LÉSIONS TKATMATIQUES DES REINS

A savoir : la douleur, Vhématurie, les troubles de la sécrétion et de rémission des unnes, série A. laquelle vient s'ajouter V écoulement de san{f et d"urxne par la plaie.

a. La douleur a les inêines raractèrcs que dans la contusion ; elle est vive, localisée ou irradiée, spontanée ou provoquée. Parfois elle fait complètement défaut. Souvent elle se confond avec celle que provoque la section des parties molles recouvrant le rein.

b. Uhcmaturie des plaies du rein ressemble aussi à l'hématurie des ruptures et déchirures. En général elle est moins abondante que dans ces dernières lésions, et elle peut même faire complètement défaut, par exemple, dans les plaies superficielles (Tuffier).

c. Les troubles de la sécrétion et de l'excrétion des urines sont les mêmes que dans la contusion rénale et reconnaissent les mêmes causes.

d. L'écoulement de sang à r extérieur \ane en quantité, suivant l'étendue de la solution de continuité, sa profondeur, son siège, sa direction. Si la substance corticale seule est intéressée, il est modéré ; il est plus abondant si la voûte vasculaire est atteinte; il est considérable si les gros vaisseaux du bile sont lésée. Dans tous les cas, lorsque le rein est atteint, l'hémorragie est toujours plus abondante et de plus longue durée que lorsque les parties molles sont seules intéressées. En général, l'écoulement sanguin s'arrête de lui-même par la formation d'un caillot, que Ton doit bien se garder de déplacer par une recherche intempestive du trajet et de la profondeur de la plaie avec un stylet. Les hémorragies secondaires ne sont pas rares et se déclarent souvent plusieurs jours après le traumatisme, d'après Simon.

e. Uissue de Ihirine par la plaie est tout à fait exceptionnelle, nous avons vu pour quelle raison la fonction rénale peut cesser. Dans les cas où l'urine sort par la plaie, elle est en petite quantité et se trouve dans les premiers jours mélangée au sang, auquel elle communique son odeur particulière. Lorsque l'écoulement d'urine est abondant et persistant, on doit songer k l'existence d'une plaie des calices ou du bassinet.

B'^ Marche, complications, terminaisons. — La marche et

les terminaisons varient suivant que les plaies sont simples ou compliquées. Les plaies compliquées guérissent rarement ; dans la grande majorité des cas, le blessé succombe rapidement à. l'hémorragie, à l'infiltration d'urine, à la péritonite, ou, un peu plus tard, à des accidents septicémiques, ayant leur point de départ dans le foyer rénal. Les plaies simples aseptiques guérissent avec une étonnante rapidité, surtout si elles sont éti'oites et petites ; mais lorsque la suppuration s'en empare, la. guérison est longue à se produire. On peut voir survenir de la pyélite, de la pyélonéphrite, de l'uretérite, de la cystite, etc., qui viennent compliquer et aggraver la situation. Le plus commun des accidents engendrés par la suppuration du foyer traumatique est la formation d'une fistule rénale urinaire ou seulement purulente.

6"^ Pronostic. — D'après ce qui vient d'être dit de la marche et des terminaisons des plaies du rein, on peut en déduire lo pronostic. Il est variable et en rapport avec les conditions diverses que présente la blessure. Sur 31 plaies par instruments trancbgnU relevées par ïuffier, cet auteur note 8 morts, soit une mortalité de 25, 8 p. 100, mais sur ces 8 cas malheureux 6 fois la lésion rénale se compliquait d'autres lésions viscérales.

70 Diagnostic. — Le diagnostic ne présente le plus souvent aucune difficulté. Il repose sur la constatation d'un ensemble de phénomènes, dont la signification ne peut échapper à un observateiu* attentif. Parmi ces phénomènes, l'hématurie et la sortie de l'urine par la plaie sont seules pathognomoniques. Mais l'hématurie peut faire défaut et l'écoulement de l'urine est exceptionnelle. Ces deux signes n'ont ainsi qu'une valeur relative pour le diagnostic. Dans certains cas douteux, l'essai du liquide s'écoulant par la plaie, soit par le papier de tournesol rougissant sous l'influence de l'acidité de l'urine, soit par le papier amidonné après administration de l'iodure de potassium à l'intérieur (Le Fort), soit par l'analyse chimique pourra éclairer la religion du praticien. Que si toutefois l'expérience demeure

LÉSIONS TRAIM XTIQUES DES REINS 687

négative, il ne faudra pas en conclure à l'intégrité du rein, puisque nous avons vu que l'issue de l'urine à la surface des plaies de cet organe est rare.

8** Traitement. — Le traitement des plaies du rein reconnaît les mêmes indications que celui des ruptures et déchirures. Il faut tout d'abord combattre les phénomènes du choc traumatique par les moyens précédemment rappelés, puis apaiser la douleiu» par le repos et les calmants divers.

Dans les cas simples, où l'hématurie, l'hémorragie par la plaie, l'infiltration d'urine font défaut, il n'y a d'autre souci que d'appliquer sur la blesvsure un pansement antiseptique. Si rhématurie devient inquiétante par son abondance et surtout par les accidents, qu'engendre la coagidation du sang dans la vessie, on y remédiera par les divers moyens indiqués à propos des ruptures du rein.

Mais c'est surtout l'hémorragie par la plaie, qui est la source d'indications thérapeutiques utiles à connaître. Si la solution de continuité est étroite, la compression, l'application de glace sur la région, aidée de l'administration à l'intérieur de divers hémostatiques, et en particulier, suivant Le Dentc, de l'ergotine et de la digitale, suffiront presque toujours à arrêter l'écoulement du sang. Si la plaie est large, ces mêmes moyens pourront exceptionnellement réussir. Dans l'immense majorité des cas, il faudra soit tamponner méthodiquement le trajet à l'aide de substances antiseptiques, si l'écoulement se fait par des vaisseaux de minime importance, soit supprimer hardiment les sources de l'hémorragie par la forci pressure, la néphrectomie partielle (Tl'ffier, Czkrny) ou exceptionnellement totale si le sang s'échappe à flots.

§ 3. — Plaies par armes a feu

1*^ Étiologie. — Si les plaies du rein par armes à feu ne sont pas rares, elles ont été du moins très peu étudiées, sans doute en raison des circonstances où elles se produisent. C'est en effet en temps de guerre qu'on les observe surtout, et bien

des cas ôchappent alors à l'attention, c'est ainsi dans l'histoire chirurgicale de la guerre de Sécession, elles ne figurent qu'au nombre de 78.

Lk Dentu leur a consacré un paragraphe très intéressant, et TuFFiER, qui en a rassemblé 38 observations publiées depuis les documents de la grande guerre américaine, les décrit à propos des plaies par instruments contondants.

2^ Anatomie et physiologie pathologiques. — Les lésions

produites du côte du rein par les projectiles lancés par la poudre sont très variables, suivant qu'il s'agit d'une arme de chasse chargée de plombs, d'un fusil de guen*e à balles, d'un éclat de biscaïen, de bombe ou d'obus, mais un point commun les réunit toutes, à sfivoir qu'elles sont rarement limitées au parenchyme rénal et qu'elles se compliquent presque toujours de blessures des organes voisins : gros vaisseaux, tube digestif, foie, rate et squelette ; dans un certain nombre de cas, ce sont des fragments de côtes, des apophyses vertébrales, qui ont seuls atteints le rein ou l'ont blesvsé simultanément avec le projectile. Sur les 78 blessures de cet organe au cours de la guerre de Sécession, 33 fois d'autres viscères avaient été concomitamment atteints, et, sur ses 38 observations, Tuffier relève 12 fois des lésions du foie et du tube digestif.

Les plombs, les balles creusent, en général, dans le tissu du rein des trajets plus ou moins profonds, souvent le perforant de part en part, et dont les parois sont noirâtres et infiltrées de sang. D'autres fois, ces mêmes projectiles font éclater le viscère en fragments nuiltiples, le dilacèrent en le réduisant en une sorte de magma, ou bien le sectionnent nettement. Mais ce sont surtout les débris de mitraille, qui produisent ce genre de lésions. La déchirure des calices, du bassinet et de l'uretère accompagnent ordinairement ces vastes délabrements et ajoutent à leur gravité.

Les plaies régulières en séton ou en fissures, qui ne privent pas les fragments de leurs éléments de nutrition, se réparent sans accident dans la majorité des cas, mais ordinairement il y a suppuration et réunion par seconde intention. Lorsque

LÉSIO.SS TRAUMATIQl'ES DES RETXS 689

le rein est fragmenté en plusieurs morceaux sans connexion avec le reste de l'organe, les parties détachées suppurent, se nécrosent et sont éliminées plus ou moins tardivement. Il n'est pas absolument rare de voir se déclarer à ce moment des hémorragies abondantes.

La présence de corps étrangers , lambeaux de vêtement, débris d'équipement, favorisent aussi la suppuration et autres accidents : les éclats métalliques, les balles et les grains de plomb sont mieux tolérés et s'enkystent assez souvent, comme dans les faits de Naiwerck, de Simon, Socin, etc.

3^ Symptomatologie. — Les plaies du rein par armes à feu donnent lieu tout d'abord aux phénomènes généraux de shock, (juc nous avons signalés ii propos des contusions; mais aussi ils peuvent faire défaut, lorsque la plaie est produite par une balle, qui ne fait que traverser le parenchyme rénal, sans déterminer d'ébranlement nerveux ni d'hémorragie abondante.

Les symptômes, douleur, hémorragie extérieure, écoulement de l'urine par la plaie, hématurie, troubles de la miction, diffèrent peu de ceux qu'on observe dans les contusions et les plaies.

4^ Complications. — Ce qui fait la caractéristique de la variété de plaies que nous étudions, ce sont les complications immédiates résultant des lésions des organes voisins, ou celles t[\i\ sont la conséipience tanlive de l'évolution de la plaie du parenchyme rénal.

