CHAPITRE V

LITHIASE RENALE ET SES ACCIDENTS

La description des phénomènes morbides déterminés par la présence des calculs dans le rein nous occupera d'abord ; nous décrirons ensuite les accidents produits par leur migration et leur arrêt dans l'uretère.

§ 1. -^ Lithiase rénale proprement dite

Nous étant suffisamment étendu au chapitre consacré à l'étude des calculs de la vessie sur la pathogénie et l'étiologie de la lithiîise urinaire en général et sur la composition chimique de ses concrétions, nous ne revenons pas sur ces points et nous entamons de suite la description de l'affection calculcuse du rein par l'anatomie pathologique.

1° Anatomie pathologique. — A. Caractères extérieurs ET COMPOSITION DES CALCULS. — Siégeant le plus souvent dans les calices et le bassinet, les calculs rénaux, pour peu qu'ils soient volumineux, sont ordinairement uniques, d'après Mel- GHioR ToRRKS. Suivant le même auteur et Legueu, dans la moitié des cas il v a plusieurs calculs, et dans un tiers environ il y en a plus de deux. Très souvent, à côté d'une concrétion volumineuse, il y en a une série de petites, et lorsque toutes sont petites, leur nombre peut être considérable et dépasser plusieurs centaines (ras de Chopart et de J.-L. Petit, de CiviALK, qui en compta iOO, de Morris 200, de Keetlev 150 et de Samuel fiÉE, qui en trouva dans un seul bassinet plus

li-i

d'un millier). I.c volume, inversement proportionnel un nombre. varie depuis rrlui «l'un grain fie millet, tl'iin pois, d'ime aveline, dune noix, jusqu'à relui d'un œuf de poule et au deift. Le poids, qiii résulte ù la l'ois et ilu volume et de la composition chimique de la conerétion, est en moyenne de 10 à 20 grammes, mais il peut atteindre 30, 100 grammes et même les dépasser (Civialk, Lkroï d'Etioli.es). Comme le fait remai-quer Le Ukktc. le volume et le poids des ealnuls*ne sont pas loujoure en rapport avec l'âge des sujets, ear Huvsca, Keivhei. en miraient observe de 1res volumineux chez des enfants de trois et de neuf ans.

Le earactèrc le plus reraar<]iialde et le plus importiinl cliirur-

gicalemcnt îles raleitls rénaux est. sans contredit, la multiplicité de leur configuration, que l'on trouve (igurécs en fort belles planches dans les ouvrages de Hayem, de Lbkoy d'Ktiul- LËS, de Meluhior Tohhès. Les iuusées, celui de Dipr ïtren, relui de GuïON à l'hiipital iNerker, en renferment de très curieux spécimens. Après avoir étudié les uns et les autres, nous croyons pouvoir ramener ù deux types principaux la conQguration des calculs rénaux. An pramier type se rattachent les ci'étiuns, qui afTet'tcnt une forme itéomOlriquc plus ou m régulière, Ciilculs arrondis. ovainires, prîsnmtiques, cylindriques, réguliers ou renllés a une de leurs cxlcéiuités, polygonaux, etc. (lig. 19( cl 195). Le second type comprend des concrétions irréj^iillci'es. cumpai'(''es plus ou moins Ucureuscmenl ù nu rruiitui

714 MALADIES DES l'HETÈllES ET DES IlEINS

du liiHiif avec NOS (liMi\ l'onii's. un |ioi|iiiai'<l, un nirnii'him. uni! bouteille, une came, un petit rlial, une souris, un i-léplwnt. etc. eLn. Une forme e:itrêinciiicnt fréf]MCnU', ecst la l'orine mniifléo, ijiii les a fait assimiler it une tùle de ei-rF uniii'-e <!<• son hnis, ii un eornil, A un madrépore, à un nrbre, etc. {enleul:; rornlirormes de I.eroy n'KTnai.Es) (fig. 196), LVspaee êiruil. <lai)s lequel prennent naissnnee el s'urernissenl les rtileuls dii rein, r'est-i'i-ilire le Imssinet cl les ralires, explti|ui! lenreonljgnralion. I'end«nt lonpicmps les ennenUions rrspeelent le parcneliyme du rein et se enntenlent île se mouler sur les saillies et le^: dêpressiims îles pyniniirles : mais à la lun^'iie.

elles envahissent, inmistenl la suhstnneo ivnale eomme dans le Tait rite par Chopaht. dans leijuel '< on ne put olitenir le ealnil entier qu'i'n eoupant toutes les ehairs »,

Les divers autres eararlères des eonerf I ions rénales sont si'nsihlement les infmes iiite i-eiix îles piciTes vi'sii^ales et en rapport aussi avoe leur ri)mposillnneliiniii]Me.i)Mi n'est pas non pliisdifTên'nte. Toutes les varii'tés de rali'uls primaires (etilriila d'aeide urique et il'urates. d'aeide o\alli[ue et d'oxalates, de i-vstine) cl toutes eelles rie i-aleiils seemidaires (ealeuls de phosphate lrllmslc|i]0, lie pliiis]jiiiile aiiiuiimiiieo-uiiifinésien). sont siiseeplihles de se Irnuver dans les reins, (k'rtaini's vuriétés exeeplionnelles, ronime les ealeuls de enrlionate île eliaox, s'y reneuiilrent plus soiivrnl, el d'autres, eoiiiiiie les eonoréliims duroaén-

lithe n'y ont jamais et»' ronstatV'Os. L'unique spôrinion de calcul d'indigo rapporté par Bloxam-Ord provenait du rein.

Les prétendus calculs fibrineux, signalés par Marcet, Prout, ScoT, Aliskn, Robkrts et autres auteurs, ne sont, comme le fait remarquer MÉnr, que des caillots sangm'ns plus ou moins dépouillés de leurs hématies.

B. Situation et rapports des calculs dans le rein. — Après Hoffmann, Morgagni et autres pathologistes. tous les auteurs ont répété que, dans la nuijorité des cas, les calculs rénaux ne frappent qu'un seul de ces organes et que le gauche est plus souvent atteint que le droit. Melchior Torrès conchit de ses recherches que le rein droit parait être plus souvent atteint que le gauche dans la proportion de ■—-, une fois et demie environ, et que les deux reins sont presque aussi souvent calculeux que le rein gauche : -~ , mais moins souvent que le rein droit : -^ . D'après Tuffier, les deux reins

sont également sujets aux calculs, et, remarque fort importante pour le pronostic et les indications thérapeutiques, la lithiase occuperait simultanément les deux reins dans la moitié des cas, suivant les relevés de Legueu.

Sans parler des infarctus uratiques du rein chez le nouveauné, affection si bien étudiée au point de vue pathogénirpie par ViRCHOw et Parrot, il peut se développer dans les tuhes du rein, c'est-à-dire *en pleine substance rénale, soit médullaire ou corticale, de véritables concrétions calculeuses, mais le plus souvent les calculs se forment dans les calices et les bassinets. Lorsque, dans un même rein, on rencontre k la fois des calculs dans le parenchyme rénal et dans les calices et le bassinet, les premiers ont un volume généralement bien inférieiu' aux seconds, quoiqu'ils soient contenqjorains d'origine : ce qui s'expUifuerait, d'après Le Dentu, par la petite quantité d'urine qui passe par les tubes du rein relativement Scelle qui, dans le même temps, coule à travers les calices et le bassinet.

Très souvent les concrétions intra-parenchymateuses se creusent une sorte de loge à parois conjonctives, dans laquelle elles sont mobiles ou peu adhérentes et partant faciles à

7iG MALADIES DES irilETÈRKS ET DES REIXS

extraire : exreplionnellcnienl, du moins tant que le rein demeure indemne de toute inflammation septique, elles poussent des prolongements dans la substance rénale. 11 n'en est pas de même des calculs se développant dans les calices et le bassinet, qui se moulent rapidement sur leurs anfractuosités et qui, lorsque le rein est infecté, pénètrent au sein de sa substance à laquelle ils adhèrent intimement. Le rein, d'après la remarque de Gcyon, prend alors la forme d'un fer à cheval, et c'est à ses deux extrémités que l'on trouve réunis les calculs.

C. Lésions rénales déterminées par des calculs. — Le processus des lésions anatomiques, que le séjour des calculs détermine dans le tissu rénal, n'est bien connu que depuis l'avènement de l'histologie et de la bactériologie. Il a fait l'objet d'un travail très intéressant deJARDET. Il convient d'envisager séparément les cas où rafl*ection calculeuse évolue aseptiquement, et ceux où elle se développe dans un rein infecté.

