CHAPITRE PREMIER LÉSIONS TRAUMATIQUES ET FISTULES

DES URETÈRES

Nous réunissons dans ce même chapitre les lésions traumatiques et les fistules des uretères, bien qu'un très grand nombre de ces dernières reconnaissent d'autres causes que la blessure du conduit uretéral par les agents externes.

§ 1. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DES URETÈRES

En raison de leur situation profonde, de la petitesse de leur calibre, de leur mobilité sous-péritonéale, les uretères sont rarement atteints par les agents vulnérants.

1« Étiologie. — Il y a tout d'abord lieu de distinguer, leurs traumatismes en : 1® contusion ; 2° plaies proprement dites, et 3" ruptures sous-cutimées.

A. Contusion. — Son existence a été péremptoirement établie par une observation de Vigneron. Elle est déterminée par la pression d'un heurt extérieur quelconque sur l'uretère, l'atteignant ordinairement au point où ce conduit croise le détroit supérieur.

Ses lésions consistent très vraisemblablement en érosions de la muqueuse, tandis que la musculeuse demeure indemne. Le

PnKCIS DES VOIES URINAIRES. 41

tissu périuretéral est aussi dilacéré et rlu sang s'épanche dans ses interstices.

Elle se traduit syraptonnatiqueraent par une douleur sponta^ née et provoquée par la pression au point contus, par une ecchymose au même niveau, par une hématurie de courte durée.

Le pronostic ne présente aucune gravité immédiate, mais il y a lieu à priori de redouter le rétrécissement ultérieur de Turetère et des accidents de rétention rénale.

B. Plaies proprement dites. — Les plaies proprement dites sont accidentelles ou opératoires.

a. Plaies accidentelles. — Les plaies accidentelles résultent d*un coup de couteau dans le flanc, les lomhes, la partie inférieure du thorax (Démons). Nepveu rapporte une observation curieuse de blessure de l'uretère par une tige d'acier ayant pénétré par le pli fémoro-périnéal à travers le plancher du bassin. Comme exemple de plaie par armes à feu, citons avec le cas rapporté par Rayer celui de l'archevêque de Paris Affre.

b. Plaies opératoires. — Les observations de plaies opératoires des uretères sont nombreuses aujourd'hui en raison des interventions chirurgicales si fréquentes sur l'abdomen. L'uretère est atteint surtout au cours de Tovariotomie, de l'hystérectomie et principalement de l'hystérectomie vaginale. Tuffier n'en a pas relevé moins de 40, dues à d'habiles chirurgiens. Des dispositions anatomiques inattendues, tels que l'inclusion d'une tumeur dans le ligament large, des adhérences ou des rapports connus mais dangereux, comme la connexion de la portion terminale de l'uretère avec le col utérin, rendent ces blessures imminentes.

C. Ruptures. — Les ruptures de l'uretère peuvent être produites théoriquement par un choc direct atteignant ce conduit à travers les parties molles, ou par un choc indirect, comme dans une chute sur les pieds, les ischions. De l'analyse des rares faits qu'on possède, il n'est pas possible de savoir la part qui revient à chacun de ces mécanismes. On comprend aisément comment agit le choc direct, il étire ou froisse l'uretère et le rompt au point atteint en le comprimant sur les parties sous-jacentes, particulièrement sur l'apophyse transverse de la première ver-

LKSIONS TU m; MAT! Q TE S 6*3

tèbre lombaire. Le mode d'action du choc indirect est plus difficile h interpréter. D'après Le Dentu, le rein entraîné violemment en bas en raison de son poids tirerait sur Turetère qui se romprait.

2^ Anatomie pathologique. — Le siège des plaies des uretères est commandé par leur cause. Celle-ci est-elle accidentelle, c'est la portion abdominale du conduit qui est ordinairement intéressée ; est-elle opératoire c'est la portion terminale et le c(Hé droit, 20 fois sur 27 d'après Tiffier.

Comme les plaies, les ruptures directes siègent au niveau du point où s'est exercé le traumatisnre. Les ruptures indirectes doivent théoriquement se faire, si la pathogénie émise par Lr Dentu est vraie, au niveau du point d'imion de l'uretère et du bassinet. C'est précisément ce qui fut constaté à l'autopsie des blessés observés par Poland, Stanley, Hilton.

Inutile d'insister sur les caractères anatomiques des lésions traumatiques des uretères. La section est nette, complète ou incomplète, longitudinale, oblique ou transversale, si la plaie est produite par un instrument tranchant ; ses bords sont niAchés, si elle est déterminée par un instrument contondant comme un projectile ; ils sont irréguliers, déchirjuetés, s'il s'agit d'une rupture.

L'uretère ouvert, il se produit dans les tissus ambiants un épanchement de sang et d'urine constituant un foyer traumatique rétro ou inlrapéritonéal, dont l'évolution varie suivant les circonstances, que nous allons indiquer à propos de la symptomatologie.

3^ BymptomatolOg^e. — Les symptômes des plaies et ruptures de l'uretère sont vagues, à moins que l'urine s'écoule à. l'extérieur. Cependant en dehors méuie de cette issue de l'urine, les lésions m^etérales entraînent un certain nombre de phénomènes, dont le groupement peut servir à les faire reconnaître. Ce sont : 1^ des symptômes fonctionnels ; :«^ dos signes physiques.

a. Symptôjneti fonctionnels. — Le premier des symptômes fonctionnels consiste en une douleur au point de l'uretère lésé,

douleur augmentant par la pression et s'irradiant dans les régions voisines. Viennent ensuite des troubles de la miction. Les envies d'uriner sont plus fréquentes qu'à l'état normal : la quantité des urines est quelquefois diminuée et parfois ("omplètement supprimée, soit que le sang accumulé dans la vessie obstrue l'embouchure de l'urètre, soit qu'il se produise une anurie réflexe. Le sang déversé par le bout inférieur de l'uretère peut donner lieu à une simple coloration rosée de l'urine, ou déterminer une vraie hématurie.

b. Signes physiques. — Au nombre des signes physiques se place tout d'abord l'écoulement de l'urine par la plaie tégumcntaire, lorsqu'elle est assez large et directe. Lorsqu'elle est étroite, anfractueuse, ou n'existe pas comme dans les ruptures, il .se fait un épanchement d'urine dans le tissu périuretéral.

