CHAPITRE Vf

IIYDHONÉPIIROSE

(uromîphhose)

Sous cette dénomination d'hydronéplirose, employée pour la première fois par Kayeh, on doit entendre une aiïection consistant dans la distension aseptique des calices, du bassinet et du rein par l'urine plus ou moins modifiée dans sa composition chimique. C'est une des grandes espèces des rétentions rénales que (iuYox divise en rétention asepti((ue ou uronéphrose et rétention septique ou pyonéphrose. Kuster et avec lui un certain nombre de pathologistes allemands ont confondu sous la nu'ime appellation de rein kysti((ue, de rein sacciforme (Sackniere) ces deux processus pourtant si différents.

1** Pathogénie. — Pendant longtemps on a admis avec Rayer que la distension du rein, du bassinet et des calices se produisait toutes les fois qu'un obstacle s'opposait au cours de l'urine vers la vessie. Cette conception pathogénique de Thydronéphrose était par trop simpliste, et les recherches expérimentales sur l'obstruction des uretères ont montré que le problème était autrement complexe.

a. Nécessité de V asepsie du processus oblitérateur. — Et tout d'abord on sait aujourd'hui, après les expériences de Conheim, de Strauss et (îermont, de Cornil et Brault, d'ALRARRAN, que la première condition requise pour qu'un obstacle détermine l'accumulation de l'urine asepticjue dans le bassinet réside dans l'évolution amicrobienne du processus. Dans le cas contraire, on assiste au développement soit d'une pyélonéphrite scléroticiue

simple, soit d'une pjéloiicphnte suppiirée aboutissant ordinairement à la pyonéphrosc. suivant la virulence des organismes pathogènes.

Personne ne conteste jdus la nécessité de ce processus aseptique ; mais où la divergence commence, c'est lorsqu'il s'agit de savoir à quel degré loblitération uretérale doit être portée pour que se réalise la dilatation hydronéphrotique : tandis que. pour les uns, elle peut s'observer lorsque le calibre de l'uretère vient à être obstrué d'une façon bruscpie et complète; pour les autres, elle n'est susceptible de se produire que lorsqu'il s'oblitère d'une manière lente et progressive.

1). Oblitération brusque et complète de Vuretèrc. — Ce premier mode de conception de Vhydronèphroae primitivement fermée est le plus ancien. Comme le font très justement remarquer Albarran et Legl'eu, c'est pour avoir lu incomplètement et n'avoir pas su interpréter les résultats <les expériences de CoNHEiM et de 'Strauss et (iKRMONT, que l'on crut y voir la condamnation de ce mode pathogénique. Si en effet, au bout d'un certain temps, la ligature aseptique et complète de l'uretère produit une atrophie du rein, dans les premières semaines l'urine, continuant à être sécrétée, s'accumule dans le bassinet et détermine de rhydroné[dirose. Plusieurs autres expérimentateurs, parmi lesquels Hazy, ont fait les mêmes constatations et nous les avons faites nous-même bien des fois au coiu's des expériences de Donnadiku sur l'anurie calculeuse. Niée formellement par Le Denti', l'hydronéphrosc par oblitération bruscpie et complète de l'uretère trouve ainsi des preuves expérimentales de son existence, mais elle est certainement plus rare, ijue la variété [)athogénique suivante.

c. Oblitération lente et pro{/ressive de iurclère. — Depuis l'observai ion de TuLiMis, (jui avait remanpié que chez son sujet riiydronéphrose se reproduisait » à cluKpie époque de pleine lune >s un très grand noud)re d'(d)servations de ces rétentions rénales dénommées intermittentes \mv Coi.k, ont été pul>liées, mais il appartenait à Xewmann et à Landau de pressentir le rôle joué par ces alternatives de rétentitins et de décharges uretérales dans la pathogénie de l'hydronéphrose, et à Terrier

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HYDUOXEPHROSE 747

et BAUDinx (l'en établir lu rôalitô. Produite le plus souvent par le déplacement pathologique du rein pour Morris et iNewmann, toujours pour Landal', Terrier et Baudoin, ïiffier et autres, riiydronéplirose intermittente se constitue par le mécanisme suivant. Le rein en se déplaçant en avant et en dedans, bmdis que l'uretère reste fixé par les tractus celluleux, qui l'unissent au psoas, détermine une coudure et une torsion de ce conduit, (fui en diminue d'autant la lumière. Le filtre rénal continuant à sécréter, car la tension du bassinet est insuffisante •à en suspendre la fonction, il en résulte une rétention partielle, qui peu à peu dilate les réservoirs rénaux. Le rein vient-il pour quelque cause (pie ce soit à reprendre sa place, la coudure se redresse, le calibre de l'uretère se rétablit et l'urine accumulée dans le bassinet s'évacue en vraie débâcle. Pendant un certain temps ces alternatives de coudure et de redressement de l'uretère restent po.ssibles, et le type d'hydronëphrose intermittente se trouve réalisé, mais à la longue, .soit (pie le rein pour une cause quelconque ne puisse réintégrer sa loge, soit que; la coudure demeure fixée par des adhérences produites dans son angle de flexion , soit enfin que la muqueuse de l'uretère enflanmié se soit développée en manière de valvule à son point d'inflexion, le type d' hydronéphrosc fermée consécutive est constitué.

Bien d'autres causes que la mobilité anormale du rein sont susceptibles sinon de déterminer une distension rénale si régulièrement intermittente, du moins de provoejuer lentement, progressivement, la dilatation par l'urine des (»alices, du bassinet et du rein. Le Dentlt a bien su interpréter cette condition patbogéni(pie de la tumeur bydronépbrotique, et ù une épo(pie où l'hydronéplirose intermittente était à peine connue en France, il en a donné une explication, qui s'applique à toutes les caus(*s, y compris celle de l'hydronépbrose intermittente proprement dite. La conception que cet auteur se fait de cette alTection se trouve résumée dans les deux passages suivants : « l'hydronéphrose commence par une distension graduelle du bassinet, en corrélation avec l'obstruction incomplète de l'uretère et la gène de l'écoulement urinaire. Elle n'est réellement constituée (pi'à partir du jour où l'urine est

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retenue d'une façon permanente ou presque pernianehte dans les réservoirs du rein ».

En résumé, la première condition requise pour les productions de riiydronéphrose est l'évolution aseptique du processus: quant à la seconde relative au degré de l'obstruction uretérale, il convient d'être éclectique.

2<* Étiologie. — La pathogénie de l'hydronéphrose ainsi entendue, on comprend que cette affection ne puisse jamais être que le résultat d'une des nombreuses causes, qui entravent l'écoulement de l'urine dans la vessie, aussi la variété dite essentielle attribuée à la paralysie de la couche musculaire du bassinet et de l'uretère n'est rien moins que démontrée.

La division en hydroncpkrose cojigénilale et en hydronéphrose acquise, admise par les auteurs depuis longtemps, doit être conservée.

a. Hydronéphrose congénitale. — Avec Tuffier on doit distinguer les hydî'onéphroscs congénitales au point de vue de l'époque de leur apparition en deux variétés : celles qui existent A la naissance et celles qui n'apparaissent que plus tard.

La première variété plus fréquente que la seconde, d'après RoBERTS, reconnaît pour cause l'absence de l'uretère (Madge et Engusch) et son imperforation soit totale (Thurnam), soit à Time de ses extrémités (supérieure dans le cas de Billard). Elle peut encore être sous la dépendance d'un rétrécissement susceptible d'occuper son point d'abouchement au bassinet, sa continuité, ou son orifice dans la vessie, comme chez le malade cité par Steiner. D'autres fois la gêne au cours de l'urine est engendrée par le trajet du conduit m*etéral à travers une grande longueur de la paroi de la vessie ou dans l'épaisseur de la prostate. Les vices de conformation de l'urètre et en particulier les iniperforations (Billard), les atrésies circonférentielles (Englisch) ou valvuhiires (Porak, Johnson) sont aussi susceptibles de déterminer la production d'une hydronéphrose congénitale. Enfin A. James, II. Schmidt, W. Muller ont signalé l'influence du phimosis congénital.

