MALADIES INFLAMMATOIRES ET OROAXIQL'ES DES URETÈRES

altérés dans leur forme et, de quelques hématies, de cellules cpithéliales provenant des bassinets et des uretères et souvent agglomérées et imbriquées d'après Rosenstein, de cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens. L'examen bactériologique y fait

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Fif?. 191.

Projection de l'uretère sur la paroi abdominale.

1, cxlrémilc supérieure à 6 centimètres du point où une li^ne verticale passant à runiou du tiers interne avec les deux tiers externes de l'arcade de Fallope (B) vient couper en haut Tare des fausses côtes A. — i, extrémité inférieure située a rinterscction de deux lignes, dont l'une réunit les deux épines iliaques antérieures et supérieures (C, D) et dont l'autre monte verticalement en partant de l'épine du pubis (E).

découvrir un très grand nombre de microorganismes, bactéries, cocci et bacilles, et partni eux le colibacille plus spécialement. La polyurie trouble (Guyon) est un phénomène aussi constant que la pyurie. Les malades rendent 2, 3, 4 litres d'urine et plus ; mais dans les derniers temps, il e.st ordinaire de voir la quantité des lu'incs diminuer.

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b. Signes physiques. — Los signes physiques sont fournis par l'exploration du bassinet et de ruretèrc. Le bassinet distendu par le pus fait saillie du côté de la paroi abdominale antérieure et non du côté des lombes, formant une tumeur profonde, débordant les fausses eûtes et remplissant le flanc. Pour bien le sentir il convient de porter la main de bas en haut en l'engageant sous le rebord costal. La palpation lombo-abdominale opérée avec les deux mains, suivant un manuel opératoire sur lequel nous reviendrons à propos des tumeurs du rein, permettra de mieux apprécier encore son volume, sa forme, sa consistance, la fluctuation s'il en existe.

La palpation de l'uretère, déjà proposée par Rayer, pratiquée suivant les règles posées par Le Dextu fournira également des renseignements précieux pour reconnaître l'uretérite. Chez les personnes A paroi abdominale pas trop épaisse et suffisamment souple, l'uretère enflammé, induré et déformé se révèle à la palpation pratiquée sur le trajet indiqué par la figure 191 sous la forme d'un cordon faisant suite à la tumeur pyélo-rénale, allongé de haut en bas, profond, dur. bosselé, surtout perceptible au point où il croise le détroit supérieur tlu bassin. Presque toujours cette palpation s'accompagne d'une certaine douleur. Le palper de la portion convergente ou pelvienne, par le toucher rectal chez rhomme et vaginal chez la femme, ne doit pas étro plus négligé que le palper abdominal. On combinera avec avantage, ainsi que le recommandent Halle et Desnos, le toucher vaginal de S.*:nger î\ la palpation bypogastricpie.

c. Phénomènes yéncraux. — Nuls ])endant un certain temps ou à peine marqués, ils ne mau(ïuent jamais de se produire à une certaine période. Ils débutent ])ar la porte des forces, et un amaigrissement pr(»gressif ; la face prend une coloration jaunâtre, gagnant l)ientôt tout le corps, en mémo temps que la peau devient sorbe, aride. Los malados sans appétit ont un dégoût prononcé pour tous los aliniputs solides, mais acceptent volontiers lessiibslanoos licpiidos, (ju'ils no digèrent malheureusement guère mieux que los premiers. En elTot, les digestions sont extrêmement pénibles : rostomao s;i gonfle sitôt l'ingestion des ali-

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iiieiits, le inahulo est pris de clmleiir A la trte, (IrtoiilTeiiients, d'aigreur, l^a constipation est opiniAtro, mais parlois il survient (le temps A autre une abondante diarrhée. Dans la dernière période les patients ne peuvent plus avaler aucun aliment solide ni liciuide tant est grande la sécheresse de la bouche et du pharynx (dysphagie buccale et pharyngienne de (irvoN), et cette difficulté augmente encore dans les derniers jours par suite des exulcérations et du muguet, qui se développe dans ce milieu acide.