Lorsque raffection calculeuse est aseptique, le rein peut demeurer longtemps et même indéfiniment sain aussi bien au point de vue microscoi)ique que macroscopique. Cette tolérance du parenchvme rénal pour les corps étrangers aseptiques est bien connue depuis les expériences de Tuffier. Elle cesse lorsque le calcul, par sa situation entrave, en partie ou en totalité l'excrétion de l'urine par oblitération soit du bassinet tl son embouchure ii l'uretère, soit d'un calice, soit d'un tube collecteur, soit même en remontant plus haut d'un des tubuli. Les lésions, qui en sont alors la conséquence , sont : ou l'atrophie ou la dilatation du département rénal bloqué. L'atrophie, qui survient de préférence dans les cas où l'oblitération est d'emblée hermétique, se produit par un processus analogue il celui qu'ont étudié expérimentalement Strauss et TiERMONT il la suite de la ligature aseptique de l'uretère ; processus qui commence par une prolifération embryonnnaire abondante autour des tubes et des glomérules et aboutit à la sclérose. De même la dilatation, (|ui succède surtout aux oblitérations incomplètes, se constitue par un mécanisme semblable à celui que nous aurons à (hscuter A propos t\o Thydronéphrose. Con-

LITHIASE nÉNALK ET SES ACCIDENTS 717

traircmcnt »i ce que l'on a cru pendant longtemps, l'hydronéplirose calcnleiise est rare et le liquide, qui distend le rein et ses annexes au cours de la lithiase, est bien plus souvent du pus que de la sérosité ; en réalité, il s'agit de pyonéphrose.

Lorsque la lithiase rénale évolue dans un rein infecté, ce sont les lésions de la pyélonéphrite suppurée, qui se déroulent plus ou moins rapidement et menacent à. échéance variable la vie du malade, (les lésions d'origine lithiasiquc ne dilTéj-ent pas de celles des pyélonéphrites suppurées en général, et nous renvoyons pour leur description au chapitre qui leur est consacré. Faisons seulement remarquer que la pyélonéphrite calculeuse ne se propage que rarement il l'uretère, et que parfois les lésions infectieuses sont limitées à la portion du parenchyme rénal entourant le calcul.

Que le rein calculeux soit atteint de néphrite aseptique ou septique, il n'est pas rare de le voir plonger au sein d'une masse adipeuse considérable ou disparaître dans une gangue de tissu se 1ère ux.

Que devient le rein sain pendant que les lésions que nous venons d'étudier se développent dans le rein malade ? Tout d'abord il s'hypertrophie, mais à la longue, et en dehors de tout retentissement de la maladie générale, comme la diathêse goutteuse ou de toute autre cause directe, l'organe exempt de calcul peut être aussi atteint de néphrite interstitielle réflexe, d'après Simon. Cette action morbigène du rein primitivement malade sur le rein sain peut être comparée A celle qu'exerce un œil- lésé sur son congénère dans l'ophtalmie sympathique.

2° Symptomatologie. — L'expression symptomatiquc de la lithiase rénale est très variable et. pour bien saisir ces variétés, il convient de considérer les cas où les concrétions sont retenues dans le rein, les calices ou le bassinet ; ceux où elles cheminent dans l'uretère vers la vessie; ceux enfin où elles s'arrêtent dans le canal urcléral en l'obstruant en partie ou en totalité. Nous décrirons ici seulement l'histoire des calculs séjournant dans le rein, et nous étudierons à part les accidents produits par

leur migration ou leur arrêt dans l'uretère sous les rubriques de colique néphrétique et anurie calculeuse.

On doit distinguer la syniptomatologie de la lithiase rénale aseptique de relie qui est septique.

A. Symptômes dk la lithiase rénale ASEPTiguK. — La présence de concrétions dans le rein peut revêtir deux formes cliniquos : une forme latente ou mieux fruste, car il existe presque toujoiu's quelques linéaments symptomatiques qui permettent de dépister l'affection, et une forme dans laquelle, bien qu'il n'y ait aucun signe véritablement patliognomonique, se déroule un ensemble de phénomènes sulïisamment ex|)ressifs.

a. Forme fruste. — Cette évolution silencieuse, signalée déjà

par Haglivi, s'observe aussi

bien pour des calculs volunii-

noux et multiples que pour de

menues gravelles et même des

/ sables très fins. Il importe

toutefois de faire remarquer

que, si chez ces malades aucun

trouble fonctionnel n'attire l'at-

jti</ù** ▼ lontion , une analyse minu-

/&'i'*V'^* ^*o ^ tieuse des urines vient parfois

•:"•*?%•*••• • ii''"Y) ^i*-^b^ révéler d'une façon imprévue

' *' ' "' J^i^ji <L^ l'affection des reins.

vÀ ^-S 'MiJ^^ ^^- ^'^^ urines des lithiasiques

^^<*» ^^^ ^* ^AtT ^ confirmés ou en imminence

♦W -"^^ de le devenir sont en effet de

^*^- ^^^^' coloration foncée, leur densité

GrisUllisations irirî^'uliéi'iîs de augmentée dépasse le cliiffre

laci.le un<iuo chez les caUu- ]yMUw\ de 1020. Elles sont

^^^' très acides et font virer au

rouge vif le pa|>ier de tournesol. Lors<iu'elles sont très riches eu acide urique, ce deniier se montre sous forme de grains rougc<Ures aussitùl après leur émission et lors(iu'elles sont encore chaudes; mais le plus souvent elles le laissent se déposer en se refroidissant sur les parois

LITHIASE HKXALR ET SES ACCIDENTS 719

du vase en roiirlies jauiiîVtiTs ou roiigoAtrcs, à cristHllisalions iiTégiiIiôres en massues, en clous, en sphères épineuses au lieu fhîla forme losangi([ue normale [lig. 197) ; d'autres fois les dépôts formés d'urales sont plus lonj^s à se produire et ne se constituent qu'après (jue l'urine plus ou moins trouble, épaisse et même boueuse, les a laissés précipiter en couches de couleur rouge lirîque, brunùtre, et parfois blanchâtre, mais toujours très adhérentes. A vrai dire la grande teneur des urines en acide uriquc et enurates n'est (lu'un signe de présomption de la lithiase rénale: mais d'après Kosknstein, elle aurait pres([ue la valeur d'un signe de (!ertilude lors(|ue s'ajouteraient aux sédiments urinaires des gh)bules rouges en plus ou moins grande (piantité, de petits caillots 'librineux, indices d'hémorragies capiUaires. Lk Dexti' attache nue certaine importance h l'existence d'une légère albuminurie. Vax fouillant ave(^ sagacité le passé d'un sujet présentant ces diverses altérations de l'urine, on trouvera presque toujours trace de quelipie autre phénomène nu>rbide, qui accroîtra leur signification sj'uiptomaticiue : tels qu'un enclolorissement passager de la région lombaire, des douleurs et de la frécfuence des mictions, la présence d'une petite quantité de sang dans les urines, etc.

h. Forme à expression sijmpiomatùjue. — La douleur, certains troubles de la miction, des altérations de l'urine et en particulier riiématm'ie sont les symptômes caractéristiques de cette deuxième forme clinique.

La douleur a son siège principal dans la région lombaire du côté malade et s'étend de la dernière côte à l'épine iliaciue antérieure et supérieure verticalement, et de la masse sacrolombaire au (lanc transversalement. Semblant pour le malade siéger dans les masses musculaires, elle occupe en réalité les parties profondes. Ses caractères sont variables : tantôt c'est une sensation d'endolorissemenl. de douleur sourde ; tantôt c'est une douleur vive et aiguë. Le volume de la concrétion, sa mobilité, rintlarinuation du bassinet suivant Lk^uei', paraissent être les conditions pathogéniciues de sa prochiction. D'après Jacobson chez certains mahides les souffrances seraient exclusivement nocturnes, nuiis dans la nuijorité des cas. elles sont diurnes et

720 MALADIKS DES UHETÈUES ET DES REINS

provoquées ou exagérées par la marche, la course, le saul. la voiture. Le simple redresseuient de la colonne vertébrale serait assez douloureux chez certains lithiasiques rénaux, au dire de Pavlet, pour devenir le point de départ d'une scoliose. La palpation du rein et en particulier la pression ferme et brusque de la région lombaire avec les doigts repliés en crochet dans le sinus costo-vertébral est un bon mo;yen de mettre en jeu la sensibilité du rein calculeux ; dans un cas Tcffier aurait pu ainsi sentir dans un rein abaissé le choc de plusieurs calculs mobiles dans le bassinet? 11 est rare que la douleur reste localisée à la région lombaire et à son voisinage, presque toujours elle irradie plus ou moins loin. Ces irradiations ont lieu le plus souvent le long de l'uretère, dans l'aine, vers le testicule et la grande lèvre, quelquefois dans la vessie, l'urètre et la verge. Klles sont d'ordre réflexe et tout à fait indépendantes de la migration des concrétions. Les anciens, Morcagni, Vasalva avaient déjà signalé le retentissement du rein calculeux sur les fonctions de la vessie, mais c'est à VKRNEru. et (irvox ([ue l'on doit de bien connaître les douleurs réflexes réno-vésicales, qui peuvent faire prendre pour une alTection de la vessie une affection du rein k ses débuts. Parfois la douleur réflexe se fait sentir dans le rein adelplie, ainsi que Guyox Ta démontré, réflexe réno-rénale. Les irradiations douloureuses peuvent encore s'étendre en dehors de l'appareil urinaire dans la fesse, à la partie postérieure de la cuisse, tout le long du sciatique jusqu'à la plante du pied. Exceptionnellement elles se font vers les régions hépatique, splénique et gastrique, vers la poitrine et les épaules.

