TROUBLES FONCTIONNELS D^ORIGINE NERVEUSE

rémissions temporaires, que rien n'explique ou qui sont dôterminres pur des affections intercurrentes, comme le travail de la dentition, des nuiladies diverses fébriles ou non. L'infirmité peut disparaître spontanément ù l'établissement de la puberté ; mais, d'après (îuvon, cette disparition survient en général plus tard vers l'Age de vingt ans. D'après Gaujot, cité par Hache, la proportion de sujets de vingt à vingt et un ans atteints d'incontinence infantile prolongée serait de 30 pour 120.000, soit 0,025 p. 100.

h^ Pronostic. — La certitude de voir l'incontinence essentielle cesser d'elle-même en diminue considérablement le pronostic, mais si l'on songe que les individus, qui en ont été atteints dans leur enfance, peuvent conserver ultérieurement des troubles des fonctions génito-urinaires et deviennent souvent des pollakiuriques, des spermatorrhéiques, des hypochondriaques urinaires, on ne peut s'empêcher de reconnaître à cette infirmité une signification fâcheuse.

Ô^ Diagnostic. -^ Inutile de nous attarder à différencier l'incontinence vraie que nous étudions des fausses incontinences. Le fait que l'émission de l'urine a lieu par jet et par une véritable miction distingue l'incontinence essentielle de toutes les incontinences, dans lesquelles la sortie de l'urine est continue et est le résultat de la réplétion excessive de la vessie ou de l'insuffisance absolue du sphincter ; sa manifestation nocturne la différencie également des incontinences, qui surviennent chez les individus atteints d'affections graves des centres encéphalomédullaires.

La seule maladie, qui détermine une émission inconsciente et nocturne de l'urine pouvant présenter quelque analogie avec rincontînence infantile, est le tabès, mais l'Age auquel elle survient rend toute erreur impossible. L'incontinence des épileptiques se reconnaît à son irrégularité et à ses intermittences ainsi qu'aux autres phénomènes précédemment signalés : fatigue, abattement, pesanteur de tête, hébétude du faciès, morsure de la langue ((hyon). Quant à l'incontinence simulée.

que les médecins militaires sont assez souvent appelés à reconnaître, son diagnostic est des plus délicats, et ce nest souvent que par une observation rigoureuse et prolongée qu'on peut arriver à déjouer la supercherie des simulateurs.

L'incontinence essentielle reconnue, il faut en déterminer la variété pathogénique. Existe-t-il un phimosis, une symphyse balano-préputiale, des oxyures, des vers intestinaux, on sera porté à penser que l'infirmité tient à une irritabilité vésicale, conséquence de ces diverses causes. Ce que nous avons dit plus haut des phénomènes fonctionnels et physiques, qui accompagnent l'incontinence par atonie du sphincter urétral et l'incontinence de cause psychique, nous dispense d'insister sur leur diagnostic différentiel.

7*» Traitement. — GrAce aux notions pathogéniques que l'on possède aujourd'hui, il est possible d'instituer un traitement rationnel et efficace de l'incontinence essentielle d'urine. Ce traitement est médical, ou chirurgical, ou psychique et souvent on se trouvera bien de les combiner chez le même malade.

a. Traitement médical. — Tout d'abord il faut faire disparaître toutes les causes susceptibles de déterminer les contractions réflexes de la vessie pendant le sommeil ; c'est ainsi que l'on débarrassera l'intestin des helminthes et oxyures cjui peuvent s'y trouver, que Ton combattra In constipation et la diarrhée, etc. De même, si le sujet est pAle. affaibli, lymphatique, chlorotique, on relèvera son état général par un régime tonique, la vie au grand air, les bains salés ou sulfiireux, l'hydrothérapie, amjue! en joindra les préparations nuirtiales, arsenicales et autres, suivant les indications. T<)us ces moyens aideront puissamment au traitement pathogénique ; il en est de même des prescriptions, ([ui consistent à re(!ommander au malade de manger modérément le soir et surtout de boire fort peu, d'uriner en se couchant et d'user d'un lit ni trop mou ni trop dur. Il est bon aussi de le réveiller deux ou trois fois dans la nuit et de le faire uriner, nous verrons que, dans la forme d'incontinence iisychique, cette précaution seule peut amener la guérison.

Contre l'incontinence tenant à l'irritabilité vésicale on cm

tiu)i;bles fonctionnels D'onrriiNK xeuvel'se 609

ploîeni la bcllîulone, le rhlonil, le hroimire de potassium, l'antipyrinc, etc. Le preiiiiei* de ces luédicainents préconisé par ÏHtH'ssKAr est assez souvent suivi de succès. On doit l'administrer i\ dose progressive, en conimenvant par 1 centigramme par jour et en au{?mentant chai[ue jour de 1 centigramme jusqu'à concurrence de 15 et même 20 centigrammes.

