TILLET

Que si, fait beaucoup moins rare, les replis deliATKE se rejoignent dans la plus grande partie de leur étendue, notamment dans leur partie inférieure, et laissent seulement entre eux une sorte de boutonnière, il persistera dans la paroi recto-vésicale une fistule mettant en communication le réservoir de l'urine et

celui des matières stercorales : le périnée et les organes génitaux externes existeront, mais seront aussi souvent atteints de malformations concomitantes. Ces vices de conformation rentrent dans l'étude des abouchements anormaux du tube digestif, dont nous n'avons pas à nous occuper dans cet ouvrage.

Du côté de la paroi antérieure de la vessie, on peut trouver dans les divers degrés de désagrégation de la membrane anale ou paroi vésico-abdominale et d'évolution des lames mésodermiques proto verte braies toute la série des variétés d'exstrophie, que l'on rencontre en clinique et qui ont été ainsi classée, par Hache : i° exstrophie avec éventration; 2^ cxstrophie et épispadias; 3^ fissure iirétrale complète et fissure hypogastriqiic limitée: absence partielle de la paroi antérieure de la vessie, fissure vésicale inférieure (cas de de Quatrefages) ; 4® fissure urétrale incomplète et fissure h}T)ogastrique complète, hernie de la vessie dont la paroi antérieure est amincie et d'aspect cicatriciel (cas de Kister); 5*^ fissure urétrale incomplète ot fissure hypogastrique complète; hernie de la vessie dont la paroi antérieure est intacte; eclopie de la vessie sans division de ses parois (cas de Lichtheim et de Wrolik); 6<* fissure urétrale complète et fissure hypogastrique incomplète, la paroi abdominale étant remplacée h ce niveau par une membrane mince ot d'aspect cicatriciel (cas de Willaume) ; S** épispadias chez la femme avec avspect cicatriciel de la peau prépubienne (cas de Guyon); 8^ fissure limitée à la paroi supérieure de l'urètre.

§ 3. — SVMPTOM ATOLOr.IE

1" Signes physiques. — La description des signes physiques de l'exstrophie de la vessie nous dispensera de l'étude de l'anatomie pathologique.

On voit un peu au-dessus du pubis ou h son niveau même une tumeur ronde ou ovalaire, à grand axe transversal, faisant, le plus souvent, un roh'ef plus ou moins considérable, mais quelquefois de niveau avec les parties voisines ou même déprimée au-dessous d'elles (fig. 18o). Les cris, la toux, les elTorts augnien-

EXSTROPKIK DK LA VESSIE

tent la saillie de la tumeur; cependant, chez un malade que nous avons observé, les efforts de la défécation provoquaient la réduction de la tumeur, qui rentrait dans le petit bassin. Lorsque la paroi postérieure de la vessie proéuiine, elle peut toujours être réduite par pression à sa surface, et il n'est pas rare, alors que cette réduction s'accompagne d'un bruit de gar-

Type de l'exslropliic complète»

gouillement indiquant, qu'au-dessous d'elle et la repoussant il existe des anses intestinales. La surface atrophiée est d'un rouge pli^s ou moins vif, quelquefois cramoisie, d'autres fois ù peine rosée. Elle est irrégulière, tomenteuse, mamelonnée, comme fongueuse. Constamment humide et baignée par les urines que distillent les lu'etères, elle se recouvre d'un enduit glaireux, blanchâtre, résultant de l'altération de ce liquide. Si la nuiqueiise à nu est saine, elle est parfaitement insensible au contact, mais elle devient douloiu'cusc lors([u'elle s'enllamme, remarque qui confirme l'exactitude des faits avancés par (îuvoN sur la sensibilité de la vessie à l'état normal et patholitiue. Les uretères s'abouchent à la partie inférieure de la tumeur et h chacune des extrémités de son grand diamètre, soit au niveau d'un mamelon, soit au fond d'une dépression,

d'où sourd l'urine, non goutte h goutte, mais par un jet que provoque la titillation.