Les troubles de la miction symptomati((ues de la lithiase rénale consistent dans la fréquence des besoins d'uriner, dans la dysuric, la polyurie, quelquefois l'oligurie. La fréquence exagérée des mictions et les difficultés, qui les accompagnent, rentrent dans la catégorie des phénomènes réflexes que nous venons de signaler. 11 en est de même de la polyurie et de l'oligurie passagères; cependant lorsque l'abondance ou au contraire la diminution des urines deviennent permanentes, on devrait penser, d'après Le Dexti', à l'existence d'une néphrite interstitielle.

LITHIASE HKNALR ET SES ACCIDENTS 721

Au nonilire des altérations de rurine nous trouvons d'abord un phénoiueno, qui n'a (h* valeur que par l'allure qu'il revêt. Il consiste dans la présence dans l'urine de sables et de concrétions de volume divers. ï^orscju'un malade après avoir rendu pendant longtemps j\ char[ue miction une plus ou moins grantle quantité de sables fins, de menues concrétions ou de calculs de (lueique volume, voit ses urines redevenir normales, il y a lieu de songer îY la rétention de ces substances solides dans les reins ou dans un autre point de l'appareil urinaire, mais ce ne peut être là qu'une présomption.

La présence du sang dans les urines a une bien plus grande valeur svmptomatifpie, mais elle est loin d'être constante et elle est surtout très variable quant à la quantité. Il convient à cet égard de distinguer les cas où le sang, devant être recherché avec soin dans les urines par le repos et l'examen au microscope du dépôt, ne constitue pas une véritable hémorragie, et ceux où il est déversé en assez grande abondance pour donner lieu à rhénuiturie. Dans le premier cas, la recherche des hématies a pour nous ime grande importance, lorsqu'elles sont groupées en cylindres reproduisant la forme des tubidi elles sont prestjue pathognomonifjues. Menu; lorsqu'il y a hématurie proprement dite, le sang est exceptionnellement abondant dans les urines des Iithiasi(fues rénaux. Les éléments colorants donnent ù ce liquide des teintes diverses, suivant leur nombre, leur ancienneté et leurs altérations. C'est ainsi que tantôt l'urine a simplement l'aspect l'umé, tantôt elle ressemble <\ du jus de pruneaux, du café noir, plus rarement elle est franchement rouge, et il est tout ii fait exceptionnel que le sang soit déycrsé en si gi-ande proportion (jue le malade semble rendre du sang pur. C'est dans ces conditions qu'il peut expulser des caillots allongés reproduisant le moule de l'uretère. Qu'elle soit minime ou abondante, la présence du sang dans les urines est en général intermittente, et se manifeste à la suite d'une fatigue, d'un exercice un peu violent, d'une marche prolongée, d'une course en voiture, à cheval, etc. On a vu cependant Ihématurie survenir chez des malades confinés au lit, et Rayeh a cité des cas où le travail de la digestion avait sur leur prochiction une influence

PKÉCIS DKS VOIES URINAIRES. 46

722 MALADIES DES rRETÈIlES ET DES REIXS

non douteuse. Mais en j];ôn(^ral rh<Mnnhirie cesse dès que le malade se met au repos. Klle se reproduit d'ahord à de hnifis intervalles et à la suite de causes faciles «1 découvrir, puis devient plus fréquente et apparaît à la moindre occasion au fur et îV mesure que progresse le calcul et avec lui les lésions rénales. C'est à dessein que nous passons sous silence la présence du pus dans les m'ines. Ainsi que l'enseigne (iuvoN, le processus c^lculeux primitif dans quelque point de l'appareil urinaire qu'il évolue est essentiellement aseptique, et la pjurie n'est qu'un accident résultant de l'infection du rein, de la pyélonéphritc. Loin d'éclairer le diagnostic, la purulence des urines l'obscurcit le plus souvent.

B, Symptômes de la lithiase rénale septioue. — La présence d'un calcul dans le rein, les calices ou le bassinet crée des conditions favorables à l'infection de ces organes, cependant la pyélonéphrite calculeuse considérée par les anciens et en particulier par Rayer comme une étape de l'évolution de la iiUiiase est en réalité relativement rare.

Les symptômes de rinllammation lithiasique du rein ne différant pas de ceux de la pyélonéphrite en général, nous renvoyons à l'étude de cette afTection.

3" Exploration chirurgicale du rein. — L'analyse minutieuse et raisonnée des symptômes offerts par les malades soupçonnés atteints de calcul rénal ne pouvant prescpie jamais d«mner un degré de certitude absolue, on comprend cjne l'on soit dans certains cas autorisé ii pratiquer l'exploration chirurgicale du rein. Rappelons seulement pour le condamner le procédé de Simon (de Heidelberg), (jui consiste à introduire la main et l'avant-bras dans le rectum pour aller palper le rein. La pon«»tion de l'organe à travers les téguments et les parties molles de la région lombaire proposée par Barker, à peu près sans danger, est si infidèle que la plupart des chirurgiens lui préfèrent l'incision exploratrice. Celle-ci consiste à découvrir le viscère comme dans les premiers temps de toute néplu*otoraie, puis à l'explorer par la palpai ion, l'acupuncture, l'incision du bassinet ou pyélo-

tomie, l'incision du rein lui-même ou néphrotomie. La palpalion ne peut révéler que l'existence de concrétions siégeant dans le bassinet ou les calices, ou distendant le parenchyme rénal par leur volume. L'acupuncture préconisée par Simon et réglementée par Le Dknïu, qui conseille de faire d'abord une série de piqûres sur le bord convexe, puis deux autres séries sur la face postérieure, est recommandable mais peut laisser ignorés de petits graviers. La pjélotomie, d'après Legueu, ne permettrait ([u'une exploration très incomplète, que Ton se serve pour cela du doigt à la manière de Le Dentu ou des explorateurs de Bance Clabke, de Lloyd, et de plus elle exposerait à des fistules ; aussi la rejette-t-il. 11 recommande la néphrotomie et, au lieu de l'incision postérieure de Mokris, il conseille de fendre le rein sur son bord convexe, de manière que la section parallèle à la direction des gros vaisseaux et des canalicules excréteurs ne soit suivie ni d'hémorragies graves, ni de sclérose ultérieure des glomérules.

4<^ Exploration radiographique. — La plupart sinon la totalité des concrétions urinaires, contrairement aux concrétions biliaires, étant imperméables aux rayons X (Morris, Chapuis et Ghauvel, Bugubt et Gascart), on a songé à appliquer au diagnostic des calculs rénaux la découverte de Roentgen: Macintvre et James Swains (de Clifton) ont ainsi découvert des calculs rénaux, dont l'existence a été confirmée par l'opération ultérieure. Tout récemment Gaimard a fait à ce sujet des expériences cadavériques intéressantes dans le laboratoire des cliniques de la faculté de Bordeaux sous la direction de Sabrazës et Rivière.

5"" Marche, durée, terminaisons. — La description précédente des symptômes de la lithiase rénale nous dispense d'entrer dans de longs détails sur son évolution. Tant que le rein demeure aseptique, la marche de l'afTcction est essentiellement lente ; loin d'être continue, elle subit souvent des temps d'arrêt pendant lesquels les sables et les graviers disparaissent des urines et les phénomènes douloureux se calment.

La durée est indôtenuinée. Si par exception un Iraitenient approprié parvient îl nîodifier les tendances de l'organisme à fabriquer des concrétions rénales et si l'arbre urinaîre se débarrasse de celles qui l'encombrent, la guérîson définitive et spontanée peut être obtenue. Mais le plus souvent la diatbèse persistant, le malade finit par succomber à l'un des accidents ou complications que nous étudierons, et alors même qu'aucune de se^ terminaisons, qui, on le comprend, assombrissent singulièrement le pronostic, n'a lieu, la litbiasc rénale détermine chez certains sujets un état douloureux du rein continu, qui s'aggrave par la marcbe, le mouvement, s'accompagne de légères hématuries et de troubles dysuriques pou graves en soi, mais qui finissent par inquiéter les malades, par leur enlever tout entrain et les conduire peu à peu <i laneumstliénie.

6" Diagnostic. — Rien n'est plus Facile (jue de reconnaître la lithiase rénale chez un palient, qui rend des sables ou qui a été atteint d'une colicjue néphrétique bien caractérisée. Mais en l'absence de ces phénomènes et lorsque le malade ne peut fournir sm' ce qui s'est passé antérieurement aucun renseignement, le diagnostic devient extrêmement difficile et parfois nièine impossible. Laissant de côté les cas de lithiase simulée étudiés par GiviALE et plus près de nous par Bhongxiart. cas que l'analyse chimique des concrétions présentées fera aisément reoonnaître, nous passerons en revue les alTections, qui donnent lieu aux deux symptômes douleur rénale et hématurie soit isolés, soit associés, et partant sont susceptibles d'en imposer pour la maladie calculeusc dti rein.