Parmi les premières signalons les hémorragies dues à la déchirure des vaisseaux du pédicule rénale, de l'aorte, de la veine cave toujours mortelles ; les accidents le plus souvent aussi hémorragi([ues de la blessure du foie et de la rate; la j)éritonite, suite de perforation du tube digestif; les inflammations de la plèvre, du poumon, dont la gravité est bien moins grande qu'on pourrait se l'imaginer a priori.

Les complications retardées ou tardives sont l'infection du foyer trauniatique directement par la plaie ou indirectement par l'intermédiaire de l'uretère, s'il vient à se développer de la cystite. Cette inflammation de la vessie, cause de l'uretéro-pyé-

PRKLIS Drs VOIF.S URIXAIRF.S. 44

090 MALADIES DES rRETKHES ET DES HEIXS

lite, est le plus souvent le résultnt d'un calhétérisnie septiijue. Les fistules réno-cutunécs sont rares, puiscpril n'en est mentionné qu'une seule dans la sUitistiquc de la fzuerre de Sécession et dans celle dressée plus réceninient parTiFFiKR.

Le blessé, qui a échappé A toutes ces complications, resterait assez fréquemment sous le coup d'infirmités graves, si l'on s'en rapporte à l'histoire de la guerre américaine, car sur 20 des individus qui ne succombèrent pas, 11 seulement se rétablirent complètement; les 15 autres conservèrent des troubles dysuriques, des urines troubles purulentes et avec dépôts phosphatiques, des douleurs dans les lombes, des contractures, des paralysies et des parésies des muscles des gouttières vertt'brales et des membres inférieurs.

6^ Pronostic. — Sur les 38 plaies par projectiles relevées par TuFFiKR, 16 se terminèrent par la mort, ce qui donne une mortalité de 42,1 p. 100, mais 11 de ces blessés offraient d'autres lésions viscérales. Ce sont en effet ces complications, qui règlent le pronostic immédiat. La possibilité de voir ult4>rieurement se développer les accidents précéilemment indiqués Tassombrit encore.

6** Traitement. — Les indications i\ remplir vis-à-vis d'une plaie du rein par armes il feu sont celles des ruptures et des plaies par armes blanches. Mais il en surgit souvent une nouvelle, lorsqu'un corps étranger est enclavé dans le tissu rénal, c'est son extraction. La conduite que le chirurgien doit tenir en pareil cas est loin d'être fixée par les classiques, et Le Dextu avoue hu-méme que les conseils qu'il donne à cet égard dans son livre « sont encore tout théoricjucs ». Si le corps étranger est volumineux et irrégulier comme un éclat d'obus, il recommande d'en pratiquer l'extraction innnédiate. S'il s'agit d'un projectile de petit volume logé dans la substance rénah\ il émet l'avis de n'inti?rvenir (ju'au cas où surviendrait une complication, comme un.^ h'îmorragie grave, qui forcerait la main.

(néphrites CHIRIROICALES) *

Les néphrites cliinirgicales se différencient des néphrites dont les médecins ont plus pai'ticulièrement à s'occuper, par leur tendance à la suppuration et à l'extension de leur processus aux autres départements de l'appareil urinaire, que ceux-ci se prennent secondairement ou soient malades primitivement.

Elles comprennent un assez grand nomhre de variétés cliniques, mais au point de vue pathogénique, il convient de les diviser en deux grandes espèces : a, les néphrites primitives, qui peuvent se développer en dehors de toute affection des voies urinaires ou néphrites descendantes; 6, les néphrites secoiulaires consécutives à une affection antérieure de l'appareil urinaire remontant jusqu'au rein ou néphrites ascendantes.

Sans étudier séparément ces deux variétés, nous ne perdrons pas de vue cette division fondamentale.

§i. — Pathogénie et bactériologie

Nou sexaminerons successivement dans ce paragraphe : i<* les organismes susceptibles de déterminer rindammation des reins; 2** leur mode de pénétration dans ces organes ; 3" les conditions qui assurent leurs effets pathogènes ; 4' enfin la façon dont ils agissent sur les éléments anatomiques.

1" Organismes susceptibles de déterminer l'inflammation des reins. — L'existence de colonies microbiennes dans le rein

692 MALADIKS DES rUETÈHES ET DES REINS

a été constatée pour la première lois par Hitkr et Tommasi dès 1868 chez des sujets morts de diphtérie ("?) ; quelques années après Recklinghausen, Waldeyer et Klebs trouvèrent des organismes dans des foyers rénaux de suppuration chez des individus emportés par des maladies inlecticuses et en particulier par la pyohémic. Depuis une qinnzaine d'années, les travaux sur cetle question se sont nndtipliés et les bactériologistes ont décelé dans le rein la plupart des microlies spécifiques des maladies infectieuses. Ainsi il n'est pas douteux que les microorganisines charriés par le torrent circulatoire soient susceptibles <le sarréter dans le rein et d'y coloniser, mais les néphrites qu'ils provoquent arrivent exceptionnellement il la suppuration et sont rarement du domaine chirurgical. Ces dernières sont déterminées surtout par la bactérie la plus ordinaire île l'infection vésicale. qui après avoir été décrite sous différents noms ainsi que m)us avons eu l'occasion de le dire, a été définitivement identifiée au bacterium c.oli commune. Albarran dans 25 cas de né[dirites infectieuses a rencontré dans les reins le colibacille 15 fois à l'état de pureté, 8 fois associé îi d'autres microcoques et 1 fois au streptocoque ; 2 fois le streptocoque éUiit l'unique agent pathogène. Le même auteur a déterminé des néphrites expérimentiiles en injectant dans l'uretère du lapin des cultures pm-es de streptocotjue pyogène, ou de staphylocoque doré, ou des cultures mixtes de staphylocoque doré et d'un bacille pathogène pour l'animal en expérience.

2"" Modes de pénétration des microbes pathogènes dans les reins. — On comprend aisément de quelle fa^on les microorganismes charriés ])ar le sang pénétrent dans le rein : c'est dans la substance corticale contenant le peloton glomérulaire qu'ils stagnent d'abord, ainsi que le montre la distribution des lésions toujours plus avancées en ce point. Le mode de pénétration par la voie uretérale est plus difficile à expliquer : ù, moins de supposer avec Kleus (jue les bactéries sont douées d'un mouvement propre de translation, il n'est pas possible d'admettre qu'elles passent de la vessie dans les uretères lorsque l'abouchement de ces ('(Uiduits est normal. Alors mémo que le

méat nretéral est forcô, leur ascension jusqu'au rein ne peut s'accomplir que dans certaines conditions bien mises en lumière par l'expcriinentation. Pour Virchow, Goldsmith et Lewin, CouRTADE et J.-F. (JrvoN, cette ascension ne se produirait dans une vessie normale qu'ji la suite de contractions brusques et violentes de la vessie surprenant le sphincter uretéral; pour Zemblinokf, elle serait déterminée par les contractions antipérislaltiqucs des uretères; pour Gvyon et Albarrax, elle serait le résultat de la diffusion, qui dans une vessie à musculature affaiblie s'exerce entre le contenu uretéral et vésical, lorsque la tension de ce dernier devient prédominante. Quoi qu'il en soit du mécanisme, les expériences de (Iuiard, de Lkpi>îe et Uoux, de Barette, cI'Albarran et de Halle ne permettent pas de révoquer le fait en doute. Cependant, d'après Bazy, ce mode d'infection du rein est rare et même chez les vieux urinaires la contamination rénale se fait par la voie sanguine ou descendante, à la suite de la pénétration dans le sang des micro-organismes vésicaux. Albarran fait aussi remanjuer que, au cours d'une cystite, l'infection rénale peut être mixte : uretéralc et héuiatogène.

3» Conditions de réceptivité des reins. — Les reins étant ainsi menacés de toutes parts au cours des maladies infectieuses générales et des inflammations septiques de l'appareil urinaire inférieur, on pourrait s'étonner que les néphrites ne soient pas plus fréquentes, si l'on ne se souvenait que; poiu* qu'un organe s'infecte, il est nécessaire qu'il offre des conditions de réceptivité. Cette remarque s'applique d'autant mieux au rein que d'après certains expérimentateurs CoRxiL et Brailt, Phu.umh)wicz et Flnklkr Prior, Gonheim Trambi sTi et .Mafki'cci, cet organe même sain serait un émoncloire physiologique, (jui débarrasserait, l'économie des poisons même figurés entraînés <lans le torrent circulatoire, en les déver- .sant dans les urines. Bien que cette opinion ait été rectifiée par KocH, Strauss et Chamberland, Wvssokowitsch, Schweizer et autres, pour qui le rein ne laisserait passer les bactéries que lorsqu'il présenterait des lésions, elle méritait d'être rappelée. Ces conditions de réceptivité du rein à l'inrection se trouvent

flans les modifications anatoniiques et physiologiques imprimées k son parenchyme par les causes prédisposantes que nous énumérerons à l'étiologie.

4<> Modes d'action des microbes pathogènes sur les éléments anatomiques des reins. — Cnc dernière question nous reste à résoudre avant de terminer ce paragraphe : c'est celle de savoir de quelle manière les microbes pathogènes agissent sur les éléments anatomiques du rein pour en déterminer l'inflammation. On sait, depuis les recherches de Bor- CHARD, de Charrin sur la maladie pyocyanique, de Roux et Yersin sur la néphrite diphtéritique, que les lésions rénales peuvent être déterminées par les produits virulents solublcs sécrétés par les microbes et constituer des néphrites toxiques en général diffuses ; mais on sait aussi depuis les travaux de Weigert, Bartels et autres que les microbes pathogènes se multipliant dans le rein sont susceptibles d'y déterminer, par des mécanismes divers, des lésions infectieuses en foyers généralement suppures. Ces deux processus se rencontrent dans les néphrites chirurgicales, mais le second est bien plus fréquent que le premier; la néphrite microbienne septitjue est la règle dans les salles de chirurgie, tandis que la néphrite toxique est l'exception.