Cet épanchement affecte d'ailleurs une marche différente suivant le cas. L'ouverture de l'uretère est-elle petite, l'urine pénétrant lentement dans les tissus les enflamme, il se fait des adhérences, qui enkystent les liquides et donnent lieu là une tumeur urineuse rentrant dans la catégorie des hydronéphroses traumatiques ou mieux pseudo-hydronéphroses, étudiées dans ces dernières années par Gh. Monod et ïuffier. L'existence de cette tumeur se traduit par une tuméfaction plus ou moins accentuée, pâteuse, rarement fluctuante, qui occupe le flanc, est immobile et fait corps avec la fosse lombaire. Si l'ouverture est large, l'urine s'épanche rapidement et en grande abondance dans les tissus, où elle forme une vaste tumeur, mal limitée, diffuse et empâtée. La suppuration s'en empare vite si le foyer s'infecte; les téguments à son niveau prennent une coloration rouge, livide, des phlyctènes, puis des eschares s'y forment, qui à leur chute mettent en communication le foyer traumatique avec l'extérieur. Parallèlement à ces phénomènes locaux, se développent des phénomènes généraux sur l'intensité et la gravité desquels il n'est pas besoin d'insister.

On doit rapprocher de ces épanchements purement urineux, les collections uro-hématiques périrénales, qui paraissent survenir plus particulièrement lorsque à la solution de continuité de l'uretère se joint une rupture du rein, donnant lieu à une

LÉSIONS THALMATIOrES 645

hêinorragie abondante dans l'atinosphère celluleuse ambiante. Ces collections, auxquelles Tuffier et Lkvi ont consacré une «lescription intéressante, ne se distinguent guère des épanchenicnts urineux par leurs signes physiques, mais leur évolution clinique spéciale est bien caractéristicjue. Le rein et l'uretère rompus, le sang et l'urine s'épanchent d'abord dans le tissu périrénal en même temps que le blessé présente une hématurie primitive. Qu'un caillot ou un débris des parois de l'uretère faisant clapet ferme la communication entre ce conduit et la collection uro-hématique, l'urine s'écoulera incolore ; mais bientôt la tension de la poche périrénale ayant augmenté sous l'influence de l'urine qui y est déversée par la plaie rénale, la fermeture de l'uretère sera forcée et le sang réapparaîtra dans le produit de la miction. Alors cette hématurie tardive des épanchements uro-hématiques est constituée par l'écoulement d'un sang brun foncé, renfermant des globules sanguins déformés. VA\e dure huit ù quinze jours et coïncide avec raffaissement de la tuméfaction lombaire, qui peu à peu disparaît. Comme les épanchements urineux, les épanchements uro-hématiques peuvent s'infecter et suppurer.

4"^ Marche, durée, terminaisons, pronostic. — La marche, la terminaison et le pronostic des plaies et ruptures de l'uretère sont faciles à comprendre d'après ce qui vient d'être dit. Lorsque la plaie est directe, large, il s'établit d'emblée une flstule, qui laisse sans peine écouler l'urine à l'extérieur, et le malade échappe le plus souvent îi la mort. Lorsque la plaie est indirecte, étroite, ou ([ii'il y a rupture sous-cutanée, l'urine s'épanchant lentement et en petite qiuintité dans les tissus, une inflammation préventive et limitatrice a le temps de se faire au-devant d'elle. Il se forme alors une tumeur urineuse, dont la guérison peut être obtenue par simple ponction si, le bout supérieur de l'urètre venant à s'oblitérer, le rein s'atrophie consécutivement (cas de Stanley, Joël, Hicks), ou par incision et drainage (cas de Cabot, Dimênil). Si en même temps qu'existe une plaie indirecte ou une rupture de l'uretère, ce conduit est largement ouvert, rinlillrnlion d'nriiuî est rapide, fatale, et In mort s'en-

646 MALADIES DES T'HETÈHES ET DES REÏXS

suit prosfiiio toujours, surtout si le fovcr vient à s'infecter. Lorsque il la blessure fie l'uretère se joignent des lésions du péritoine permettant l'irruption de l'urine dans cette séreuse, le pronostic, on le comprend, est de lu plus grande sévérité.

5" Diagnostic. — Le diagnostic des lésions tniumatîqucs des uretères, A moins d'issue de l'urine à l'extérieur, est toujours difficile et même lorsqu'il y a issue de l'urine, ce liqui<1e pouvant provenir du rein, du bassinet, de la vessie, l'hésitation peut encore être fort grande. Les ananjnestir[ues, le siège de la blessure, la nature, la longueur, la direction de l'instrument poiu'ront faire naître de vagues présomptions, mais n'entraîneront jamais la certitude. Le catbétérisme de la plaie, qu'on j)()urrait être tenté de pratiquer, ne fournira jamais de renseignements bien précieux, et comme il pourrait devenir dangereux, mieux vaut s'en abstenir.

6*^ Traitement. — Le traitement idéal des plaies et ruptures complètes et transversales de l'uretère serait l'abouchement des deux bouts du conduit, malheureusement, outre que cette conduile nécessite un diagnostic jirompt et précis, les expériences de PoriGi et Tiffier ont montré que cette intervention est entourée de si grandes difficultés, que sa réussite est à peu près impossible. Parviendrait-on à suturer bout à bout les deux segments, qu'on coiuTait les risques de voir ultérieurement se produire un rétrécissement très étroit, sinon une oblitération du calibre m'otéral, d'après les travaux de Weller van IIook (de (ibicago). Aussi cet auteur, pour éviter cet accident, conseille-t-il d'implanter h' bout supérieur dans une boutonnière latérale du segment inférieur. Si la solution de continuité siège à quelques centimètres au-dessous de son origine, il y aura avantage à gr«»(Tcr l'uretère à la paroi postérieure du bassinet, ainsi que le lit KiisTKR dans un cas de résection de la partie supérieure de ce conduit oblitéré.