A cette phase de l'uretéro-pyélitc, où coexistent l'intoxication urémique et l'infection septique, la fièvre est constante et continue, bien peu intense, le thermomètre ne dépassant guère 3S°. Mais pendant assez longtemps l'apyrexie est complète, ou ce n'est que de temps A autre, A la suite de la rétention aiguë et rapide du pus dans le bassinet et l'uretère (tirvoN), ou bien A l'occasion d'un refroidissement, d'une fatigue, d'un simple cathétérisme (jue la fièvre s'allume brusquement.

5^^ Marche, durée, terminaison. — La marche de l'uretcropyélite chronique est irrégulière, susceptible d'épisodes aigus provoqués par les causes que nous venons de signaler. La durée est en général très longue, même lorscpie la suppin*ation est très abondante. Si les deux côtés sont pris, la terminaison plus ou moins tardive est toujours fatale, et c'est A l'occasion d'une cause presque (insignifiante, troublant brusquement le fonctionnement précaire du filtre rénal, que la mort survient inopinément. Lorsque l'affection est unilatérale ou que le rein du cùté opposé est atteint A un faible degré, la guérison peut avoir lieu. Elle s'obtient par des mécanismes divers : tantôt le rein miné par la suppuration subit une fonte totale et est éliminé par les lU'ines ; tantôt l'uretère s'oblitère, le rein cesse de fonctionner et le contenu du bassinet et de l'uretère s'enkvslant subit diverses transformations, fpii permettent A l'organisme de le tolérer; d'autres fois, le tissu périréual et jiériurelrral subissant la transformation fibro-lipomaleuse éloufîe les reins et leur conduit excréteur: enfin la collection purulente ureléro-pyélitirpie peut s'ouvrir sans danger, grAce A la formation d'adhérences préalables. <lans le côlon, l'intestin grêle, l'eslonuic, la plèvre, le pomnon ou plus

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directement à l'extérieur par rintermédiaire dun phlegmon périnéphrétique ou pcriuretérique.

6® Diagnostic. — H est facile lorsque existe la triade syinptoiïiatique : douleur sur le trajet de l'uretère, pyurie et polyuric. Dans ce cas la cystite seule peut prêter à confusion, mais le caractère des urines dans cette dernière affection, qui troubles A l'émission s'édaircissent par le repos, la douleur à la fin de la miction, la sensibilité de ce viscère à la pression feront aisément reconnaître l'inflammation de la vessie. Lorsque uretéro-pvélile et cystite coexistent, c'est par une analyse minutieuse du malade que le clinicien pourra reconnaître l'inflammation de l'uretère et du bassinet cachée derrière les phénomènes vésicaux. Au nombre fie ces moyens se place en première ligne lapalpation des conduits excréteurs du rein. La rétention du pus dans le bassinet et la partie supérieure de l'uretère, par la distension qu'elle produit, pourrait faire prendre une pyonéphrose pour une tumeur du rein, en l'absence de tous renseignements sur l'évolution de la maladie. L'observation un peu suivie du malade, la recJiercIie de certains signes, en quelque sorte pathognomoni([ucs des tumeurs du rein, préviendront cette erreur. Une remarque pratique que l'on doit faire à propos du diagnostm de l'uretéropyélite, c'est qu'il faut toujours la soupçonner chez un vieil urinaire et chercher à la dépister, au cas où son existence serait voilée par la série des autres symptômes, avant d'entreprendre une opération même légère sur les voies urinaires et même sur un organe éloigné de cet appareil. On sait en clTet combien est instable l'équilibre de la santé de ces malades ne possédant plus qu'une faible partie de leur filtre rénal.