Parmi les affections déterminant seulement de la douleur, nous signalerons le lumbago, la lumbalgie symptomatique d'une affection de l'utérus ou du rectum, la névralgie lombo-abdoniinale, la névralgie rénale. Le lumhatjo est en général facile à reconnaître par la dilTusion de la douleur, qui s'étend également des deux cotés et siège dans les masses sacro-lombaires, ainsi que le révèle la pression et les mouvements. Lii lumbalgie, outre qu'elle présente les points douloureux bien connus, lombo-iliaque, bypogastri([ue et vaginal, se lie presque toujours à des lésions

<ic riiténis, de ses annexes et du rerliun, que l'examen méthodique de ces orp:anes laissera rarement êehapper. La névralgie lombo-abdominale, lorsqu'elle occupe à la fois les branches antérieures et postérieures des nerfs lombaires, se distingue aisément par la njultiplicité de ses points douloureux, liypogastrique, inguinal, scrutai, labial chez la femme, lombaire et iliaque ; lorsque les branches postérieures sont seides prises et qu'il n'existe ([u'un point lombaire et iliaque, il est plus difficile de la distinguer de l'état douloureux engendré par la lithiase rénale. D'après Lk Denti', le point douloureux lombaire dans la lithiase siégerait en dehors de la masse sacro-lombaire ou sous la douzième cùtc. La percussion de la région des lombes en déterminant une douleur profonde, rénale, fournirait dans les cas particulièrement difficiles un moyen précieux de reconnaître la localisation de la douleur (Lloyd). La névralgie rénale, qu'il convient de distinguer de la néphralgie ou éUit douloureux du rein malade (Hayek), ainsi qu'a pris soin de le faire Legueu dans un travail fort intéressant, existe bien réellement. Elle est idiopathique ou symptomatique. Idiopathique, elle s'observe dans l'Age moyen, particulièrement dans le sexe masculin chez les névropathes ; chez la femme les troubles de la menstruation et la grossesse la déterminent ; on l'a vue engendrée par un traumatisme (Kkxdel, Francks, Hafle), par la malaria (KiRKHAN, Harrison. Yoi'XG, Texier) ; symplomatique, elle traduit l'état pathologiijue de la vessie (Morris, Legueu), de la prostate, du rein congénère, et survient encore dans une foule d'autres affections (ataxie locomotrice, Maurice Raynaud, hvstérie, Sabatier). C'est donc par une étude attentive, et en passant en revue presque tous les organes et appareils, que l'on arrivera à différencier la douleur symptomatique de la lithiase rénale ou néphralgie de la névralgie de cet organe.

Les affections rénales, qui s'accompagna ni d'hématurie peuvent donner le change avec la lithiase, sont la tuberculose et les néoplasies malignes du rein, auxquelles on peut joindre l'hémophilie rénale. L'hématurie de la tuberculose rénale peut parfois être profuse, mais cette forme clinique, plus particulièrenjcnl en relation avec rinfection bacillaire par la voie san-

726 MALADIES DES URETÈUES KT DES UEIXS

guîne, est rare et le plus souvent l'urine est faiblement teintée et d'une façon passagère pfir le sang. Lorsqu'elle est susceptible de simuler l'hématurie calculeuse par ses caractères, elle s'en distingue par ce fait qu'elle est spontanée et d'ordre congcstif survenant au repos aussi bien qu'après le mouvement. A défaut de la présence des bacilles dans les urines, que l'on ne trouve qu'exceptionnellement à cette période précoce de Taffection, les phénomènes vésicaux, l'état de la prostate, dos vésictiles séminales et des épididymcs et les antécédents révéleront la genèse de l'hémorragie. Les tumeurs malignes du rein ne s'accompagnent d'hématurie qti'assez tardivement et alors qtie le néoplasme est suffisamment développé pour que la palpation himanuelle permette d'apprécier ses caractères. Le pissement de sang est spontané et procède par crises de plusieurs jours, séparées par des intervalles de quelques mois, d'une année et même davantage. Quant k V hémophilie rénale de Sexator et des auteurs allemands, l'abondance du sang mélangé à l'urine et son apparition subite et sans cause sont de nature à ne point la faire prendre pour une bématm-ie calculeuse du rein.

7° Traitement. — La lithiase rénale comme celle des autres portions de l'appareil urinaire comporte avant tout un traitement TJ/ercri^i/ ou /)ro/)/ïy/acftçMe. Nous renvovons, pour l'étude des ressources que nous offrent à cet égard le régime diététique, l'hygiène et les diverses médications, au début du chapitre que nous avons consacré à la thérapeutique des calculs de la vessie. Le traitement curatif des concrétions lithiasi({ues des reins est médical ou chirurgical.

A. Traitement médical. — Les concrétions rénales de quelque volume ne sont pas plus susceptibles de se dissoudre sous l'in- (luonce d'une nu'dication interne que ne le sont les concrétions de la vessie, et le traitement par les dissolvants ou lithontriptiques, repris dans ces dernières années par K. Pfeikfer. PosNER et MoRHORST. R fait peu de prosélytes. Mais il n'est pas irrationnel d'aduïeltre que les sables fins uriques, qui encombrent les canaliculcs du rein dans certaines formes de lithiase acide.

LITHIASE RÉNALE ET SES ACCIOENTS 721

puissent être dissous par une médication alcaline, et nous croyons pour notre part ii l'efficacité d'un traitement hydrominéral par les eaux bicarbonatées sodiques, comme Vichy, Hoyat, Brides, Vais, Fougues en France, et par les eaux chlorurées sodiques comme Carlsbad, Marienbad, Kissingen, à l'étranger. Les effets obtenus par cette médication sont peutêtre phitùt d'ordre mécanique que chimique, mais ils sont réels. Quant à l'expulsion des graviers à la suite de l'ingestion d'une grande quantité de liquide, elle est sans doute le résultat de {diisieurs facteurs, qui se succèdent et se complètent, mais dont les principaux seraient de débarrasser la concrétion des déchets épithéliaux et des mucosités, qui la recouvrent, de manière à l'amoindrir et à la mobiliser, et de provoquer par suite de l'hyperhémie fonctionnelle du rein des contractions réflexes de l'uretère. Pour obtenir ce résultat, l'eau ordinaire, en raison des troubles digestifs que l'ingestion de l'eau potable la meilleure ne manquerait pas de provoquer, sera remplacée par diverses tisanes au goût du malade, telles que les tisanes de graine de lin, d'orge, de chiendent, de pariétaire, de stigmates de maïs, de (fueue de cerises, d'uva ursi, etc. Mais rien ne vaut l'administration d'eaux naturelles faiblement minéralisées, comme celles d'Evian, Vittel, Contrexéville, Capvern, toujours admirablement bien tolérées par l'estomac. Que si l'acidité des urines est excessive, on substituera aux eaux sulfatées calciques précédentes, qui n'agissent que comme diurétitpies les eaux bicarbonatées sodiques de Vichy, Fougues, Néris, Koyat, Vais, dont il conviendra toutefois de siu'veiller avec soin l'administration en raison des poussées inflammatoires, qui pourraient en être la conséquence. C'est ainsi que l'existence dune pyélite ou d'une pyélonéphrite contrc-indi(jue l'emploi des eaux fortement alcalines. On se gardera également de les prescrire aux malades atteints de lithiase phosi)hatique, non seulement parce (|u*elles introduiraient dans Torganisuie un excès d(* carbonate de soude, mais encore parce que, en rendant les urines alcalines, elles favoriseraient la précipitation des jihosphates calcique et ammoniaco-magnésien et aussi du carbonate de chaux. Se fondant sur la propriété qu'a la glycérine de dis-

728 MALADIES DES rilETÈHES ET DES REIXS

soudrc l'acide uricme et de passer en nature dans les urines, Hermann (de Carlshad) a conseillé d'administrer cette substance à la dose de 50 i\ 100 centimètres cubes dans la matinée.

La douleur, en deliors des crises de colique néphrétique, atteint parfois une telle intensité qu'elle devient une indication du traitement chiriu*fçical, mais elle peut aussi être atténuée par des moyens médicaux : topiques émollients, embrocations calmantes d'huile laudanisée et chloroformée sur la région lombaire, révulsifs tels que teinture d'iode, pointes de feu, cautères, A l'exclusion, cela va sans dire, des vésicatoires. On se trouvera bien aussi de prescrire des narcotiques il l'intérieur et en particulier l'opium et ses dérivés. Le Dexti' dit avoir obtenu de bons clTets de l'antipjrine, mais en raison des constatations de A. Ut>- BiN, qui a trouvé que le médicament augmente les proportions d'acide urifjue dans les urines, il fait des réserves sur son emploi.

