la vessie n'est jamais exagérée et que l'urine ne contient jamais de pus, t'i moins qu'il existe une suppuration concomitante de l'appareil urinaire, comme par exemple de la pyélonéphrite.

La cystalgie reconnue, il faut en rechercher la cause. La tAche est ardue, mais on ne saurait s'y soustraire, car les indications thérapeutiques en découlent naturellement. Ce que nous avons dit de l'étiologie de l'affection monti*e combien minutieuse est

l'enquête à laquelle doit se livrer le clinicien pour arriver à résoudre ce problème.

50 Traitement. — La cause de la cystalgie découverte c'est contre elle que devra tout d'abord être dirigée l'action thérapeutique ; que si elle échappe, il faudra s'efforcer de combattre la douleur par tous les moyens généraux et locaux mis à notre disposition. Ils sont nombreux, mais échouent malheureusement le plus souvent. Ce sont d'abord des moyens hygiéniques : absence de toute nourriture excitante, proscription de tous liquides alcooliques, usage du lait. On pourra essayer d'agir sur l'hypersensibilité de la vessie par l'intermédiaire des urines en administrant des boissons abondantes, alcalines ou balsamiques (bicarbonate de soude, eau de goudron, eau de pin gemmé., etc.) ; les eaux naturelles de Vichy, Hoyat, Mont-Dore, de la Bourboule, des Pyrénées pourront aussi être employées avec avantage, suivant les indications tenant à la constitution du sujet. Les préparations diverses d'opium, de belladone, de chloral, de jusquiame, de valériane, d'aconit, les bromures seront utilisés suivant l'intensité des douleurs et administrés par la bouche, par le rectum, et principalement par la voie hypodermique lorsqu'il s'agira de la morphine.

Les cathétérismes répétés destinés à opérer une sorte de massage du col de la vessie, les injections intravésicales ont donné quelques succès, dit-on, mais leur efficacité est loin d'être certaine et parfois leur emploi n'a fait qu'aggraver les phénomènes douloureux. La cautérisation du col avec trois ou quatre gouttes d'ime solution forte de nitrate d'argent instillé suivant la méthode de Guyon est plus efficace et doit être préférée. On peut aussi essayer des instillations de cocaïne, d'antipyrine, de gaïacol iodoformé.

Si tout cela échoue, on aura recours à la dilatation du col faite directement par l'urètre chez la femme, indirectement à la faveur de la boutonnière périnéalc chez l'homme, en se servant dans les deux sexes d'un dilatateur quelconque, comme celui deGuYON, celui de Dolbeac, de Tripier. La taille hypogastrique dans le sexe masculin et la kolpocystotomie chez la femme, bien

TROUBLES FONCTIONNELS d'oRIGINE NERVEUSE 591

que laissant le col de la vessie en dehors des manœuvres chinirgicales, pourraient, sans doute, donner les mômes résultats, grâce au repos fonctionnel que cette ouverture large assurerait au réservoir, mais les opérations sur le col lui-même ont bien plus de chance de réussir. L'intensité des douleurs de la cystalgie et l'état véritablement lamentable dans lequel cette affection plonge les malades autorisent les diverses opérations que nous venons de signaler ; mais leur résultat thérapeutique est loin de valoir dans l'espèce celui que l'on obtient dans les cystites douloureuses traitées de la même façon.

§ 2. — Anesthésie de la vessie

On connaît bien aujourd'hui le mécanisme physiologique de la miction. Contrairement à l'ancienne théorie de Kûss et Mathias Duv al, d'après laquelle le besoin d'uriner serait déterminé par la pénétration de quelques gouttes d'urine dans l'urètre prostatique et par l'excitation à son contact de la sensibilité de la muqueuse de cette région, Guyon a depuis longtemps démontré, par l'observasion clinique, que ce besoin résulte de la mise en tension du muscle vésical par l'urine; par leurs expériences de laboratoire Mosso et Pellacani sont arrivés aux mêmes conclusions. Les troubles fonctionnels de la vessie, que nous rangeons sous la l'ubrique anesthésie, relèvent précisément de l'abolition de la sensibilité du muscle vésical et, dans une certaine mesure aussi, de celle de la mu(jueusc vésico-urétrale.

l® Etiologie et syihptomatologie. — Cet état pathologique s'observe principalement chez les ataxiques, chez lesquels il a été signalé d'abord par Fournier, phis rarement chez les hystériques d'après Lebreton, et parfois dans les formes graves, ataxo-adynamiques, delà fièvre typhoïde, au dire de Geffrier.