J-a seconde variété d'hvdronéphrose congénitale, apparaissant

HYDRONÉPHUOSE 749

plus OU moins tardivement, peut être engendrée par l'une des causes que nous venons de rappeler pourvu que celles-ei soient compatibles avec l'existence. Mais il est certaines disposition, de l'uretère qui y prédisposent plus particulièrement, tels sont, pour ViRCHOw, l'ouverture de ce canal en un point trop élevé du bassinet; son abouchement à angle aigu, sa coudure, sa torsion (RoBERTs, Thompson, Damreicher). Mais ces dispositions non douteuses de l'uretère chez les hydronéphrotiques sont bien plutôt la conséquence que la cause de la rétention dans un rein primitivement mobile (Morris, Neumann, Landait, Terrier et Baudoin). 11 en est de même de l'existence d'un repli valvulaire à l'oriflce uretéro-pyélitique , contrairement à ce que pensent Virchow, Simon, Kuster et Israël. On a vu dans certains cas une branche de l'artère rénale (Boogard), une veine (Decres- SAc), la persistance du canal de Muller devenu kystique (Reliquet), comprimer l'uretère et devenir le point de départ de l'hydronéphrose.

b. Hydronéphrose acquise. — L'hydronéphrose acquise a une étiologie des plus variées. Une de ses causes les plus fréquentes est la mobilité anormale du rein, et c'est pour cette raison pathogénique que cette affection est plus souvent observée chez la femme, qu'elle est unilatérale, et qu'elle siège à fkoite.

A l'exemple de Tlffier et de Legueu les autres causes peuvent être classées en trois catégories suivant qu'elles agissent : 1<^ dans le calibre de l'uretère pour l'oblitérer; 2** dans l'épaisseur de ses parois ; 3® en dehors d'elles pour en effacer la lumière. Une quatrième catégorie comprend les faits dans lesquels la distension rénale est consécutive à des obstacles à l'émission de l'urine, siégeant dans les départements inférieurs de l'appareil urinaire.

Dans la première et la seconde catégorie rentrent les obstructions par calculs, caillots, hydatidcs, végétations inflammatoires ou néoplasiques, rétrécissements cicatriciels de l'uretère, toutes affections produisant bien plus souvent une pyonéphrose qu'une uronéphrose, suivant la remarque de Morris, Arnaild, Hartmann, Legueu. Dans la troisième se trouvent d'abord signalés chez la femme, la grossesse, les prolapsus et antéversion de l'iiténis (Virchow, Philippi, Fêré), les rétroflexions (Hilde-

brand), les latéroflexions (Schottelius), les fibromes et toutes les tumeurs inflammatoires ou néoplasiques de l'utérus et de ses annexes ; chez l'homme, les inflammations et tumeurs des vésicules séminales, de la prostate et des organes du petit bassin. Dans la quatrième catégorie se placent du côté de la vessie les tumeurs végétant au voisinage du méat ureléral, des calculs le comprimant, l'hypertrophie de la prostate; du côté de l'urètre les rétrécissements, les corps étrangers, etc.

Le rôle du traumatisme mis en lumière par Moser (de Bàle), qui considère que l'hydronéphrose est alors produite par la compression de l'uretère par un épanchement sanguin péri-uretéral, sans être absolument nié par Gh. Monod (cas incontestables de Pye Smith et de Sollkk), est exceptionnel, et la plupart des faits publiés, comme tels, ne sont que des pseudo-hj'dronéphroses résultant de l'épanchement de l'urine dans le tissu rétropéritonéal.

3"^ Anatomie pathologique. — L'hydronéphrose peut être unilatérale ou bilatérale. Suivant Robert, elle serait plus souvent bilatérale lorsqu'elle est congénitale (13 fois sur 20) que lorsqu'elle est acquise (7 fois sur 32). Sur 142 hydronéphroses acquises, Morris en aurait trouvé 106 bilatérales contre 36 unilatérales. Lorsqu'elle siège d'un seul côté, l'uronéphi'ose affecte de préférence le côté droit.

Parfois la distension par le liquide ne porte que sur im ou seulement sur quelques calices, c'est l'hydronéphrose partielle ; mais dans la majorité des eus tous les calices et le bassinet sont dilatés et l'hydronéphrose est dite générale. Au début, la poclie est uniquement constituée par les calices et le bassinet (flg. 200) mais à la longue le rein repoussé excentriquement s'aplatît (fig. 201), s'étale, disparaît pour ainsi dire se réduisant à une coque d'apparence fibreuse. Alors le rein considérablement augmenté de volume, au point d'atteindre les dimensions d'une tète d'adulte et bien au delà (Samuel Glass) et de contenir jusqu'à 10, 20 et 30 litres de liquide, se présente sous la forme d'une tumeur ayant grossièrement conservé la configuration de l'organe primitif, mais irrégulière à sa sui'face, bovsselée, marne-

HYDRONEPHROSE

Ion née. Ces bosselures sont transparentes, ayant parfois l'aspect bleuâtre de la sclérotique dans les staphylomes de cette meni-

Hydrnnêphi'osc a srs débuts, constituée par la seule dilatation du

bassinet et des calices.

brane de l'œil, et sont séparées par des tractus blanchAtres, fibreux et résistants.

Lorsqu'on a incisé la tumeur et laissé échapper le liquide, l'intérieur apparaît divisé en un certain nombre de cavités conoïdes à base périphériciue et à sommet ouvert dans le bassinet. Les cloisons, qui les séparent, sont formées de tissu fibreux au sein duquel se trouvent encore quelques vestiges du parenchyme rénal rappelant les colonnes de Bertin. Le fond des loges lorsqu'il est très mince peut être uniquement constitué par du

TSS UALADIES DKS rRETÈHEN BT D KS REINS

tissu filireiK mais en Rinfril nifmc dans lis hyiironepjiroscs les plus toliimjnciises un y troit\e une certaine quantité de parcnchj me iinal apte cneore 4 secrLter Les le'Jions histokvgiqucs qu offre le parenrliimc bien itudiCL- par \RTvin sont

celles ilérrites par Sthaiss et tinRMiisT, Albarhan, k 1h suite de la ligature aseptique de luretùre : elles ecinsislenl en une sclérose nUéniiéc sans infiltration cmluviinnaii-cilu tissu interstitiel. L'npei-t phj-siqiie et lu mnipusition ehiiiiiqiie du liquide liydit)nfplirolîque varient suivant qu'il existe ou non une i-ertaine quanlilé de tissu ivnal eontiniiant à s/'créter. et suivant aussi que l'uretère est eneure ou n'est jilus perinéahic. Hans le

HYDROXÉPHROSK 753

premier ras, le liquidèrent être tout à fait semblable à l'urine par sa couleur, sa limpidité, son odcm' et sa teneur en principes salins, mais en général l'urée et les sels sont diminués dans de notables proportions, aussi sa «lensité est-elle plus faible et son acidité moindre. Dans le second cas, l'urine cessant complètement d'être sécrétée et excrétée ses éléments constitutifs sont peu à peu repris par l'absorption au niveau du bassinet ou des tubes urinifères d'après Hubkr, et après un certain temps on ne trouve plus dans le liquide bydronéphrotiquc ni urée, ni acide urique. ni aucun des matériaux extractifs de l'urine. Dans ces conditions la pocbe ne contient plus qu'un liquide presque purement aqueux, renfermant rarement de l'albumine et des éléments figurés, tels que cellules épithéliales, leucocytes et hématies, et conservant ime asepticité complète. Quelques auteurs y ont signalé la présence de paralbumine, de cristaux de cholestérine. de matière colloïde (Dickixson).