§ 2. — Étiologie

Comme nous l'avons fait pour la cystite, nous diviserons les causes des néphrites en causes prédisposantes, causes occasionnelles et causes déterminantes.

1<^ Causes prédisposantes. — Les causes prédisposantes sont d'abord relatives au sexe et à l'Age. H n'est pas douteux que rhonimc soit plus souvent atteint de néphrite que la fcninic, et la raison eu est dans la grande fréquence de la cvstite chez lui. F^lle s'observe surtout à l'Age moyen de la vie et dans la vieilles.sc. Les altérations anatomiques de l'appareil lu'inaire et en particulier l'artério-sclérose, qui rend imminentes

les poussées congestives du rùtc de ces organes, expliquent la fréquence de cette affection dans les dernières années de l'existence (Tuffier). a cela viennent s'ajouter les effets de la rétention d'urine complète ou incomplète, septique ou aseptique, qui retentit sur le rein soit pour en déterminer la congestion subite, soit pour engendrer h la longue cette forme de néphrite aseptique, si bien décrite par Strauss et Germont, et après eux par Albarran.

Les états constitutionnels, les grandes diathèses ont un rôle assez effacé dans l'étiologie des néphrites ; cependant on ne saurait dénier à l'irritation entretenue par l'élimination de sables uriques chez les goutteux une certaine part de responsabilité, de même pour les concrétions retenues dans le parenchyme rénal, dans les calices ou le bassinet. Guyon a décrit sous le nom de pyélites diathésiques des inflammations de l'appareil rénal, qui surviennent sans cystite chez des sujets jeunes, lymphati([ues, suspects au point de vue de la tuberculose.

La grossesse et toutes les tumeurs du bassin ou de l'abdomen susceptibles de dévier ou de comprimer l'uretère sont encore des causes prédisposantes à la néphrite par le mécanisme précédemment indiqué de la distension aseptique. Notons enfin les lésions de la moelle, qui agissent en déterminant des troubles vaso-moteurs et trophiques dans le rein comme dans la vessie.

2*^ Causes occasionnelles. — Au nombre des causes occasionnelles viennent d'abord le froid, les brûlures et toutes les circonstances, qui, par l'intermédiaire d'un réflexe parti des terminaisons nerveuses cutanées ou par suite de la constriction généralisée des vaisseaux intraderniiqucs, provoquent l'hyperhémie du filtre rénal. Hosexsteix, Roberts insistent sur l'influence dos conditions climatériqucs sur le développement de certaines formes de pyélo-néphrites en apparence spontanées; Fischl a aussi décrit (U's formes rhumatismales de pyélite A la suite du refroidissement et do l'inmiidité ; en France, Le Denti', A. Robin, Lkcorché ont également incriminé le froid. A la congestion réflexe déterminée dans le rein par les brûlures

étendues, se joint sans doute aussi l'apport de germes pathogènes puisé h la surface du derme dénudé et infecté.

Les anciens, Chupart, Rayer, (Iiviale et plus près de nous BoriLLAun, (ourler ont signalé les inflammations des reins à la suite de l'absorption de la cantharide. L'abus des balsa miques (térébenthine, cubèbe, copahii, santal) et des diurétiques, soit végétaux (scille et digitale), soit minéraux (nitrate de potasse et de soude), a les mêmes effets.

3° Causes déterminantes. — Le cadre des causes déterminantes comprend d'abord la plupart des maladies infeclieuses générales : les fièvres éruptives graves, le choléra, la fièvre jaune, le typhus, la fièvre typhoïde, la diphtérie, l'endocardite ulcéreuse, l'infection purulente, la fièvre puerpérale, l'ostéomyélite, l'anthrax, le furoncle. Mais de toutes les causes déterminantes des néphrites chirurgicales les plus fréquentes sont assurément les affections de la vessie, de la prostate et de l'urètre. Les affections de la prostate (en particulier l'hypeilrophie sénile) et de l'urètre retentissent sur le rein en raison de l'obstacle plus ou moins prononcé qu'elles apportent à l'émission des urines. 0»Rnt aux maladies de la vessie et principalement son inflammation, elles menacent encore bien plus le rein, car aux troubles apportés à la miction se sm'ajoute le danger des germes pathogènes pulhilant dans l'urine. La cystite blennorrhagique est plus particulièrement susceptible de se compliquer de pyélonéphrites, puisque, d'après Flnger, oh l'observerait 18 fois sur 100. La variété clinique, décrite sous le nom de cystite douloureuse par (iuyon, se coniplique aussi souvent de pyélo-néphrite, en raison du reflux des urines dans les uretères au moment des contractions violentes et subites de la vessie.

Nous avons dit que la grossesse, les tunuMH's ]»elviennes et abdominales étaient des causes prédisposantes aux néphrites : les chances de voir le rein s'enflammer augmentent encore lorsqu'une collection purulente tels qu'un abcès froid, un phlegmon du ligament large, une suppiu'ation pelvienne quelconque détermine la déviation ou la compression des conduits excréteurs du rein. Il est en elTet |)robable que h» nu'>canisme, invoque par

MAL.VniKS INFLAMMATOIRES DES HEIXS 607

Kaymond pour expliquer rinferlion de la vessie i\ travers ses parois par les germes de voisinage, s'applîcpie également au bassinet et A l'uretère. Les néoplasmes de l'intestin, de l'utérus et de ses annexes, et <le tous les organes avoisinant les voies d'excrétion rénale sont aussi susceptibles par compression ou ulcération de ces conduits de donner lieu A la pyélonéphrite.

§ 3. — AnATOMIK PATlIOLOCiigUE

Nous étudierons successivement : 1" les lésions de la néphrite descendante; 2*^ celles de la néphrite ascendante.

1" Néphrite descendante. — Albarran divise en trois groupes les lésions produites dans le rein par les microbes ou leurs ptonuiïnes lorsqu'ils v sont apportés par la voie sanguine, et il fait remarquer que chacun de ces groupes correspond à ime l'orme clinique de la fièvre des urinaires.

a. Forme hcmorraffùiue. — Dans la première forme, qui emporte le nuilade en quebpies heures, les reins sont surtout congestionnés ; ils offrent une coloraticm foncée et présentent des ecchymoses sous-capsulaires ; k la coupe on voit des hémorragies interstitielles siégeant surtout dans la substance corticale entre les tubes et les gloméruleset dans leur intéricm*, où elles forment des cylindres hématiques et de petits infarctus intraglomérulaires.

Lorsfpie l'infection a mis quelques jours ii se terminer par la mort, les lésions rénales plus nettement accusées présentent trois variétés en général concomitantes : la variété ii prédominance hémorragique, (pie nous venons de décrire, et deux autres variétés où domine dans l'une les lésions épithéliales dans l'autre la diapédèse.

b. Forme cpithèliale. — Dans les reins îi lésions épithéliales l'eudothélium cjipsulaire des glomérules prolifère ab(mdamment , des noyaux interstitiels bourrent le paipiet vasculaire, qui s'appli(ïue contre la capsule ou en est séparé par un épanchemeut sanguin. Dans l'intérieur des tubes contournés lépithélium est trouble, et le protoplasma rempli de granulations graisseuses

608 MALADIES DES rnETÈÏlES ET DES RKIXS

voile le novau. Les canalirules de la substance niéflnllaire restent presque indemnes.

c. Forme diapcdctiquc et suppurative. — C'est surtout dans les reins déjà atteints de né|)ln*ite srléreuse (.scléro-gloniénilite), ainsi que Bazy en avait fait la remarque, que l'on voit se produire la forme diapédéti([ue. L'exode des leuoorvtcs atteint son maximum en amont des jiçlomérules sclérosés, et l'on peut voir au niveau de ceux qui ne sont pas altérés les leucocytes trav-erser la capsule et s'infiltrer aussi dans la hmiière des tubes contournés.

La suppuration, qui résulte de la diapédése bien étudiée par CoRNiLet Hanvieh, peut se présenter suivant son ancienneté sous trois modalités : 4*^ abcès miliaîres, disséminés à la surface du rein sous la capsule et écbelonnés le lonj^ des vaisseaux dans son parenchyme ; 2^ foyers pm'ulents à pus épais, crémeux, par fusion des abcès miliaires pouvant se résorber complètement ou se transformer en kvstes séreux, ou en troisième lieu s'ouvrir dans le l)assinet ou dnns le tissu périrénal, d'où pyélite et péri-népbritc ; 3^ suppuration diffuse, résultant de l'extension à la totalité du rein ou à im de ses départements des abcès miliaires et des foyers purulents, et simulant, lors delà disparition de tous les éléments rénaux, une pvonéphrose.

2^ Néphrite ascendante. — Presque toujours préparée par des lésions sclércuses non inflammatoires, analojïues à celles obtenues par la lij^aturc asejjlique de l'uretère par Strauss et (iKRMONT et dont .\lbarran a suivi le processus chez les vieux urinaircs non infectés, elle revêt deux formes : 1^ nvphvUc infectieuse non supputée ou sclèreuse rare;2'*nVp/nit€ infectieuse snppurve se compliquant presque toujours de pyélite fréquente.

a. Néphrite infectieuse sclèreuse. — Dans la néphrite infectieuse sclèreuse le rein |)l()njré dans une couche lipomateuse épaisse est diminué de volunu^ |K)ur peu que la lésion soit ancienne. Sn capsideest mince et peu adhérente; sa sm'face est irréguliere, bosselée, divisée par des s.'iilli6s et des dépressions et présentant très souvent de petits kystes contenant un liquide, transparent ou i»uri forme p:ir transforuintion graisseuse de leur

MALADIES IXFLAMMATOIHES DES UEINS C99

(^pithélium. A in. roiipe le tissu est ferme et résistHiit : la rourho corticale est très amincie et l'on voit des travées ccUulo-jifrnisseuses s'enfoncer dans la couche médullaire entre les pyramides, qui ont conservé leur aspect ordinaire, contrairement à ce que l'on dit communément. Les calices et le bassinet, dont les parois sont plus ou moins altérées, contiennent de Turine trouble, purulente, acide 0!i tout au moins neutre.

