LÉSIONS TRAI:M A TIQUES DES REINS

Les contusions du rein s'observent surtout chez les hommes et les enfants en raison des travaux et des jeux violents des uns et des autres. On les rencontre rarement chez les femmes (17 fois contre 136). Le rein droit est plus souvent atteint que le gauche et très rarement les deux sont contusionnés simultanément

(Tu F F 1ER).

Dans un travail récent Guterbock, sans nier les autres mécanismes de la contusion du rein, pense que le plus souvent elle résulte de la diminution brusque de la cavité abdominale exerçant sur le parenchyme rénal une compression soudaine, qui rapproche violemment ses deux extrémités. Suivant l'intensité du traumatisme, le rein éclate et subit un véritable broiement, ou bien il se déchire simplement au point le plus étroit, c'est-àdire au niveau du hilc.

2^ Anatomie pathologique. — Nous distinguerons avec Ravel et après lui Tuffier trois degrés dans la contusion du rein :

a. Premier degré. — Le premier degré est caractérisé par l'ecchymose sous-capsulaire, qui se présente sous la forme d'un piqueté rouge, ou plus rarement d'un épanchement sanguin en nappe, provenant de la rupture des veines très friables constituant les étoiles de Verheyen.

b. Deuxième degré. — Dans le second degré il existe des déchinu'cs sous-corticales atteignant les vaisseaux de la voûte vasculaire réti Forme, d'où petits foyers hémorragiques du volume d'une tête d'épingle, d'un pois, dont le sang peut filtrer à travers la substance médullaire jusqu'au hile.

c. Troisième degré. — Dans le troisième degré la capsule est rompue et il existe à la surface du rein des fissures pénétrant plus ou moins profondément dans le parenchyme. La direction de ces fissures est en général, transversale et très rarement verticale; assez souvent elles sont multiples, irradiant pour ainsi dire d'un centre commun, ce qui leur donne un aspect étoile. Ces fissures irradiées siègent de préférence au voisinage du hile, sur la face postérieure du rein.

Contrairement aux déchirures soiis-corticales, qui ne s'accompagnent que d'hémorragies interstitielles peu abondantes,

676 MALADIES DES UHETËRES ET DES HEIXS

les fissures caractérisant le troisième degré de la contusion donnent lieu à des hémorragies plus considérables. Limitées dans le rein, elles constituent Thcmatonéphrose, fusant dans l'atmosphère cellulo-adipeuse ; elles forment des collections considérables qui, décollant le péritoine, s'étendent au loin (Dumesnil, Lktulle) et sont susceptibles de déterminer la mort par leur abondance.

A ce troisième degré on pourrait, à l'exemple de Gargam et de Le Dentu, en ajouter un quatrième caractérisé par Tattrition complète de la totalité ou d'une partie du rein.

Lorsque le rein a subi le choc d'un corps volumineux animé d'une grande force de projection, aux lésions que nous venons de signaler s'en ajoutent souvent d'autres, comme la déchirure du bassinet (Lucas-Champonniére, Gargam), l'arrachement de l'uretère, la rupture de l'artère rénale (Houppa et Heevel). D'après certains auteurs et parmi eux Poireault, la déchirure du péritoine ne s'observerait guère que chez les enfants, où elle serait favorisée par l'absence de la couche graisseuse, qui sépare à partir de dix à douze ans la séreuse de la face antérieure du rein. Signalons encore à titre de lésions concomitantes la rupture du foie , de la rate. Les fractures de côtes sont fréquemment elles-mêmes cause de la déchirure du rein.

30 Physiologie pathologique. — Les phénomènes organiques, qui se passent dans le foyer de contusion du rein, sont extrêmement remarquables. Ils ont été étudiés expérimentalement par Maas en Allemagne il y a déjà quelques années, et plus récemment par Tuffier chez nous. A moins de désordres considérables produits au sein du parenrliymc rénal et provoquant la nécrose, les déchirures et ruptures du rein guérissent vite et bien. Le sang se résorbe très rapidement en une huitaine de jours ou, s'il reste des caillots, ils s'organisent bientôt et donnent lieu à un tissu conjonctif de néoformation, au sein duquel, d'après Tuffier, les éléments normaux du tissus rénal peuvent se reproduire. Lésions sous-cutanées et par conséquent à Tabrî de toute infection microbienne, les déchirures du rein limitées à son parenchyme ne suppurent jamais, à moins de pénétration par des voies détournées d'agents septiques. Autre remarque :

