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THOUBLES FONCTIONNELS d'oRIGINE NERVETSE 617

dent se produise, comme un bruit quelconque, un appel, Tarrivée d'une personne étrangère, et tout aussitôt le sphincter urétral se contracte et interrompt brusquement la sortie de l'urine. Si la miction s'accomplit dans son entier, au lieu de se terminer par l'issue de ce jet d'urine pour ainsi dire spasmodiquc, elle finit lentement par un jet fin, auquel succède un écoulement prolongé goutte à goutte, qui mouille le malade lorsqu'il a fermé son vêtement, le coup de piston terminal produit normalement par la contraction instantanée des muscles striés du périnée manquant. Janet attribue ce défaut de contraction expulsive à l'épuisement des muscles péri-urétraux, qui fortement contractés et d'une façon intempestive au début de la miction sont incapables de tout effort utile à la fin.

Lorsqu'on sonde un malade atteint de spasme avec un explorateur à boule, qui est l'instrument de choix pour reconnaître le phénomène soupçonné, on est arrêté à la portion membraneuse ; mais si l'on insiste, en appuyant d'une façon progressive et continue sans agacer le sphincter par des mouvements de va et vient, on sent tout à coup que le canal s'entr'ouvre largement et que l'instrument pénétre librement jusqu'à la vessie. Quelquefois cependant il est impossible de franchir le sphincter. Si alors, changeant d'instrument, on prend une petite sonde, on passe encore moins aisément, tandis qu'une grosse franchit souvent l'obstacle avec la plus grande facilité.

L'évolution du spasme se lie i\ la cause dont il dépend ; cependant la contraction du sphincter ne suit pas servilement l'affection dont elle relève, et elle conserve une liberté d'allure qui aide à la faire reconnaître : elle est essentiellement capricieuse.

Le spasme est incapable d'engendrer les complications notées par certains auteurs et en particulier par Delefosse, qui pense qu'il peut déterminer la cystite, la transformation ammoniacale des urines, le priapisme, la formation de valvule au col, etc. ; et jamais il ne devient l'origine de ce dramatique tableau que Dol- BEAU a tracé dans ses leçons cliniques. Il n'est lui-même qu'une des expressions de l'état nerveux héréditaire du sujet, chez lequel se déroule peu à peu toute la gamme des accidents psychopathiques urinaires et génitaux pour aboutir à l'hypochondrie.

6® Diagnostic. — Si l'on se rappelle que le spasme siège uniquement au niveau de la répion membraneuse et que tout obstacle au passage des instruments en ce point ne peut être produit que par une contraction spasmodique, on ne confondra pas cette affection avec le rétrécissement de l'urètre. Cependant comme c'est ordinairement tout prés de la région membraneuse, au bulbe, que siègent d'habitude les strictures, on sera encore assez souvent embarrassé pour affirmer la nature de l'obstacle. Le rétrécissement organique donne, il est vrai, une sensation particulière à la boule qui le franchit, mais elle ne peut être différenciée de celle du spasme que par une longue habitude de l'exploration du canal. Ce moyen de diagnostic est donc exceptionnel ; le suivant est plus pratique, tandis que les petites bougies habilement maniées Unissent presque toujours par crocheter les strictures les plus étroites, elles ne pénètrent que rarement au dehl du sphincter contracté, par contre on voit une grosse bougic; par exemple un Béniqué, le franchir sans difficulté. Le passé urétral est aussi un élément de diagnostic précieux, car on sait qu'il ne saurait y avoir de rétrécissement sans blennorrhagie ou traumatisme antérieur. D'après Verneuil, il existerait chez la plupart des malades porteurs de rétrécissement un spasme de la région membraneuse, et c'est A son existence que seraient dues la rétention d'urine et la difficulté à pénétrer dans la vessie. Otis, qui a repris cette théorie, compare ce spasme symptomatique au vaginisme et a proposé de le désigner sur la dénomination d'ureïmmc. Nous avons vu à propos des rétrécissements, combien erronée est cette doctrine, que combat Guyox.

70 Traitement. — Il doit avant tout s'adresser «Y la cause provocatrice du spasme et à l'état geméral du malade, dont on combattra les tendances psychopathiques par un traitement moral et dont on relèvera les forces physiques, s'il y a lieu, par la vie au grand air, l'hydrothcrapie et une médication tonique ; dans le cas d'éréthisme du système nerveux, on aura recom*s suivant les besoins, aux narcotiques, aux antispasmodiques et aux hyposténisants, comme l'opium, la belladone, les bromures, etc. Ces médicaments seront administrés de préférence par la voie

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rectale, sous forme de lavements on rie suppositoires, et l'introduction de ces derniers sera avantageusement précédée d'un copieux entéroclysmc d'eau très chaude. On a aussi conseillé le massage et la dilatation forcée de la région membraneuse à l'aide de bougies et particulièrement des cathéters de Bénioiê. Cette pratique peut exceptionnellement donner des résultats: le plus souvent elle irrite le sphincter et aggrave l'affection. 11 va sans dire que la rétention réclame d'urgence l'évacuation de la vessie avec la sonde.

