ARTICLE II

THOl'HLKS MOTEi:ilS

Les troubles moteurs plus nombreux true les troubles sensilifs comprennent VirriUibilitë vésicale, la parésie et la paralysie vèfiicales. le spasme et la contracture, ï incontinence,

§ 1. — Irritabilité vésicale

1^ Déânition symptomatique. — I/état pathologique de la vessie, que l'on désigne ainsi a été décrit en Angleterre par F.-J. (Iant en 1872, sous le nom de « irritable bladder », vessie irritable en français, « reizl)are Blase » en allemand. Il est caractérisé par la fré(iuence des mictions qui sont impérieuses, s'accompagnent ou non de douleurs, mais donnent issue à une urine ayant tous ses caractères physiologi([ues.

PIU-CIS I:KS VOU'.S UBINAIllF.S. 38

59'fr MALADIES DE LA VESSIE

2^ Pathogénie et étiolog^e. — On peut expliquer ce phénomène patholofîiqne, que nous rangeons dans la catégorie des troubles moteurs, par une hypcrcxcitabilîté des centres vésicaux et sphinctériens de Budge et Kupressow, entrant en jeu à la moindre incitation de l'arc sensitif.

L'irritabilité vésicale reconnaît un très grand nombre de causes, mais il en est une qui les domine toutes et sans laquelle les autres resteraient sans effet, c'est l'impressionnabilité, l'état névropatbiquc du sujet avec ou sans lésions des centres nerveux. Ce sont souvent des lésions insignifiantes de la vessie ou de son voisinage, qui s'accompagnent de ces réactions expultrices, et on peut dire dans ce cas du réservoir urinaire ce que disait Broca du tubercule sous-cutané douloureux, que ce n'est pas lui qui est irritable, mais bien le malade. v

Les affections de l'appareil urinaire susceptibles de déterminer l'irritabilité de la vessie sont, du côté de cet organe lui-même, les calculs, les corps étrangers, les tumeurs, l'hypertrophie de la prostate ; du côté des reins les concrétions, les suppurations, les néoplasies diverses ; du côté de l'urètre, l'urétrite postérieure, les fissures chez la femme, les rétrécissements et particulièrement l'étroitesse congénitale du méat auquel il faut joindre le phimosis. Les Américains et parmi eux Otis et Heard attachent une grande importance étiologique à ces deux derniers vices de conformation.

Les altérations de l'urine, leur trop grande acidité, d'après Mercier, leur dilution extrême, d'après Thompson, ou au contraire leur concentration excessive, leur richesse en urates et en phosphates sont aussi susceptibles de provoquer l'irritabilité de la vessie.

Les maladies des organes du voisinage que Gant a signalées dans l'étiologie de 1' « irritable Bladder » sont les néoplasmes de l'anus et du rectum, les hémorroïdes, les ulcérations, les fissures, les fistules, etc., et chez la femme toutes les lésions de la vulve, du vagin et de l'utérus. 11 a noté également l'influence de certains états morbides qui agissent sans doute soit par la fluxion qu'ils déterminent du côté de la vessie, soit par la mo-

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difination qu'ils apportent à la composition des urines, tels sont la goutte, le rluinuitisuie, les dyspepsies.

3^ Pronostic. — Le pronostic de l'irritabilité vésicale est peu grave en soi, mais, en raison de l'état névropathique, dont ce phénomène est l'expression, on doit toujours concevoir quelcjue inrjuiétude pour l'avenir des malades qui le présente. H conviendra donc de rechercher chez eux les stigmates de l'hystérie, de la neurasthénie, voire même- les symptômes prémonitoires du Uihès et autres affections organiques des centres encéphalo-médullaires.

40 Traitement. — Il comporte trois indications : combattre l'état général névropathiijue par une médication appropriée ; diminuer l'excitabilité des centres spinaux par les narcotiques comme l'opium, et mieux les hyposténisants, comme les bromures, le chloral, le chanvre indien ; enfin supprimer le point de départ du réflexe. Cette indication est la première à remplir et parfois l'incision d'un méat trop étroit, la circoncision d'un prépuce trop long ont suffi à faire disparaître l'irritabilité vésicale.