A sa périphérie, la muqueuse se continue directement et brusquement avec les téguments. Ces téguments sont, en général, normaux ; parfois cependant ils sont lisses, d'apparence cicatricielle, semblant ainsi donner raison à la théorie pathologique de DE QuATRKFAGKS et de Steiner : mais, même dans ce cas, ils sont souples, non adhérents aux parties sous-jacentos dont on les sépare facilement. C'est principalement au-dessus de Texstrophie que la peau revêt cet aspect, et, ce qui frappe à ce niveau, c'est la situation et la forme de l'ombilic, qui souvent fait défaut. Lorsqu'elle existe, la cicatrice ombilicale est placée plus bas qu'à l'ordinaire, très près des limites de la tumeur et se confondant quelquefois avec elle. Il en résulte des modifications dans les éléments du cordon : tandis que les artères ombilicales et l'ouraque sont raccourcies, la veine ombilicale s'est allongée.

Au-dessous, la verge, fendue sur le dos jusqu'à l'urètre (épispadias), est atrophiée, rudimentaire, réduite parfois à un simple tubercule aplati verticalement et représentant le gland au-dessous duquel le prépuce, très développé dans la majorité des cas, forme un appendice fort ingénieusenient utilisé dans certains procédés de restauration.

Le scrotum peut être normal et muni de ses deux testicules, mais, le plus ordinairement, il en est dépourvu, ceux-ci a^v-ant été retenus à l'anneau dans le canal ou dans l'abdomen : il, est alors aplati, ratatiné, comme collé sur les plans profonds. Du cùté des organes génitaux externes de la femme, on observe des difformités analogues : le clitoris est aplati, séparé en deux par une fente plus ou moins profonde qui peut s'étendre juscju'A l'urètre, lequel semble aloi-s fîure défaut; les grandes et les petites lèvres sont écartées, et tandis (jiie les premières sont comme atrophiées, les secondes ac(îuièrent un dévelo[)pement inusité.

Outre ces lésions visibles à première vue et qui constituent les signes physiques de l'affection, il existe des lésions profondes, très intéressantes à connaître et que révèle le toucher

rectal. Ce sont, chez l'homme, l'absence ou l'état rudimentaire de la prostate et des vésicules séminales ; les canaux éjaculateurs peuvent aussi manquer, et lorsqu'ils existent, ils s'ouvrent à la base de la gouttière urétrale. Chez la femme, le vagin et l'utérus sont souvent bifides. Dans les deux sexes, les uretères allongés plongent souvent dans le petit bassin avant d'atteindre la vessie, et assez souvent ils sont dilatés h leur point de réflexion. Enfin, fait très important, les pubis sont écartés dans des limites variant de 3 î\ 12 centimètres et réunis à distance par une bandelette fibreuse.

Assez souvent, d'autres difformités, soit du côté de la zone génito-anale, soit du côté d'organes plus éloignes, se joignent à la malfornuition vésicale : tels sont, dans la première série : la communication du rectum avec la vessie, l'imperforation de Tanus, l'absence du rectum, des hernies, la chute de l'utérus ; dans la seconde série, le spina-bifîda, la fissure du sacrum, les pieds bots, le bec-dc-lièvre, etc.

2^ Symptômes fonctionnels. — Le trouble fonctionnel le plus important oft'ert par les exstropbiés est l'écoulement permanent de l'urine, qui, coulant sur le scrotum et la racine des cuisses, provoque et entretient des excoriations, des incrustations calcaires, qui sont une source de gène et de douleur constante pour le malade. L'odeur urineuse ajoute à cet état lamentable. En raison de l'écartement du pubis, qui projette en dehors les cavités cotyloïdes, la démarche est particulière et les exstropbiés marchent en se dandinant à la manière des canards. Par suite de l'f^ispadias concomitant et de l'atrophie de la verge, les individus du sexe masculin sont inaptes i\ la copulation et partant il la fécondation, mais plusieurs d'entre eux présentent des spermatozoïdes vivaces quel([ues-uns ont des désirs vénériens prononcés, et, suivant les expressions énergiques de Percy, « leur passion s'irrite par l'impuissance désespérante et la honteuse nullité de leurs organes, et chez eux l'amour est un délire et une vraie fureur ». Les femmes, par contre, peuvent accomplir le coït, concevoir et accoucher.