B. Traitement CHnirRciCAL. — Ktant donnés les dangers que crée pour l'avenir un calcul rénal, l'intervention chirm*gicale est indiquée dès que le diagnostic est fait, et elle s'impo.se ab.solument toutes les fois que la douleur et les hématuries rendent insupportable la vie et la mettent en péril. Cette formule, qui s'applique à la néphrolithiase aseptique, ne saurait encore moins être discutée lorsque le rein est infecté et qu'il existe de la pyélonéphrite.

Les opérations dirigées contre le rein calculcux sont la ncphrotomic ou mieux ncphrolUhotomie et la néphrectomie .

a. Néphrolitholomic. — Elle esl pratiquée soit sur le rein aseptique, soit sur le rein suppuré.

«. Rein aseptique. — L'iMiverturc du rein pour calcul ou néphrolithotomie, conseillée déjà au siècle dernier par Hevix, pratiquée d'abord par Dirham en 1870, puis par Morris en 1880 en Angleterre et importée en France l'année suivante par Le Dkxtu, se fait par la voie lombaire beaucoup plus facile et beaucoup moins dangereuse (mortalité 5 p. 100 d'après Legiei' et 6 p. 100 d'après Tifpier), de préférence à la voie abdominale iiirmiment plus meurtrière. Le rei» à nu est ouvert .sur son bord convexe et le calrid enlevé dans son entier, on peut à la manière de TrKFn-:R le ferjiier avec une suliu-e au catgut ou se

LITHIASE HÉXALR ET SES ACCIDENTS 729

oontentcr do bourror la plaie de gaz iodoformée laissant à la réunion secondaire le soin de se faire. Le rein étant aseptique, les fistules sont infiniment rares.

p. Rein suppuré. — Lorsque le rein est suppuré, la néphrolithotomie inroniparablement plus difficile, snrtout au point de vue de l'extraction des calculs presque toujours enclavés dans des loges charnues ou fibreuses et dissimulés dans les cornes du rein courbé en fer à cheval (riuYox), peut être encore tentée, mais une fistule, sinon intarissable, puisque Guyon l'a vue se fermer spontanément plusieurs années après, du moins longuement persistante, en est la conséquence. Quant à sa mortalité, qui était de 43,3 p. 100 dans la statistique déjà ancienne de Nkimann, elle est encore de 31,2 p. 100 et de 33,3 p. 100 dans celles de Legueit et de Tuffieb, mais elle est notablement inférieure A celle de la néphrectomie.

b. Néphrectomie. — Cette dernière opération, que l'on ne peut conseiller que lorsque le rein est infecté, donne, d'après Legieu, une léthalité de 42,7 p. 100 par la voie lombaire et^de 41.4 p. 100 par la voie abdominale et, d'après Tuffier, de 37,3 p. 100 pour la première et de 39,2 p. 100 pour la seconde. Aussi bien que la néphrolithotomie, en cas d'infection, expOvSe à laisser des concrétions et à. voir se produire ime fistule consécutive, la presque unanimité des chirurgiens français et étrangers lui donne la préférence sur la néphrectomie primitive, et cela avec d'autant plus de raison que la néphrectomie secondaire, à lîiquel le on peut toujours avoir recours ultérieurement, a une mortalité sensiblement inférieure 16,6 p. 100, suivant Legiei'. et 9,3 p. 100 seulement, d'après Kolaczeck.

§ :2. — Accidents de mïghation : colioce néphiiétique

Si des sables fins et de menus graviers peuvent cheminer sans réaction douloureuse du bassinet à la vessie, si même des calculs assez gros (noyau de cerise, petit haricot) peuvent parcoiu'ir toute la longueur de l'uretère, le plus souvent le passage des productions lithiasiques détermine des douleurs d'intensité (;t de durée variables constituant le syndrome colique néphrétique.

1« Pathogénie et étiologie. — Ce sont les contractions spasmodiques de l'uretère sur le calcul, bien plus «pie la distension de ces parois, qui engendrent la douleur (Goibeaux, V'ul-

PIAN% SOKOLOFF et LuCHSINGER).

Bien d'autres corps étrangers que les sables, graviers ou calculs peuvent donner lieu à la colique néphrétique, tels sont des caillots sanguins, des fausses membranes, des amas caséeux, des débris de néoplasme, des bjdatides. Nous n'envisagerons ici que les crises produites par les produits lithiasiques.

La nature chimique et la conformation des sables et graviers sont des facteurs plus importants de la réaction douloureuse de l'uretère qyio. leur volume : les sables d'acide urique et les fines gravelles uratiqiies contenus dans une urine hypcracide, les concrétions anguleuses et épineuses d'acide oxalique et d'oxalates la provoquent bien plus souvent que les calculs arrondis et volumineux comme des grains de plomb, des petits pois, de petits haricots.

L'âge, le sexe, la nervosité des malades jouent aussi un certain rôle. La colique néphrétique s'observe surtout, enti*e quarante et soixante ans; elle est rare dans l'enfance et la vieillesse ; elle est sensiblement aussi fréquente chez l'homme que chez la femme, mais l'intensité des crises est incontestablement plus grande chez cette dernière. D'après la statistique de Duhand- Fardkl, le côté gauche serait plus souvent affecté que le côté droit. 11 n'est pas rare de rencontrer des malades, chez lesquels la crise se produit tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, saas régularité dans l'alternance, et parfois elle éclate coup sur coup ou même simultanément des deux côtés.

C'est en général à la suite d'une fatigue, d'une marche prolongée, d'une course à cheval, d'un vojage en voiture, d'un exercice violent quelconque que la crise se produit. Signalons aussi comme cause délerniinante l'ingestion de liquides en abondance (particulièrement des diuréticpies), le rathétérisnu' explorateur de la vessie, une séance de lithotritie.

2° Symptomatologie. — Assez souvent la colique néphrétique survient brusquement au milieu de la santé la plus parfaite

OU bien après avoir été annoncée par une sensation vague de gène, de pesanteur dans les lombes, par un faux besoin d'aller ii la garde-robe (Le Dentu).

La forme clinique la plus commune est caractérisée principalement par une douleur vive, aigué, térébrantc et véritablement atroce, qui a son maximum habituel dans la région lombaire et le flanc, parfois dans l'abdomen et la vessie, selon le point d'arrêt du calcul, mais qui s'irradie presque toujours le long de l'uretère jusque dans le réservoir urinaire, et suivant le cordon sperma tique dans l'aine, dans le testicule rétracté et gonflé chez l'homme, dans la grande lèvre chez la femme. L'hypogastre, le périnée, le rectum, le membre inférieur peuvent être aussi endoloris et le siège d'hvperesthésie ou deparesthésie.

Le paroxysme douloureux est en général de courte durée, mais il se répète souvent au cours d'une même crise, qui peut se prolonger de quelques heures à un ou plusieurs jours. A la souffrance lente, continue, mais en somme tolérable, s'ajoutent ii intervalle plus ou moins rapprochés tï l'occasion d'un mouvement ou sans cause des douleiu's horribles, qui arrachent des cris aux malades les plus courageux, les font se tordre et prendre les positions les plus bizarres, et déterminent enfin par action réflexe la pùleur de la face, le refroidissement et la cyanose des extrémités, des sueurs profuses, en même temps que le pouls devient petit et fréquent ou au contraire se ralentit, sans qu'il y ait jamais d'élévation de température. Certains malades ont des nausées, des vomissements alimentaires et bilieux, du hoquet, des convulsions et du délire.

Le patient est presque toujours tourmenté par le besoin fréquent d'uriner, mais il ne rend qu'une petite quantité d'urine trouble, épaisse, souvent sanguinolente, tandis que la fin de la crise est annoncée ou suivie par une abondante polyurie, qui entraîne souvent avec elle mais non toujours le corps du délit.

Le ballonnement du ventre presque constant ne permet qu'une exploration insuffisante du flanc et du trajet de l'uretère ; cependant on peut parfois constater une augmentation de volume du rein et surtout son état douloureux ii la pression, ainsi que celui de son conduit excréteur. Le toucher rectal, qui ne doit

732 MALADIES DES I^RETKHES ET DES HEINS

jamais être né<ïligê pour la recherche du point d'arrêt du calcul, peut révéler l'existence d'une douleur vive jI l'emhouchure de l'uretère k la vessie.

S'* Marche, terminaisons, pronostic. — ^ Kntre la colique néphrétique franclie et hruyante. dont nous venons d'esquisser le tableau, et celle qui est caractérisée par un léger et fugace endolorissement de la région lombaire et du flanc tous les intermédiaires s'observent, or comme l'existence de ces crises a pour le diagnostic de la lithiase rénale une valeur des phis grandes, on ne saurait attacher trop d'importance il les rechercher dans les ananmestiques.

La terminaison habituelle de la colique né[>hrétique est la guérison, elle n'a donc pas par elle-même un pronostic grave, mais la possibilité de voir lui succéder une atta^fue d'anurie ou survenir une hydronéphrose ou une inflammation du rein et du bassinet assombrit son pronostic.