Sans nous arrêter à tous les détails, dans lesquels est entré Simon au sujet des connexions de la tumeur, faisons simplement remanjuer que la poche liquide repoussant le gros intestin et l'intestin grêle en dedans finit à la longue par passer au-dessus d'eux pour se mettre en contact direct avec la paroi abdominale, avec ou sans interposition du péritoine. Dans ce cas on peut voir les deux feuillets de la séreuse se souder ensemble. Notons enfin* les adhérences avec les viscères rétropéritonéaux et la paroi postérieure de l'abdomen, qui peut rench'e si laborieuse l'extirpation de l'iiydronéphrose.

4" S3rinptomatologie. — Vhydronèphrose congénitale, constituée au moment de la naissance, est du ressort de l'obstétrique. Elle ne se traduit par aucun autre ^'mpt6me que celui qui résulte de la tumeur abdominale qu'elle forme et qui peut devenir une cause de dystocie. Quant à l'hydronéphrose congénitale, qui apparaît ultérieurement, ses symptômes se confondent avec ceux do l'hydronéphrose acquise.

L'hydronéphrose acquise se développe silencieusement. Les malades se plaignent ù. peine de sensations vagues de pesanteur, de douleur dans la région lombaire, pres((ue jamais ils n'accusent

754 MALADIES DES rilETKRES ET DES REINS

d« troubles ric la riiiciion ot les urines conservent tous leurs caractères. A ce moment, la dilatation du bassinet étant très minime, la palpation rénale est négative.

Lorsque la tumeur a acquis un certain volume, elle se révèle par des symptiVmes' fonctionnels et des signes pbysiques caractéristiques.

a. Troubles fonctionnels. — Le premier des symptômes fonctionnels est la douleur. D'abord et pendant longtemps peu accusée, consistant en sensations obtuses de malaise, de lourdeur dans la région des lombes, la douleur va progressivement en s'accentuant, devient gravative, continue avec desexacerbations paroxystiques survenant sans cause ou provoquées par la marche, une fausse position du tronc, l'ingestion de certains aliments, la constipation. Cles cri ses. douloureuses paroxystiques s'observent plus particulièrement dans la variété dite liydronéphrose intermittente et la caractérisent. Elles traduisent la distension du rein et de ses réservoirs par l'urine, et sont la conséquence de la mise en tension de ces organes : mais elles peuvent aussi, au dire d'ALBARRAN, au début de la maladie, ne reconnaître d'autre cause que l'énorme congestion du rein qui, sans dilatation du bassinet, arrive î\ augmenter de plus d'un tiers de volume.

Uuoi qu'il en soit de sa patbogénie, la crise débute brusquement par une douleur lombaire des plus vives, susceptible de provoquer un état nauséeux, sinon des vomissements, d'altérer le faciès qui devient grippé comme dans le péritonisnie. en même temps que le pouls s'accélère, mais sans que le thermomètre indique la plus petite élévation de température. La douleur s'irradie vers la fosse iliaque et l'aine, le testicule, dans le membre inférieur, dans la région dorsale. La palpation, la pression au niveau du rein exaspèrent quelquefois la soulTrance, d'autres fois ils la calment, (let état véritablement pénible dure quelques heures, une demi-journée; puis, brusquement, tout s'apaise et le malade éprouve une sensation de bien aise indéfinissable.

En général, le rein congénère suppléante la sécrétion du rein malade, la quantité cVurine émise dans les vingt-quatre heures ne subit aucune diminution, même dans les cas d'hydronéphrosc

HYDRONÉPHROSE 755

fermée. II peut en être de même dans les cas d'hydronéphrose bilatérale ouverte. Dans la forme intermittente la polyuric est manifeste. Elle résulte de l'évacuation brusque de l'urine accumulée dans les réservoirs rénaux, au-dessus de la coudure de l'uretère, ou de tout autre obstacle temporaire, et constitue une véritable débâcle de plusieurs litres d'urine en l'espace de quelques heures. A côté de cette polyurie en quelque sorte mécanique, Albarr.\n pense qu'il y a une autre variété causale due à Ihypcrsécrétion du rein après la crise. Tandis que la première forme de polyurie se rencontrerait dans les hydronéphroses intermittentes anciennes très volumineuses, ne déterminant pas de souffrances aiguës et disparaissant brusquement, la seconde s'observerait dans les hydronéphroses lï leur début, peu développées, et s'accompagnant des phénomènes doidoureux précédemment signalés. Un fait des plus curieux, qui depuis l'observation (Vischune lunatique de Tllpius, a suscité bien des interprétations et qui de nos jours s'explique bien simplement, c'est la régularité de ces débAcles, de ces crises polyuriques se produisant chez certains malades i\ intervalles fixes. Ainsi que Tufpier l'a démontré, le mécanisme de cette intermittence réside soit dans le déplacement du rein permettant k la coudure de l'uretère de se redresser, soit dans la distension de la poche, qui venant à forcer la coudure amorce le siphon uretéral.

D'après certains auteurs, Turine évacuée à flot, à la fin de la crise de rétention rénale, serait concentrée en raison de la résorption de sa partie aqueuse, tandis que celle qui suivrait serait au contraire pauvre en urée et matières salines, ce qui serait en contradiction avec les résultats obtenus par Guyon et Albarr.\n dans leurs expériences sur l'anatomie et la physiologie pathologiques de la rétention d'urine.

b. Signes physiques. — Pendant un certain temps, l'hydronéphrose ne se révèle par aucun signe perceptible à la palpation de la région lombo-abdominale, mais plus ou moins tard, suivant la rapidité de son évolution, elle forme une tumeur appréciable au toucher et même à la vue. Occupant tout d'abord la partie la plus externe de l'hypochondre, elle descend au fur et à mesure de sou développement dans le flanc et la fosse iliaque,

et, après avoir repoussé en avant d'elle les côlons, elle les dévie en dedans pour se luettro en contact avec la paroi abdominale. Elle se dessine à la palpation sinon à la vue sous la forme d'un ovoïde ou d'un sphéroïde lisse ou mamelonné A sa surface, mate à la percussion, sauf dans les points où elle se trouve encore recouverte par l'intestin, en général peu mobile aussi bien dans le sens vertical que dans le sens latéral, mais présentant toujours, comme toutes les tumeurs rénales, le phénomène du ballottement signalé par (irvoN. A moins qu'elle soit de petit volume et à paroi très épaisse ou très distendue par le liquide, riivdronéphrose est fluctuante. C'est, dit Le Denti," de toutes les tumeurs liquides du rein la plus constamment et la plus franchement fluctuante ». Sa consistance est égale dans tous ses points, exceptionnellement on sent des brides résistantes au niveau des cloisons fibreuses que nous avons notées précédemment.

5<> Marche, durée, terminaison. — La marche de l'hydronéphrose est toujours chronique y et la forme dite aigiit ne doit plus être considérée que comme une crise de rétention rénale interrompant bruyamment le cours lent et tranquille de l'affection. C'est dans l'hydronéphrose intermittente, que l'on voit se produire plus pîirticulièrement ces épisodes aigus.

Ordinairement la tumeur se développe d'une façon lente et continue et son accroissement peut être indéfini, au point de remplir toute la cavité abdominale et en distendre fortement la paroi (cas de Nicaise, de Tehhier et de (îlass). Dans ces conditions, elle détermine des troubles de compression qui se traduisent par des vomissements, <le la diarrhée ou de la constipation, des phénomènes digestifs variables, de la dvspnée, etc.