7'^ Traitement. — 11 doit être avant tout préventif. Si la thérapeutique est à peu près impuissante à empêcher le dévoloppement de ruretéro-])yélite descendante, elle peut jusqu'à un certain point prévenir l'uretéro-pyélite ascendante. C'est par un traitement rationnel des alTections de la vessie, de la prostate, de l'urètre, assurant le libre écoulement de l'urine et empêchant la pénétration et la pullulation des germes pathogènes

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dans l'arbre urinaire, que l'on s'opposera à l'extension de l'inflamiTiation h l'uretère et au bassinet. Au nombre des mesures prophylactiques qu'il convient de prendre chez les urinaires et même chez les indiviflus atteints de maladies infectieuses générales, il ne faut pas oublier celles qui ont pour but d'éviter les refroidissements et toutes les causes capables de congestionner le rein et l'uretère. On recommandera donc aux malades de ne pas s'exposer aux courants d'air, de se vêtir chaudement et de porter une ceinture de flanelle, de bannir de leur alimentation tous les mets et boissons excibmtes, tels que viande noire, gibier, salaisons, oseille, tomates, thé, café, alcools. Pour la même raison on s'abstiendra d'abuser de certaines tisanes et médicaments diurétiques susceptibles de fatiguer les épithéliums du rein et de son conduit excréteur, tels que les balsamiques, le scillc, la digitale, le nitrate de potasse, etc.

L'uretéro-pyélite déclarée est justiciable d'un traitement médical et d'un traitement chirurgical.

La première des indications médicales consiste à réaliser l'antisepsie des voies urinaires par la médication interne. Deux sortes de médicaments peuvent être employés à cet effet. Les premiers agissant tout simplement en entraînant avec les urines sécrétées en abondance les microorganisraes, qui pullulent dans le rein et le bassinet, sont représentés par les boissons abondantes, les tisanes émollientes et diurétiques, les eaux minérales naturelles de Vittel, Contrexéville Capvern, Evian, etc. ; les seconds, qui visent à les détruire sur place, sont l'acide bcnzoïque ((ioss^:LIN), les benzoates en particulier de sourie (A. Robin), l'acide salicylique et les salicylates, l'acide boritpie (K. (iAUCHER) et le biborate de soude (Terrier), enfin le salol (Sahli de Berne), qui est admirablement supporté par l'estomac! et possède une puissance antiseptique incontestable. Signalons aussi les bons effets du régime lacté absolu ou mitigé, à la fois diurétique et nutritif. Le quinquina, les amères rendront de grands services dans le relèvement du pouvoir digestif. Des laxatifs, de légers purgatifs concourront au même but et auront de plus pour résultat de favoriser l'élimination des produits toxiques ; il en sera de même des frictions sèches

et aromatiques. Un moyen très puissant, dont les rerlierrhes de Henaut, Tcffier et Lejars sur les connexions vasculaires existant entre la circulation rénale et celle des téguments de la région lombaire permettent de bien saisir l'action plivsiologique, consiste dans l'application de révulsifs, tels que ventouses sècbes ou scarifiées, pointes de feu, badigeonnages de teinture d'iode, cataplasmes sinapisés.

Les moyens médicaux précédents conviennent aux premières périodes de l'uretéro-pyélite, mais lorsqu'ils demeurent inefficaces, un traitement plus actif et d'ordre chirurgical s'iuqjose. Comme ses indications ne diffèrent pas sensiblement dans le cas de pyélo-népbrite et d'iu'etéro-pyélite, nous renvoyons son étude au cbapitre des Néphrites chiruryicales.

§ 2. — Tuberculose de l'uretère

Bien que jusrju'ici il n'existe aucun cas authentique de tuberculose isolée et primitive de rm-etère, il n'est pas contraire aux lois de la pathologie générale d'eu concevoir Texistence.

La tuberculose uretérale secondaire est fréquente, mais elle n'a pas dhistoire clinique, qui lui soit propre.

Son étude anatomo-patbologiquc elle-même est englobée dans celle de la tuberculose rénale et vésicale. Car lorsque les malades succombent k l'une ou l'autre de ces manifestations bacillaires dans les voies de l'urine, les lésions uretérales sont le plus souvent trop avancées pour résoudre la question de savoir si l'infection est descendante ou ascendante. Assurément les deux processus existent, et notons (ju'un seul des uretères est ordinairement pris.

