ÉVACUANT LA VESSIE

Ce type clini(|ue, créé par (iEKPRiER, est caractérisé par ce fait que les malades, bien que ne demandant jamais ni le bassin ni l'urinai, évacuent cependant à heure l'i peu près fixe, environ cinq ou six fois dans les vingt-quatre heures, le contenu de leur vessie en .totalité, exactement comme par une miction normale. On l'observe dans les affections comateuses et dans tous les états qui atteignent profondément l'intelligence, comme la sénilité, l'imbécillité, la lypémanie, la paralysie générale a la dernière période, etc. On la rencontre aussi chez certains hémiplégi([ues et chez les paraplégiques, dont la lésion est située à une certaine distance au-dessus des centres vésico-sphinctéricns.

C) Incontinence se produisant alors qu'il n'y a

DANS LA vessie OU'UNE QUANTITÉ d'uRINE INSUFFI- SANTE A FORCER LE SPHINCTER

Kllc se voit principalement dans le laines et les grandes névroses comme l'épilepsie, l'hystérie et peut-être aussi dans la neurasthénie.

L'incontinence des tabéliques a été signalée par Fournier,

qui en fait un des bons signes précurseurs de raffection. Les malades, sans aucune espèce de cause ou à la suite d'un léger effort, laissent de temps à autre échapper quelques gouttes d'urine dans leur vêlement ; mais le plus souvent c'est loi*sqiie la vessie contient déjà une certaine quantité d'urine, par exemple pendant le sommeil ou encore le matin au réveil, que se produit le phénomène.

Chez les épiieptiqucs l'incontinence se manifeste à la fin des attaques diurnes ou nocturnes. Lorsqu'elle se montre la nuit elle a pour le diagnostic de cette névrose une valeur considérable que Trousseau a su faire ressortir ; mais il faut pour cela qu'elle se produise A des intervalles assez espacés et qu'elle s'accompagne au réveil, suivant Guyon, de certains autres phénomènes tels que fatigue, abattement, pesanteur de tète, hébétude du faciès, morsures de la langue, etc.

Dans l'hystérie l'incontinence est rare, cependant on peut l'observer particulièrement lorsque les attaques sont intenses et se terminent par un état comateux. Pierre Janet l'aurait vu survenir dans un cas avant l'accès.

GuYON, s'appujant sur quelques faits de sa pratique et sur quelques autres observés par son élève Genouville, est conduit à penser que l'incontinence peut aussi se montrer dans la neurasthénie ; toutefois il ne saurait affirmer l'existence de cette variété. Elle se manifesterait par un écoulement continuel de l'iirine ne cessant ni le jour ni la nuit, et de temps A autre les malades évacueraient complètement leur vessie par un petit jet de liquide.

D) Incontinence d'urine essentielle

On désigne sous le nom d'incontinence d'urine essentielle une affection propre à l'enfance et à l'adolescence, caractérisée par l'émission involontaire et inconsciente de l'urine survenant Ijcudant le sommeil. Cette dernière circonstance a fait encore désigner la maladie sous les noms d'incontinence nocturne, d'incontinence soporale (Gaujot). (iuvoN la décrit sous le nom d'incontinence infantile. A l'étranger elle est désignée sous celui d'énurésie.

TROl'BLES FONCTIONNELS d'oIUGINE NEHYETSE 603

1® Pathogénie. — 11 est surabondamment démontre aujourd'hui que rincontinence essentielle relève de conditions pathogcniques diverses, et c'est faute d'avoir su saisir les traits distinctifs, qui caractérisent chacune de ses variétés, que les auteurs ont été conduits à édifier des théories adverses et exclusives. Ces théories, bien exposées par J. Janet, peuvent être rangées sous trois chefs : n, théories chimiques ;h^ théories physiologiques ; c, théories psychologiques,

a. Théones chimiques. — Nous ne ferons que signaler dans ce groupe celle de Lawrence, qui attribue l'incontinence à un excès des lithates urinaircs, celle de Smith qui invoque l'hyperacidité des urines, et celle de Ziem, qui accuse l'accumulation de l'acide carbonique dans le sang chez les petits malades atteints d'hypertrophie des amygdales, de végétations adénoïdes, etc.