Simple et sans complication d'autres anomalies graves,

l'exstrophie est compatible avec l'existence, et on a vu de ces mal conformés atteindre un Age avancé. Cependant, on comprend que l'ouverture directe des uretères à rextérieur prédispose aux uretérites et aux pyélonéphrites. qui, en effet, emportent un certain nombre de patientas.

§ 4. — Traitement

Pendant long^temps on s'est exclusivement contenté de remédier à l'infirmité que crée l'exstropie par le port d'appareils destinés à protéger la surface vive de la muqueuse vésicale contre les frottements et ù collecter les urines. Tels sont le.*? appareils de Jurine (de Genève) et de Bonn (d'Amsterdam), consistant essentiellement en un réservoir, qui embrasse avec la vessie les organes génitaux externes et déverse les urines par un tube dans une poche fixée i\ la jambe du patient.

Depuis un certain nombre d'années, de nombreux efforts ont été tentés pour arriver à un résultat palliatif meilleur au i)rix d'une intei*vention opératoire, et même quelques chirurgiens ont essayé de guérir radicalement ce vice de conformation. Les opérations proposées pour atteindre ce but sont très nombreuses, et dans deux mémoires où je les ai exposées et étudiées dans tous leurs détails, j'ai cru pouvoir les rapporter toutes aux trois grandes méthodes suivantes : 1*^ méthode de dérivation du cours de Vurinc; 2^ méthode de suture des deux marges de la vessie; 3<* méthode autoplastique.

1^ Méthode de dérivation du cours de l'urine. — Cette méthode comprend deux classes d'opérations; les unes dérivent Turine du cùlô. de l'intestin transformé ainsi en réservoir d'occasion ; les autres abouchent directement les uretères dans un endroit déclive de la région pubienne, de façon à rendre plus facile l'application d'un appareil collecteur de l'urine.

a. Abouchement des uretères à rintestin. — Simon (de Saînt- Tliomas-Hospital) fut le premier auteur qui conçut et exécuta l'ofjération consistant à établir entre les uretères et le rectum une fistule bimuqucusc. Son petit nuilade échappa d'abord

aux accidents opératoires, mais succomba au neuvième mois à la pyélo-néphrite. Aujourd'hui que Tuffiek nous a appris les dangers d'infection rénale, que fait courir la greffe des uretères à l'intestin toutes les fois que Ton ne conserve pas leur extrémité vésicale jouant le rôle de sphincter, cette terminaison fatale n*a pas lieu de nous surprendre, et le procédé de Simon, comme celui de Thomas Smith, qui sutura chacun des uretères au côlon correspondant, doit être rejeté. Moins dangereuse à ce point de vue est la création d'une fistule vésicorectale, ainsi que le firent Lu)yd, Athol Johnson et Holmes. Les deux premiers chirurgiens, ayant transpercé dans ce but à l'aide d'un trocart armé d'un écheveau de fil les parois antérieure du rectum et postérieure de la vessie, perdirent leur malade de péritonite : le troisième fut plus heureux en se servant pour provoquer la mortification des tissus d'une pince analogue à l'entérotome de Dupl'ytren, dont l'une des branches fut introduite dans le rectum et l'autre appliquée sur la muqueuse de la vessie exstrophiée. Plus récemment Tuffier a établi cette fistulisation vésîco-rcctale îl l'aide du bistouri, ainsi que je l'avais indiqué théoriquement, et a complété son opération en extirpant, à l'exemple de Sonnenburg, la presque totalité delà vessie, puis en suturant les bords des parties restantes au-dessus de la fistule, b. Abouchement des uretères à la paroi abdominale. — Si parfait que puisse être, au point de vue de la dérivation du cours de l'urine, le résultat des opérations précédentes, le vice de conformation, c'est-à-dire l'exposition à l'air libre de la paroi postérieure de la vessie, n'en persiste pas moins, sauf dans le procédé de Tcffier, avec ses nombreuses incommodités autres que l'écoulement de l'urine ; c'est pour y remédier que SoNNENBUR(j a proposé de pratiquer l'extirpation extra-péritonéale de la vessie exstrophiée et de suturer l'extrémité des uretères dans la gouttière creusée à la face supérieure de la verge rudimentaire. Outre cette supériorité, l'opération de Sonnenburg a encore les avantages suivants sur la dérivation de l'urine dans le rectum ; elle diminue les chances de néphrite ascendante et n'expose pas aux accidents résultant du contact de l'urine avec la muqueuse rectale, accidents qui d'ailleurs, d'après Harvev