Les préparations histologiques montrent les tubes de la substance corticale d'abord dilatés et remplis d'épithélium granulo-graisseux, puis bientôt étranglés par la prolifération conjonctive péri-canaliculaire. Le glomérule. dont la capsule se sclérose en même temps que les cellules interstitielles du bouquet vasculaire étouffent ses éléments en proliférant, ne représente plus qu'un petit fibrome se confondant avec le tissu voisin. Dans la substance médullaire les canalicules disparaissent sous l'influence du même processus scléreux. Fait important, noté par ALBAnaAN, les lésions sont inégalement réparties et çà et h\ on rencontre dos territoires où les glomérules et les tubes présentent une sorte d'hypertrophie compensatrice.

b. Néphrite infectieuse suppurée. — Les lésions de la néphrite infectietisesuppuréc ascendante olTrentbien des points de ressemblance avec celles de la néphrite descendante, car choz les vieux urinaires, nous l'avons dit, l'infection est k la fois uretérale et hématogène. Le rein entouré d'une couche adipeuse épaisse est augmenté de volume et pèse jusqu'à 200 grammes et au dehl. Sa surface est lisse ou bosselée par le relief de petits abcès développés sous la capsule rénale ou dans son épaisseur. Kn général, la capsule se laisse facilement décoller, sauf près du bassinet et au niveau des abcès. A la coupe le tissu du rein présente tantùt des stries grisâtres se dirigeant en rayonnant du bile k la périphérie, c'est la néphrite rayonnante ; tantôt des ecchymoses, de petits foyers hémorragir|iies ou purulents disséminés en plus ou moins grand nombre surtout dans la sid)stance corticale et à la basp des pyramides, c'est la néphrite diffuse infiltrée (fig. 193). Le sommet dos pyramides conserve le plus souvent sa forme, mais il pont être détaché par la violence du processus microbien en partie ou en totalité et flotter dans le liffuide contenu dans le bassinet.

700 MAI.-VniES IIES L'IIETÈIIES ET DES nEI^S

Cplui-ci est toHJoui's dilali;, nmis rt des df p'és vai'i«bles ; i'accumii- Intion ilii pus et do Tririnc en qiianlit(> lionnc Heu n I« p.Télomphritn niée disU-nsion. Le volume de la Uiineur peut nlors être ronsidérnhie, atteindre relui d'une ti-^le île fietus d'adulte et ati

Fig, iV3.

Ni'phrlte ililTuse inliltrOo.

delà, riir diiiis un iiis de Havkii ellis irufermnil 45 lilres de pus. ËntoMi-ée d'un lissii sdiTU-iipomîiteus iiliondiml. elle ndli^re pnr siiii intei-ninliiiii-e iiux origines voisins : périliiine. intestin, gros vHissejiuï. Is(dée,ltt tumeur est ploliuleuse et lios^eliV: A lu eoupe il s'en riliHiipe un pus liien lié o» séreux et piitride. exeeptinn-

iiellenient il est mélan{^^'î crnrine; clans deux rns il y avait des gaz (Le Dentu); parfois on y trouve des roncrélions secondaires phosphatiques ou de carlionat^^ de chaux légères, poreuses et ayant, d'après Rayer, l'aspect de craie délayée. Les parois du bassinet sont épaissies, indurées, veloutées, blanchAtres ou ardoisées à leur surface interne ; quelquefois semées d'ulcérations pouvant devenir perforantes. Le rein fortement incurvé (Guyon) rentre aussi dans la constitution de la poche, et son parenchyme refoulé est réduit à une mince meujbrane fibroïde d'où partout des cloisons résistantes, vestiges des colonnes de Bertin.

§4. — Symptomatologie

1" Néphrites primitives ou descendantes. — Elles revêtent dans leur expression syuiptonuitique trois formes : 1° forme suraiguè ; 2" forme aiguè; 3" forme chronique.

a. Forme suraiguë. — La forme suraiguè, que l'on voit par exemple se déclarer brusquement îi la suite d'un coup de froid, d'une intervention minime sur les voies urinaires, débute par un frisson violent ou une série de frissons légers, erratiques, une élévation subite de la température (jui s'élève à 40" et au-dessus, un pouls petit, serré, souvent irrégulier, intermittent et fréquent, battant 120 à 140. La peau est chaude, Acre et sèche; les traits sont tirés et contractés , le nez pincé , les yeux éteints, et le visage pûle, terreux, parfois violacé, exprime la plus grande anxiété. La respiration est pénible, dyspnéique, sans phénomène stéthoscopiques ; le malade éprouve un malaise général indéfinissable. Les urines sont rares, foncées, épaisses. La langue est sèche, rouge, la soif inextinguible: il y a parfois des nausées et des vomissements. Assez souvent le malade est pris de délire tranquille : il perd connaissance et succombe en quelques heures, sans même ((ue les stades de chaleur et de sueur aient eu le temps de se produire. Cette forme suraiguè, foudroyante, correspond î\ la variété hémorragique des lésions rénales décrites par Albarran.

b. Forme aiguë. — Kn réalité, la variété clinique de néphrite qui précède est rare ; le plus souvent au stade de frisson

702 MALADIES DES URETÈRKS RT DKS REINS

su(M'(>(lont lo slatle de clmleur et relui de sueur, mais ils sont longs, ivréjiçuliers dans leur allure ; la furvre au lieu de tomber complètement persiste, ainsi que les troubles des grands appareils organiques, qui vont s'acoentuant de jour en jour. La forme aiguë, second type de la fièvre nrineuse, est dès lors constituée ; elle répond à la variété anatomique épilhélialeet diapédétique.

Ce qui caractérise le plus cette forme cl iniquement, c'est la marche de la température. Sans atteindre en général le niveau très élevé de la néphrite suraigué, le thermomètre oscille entre 38 et 40**, et, fait en quelque sorte caractéristique, alors que la température semble devoir se maintenir dans les environs de 38**, on voit tout à coup des ascensions à 39, 39*^,5 accompagnées de frissons, puis l'état fébrile revient à son degré habituel jusqu'à une nouvelle poussée d'augment. Le pouls est irrégulier et intermittent et la respiration est gênée non seulement du fait de l'intoxication urémicjue, mais encore parce (juc les poumons sont le siège de congestion hypostatijjue et même de vraies poussées de pneumonie.

Un très petit nombre de malades accuse des doideurs spontanées dans les reins ; chez la plupart il faut pour les mettre en évidence les chercher par la palpation méthodique. Il est digne de remarque que la néphrite aiguë ne se traduit par aucAine modilication dans la quantité ou dans la qualité des urines, ainsi que raffirmcnt (iuvoN et Kosenstein.

11 n'est pas impossible que la néphrite aiguë se termine par la guérison, nuiis le phis souvent la mort arrive vers le quatrième ou cinquième jour et emporte le malade au coiu*s d'un accès aigu greffé sur l'état fébrile préexistant.

c. Foîine chronique. — D'autres fois aussi, la maladie passe à l'état chronique, et son évolution clinique ne diffère pas alors de celle de la néphrite suppurée ascendante que nous décrivons ci-dessous.

2"" Néphrites secondaires ou ascendantes. — Elles peuvent être aussi : 1^, suraiguës; 2^, aiguës ou 3^', chroniques, mais tandis ({ue les néphrites descendantes sont presque toujours aiguës à leur début, les néphrites asc ^ndantes sont le plus souvent

chroiiijpies (l'oiiil)l<V, ot h's syiiiptônics (raniitc'î subito qu'elles pirseiitcnt ne sont que des l'pisodes passaj^ers ou terminaux, survenus au c ours de leur lente évolution.

1^ et 2** Formes aiguës et suraigui's. — Les formes suraiguës et aiguës se traduisant par le même appareil symptomatique que celles des néphrites desrendantes, nous ne répéterons pas leur description.

3° Formes chroniques. — Prenant pour guide les variétés anatonio-pathologiques (|ue nous avons admises, nous étudierons la svmptomatologie des formes chr(mi»|ues : 1<* de la néphrite ascendante non infectieuse; 2" de la néphrite infectieuse non suppurée et enfin 3<* de la néphrite infectieuse suppurée.

A et B. \kphrite ascendante non infectieuse et néphrite INFECTIEUSE NON SUPPURÉE. — Nous réuuissons ces deux Ibrmes en raison des points comnuins de leur symptomatologie, et parce que la seconde succède souvent ii la première sans transition sensihle.

a. Symptômes fonctionnels. — Leurs symptùmes purement fonctionnels doivent être recherchés avec soin. Le premier de ces symptùmes par son importance est la polyurie. Sans être aussi abondante que dans certaines néphrites médicales, elle va jusqu'à 4 et 5 litres dans les vingt-ijuatre heures. L'urine rendue est parfaitement limpide, pAle, aqueuse ne laissant rien déposer dans le vase où elle est recueillie (polyurie limpide (Juyon). Sa densité diminuée tond)e ii 1006, à 1004. La réaction est acide et, fait remarquable, cette acidité se maintient après son émission plus longtenqjs (fue l'acidité de l'urine normale, en raison de la faible teneur du li(|uide polyurique en urée, qui devient dès lors peu propre à la fermentation. L'urée peut en elïet descîMidre à 4;», 12. 40 grammes et au-dessous par jour et les autres matières fixes, tels que l'acide urique, les phosphates, sulfates et chlorures, sont également diminuées. L'analyse chimique ne décèlerait januiis la présence de l'albumine dans la néphrite non infectieuse.