b. Tfiéories physiologiques, — Les théories physiologiques sont celles qui font remonter la cause de l'incontinence à un trouble moteur de la vessie. La plus ancienne a été formulée par Desault, qui fit jouer à l'irritabilité de la vessie le rôle prédisposant et attribua au défaut de perception du besoin d'uriner la cause déterminante de l'émission des urines. Cette théorie a été l'eprise avec de légères modifications par Trousseau, Thompson et autres auteurs. Ainsi que nous l'avons vu précédemment, l'illustre clinicien de l'Hôtel-Dieu considérait l'incontinence infantile comme « une névrose caractérisée par l'irriUibilité excessive et la tonicité exagérée des fibres musculaires de la vessie ». La seconde théorie physiologique invoque avec DuPUYTREN, (iuERSANT, Mauricet l'atouie générale et avec MoNDiÈRE et Le Dentu un afl'aiblissement localisé au sphincter de la vessie. C'est cette dernière manière de voir que (iuvoN a défendu avec des arguments tirés de l'observation clinique. L'atonie du sjihincter urétral se trouve en effet justifiée par l'examen d'un bon nombre de malades chez lesquels « le sphincter urétral se laisse traverser sans difficultés ».

c. Théories psychologiques. — J.-L. Petit est le premier auteur, qui fit appel aux données de la psychologie pour expliquer l'incontinence nocturne et fornuiler en s'appuyant sur elles deux théories, qui dans ces dernières années ont trouvé des

défenseurs dans Gulnon et J. Janet. La première, déjA acreptée par VALLEixet VoiLLEMiER, et développée récemment par Guinon, suppose que l'enfant plongé dans un sommeil trop profond ne perçoit pas l'envie d'uriner et que ronséquemment le réflexe cérébral, qui fait contracter le sphincter urétral, faisant défaut, l'urine s'échappe. La seconde, admise par IJènoch et J. Jaxet, explique l'incontinence par un rêve mictionnel : le petit malade rêve pisser. J. Janet ne refuse point tout rAle à la profondeur du sommeil, mais cette condition est insuffisante et il faut, pour que l'incontinence nocturne d'urine se réalise, que les petits malades appartiennent à cette tribu des pollakiuriques psychopathiques que nous étudierons dans le paragraphe précédent. Sans cesse préoccupés à l'état de veille de l'idée d'uriner, les malades peuvent dans la journée prendre leurs précautions, mais que durant leur sommeil la pollakiurio. dont ils sont atteints, détermine la sensation du besoin d'uriner, voici ce qui se passe d'après J. Janet : « Comme leur petit cerveau n'est déjà que trop jiorté à s'appesantir sur les questions urinaires A cause des ennuis que leur cause leur dégoûtante infirmité, ils ne tardent pas i\ faire pénétrer dans leur rêve cette notion d'envie d'uriner. S'ils révent qu'ils se promènent à la campagne, ils se mettent en tête qu'ils vont pisser contre un arbre ; si leur rêve les laisse vaquer à leurs occupations habituelles, ils se figurent qu'ils vont pisser dans leur vase de nuit. Ils se laissent aller à satisl'jiire ce besoin, et ils urinent copieusement dans leur lit, tandis que leur rêve continue ti se dérouler. » Contrairement i\ Ciinon, qui pense que le cerveau est inactif dans rincontinence nocturne, J. Jankt fait du travail psychique, du rêve mictionnel, la première condition de cette infirmité.

En résuuus rincontinence d'urine essentielle reconnaît trois nuxles pathogéni(iues : irritabilité excessive do la vessie ; atonie du sphincter urétral ; trouble psychi«iue.

2'' Étiologie. — Nous allons trouver dans l'énunu'îration des causes de l'incontinence nocturne la confirmation des théories précédemment émises.