Dans les plaies transversales incom])lèles le chinn*gien américain conseille de ne point tenter la suture, mais d'établir un drainage extrn-prritonéal.

Kn

LESIONS TRAUMATIQUES 6w

Seules les plaies longitudinales peuvent éti'e suturées avec chance de succès, nmis à condition qu'elles soient aseptiques. Si elles sont infectées, il faut encore se contenter du drainage.

Ces conseils du chirurgien américain ne peuvent être mis en pratique que si l'on est appelé aussitôt après l'accident, car lorsqu'on voit tardivement le blessé, il s'est développé le plus souvent des complications qui obligent à courir au plus pressé. On doit alors se contenter de prévenir par de larges incisions la stagnation des urines dans les tissus et d'assurer par le drainage leur large écoulement. Au besoin, l'uretère sera fixé à la paroi abdominale, si le foyer est anfractueux, et plus tard cette fistule chirurgicale sera combattue comme les fistules accidentellement constituées par les moyens appropriés.

§ 2. — FiSTUL'ES DES URETÈRES

L'histoire des fistules uretéi^al^s, à peine esquissée dans les livres classiques, a été bien faîte dans la thèse de Biar (de Bordeaux) et dans l'article du Dict, encyclop. d'Eugène Monod (de Bordeaux). En 1895 une discussion des plus fertiles a eu lieu à la Société de Chirurgie sur les fistules uretérovaginales opératoires, à la suite d'une communication de Tuffier.

±^ Etiolog^e. — On peut relativement à leur étiologie, admettre trois grandes classes : {^ des fistules traumatiques, 2^ des fistules spontanées ou mieux pathologiques, 3° des fistules puerpérales.

a. Fistules traumatiques, — Inutile d'insister sur les causes des fistules traumatiques après ce qui vient d'être dit des causes des plaies et ruptures de l'uretère. Comme celles-ci elles sont accidentelles ou opératoires. Elles s'établissent surtout à la suite des solutions de continuité complètes ou incomplètes de l'uretère, lorsque leur direction est transversale ou oblique ; elles sont plus rares dans les plaies longitudinales, dont les lèvres, n'ayant aucune tendance à l'écartement, se'cicatrisent parfois sans intervention. Lorsqu'elles sont consécutives i\ Ihystérectomie vaginale, elles siègent le plus souvent sur l'uretère droit en raison

648 HALMllES DES L'HETBnRS ST DRS DEINS

de la plus grande ililTit'iilt^ que le i-liirurgien a à |dai'cr su jiince au di^kiil de ropératioii sur le ligiiinrnl tar^ie droil {Tvcfieh- Seihin», fig. 187)

h. Fislulea spontan — Le fistules spontanées un pntholugiliics peuvent t I i^ It l de l'évolution de ircrtnines iilTections des urete m n roiiime la tuberculose, l'épilhé-

liouia, 1)1 présence d'un culciil ou il'un <M)rps ûlriinger, ainsi que LiTTKii en rite un eaa. H'aulrcs fuis se sont des lésiuns d'organes voisins, qui pur extension ont détermine l'iilrêrationde luretèro, tels sont par exemple le eaneer de l'intestin, de l'utérus, un phleginim jliai[iie, nne giaraméti'ite (Crëoë, Chûpart).

e. Fiatules puerpèralcu. — Kntrc les fistules trnuinaliques et spontanées doivent se plaeer les fistules piicrpérules ou post

LESIONS TnATMATIQUES

purturn. Elles tiennent des premières par la cause, qui les produit et qui peut être assimilée à un vrai traumatisme, elles se rapprochent des secondes par le processus, qui mine insensiblement les parois du conduit uretcral. Elles sont le résultat de la compression de l'uretère par l'utérus gravide dans les accouchements laborieux, et se rencontrent principalement chez les multipares, atteintes antérieurement d'inflammations pelviennes ayant immobilisé dans leurs reliquats les uretères et les empêchant ainsi de fuir devant la pression des parties fœtales. D'après Biar, elles siègent surtout sur l'uretère gauche, sans doute en raison de la position ordinaire du fœtus dans l'utérus.

2" Anatomie pathologique. — Nous étudierons successivement : a, l'orifice externe ; 6, le trajet intermédiaire ; c, l'orifice interne.

a. Orifice externe. — L'orifice externe s'ouvre soit ù Textérieur,

Fig. 188.

Fistules uretéro-utérine (3) et uretéro-vaginale (6).

soit dans Tun des organes avoisinant l'uretère, de là deux sortes de fistules.

Les fistules externes ou cutanées s'ouvrent dans des points très divers de la paroi abdominale, savoir : sur la paroi antérieure, fistule abdominale proprement dite, ù. la région posté-

rieue, fistule lombaire, à l'ombilic, fistule ombilicale, dans l'aine, fistule inguinale.

Les fistules internes ou muqueuses ou encore viscérales s^ouvrent dans l'intestin, fistules uretéro-intestinale, dans le duodénum, dans le rectum, dans Testomac (cas unique de MARoriÊZY) ou dans les organes génitaux, fistules uretéro-génitales (vagin, utérus), (fig. 188).

b. Trajet intermédiaire. — Le trajet intermédiaire peut manquer, par exemple dans les fistules uretéro-vagînales, urctéroutérines, urctéro-intestinales. La muqueuse de furetèrc se continuant immédiatement avec celle de ces divers viscères, on observe cette variété désignée par Pozzi sous le nom de fistule ostialc ou encore bimuqueuse. Mais, le plus souvent, il existe un trajet plus ou moins long, direct ou tortueux, présentant des diverticules, des clapiers, dans lesquels l'urine stagne et se mêle au pus sécrété par la paroi, dont elle entretient d'ailleurs finfl animation.