Même lorsque la poche rénale atteint des dimensions colossales, il est rare ([u'elle éclate et s'ouvre soit h l'extérieur, soit dans le péritoine comme chez le malade de John-W. Tayloh. On comprend toute la gravité de la rupture intrapérilonéale, bien que le sujet de Taylor ait guéri grâce k la laparotomie «l'urgence. Le plus souvent, lorsque riiydronéjihrose se rompt. c'est (ju'elle s'est préalablement infectée par l'un des mécanismes indi(|ués à l'article Pydonèphrite, et qu'elle s'est transformée

H Y D R 0 X E P H R 0 S E loi

en pyonéphrose. Lorsque l'hyclronrplirose est bilatérale la mort peut survenir par urémie : soit que l'oblitération progressive des uretères détermine de l'oligurie puis de l'anurie, soit que la substance rénale complètement détruite ne suffise plus A son rôle dépurateur. Des accidents urémiques peuvent aussi éclater dans le cas d'hydronéphrose unilatérale, si le côté opposé voit sa fonction se suspendre. En réalité ces terminaisons fatales sont rares ou tout au moins ne surviennent que tardivement, et l'hydronéphi'ose est pendant des années compatible avec l'existence ; sa guérison spontanée n'est même pas impossible. La forme intermittente plus que toutes les autres offre cette chance de terminaison heureuse, qui s'explique sans doute par la réintégration définitive du rein à sa place normale.

Qo Pronostic. — Le pronostic se déduit de ce que nous venons de dire des terminaisons de l'hyclronéphrose. La bilatéralité de l'affection, l'état morbide du rein adelphe dans les cas d'unilatéral ité, les conditions pathogéniques irrémédiables de la rétention sont autant d'éléments qui l'aggravent. Mais, grâce aux progrès de la chirurgie rénale, le pronostic est de nos jours beaucoup moins sombi'c qu'autrefois, même dans ces cas.

7'^ Diagnostic. — La première question à résoudre pour établir le diagnostic de l'hydronéphrose est de reconnaître que la tumeur a bien pour point de départ le rein, et de la distinguer des tumeurs de la rate, du foie, du mésentère, de l'intestin, voire même de l'utérus et des ovaires. On ne saurait nier les difficultés qu'on éprouve parfois à se prononcer sur ce sujet. Cependant par un interrogatoire bien conduit, qui révélera l'absence ou l'existence de troubles urinaires antérieurs ou présents, et par l'examen des caractères de la tumeur, on arrivera le plus souvent î\ acquérir la présomption qu'elle s'est développée aux dépens du rein. Rappelons que les tumeurs rénales, quelle que soit leur nature, conservent toujours un point d'attache dans les lombes, qu'elles se développent en bas et latéralement, qu'elles repoussent devant elles, pendant la première phase de leur développement, le côlon, qu'elles ne se mettent que tardi-

758 MALADIES DES l'RETÈHES ET DES REINS

vemont en contact avec \n paroi abdominale, et qu'elles présentent le ballottement ou signe de Guyon. C'est incontestablement avec les kystes de l'ovaire que les grosses hydronéphroses sont le plus souvent confondues. La ponction exploratrice, qu'on a conseillée en dernier ressort, ne peut pas toujours elle-même élucider le diagnostic, car il peut se faire que Tacidité du liquide hydronéphrotique soit remplacée par son alcalinité, que sa teneur en urée soit extrêmement faible, qu'il contienne de l'albumine et même de la paralbumine et simule ainsi le liquide ovarique. Il est nombre de cas en un mot où le chirurgien n'a d'autres ressources pour éclairer sa religion que la laparotomie ou l'incision de la poche kystique, ainsi que le conseille Simon. 11 va sans dire que lorsqu'on en est réduit là, il faut être prêta transformer, séance tenante, l'opération exploratrice en opération curative.

Le diagnostic de tumeur rénale acquis, il convient de différencier rhydronéphrose des autres tumeurs de cet organe. Les néoplasmes sont plus durs, non fluctuants, ils s'accompagnent d'altérations des urines et en particulier d'hématurie, et s'ils sont malins, ils ne tardent guère A retentir sur la santé générale. liCs tumeurs rénales liquides sont plus difliciles à distinguer à part, bien entendu, la pyonéphrovsc. Il n'y a guère que la ponction hy[»ogastrique, qui puisse servir à reconnaître les kystes hydatiqucs et certains grands kystes du rein, et encore les modiflcations subies A la longue par le liquide de l'hydronéphrose ne permettent pas toujours de le différencier du liquide de ces dernières grandes collections rénales.

Reste enfin un dernier problème à résoudre poin* que le diagnostic soit complet : il esti'elatif à la cause de l'hy di'onéphrosc . Sa solution, on le comprend, est ca[)italc au point de vue dos indications thérapeutiques. Lesanamncstiques, l'évolution syniptomatique de l'affection, au besoin le cathétérisme de l'uretère sont les moyens, malheureusement dans trop de cas insufïisants. que nous possédons de savoir si Thydronéphrose est ouverte, intermittente ou fermée, si elle reconnaît pour cause une oblitération de l'uretère pur calcul, bride cicatricielle, compression, etc.

HYDRONEPHKOSE 759

8" Traitement. — Le traitement idéal de l'hj'dronéphrose consiste dans la levée de l'obstacle, qui s'oppose en partie ou en totalité au cours de l'urine vers la vessie ; et voilà pourquoi il importe tant de préciser le diagnostic de raffection, car la reprise du cours normal de l'urine peut être suivie de la guérison définitive. Ainsi on n'en est plus à compter les résultats fournis par la fixation du rein dans le traitement de l'hydronéphrose intermittente, lorsqu'elle est due à la mobilité de cet organe. Malheureusement un grand nombre de cas se soustraient à cette intervention indirecte.

Lorsque la cause de l'affection échappe et lorsqu'elle est ellemême inattaquable, le chirurgien est en droit et, bien plus, a pour devoir de s'adresser directement A la tumeur hydronéphrotique. Rappelons pour mémoire le procédé des malaxations destinées à désobstruer l'uretère, procédé détestable, exposant à la rupture, à l'inflammation de la poche, malgré le succès enregistré par Roberts. La ponction simple aspiratrice peut être employée sans risques si l'on se conforme aux régies de l'antisepsie, mais ce n'est que tout à fait exceptionnellement et à la condition d'être fréquemment répétée qu'elle amènera la guérison définitive. A titre palliatif, lorsque la tumeur par son volume détermine des^roubles graves de compression, la ponction peut rendre de réels services. Quant à la ponction suivie d'injection iodée, elle ne mérite aucune confiance et expose à de redoutables accidents.

A tous ces moyens timides et insuflisants les progrès de la chirurgie contemporaine ont substitué des opérations hardies mais rationnelles et efficaces : la néphrotomie et la ncphrectomie. Le Dentu, discutant les indications et les contre-indications de ces deux opérations, a donné des règles qui guideront dans leur choix.

a. Néphrotomie. — Dans les cas d'hydronéphrose double on doit intervenir en raison des accidents urémiques imminents, mais il est évident qu'au lieu d'avoir recours à l'extirpation complète d'une des tumeurs, on se contentera d'inciser la poche soit k travers le péritoine dans son point le plus saillant, soit bien préférablemcnt au niveau des lombes en suturant la cnjisnle du

760 MALADIES DKS IJRETÈRKS ET DES REINS

rein à la peau pour obtenir la fistulisation. Celle néphrotomic fîstulaire sera pratiquée d'un seul côlé ou des deux rôles, et Ton devra au cours de l'opération s'assurer de la cause de la distension rénale et la combattre si possible, par exemple par le cathétérisme de l'uretère s'il s'agit d'un calcul enclavé.

b. Nèphrcctomic, — A-t-on affaire à une h^vdronéphrose unilatérale à ses débuts, Le Dentit conseille de pratiquer l'extirpation du rein avec la poche hydronépbrolique. Cette nèphrcctomic primitive relativement facile est préférable à la nvphrcctomie retardée à un moment où la poche très volumineuse adhère fortement aux organes voisins (Simox, Hillhoth, Landau Fur- BRiNGER la déconseillent alors h cause de ses dangers), mais on ne doit la pratiquer que si l'état général du malade permet de l'entreprendre, et se contenter dans le cas contraire de la néphrotomie fistulaire, quitte à pratiquer plus tard la néphreclomie totale ou partielle. En dehors de ces conditions particulières la plupart des chirurgiens de nos jours sont d'avis de pratiquer la nèphrcctomic primitive, qui met A l'abri de fistules intarissables, supprinïc les causes d'infection du rein malade et par extension de son congénère et guérit en un mot radicalement le patient. Les stalisliques actuelles bien supérieures î\ celles données par Brodeur plaident en faveur de cette inlervenlion, car Tuffier enregistre 87 p. 100 de succès et Hartmann, 93 p. 100.