LÉSIONS THArMATlQl'KS DES HEINS 677

elles ne s'aceonipagnent que rarement des areidents de l'infiltration d'urine, fait inattendu et qui trouve son explication dans la suspension complète de la sécrétion urinaire ù la surface de la solution de continuité produite par la contusion. Les expériences injjénicuses de Tuffier l'ont surabondamment démontré, et les examens liistologiques qu'il a pratiqués lui ont révélé une dégénérescence aiguë de l'épithélium des canaux contournés et une oblitération des canaux excréteurs par un coagulum fibrineux , toutes lésions incompatibles avec le fonctionnement de l'organe, à ce niveau du moins. Le reste du rein continue en effet à sécréter.

4^ Symptomatologie. — La contusion du rein étant en général produite par un violent traumatisme, qui ébranle fortement le système du grand sympathique et donne lieu parfois ii d'abondantes hémorragies, les premiers symptômes de l'accident sont très alarmants, mais très vagues. Ce sont ceux du choc traumatiquc : pAleur de la face, sueurs froides, lipothymies, syncope, vomissements, petitesse et rapidité du pouls , nausées, hoquets. La mort peut surprendre le blessé dans cet état. S'il survit, on voit se dérouler, une fois l'orage apaisé, un certain nombre de symptômes, qui permettent de reconnaître la lésion du rein. Ces symptômes sont ; la douleur, ïhêmaturiey les troubles de la sécrétion et de Vémission de Vurine, les ecchymoses lombaires et à distance.

a. Douleur. — La douleur est en général très vive. Localisée dans la profondeur des lombes, elle s'irradie parfois à l'aine, à la racine de la cuisse, au testicule. Continue, elle subit souvent des exacerbations spontanées, qui revêtent le caractère des coliques néphréticjues, et sont déterminées très vraisemblablement par la migration des caillots dans les uretères. Les mouvements, les manœuvres d'exploration de la région rénale augmentent les phénomènes douloureux ; par contre, le repos, certaines positions les calment. La persistance des douleurs est en raison de la violence de la contusion: elle se prolonge parfois des semaines et même des mois.

b. Hématurie. — L'hématurie est un symptôme important ù

678 MALADIES IJKS ÏRETÈRKS ET DES REINS

cause de sa coTistance; elle n'a fait défaut ([ue six fois sur soixante-onze cas de contusion rénale rassemblés par M a as. En général, le pissement de sang est immédiat, mais il peut ne survenir que deux ou trois jours après l'accident. Souvent il est intermittent à cause de l'oblitération momentanée de l'uretère par des caillots (Mauxouuy, Gelly). Sa durée moyenne est ile dix à douze jours ; mais elle peut être moindre ou plus longue suivant la gravité des lésions rénales. Dans certains cas le sang, après avoir disparu des urines, y réapparaît subitement et constitue une hématurie secondaire. Bien que l'hématurie soit toujours abondante, il est exceptionnel qu'elle entraîne la mort, comme dans le cas de Barth. Le sang est intimement mélangé ù l'urine et se précipite rarement dans la vessie, constituant des caillots capables de produire la rétention des urines; parfois il sort de l'urètre sous forme de longs caillots cylindriques reproduisant le moule des uretères (Harrison, Bryant).

c. Troubles urinaires. — Les troubles de la sécrétion et de l'émisssion de l'urine sont variables. Parfois on observe une anurie absolue tenant soit k l'existence d'un rein unique, soit à un arrêt réflexe de la sécrétion du rein sain, soit enfin, maïs très rarement, à une contusion simultanée des deux reins. Ordinairement on constate pendant quelques jours une diminution de la quantité d'urine sécrétée ; puis soit que les lésions du rein se soient rapidement réparées, soit qu'il se soit fait une hypertrophie compensatrice, cette oliguric cesse. 11 est des malades i\\\\ accusent de la difficulté à uriner, une certaine paresse, quelques douleurs. Lorsque la présence de caillots et l'altération des urines ne suffit pas à expliquer ces troubles dysuriques, on doit les mettre sur le compte d'une perturbation réflexe des contractions de la vessie.

d. Ecchymose lombaire. — L'e(!chymosc de la région lombaire n'a de signification symptomatique que si elle revêt certains (caractères. Apparaît-elle de suite, elle traduit simplement l'existence d'une contusion des parties molles de la région. Se montre-t-elle vers le quatrième ou le cincjuième jour, elle acquiert déjà une certaine valeur, mais qui est loin d'être absolue, car elle peut provenir d'une fracture de cùte, de la