§ 2. — PaBESIE ET PARALYSIE VÉSICALES

La parésie et la paralysie vésicales s'observent soit à la suite d'une lésion de structure du muscle vésical, soit à la suite d'une altération du système nerveux commandant A ses contractions. Ne nous occupant ici que des troubles fonctionnels de la vessie d'origine nerveuse, nous laisserons de côté la parésie et la paralysie par lésions des fibres musculaires, affection bien décrite par Civiale sous la dénomination, d'ailleurs impropre, de paralysie essentielle ^ car, d'après cet auteur lui-même, elle résulte de la distension exagérée de la vessie à la suite de la rétention aiguë, ou bien de l'inflammation interstitielle du muscle vésical consécutive à la rétention chronique complète ou incomplète.

1*^ Etiologie. — Les altérations du système nerveux suscep-

tibles de déterminer la paralysie incomplète ou complète de la vessie sont très nombreuses. Ce sont d'abord les traumatisines du cerveau et les alTeclions encéphaliques ù grand fracas, tels que l'ictus apoplectique ; puis les lésions de la moelle siégeant au-dessus des centres vésico-urétraux, qui peuvent reconnaître pour cause une fracture, une luxation de la colonne vertébrale, le mal de Pott, les pachvméningites diverses, les plaies de la moelle, Tliémorragie médullaire, etc. Certaines lésions des centres encéphalo-médullaircs disséminées sans ordre coiiiine dans la sclérose en plaque ou cantonnées à des régions bien déterminées comfue dans la paralysie générale et le tabès peuvent aussi déterminer la paralysie de la vessie. Elle se rencontre encore dans les grandes névroses et particulièrement dans l'hystérie. Signalons enfin certaines intoxications par l'acide phonique, comme chez les malades observés par Cartaz, Niedex, Napikr, Segond, et par le phosphore dans un cas rapporté par Hache.

2*^ Symptômes et évolution de la maladie. — liCs trouhles fonctionnels revêtent des allures très différentes suivant leurs causes. Dans les cas de traunuitismes encéphaliques et d'i«»tus apoplectique, la paralysie est immédiate et absolue, mais en général elle dure peu et au bout de quelques jours le malade, récupérant le fonctionnement de sa vessie, peut uriner seid ; toutefois il persiste souvent un certain degré de parésie, qui fait que l'urine sort lentement, sans force, et que le viscère se vide incomplètement.

Dans les traumatisines du rachis, la paralysie survient aussi brusquement que la paraplégie qui l'accompagne; elle peut être définitive, et le malade, si on ne le sonde pas. ne pisse plus que par regorgement; mais elle peut n'être aussi que passagère suivant le siège des lésions plus ou moins éloigné des centres de BiJDGE et suivant aussi le degré de destruction de la moelle lombaire (Geffhiek).

Dans les paraj^légies lentes, comme celles qui surviennent à la suite d'une compression" progressive de la moelle par une néoplasie inllammatoire ou de toute autre nature, ou qui sont

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hi conséquence d'un processus niyélilique, les troubles vcsicaux sont très irrcguliers, suivant Geffrier. On peut bien observer la paralysie vésicale et partant de la rétention, mais elle est en général tardive et souvent précédée d'alternatives de rétention et d'incontinence vraie, qui s'expliquent par l'action exercée sur les centres vésico-sphinctériens avant que leur destruction soit complète. Ce que Ton note plus souvent encore que la paralysie complète de la vessie, c'est la parésic.

Dans la paralysie générale on ne voit se produire la paralysie de la vessie que dans la période de dépression de cette maladie, et encore cette paralysie n'est qu'intermittente, se manifestant tous les trois ou quatre jours et ne durant que fort peu de temps.