IlEEoet Chaput, seraient bien moindres que je l'avais redouté a priori dmis mon premier mémoire.

2^ Méthode de suture des deux marges de la vessie.

— La méthode de suture des deux marges de la vessie, si les opérations qu'elles réclament n'étaient difficilement réalisables, serait féconde dans ces résultats, car elle réparerait par synthèse simple et sans emprunt de tissus étrangers la malformation, obéissant ainsi à cette loi fondamentale de la chirurgie anaplastîque qui, suivant Verneiil, prescrit de réparer le déficit avec des tissus analogues d'aspect et de structure. Trois grandes (catégories de procédés lui appartiennent : la première conijirend ceux où l'on se contente d'affronter par la suture les bords rafraîchis du réservoir ; la seconde ceux où l'on suture ses bords après dissection et renversement de la partie supérieure de la vessie sur le bas-fond et la gouttière péniennc : la troisième ceux où l'on arrive à ce résultat après rapprochement préalable des pubis.

a. Affrontement simple des bords de la veme. — La première catégorie de procédés, consistant dans le simple affrontement des bords avivés de la vessie, ne peut s'appliquer, on le comprend, qu'aux cas exceptionnels, où la paroi postérieure de la vessie est peu saillante, facilement réductible et où les os du pubis sont très rapprochés, sinon au contact. C'est cette opération que se proposait de faire Gerdy, que Rigaud (de Strasbourg) tenta vingt ans après sans succès, et que C. Wyman réussit en 1885, gnVce à l'antisepsie.

b. Suture des bords après dissection et renversement de sa partie supérieure. — II y a ([uelques années, P. Segond a agrandi, par un procédé ingénieux, le champ d'application de la méthode de suture des bords de la vessie. Ce procédé consiste à pratiquer la dissection extra-péritonéale de la surface exstrophiée h la manière de SoNNE.NBURG et à conserver, au lieu de sacrifier , le lambeau ainsi obtenu pour le rabattre sur la gouttière pénienne aux lèvres avivées de laquelle il est suturé. Cela fait, le prépuce perforé à sa base et ramené au-dessus du gland, ainsi cjue l'a l»ro]»osé Le F«)kt. recouvre par sa face cruentée le lambeau