11 y a au point de vue de la façon, dont l'uretère s'ouvre directement ou indirectement à la paroi abdominale, un rapprochement à faire avec ce que l'on observe lorsque l'intestin communique avec l'extérieur. L'abouchement direct de l'uretère sans trajet intermédiaire répond à l'anus contre nature, aussi seraitil rationnel de l'appeler méat contre nature ; l'ouverture de l'uretère par l'intermédiaire d'un trajet plus ou moins long est l'analogue de la fistule pyo-stcrcorale, et l'on pourrait l'appeler fistule pyo-urinaire.

c. Orifice interne. — L'orifice interne peut se présenter sous deux aspects. Lorsque l'uretère a été sectionné entièrement, le bout supérieur reste béant et laisse écouler l'urine en totalité et à plein canal, tandis'que le bout inférieur se rétrécit et peut même parfois, mais exceptionnellement, s'oblitérer définitivement. Lorsque l'uretère a été sectionné incomplètement, la forme de l'ouverture qu'il présente varie, suivant que la plaie est longitudinale, oblique ou transversale; l'urine sort incomplètement et une partie passe par le bout inférieur jusque dans la vessie.

3" Symptomatologie. — Le .symptôme essentiel de toute

LÉSIONS THALMATIQUES 651

fistule iiretéralc est l'ôroulenient permanent et continu de l'urine. Ce phénomène est facile à constater pour les fistules dont l'orifice externe s'ouvre j\ la surface des téguments; on peut encore le mettre en évidence à l'aide d'artifices simples pour les fistules s'ouvrant dnnsle vagin, l'utérus; mais il échappe •h nos moyens d'investigation pour les fistules s'ouvrant dans l'intestin et les autres portions du tul)e digestif, à l'exception du rectum où il n'est pas rmpossihle de le dépister.

Lors(|ue la fistule uretérale s'ouvre à la peau, l'odeur, la coloration, les divers caractères physiques et chimiques de l'urine feront le plus souvent reconnaître ce liquide sans hésitation. Au hcsoin, l'administration à l'intérieur d'ime substance rapidement éliminée et se retrouvant facilement dans l'urine, comme le snlicylate de soude, aideront à surprendre l'origine et la nature du liquide suspect. D'après A. Bkhahd, l'urine fournie par les fistules urctérales serait plus claire, phis limpide, moins dense q\ie celle qui s'écoule par les mictions naturelles. Plus réceniment Biard a avancé (jue la teneur de ces urines était moins riche en urée. Multiples sans doute sont les causes, qui modifient ainsi la composition des urines ; elles tiennent à Taffec.tion même, qui a provoqué la formation de la fistule et qui retentit sur la sécrétion du rein ; car, avec Sébilleai', Le Dentu nous ne pensons pas qu'on doive attribuer, comme le fait Biard, la diminution de l'urée à la seule contraction du bout supérieur de l'uretère suffisante pour troubler la sécrétion rénale. Cette interprétation ne pourrait d'ailleurs s'appliquer qu'à la diminution de l'urée qu'on observe dans les premiers jours de l'accident, et elle viendrait ainsi confirmer les expériences de Guyon et d'ALBARRAN, qui ont démontré que toutes les fois qu'il y a de la rétention rénale l'urine est pauvre en urée ; mais lorsque la fistule est définitivement constituée, que l'écoulement de l'urine est libre, ce liquide doit récupérer tous ses caractères chimiques, et notamment sa teneur normale en urée.

Malgré la sortie d'une certaine quantité d'urine par la fistule, le malade éprouve la sensation du besoin d'uriner; mais les mictions sont moins fréquentes que normalement, et la quantité du liquide émise moindre.

MALADIES DES rUETEKES ET DES REINS

Les fistules internes uretéro-génitales, s'ouvrant soit dans le vagin, soit dans l'utérus, seront reconnues comme les fistules externes par la constatation de l'écoulement de l'urine, recherché, cela va sans dire, par les moyens appropriés. Mais Icvoisinape du réservoir urinaire et de l'uretère rend ici possible l'erreur entre les fistules vésicales et uretérales.

Pour distinguer l'une de l'autre ces deux variétés de fistules, il suffira de pousser dans la vessie une injection colorée, du fait par exemple. Si elle ressort parle vagin ou l'utérus, on conclura à une fistule vésico-vaginale ou utérine (fig. 189). Si elle reste tout entière dans la vessie, on diagnostiquera une fistule uretérovaginale ou utérine. On pourra aussi avoir recours à l'exploration avec le stylet ou mieux avec de fines hougies. A cet effet la malade étant placée dans la position genu pectorale et la paroi supérieure du vagin soulevée avec une valve de Sims, le stylet ou la bougie sera introduit dans la fistule où il pénétrera profondément en suivant la direction de l'uretère, s'il s'agit d'une fistule uretérale. Sa pénétration sera moins aisée, moins profonde au cas de fistule vésicale ; en introduisant dans la vessie une sonde, on y rencontrera l'instrument explorateur. La cystoscopie, (fue recomnuinde Tufkieh, rendra les plus grands services dans les cas difficiles, car elle permettra de faire aisément le catbétérisme rétrograde de l'uretère et de déterminer ainsi et l'existence et la variété de la fistule.

liCs fistules internes uretéro-intestiiiales sont exceptionnelles, et leur histoire n'a pas jusifu'ici trouvé place dans les livres classi([ues.

Fi^:. 189.

Schéma pour le diagnostic des fistules vésico-vaginalcs ot urctéro-vaginalcs à l'aide (les ll(|uidos j'olorés.