Les excit^ints du svstême nei*veux ou de la fibre musculaire lisse, comme la strychnine, le seigle ergoté, la teinture de rhus radicans seront donnés lorsqu'il y aura atonie du col de la vessie. Thoisseai', cpii reconnaissait que dans certains cas l'incontinence se reliait i\ une insuffisance de contraction du sphincter, proscrivait un sirop de sulfate de strychnine contenant 1 milli-

Fig. 180.

Olives ini'lallhiues ot c.)nductour pour éloclris«M' 1«^ sphinrter urétral

(Guyon).

graiiuue de cet alcaloïde par cuillerée ; on commençait par une cuillerée et on augmentait la dose suivant les effets produits.

h. Traitement chinuyicat. — Le traitement chirurgical de l'incontinence comprend un très grand nombre de moyens, qui auront pour but de réveiller la contractilité du sphincter urétral. Déjà Lkc.ros et Oximis avaient employé l'électricité sous forme de courants ctmtiuus «lescendants appliqués sur l'extrémité inférieure du rachis ou sous forme de rourants induits à la surface de la peau, lorsjpie (ii:Y«>x imagina de rendre plus (certaine l'action de ce précieux agent en le portant direi'tement au contact du sphincter parésié. A cet effet, il a fait construire une bougie à boule terminale métallique et à tige renfermant dans son intérieur des fils con(hicteurs entourés d'une enveloppe isolatrice (fig. 180). La boule est portée au niveau de la portion

PRÉCIS DZS VOIKS URINAU^ES. 39

610 MALADIES 1)K LA VKSSIE

meuihi'uneuse dans le sexe masculin, au niveau du col même dans le sexe i'ômînin, rextrémîté de la bougie étant alors misee.n relation avec le 111 ronducteur d'un pôle à induction et l'autre pùle applique à Thypogastre, on fait passer le (courant. Chaque séance doit durer de deux à cinq minutes et être répétée tous les jours au <lébut. L'amélioration se fait sentir rapidement et la guérison est en général obtenue au bout de (juinze ii vingt jours.

Chez un certain nombre de malades la cautérisation du col ou de l'urètre postérieur au nitrate d'argent, comme le recommandaient L allemand, Demaux, Thompsox ; les cathétérismes répétés, c.omme le faisaient Civl\le. Moxdikkk , Nélaton, voire même une simple exploration instrumentale du canal, ont été suivis de la guérison déOnitive de l'incontinence.

c. J'railement psychique. — Ou ne saurait évidemment attribuer ce résultat rapide à la restauration du pouvoir contractile du sphincter, etJ . Janet en donne ime interprétation ingénieuse, qui vient îi l'appui de sa théorie de l'incontinence d'origine |)sychi(iue. Sous l'influence de l'irritation de la muqueuse urétrale, le petit nuilade voit pendant le jour ses envies de pisser devenir encore plus impérieuses et sa pollakiurie augmenter. (iCtte sensibilité excessive de l'urètre persistant la nuit, la douleur que provocjue l'iu'ine en pénétrant dans le col le réveille en sursaut et lui donne le tenqjs de se lever et d'uriner dans le vase. 11 passe ainsi la nuit sans mouiller son lit. Encouragé par ce résultat . il se couche moins préoccupé la nuit suivante où il se réveille encore une ou plusieurs fois pour uriner; petit à petit sa confiance en soi-même augmentant, il s'affranchit de ses ju'éoccupatious mictionnelles et « s'endort sans plus songer à sa vessie que si elle n'existait pas et il se laisse porter par ses rêves vers un sujet |)lus riant ». On doit y joindre un traitement moral, au lieu de le railler, de lui l'aire des reproches et de le menacer de punitions, il faut prendre le petit malade par la douceur, lui affirmer (pie son affection n'est que la consé- (fuence de son Age, «ju'ellc disparaîtra sûrement avec le temps et soiLs l'influence du traitement qu'on applifjue. On se trouvera souvent bien de la suggestion, et c'est de cette manière que les

TROUBLES FOXCÏIONXELS D*ORIG[Nfc; NEUVEUSE 611

empiriques ont obtenu et obtiennent des guérisons à l'aide de remèdes toujours anodins et souvent répugnants.

ARTICLE m

TROUBLES PSYCHOPATIQUKS DK LA MICTION

Sous ce nom J. Janet a décrit une série de troubles de la miction, qui relèvent de l'état psychi(iue de certains sujets prédisposés héréditaires, sans cesse préoccupés du fonctionnement de leur appareil urinaire. Nous les décrirons d'après cet auteur. L'une des variétés de l'incontinence d'urine essentielle étudiée au paragraphe précédent rentre dans cette catégorie, les autres sont : le bégaiement urinaire, la rétention complète d'origine psychique, le spasme urétral, la pollakiurie psjchopathique. Pour bien saisir la physiologie pathologique ou, pour parler plus exactement, la psychologie pathologique de ces perturbations fonctionnelles il importe tout d'abord d'établir : 1^ dans quelles conditions se produit chez l'homme la miction volon* taire ; 2" par quel mécanisme complexe elle s'effectue.