c. Urctcro-nèostomies. — Dans ces derniers temps quelques opérateurs se sont efforcés de substituer à ces opérations radicales sacrifiant l'un des reins des opérations conservatrices. C'est ainsi que Le Dentu a conseillé de fixer le segmenl de l'uretère situé au-dessus de l'obstacle au cours de l'urine à la région lombaire, et que mieux inspiré Bazy a recommandé et exécuté l'abouchement chirurgical de l'uretère en un point nouveau de la vessie dans un cas de rétrécissement du méat uretéral {uretéro-cysto-néostomie), et au point le plus déclive rlu bassinet chez un malade atteint d'hvdronéphrose reconnaissent pour cause Timplanlation de l'uretère à la partie supérieure du bassinet distendu {uretéro-pyclo-ncostomie).

GHAIMTRK VII

TUBKHCrLOSE HKNALE

Najïuère étudiée seulement dans les traités de patholofçie interne, la tuberculose rénale doit être rattachée aujourd'luii à la pathologie chirurpjicale.

1'^ Ëtiologie. — La tuberculose du rein est rare. A défaut de docniments permettant d'établir quelle part lui revient dans la mortalité générale, nous [louvons donner quel([ues Statistiques indiquant son degré de fréquence par rapport aux autres localisations tuberculeuses. lueurs résultats diffèrent assez sensiblement. Tandis que les relevés de KiNoet CHAMBKRsen Angleterre, cités par Fùhbringer, accusent une proportion de 18 p. 100, DicKiNSON ne trouve que 17 reins bacillaires sur 300 malades morts tuberculeux, soit un peu plus de 5 p. 100, et Morius dans le même pays n'en aurait rencontré que 44 sur 2.610 autopsies, soit 1,67. A l'Institut anatomo-pathologique de Prague, sur 1317 décès [)ar tuherculovse, les reins n'ont été atteints de cette infection «lue 74 fois, soit 5,6 p. 100 ; et Firbringer rapporte que dans le service médical de l'hospice de Friedrichshain la proportion n'atteint pas 1 p. 100.

La tuberculose clu rein se dévelopjie de préférence chez les enfants et les adolescents ; elle est moins fréquente chez les adultes et rare chez les vieillards. C'est ainsi que, tandis que Loris sur 178 autopsies d'adultes tuberculeux ne trouve que 5 fois le rein envahi par ce même processus, Killet et Barthez l'ont noté 49 fois sur 72 autopsies d'enfants. Le sexe masculin

fournit un contingent bien supérieur au sexe féminin d'après Lanckreaux, Guyon, Le Dentu et la plupart des auteurs; cependant TuFFiER pense que l'affection est plus fréquente chez la femme (43 cas : 14 honïmes et 29 femmes).

Quant aux causes essentielles de la tuberculose rénale» ce sont celles de toutes les tuberculoses en général, c'est-A-dire celles qui avec la contngion créent un milieu favorable au développement du bacille de Koch, par exemple l'hérédité, la déchéance organique, etc.

2^ Pathogénie. — La condition première de la tul)erculose rénale est la pénétration et la colonisation des bacilles de Koch dans le parenchyme de cet organe*. Onclles voies suivent-ils pour arriver au rein, et quelles sont les conditions que cet organe doit remplir pour les retenir au passage et s'infecter ?

Pendant longtemps on a admis que la tuberculisation du rein était dans la grande majorité des cas, sinon toujours, consécutive à renvahissement par les tubercules des autres départements de l'appareil urinaire et qu'elle résultait de l'ascension des bacilles par la voie uretérale, qu'en d'autres termes elle était secondaire ou ascendante. Telle est l'opinion de Guyon et de SCS élèves, de Lr Dentu, de Tikkier et de la plupart des chirurgiens à l'exception de Dickinson.

Mais depuis longtemps les uïédecins, mieux placés pour observer la période pendant laquelle le rein est seul envahi j>ar le processus bacillaire, avaient reconnu que bien souvent les tubercules évoluent d'abord dans cet organe et ne gagnent que plus lard les départements inférieurs de l'appareil urinaire ; que

' Il y a lieu dv (listingucr.le rein tulieroulcux du rein des tuberculeux : il s'agit bien dans les deux cas d'une infection, d'une néphriti' infectieuse, mais tandis (jue les lésions du rein tubercub^ux sont prochiites par l'évolution des bacilles au sein du parenchyme rénal, les irisions du rein des tuberculeux résultent de rirritation (lélerininc'e par les produits d'excrétion, les toxines des bacilles, cl ces nii<roi)r;iiinisnies ne se retrouvent pas dans son tissu. Nous ne nous or» uperons pis ici de c 4le variét»' de néphrite infectieuse des tuberculeux.

TIBEHCITLOSE RENALE 763

rçnsemcno.enient bacillaire du rein se fait par la voie sanguine ; que la tuberculisation est primitive ou descendante. Cette manière de voir, défendue par Rayer, Uokitansky et autres anatoino-pathologistes par les seules observations nécroscopiques antérieures à la découverte du bacille, a été reprise de nos jours à la suite des autopsies pratiquées par Stkinthal (de Genève), et Israël (de Berlin) et des recherches microbiologiques expérimentales de GoRNiL, Durand-Fardel, Gayla, Dr Pasquier dans notre pays. A ces travaux déjà suffisamment démonstratifs se sont ajoutés tout récemment les expériences de Borrel dans le laboratoire de Metchnikoff, heureusement complétées par celles de notre élève Laroche, qui est parvenu à injecter des cultures de bacilles directement dans l'artère rénale du lapin.

Un grand nombre de causes favorisent sans doute la colonisation des bacilles dans le rein, tels sont les coups, les chutes de la région lombaire et tous les traumatismes, les inflammations rénales, etc., et en particulier, suivant JACcoro, la néphrite toxique des alcooliques. Il existe quelques faits, qui tendent à prouver la concomitance de la lithiase et de la tuberculose rénales et il est le plus souvent impossible, même pièces en main, de dire quelle est celle de ces lésions, qui a engendré l'autre. Il n'est cependant pas irrationnel de penser que la lithiase peut créer un état de réceptivité, du rein pour l'infection bacillaire, et Laroche, après avoir irrité les reins de deux lapins en leur faisant ingérer pendant un certain temps de l'oxamide, y a déterminé la colonisation de bacilles injectés dans la circulation générale.

3"^ Anatomie pathologique. — Les lésions analoniiques de la tuberculose rénale revêtent soit a, la forme aiguë, soit 6, la forme chroniriue.

A. Forme aigie. — La forme aigué, qu'on observe surtout chez les enfants et les adolescents, résulte de rensenïenccmcnt du rein par les bacilles entraînés dans la circulation générale. Elle est essentiellement d'origine vasculaire et les lésions microscopiques, qui \w caractérisent, sont corticales, glomérulaires

disposées en convergeant de la périphérie au centre, en suivant les vaisseaux (Cornil et Ranvier, Lancereaux, 1)i:rand-Fari>el. Baumgarten). Comme ces lésions s'étendent rapidement à une grande partie du parenchyme rénal, et qu'elles frappent presque toujours les deux reins le malade est emporté avant que les granulations aient eu le temps de passer de l'état cru au ramollissement caséeux. Cette tuberculose miliaire aiguë du rein ressortit à la médecine.