Dans le tabès la paralysie complète de la vessie est rare et elle n'est jamais que passagère ; souvent alors la rétention alterne avec l'incontinence, que celle-ci soit due aux contractions réflexes involontaires de la vessie, à l'élasticité de ses parois ou à la paralysie du sphincter. Ce q^ie l'on rencontre beaucoup plus fréquemment chez les ataxiques, c'est im certain degré de parésie vésicale. Le malade est obligé de faire un effort violent pour commencer î\ uriner, et, malgré cela, le jet est long à se produire; il peut même faire totalement défaut et la miction doit être renvoyée à un autre moment où, chose renuirquable, elle s'efTectue parfois dans des conditions presque normales. Pour rendre effectif l'effort nécessaire à l'expulsion du premier jet d'urine, certains malades prennent des positions spéciales et propres à chacun d'eux : les uns s'accroupissent comme pour aller i\ la garde-robe ; 'd'autres n'urinent qu'en allant à la selle; il en est qui ne peuvent le faire que debout, ou à genoux, ou bien couchés. Lorsque la miction est commencée, elle peut s'opérer régulièrement et sans interruption, mais il n'est pas rare rpie le jet, presque toujours petit, sans force, s'arrête pour reprendre ensuite, et cela plusieurs fois avant que la vessie soit complètement évacuée. Trompés par ces arrêts, les malades croient avoir fini d'uriner, alors (ju'il n'en est rien et que leur vêtement refermé le jet d'urine repart à leur insu. A la vérité <es troubles de la miction tiennent bien plus à une perturba-

tion de l'innervation de la vessie, à une sorte d'ataxie vésicale, qu'à une paralysie de cet organe.

La rétention d'urine par suite de paralysie vésicalc est relativement rare chez les hystériques ; lorsqu'elle existe elle coïncide souvent avec la paralysie de la tunique musculeusc de l'intestin, se traduisant par du tympanisnie, et avec d'auti'es paralysies motrices, notamment la paraplégie et l'hémiplégie. La paralysie vésicalc isolée chez les hystériques est temporaire et de courte durée, mais lorsqu'elle coexiste avec une hémiplégie ou une paraplégie, elle a toute la ténacité de ces variété.s de paralysies spéciales à la grande névrose.

30 Diagnostic. — Le diagnostic de la paralysie vésicale ne laisse pas que d'être fort embarrassant dans certains cas, car le spasme du col ou mieux de l'urètre peut donner lieu aux mêmes phénomènes de rétention. Un examen attentif du malade et en paiiJculier la faiblesse de projection du jet en même temps que le défaut de résistance du sphincter interurétral feront néanmoins le plus souvent reconnaître le défaut de contractilité du corps de la vessie. Celle-ci reconnue, il conviendra de rechercher la cause, afin d'en établir le pronostic et d'en déduire, les indications thérapeutiques.

4^ Traitement. — La première indication doit être dirigée contre la cause même de la paralysie vésicale, cause en face de laquelle nous sommes le plus souvent désarmés. La seconde consiste à combattre la rétention par des cathétérismes évacuateurs réguliers, méthodiques, aseptiques et antiseptiques. En troisième lieu enfin on doit agir directement ou indirectement sur le muscle vésical pour réveiller sa contractilité, mais il faut pour cola que la fibre musculaire soit encore en état de répondre à la sollicitation thérai»cuti(|ue. In des moyens les plus simples pour obtenir cet effet est d'injecter dans la vessie des liquides frais aseptiijucs. L'éleclricilé sous forme de courants induits, d'après CiIyon, ou de courants continus, suivant Le Dextu, un pôle dans la vessie remplie d'eau et l'autre placé sur la colonne vertébrale, a parfois donné de bons résultats. La strychnine ù

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l'intérieur, l'ergotine qu'on peut aussi donner en injections souscutanées peuvent être utilement conseillées. L'hydrothérapie et en particulier les douches froides, sulfureuses ou non, sur le périnée ou sur tout le corps rendront dans tous les cas de grands services.

§ 3. — Spasme et contracture du corps de la vessie

Le spasme et la contracture de la vessie peuvent porter sur le col ou sur le corps.

Le spasme et la contracture du col ont été étudiés par Gaudmont et Delekosse. Ne partageant pas les idées de ces auteurs sur la disposition de l'appareil destiné à retenir les urines dans la vessie, nous comprenons autrement qu'eux le siège anatomique du phénomène, qu'ils ont d'ailleurs très bien décrit cliniquement, et nous l'étudierons plus loin sous le nom de spasme de l'urètre.