vésical. Finalement des lambeaux d'empnmt, taillés suivant les besoins, comblent la surface saignante résultant de la dissection de la vessie. A. Poncet (de Lyon), dans le but de donner plus d'ampleur au canal vésico-pénien ainsi formé et de le rendre plus susceptible de remplir les fonctions de réservoir, au cas où il serait possible de suppléer par un artifice quelconque le sphincter absent, a légèrement modifié la taille du lambeau vésical de Segond. Au lieu de réduire la largeur de ce lambeau aux dimensions de la gouttière pénicnnc, il la conserve tout entière et l'utilise dans sa totalité. La seule objection qu'on peut faire au procédé de Second et de Poncet, est la dilïiculté de conserver au lambeau muqueux de la vessie ainsi disséqué une épaisseur sulTisante pour assm'er sa vitalité. Mon expérience m'a prouvé que cette objection n'est pa? sans fondement, ayant vu par deux fois le lambeau vésical se sphacéler chezdeux petits malades que j'avais opérés, voici dés lors la modification que j'ai proposé de faire subir au procédé de Segond. Au lieu de. pratiquer la dissection extra-péritonéale de la paroi de la vessie, je conseille de l'inciser de part en part jusques et y compris le péritoine qui y adhère toujours très fortement. On a ainsi un lambeau dont la nutrition ne laisse rien à désirer.- Quant k la large brèche de la paroi abdominale, elle est comblée par le rapprochement et la suture de ses différents plans fibro-musculaires, ainsi que l'a fait Maydl (de Prague). J'ai eu récemment occasion de mettre en pratique cette modification au procédé de Segond.

c. Suture des bords de la vessie après rapprochement du pubis. — C'est ù Dubois et Dupuytren qu'appartient l'idée de fermer chirurgicalement l'hiatus vésical après rapprochement du pubis: bien longtemps après, Friedingek fit la même proposition, mais elle n'a été réalisée que dans ces quinze dernières années par Trendelenburg et (i. Passavant. Le rapprochement du pubis peut être obtenu lentement à l'aide d'une ceinture ou d'un appareil approprié, ou rapidement au moyen de la symphyséotomie sacro-iliaque à ciel ouvert avec le bistouri, le ciseau et le maillet, comme l'ont pratiquée Trendelenburg et Maklns, ou au moyen de l'ostéotomie iliaque verticale passant par la partie la

plus élevée de la grande échancrure sciatique, comme le fit Berg, ou encore au moyen de la section des branches horizontales du pubis, comme le propose Neudorfer. La résistance des tissus fibreux et osseux, qui réunissent le sacrum A l'os iliaque ne permet l'application des procédés de douceur que chez les jeunes enfants ; quant aux procédés sanglants, leur gravité, malgré les beaux succès que leurs auteurs ont obtenus, ne saurait être niée.

3^ Méthode autoplastique. — La méthode autoplastique, créée par J. Roux (de Toulon) et ([uc l'on appelle avec raison méthode française à cause de son origine, se propose de recouvrir la surface de la vessie exstrophiée à l'aide de lambeaux empruntés aux parties voisines. Elle comprend un nombre considérable de procédés opératoires que l'on doit gi'ouper en deux classes : ceux qui s'adressent principalement, sinon exclusivement, à l'exstrophie ; ceux qui s'adressent h la fois à l'exslrophie et à l'épi spadias.

a. Procédés s'adressant principalement à Vcrstrophie. — Ces procédés comprennent au nombre des opérations à simple plan de lambeaux, d'abord l'opération ptinceps de J. Roux, qui rabat sur la surface exstrophiée un grand laml)eau périnéo-scrotal et un petit lambeau abdominal; celle de Hirschbkrg, qui la recouvre avec un lambeau latéral pris sur le c<ité gauche ; celle de Pancoast, qui utilise deux lambeaux latéraux rabattus en volet sur l'exstrophie: celle de Thiersch, qui, après avoir disséqué de chaque côté de la vessie à recouvrir deux lambeaux rid)anés et les avoir laissés adhérents environ trois semaines par leurs deux extrémités, ne les met en place que lorsque leur surface profonde a bourgeonné. Parmi les opérations à double pian de lambeaux, nous signalerons les opérations de Richard, qui superpose un lambeau scrotal d un lambeau abdominal carré j)réalablement ramené sur la vessie; celle d'ALQUiK. qui, après avoir recouvert l'exstrophie avec deux lambeaux abdomino- inguinal et inguino-scrolal, double leur surface cruentée à l'aide de deux lambeaux abdominaux transportés par glissement ; celle de Holmes, un lambeau scrotal recouvrant

EXSTUOPHIE I)K LA VESSIE

es*

un lambeau inguinal ; celle de Michel (de Strasbourg), un lambeau abdominal rerouvert par deux lambeaux inguinaux; celle de W(K)n, qui offre peut-ôtre les meilleures conditions pour la vitalité et la soudure des lambeaux et dont nous indiquons le tracé dans la figure suivante, enfm celle assez compliquée d'AvRES (de Brooklyn).

b. Procédés s adressant principalement à Vexstrophie et à l'épispadias. — Les premiers c.hiria*giens, qui s'occupèrent de la cure de l'exstrophie vésicale, en avaient bien saisi les principales

Fig. 186.