LÉSIONS TRAl.'MATIQUES DES REINS 679

colonne vertébrale aussi bien que d'une rupture du rein. L'ecchyniosc n'est réellement pathognomonique que lorsqu'elle se montre dans l'aine sept ou huit jours après le traumatisme. A DuMENiL (de Rouen) revient le mérite d'avoir montré toute l'importance de ce signe indiqué dans la thèse de Gargam. Cette tache ecchymotique inguinale est produite par la filtration du sang le long des vaisseaux spermatiques.

L'exploration méthodique de la région lombaire ne doit jamais être négligée. Au début de l'accident elle ne révèle le plus souvent rien et exagère seulement les douleurs, mais dans les jours qui suivent, elle peut faire reconnaître l'existence d'une tuméfaction limitée, globuleuse, faisant corps avec le rein, auquel on peut imprimer des mouvements de ballottement, si l'on a affaire à une hématonéphrose. S'agit-il d'un hématome périrénal, la palpation fait constater une tuméfaction diffuse, un empâtement mal limité qui peut s'étendre vers la fosse iliaque et jusque dans la cavité du petit bassin, où le sang a pu fuser; aussi ne doit-on pas oublier de pratiquer le toucher rectal chez l'homme, vaginal chez la femme, pour se rendre un compte exact de l'importance de l'hémorragie.

5^ Marche et terminaisons. — La marche varie avec le degré des lésions. On peut à cet égard distinguer avec Tuffier trois types cliniques : des cas légers dans lesquels la douleur est plus ou moins vive, l'hématurie dure deux ou trois jours, puis tout rentre dans l'ordre ; des cas moyens dans lesquels la douleur est violente, l'hématurie abondante et prolongée, la quantité des urines momentanément diminuée ; enfin des cas graves caractérisés par du collapsus, des nausées, des sueurs froides, etc.

Dans ce derniers cas , la mort est certaine et elle survient rapidement deux ou trois jours au plus tard après l'accident. Dans les cas moyens et les cas légers la guérison est la règle, à moins qu'il ne survienne des complications inflammatoires et suppuratives, comme un phlegmon périnéphrétique, un abcès du rein, de la pyélo-néphrite.

Mais ces complications immédiates elles-mêmes peuvent guérir.

680 MALADIES DES- rRETÈUCS ET DES REINS

6^ Complications tardives. — Lorsque le malade a échappé aux premiers dangers de la rupture ou de la déchirure du rein, il peut encore être après un temps plus ou moins long victime d'accidents tardifs que je ne ferai que signaler. C'est d'abord la production d'un néphrite, soit interstitielle, soit épithéliaie, présentant tous les caractères cliniques de ces deux variétés d'inflammation chronique du rein, c'est-à-dire la polyurie avec albuminurie légère comme dans l'artério-sclérose rénale, ou bien des œdèmes partiels et l'anasarque comme dans le mal de Bright. Potain a relevé par trois fois un fait extrêmement curieux dans la distribution de l'œdème symptomatique de ces néphrites traumatiques, à savoir qu'il était miilatéral et correspondait au côté du rein blessé.

La formation des calculs consécutivement aux contusions du rein est un accident assez rare, mais ne saurait être niée.

70 Pronostic. — Le pronostic de la contusion du rein est grave. D après Maas, près de la moitié des malades succomberaient. Elder, dans un travail plus récent, a également établi que la mortalité des ruptures et déchirures du rein était de 50 p. 100. D'après Tuffier, les déchirures simples détermineraient la mort dans 43 p. 100 des cas, les ruptures compliquées de lésions d'autres organes l'entraîneraient dans 87 p. 100. Ce sont donc les complications immédiates et tardives, qui font le danger des déchirures et ruptures rénales.

8** Diagnostic. — Il est aisé, lorsque l'ensemble des symptômes que nous avons énumérés se déroule sous les yeux du clinicien. Il est entouré de grandes diflicultés. lorsqu'il manque plusieurs traits au tableau et lorsque des complications viennent encore l'obscurcir. C'est en se fondant sur les an(imnestiques, en analysant judicieuscuïent les phénomènes morbides et en particulier la douleur avec ses irradiations, l'hématurie et la tuméfaction lombaire, que le chirurgien pourra avoir des présomptions sur l existence des lésions du rein, présomptions qui dans bien des cas ne pourront se changer en certitude.