4^ Marche, durée y terminaison. — Des faits nombreux prouvent qu'un grand nombre de fistules uretérales récentes et incomplètes s'oblitèrent spontanément JI'uffier); une fois

LÉSIONS TH AUMATIQTES 653

constituées, les fistules uretérales, qu'elle soient externes ou internes, ne guérissent jamais spontanément ; mais, en général, en dehors de l'infirmité déplorable qu'elles entraînent, elles ne déterminent pas d'accidents graves. Parfois cependant, si le trajet intermédiaire aux deux orifices est long, indirect, anfractueux, on peut voir survenir de temps en temps des poussées inflammatoires résultant de la stagnation des urines et s'accompagnant de douleurs, de suppuration, d'accès de fièvre capables par leur répétition et leur durée de ruiner la santé des malades les plus robustes. Ils succombent le plus souvent à des accidents de néphrite infectieuse ascendante, particulièrement lorsque l'uretère s'ouvre dans l'intestin ou les organes génitaux ; mais lorsque la fistule est cutanée, il est remarquable de voir quelle résistance le rein offre h l'infection.

5° Diagnostic. — Ce que nous avons dit des symptômes des fistules uretérales nous permettra d'être bref sur leur diagnostic. Ce n'est pas cependant que celui-ci ne présente de grandes difficultés, lorsqu il s'agit par exemple de distinguer une fistule de l'uretère d'une fistule du rein ou du bassinet. Il n'y a, en effet, d'autres moyens de différencier les fistules rénales et les fistules du bassinet que les anamnestiques, le siège de l'orifice extérieur, la nature, la direction de l'instrument vulnérant; la petite quantité d'urine s'écoulant par la plaie est plutôt en faveur d'une fistule rénale. Quant aux fistules urinaires s'ouvrant dans le vagin ou l'utérus chez la femme, nous avons vu comme il est possible de reconnaître celles qui ont pour point de départ la vessie ou l'uretère.

60 Traitement. — La thérapeutique des fistules uretérales comporte un grand nombre d'indications et de procédés opératoires.

Tout d'abord il est évident que les fistules pathologiques, néoplasiques (tuberculeuses, cancéreuses) échappent à toute intervention. Mais les fistules pathologiques simplement inflammatoires et ulcératives sont justiciables de l'opération au même titre (lue les fistules ti*aumatiques et puerpérales.

654 MALADIES DES L'RETÈRES ET DBS REIXS

La méthode et les procédés opératoires variant suivant le siège des fistules on doit les envisager dans les deux variétés : fistules uretéro-cutanées, fistules uretéro-génitales ; les fistules uretérointestinales n'ont encore fait l'objet d'aucun traitement spécial.

a. Fistules uretéro-cutanées. — 11 y a quelques années à peine, Eug. MoNOD et Le Dkntu considéraient l'extirpation du rein comme la méthode de choix dans le traitement des fistules uretéro-cutanées, et le premier de ces auteurs faisait ressortir l'excellence des résultats de la néphi'ectomie, qui, pratiauée 12 fois depuis Simon pour obéir à cette indication, avait donné 9 guérisons et 3 moils. D'autres chirurgiens moins entreprenants avaient conseillé d'avoir recours à la ligature du bout supérieur de ruretère, afin de provoquer l'atrophie du rein. Ce que nous ont appris les expériences de Conheim, de Strauss et Germont et de bien d'autres expérimentateurs, sur les conséquences de cette ligature, démontre que cette méthode ne peut être efficace que dans les cas où les voies supérieures de l'urine sont parfaitement aseptiques, et qu'elle serait suivie de graves accidents dans le cas contraire.

Aujourd'hui, grâce aux perfectionnements réalisés dans la chirurgie des uretères, il est permis de penser que la suppression anatomique ou physiologique du rein n'est pas le dernier mot du traitement des fistules uretéro-cutanées. L'opération idéale serait évidemment d'aller tY la recherche des deux bouts de l'uretère par un large débri dément fait siu" leur trajet et de les aboucher l'un à l'autre par une suture circulaire ou mieux, pour éviter le rétrécissement ultérieur qui ne manquerait pas de se produire suivant Weller Vax Hook, d'implanter le bout supérieur dans une boutonnière latérale du segment iuforicui% comme le recommande cet auteur. Cette opération, dont le plan a été tracé par ïi'ffier, n'a pas été réalisé jusqu'ici, mais elle est rationnelle ; nous ne pouvons cependant nous empêcher de faire remarquer que les lésions inflammatoires péri-uretérdles, qui existent presque constamment dans les fistules un peu anciennes, rendront toujours délicates et laborieuses la découverte et la dissection de l'uretère. Si la fistule siégeait jI la partie supérieure de l'uretère, on pourrait avec avantage greffer

LÉSIONS THAIMATIQUES 655

le bout inférieur au bassinet au lieu de l'anastomoser au bout supérieur. Les recherches expérimentales, que nous avons exposées à propos du traitement de Texstrophie vésicale touchant l'abouchement de l'uretère à l'intestin, ouvrent aussi une nouvelle voie à la thérapeutique conservatrice des flstules uretérocutanées.

b. Fistules iiretdro-gcnitales, — Plus que les précédentes elles ont bénéficié des progrés de la chirurgie réparatrice, et ce n'est que pour mémoire que nous rappellerons les opérations, qui naguère encore étaient considérées comme les seules ressources mises à notre disposition pour les combattre. C'est d'abord la néphrectomie pratiquée par Crkdé et Zweifel; puis la suture du col, de manière à ce que l'urine, remplissant la cavité utérine, reflue ensuite dans la vessie par le bout inférieur de l'uretère demeuré perméable ; l'oblitération du vagin après création d'une fistule vésico-vaginale destinée à assurer le passage de l'urine dans la vessie. Malgré quelques succès dus à ces cléisis génitaux, on comprend qu'ils ne sont ni sans inconvénient, ni sans dangers et qu'ils ne peuvent guère être entrepris que chez la femme ayant dépassé l'âge de l'activité sexuelle. Ce ne sont en un mot que des procédés de nécessité.