(Juoi qu'il en soit de son mode d'envahissement, l'uretère tuberculeux se présente sous deux aspects, correspondant assez bien aux variétés d'urotérite inflaunuatoire comuume : dans l'une le conduit est dilaté irrégulièrement, en chapelet; ses parois, bien qu'intiltrées de tubercules, ne sont pas épaissies, la muqueuse ofîre par place des ulcérations irrégulières, à bords festonnés, h fond grisâtre oujnuuAtre : dans l'autre, l'organe, njoius gros de calibre, plus régulier à sa surface, forme un cordon plein ou î\

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lumière très rctrér.ie, soit que ses parois farcies de tubercules l'aient effacée soit que des masses caséeuscs l'oblitèrent.

Nous pensons, avec Tuffier, que ces deux variétés d'uretérite tuberculeuse retentissent sur l'évolution des lésions rénales et sur leur expression symptomatique, mais il est impossible actuellement de décrire l'uretérite tuberculeuse.

§ 3. — Kystes de l'uretère

1" Anatomie pathologique. — Ce n'est que pour mémoire c|ue nous signalerons cette singulière altération anatomique de l'uretère, consistant dans le développement h la surface de sa muqueuse d'un plus ou moins grand nombre de petits kystes, dont le volume varie de celui d'un grain de mil à celui d'un grain de chènevis. Ils sont formés d'une membrane propre, très mince, et remplis d'un li(|uide clair, transparent, légèrement citrin. Dans im cas récent observé par V. Kahlden (de Fribourg) l'examen microscopique du contenu montra l'existence de productions particulières se colorant très vivement par le picro-carmin. Certaines éUiient limitées par une membrane liyaline ; d'autres étaient privées ^e toute enveloppe ; d'autres enfin étaient ramifiées. Leurs dimensions étaient très variables et tandis que les plus petites présentaient une structure homogène, les plus grosses offraient au centre un amas pigmentaire jaune doré avec des granulations se colorant au picro-carmin et des corps ovalaires entourés d'une capsule rouge.

Ces productions kystiques de l'uretère ne donnent lieu à aucun symptôme, mais presque tous les malades, à l'autopsie desquels on les a trouvées jusqu'ici, avaient offert durant leur vie le tableau clinique de l'uretéro-pyélite non suppurée et en présentaient les lésions anatomiqucs.

2» Pathogénie. — Plusieurs hypothèses ont été émises touchant la pathogénie de ces productions kystiques depuis que Rayer les a décrites. Pour les uns, elles se formeraient aux dépens dos follicules glandulaires signalés dans l'épaisseur de la muqueuse uretérale par KciLi, IJ.^mburger, Hokitaxsky ; mais

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les discussions, qui se sont élevées entre anatoniistes au sujet de l'existence de ces glandes, que Kollïkeb, Sappey et autres ont tbrmellement niée, ne permettent pas d'admettre cette hypothèse sans contrôle ultérieur, l^our les autres, elles proviendraient des vides épithéliaux de Brunn. Limbeck, cité par Le Denti% explique leur développement : « a, par l'agglutination de replis muqueux hypertrophiés englohant entre eux de l'épithélium ; 6, par le bourgeonnement en profondeur de l'épithélium lui-même et par la liquéfa(;tion secondaire du centre des bourgeons. » Enfin V. Kahlden tend à les considérer comme d'origine parasitaire et analogues aux myoosporides de la vessie du brochet.

§ 4. — .NÉOPLASMES DE l'I'RETÈRE

On peut encore assez souvent observer la propagation à l'uretère d'un néoplasme du rein ou de la vessie, de même les dégénérescences cancéreuses des organes voisins et notamment de l'utérus peuvent se propager exceptionnellement à l'uretère, mais les néoplasies primitives de ce conduit sont extrêmement rares et attendent encore leur historien. En dehors des deux cas de myxosarcome rapporlés l'un par C.\ttani et l'autre par Hibbert, encore ce dernier est-il contestable au point de vue de l'origine première du mal, toutes les autres observations de cancer primitif de l'uretère sont loin d'être démonstratives. Par exemple, dans le fait de Wising et Blin, la dégénérescence qui avait envahi le rectum pouvait bien avoir eu son point de déi)art dans cet organe plutôt que dans l'uretère : même réflexion peut être faite à propos du cas de Hartmann, dans le({uel on trouva le bassinet dégénéré ainsi que la plèvre gauche et le foie.