Il n'en serait pas de même dans la néphrite infectieuse non suppuré^' d'après AluXiihan. où l'on rencontrerait toujours une

légère albuminurie no dépassant que très rarement 1 gr. 30 par litre. Comme toute albumine rie provenance rénale elle est rétractile, et bi proportion dans laquelle on la trouve est pour ainsi dire fixe et invariable. L'n autre earactère particulier à cette forme de néphrite, c'est la présence i\ peu près constante de cylindres rénaux granulo-graîsseux, ou colloïdes et hvalins dans les urines.

b. Signes objectiffi, — Les signes objectifs font absohiment défaut dans ces deux variétés de néphrite.

c. Phénomènes (jcncraujc, — Les phénomènes généraux euxmêmes nuinquent souvent ou sont peu prononcées. S'iLs existent ils portent avant tout sur l'appareil digestif et consistent en soif habituelle, langue pAteuse, inappétence, digestion lento et pénible. constii»ation. La fièvre fait ordinairement défaut ou est peu intense, le thermomètre ne dépassant la température normale ([ue de quelques dixièmes ù un degré. Le pouls est peu frét[uent, uuiis présente souvent des irrégularités que Ton retrouve }\ rauscultati(m du cumu', en même temps mais très exceptionnellement qu'un bruit de galop. Du cùté de la respiration il peut exister une certaine gène tenant à l'intoxication urémicjue, et parfois on observe le type bien connu des médecins «le la respiration de Chkyne-Stokes. Les accidents du système nerveux se réduisent à une céphalalgie frontale, lourde, gravative.

La durée des formes chronirfues des néphrites ascendantes non infectieuse et infectieuse non suppiu'ée est toujours longue. Leur marche est souvent entrecoupée d'épisodes aigus, qui aggravent de plus en plus l'état (hi sujet quand ils ne l'emportent pas. Dans ce cas, les nuilades succoml»ent rapidement A une poussée de néphrite infectieuse aiguè. Dans d'autres cas. leur néphrite nonsuppurée jus([u'alors se transforme <!n néphrite purulente, en pyélonéphrite.

C. Néphrite infectikise sippirée ou pykloxkphritk . — Comme nous venons de le dire elle peut succéder î\ la néphrite ascendante infectieuse non suppurée, mais on peut la voir aussi survenir A la suite d'ime attacjue aiguë de néphrite descendante : enfin elle peut s'installer d'eudjlée, soit bruyamment jiar des

accès fébriles, soit insidieusement. H convient, dans la description des symptômes de la néplirite suppurée, de distinguer : 1** les cas de pyélonéphrite sans distension ; 2*^ ceux de p vélonéphrite avec distension ou pyo-néplirosc.

a. Pyélonéphrite sans distension. — La pyélonéphrite sans distension une fois confirmée se révèle par des symptômes, qui reproduisent le tableau déjà tracé de l'uretéro-pyélite et auquel nous renvoyons. Ajoutons seulement que l'extension de Tinflammation du conduit excréteur au rein se caractérise par des modifications de quelque importance dans la constitution des urines et de son dépôt. Tout d'abord d'après Ultzmann et FiscHL, la proportion d'albumine est plus considérable, fait contesté par FûRBRiNGER. On y trouve au microscope des cylindres épithéliaux reproduisant la forme des canalicules du rein et souvent aussi des cylindres microbiens (Klebs). Le pus peut aussi former des bouchons cylindriques représentant le moule

des conduits papillaires (Dittel).

b. Pyélonéphrite avec distension ou pyonéphrose. — Elle fait suite à la forme précédente et s'établit peu à peu sans bruit ou se développe rapidement et avec fracas.

Dans ce dernier cas on voit, en même tem{»s que des accès fébriles plus ou moins intenses et répétés éclatent soudainement et que la polyurie trouble diminue, apparaître dans la région rénale une tumeur. Cette tumeur de volume variable est parfois considérable et occupe à la fois rhypochondrc, le flanc et la fosse iliaque. A ce degré extrême elle est facilement reconnue. Elle est globuleuse et revêt rarement la forme du rein ; sa surface présente des bosselures surtout à la partie inférieure : sa consistance est ferme, rénitente, exceptionnellement fluctuante ; mate en arrière, où elle fait dans des cas très rares bomber l'échancrure costo-iliaque, elle est presque toujours sonore en avant, des anses intestinales venant s'interposer entre elle et la paroi abdominale. Non développée, la tumeur est plus difficile à reconnaître, et c'est alors qu'il faut avoir recours aux procédés de fouille de la région lombaire imaginés par le professeur Guyon, Glknard (de Lyon) et Israël (de Berlin). La constatation du ballottement rénal est particulièrement précieuse pour surprendre la distension du

706 MALADIES DES rRETKRES ET DES REIXS

rein et du bassinet jY ses dôbuts. Un fait capital et d'une valeur sénnéiologique considérable consiste dans les intermittences d'apparition et de disparition de la tumeur pvonéphroti([ue, en rapport avec l'obstruction ou la désobstruction de l'uretère.

Les modifications observées du côté des urines sont celles sîsnalées dans l'urctéro-pyélite et la pyélonéphrite sans distension.

Les troubles généraux de la pyélonéphrite avec ou sans distension ne sont que la continuation de ceux (ju'on observe dans la néphrite infectieuse non suppurée, mais ils sont singulièrement exagérés. La fièvre est loin d'être constante et lorsqu'elle existe elle est en général peu intense ; mais ce qui est c^ractéristi(ïue dans la courbe thermométrique, ce sont des ascensions subites, ordinairement provoquées par une cause en apparence minime, tels qu'un écart de régime, une fatigue, un léger refroidissement, un siniple cathétérisme, et qui font monter la colonne mercurielle à 39" et 40^. Le pouls est dépressible mais régulier ; son rythme ne se modifie que dans les dernières périodes de Taffection où il devient irrégulier et intermittent. Les troubles de la respiration sont également tardifs, ce sont ceux que nous avons rappelés à ju'opos des formes de néphrites chroniques ascendantes non infectieuse et infectieuse non suppurée. Les forces nerveuses sont épuisées ; les malades affaissés, sans énergie, sont assez souvent subdélirants à l'état de veille et presque toujours agités par des cauchenuirs pendant leur sommeil. C'est surtout autour du tube digestif que gravite la symptomatologie de la pyélonéphrite avec ou sans distension. Les troubles gastriques et intestinaux ne font en effet jamais défaut, mais ils sont plus ou moins accentués, et (jUYOx, qui les a étudiés avec le plus grand soin, les divise en deux catégorîi»s. ceux à manifestations atténuées et ciMi\ à accidents graves. Les premiers se réduisent à un léger état dyspeptique avec anorexie et difficulté des digestions. Les seconds consistent dans une jierturbation complète des fonctions digestives se traduisant par la sécheresse de la langue, qui devient collante, lisse, vernissé*', rouge foncé ou vif et écarlate : cet état s'élendant a- ,)l!arynx le malade ne peut ni mastii[uer ni avaler (dijspha(/ie buccale et pharyngienne) et la parole elle-même est gênée. Les vomisse-

ments vrais sont rares, il y a piiitùt de la réjçurgitation, des renvois acides et brûlants. L'estomac et l'intestin sont flatulents. La constipation opiniAtre est à peine interrompue de loin en loin par des crises de diarrhée, véritables décharges de l'organisme. Dans la dernière période la sécheresse de la langue augmente encore : elle se tissure, devient cornée, ligneuse : tout le milieu buccal est acide et le muguet ne tarde pas à apparaître. L'amaigrissement est extrême, la peau sèche, sfjuameuse, est jaune blafarde sur le corps et terreuse et décolorée au niveau des plis du visage : c'est un jaunissement qui ne tient ni du cancer, ni de la pyohémie. F.puisé le malade succombe enfin k la dépression progressive de ses forces ou est emporté par une complication, tels que congestion pulmonaire, pleurésie purulente, péritonite, abcès périnéphrétique. La mort n'est cependant pas fatale. Lorsque la lésion est unilatérale et que TalTection qui a déterminé l'infection du rein et l'entretient est curable, la guérison peut s'observer ; le rein et le bassinet se vident peu à peu de leur contenu purulent, leurs lésions ulcéreuses se cicatrisent, leurs cavernes s'effacent par suite de la rétraction nodulaire, tandis que les points non complètement détruits se remettent à sécréter de l'urine à la suite de la répression de l'inflammation interstitielle. Lors(iue l'uretère est imperméable ou fortement rétréci, l'évacuation du pus ne pouvant avoir lieu la guérison peut encore survenir par son enkystcuMînt et sa transformation, mais alors le plus souvent la poche va grossissant de jour en jour, et finit dans des cas heureux par s'ouvrir à la région lombaire.

Après la description des symptômes que nous avons donnée des diverses formes cliniques des néphrites chirurgicales, depuis leur début jusqu'à leur fin, il ne nous paraît pas nécessaire d'écrire un paragraphe sur leur marche, lem* durée et leurs terminaisons.

' g 5. — PnoNosTn:

Il varie pour chacune des variétés de néphrite. La forme suraigu»', soit as(-endante, soit descendante, pardonne rarement,

708 MALADIES DES UllETERES ET DES REINS

et si le malade échappe à son atteinte, il court encore le risque d'être emporté vers le quatrième ou cinquième jour par la forme aiguë. Celle-ci peut guérir, mais souvent aussi elle passe à la forme suppurative chronique. Le degré de gravité de cette dernière est d'abord commande par l'unilatéralité ou la bi latéralité de l'inflammation rénale, puis par l'état de distension ou de non-distension du rein et du bassinet. Tant que la suppuration s'évacue librement à l'extérieur par la vessie et l'urètre, l'existence, bien que menacée, est possible, il n'en est pas de même lorsque le pus est retenu dans le rein.