Les seuls procédés, que l'on doive aujourd'hui employer pour le traitement des fistules uretéro-génitales, sont ceux qui ont pour objet de rétablir la continuité de l'uretère en suturant les lèvres de l'orifice, ou d'aboucher le bout supérieur de ce conduit en un point voisin de celui où s'ouvre le bout inférieur devenu inutile. Simon, et après lui Landau, ont eu recours au premier procédé d'une exécution à la vérité facile ; il consiste dans le cathétérisme du bout inférieur à l'aide d'une sonde molle que l'on fait sortir par l'urètre, puis on introduit l'autre extrémité de la sonde restant libre dans le vagin dans le segment supérieur de l'uretère, après quoi on avive les lèvres de la fistule et on les suture transversalement. L'emploi de ce moyen suppose la perméabilité du bout vésical de l'uretère ; si celui-ci est oblitéré, Simon conseille de le fendre dans toute sa longueur de manière à créer une fistule vésico-vaginale, que l'on ferme aussitôt par des sutures en insérant dans son angle postérieur le

656 MALADIES DES rilETÈllES ET DES HEIXS

bout rénal de l'uretère. Cette opération a été comme le genne de ruretéro-cvsto-néoslomie qui, depuis les faits heureux de NovARo en Italie et de Bazy en France, bientôt suivis de ceux de TiTFFiER, de pRXROSE, dc HouFFART, etc., tcnd à devenir l'opération de choix des fistules m*etéro-génitales . Elle consiste essentiellement ^ greffer le bout rénal de l'uretère libéré en un point voisin de la vessie ouvert en triangle, en prenant soin, pour éviter le rétrécissement ultérieur et partant un retentissement fâcheux sur le rein, de fendre l'orifice dc l'uretère ou de le réséquer, puis de suturer en ébige les deux muqueuses et les deux musculeuses. Deux voies peuvent être suivies pour son exécution, la voie vaginale, qui a les préférences non exclusives de TuFFiER, et la voie abdominale, que défend contre tout autre Bazy. A la vérité, la greffe de l'uretère à la vessie par le vagin convient aux cas où l'uretère accessible peut être facilement mobilisé et abaissé; dans les cas contraires, mieux vaut opérer par l'abdomen.

GFÏAPÏTRE II MALADIES INFLAMMATOIRES ET OIUÎAMQUES

DES URETÈRES

Tandis que rurelérite et l'uretéro-pyélile ont une importance consiflcrable dans la pathologie de l'uretère, les lésions organiques de ce conduit sont rares et leur histoire clini(|ue n'a pas encore été écrite ; nous résumerons néanmoins les quelques notions que nous en avons.

§ 1. — Uretérite et uretéro-pyélite

L'm*etérite n'est souvent qu'un épisode survenant au cours de l'évolution des phlegmasies rénales et vésicales, mais son importance est telle qu'elle imprime une allure spéciale à l'expression symptomatique des maladies qu'elle vient compliquer et qu'elle fait naître des indications thérapeutiques particulières. A ce double titre, elle mérite donc la description que (Juyon et Le Dentu et leurs élèves Halle et Tourneur lui ont consacrée. Mais s'il est rationnel de décrire l'uretérite comme entité morbide, on ne saurait distraire de son étude celle de la pyélite, voilà pourquoi nous tracerons ici l'histoire de l'uretéro-pyélite.

1^ Pathogénie et bactériologie. — L'inflammation de l'uretéve, comme celle de tous les organes et tissus de l'économie, est le résultat d'une infection de ce conduit par des micro-organismes. Ceux-ci sont de diverses espèces, mais le plus fréquent est le bactérium coli commune, aliàs bactérie septique de la vessie de Clado, bactérie pyogène d'ALBARRAN et Halle, etc.. etc.

PRKCIS DES VOIES UKIN'AIRES. ii

Cela n'a rien qui puisse surprendre, étant donné que Turetéropyélite n'est, le plus souvent, que l'extension ii ce conduit de l'infection du rein ou de la vessie, qui reconnaît pour cause presque exclusive cette bactérie.

, On peut par analogie avec ce que l'on observe dans l'infection vésicale admettre quatre voies de pénétration des microbes dans l'uretère : ils peuvent : i® passer de la vessie dans ce conduit à travers le méat uretéral; 2^ provenir de collections microbiennes voisines et contaminer l'uretère soit par effraction, soit en cheminant dans l'interstice des éléments anatomiqiies des tissus ; 3° être apportés par le sang dans les vaisseaux des parois de l'uretère et s'y développer en colonies ; 4** enfin y être déversés par le rein sain ou lui-même infecté. Le premier et le dernier mode de pénétration sont de beaucoup les plus fréquents.

Il est facile de concevoir le mécanisme, qui préside à l'infection de l'uretère, dans les cas de pyélonéphrite infectieuse et de passage des microbes pathogènes dans le rein chez les individus atteints de maladies générales : ces microbes s'ensemencent, sur la muqueuse urctéralc, pour ainsi dire, au cours de leur migration. D'après ce mécanisme, l'uretérite descendante devrait être, a pnori, fréquente : il n'en est rien, car, de même que la vessie, l'uretère sain est réfractaire à la contamination (Halle).

Le mode de pénétration dans l'uretère des micro-organismes infectant la vessie est plus difficile à interpréter. Si, en effet, dans la majorité des cas l'inflammation de la vessie, localisée le phis souvent, comme on le sait, aux angles dutrigone, gagne la muqueuse uretérale par simple continuité, ce mode d'infection ne saurait être invoqué, lorsque la phlegmasie de la vessie, est discrète et qu'elle respecte les angles du trigone. Halle, reprenant une idée émise par J.-L. Petit, p'ense que, dans ce cas, la tension intravésicale s'opposant au déversement de l'urine dans le réservoir, il se produirait dans l'uretère une stase du liquide urinaire capable, à la longue, d'annihiler les effets de spn abouchement obliciue et de permettre le reflux. Les travaux de Revxaud et de Whkuen font comprendre comment, en dehors de toute effraction, l'uretère peut s'infecter au simple contact

MALADIES IXFLAMMATOIUE.S ET ORGANIQrKS DES URETERES 659

des rollertiolis purulentes de voisinage, si connmunes -tlans le bassin de la femme, les microbes cheminant dans les interstices doi tissus. Nous ne croyons pas que l'inoculation de l'uretère par la voie sanguine ait été jusqu'ici nettement démontrée, mais il ne répugne nullement de l'admettre, et c'est peut-être là la raison d'être des uretérites primitives a frigore admises par HoBix, RosENSTEix, Lecorché, Reliquet, et provisoirement par N. Halle.