Proc'édo de W'OOD combiné à celui de Le Fort.

indications opératoires, qui étaient moins de refaire une paroi antérieure ii la vessie, que d'établir un rudiment de canal déversant les urines dans un appareil collecteur commode et portatif. Toi était le but poursuivi par J. Roux et Richard et qu'oublièrent après eux les autres opérateurs. A L. Lefort revient le mérite d'avoir dégagé cette indication capitale et d'avoir donné les moyens de la remplir, en utilisant t\ cet effet le prépuce toujours très développé au-dessous de la verge et en le ramenant au-dessus d'elle pour faire une paroi supérieure à la gouttière urétralc et former la partie basse de la paroi antérieure de la vessie. Cette utilisation du prépuce consliluo

le pivot de toutes les opérations autoplastiques sadressant à Ja fois à l'cxstrophie et à l'cpispadias. P. Segoxd, Poncet ont aussi mis à contribution de la même manière le prépuce dans leurs opérations. Thiersch, Hikschsberg, (îreig Smith, Richelot, en combinant divers procédés autoplastiques de recouvrement de la vessie au recouvrement de la gouttière pénienne par le prépuce, ont obtenu d'excellents résultats. Moi-même y ai eu recours avec succès. La figure 186 donne une idée du résultat que m'a fourni chez un malade le procédé de Wood combinée à celui de Le Fort. Dans le sexe féminin, Greu; Smith et G. Riohelot se sont servis pour remédier à l'épispadias compliquant l'exstrophîe des grandes lèvres, dont l'ampleur est dans ce vice de conformation chez la femme ce qu'est le prépuce exubérant chez l'homme.

4^ Appréciation des méthodes et procédés opératoires, choix de l'opération. — Dans mon premier mémoire sur le traitement chirurgical de l'exstrophie, le dépouillement de 95 opérations faites par les diverses méthodes et procédés me donnait une mortalité générale de 15, que je crus pouvoir réduire à 8 après défalcation des décès non directement imputables à l'intervention : dans mon second mémoire embrassant 52 nouvelles opérations, elle est encore de 4. C'est la méthode de suture des marges de la vessie après rapprochement du pubis qui endosse à elle seule ces 4 cas malheureux. La méthode de dérivation du cours des urines et la méthode autoplastique, qui en 1888 comportaient une mortalité de 30 p. 100 et de 6,33 p. 100, n'enregistrent, depuis cette époque, aucun décès à leur passif, grâce aux perfectionnements de la chirurgie moderne. Les dangers que courent les exstrophiés sont donc actuellement réduits au minimumy et le chirurgien ne saurait baser son choix pour telle ou telle méthode sur la gravité comparative qu'elle offre.

Ce choix devra lui être dicté par la considération des résultats éloignés de l'opération et de la façon plus ou moins parfaite, dont elle remplit les trois indications fondamentales suivantes : protection de la surface muqueuse, collection des urines, restauration des organes externes de la génération au point de vue de la forme sinon de la fonction.