La notion de causes des néphrites fournit un élément précieux k l'appréciation de leur pronostic. Les néphrites hématogénes des maladies infectieuses générales sont presque toujours mortelles : par contre, celle qui complique la blennorrhagie guérit le plus souvent; il en est de même de la pyélonéphritc calculeuse, soit que les calculs s'évacuent sponl^inément, soit qu'ils soient extraits par une opération chirurgicale; enfin celles qui sont la conséquence d'une maladie de la vessie, de la prostate et de l'urètre voient leur gravité étroitement liée à la gravité de ces affections causales.

§ 6. — DiAiiNOSTIC

Contrairement à ce qu'enseignait il y a quelques années H. Thompson, grâce aujourd'hui aux travaux de Guvon et de ses élèves, les néphrites chirurgicales peuvent être reconnues dès leur début par une étude attentive des moindres svmptômes ; lorsque la polyurie trouble et les autres signes objectifs de la suppuration rénale existent, le diagnostic devient même réellement facile.

La néphrite infectieuse suppurée sans distension ne peut être prise pour de la cvstite que par un clinicien ignorant l'importance que la fréquence des mictions, la douleur en urinant, et la sensibilité de la vessie à la pression ont poin* établir la provenance du pus. Lorsque le rein et le bassinet sont di.stendus par la suppuration, la tumeur lombaire ne pourrait en imposer pour un néoplasme que si on négligeait l'étude des troubles

urinaires si différents dans les deux cas. La pyélonéphrite ronmiunc présentant aven la pyélonéplu'ite tuberculeuse la plus grande analogie sera différenciée surtout par l'étude des ananinestiques, bien plus sûrement que par la recherche des bacilles souvent absents des urines ; au besoin on aurait recours à la tuberculine. Inutile d'insister sur la différenciation clinique de la pyonéphrose avec l'hydronéphrosc, affection essentiellement aseptique.

La néphrite suppurée reconnue, le diagnostic doit être complété par la détermination de la cause de la maladie et par celle de la bilatéralité ou de ïunilatéralité de la lésion. Les antécédents du malade, les circonstances qui ont précédé l'affection serviront à résoudre la première question, malheureusement destinée à rester obscure dans bien des cas. L'intermittence de la pyuric aune valeur considérable pour le diagnostic de l'unilatéralité de la néphrite, et, lorsque ce phénomène bien établi, l'on trouve dans l'une des régions lombaires le rein augmenté de volume, ballottant et sensible à la pression, il ne saurait subsister de doute sur le côté malade. Par contre, la pyurie est-elle constante, le malade éprouve-t-il quelques douleurs dans l'une et l'autre région lombaire, on devra soupçonner une néphrite bilatérale, principalement chez les vieux urinaires cystiques, dont les deux reins présentent, on le comprend, une égale prédisposition à l'infection. Dans les cas où le doute subsisterait sur le côté affecté, on sera autorisé à avoir recours aux manœuvres et opérations préconisées pour reconnaître l'uretère bloqué au cours de la lithiase ; le cathétérisme des uretères pratiqué avec ou sans la cystoscopie nous semble le moyen auquel on doive donner la préférence.

§ 7. — Traitement

Le traitement des'péphrites chirurgicales est, comme celui des uretéro-pyélites, préventif cl ciiratif, ce dernier étant lui-même médical ou chirunjical.

1® Traitement médical. — Les moyens, dont nous dispo-

710 MAI.A[>IES DES IMIETÈnES ET l)KS HEINS

siiiiK (loiir |jrr-vciiii- rii]ri-i'li«ii <lfs reins nu imti-s <riMio nfToi-tion des voies iirînniivii ou d'une sept ii-i'ii lie générale, et, eeiix qiio nuuN uvons île l'enritTer une fois produite pur une métiietitiun interne, ont ('tésnlli'jiimuienl élinliés A propos des uretéro-pyéiili-,-;.

3''Traitement chirurgicale. — Lorsque lapyélonéplii-ite est ennstitiiée, lii (]iieslinii de Vinlcrveiition cbirurnicale se |>(tso : faruUiitivc et disfiiliihle tnni ijue In |ierninncnee de lu pyurio c( le bon éliit générni inrlir[(ient que In suppuration s'êvaeue j'i l'cxtérieiii'. elle ilevienl oldipiloirc dés ipic le pus est l'etenii e( que îles phénomènes (îénéi'aus se décliirent. t^ctlc intervention eoniportc rinq meiles : 1" le entliétérisnie de l'uretère et le lavnfie de ec ennduit et de Ul porlic pyélnrénnle. 2" lu ponetion. 3*^ l'iiretérn-pyèlonéustoinic, 4° In néphmtoniie et 5° 1a ni^phreetotiiïi'.

a. Ciitliètérhtae ilc Viirrth-c. — Le rutliétérisme perinnncnt iJe l'uretère et les Invnpes nnlisepfïques di" In envîté uretéro-iiv^-ldrénnle proposés pur Ksijirt ont été employés pnr IIhzkman' npri-^î ouverture de In vessie. Plus n'-eemment Albakhan y n ou reeours en introduisant la sonde ui-etérnie par les voies natiiivllcs à l'aide de son endoseopc entliétériseur des uretâres. Ce inovcn eneore i\ l'élude pourrn rendre de (trands services parlienliércuieiil dans les en» d'ureléro-py élite simple et de pyélimtijihrïlirécente, alors que les lésions rénales ne sont pas trop nvancw-s et i[ue les paiiiis encore souples et non dépénérées sont siisccptildes de revenir sur elles-ntén»es.

II. l'nnclioii. — Lu ponction as])iratrice, malgré les snret>s de DiKit.AKov, lie l'oizi, de Ci.. I.rcAs et iiutres n'est qii'nno upêmliiin d'exception, qui assure rareuienl la puêrîson et ijue l'on doit si'iilenieitt priiliqucr il litre |ialljntir.

f.i'rctèro-pijélimi-iiatomie.— La Iransplanliilion lie l'iiretèn.- )i 1)1 iini'lie In plus iléclive du bassinet dilaté par le pns esl une

upérHlion, qui ne sadrcs,*!!, on le e prend, qu'rt un très petit

liimiNre de cas. Klle a élé recommandée par Kistrr et TnKNoEtlHAMKR y a en n-eoiirs nvee suii'és et tout dernière i tient lU/,1 i-M a rnpimrlé une observa tion.

il St'/ihroliiiiik. — La néplimtomie lomliuire est ineontestnbh'iufut le nioyi'n de lii-nuenup le plus recominandahle dnns le

M\LAniES INFLAMMATOIRES DES REINS 711

traitciucnt de hi pYéloin''[)lii'ite, sauf les ivstrictions que nous avons faites en faveur du cathélérisnie et des lavajçes. S'appU- (fuant à lu jîénéralité des ras, elle ne fait pas courir les risques rie la nêphrectoinie en cas d'adhérences aux organes voisins et de bilatéralilé des lésions ; de plus, c'est une opération qui, en raison de sa rapidité d'exécution peut être entreprise chez des nuilades même très afl'aiblîs. La morUiIité opératoire, qui était de 21,8 p. 100 au moment où écrivait BrREAU, est tombée i\ 13,3 p. 100, d'après Ti'ffikr. Le seul inconvénient de la néphrotoiiiie est d'exposer h une (istule rénale (1 fois sur 2 1/2), d'après Hartmann et Hkrcmann. Mais outre cjue cette fistule peut guérir sjjontanément ((U'yon), on sera toujours à même de l'oblitérer par la sutm'c du parenchvme rénal ou de la supprimer en pra* ti(|uant la néphrectomie secondaire, dont la mortalité de 5,9 p. 100. suivant ïi'FFiKR, est bien inférieure à celle de la néphrectomie primitive.

e. Nrphrectomie. — La néphrectomie primitive recommandée à l'étranger par Knowslkz, Thornton, Morris, Bruce, Clarke, Imlach, est rejetée par le plus grand nombre des opérateurs français, en raison de ses dangers, qui ne tiennent pas seulement aux «lillicultés opératoires ])rovenant des adhérences aux viscères voisins, mais reconnaissent surtout pour cause l'existence de lésions concomitantes de l'autre rein ne permettant pas h l'hypertro|)hie conq>ensatrice de s'efTectuer (Tuffier). Les résultats déplorables des premières statîsti([ues de Brouei'r, Otis, Neu- MANN ne sont pas meilleurs dans les plus récentes (37,5 p. 100 de mortalité, Tuffier). Qhq si le chirurgien se croyait autorisé à prati((uer la néphrectomie, il devrait avoir recours à la voie lombaire, qui donne une mortalité de 34 p. 400 de préférence à la voie abdominale, dont la léthalité est de 47,3 p. 400, d'après Truffier. Lorsque la poche est volumineuse et adhérente aux organes voisins au lieu d'enlever le rein el sa capsule on laissera celle-ci en place en praliiiuanl la néphrectomie sous-capsulaire

d'OuJER.

CHAPITRK V

LITHIASE RENALE ET SES ACCIDENTS

La description des phénomènes morbides déterminés par la présence des calculs dans le rein nous occupera d'abord : nous décrirons ensuite les accidents produits par leur migration et leur arrêt dans l'uretère.

§ 1. -^ Lithiase rénale proprement dite

Nous étant suffisamment étendu au chapitre consacré à l'étude des calculs de la vessie sur la pathogénie et l'étiologie de la lithiase urinaire en général et sur la composition chimique de ses concrétions, nous ne revenons pas sur ces points et nous entamons de suite la description de TafTection calculcuse du rein par l'anatomie pathologique.