Rarement l'accès de coli<iue néi)hrétique reste unique et il est presque de règle de voir les crises se reproduire chez les litliiasiques à des intervalles plus ou moins longs et parfois réguliers. L'hvgiène a sur leur éloignement ou leur rapprochement des crises une influence facile à comprendre.

4" Diagnostic. — Nous avons dit que la migration dans l'uretère d'un caillot, d'un débris de néoplasme, d'un magma caséeux, d'une hydatide, etc., pouvait donner lieu au même syndrome douloureux «pic la migration d'un calcul. L'expulsion du cor[>s du délit avec les urines, si elle a lieu, et l'examen dos autres phénomènes ofl'erts par le patient feront le plus souvent faire le diagnostic de la cause de la colifjue néphrélique. Les crises douloureuses d'hydronéphrose intermittente, auxquelles peut donner lieu le rein mobile, se reconnaîtront précisément A la mobilité de cet organe. La (•oli([ue hépatitpie non suivie d'ictère, les coliciues inleslinales. la colique appenriiculaire, les entéralgies, les coli<|ucs utérines ne sont point en général difficiles à reconnaître lors(pic l'on assiste à leur évolution, mais on comprend à quelles erreurson s'expose lorsfjue au récit du malade on fait un diagnostic rétroactif.

5" Traitement. — Le traitement coinporte deux indications, calmer les soiiiïrances et favoriser la projrression du calcul migrateur.

F'our remplir la première on aura recours aux applications émollientes et révulsives, aux frictions et aux emhrocations calmantes opiacées et belladonées, aux ventouses, aux grands bains tièffes, aux grands lavements d'eau chaude, et à l'administration î\ l'intérieur de substances narcoti«jues, anti-spasmodiques et hyposthénisantes. conmic l'opium et ses dérivés, le chloral, Tantipyrine, la belladone, la jusquiame, les bromures. Ces médicaments peuvent être administrés à l'intérieur par la voie stonuicale, nuiis en raison de l'intolérance gastricjue qui, le plus souvent, ne permet pas de conserver la plus petite quantité de liquide, il est préférable de les donner sous forme de lavements : les lavements de laudanum et d'antipyrine sont particulièrement rci'ommandables. l'n moyen très précieux aussi est l'injection hypodermique de morphine et d'antipyrine. On a conseillé aussi les pulvérisations déther ou de chloroforme sur les régions traversées par les uretères : les inhalations de chloroforme, déji\ préconisées par Thousskai', sont assurément plus efficaces que ces pulvérisations.

La plupart des mo^-ens que nous venons de rappeler ne sont pas seulement propres h calmer les douleurs, mais ils aident aussi à la migration du calcul en faisant cesser le spasme, qui plus que le volume de la concrétion, nous l'avons dit, est cause des accidents. L'ingestion de grandes quantités de liquide comme l'eau pm'e ou les tisanes diurétiques additionnées de lactose, ou plus ou moins minérales et alcalines, comme Evian, Vittel, Contrexéville, Capvern, Vais, Pougucs, Vichy, etc.), se recommandent évidemment à l'attention. Si l'intolérance de l'estomac rend leur emploi impraticable, on doit chercher à la combattre par l'administration de petits fragments de glace, de boissons gazeuses, de la potion antiémétique de RiviKRE. Les substances diuréticiues, digitale, nitrate de potasse, doivent plutôt être déconseillées, car par l'hyperhémie qu'elles déterminent du coté du rein, elles tendent à augmenter le spasme uretéral.

734 MALADIES DES rRETÈUES ET DES UEIXS

Dans lo but d'aiij^inontor la s^rn'»lion de Turine et partant la pressi(»n dans le bassinet et l'uretère. UKLioreT a employé un expédient, qui lui a donné un succès : (fest la compression élastiifue des membres inférieurs qui. faisant refluer le sanjç dans la partie supérieure du corps augmente la tension intrarénale. L'application de ce moyen doit être surveillée, car il n'est pas sans rlanger chez les cardiaques et les athéroniateux par exemple. Les vomitifs et les purgatifs^ donnés dans le but de provoquer par les efforts la progression des calculs dans l'uretère, nous semblent plutôt de nature à accentuer les accidents. La marche dans la chambre et un exercice modéré peuvent être de quel(|ue utilité; certains auteurs ont même conseillé les courses en voitiu-e, les voyages en chemin de fer, et jusqu'à des exercices violents comme l'équitalion. Les massages de l'abdomen lorsque le malade peut les supporter, et que d'ailleurs on peut toujours essayer sous le chloroforme, méritent plus de confiance. Ils ont été recommandés par Hoberts, et Simpson a proposé de les pratiquer après avoir mis le malade la tête en bas de manière ii faire retomber le calcid dans le bassinet. La galvanisaticm de l'uretère offre enfin un moyen qu'on ne doit point négliger d'employer. Au lieu d'appliquer les réophorcs à l'extérieur sur le trajet de l'uretère, il serait peut-être avantageux d'en appliquer un sur la région lombaire et l'autre dans la vessie au voisinage de l'embouchure de l'uretère, ou dans le rectum si le cathétérisme offrait quelque impossibilité.

Kn présence des douleurs atroces de la colique néphrétique, on peut se demander en dernier lieu si le chirurgien ne serait pas autorisé à intervenir ; nous n'hésiterions pas pour notre part.

§ 3. — Accidents d'obstruction : anurie

Les accidents produits par l'obstruction complète ou incomplète de l'uretère par un calcul sont l'anurie et l'hydronéphrose. Nous ne traiterons ici que de l'anurie.

L'anurie était considérée par les anciens comme une entité morbide; Kayer fut un des premiers, qui s'appliqua à en déterminer la séméiologie. et Uobkhts fit faire un grand pas ù la

question en otahlissnnt les deux variétés : aniirie non obstnictive et anurie ohstnirlive. Mp:kklkx v consacra sa thèse et, dans ces dernières années, LE(Ji:Er et notre élève Donnadiku ont lait sortir son étude du domaine spéculatif, en montrant que l'anurie calculcuse est justiciable d'une intervention chirurgicale.

1^ Étiologie. — L'anurie calculeuse s'observe rarement aux deux extrêmes de la vie : elle frappe surtout les adultes de trente à cinquante ans et principalement les hommes (62 hommes contre 17 femmes daprès Donnadiei). Ce n'est presque jamais une nianifestation première de la lithiase rénale. Elle se répète parfois chez le même malade et certains sujets y semblent pour ainsi dire prédisposés ; tels sont les goutteux, les obèses, les diabétiques. Les exercices violents, les marches prolongées, les courses en voiture et à cheval, les traumatismes de la région lombaire, les écarts de régime, les émotions violentes et des accès de colère en sont les causes déterminantes ordinaires.

2"^ Anatomie et physiologie pathologiques. — Le calcul obturateur ne s'arrête pas indiflëreniment dans tous les points de l'uretère, mais de préférence à ses deux extrémités au voisinage du bassinet et de la vessie, et plus rarement dans sa portion moyenne (Morris, Ualfe et Godlee, Laguens, Donnadieu). Ce n'est pas le plus souvent parce qu'il distend le conduit uretéral par son volume que le corps étranger l'ohlitère, mais parce qu'il irrite la muqueuse et détermine la contracture des Obres musculaires lisses sous-jacentes : c'est ainsi que de menues concrétions anguleuses et même un conglomérat de sables produisent l'oblitération (fig. 198).

En amont de l'obstacle, l'uretère est très modérément dilaté, le bassinet n'est pas distendu et ne contient qu'une très petite quantité d'urine sanguinolente très vraisemblablement pauvre en urée (Donnadieu). Le rein est considérablement augmenté de volume, d'abord parce que, son congénère étant presque toujours malade depuis longtemps, il s'est hypertrophié par suractivité fonctionnelle et ensuite parce qu'il est fortement hyperhémié.

736 MALADIES DES IRETÊKES ET DES HEIXS

A la coupe la substance iiKulnlIalre est rouge fonce, ecchvinotique. SCS vaisseaux droits sont dilatiss et parfois nicme rompus, tandis que la substance rorticab' e>t pâle et anéniit'*e. Labsence de distension (hi bassinet et du rein par l'urine limpide ou purulente est la caractéristique des lésions anatoiuiqiies dans l'anurie calculeuse. car les conditions premières de Thydronéphrose sont, nous le verrons, l'oblitération brusque et totale de l'uretère et l'évolution aseptiipie du processus.

FiK. H)8.

Petit calcul ayant débMMuiné l'anurie culfuleuse chez une feiiifiu' de quarante-deux ans et ayant été expulsé le troisième jour après une néphrotomie d'urgence.