Le spasme et la contracture du corps sont presque toujours symptomatiques d'une affection de la vessie et s'observent surtout dans les cystites aiguës, de quelque nature qu'elles soient.

Ils se caractérisent par une douleur très violente au moment des mictions, qui se répètent elles-mêmes à des intervalles très rapprochés, en raison de la grande irritabilité du muscle vésical incapable de résister à la sollicitation de la plus minime quantité d'urine déversée dans le réservoir. Cet état de spasme et de contracture du corps vésical constitue l'élément principal des cystites douloureuses, et c'est contre lui que doivent être diriges les moyens thérapeutiques que nous avons déjà indiqués plus haut. Il consiste d'abord à agir sur l'affection vésicale dont le spasme n'est que la ^conséquence ; que si celle-ci est rebelle au traitement>i>n aura recours aux narcotiques, en particulier aux opiacés par la bouche, le rectum et mieux la voie hypodermique. Le Dentu recommande l'emploi de révulsifs (sinapismes, teinture d'iode, emplAtre de cigué) sur le pubis, le périnée, la face interne des cuisses.

A côté du spasme et de la contracture du corps de la vessie symptomatiques d'une lésion matérielle de cet organe doivent

prendre place le spasme et la contracture, qui relèvent plus particulièrement d'une affection des centres encéphalo-médiillaires. Ce sont les seules variétés que nous devrions envisager ici, mais nous savons peu de chose sur leurs conditions de développement, de même que sur les phénomènes qui les caractérisent, et leur histoire semble se confondre en grande partie avec celle de l'irritabilité vésicale et de la cystalpie.

§ 4. — Incontinence d'irine

L'incontinence est un phénomène consistant dans l'écoulement involontaire et inconscient des urines *. Elle peut s'observer chez des malades porteurs de lésions de l'appareil urinaire ou chez des individus ne présentant de ce côté aucun désordre anatomique.

Nous ne nous occuperons ici que de cette dernière variété d'incontinence, qui reconnaît pour cause les altérations somatiques ou simplement fonctionnelles du système nerveux.

Les affections de l'axe encéphalo-médullaire susceptibles de donner lieu au symptôme incontinence sont très nombreuses, et les circonstances dans lesquelles survient l'émission involontaire des urines permettent d'établir ([uatre types cliniques, qui correspondent chacun à des troubles spéciaux de l'appareil nerveux : a, l'incontinence est la conséqueni-e de la réplétion de la vessie et l'urine s'écoule goutte à goutte par regorgement ; 6, l'incontinence est aussi la conséquence de la réplétion vésicale, mais l'urine ne s'écoule qu'à des intervalles éloignés et souvent réguliers par une miction inconsciente qui évacue complètement le réservoir ; c, l'incontinence se produit alors qu'il n'y a qu'une quantité d'urine insuffisante à forcer le sphincter ; d, l'incontinence survient dans les mêmes condi-

* L'inconlinenco vraie, que nous (b'riiiissons ainsi d'après Guyon, se ditrércncio de la fausse continence en (îc (JUC dans cette dernière le malade per(;oil le besoin d'uriner : il est impérieux, irrésistible, mais avant de se sentir mouillé, le patient a été averti qu'il allait pisser. Le type de la faussiî incontinence est réalisé dans la cystite aiguë.

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tiens que prôcédemnicnl, mais elle est exclusivement nocturne. Ce dernier type clinique, de beaucoup le plus important, est décrit dans tous les livres classiques sous le nom d'incontinence (Viirine essentielle. Il constitue en elTet comme une véritable maladie, qui mérite une description particulière, et nous nous conformerons à l'usage. Les trois autres variétés, qui ne sont (|ue des épipliénomènes survenant au cours de diverses affections du système nerveux, nous occuperont peu.

A) Incontinence par regorgement

Cette variété d'incontinence se rencontre dans toutes les affections du système nerveux déterminant la paralysie vcsicale et que nous avons précédemment énumérées.

B) Incontinence par miction inconsciente