1^ Psychophysiolog^e de la miotion. — Contrairement aux animaux, nous n'urinons pas seulement lorsque s'en fait sentir le besoin déterminé, comme on le sait, par la mise en tension des parois de la vessie, mais esclaves des convenances sociales et aussi de nos occupations et de nos goûts, nous évacuons aussi notre vessie à de certains moments, à de certaines heures de la journée, nous créant ainsi des habitudes urinaires (Janet). Celles-ci une fois prises, il s'établit peu à peu et h notre insu une corrélation telle entre notre cerveau et notre vessie, que « l'idée siu^ple de miction transmise à nous par la parole ou l'écriture, la vue de quelqu'un qui urine, la vue même d'un uriuoir ou d'une table de nuit interviennent comme cause d'excitation pour la vessie ». De cette corrélation nait chez les individus à cerveau débile, incapables de résister à la moindre impulsion organique, mais y

obéissant au contraire avec complaisance, la pollakiurie psychopathique.

2^ Mécaxiisme de la miction. — Ce mécanisme a été de la part de J. Janet l'objet de remarques psycho-physiologiques fort intéressantes. Selon lui, ce phénomène est à lafois le résultat d'une action dynamogénique excitant la contraction des fibres musculaires lisses du corps de la vessie et d'une action inhibitive relâchant le sphincter strié de la portion membraneuse de l'urètre. La première est régie par un réflexe, dont le centre médullaire n'est autre que celui déterminé par Budge, et dont le point de départ naturel est la distension de la vessie, mais se trouve aussi, par suite de nos habitudes urinaires, dans l'idée cérébrale de miction. La seconde action est d'ordre exclusivement psychique et comme' il n'existe point de fibres dilatatrices du col de la vessie, elle ne peut résulter que de la suspension d'effet du sphincter, muscle volontaire. C'est en détachant notre attention que nous l'obtenons : chacun sait en effet que nous urinons d'autant plus vite que nous y pensons moins, et qu'il suffit que nous soyons pressés et préoccupés d'évacuer notre vessie au plus tôt pour une raison ou une autre pour que l'issue de l'urine se fasse attendre et devienne même impossible. L'exagération de cet état psychophysiologique devient précisément l'origine des troubles que nous allons décrire.

§ 1. — BÉGAIEMENT UlUNAIRE

Sous cette dénomination James Paget a décrit un trouble fonctionnel caractérisé par ce fait que les sujets, qui en sont atteints, sont incapables d'uriner lorsqu'ils se savent observés. La seule pensée qu'on les regarde, qu'on attend qu'ils aient fini pour leur succéder dans les vesi)asiennes suffit à les empêcher d'uriner; ils ont, comme l'ont dit certains autem's, l'urètre pudique. Certains ne peuvent pisser que lorsqu'ils sont seuls, certains même ne peuvent le faire que chez eux, dans leur water-closet habituel, ou dans leur chambre en se servant toujours du môme vase. On comprend tous les inconvénients d'une

TllOUBLES FONCTIONNELS I)' ORIGINE NEUVE USE 613

pareille « timidité vésicale » et les accidents, qui peuvent en résulter.

§ 2. RÉTENTION COMPLÈTE d'OIUGINE PSYCHIQUE

Le premier de ces accidents est la rétention complète iVorigine psychique. W peut survenir, lorsque le malade sans cesse hanté par la crainte de voir s'aggraver son affection, en détermine lui-même les progrès par son observation constante jusqu'à en arriver à un point « où il se généra lui-même en se regardant pisser, et où il se servira à lui-même d'étranger assistant à sa miction ». Mais le plus souvent la rétention complète psychopathique se produit lorsque au défaut de suspension inhibitoire du sphincter vient s'ajouter quelque cause, qui diminue le pouvoir contractile de la vessie. L'habitude, que prennent certains sujets de retenir volontairement leurs urines dans des buts divers, est une de ces causes afTaiblissant la contractilité vésicale ; mais la plus fréquente est constituée par les traumatismes, et en particulier ceux de la zone ano-génitale, agissant soit par le gonflement de la région traumatisée, soit par réflexe prenant naissance dans cette région et aboutissant au centre sphinctérien de KupRftssow. Se fondant sur les remarques d'André Boursier, J. Janet admet que dans les cas où le traumatisme porte sur une région éloignée de l'urètre, la rétention est d'ordre purement psychique; la malade, car il s'agit le plus souvent de femmes, « se met elle-même en timidité urinaire par le soin et l'attention qu'elle apporte à accomplir sa miction ».