2^ Etiologie. — H y a lieu de distinguer éliologiquement deux grandes variétés d'urctéro-pyélites : l^ les uretéro-pyéliles primitivea; 2" les uretéro-pyéiitcs secondaires, celles-ci subdivisées en descendantes et en ascendantes.

a. U r et éro-py élites primitives. Les urctéro-pyélites primitives sont celles, qui se développent en dehors de toutes alTections de la vessie, des reins et des organes voisins. Elles sont très rares. Ce sont d'abord celles ayant pour origine le froid, qui ne joue d'autre rôle, croyons-nous avec Le Dentu, que celui de lavoriscr Faction des microbes pathogènes. Viennent ensuite celles déterminées par les traumatismes, tels que : plaie, rupture, contusion (observations de West citée par Brodeur et (le Bardenhkukr). O'iant aux corps étrangers, caillots sanguins, calculs, ils sont bien plus souvent la conséquence que la cause de l'inllammation uretérale.

b. Uretéro-pyéiitcs secondaires descendantes. — Parmi les uretéro-pyélites secondaires, les descendantes sont rares, comme nous l'avons fait remarquer précédemment. Elles se rencontrent bien plus souvent dans le cours d'une tuberculose, d'une carcinosc du rein, ((ue dans celui d'une néphro-pyélite inflammatoire franche.

c. Uretéro-pyélites secondaires ascendantes. — Les uretéropyélites secondaires ascendantes, variété de beaucoup la plus fréquente, reconnaissent pour causes : a. les maladies de la vessie et de l'urètre : p. les affections de l'appareil génital ; y. les lésions des viscères pelviens.

a. Au premier rang <les maladies de la vessie et de l'urètre se placent d'abord les cystites, particulièrement les cystites

060 MALAOIE> DE> l'BETÈRES ET DES REINS

fhroniqiies. lîi-néralis^'es. doulonreu>i*s et. en premier lieu, relies qui ont pour oriizine la hlennorrha^rie Hallêk Les calculs vésicaui. les nHriV-issenieuls de riu*etre en deviennent rarement le point de départ, car. dans ces cas. riivpertrophie de la tunique musculaire de la ve^^sie. en assurant l'évacuatiou totale de l'urine, prévient l'infection di*s parties supérieures de larlirc uriuaire. Par couln^. dans Ihyperlrophie de la prostate, la stase de Turine dans le bas-fond, son altération permettent un accès facile des uretères aux mîcrol»es patlioixénes. dont l'action est d'autant plus certaine que le terrain est tout préparé pour leur pullulât ion du fait de l'artério-sdérose.

p. Les uretéro-pvélites de cause génitale, sur lesquelles Chamberlain, en Amérique, a attiré l'attention, se rencontrent presque exclusivement chez la femme, et N. Halle n'en rapporte que deux cas cliez riiomme consécutifs à un cancer de la prostate. Elles s'expliquent par les connexions étroites que l'uretère,, dans sa portion convergente, contracte avec le ligament large, le col utérin, le cul-de-sac du vairin et les vaisseaux veineux et Ivmphatiques efférenti* de l'utérus.

En dehors dos infections d'origine puerpérale, toutes les suppurations des annexes et de l'utérus lui-même, phlegmon du ligament large, pelvi-péritonite, salpingite, hématocèle, métrites peuvent retentir sur l'uretère. 11 en est de même des dégénérescences diverses de l'utérus : cancer, tuberculose, corps libreux (Caron, Férê, Pozzi).

Y- Cliez l'homme, la redite, les adénites pelviennes peuvent aussi déterminer l'uretéro-pvélite (Le Denti).

S"* Anatomie pathologique. — L'inflammation des uretères est algue ou chronique, et on doit étudier successivement ces deux formes,

A. Uretkro-pyélite AiGii-:. — Les lésions de ruretéro-pyélite aiguë ont moins attiré l'attention que celles de l'uretéro-pjélile chronique, car elles coïncident en général avec des lésions graves de la vessie et des reins, qui les ont fait négliger. Elles consistent dans l'augmentation de volume de l'uretère dont les

MALADIES LXFLAMMATOIUES ET OnfiAXIQrES DES URETÈHES 661

parois sont (épaisses, œdémateuses, ecchvmotiqiies par places. La muqueuse est le siège d'exulcérations, de desquamation épithéliale. Dans la cavité, on trouve du mucus souvent mélangé à du pus et à du sang. Parfois, la muqueuse tuméfiée détermine des rétrécissements inflammatoires qui, entravant le cours de l'urine, deviennent le point de départ de ses altérations.

B. Urktkro-pyélite chroxiqie. — L'iiretéro-py élite chronique s'accompagne de lésions revêtant deux types distincts : l'un caractérisé par la dilatation de l'uretère, l'autre par la conservation de son calibre normal.

a. Premier type. — Dans le premier type, l'uretère, en même temps qu'il est dilaté, est augmenté de longueur. 11 se présente sous la forme d'un long cordon flexueux, offrant, groupés A chacune de ses extrémités, des étranglements, entre lesquels se voient des bosselures fluctuantes, de sorte que ce conduit revêt l'aspect du gros intestin. Ces bosselures se laissent vider par la pression et déversent alors dans la cavité centrale de l'uretère leur contenu formé d'un liquide sale, grisâtre, mélangé de pus et d'urine. A l'ouverture de l'uretère, on constate qu'au niveau des ampoules la paroi a conservé son épaisseur normale ou qu'elle est amincie, tandis qu'au niveau des étranglements la 0 uchc musculeuse est très hypertrophiée et forme des brides, des valvules circulaires ou disposées en spirales, obstruant plus ou moins complètement la lumière du conduit (fig. i90). La muqueuse, dans toute sa longueur, est tomenteuse, l'épithélium est desquamé par place, et en certains endroits se voient des exulcérations, des ecchymoses, des taches grisAtres et ardoisées. Un point très intéressante retenir, c'est (jue, dans ce type d'uretéro-pyélite, le conduit uretéral n'adhère ni au péritoine, ni aux organes voisins, sur lesquels il glisse ; il n'y a pas de périuretérite.