Il est exceptitmnelle de trouver cliez un malade, qui a succombé à l'anurie calculeuse, le rein du cùté opposé dans son état d'intégrité : il est soit atropbié, sclércux. réduit au volume d'nne noix, soit bydronépbrotique, soit pyonéphrotique. Suivant la plupart des an leurs, la suppression partielle anattunique ou pbysiologiciue du rein adelpbc ainsi altéré est» la condition sine qiiâ non de l'anurie calculeuse, mais il n'est pas douteux qu'elle puisse se produire aussi lors<]ue les deux uretères sont bloqués simultanément ou lorsque le rein sain du côté opposé est inhil»é par voie réflexe. D'après Donnadiku, ces deux derniers mécanismes de la suppression de la sécrétion rénale sont rares mais réels, sur 4G cas, dont 29 reconnaissaient pour cause l'absence d'un rein ou sa désorganisation complète, 13 fois l'anurie tenait à une obstruction bilatérale et 4 fois î1 un rellexe inbiliitoire.

La lumière de l'uretère étant oblitérée, la suppression de la fonction sécrétoire du rein s'expliciue par l'augmentation brusifue de la tension dans les tubuli, qui, faisant é<|uilil)re et dépassant même la tension des vaisseaux gUnnérulaires et de tout le système vasculaire intrarénal, supprime la condition essentielle de la sécrétion urinaire. liientôt à ces troubles

mécaniques se joignent des altérations des épithéliums rénaux, qui vont en s'accentuant très rapidement, si l'excès de pression dans les canalicules persiste, et qui aboutissent en quelques jours à leur dégénérescence complète et irrémédiable. Cette manière de comprendre la physiologie pathologique de l'anurie calculeusc, repose sur les expériences bien connues de Ghakcot et GoMBAULT, de Strauss et Germon t, d'ALBARRAN.

30 Symptomatologie. — Dans la grande majorité dès cas l'anurie calculeuse se déclare à. la suite d'une colique néphré-* tique franche, soit immédiatement, soit seulement quelques jours après. D'autres fois, l'engagement du calcul dans l'uretère n'est marqué que par une douleur lombaire sourde et contuse avec ou sans irradiation, ou bien encore par une de ces hématuries prémonitoires signalées par Guyon. Il peut enfin se faire que l'accident survienne au milieu de la santé la plus parfaite.

L'anurie constituée évolue en deux périodes : une période de tolérance et une période urémique, entre lesquelles il convient d'admettre, avec Donnadieu, pour les besoins de la pratique, une période intermédiaire.

a. Pcnodc de tolérance. — Dans cette période l'euphorie est parfaite, suivant Eoer ; le malade va, vient, se livre à ses occupations habituelles. Quelques-uns cependant sont tourmentés par de faux besoins d'uriner, par des picotements au bout de la verge, leur hjpogastre est douloureux ; un petit nombre, bien que ne souffrant pas, sont inquiets, préoccupés, anxieux, et leur état mental est mauvais. Cette première phase a une durée très variable :• chez certains, elle n'existe pas, pour ainsi dire, ou est très courte ; chez le plus grand nombre, elle se prolonge dix, quinze jours et plus ; en moyenne, elle est de cinq à six jours, d'après Donnadieu. On trouve dans la manière d'être de l'anurie l'explication de cette variabilité. La suppression de la sécrétion urinaire peut être, en effet, absolue, mais souvent aussi elle est incomplète, et, de temj)s en temps, le malade rond quelques cuillerées d'urine, ou a même une véritable débAcle, qui retarde l'échéance des accidents urémitiues. La production d'un commencement d'hydronéphrose, bien (jue

738 M AFFADIES DES IHETÈRES ET DES REÎXS

tout à fait exceptionnelle, peut avoir le même effet. Enfin, peut-être y a-t-il lieu d'invoquer, avec Piedyachk et Dieilaf(»v, l'influence de la résorption des produits de la sécrétion interne du rein, suivant la doctrine de BRowx-SKyrARU.

b. Période intermédiaire. — Dans cette période qui pourrait être appelée chirurgicale, car c'est pendant qu'elle se déroule que la question de l'intervention opératoire se pose, le malade présente des phénomènes d'urémie atténués, mais non douteux. 11 se sent affaibli, manque d'entrain, se Tatii^ue vite et cherche la trcinquillité ; ou au contraire il s'agite, va. vient, sans se reposer ni dormir. Certains ont une céphalalgie légère ; le plus grand nombre présentent des troubles digestifs : perte d'ai)pétit, nausées, vomituritions, langue saburrhale, constipation ou diarrhée, d'après les observations analysées ]mv DoNXAUiKr.

c. Période urémiqiic. — Elle est caractérisée par des troubles, qm' portent sur tous les appareils organicpies. Ils frappent dabord le tube digestif et consistent dans des vomissements incoercibles : le malade, tourmenté par une soif horrible, passe son temps à réclamer des boissons qu'il rend aussitôt. La langue, d*abi»rd humide, se vSêche peu à peu, devient rugueuse, fendillée et noirâtre. Les sécrétions intestinales se tarissent; la constipation est opiniâtre; le ventre est ballonné. La peau, qui au début de la période urémique est parfois le siège d'une suractivité fonctionnelle compensatrice, se traduisant par des sueurs abondantes, devient ù la fin dune sécheresse extrême. Dans certains cas, elle est le siège de démangeaisons insupportables, d'éruptions diverses, coumie de lérythème papuleux (ue LArNAv), du purpura chez un malade que nous avims observé, du gonflement érysipélateux (Kaykr, d'après (iiviALE). On a signalé des cedèmes généralisés ou localisés aux malléoles, aux jambes, aux mains, au cou, des épistaxis, des expuitious sanguinolentes. La respiration intacte pendant assez longtemps devient gênée, le malade a une sensation de *« barre épigastrique »> : il présente le phénomène de Cheynk-Stokes et la tlyspnéo croissante aboutit à de véritables accès de sutTocation. Le cœur n'est nullef*:f»nt atteint au début, et ce n'est que lorsque l'intoxication est profonde et ancienne que le pouls faiblit et devient irrégulier. La tempéra-

LITHIASE HENALE ET SES ACCIDENTS 739

ture reste aussi longtemps normale, mais dans les derniers jours elle s'abaisse et tombe à 36*^,6 et au-dessous.

Du côté du système nerveux outre la céphalée, les anuriques se plaignent de sensations de paralysie douloureuse des membres inférieurs (de Weber), de froid aux jambes avec douleurs intolérables aux genoux et aux mollets (Gaultier de Chambrv), de crampes, etc. Les tressaillements musculaires du tronc, des membres ou de la face, signalés par Roberts, ont une valeur considérable, car ils sont un des 'premiers symptômes de Turémie conflrmée. Il en est de même du rétrécissement pupillaire.

Certains malades conservent toute leur intelligence jusqu'à la période ultime de l'intoxication, mais la plupart voient leurs facultés intellectuelles faiblir peu à peu ; ils deviennent indifférents à ce qui les entoure et sont plongés dans un état de demicoma ou de délire tranquille, dont il est facile de les tirer, mais dans lesquels ils retombent aussitôt après. Ilarcn^ent ils sont pris de délire bruyant et de convulsions.

4^ MarchOi durée, terminaisons. — La marche de Tanurie calculeuse est progressive et les accidents se succèdent dans l'ordre que nous venons d'exposer. La mort est la terminaison la plus fréquente; elle surviendrait lorsque la malade est abandonnée à elle-même : d'après Merklen, dans 82 p. 100 des cas, d'après Legueu, dans 71,42 p. 100, d'après Donnadieu dans 67,64 p. 100. L'échéance fatale a lieu du dixième au douzième jour, à partir du début de l'obstruction uretérale, et vers le deuxième ou troisième jour après l'apparition des accidents urémiques ou plus exactement des troubles nerveux et en particulier des tressaillements musculaires. Certains malades succombent en pleine connaissance, d'autres dans le coma, un petit nombre dans une crise convulsivo, un accès de suffocation. Féréol a signalé la mort dans un accès d'angine de poitrine et nous l'avons vu déterminée par une syncope.

Lorsque la guérison survient, elle a lieu du huitième au neuvième jour à la fin de la période de tolérance ou au début de la période d'urémie ; mais elle peut aussi se produire au cours de la phase d'intoxication, surtout lorsque dominent les

troubles gastro-intestinaux. Le retour' des douleurs, une diarrhée profuse, la disparition du tjmpanisme présagent cette heureuse issue.

5<> Diagnostic. — On doit d'abord distinguer Tanurie de la rétention d'urine : le simple cathétérisme y sufïit.

Lorsque la suppression des urines survient chez un individu convaincu de lithiase, qu'elle débute bruyamment à la suit« d'une colique ou qu'elle s'établit insidieusement, on sera naturellement conduit à soupçonner l'obstruction uretérale par un calcul.

Dans le cas où les ananinestiques font défaut, le diagnostic est des plus difficiles. Ne rappelant que pour mémoire, à l'exemple de Donnadieu, les anuries toxiques, l'anurie traumatique, l'anurie des maladies générales (scarlatine, diphtérie, fièvre jaune, ictère grave, choléra) et l'anurie de certaines affections gastro-intestinales (dysenterie grave, cancer de l'estomac, péritonite, obstruction intestinale), nous insisterons seulement sur les signes, qui permettent de distinguer Tanurie calculeusc de l'anurie des néphrites, de l'anurie par compression des uretères et de l'anurie hjystérique.