±^ Anatomie pathologique. — A. Caractères extrriecrs kt composition des calculs. — Siégeant le plus souvent dans les calices et le bassinet, les calculs rénaux, pour peu qu'ils soient volumineux, sont ordinairement uniques, d'après Mel- CHioR ToRRKS. Suivant le même auteur et Leguei', dans la moitié des cas il y a plusieurs calculs, et dans un tiers environ il y en a plus de deux. Très souvent, k c<ité d'une concrétion volumineuse, il y en a une série de petites, et lorsque toutes sont petites, leur nombre peut être considérable et dépasser plusieurs ccnlaiucs (ras de Chopaht et de J.-L. Petit, de CiviALE, qui eu compta 100. de .Mokhis 200, de Keetlkv 150 et de Samuel fiKK, qui eu trouva dans un seul bassinet plus

fl'iin millier). Le vnltiiiio, invcrsi-riivnt pmporlionniil un niuiLiii-t;, varie depuis relui (Jun (Ei'uin de niillel. d'un pois, d'iinc aveline, (l'iinu nuix. Jusiiiffi celui il'un œuf Je poule et au delà. Le poids, qiii ré-snltc A la fois et du volume et de la romposition diiiïiiquc de la rnnrrétion , est en moyenne de 10 a 20 grammes, mais il peut ntleinilre 50, 100 grammes et même les dépnssci- (Civiale, I.broy d'Etioli.es). Comme le fait remarquer Le I)esti\ le volimie et le poids des cnleuls'ne sont pas toujours en rtipptul avee l'ùge des sujets, rar IttvscH, Keichel en auraient observé de très volumineux dioz des enfants de trois et de neuf uns.

Le caraetére le plus reuiiirnuiihlc et le plus important cliirur-

KiK. 1111.

Culcal splitii'iiiue extrait ilu rein Culrul rlior

^kalemenl des raleuls rénaux est. sans eontredlt, la nnilti' plirilé de leur conli^iiration, que l'on trouve llgm'ces en foi-t belles pinnelies dans les ouvrages de Kayer. de Lbhoï u'Etiol- LES, de Melch[or Torrès. Les musées, celui de Dupuvtren, eelui de Gl'von a. l'hûpital Mecker, en renrcrmcnt de très curieux spécimens. Après avoir éturlié les ims et les autres, nous rro3'ons pouvoir raiiienei* à deux types principaux la conliguratioi) des calculs rénaux. Au premier type se rattachent les roncrétiims. i|iii alTeetent une foriuG géomélriiiuc plus ou moins régulière, calculs arrondis, ovalaires. pri^niutiiiues. cj-liiidi'iques, régidiers ou rendes i\ une de leurs exii-émités, polygonaux, etc. (flg. 194 et 105). Le second type comprend des concrétions irréguliêres, comparées plus ou moins heureusement ii uii frontal

OIES ItE^ L'IteTKlIEA ET DE

lie hmir ari><: sos [|(rii\ riirnrs. un |>(ii{inuril. un roniii'tion. uni.hoiilcille. une i-onic. un pt'til ■liât, iino siim-is, un ('U'iitiniil. etc., cto. l'np forme eslrénii'iiu'iil fréi[iicnte. c'est \» loniit' raniiliée. qni \f.s a fait assimilur ft tme U'l« fie eerf nrnu-e ilison Loi», h un riimîl, A un mnrln'poi'c A un arbre, etc. (cnlmls coralilbrini^s île Lbhov d'ICtiolles) ((!};. 106). I.'tspaee l'iroil. dans laiiid prennent naissnnec et s'aeeroisscnt les ealnils rtu rein, eèsl-à-dii-e le haRxinct et les ealiecs, cxpli([Me leur cimli- |2iiration. l'endimt longtemi» les eoneWIioiiB respe^'lenl le pnrenrlivme il» rein et «e eonfenlent dn se mouler sur le* saillies et les dépressions des iivramîdes; nuits i\ la lontino.

i;l!es en va hissent, ineriislent la substance ii''na!e roninie dans le Tait cité par Chui-aht, dans lequel " on ne put obtenir lienlnil entier (]u'en coupant tontes les rlmirs m.

Les divers autres i-nrae|(>res des ciwiciYdions rénales stmt sensiblement les mfnies <|ue ceux îles pierres vésienles el on rapport anssîaveelenreimipnsilinn chiniiiiue.iiiii n'est pas non plus dilTërente. Toutes les variétés de calculs |iriniaires (calculs d'aeide uriigue et d'unités, d'nciile i>xalji|uc et d'iixalates, de cvstiiie) el toutes celles de calculs seeondaires (calculs de phosphate tribasii|ue. de phosplmle aniriumiaco-nuijrnésien). sont siLsreplibles de se trouver dans les reins, Cerlîiiues variétés exeeptionnellcs, co le les ealeuls .le carbonate île chaux, s'y rei.eoiilrent

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Hthc n'y ont jamais (Hp conslabVs. l/imûfiie sj^Vinien do calcul d'indigo rapporté par Bloxam-Ord provenait du rein.

Les prétendus calculs fibrineux, signalés par Marcet, Prout, ScoT, Alisen, Hoberts et autres auteurs, ne sont, comme le fait remarquer MÊnr, que des caillots sanguins plus ou moins dépouillés de leurs hématies.

B. Situation et rapports des calculs dans le rein. — Après Hoffmann, Morgagni et autres pathologistes, tous les auteurs ont répété que, dans la majorité des cas. les calculs rénaux ne frappent qu'un seul de ces organes et que le gauche est plus souvent atteint que le droit. Melchior Torrès conclut de ses recherches que le rein droit parait être plus souvent atteint que le gauche dans la proportion de -^, une fois et demie environ, et que les deux reins sont presque aussi souvent calculeux que le rein gauche : -^ , mais moins souvent que le rein droit : -^ . D'après Tuffier, les deux reins

sont également sujets aux calculs, et, remarque fort importante pour le pronostic et les indications thérapeutiques, la lithiase occuperait simultanément les deux reins dans la moitié des cas, suivant les relevés de Lec.ueu.

Sans parler des infarctus uratiques du rein chez le nouveauné, affection si bien étudiée au point de vue pathogéni(iue par ViRCHow et Parrot, il peut se développer dans les tubes du rein, c'est-à-dire *en pleine substance rénale, soit médullaire ou corticale, de véritables concrétions calculeuses, mais le plus souvent les calculs se forment dans les calices et les bassinets. Lorsque, dans un nuMiie rein, on rencontre à la fois des calculs dans le parenchyme rénal et dans les calices et le bassinet, les premiers ont un volume généralement bien inférieur aux seconds, quoiqu'ils soient contemporains d'origine : ce qui s'expliquerait, d'après Le Dkntu, par la petite quantité d'urine ((ui passe par les tubes du rein relativement à celle qui, dans le même temps, coule h travers les calices et le bassinet.

Très souvent les concrétions intra-parenchymateuses se creusent une sorte de loge à parois conjonctives, dans hKjuelle elles sont mobiles ou peu adhérentes et partant faciles ù

716 MALADIES DES l'HETÈRES ET DES UEIXS

extraire ; cxf-eplionnelleinont, du moins tant que h? n^in demeure indemne de toute inflammation septique, elles poussent des prolongements dans la substance rénale. Il n'en est pas de même des calculs se développant dans les calices et le bassinet, qui se moulent rapidement sur leurs anfractuosités et qui, lorsque le rein est infecté, pénètrent au sein de sa substance à laquelle ils adhèrent intimement. Le rein, d'après la remarque de Giyon, prend alors la forme d'un fer à cheval, et c'est à ses deux extrémités que l'on trouve réunis les calculs.

6'. Lésions rénales déterminées par des calci'ls. — Le processus des lésions anatomiques, que le séjour des calculs détermine dans le tissu rénal, n'est bien connu (|ue depuis ravèncment de l'histologie et de la bactériologie. Il a fait l'objet d'un travail très intéressant dcJARDET. Il convient crenvîsagcr séparément les cas où l'affection calculeusc évolue aseptiqucment, et ceux où elle se développe dans un rein infecté.

Lorsque rafl*ection calculeuse est aseptique, le rein peut demeurer longtenqjs et même indéliniment sain aussi bien au point de vue microscopique que macroscopique. Cette tolérance du parenchyme rénal pour les corps étrangers aseptiques est bien connue depuis les expériences de Titeier. Elle cesse lorsque le calcul, par sa situation entrave, en partie ou en totalité l'excrétion de l'urine par oblitération soit du bassinet ù son embouchure h l'uretère, soit d'un calice, soit d'un tube collecteur, soit même en remontant plus haut d'un des tubuli. Les lésions, qui en sont alors la conséquence , sont : ou l'atrophie ou la dilatation du département rénal bloqué, l/atropliie, qui survient de préférence dans les cas où l'oblitératiim est d'emblée hermétique, se produit par un processus analogue à celui qu'ont étudié expérimentalement Strauss et (iERMONT i\ la suite de la ligature aseptique de l'uretère ; processus qui commence par une prolifération embryonnnaire abondante autour des tubes et des glomérules et aboutit à la sclérose. De menu» la dilalaliou. qui succède surtout aux oblitérations incomplètes, se constitue par un mécanisme semblable A celui (pie nous aurons à disiuter à propos de l'hydronéphrose. Con-

LITHIASE RÉNALE ET SES ACCIDKXTS 717

traircnient à ce que l'on a cru pendant lonjrtonips, l'hyclronéphrosc calrulcuso est rare et le liquide, qui distend le rein et ses annexes au cours de la lithiase, est bien plus souvent du pus que de la sérosité ; en réalité, il s'agit de pyonéphrose.

Lorsque la lithiase rénale évolue dans un rein infecté, ce sont les lésions de la pyélonéphrite suppurée, qui se déroulent plus ou moins rapidement et menacent à échéance variable la vie du malade. Ces lésions d'origine lithiasiquc ne dilTèj'ent pas de celles des pyélonéphrites suppurées en général, et nous renvoyons pour leur description au chapitre qui leur est consacré. Faisons seulement remarquer que la pyélonéphrite calculeuse ne se propage que rarement à l'uretère, et que parfois les lésions infectieuses sont limitées à la portion du parenchyme rénal entourant le calcul.