Le résultat de l'abolition de la sensibilité musculaire de la vessie étant d'empêcher le centre vésico-spinal de Budge et de KuPRESSOw de recevoir les excitations sensilives parties de la vessie, ce réservoir se distend indéfiniment, et ce n'est que lorsque la tumeur qu'il forme dans l'abdomen détermine une

sensation de gène, que le malade est averti de la réplétion vésicale. Comme chez lui Tare vésico-cérébral, qui préside aux contractions volontaires, est intact, la miction s'effectuera à partir de ce moment, comme dans les conditions normales. Tel est le phénomène clinique qui caractérise l'anesthésie de la vessie portant seulement sur la sensibilité musculaire.

Lorsqu'il s'y joint l'abolition de la sensibilité de la muqueuse vésico-urétrale, ce qui est fréquent chez les ataxiques et les hystériques, les malades peuvent bien encore être avertis par les sensations vagues de plénitude de l'abdomen de la nécessité de vider leur vessie ; mais, n'éprouvant pas la sensation du passage de l'urine dans le canal, ils ne savent ni quand ils commencent à uriner ni quand ils finissent. Ils sont alors obligés de suppléer par la vue ou par le toucher, s'ils sont dans l'obscurité, en percevant avec le doigt placé près du méat le contact de l'urine, t\ l'absence des sensations urétrales. Ils sont, à cet égard, dans les conditions des tabétiques qui, ayant perdu le sens musculaire, ne peuvent marcher sans regarder leurs membres inférieurs et sont incapables de déterminer leur position raôuïe au repos lorsqu'ils sont dans l'obscurité.

2*^ Marche et terminaisons. — La marche et les terminaisons des troubles engendrés par l'anesthésie de la vessie dépendent delà cause de cette dernière. Dans les formes graves de la fièvre typhoïde, ils disparaissent avec la cessation des accidents infectieux, dont ils ne sont qu'une des manifestations sur le système nerveux. Chez les hystériques, ils partagent les fluctuations qui caractérisent l'évolution *des symptômes de cette névrose. Chez les ataxiques, où ils constituent souvent un des avant-coureurs du tabès, ils disparaissent quelquefois lorsque la maladie est confii*mée et sont alors souvent remplacés par d'autres phénomènes, comme la cystalgie, la paresse vésicale.

A côté des ennuis que les malades épi'ouvcnt de ne savoir quand leur vessie a besoin d'être évacuée et de ne pouvoir la vider à leur gré, l'anesthésie vésicale constitue un véritable danger, car elle expose à l'infection et au développement de la cystite.

TBOIJBLKS FONCTIONNELS d'oHIGINE NERVEUSE 593

30 Traitement. — C'est particulièrement chez les t^phiques que ce danger est imminent ; on y parera par des sondages réguliers prati(|ués avec les précautions antiseptiques les plus minutieuses. Suivant (îeffrier, le cathétérisme n'est pas toujours indispensable chez ces malades, et même, lorsqu'ils sont plongés dans la stupeur, il suffit parfois de leur présenter l'urinai ou le bassin et de leur commander d'uriner pour voir le contenu de leur vessie s'échapper par une miction normale.

L'anesthésie vésicale des hystériques est justifiable des diverses médications employées contre cette névrose et en particulier de la suggestion. Nous avons dit que, malgré la perte de la sensibilité musculaire et muqueuse de la vessie, les tabétiques étaient le plus souvent avertis de la réplétioa de leur vessie par la sensation de gène, de plénitude abdominale ; on utilisera cette sensation et on leur recommandera d'uriner toutes les fois qu'elle se fera sentir. Que si elle manque, il faudra les engagera uriner par raisoiiy ii heures fixes, quatre à cinq fois dans les vingt-(|uatre heures.