B. Forme chroniqi'e. — Nous étudierons successivement les lésions du rein de l'uretère et du tissu périrénal.

a. Lctiions du rein. — Qu'elles soient consécutives à l'infection hacillairc du rein par voie sanguine discrètement répartie, ou qu'elles résultant de la propagation ascendante des lésions tuberculeuses des départements inférieurs de l'appareil urinaire, les altérations analomiques distinctes à leur dchut ne le sont plus au bout d'un certain teujps. En effet, dans les deux cas, le processus aboutit au rein tuberculeux, caséeux, caverneux, chirurgical, que nous allons décrire.

Dans la majorité des cas, la tuberculose rénale chronique est unilatérale et affecte le côté droit. Sur un total de 205 tuberculoses rénales, Vigneron a trouvé 99 fois l'unilatéralité des lésions soit a[)proximativement 1 fois sur 2. D'après le même auteur. lors([uc les lésions sont très avancées dans leur évolution les deux reins ne sont pris qu'environ 17 fois seulement sur 100 malades, et dans ce cas le dernier atteint est beaucoup moins altéré ([ue le premier. En dehors de la tuberculose, le second rein afTecté peut présenter des lésions de toute autre nature. l'ureléro-pyôlitc ascendante non bacillaire, la dégénérescence amyloïde, la pyélilc calculeuso, etc.

L(us(iu't)u est parvenu à extraire le rein tuberculeux de sa capsule celluln-graisscuse. qui est toujours fortement épaissie soit par le dével()j)pement du tissu ailipeux périrénal (Il allé et Hartmann), soit par l'hyperphasie scléreuse du tissu conjonetit (Albahhan), on le trouve en général modérément augmenté de volume, et peu déformé dans son ensemble. Sa surface est lisse, mais parfois bosselée au niveaii des cavernes sous-jacenles.

Sa poiileur esl juiiniltri' nu grisiUrc. La i-n|iMiile propre silérosée peut alteindrc plusieiirs inilliiiiotii!!) ilopnisxcur vt s'opposer ainsi à romcrtiii'e des foyers ruséeui : tandis qu'elle adhère ù l'atmosphère rellido-iidipeiisc, elle se délaehe rnrileiiient d« rein. Fendu sur son bord convexe l'orpane présente des aspeels différents, suivant rnneiennelé et le mode d'évoUilion des

luIii-ruiilcuMu nodulairi'.

lésions. Un peut aveu ïl'ffieh les ramener aux riuati-e Tonnes suivantes ; infilti'ntion nudulaire, pyélonépUnle tuberculeuse, défîi'nércseenee massive du rein ; lijdronéphrose tuherriileuse. Uans Vinpitratioii iioiiulaire on trouve disséminés dans le paix'nehymc de gros noyaux gris jaunâtres (llg, 203), de consistance plus ou moins dure suivant leur dc^ré d'aneienneté et dont tjuelquus-uns sont ruinullis par la cnséifiralion. Ce sont ees

HALAUIES I

CHKTÈKKA

■ Il ES

nnjaiix, i|iii en se m mollissant tormewt ilos nivei-ni's it'aboni inlni-n'iinks cl isolées tes umw di'» nulres piir dii lissii a |t«'ii pr(:s sain et ({iiî finissfnl IM un tiiril pnr rninmnRiquei' les une> avei' les nntrcs et pur s'ouvrir dnn» le JHissint'l.

La pyfhnéphrile tuberculeuse <«t ilès lors i-unglituée. Elle ne dislin^uc analonjiquenu'nt de la (ijélonéiilirite simple en ce que

lu tunienr, an lieu d'être formée par le liassînel cl les ealii'os distendus et dilatés, résidic du crcnsenienl en plein tissu rénal de cavités ii-i'égiiliércs, anrrartneuscs, ji parois dé<:hi(jrietêes et fongueuses (lig. SOJ et iOi). Ces parois à la coupe sont dures, d'aspect lurdaeé et l'examen lilKlologique montre qu'elles unt dans leur constitution une grande analogie avec la paroi des abi'ès froids, avec leurs trois zones de ramollissemenl easéeux, d'infiltration lubei-euleuse et de défense embryonnaire. Dans le Ixissinct et tes eavernes on trouve un pus rarement épais, vi»-

TniElIClLIISR IIKNAI.E 767

iliiciii Plii'fi|i|jtkri-ni'c iilili'giiKincuKC. mats plus soiivnnt »'ti!ii\. miil Ml', lur-lnugi- (l'iti-ini^ v.t dans letgiii'l iiiipciit di's Kriiiiii-iiiix casmix, di-s (li'-hris île lissic minl pi-nriindi'iiK'iit iilti'n*. iii>s i-onrit-tions sei^uiijuiii-s p]ios)iliulii[iics ou ilt^ lui-lionute de t-hniix. Les liaHlli-s ilr K<ii:h Font prcsiiiin consluniinciit dorant A i-Me phase de Ih tiilioi'diIosprrâA)^. iiinîs on ti'oiivoiiiie)(raii<ic quantité de mirrohes divers de )a siippiiralion.

Dans lu liênÉHérescence massice, le roin riidiiit li su rapside

Dégùm

est rempli d'une masse pâteuse, semblable A du mastic de litrier du eni^ure au contenu de certains kystes dermolUcs (lig. 205). Suivant ïuffieh, cette masse remplissant le rein et le bassinet peut se prolonger dans l'uretère, qui est constamment oblitéré. Cette oblitération peut être un mode de terminaison heureuse, le rein devenant, comme le dit Vigneron, ■< une poche morte ".

L'Iiydronéphrosv tuberculeuse ptut être . aussi un de ces

768 MAKADÏKS DES URETÈRES ET DES REÏXS

modes de terminaisons. L'uretère venant à s'oblitérer, le bassinet et le rein se biissent peu à peu distendre par un liquide analogue par ses earaetères physiques et chimicpies au liquide hydronéphrotiquc vulgaire, mais dans lequel se trouvent quelques rares bacilles et qui inocidé reproduit la tuberculose.

b. Lésions de Vurctère. — Ce n'est que dans les cas de tuberculose prinïitive du rein que les lésions spécifiques restent exclusivement cantonnées dans ce département de l'appareil urinaire, mais même dans ces cas le processus envahissant le plus souvent à la longue tout l'arbre urinaire, on trouve des altérations de l'uretère.

L'uretère toujours atteint dans la l'orme secondaire Test presque toujoiu's aussi dans la forme primitive. Ce conduit est induré et auguïenté de volume par suite de la sclérose périphérique, dont il est le siège, et qui peu à i)eu l'a enserré et s'y est substituée, tandis (pie le processus bacillaire détruisait la muqueuse et la nujsculeuse, de sorte que son calibre, au lieu d'être dilaté, est au <*.ontraire resserré. A ce degré l'uretère n'est plus qu'un cordon volumineux, tendu du rein à la vessie, le plus souvent sans flexuosités et adhérent en arrière A l'aponévrose du psoas, en avant au i)éritoine et lï l'intestin et dans le petit bassin avec de gros vaisseaux de la région. Cette péri-uretérite adipo-sclércuse est l'analogue de la périnéphrite scléro-adipeusc, et s'oppose souvent à l'extirpation de l'uretère, comme cette dernière s'oppose à l'extirpation du rein.

c:. Lésions du tissu pèrirènal. — Outre la périnéphrite purement intlamniatcure il existeexceptionnellement (Guyon) de l*înliltration tuberculeuse périrénal, qui .se développe soit par le passage d(»s i)acill(;s du rein à travers sa capsule propre, soit par leur niignitiou dans les espaces lymphatiques, soit enfin par rupture d'iuie caverne intra-rénale. Cette périnéphrite tuberculeuse revêt deux foruies : la forme suppurée de beaucoup la plus fréipieute et la forme fongueuse plus rare, décrite par Ti'ffikr. Pour terminer ce qui a trait aux lésions périrénales, disons enfin que les ganglions du bile et de la chaîne lombaire peuvent être infiltrés et former des tumeurs plus ou moins volumineuses.