LÉSIONS THA TM ATÎQUES DES HEINS C8I

Quant fin dcfîro des lisions, l'intonsité des syinplùiiios pourra jusqu'à un certain point le l'aire soupçonner.

La contusion rénale reconnue et son degré déterminé, il faut encore s'assurer de ses complications et les surprendre, si possible à leur début, afin de les enrayer dans leur marche; de ce nombre sont en première ligne les accidents infectieux.

9** Traitement. — Le traitement des ruptures et déchirures du rein doit s'adresser d'abord aux phénomènes généraux éprouvés par le blessé, puis à la douleur et à l'hématurie.

On combattra le collapsus et on s'appliquera ù. relever les forces du malade par des boissons stimulantes (éther, acétate d'ammoniaque), par des frictions excitantes sur les membres, par des injections d'éther, par le réchauffement à l'aide de boules d'eau chaude, etc.

Pour apaiser la douleur^ on prescrira le repos complet au lit, dans le décubitus horizontal. On appliquera sur la région des lombes une épaisse couche d*ouate, après avoir fait, si on le juge convenable, une onction calmante. On donnerai l'intérieur des préparations opiacées, et au besoin on pratiquera des injections sous-cutanées de morphine.

Lorsque Vhématurie n'est pas trop abondante, l'application de glace sur la région des lombes, les médicanients propres à ralentir la circulation, comme la digitale, ou à faire contracter les petits vaisseaux, comme l'ergot de seigle (Le Dentu) et ses préparations, ou à augmenter le pouvoir coagulant du sang comme le pcrchlorure de fer, sufiiront parfois à arrêter l'hémorragie. Si, malgré tout, elle continue, nous verrons à quels moyens directs le chirurgien devra avoir recours ; mais il est d'autres indications que l'irruption du sang dans les canaux urinaires fait naître. C'est en premier lieu la désobstruction de l'uretère rempli de caillots, à l'aide de boissons diurétiques susceptibles d'augmenter la pression intra-uretérale et de diluer le sang coagulé. Ces boissons seront avantageusement additionnées de substances propres à rendre les urines aseptiques, tels que l'acide borique, le biborate de soude, le salol. L'expulsion hors de la vessie du sang ([ui y est déversé, devra eu second

lieu piv^ocf'iiper, mais on n'aura recours au cathélérisme qu'autant que des caillots s'opposeront à l'émission des urines, et on agira alors en s'entourant de précautions antiseptiques les plus rigoureuses ; car le foyer de la contusion rénale à l'abri de l'air n'ayant, nous l'avons dit, aucune tendance à la suppuration, on doit éviter de lui en fournir les éléments.

Si V hématurie continue et met en danger la vie du malade,

l'hésitation n'est pas permise et, depuis la première intervention

chirurgicale pratiquée pour obéir à cette indication par

G. Simon en 1869, on ne compte plus les opérations de ce

genre. Le chirurgien doit par une incision lombaire mettre le

rein à nu et, se comportant suivant l'état du foyer traumatique,

pratiquer la ligature de gi'os vaisseaux, aveugler les sources

d'hémorragies moins importantes par la compression, enlever

les fragments de tissus désorganisés, extirper même au besoin

la totalité de l'organe. Mais il ne faut pas oublier que cette

néphrectomic est une opération grave, et dont les dangers sont

d'autant plus grands, qu'elle est pratiquée à une période plus

rapprochée de l'accident. Que si la suppuration s'empare du

foyer, il convient, comme dans le cas d'hémorragie persistante

et ainsi que l'a conseillé Maunoury, d'ouvrir largement la

collection et de préférer la simple incision du rein, ou néphro-

tomie, avec excision des lambeaux mortifiés ou compromis

dans leur vitalité, ù son extirpation totale ou néphrectomie.

§ 2. — Plaies du rein proprement dites

1" Étiologie. — Le rein peut être atteint par des instruments piquants, tranchants et contondants.

Kn raison de la situation profonde de l'organe et des parties qui le recouvrent, les plaies par instruments tranchants sont rares. Beaucoup plus fréi(uentes sont les plaies par des instruments piquants proprement dits, tels qu'épée, lance, baïonnette, ou d(îs instruments tranchants agissant par leur pointe seule comme un sabre, im couteau ((Jarkngeot, Bover, Simon, Sèbu.eal', Le Dknti).