b. Second type. — Dans le second type d'uretéro-pyélite, caractérisé par la conservation du calibre de l'uretère, ce qui frappe tout d'abord, c'est l'abondance du tissu fîbro-adipeux réunissant l'uretère aux parties voisines. Lorsqu'on est parvenu à isoler le conduit de cette gangue, on constate qu'il s'étend

vertic«l et rei'Ulijrnc fin rein rt hi viîssie sims dêrrire Hiirnnn fle\iitisitc et qu'il est plutilt i-m^coiirci. Ses parois sont épaissies. doublées, ti'îpU-es même, mais son diami^tre inlérieur n'esl pas augmenté, souvent mèiuc il est i-éliéri. Les eoarctiilinns qn'on

>nL(|iii' iIuuIiIt

Ifll.' fiH-iiicil'iiri-l.'r les i,lil,.}:in,'isics d.-s

eoiiiini- dans le Ivpe pirrédi^nl , mais liien à des aniifnux épais.

arialili; el dispusés sans oi'dre.

|i[e l'iui oiisiTve surtout il In suite voisiniinl IiirettTft, est, en gi'-né-

I deux \

lés des iill<'-n

MALADIES INFLAMMATOIUES ET ORGANIQrES DES URETÈRES 663

analogues à celles des uretères. Ils sont distendus, formant des tumeurs irrégulières bosselées à leur surface. En général, le rein repoussé par la pression excentrique du liquide s'atrophie, s'étale en une lame plus ou moins mince, qui prend part à la formation de la paroi de la tumeur pyélo-rénale. Plus rarement cet organe conserve ses dimensions, son épaisseur, et la tumeur constituée par les calices et le bassinet le déborde de tous côtés. Dans sa cavité se trouve un mélange de pus et d'urines altérées, sale, épais, répandant une odeur ammoniacale, fétide. Les parois internes de la poche, comme sa surface extérieure, sont irrégulières, anfractucuses, présentant à la partie inférieure des loges résultant de la distension des calices, et à la partie supérieure des cavités plus larges séparées par des éperons, vestiges des colonnes de Bertin ayant résisté à la pression du liquide.

4^ Symptomatologie. — L'uretéro-pyélite revêt deux formes cliniques : une forme aiguë et une forme chronique,

A. Forme aioie. — La forme aigué se confond avec celle de la néphrite aiguë suppurée, qui emporte presque toujours le malade en quelques jours, ainsi que nous le verrons.

B. Forme CHRONiorE. — Le début de la forme chronique est variable ; parfois elle succède à l'aiguè et s'annonce alors bruyamment ; le plus souvent elle s'installe lentement, sourdement. Une fois constituée, elle se révèle par des symptômes fonctionnel?, des signes physiciues et des phénomènes généraux.

a. Signes fonctionnels. — Les signes fonctionnels sont au nombre de trois principaux : la douleur, le pissement de pus ou pyurie, la polyurie.

La douleur, qui peut faire défaut, est spontanée, ou se réveille soulenicnt par la pression. Peu vive en général, elle a pour siège principal la fosse iliaque, d'autres fois la région rénale ellc-uiénio, et se propage par en haut vers l'hypochondre et les lombes, par en bas vers l'aine, la vessie, la cuisse. Elle apparaît souvent jjour la première fois ou s'exagère si elle existe déjA, A la suite d'une poussée inflammatoire déterminée

664 MALADIES DES URETÈHES ET DES KEINS

par une fatigue, un excès, un refroidissement, un simple cathétérisme. La douleur provoquée est plus intense et plus constante ; elle se manifeste à la pression du rein soit à travers la paroi antérieure de l'abdomen, soit au niveau de réchancnire costo-iliaque, et dans toute l'étendue du trajet de l'uretère.

Le pissement de pus ou pyurie est un symptôme si constant et si caractéristique que Guyon a l'habitude de désigner ces malades sous le nom de « pisseurs de pus ». Celle pyurie est intermittente, et ces intermittences, signalées par tous les auteurs depuis Rayer, ont une durée très variable qui va de quelques heures à plusieurs jours; elles s'expliquent par leî> flexuosités, les valvules (fue présente l'uretère et derrière lesquelles le pus peut être retenu pendant un certain temps, tandis que l'autre uretère demeuré sain continue à déverser dans la vessie une urine non adultérée. Certaines positions, la marche le mouvement, rétablissant tout à coup le cours de l'urine du cùté malade, sont les causes habituelles de la réapparition de la purulence des urines.

L'aspect que présente l'urine des uretéro-pvélitiques est tout a fait caractéristique. A l'émission elle est opaline, lactescente, uniformément trouble, parfois épaisse, mais par le repos elle laisse déposer au fond du vase une couche épaisse, dont la hautem* peut atteindre la moitié de la masse liquide, la partie supérieure ne s'éclaircissant jamais malgré cela et demeurant trouble. Presque toujours la réaction est alcaline et l'on constate rapidement la fermentation anniH»niacale. Toutefois, ainsi que Hayer l'avait déjà observé, la réaction peut être aci<le (KosENSTEiN, Oppolzer). Suivant II allé, l'urine au début «le l'alTection conserverait sa réaction normale pendant un certain temps après l'émission ; phis tard elle serait i\ la sortie de la vessie tout au moins neutre sinon alcaline; enfin, d'après rLTZMANN, (' l'urine est acide quand la pyélite est primitive, neutre ou alcaline si elle est d'origine vésirale ou ascendante »». L'urine étant purulente contient naturellement de l'albumine, mais la proportion de cette dernière est supérieure à celle ([u'indiquerait la teneur en pus ; outre la pyine il y a aussi de la serine. Au microscope on constate la présence de leucocytes