Que le rein calculcux soit atteint de néphrite aseptique ou septique, il n'est pas rare de le voir plonger au sein d'ime masse adipeuse considérable ou disparaître dans une gangue de tissu sdéreux.

Que devient le rein sain pendant que les lésions que nous venons d'étudier se développent dans le rein malade ? Tout d'abord il s'hypertrophie, mais «1 la longue, et en dehors de tout retentissement de la maladie générale, comme la diathése goutteuse ou de toute autre cause directe, l'organe exempt de calcul peut être aussi atteint de néphrite interstitielle réflexe, d'après Simon. Cette action morbigène du rein primitivement malade sur le rein sain peut être comparée ti celle qu'exerce un œil lésé siu* son congénère dans l'ophtalmie sympathique.

2® Symptomatologie. — L'expression symptomatique de la lithiase rénale est très variable et, pour bien saisir ces variétés, il convient de considérer les cas où les concrétions sont retenues dans le rein, les calices ou le bassinet; ceux où elles cheminent dans l'uretère vers la vessie; ceux enfin où elles s'arrêtent dans le canal uretéral en l'obstruant en partie ou en totalité. Nous décrirons ici seulement l'histoire des calculs séjournant dans le rein, et nous étudierons à part les accidents produits par

708 MALADIES DES UIIETÈRES ET DES REIXS

et si le malade échappe à son atteinte, il court encore le risque d'être emporté vers le quatrième ou cinquième jour par la forme aiguë. Celle-ci peut guérir, mais souvent aussi elle passe à la forme suppurative chronique. Le degré de gravité de cette dernière est d'ahord commandé par Tunilatéralité ou la hilatéralité de l'inflammation rénale, puis par l'état de distension ou de non-distension du rein et du bassinet. Tant que la suppuration s'évacue librement à l'extérieur par la vessie et l'urètre, l'existence, bien que menacée, est possible, il n'en est pas de même lorsque le pus est retenu dans le rein.

La notion de causes des néphrites fournit un élément précieux A l'appréciation de leur pronostic. Les néphrites hématogènes des maladies infectieuses générales sont presque toujours mortelles : par contre, celle qui complique la blennorrhagie guérit le plus souvent; il en est de même de la pyélonéphrite calculeusc, soit que les calculs s'évacuent spontanément, soit qu'ils soient extraits par une opération chirurgicale ; enfin celles qui sont la conséquence d'ime maladie de la vessie, de la prosUte et de l'urètre voient leur gravité étroitement liée à la gravité de ces affections causales.

§ 6. — Dtacnostic

Contrairement à ce qu'enseignait il y a quelques années H. Thompson, grâce aujour<l'hui aux travaux de GirvoN et de ses élèves, les néphrites chirurgicales peuvent être reconnues dès leur début par une étude attentive des moindres symptômes ; lorsque la polyurie trouble et les autres signes objectifs de la suppuration rénale existent, le diagnostic devient même réellement facile.

La néphrite infectieuse suppurée sans distension ne peut être prise pour de la cystite que par un clinicien ignorant l'importance que la fréquence des mictions, la douleur en urinant, et la sensibilité de la vessie à la pression ont poin* établir la provenance du pus. Lorsque le rein et le bassinet sont distendus par la suppuration, la tumeur lombaire ne pourrait en imposer pour un néoplasme que si on négligeait l'étude des troubles

urinaires si dilTércnls dans les deux cas. La py<-donéphi'ite commune présentant avec la pyélonéphrite tuberculeuse la plus grande analogie sera dilT«n'en(;iée surtout par l'étude des anamnestiques, bien plus srirement que par la recherche des bacilles souvent absents des urines ; au besoin on aurait recours à la tuberculine. Inutile d'insister sur la différenciation clinique de la pyonéphrose avec l'hydronéphrosc, affection essentiellement ascpti([uc.

La néphrite suppurée reconnue, le diagnostic doit être complété par la détermination de la cause de la maladie et par celle de la bilatéralité ou de Vunilatéralité de la lésion. Les antécédents du malade, les circonstances qui ont précédé l'affection serviront il résoudre la première question, malheureusement destinée à rester obscure dans bien des cas. L'intermittence de la pjurie a une valeur considérable pour le diagnostic de l'unilatéralité de la néphrite, et, lorsque ce phénomène bien établi, l'on trouve dans l'une des régions lombaires le rein augmenté de volume, ballottant et sensible à la pression, il ne saurait subsister de doute sur le côté malade. Par contre, la pjurie est-elle constante, le malade éprouve-t-il quelques douleurs dans l'une et l'autre région lombaire, on devra soupçonner une néphrite bilatérale, principalement chez les vieux urinaires cystiques, dont les deux reins présentent, on le comprend, une égale prédisposition à l'infection. Dans les cas où le doute subsisterait sur le côté affecté, on sera autorisé à avoir recours aux manœuvres et opérations préconisées poiu* reconnaître l'uretère bloqué au cours de la lithiase ; le cathétérisme des uretères pratiqué avec ou sans la cystoscopie nous semble le moyen auquel on doive donner la préférence.

^7. — Thaitemkxt

Le traitement des'péphrites chirurgicales est, comme celui des uretéro-pyélites. préventif ei ciiratif, ce dernier étant lui-même médical ou chirurgical.

1" Traitement médical. — Les moyens, dont nous dispo-

sons pour provenir l'inforlion dos reins an cours d'une alTerlion des voies urinaires ou d'une septieéniie générale, et, ceux que nous avons de Tenrajer nne fois produite par une médication interne, ont été suflisaniment étudiés ii propos des uretéro-pyélites.

2^ Traitement chirurgicale. — Lorsque la pyélonéphrite est constituée, la question de Vintervcntion chirurgicale se pose : racultativc et discutable tant que la permanence de la pvurie et le bon état général indiquent que la suppuration s'évacue à l'extérieur, elle devient obligatoire dès que le pus est retenu et que des phénomènes généraux se déclarent. Cette intervention comporte cinq modes : 1^ le cathétérisme de l'uretère et le lavage de ce conduit et de la poche pyélorénale, 2<> la ponction, 3^^ l'uretéro-pyélonéostomie, 4° la néphrotomîe etô^'la néphrectomie.

a. Calhètèrisme de V uretère. — Le cathétérisme permanent de l'uretère et les lavages antiseptiques de la cavité uretéro-pyélurénale proposés par Kmmet ont été enqsloyés par Bozkman après ouverture de la vessie. ÏMus récemment Albahran y a ou recours en introduisant la soncle uretérale par les voies naturelles î\ l'aide de son endoscope cathétérisour des uretères. Ce moyen encore à l'étude pom-ra rendre de grands services particulièrement dans les cas d'uretéro-pyélite simple et de pyélonéphrite récente, alors que les lésions rénales ne sont pas trop avancées et que les parois encore souples et non dégénérées sont susceptibles.de revenir sur elles-mêmes.

b. Ponclion. — La ])onction aspiratrice, malgré les succès de DiEULAFov, de Pozzi, de Cl. Lucas et autres n'est qu'une opération d'exception, (\\i\ assure rarement la guérison et que Ton doit seuloFuent ])ratiquer h titre palliatif.

c. Vrelcro-j/ycloncoslomie. — La transplantation de l'uretère ù la partie la plus «léclive du bassinet dilaté par le pus est une opération, qui ne s'adresse, on le conq)rend, qu'à un très petit nombre de cas. Elle a été recoFnnuindée par Ktster et Trenue- LKNBrRG ; Cramer v a eu recours avec succès et tout deniièrenient Bazv en a rapporté une observation.

d. Nêphroioniie. — La néphrotomie lombaire est incontestablement le moyen de beaucoup le plus recommandable dans le

traitement de la pvélonéphrite, sauf les restrirtioiis que nous avons faites en faveur du ratliétérisnu» et des lavages. S'appliquant à la généralité des ras, elle ne fait pas eourir les risques de la néplireetoniie en eas d'adhérences aux organes voisins et de hilatéralité des lésions ; de plus, c'est une opération qui, en raison de sa rapidité d'exécution peut être entreprise chez des malades nu*'me très alTaihlis. La mortalité opératoire, qui était de 21,8 p. 100 au moment où écrivait Buheau, est tomhée ii i.3.3 p. iOO, d'après Tiffier. Le seul inconvénient de la néphrotomic est d'exposer }\ une fistule rénale (1 fois sur 2 1/2), «l'après IIahtma.nn et Beromann. Mais outre cpie cette fistule peut guérir spontanément (GrvoN), on sera toujours à même de l'ohlitérer par la suture du parenchyme rénal ou de la supprimer en pra* tiquant la néphrectomie secondaire, dont la mortalité de 5,9 p. 100, suivant Tuffier, est bien inférieure il celle de la néphrectomie primitive.

e. Ncphrectomie. — La néphrectomie primitive recommandée t\ rélranger par Knowslez, Thorntox, Morris, Bruce, Clarke, Imlach. est rejetée par le plus grand nombre des opérateurs franvais, en raison de ses dangers, qui ne tiennent pas seulement aux dilïicultés opératoires provenant des adhérences aux viscères voisins, nuiis reccmnaissent surtout pour cause l'existence de lésions concomitantes de l'autre rein ne permettant pas à l'hypertrophie «'ompensatrice de s'effectuer (Tiffier). Les ré.sultats déplorables des premières statisti([ues de Brodeur, Otis, Neu- MAXN ne sont pas nuMlleurs dans les plus récentes (37,5 p. 100 de mortalité, Tuffier). Uue si le chirurgien se croyait autorisé i\ pratiquer la néphrectomie, il devrait avoir recours i\ la voie lombaire, qui flonne une mortalité de 34 p. 100 de préférence h la voie abdomimile, dont la léthulité est de 47,3 p. 100, d'après Truffier. Lorsque la poche est volumineuse et adhérente aux organes voisins au lieu d'enlever le rein et sa capsule on laissera «elle-ci en place en pratiquant la néphrectomie sous-capsulaire

d'OLLIER.