§ 3. — Spasme uhétual

Les troubles fonctionnels psycliopatlii«iues, que nous avons envisagés jusqu'ici, tiennent bien au défaut de relâchement du sphincter, car un explorateur, ime sonde peuvent être conduits dans la vessie sans révéler la moindre résistance de la portion membraneuse de l'urètre. Mais la miction chez les psychopathes peut aussi être empêchée par la contraction spasmodique du sphincter intcrurétral.

Le spasme de l'urètre est une des questions les plus controversées de la pathologie urétrale. Nous en présenterons ici une étude d'ensemble en nous inspirant des travaux de Guvon et de ses élèves Spire, Gefkrier, J. Janet.

1° Siège. — On ne met plus en doute l'existence du spasme urétral, mais on discute encore sur son siège et certains pathologistes pensent à tort qu'on peut l'observer dans les trois grandes régions anatomiques du canal. Par suite de rab.«5ence de toutes fibres musculaires circulaires et de la pénurie de fibres longitudinales, on ne .saurait admettre son existence dans la région spongieuse. Peut-il exister au niveau du col de la vessie ? Si tous les anatomistes reconnaissent aujourd'hui que la vessie est pourvue de deux sphincters, l'un à fibres lisses à l'embouchure de l'urètre dans le réservoir et l'autre ù fibres striées au niveau de la portion membraneuse, tous reconnaissent également leur communauté d'innervation (plexus hypogastrique), de sorte qu'ils constituent un seul et môme appareil physiologique ((ii'vox). 11 semble donc que le spasme devrait siéger à la fois au niveau de la portion membraneuse et de l'orifice delà vessie; il n'en est ricnetrobsenalion clinique montre que, contrairement ù. ce qu'avancent Caudmont et Delefosse, l'explorateur à boule ne révèle point l'cxislcnce d'un double ressaut et que l'urine, pour peu que la vessie soit remplie, jaillit par la sonde aussitôt que la portion membraneuse est franchie. Le spasme de l'urètre siège uniquement au niveau de la portion membraneuse et toutes les preuves s'accumulent pom* le démontrer : preuve anatomique, présence et abondance des fibres striées circulaires, auxquelles se joignent les muscles de Wilsox et de (iUThrie : preuve physiologique, séparation tonique des deux urètres et contraction violente de ce sphincter interurétral provoquée par l'électrisation ; preuve clinique, arrêt temporaire et parfois définitif des instruments à ce niveau.

2^ Définition. — D'après ce que nous venons de dire de son siège, on peut définir le spasme urétral une contraction pathologique temporaire et symptomatique du sphincter membraneux

TROUBLES FONCTIONNELS n'OIUr.rXE NERVEL'SE 615

interurétral, se traduisant ordinairement pour le malade par de la rétention d'urine et pour le chirurgien par Tarret des instruments au collet du bulbe.

3^ Pathogénie. — On doit considérer le spasme comme l'exagération pathologique du réflexe, qui retient normalement les urines dans la vessie. II peut s'observer chez les individus dont les fonctions cérébrales ne laissent rien h désirer, et reconnaître alors des causes diverses facilement appréciables, mais le plus souvent on le rencontre chez des psychopathes sans cesse préoccupés dii fonctionnement de leur appareil urinaire ; il se montre alors à l'occasion de lésions minimes de l'appareil urinaire, souvent même en dehors de toutes lésions, son origine étant purement psychique. H rentre ainsi dans la catégorie des spasmes fonctionnels d'AxENFELD, dont la caractéristique est de se produire toutes les fois (jue nous voulons nous servir des muscles atteints.

4^ Etiologie. — Les causes du spasme sont très nombreuses ; on peut les grouper en deux classes : a, causes centrales cérébrales ou médullaires, qui agissent soit en provoquant directement la contraction du sphincter urétral, comme les psychopathies et les grandes névroses ; soit en exagérant le pouvoir excito-moteur de la moelle, comme les myélites aiguës ou chroniques, totales ou systématî([uos ; b, causes périphériques, qui mettent en jeu les cellules du centre sphinctérien chez des individus particulièrement excitables. Nous avons essayé de grouper méthodiquement dans le tableau suivant ces diverses causes.

5® Symptomatologie. — Deux ordres de phénomènes constituent la symptomatologie du spasme urétral : les caractères de la miction et la difliculté de franchir la portion membraneuse.

La miction peut être absolument empêchée, mais cette rétention n'est que passagère et, après un certain temps très variable, un jet se produit, d'abord petit, filiforme, puis de plus en plus volumineux au fur et à mesure que le patient rassuré détache son attention de l'acte qu'il accomplit. Mais qu'un acci-