Le cortège des symptômes du mal de Bright fera aisément reconnaître l'anm'ie terminale de la néphrite interstitielle, et la fièvre en même temps que les phénomènes généraux précoces (vomissements, diarrhée, etc.), mettront sur la voie de l'anurie de la népluûte parenchy mate use aiguë.

Les tumeurs abdominales et pelviennes, et en particulier le cancer de l'utérus comprimant les uretères, déterminent bien plus souvent l'hydronéphrose que la suspension de la sécrétion rénale ; lorsque celle-ci se produit, elle s'établit lentement, progressivement, alors que depuis longtemps d'autres symptômes ont attiré l'attention sur la néoplasie.

L'anurie hystérique, en raison des douleurs du côté de la vessie et des reins qui l'accompagnent le plus souvent, est véritablement difficile à reconnaître. Cependant si l'on se rappelle qu'elle survient presque toujours à l'occasion dune crise caractéristique de cette névrose, qu'elle n'est jamais absolue et ne dure guère plus de dix jours, on aura là des éléments précieux de diagnostic.

L'anurie calrultMise reronniic, il faut encore déterminer le côté bloqué et Vétat du rein du côté opposé. Les renseignements fournis par le malade et son entourage sur les phénomènes subjectifs de la crise actuelle et sur ceux des crises antérieures, s'il y en a eu, fournissent des indications précieuses lorsqu'ils sont positifs. Lorsque ces moyens rationnels de diagnostic font défaut, la recherche de signes objectifs du côté des uretères doit être mise i\ contribution.

Les procédés d'exploration de ces organes sont nombreux, mais bien peu sont fidèles. On peut les diviser en trois catégories : ceux qui par leur simplicité sont à la portée de tous les praticiens et ne réclament aucune manœuvre particulière, aucun outillage spécial ; ceux qui nécessitent pour être mis en valeur un tour de main et des instruments spéciaux ; et ceux qui exigent ime véritable opération préalable.

Dans la première catégorie rentrent : i^ le palper abdomvlal de l'uretère pratiqué sur la ligne indiquée par les recherches de Tourneur, Hallk et Perez et avec toutes les précautions recommandées par Le Dentu en s'aidant au besoin du chloroforme ; 2*^ le toucher rectal chez l'homme, qui permet d'atteindre la portion convergente du trajet pelvien et de la portion terminale; 3*^ le toucher vaginal chez la femme y imaginé par Hegar et bien réglé par S.-enger, Halle, Pav^tlik, Bozemann, qui recommandent de porter la pulpe du doigt dans le cul-dc-sac antéro- latéral et de chercher ainsi à dédoubler le ligament large. Une douleur vive éprouvée par le malade, parfois la sensation d'un corps dur perçu par le chirurgien relèveront la présence du calcul.

L'examen cystoscopique de Vembouchure des uretères et le cathétérismc de ce conduit, sans éclairage de la vessie suivant le manuel opératoire de Pawlik et Warnots chez la femme, ou avec éclairage dans les deux sexes avec les instruments de Nitze, de Casper et d'ALBARRAN (fig. 199) constituent la deuxième catégorie des moyens d'exploration. Guyon et Nogues virent au cystocope « une boursouflure cedémateuse » correspondant à un calcul arrêté au niveau du méat urétral.

Au nombre des moyens exigeant une opération préalable se trouve d'abord le toucher intracésical par l'urètre de la femme

MALADIES DES l'RETKRES ET DES RETXS

dilaté (Simon) : le cathvlêrisme uretéral après la sectùm de la cloison lésico-iaginale (kolpo-urétêro-cvsiotoniic de Kmmrt et Bozemaxn) ; viennent ensuite la laparotomie médiane (Martin , Knowsley , ÏHORNTON, Lawson-Tait) ct Viticision latérale dans le flanc comme pour la ligature de l'artère iliatpie.

bien préférable si l'on connaît le côté bloqué: en dernier lieu se place V incision lombaire qui, suivie de népbrotoniie si le calcul n'est pas trouvé, fait cesser la contre-pression et pernict à la sécrétion rénale de se rétablir.

6" Traitement. — 11 est médical ou chiruruicul :

Cystosoopc d'Ai.HAHHAN pour lu calhélérisiiie des urelèivs,

a. Traitement médical. — Donnadiku classe ainsi les indications

thém|MMitiqucs d'ordre médirai : lutter contre la douleur du début, couihfittre l'anurie en dissolvant lei-alrul ou en facilitant sa propfression : lutter contre l'intoxication. Les moyens, que nous venons de passer en revue à propos du traitement médical de la colique néphrétique, sont rigoureusement applicables aux deux premières indications. Les moyens destinés à s'opposer à l'intoxication consistent d'abord à bannir de l'alimentation toutes les substances capables d'engendrer des toxines. Le lait pur ou mélangé de liquides acidulés ou gazeux rend de grands services, lors^iue le ujalade peut le tolérer. Les purgatifs salins ou drasti<[ues ont un double effet, ils conï bat tenta la fois et la constipation et les elTets de l'urémie en déterminant des selles copieuses chargées d'urée. C'est dans le même but qu'on a conseillé de provoquer du côté de la peau \me diaphorèse abondante par l'élévation de température du niilieu ambiant, des bains très chauds, des sudorifiques. Comme les selles et les sueurs, les vomissements contribuent à pallier ù l'intoxication urémique, mais par les efforts incessants qu'ils provoquent, ils épuisent les malades et empêchent toute alimentation ; il y a donc plutôt intérêt à les enrayer ; malheureusement l'opium et en particulier les injections de morphine, les pulvérisations d'éther t\ l'épigastre, la glace, les boissons gazeuses, la potion de Rivière n'3' parviennent pas toujours.

h. Traitement chirurgical. — Lorscjue tous les moyens médicaux ont échoué, il ne saurait plus y avoir de doute aujourd'hui après les travaux de Dkmoxs. Poi sson, LEOiiEr, Doxnadieu, l'intervention chirurgicale s'impose dans l'anurie calculeuse au même titre que dans l'obstruction intestinale. Sans doute la mortalité après l'opération est grande (soit 45, 4î) p. <00, Donnadieu), mais elle incombe moins ii l'intervention qu'à l'état irrémédiable du malade au moment où elle a été faite. D'ailleurs il convient de rappeler que la maladie abandonnée à elle-même tue 82 p. 400 (les uuUades, d*a()rès Mercklex: 71,42 p. 100, d'après Legueu, et 07,0 i [». 400, d'après l)oxxADu:r. Le moment favorable à l'intervention est délicat à fixer: il est compris dans cette période iutermédiaire îï la période de tolérance et à la période d'urémie, période chirurgicale rpii s'étend du cin(piième au dixième jour.

Plusieurs opérations s'offrent au choix du cliîrurjiçien : ec sont les opérations sur la terminaison de l'uretère : les urctcrotomies vraies ; la pyélolomie ; les opérations sur le rein. .

Les premières conviennent aux cas où le calcul est arrêté dans la portion terminale fie l'iu-etère (Morris). L'uretérotoinie vraie, c'est-à-dire l'incision de l'uretère dans sa portion abdomi no-pelvienne, a été pratiquée deux fois (W. Kirkham et Ralfe et (jodlee) et les deux malades guérirent. La pyélotoniie a été faite cfuatre fois (Thelen, Lange et Israël deux fois) ; elle u donné 3 guérisons et 1 mort. La néphrotomie pratiquée 15 foLs a été suivie de 7 succès et de 8 insuccès. Ces résultats sont peu encourageants a priori, mais si l'on examine les causes de mort, on s'aperçoit bien vite que l'opération n'y est pour rien et c'est il ce mode d'intervention que l'on tend aujourd'hui à donner la préférence dans le traitement de l'anurie calculeusc.

En effet, le rein l'endu sur son bord jusqu'au bassinet, le chirurgien peut par cette voie extraire le calcul obturateur lorsqu'il siège dans l'infundibulinn, et même le faire rétrograder, connu*» le fit Legiteu vers le bassinet par des pressions douces lorsqu'il siège dans la partie s\q)érieure de l'uretère : il peut aussi le faire progresser vers la vessie soit par des injections, soit par le cathétérisme de l'uretère. Alors même que l'obstacle au cours do l'urine ne pourrait être levé, l'incision simple du rein peut encore sauver la malade en s'opposant aux effets de la contrepression dans les canaux excréteurs de l'urine et en permettant ainsi la reprise de la fonction urinaire. C'est en nous appuyant à la fois sur les faits cliniques et sur les données de la physiologie pathologicpie que le professeur Démons et moi avons proposé la néphrotomie systématique dans l'anurie calculeusc. Cette opération, autrement simple que l'uretérotomie et la pyi'*lotomie, a surtout le grand avantage de pouvoir s'appliquer aux cas fréquents où le point d'arrêt du calcul demeure indéterniiïié.