TUOIBLKS FONCTIONNELS d'oRIGINE NERVEUSE 605

L'îifFertion atteint exclusivement les enfants et les adolescents: l'incontinence nocturne des adultes est toujours symptomatique d'une affection de l'appareil urinaire, et ce n'est, suivant Guyon, qu'une incontinence à forme infantile. Elle frappe les deux sexes à peu près dans la même proportion (Hakold Williams, sur 62 nuilades, a note 34 jeunes filles et 28 garçons). L'hérédité, ainsi que l'a montré Trousseau, joue un rôle très important dans son étiologie, non pas l'hérédité directe, mais l'hérédité d'un tempérament impressionnable et névropathique, eton trouve chez les incontinents les divers stigmates d'un état nerveux héréditaire ou acquis ; ce sont, en particulier, des psychopathes.

Un grand nombre d'autres causes, qui n'ont, sans doute, qu'un rôle secondaire, mais dont il convient de tenir compte en thérapeutique, ont été invoquées. Ce sont : l'anémie, la chlorose, le lymphatisme ; les exercices, les jeux violents, ou, au contraire, les occupations trop calmes et paisibles des petits malades ; les vices de conformation du prépuce, comme le phimosis et les adhérences au gland, la présence d'oxyures du rectum ou de vers intestinaux, la constipation ou la diarrhée, la dentition, etc.

3*^ Symptomatologie. — Parfois l'incontinence s'établit dès les premières années de l'existence et prolonge ainsi l'habitude qu'ont les enfants de mouiller leur linge; souvent elle n'apparaît que vers cinq ou six ans, assez souvent aussi plus tard, nuiis jamais après la puberté. Elle se caractérise par ce fait que l'enfant, pendant la première moitié de son sommeil, a une ou deux mictions qui vident complètement sa vessie, et que, si le contact de l'urine ne le réveille pas, il continue de dormir. L'accident peut se renouveler toutes les nuits durant de longues périodes, ou n'ajjparaltre que de temps en temps pendant (fuelques semaines, et cela parfois avec une certaine régularité. Certains malades n'urinent dans leur lit qu'à de longs intervalles, ti la suite d'une fatigue, d'un travail mental exagéré, d'un changement d'habitude.

Inversement, il en est cpii, pissant au lit d'une façon habi-

tiielle, cessent de le faire temporairement lorsque leur train de vie se modifie, lorsque, en voyage, ils changent de lit par exemple. Si le sujet vient A s'endormir pendant le jour, il arrive souvent que l'incontinence se produit pendant ce sommeil diurne, ce qui justifie la dénomination d'incontinence soporale de (iAUJOT.

A l'étîit de veille, quek|ues malades conservent leurs urines et n'ont aucune frécjuence des mictions ; mais le plus grand nombre accusent des troubles significatifs. Chez quelques-uns, tout se réduit à une faiblesse du sphincter urétrjil, de sorte que le plus petit effort, un éclat de rire, un accès de toux, déterminent l'expulsion involontaire de l'urine ; chez d'autres, beaucoup plus nombreux, les envies d'uriner sont fréquentes et impérieuses, au point que souvent ils mouillent leur vêtement ; ce sont des psychopathes pollakiuriques.

Comme signes physiques, notons d'abord que quelle que soit sa natvu^e l'incontinence essentielle ne s'accompagne jamais de mo(lific4itions des urines. La phipart des malades sont bien développés et ne présentent rien de particulier du C(Hé des organes génitaux externes : quelques-uns cependant offrent de l'infantilisme ; leur verge est petite, le scrotum, comme atrophié ne contient t[u'un testicule, ou même en est complètement dépourvu (cryptorchidie) ; quelquefois l'urètre est mal conformé et hypospade. L'examen de la portion membraneuse a, chez ces malades, une grande importance bien mise en valeur par (iuYON. Un explorateur à boule même volumineux passe de l'urètre antérieur dans l'urètre postérieur sans le moindre arrêt, sans la moindre sensation indiquant au malade et au chirurgien le moment où le sphincter est franchi. Mais chez le plus grand nombre de ceux, qui ont leurs organes génitaux normalement développés, le sphincter membraneux offre sa résistance habituelle ; il est seulement d'une sensibilité excessive, et au moment où on le franchit, l'urine s'échappe souvent avec une grande violence.

A^ Marche et terminaisons. — Comme nous l'avons dit précédemment, l'incontinence essentielle présente souvent des