TCBEUCl'LOSE RENALE 769

Nous n'avons pas à décrire ici les lésions concomitantes de la vessie, de la prostate, des vésicules, des épididymes et des testicules, et dont il est à peu près impossible d'établir la chronologie, en raison du développement qu'elles ont acquis lorsque le malade a succombé aux progrès de l'affection.

4^ Symptomatologie. — La tuberculose rénale revêt deux formes cliniques : une forme aiguë et une forme chronique.

La forme aiguë, correspondant à l'infiltration miliaire du parenchyme rénal, passe le plus souvent inaperçue en clinique et dans tous les cas ressortit i\ la médecine.

La forme chronique se traduit par des symptômes différents, suivant que la tuberculisation rénale est a) primitive ou descendante, ou bien qu'elle est 6) secondaire ou ascendante. — La tuberculose primitive, décrite par Brissaud, dv IUsquier, Laroche, détermine surtout des phénomènes congestifs, douleurs vives, hématuries abondantes, résultant du cantonnement des bacilles dans la zone corticale essentiellement vasculaire. — La tuberculose secondaire, moins douloureuse et ne donnant lieu qu'à des hématuries modérées, se caractérise par la pyurie, à laquelle il convient de joindre la polyurie et la pollakiurie.

Etudions les modalités de ces divers symptômes dans les deux variétés anatomiques.

a. Douleur. — La douleur, qui fait rarement défaut et est exceptionnellement tardive, précède assez souvent de plusieurs mois et même de quelques années la tuberculisation de Torgane, aussi Vigneron tend-il à l'attribuer à ce moment à une tout autre altération rénale, telle que la lithiase préparant le terrain d l'infection. A peine marquée chez certains malades et consistant dans une sensation vague et obtuse dans la région lombaire, elle revêt chez d'autres une intensité intolérable procédant parfois par véritables crises aiguës. Aucune cause, le plus fréquemment, n'influence la douleur, mais parfois elle se réveille, k l'occasion de la marche, d'un cxeniice violent ; le simple décubitus latéral peut l'exagérer. Ayant son maximum au niveau des lombes, elle s'irradie souvent vers l'épigastre, la fosse iliaque, l'aine, les organes génitaux, les membres inférieurs. Ces irradia-

PRRCIS nES VOIES URINAIRKS. 40

710 MALADIES DES UFtETÈRES ET DES REINS

lions, réalisant le svndrome de la colique néphrétique, reronnaîssenten général pour cause la migration dans ruretère de produits purulents et caséeux, mais ils peuvent être aussi, au début de l'affection, d'ordre réflexe. Parmi ces phénomènes douloureux réflexes les spasmes du corps de la vessie, la contracture du col, la fréquence des mictions, qui deviennent impérieuses et souvent atrocement pénibles, ont une valeur séméiologique impoitante. Tandis que Neumann, Clarke, Hoberts, Le Dentu en France et la plupart des auteurs anglais les attribuent ù. un réflexe rénovésical, Guyon pense qu'ils sont la conséquence de l'infiltration bacillaire concomitante de la nmqueuse vésicale.

b. Hématurie. — L'hématurie, essentiellement précoce et en quelque sorte prémonitoire, est tout à fait exceptionnelle dans la période d'état, revêtant ainsi la même allure que riiémoptvsie dans la phtisie pulmonaire. En général peu abondante, transitoire et de courte durée, apparaissant et disparaissant sans cause, elle peut être considérable et durer des semaines et des mois au point de mettre par elle-même la vie en danger (obs. de Brissaud, Czkrnv, Habershonn, Mac Cornac, Tuffier, Uoutieb, Pousson). C'est la forme hématuriquc de la bacillose rénale particulière à l'infection primitive hématogéne.

c. Fréquence de la miction. — La fréquence des mictions et la polyurie claire au début de la tuberculose rénale peuvent être le résultat d'un réflexe réno-vésical, mais on [leut aussi les attribuer à la suractivité fonctionnelle du rein déterminée par les bacilles infiltrant la zone glomérulaire. Quoi qu'il en soit de leur pathogénie, ces deux symptômes sont constants, surtout au début de l'affection, mais ils sont souvent intermittents. L'urine conserve tous ces caractères physiques, notamment sa limpidité (polyurie limpide), et l'examen chimique et bactériologique n'y révèle la présence ni d'albunïine, ni de bacilles.

d. Purulence des urines. — La [)urulence des urines est toujours un phénomène tardif ou plutôt, qui n'apparaît qu'à la période d'état de la maladie. Elle contraste ainsi avec Théniaturic, mais au lieu d'être, comme cette dernière, intermittente et transitoire, la pyuric est continue jusqu'à la lia de la maladie. Le pus contenu dans l'urine est toujours très abondant et

TIBEUCULOSE RE.NALK 771

forme dans le vase où on a renieilli une couche mesurant plusieurs centimètres d'épaisseur et atteignant parfois le cinquième, le quart de la hauteur totale du liquide. Ce dépôt est grisâtre ou verdàtre, quelquefois fluide et pulvérulent, mais plus souvent compact et gluant. Les urines au-dessus de lui ne se clarifient jamais par le repos, elles demeurent troubles, louches, lactescentes ici comme dans toutes les pyuries d'origine rénale et pyélitique (polyurie trouble (iuvoN). 11 arrive parfois qu'un bouchon purulent ou caséeux obstruant l'uretère du côté malade, les urines sécrétées par le rein congénère se déversent seules claires et limpides dans la vessie jusqu'au moment où la désobstruction venant à se produire la purulence reparaît.

e. Altérations chiîniques et bactériologie des urines. — L'urine est le plus fréquemment acide et sa densité est sensiblement normale. L'urée demeure longtemps dans les limites physiologiques, grâce à la suractivité compensatrice du rein sain ; les phosphates et les urates sont souvent augmentés. Au microscope on trouve dans le dépôt avec quelques rares hématies des leucocytes abondants altérés dans leur forme et leur structure, des globules graisseux, des cellules épithéliales du rein, du bassinet et de l'uretère en général déformées et peu caractéristiques, des débris de parenchyme rénal contenant des fibres élastiques et des grumeaux caséeux, qui pour Ebstein, Vogkl, Kosenstein ont pour le diagnostic de la nature de la lésion une grande importance. Cependant les bacilles caractéristicjues sont rares, quelquefois même ils font défaut complètement. Dans tous les cas ils sont difliciles à différencier des autres microbes (coli-bacilles, staphylocoques, streptocoques), qui pullulent et notamment du bacille smegmatique d'ALVAREZ Tavel (Lustgahten et Maj«naberg).

L Signes physiques. — Pendant assez longtemps le rein tuberculeux conservant son volume normal ne peut être perçu à l'exploration, mais lorsque l'organe est tuméfié par les produits caséeux infiltrant son parenchyme et distendu au niveau de ses calices et de son bassinet par la suppuration, il se révèle à la paipation méthodique de la loge rénale sous la forme d'une tumeur, ayant tous les caractères que revêt les pyonéphroses de quelque origine qu'elles soient et sm* lesciuelles nous ne reviendrons pas.

g. Fièvre et phénomènes (jénéraux. — Contrairement à ce qu'on observe dans la tuberculose des autres viscères, la pèvrcy suivant GuYON, n'apparaîtrait que tardivement dans la tuberculose rénale et semblerait être la conséquence des infections secondaires. Lorsqu'elle s'allume, elle éclate tout à coup par un frisson violent ou s'établit lentement et sans bruit, mais quel que soit son début, elle n'abandonne plus le malade. Miné par des accès intermittents ou progressivement consumé par un état fébrile rémittent, il maigrit, perd l'appétit, est pris de vomissements, a une constipation opiniâtre ou au contraire présente une diarrbée colliquative, et finalement succombe à la cachexie urinaire ou A l'une des complications que nous allons signaler.

b^ Marche, durée, terminaisons. — La mar(;he de la tuberculose rénale est essentiellement chronique.