Les plaies par instruments contondants sont exceptionnelles.

LÉSIONS TRATM ATIQIES DES HEIXS 683

Le rein peut cepenrlftnt être atteint par un pieu, un échalas, une corne d'animal, qui pénètre dans son tissu en le dilacérant.

2^ Anatomie pathologique. — Avec Le Dkntlt nous diviserons les plaies du rein en : plaies simples et plaies compliquées.

a. Plaies simples. — Les plaies simples sont celles dont le trajet étroit et direct n'intéresse ni le péritoine, ni la plèvre, ni aucun des viscères qui avoisinent le rein. Elles sont presque uniquement produites pi^r des instruments pénétrants par la région lombaire.

Lorsque le rein est blessé par un instrument tranchant, la direction de la plaie peut être longitudinale, oblique ou transversale et plus ou moins profonde dans chacun de ces cas ; elle peut à l'extrême diviser l'organe de part en part en deux morceaux. Tandis que les plaies longitudinales, surtout si elles siègent sur la ligne médiane, n'intéressent qu'un petit nombre de vaisseaux en les coupant obliquement, les plaies transversales sectionnent toujours perpendiculairement de grosses artères.

b. Plaies compliquées, — Les plaies compliquées sont celles dont le trajet plus ou moins long et direct ouvre le péritoine, la plèvre, traverse le poumon, le foie, la rate, l'intestin, et s'étend jusqu'au hile du rein lésant le bassinet, les calices, l'uretère et les gros vaisseaux voisins.

Ces plaies compliquées déterminent en général rapidement la mort en donnant lieu à des hémorragies abondantes dans le tissu périrénal, dans le péritoine, dans la plèvre, ou en provoquant de la péritonite, de la pleurésie, des suppurations étendues et très graves, etc. De là des désordres considérables constatés à l'autopsie, et sur lestjuels il nous parait inutile d'insister. Comme acciflent possible mais rare des plaies compliquées, signalons la hernie du rein à travers la solution de continuité des lombes (Makchand). Cette hernie est immédiate ou consécutive : elle est complète ou le plus souvent incomplète.

S» Physiologie pathologique. — Lorsque les plaies sont simples, les lésions beaucoup moins graves sont susceptibles de

684 MALAUIKS DES rilETÈRES ET DES REINS

guérison, ot le processus do leur réparation a été étudié expérinientaleuient par Tillmanns et plus réceninient par Tuffier.

S'agit-il d'une piqûre? l'épanclienient de sang est peu considérable et il se forme un caillot qui ne tarde pas A s'organiser. S'agit-il d'une plaie par instrument tranchant? récoulement de sang est plus abondant, surtout si le réseau artériel suspyramidal a été intéressé, toutefois il finit par s'arrêter par coagulation, et contrairement ù ce que Ton pourrait croire a priori, l'urine s'écoule en faible quantité et le plus souvent même ne fait nullement issue à. la surface de section pour les raisons que nous avons déj il rappelées (voir p. 677).

D'après Tillmanns, la réparation des plaies des reins, une fois l'écoulement de sang suspendu, se ferait non pas aux dépens des cellules du parenchyme rénal lui-même, mais par prolifération des cellules des tissus voisins, comme cela se passe pour le foie, la rate et les autres parenchymes. Tuffikr pense au contraire que les éléments de réparation sont fournis par le rein lui-même. Sur la tranche de la plaie, on voit d'abord les glomérules se mortifier et bientôt après l'épithélium des tubes contournés devenir granuleux et leur calibre se remplir de globides sanguins et de fibrine. Après le deuxième jour, les cellules embryonnaires, qui entourent les tubes et les vaisseaux, prolifèrent et s'organisent en tissu conjonctif de manière à former une membrane cicatricielle, dans laquelle on ne trouve plus que des vestiges des éléments nobles du rein, tubes et glomérules. II va sans dire que la condition primordiale de ce processus réparateur est l'asepsie parfaite du foyer traumatique. S'il est infecté, la suppuration et toutes les complications, qui en découlent, sont inévitables.

4^ Symptomatologie. — Comme les ruptures et les déchirures du rein, les plaies de cet organe peuvent s'accompagner de symptômes généraux graves, dus surtout ici à la perte de sang qui, parfois dans les plaies compliquées, foudroie le malade.

Ces phénomènes généraux dissipés, on voit se dérouler une série i\v. symptômes analogues n veux des ruptures et déchirures