§ 4. — PoLLAKirUIE PSYCHOl^VTHiyUE

1** Psychophysiologie. — Comme le fait fort judicieusement remarquer Janet, tous les hommes sont pollakiuriqucs du fait de leurs habitudes et des convenances sociales. En effet, si nous n'urinions que toutes les fois que notre vessie est sous tension, l'expérience montre que nous n'accomplirions cet acte que trois fois dans les vingt-quatre heures, 500 grammes étant environ la quantité d'urine nécessaire à déterminer l'envie d'uriner ; or ce nombre de mictions est phis (jue doublé chez nous tous en temps ordinaire, et les préoccupations cérébrales, les énmtions chez les gens d'affaires comme les banquiers, les boursiers, les spéculateurs l'augmentent très considérablement, ainsi que l'a noté I'ltzmanx. Les expériences de Mosso et de Pellacani donnent l'explication du phénomène; ces auteurs ont en effet noté que « tout fait psychi(iue, tout travail mental est toujours accompagné d'une contraction de la vessie »,

Cette polhikiurie normale s'exagère chez les psychopathes urinaires sans cesse préoccupés du fonctionnement de leur appareil urinaire et devient pathologique.

2*^ Etiologie. — Ce trouble fonctionnel peut se montrer (h^jîi chez les enfants et devenir le point de départ de l'incontinence nocturne d'urine par le mécanisme (pie nous avons exposé ; mais il se déclare plus souvent au moment de l'adolescence ou un peu plus tard vers vingt ans. La continence, ou au contraire les excès vénériens et surtout la blennorrhagie en est souvent

620 MALADIES I)K L\ VESSIK

le point (le départ : il peut aussi débuter à la suite de la lecture de ces publications à l'usage des gens du monde, où le tableau des affections des voies urinaires est poussé au noir dans un but intéressé. Atteints ou non de lésions matérielles, ces malades ne cessent après leur lecture d'avoir leur pensée portée vers ces organes et dans leur désir de surprendre à leur début les accidents, qui dans leur esprit ne peuvent manquer de se produire, ils urinent A. tout instant, surveillant la force d'impulsion, le volume, la régularité de leur jet, la couleur et les divers caractères de leurs urines sans en omettre le goût. Cette répétition des mictions volontaire d'abord devient bientôt irréfléchie et irrésistible. La pollakiurie psychopathique est dès lors constituée.

30 Symptomatologie, — Elle se traduit par des besoins d'uriner, qui se font sentir toutes les heures, toutes les demiheures ou bien plus souvent encore. Ces besoins sont impérieux, non pas que le malade souffre précisément, mais parce qu'il ne peut se soustraire à l'envie dont est assailli son cerveau. Ou'une distraction survienne, qu'une occupation absorbante détourne son attention, le pollakiuriquc peut être des heures entières sans uriner : il en est de même pendant le sommeil, qui supprime toute activité psychique, uiais pendant les insouinies nocturnes la pollakiurie réapparaît (Ult/mann).

L'urine des pollakiuricpies est limpide, en général pâle et aqueuse, mais exempte de toutes altérations témoignant d'une lésion de l'appareil urinaire : elle ne contient ni leucocytes, ni hématies. Ces caractères différencient de suite les psychopathes urinaires des malades atteints de cystite. L'absence de douleur pendant et à la fin de la miction est encore un fait distinctif de la pollakiurie psychique. Si certains d'entre eux souffrent, leiH's souffrances, également d'ordre psychique, sont continues, ne s'exa gérant que faiblement au moment de l'émission des urines. Enfin, tandis que dans la cystite la vessie ne peut recevoir (pi'une faible quantité de liquide, il est possible d'injecter 200. 300 grammes et plus chez les pollakiuriques sans déterminer le besoin d'uriner.

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4'* Diagnostic et pronostic. — Inutile d'insister d'après ce qui vient d'être dit sur le diagnostic de la poUakiurie psychopathique. S'il est facile au médecin de la reconnaître au récit prolixe que les malades ne manquent jamais de faire des troubles qu'ils éprouvent, il est plus difïicûle de convaincre ceux-ci de la bénignité de leur affection et de les empêcher de verser dans riiypochondrie qui les guette.

Cette éventualité constitue le seul danger de la poilakiurie psychopatiquo, qui par elle-même est d'un pronostic dénué de gravité.

5** Traitement. — Comme les spasmophiles, les pollakiuri(iues psycliopaticiues sont avant tout justiciables d'un traitement moral et d'un traitement général dirigé contre leur névropatbie, mais il ne faut pas manquer d'y joindre une médication topique, car l'état du canal et du col de la vessie est pour eux le point de départ de tous leurs maux et l'on perdrait la confiance, dont on a tant besoin pour les soulager, si Ton négligeait d'y remédier. De fait, en insensibilisant à la cocaïne leur urètre postérieur toujours très sensible, on arrive à éloigner ainsi peu à peu les envies d'uriner, et le malade, qui renaît à l'espoir, aide lui-même à sa guérison en détachant son attention de sa vessie et en espaçant chaque jour ses mictions à son insu. Tel est le traitement recommandé par J. Janet, qui se sert à cet effet d'une solution de 5 à 40 p. 100 de chlorhydrate de cocaïne, dont il injecte une vingtaine de gouttes dans l'urètre postérieur et un plus ou moins grand nombre également au niveau du sphincter membraneux et de l'urètre antérieur.