La durée se chiffre par six mois, un ou deux ans et plus.

La terminaison, le plus souvent mortelle, peut exceptionnellement se faire par la guérison. Etant donné le mode tout difTérent d'évolution des tubercules dans le rein, suivant qu'ils y ont été ensemencés par la voie sanguine ou qu'ils y ont été apportés par la voie uretérale, il n'est pas irrationnel d'admettre que la durée et la terminaison de l'affection varient dans l'une ou l'autre forme. Se développant dans la profondeur du parenchyme, à l'abri des infections mixtes, la tuberculose primitive du rein a sans doute une marche plus lente et offre plus de chance de guérison que la tuberculose secondaire, qui envahit toujours les ranalicules nrinifères en même teni|>s qu'un grand nombre de microbes pyogènes.

La guérison s'obtient par la transformation fibreuse des tissus infiltrés, par la crétification des produits caséeux, par Tévacuution totale du pus dans les urines suivie du bourgeonnement vivace des parois des cavernes et de leur cicatrisation.

Lorsque le malade succombe, il s'éteint lentement épuisé par la cachexie urinaire ou par la généralisation de la tuberculose aux autres organes, ou il est rapidement emporté par des accidents aigus, tels que l'ouverture des cavernes rénales dans le tissu périnéphrétique, dans l'intestin, le péritoine, la plèvre, etc.

TUBERCULOSE RÉX\LE 773

6*^ Pronostic. — Après ce qu'il vient d'être dit de la marche et de l'issue de la tuberculose rénale, il nous parait inutile d'insister sur sou pronostic, qui est toujours grave.

7^ Diagnostic. — A la période d'état, le diagnostic n'offre pas de grandes difficultés : l'abondance de la pyurie, sa persistiince, les caractères ph>'siques de l'urine altérée, et en particulier ce fait qu'elles ne s'éclaircissent pas par le repos, attireront l'attention du côté du rein, que l'on trouvera augmenté de volume. Ainsi sera reconnue l'existence d'une pyélonéphrite, dont la spécificité sera démontrée moins souvent par la constatation des bacilles dans les urines que par l'examen des autres parties de l'appareil génito-urinaire (vessie, vésicules, prostate, épididyme) et des autres organes de l'économie.

A ses débuts, la tuberculose rénale est difficile à diagnostiquer et elle peut en imposer d'abord par ses hématuries pour la néphrolithiase, les néoplasies rénales, l'hémophilie rénale.

La néphrolithiase se différencie par ses hématuries, nettement influencées par les mouvements, par la présence de formes cristallines irréguliôres d'acide urique dans les urines (Méhu), par les antécédents du malade.

Les néoplasmes du rein saignent, en général tardivement alors que la tumeur est depuis longtemps développée, et s'observent chez des malados déjA âgés et présentant des antécédents de famille.

L'hémophilie rénale, étudiée par Bhoca après Sbnator, est impossible à distinguer de la forme hémorragique de la tuberculose en l'absence des bacilles, et bon nombre de ces hémorragies rénales essentielles ne sont sans doute dans certains cas que des tuberculisations méconnues de cet organe. Peut-être serait-il indiqué d'avoir recours à l'épreuve de la tuberculine.

Les douleurs lonïbaires prémonitoires de la tuberculose rénale ne pourraient être confondues avec un lumbago, une névralgie lombo-abdominale, que si l'on négligeait les troubles urinaires, pollakiurie et p«)lyurie avec légère albuminurie. Quant i\ la cystalgie, au lieu d'être une cause d'erreur, elle peut devenir un des éléments de diagnostic pour celui, qui se rappelle sa fré-

77* MALADIES DES IRETÈRRS ET DES REIXS

(juence au dôbiii de la lubeiruloso rénale. Souvent la pyurie tubeiT.ulcuse rénale est prise pour l'elTet d'une cyslile, mais l'absence de la fréquence des iniclions et de la douleur, le fait que l'urine ne s'éclai rr.it pas par le repos feront assez aisément reconnaître la provenance du pus.

La tuberculisation du rein reconnue, il faut en déterminer le siège. Les deux reins, avons-nous vu, sont rarement pris simultanément et le droit est beaucoup plus souvent atteint que le gauche, mais ces présomptions ne suffisent pas, si l'on croit devoir entreprendre un traitement chirurgical. En ral>sence de tuméfaction de l'organe, de douleur bien localisée à l'une des régions lombaires, le clinicien devra mettre k contribution pour la solution de ce problème préjudiciel toutes h*s ressources actuelles de l'exploration : palpation méthodique des uretères, exploration endoscopique de leurs méats, cathétérisme de leur canal, etc.

S'^ Traitement. — Il est médical ou chirurgical :

a. Traitement médical. — La thérapeutique de la hacîllose rénale, comme celle de toutes les bacillosesen général, doit être avant tout médical. On doit soumettre tout d'abord le malade à une hygiène bien comprise, à une alimentation abondante et réparatrice, à une médication antibacillaire réglée sur l'état du tube digestif qu'il ne faut jamais altérer dans son fonctionnement.

Dans le même ordre d'idées, il faut surveiller avec soin l'emploi des médicaments trop irritants pour le rein, comme les balsamiques et les diurétiques, qui, sous le prétexte d'antisepsie interne, congestionnent le filtre rénal et augmentent son opportunité morbide à l'endroit des bacilles qui circulent dans le sang.

b. Traitement chirurgical . — Lorsque la tuberculose rénale à un degré avancé de son évolution retentit sur la santé générale. Vinterventio)i chirurgicale n'est pas discutable et le désaccord n'existe entre les chirurgiens que sur le mode d'intervention : néphrotuniie ou néphroctomie. Tandis que Vigneron, et plus récemment Facklam, dans leurs statistiques, trouvent une mor-

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talit(^ g(^iioralc à pou près égale pour ces deux opérations (38,18 à 33,33 p. 100 pour la néplirntoniie et 38.40 à 30 p. 100 pour la néphrertoniie), ils relèvent une mortalité opératoire très différente (12,72 p. 100 pour la néphrotomic et 29,80 p. 100 pour la néplirectomie). Ainsi se trouve justifiée la préférence accordée par (iiYON et Le Dentu, à l'incision du rein sur son extirpation. Mais le rein ouvert et suffisamment drainé, si la fièvre cesse et l'état général s'améliore, le processus tuberculeux local n'en continue pas moins son effet, et dans tous les cas il reste une lislule, de telle sorte que souvent on sera conduit à prali- (juer la néi)hrectomie secondaire, dont la mortalité encore grande (36,8 p. 100, Vigneron) est cependant inférieure A la néplirectomie primitive (38 p. 100, Vigneron).

Onant à la voie la j)lus propice à l'ablation rénale, il n'est pas douteux que l'incision lombaire l'emporte sur la laparotomie en raison de ses moindres dangers, d'après Vigneron. TuFFiER a trouvé une léthalité de 36,3 p. 100 pour la néphrectomie abdominale et de 28,2 p. 100 pour la néphrectomie lombaire. O"oiq"e moindre dans les statistiques de Facklam, (30 p. 100 contre 28 p. 100), l'écart est encore en faveur de la voie lombaire. Il faut, quelle que soit la voie suivie, s'attacher à faire rextiri)ation complète du rein, cpie si les adhérences avec les organes voisins s'y oppose, on aura recours à la néphrectomie sous-capsulaire d'OLLiER (de Lyon).

Au début de la tul)erculose rénale, Vintervention par la néphrectomie est-elle légitime ? Nous avons discuté ailleurs cette question ; nous pensons (jue si, alors cpie le malade ne présente aucun phénomène alarmant, on peut se conduire ici comme dans les autres tuberculoses locales et différer une opération grave en soi, et ne mettant point en garde contre l'infection générale de l'économie, on a le devoir d'agir lorsque le ujalade souffre d'une fîH'on intense et à des hématuries menaçantes, ainsi firent Tuffier, Houtier.