EXSTUOPHIK l)E L .V VESSIK 639

Il n'est pas douteux, pour qui lit attentivement les observations (les malades opérés par la méthode autoplastiquc et considère les dessins qui y sont souvent annexés, (jue la vieille méthode française, incessamment perfectionnée, donne des résultats orthomorphiques et fonctionnels très satisfaisants. Le seul grave reproche ciu'on peut lui faire, c'est qu'elle expose à la formation de concrétions calculeuses par suite clu contact des urines avec la face épidermique des lambeaux. C-et inconvénient, dont la gravité a été peut-être exagérée par Skgond notamment, «loit être pris en considération, et la méthode autoplaslirpie, malgré ses précieux avantages, au nombre desquels se place en preuiière ligne sa facilité d'exécution, doit céder le pas aux méthodes n'offrant au contact des urines que des tissus qui lui sont physiologiquement prédestinés. {)ue si on croit devoir recourir il la méthode autoplastique, il faudra se rappeler que les procédés à double plan de lambeaux et parmi eux celui de \Vooi> l'emporte de beaucoup sur tous les autres, et ipie l'on doit toujours joindre, suivant la manière de L. Lk Fokt chez l'homme et celle de Gheki Smith et de (i. Uichk- LOT chez la femme, à l'opération d'exstrophie, l'opération de l'épispadias par Tutilisalion du prépuce et des grandes lèvres.

La méthode de suture directe des bords de la vessie sans rapprochement préalable du pubis est l'opération idéale de l'exstrophie, mais malheureusement elle ne peut être mise en <pu>Te que dans un très petit nombre de cas, alors ipie la difformité se réduit à' ime simple lissure. C'est pour élargir le champ d'application de cette méthode que SKCtONua imaginé son procédé de dissection extra-péritonéale du viscère. Si, comme nous lavons dit. la paroi vésicale ainsi disséquée n'était exposée i\ ce sphacéler, c'est évidemment A ce procédé qu'il faudrait donner le choix. Chez les jeunes enfants et chez tous les exstrophiés, dont la paroi postérieure de la vessie est mince et fortement repoussée par les intestins sous-jacents, nous le crovons diflicilement réalisable. Oue si on voidait dans ces cas avoir recours au principe de l'opération de Segond, nous pensons que la dissection totale de la vessie suivie de la fermeture de la brèche abdominale, serait préférable A la dis-

section extra-péritonéale, ainsi que je l'ai conseillé et exécuté.

Quant aux procédés de Trendelenbithg et de Passavant, qui ressortissent à cette même métliodc, nous pensons que, si le rapprochement lent du pubis par les moyens de douceur peut être essayé chez les entants juscpie vers la sixième année, les délabrements nécessités par l'obtention de ce résultat chez les cxstrophiés ayant dépassé cet Age nous paraissent faire courir des dangers que ne compense pas le but atteint. Kn effet, malgré l'espoir nourri par TaKNDELENBURii, le rapprochement du pubis, s'il permet de restaurer la forme anatomique de la vessie, ne lui restitue en rien ses fonctions de réservoir et les malades demeurent incontinents comme après les autres opérations.

La méthode de dérivation du cours «le l'urine par l'abouchement des uretères dans la gouttière pénienne ou à la paroi abdominale après extirpati(m de la vessie, selon le procédé de Sox- NENBURG, supprime, il est vrai, radicalement les inconvénienls de l'exposition de la vessie à l'extérieur, mais elle ne met pas les malades dans de meilleures conditions au point de la collection des urines que les autres méthodes. Klle ne constitue donc pas un progrès bien sensible dans la cure de l'exstrophie et elle doit être mise sur le même pied que les autres relativement à sa valeur thérapeuticpie.

11 n'en est pas de même du procédé de dérivation de l'urine dans l'intestin et en particulier dans le rec'tum. Lui seul assure la rétention des urines et s'il était cliniquement démontré, tfinsi i|ue les observations de Harvey Heed et de Chaput tendent à le prouver, t[ue le contact de l'urine avec la nuujueuse du rectum n'entrahie aucun accident pour l'avenir et que l'ampoule recUile puisse faire fonction de réservoir pour ce liquide, le problème du traitement chirurgical de l'exstrophie serait définitivement résolu, aujourd'hui que nous savons après les recherches expérimentales de TuFFiER et autres, quelles sont les conditions de réussite opératoire et postopératoire de la greffe des m*etères A l'intestin.