TUMEURS BENIGNES. TUMEURS MALIGNES

Comme tous les autres organes de l'économie le rein peut être atteint de tumeurs bénignes et de tumeurs malignes.

Nous décrirons parallèlement l'histoire de ces deux variétés, car si les premières (tumeurs hénifçnes) sont rares, elles ont dans leur expression symptomatique bien des points comniims avec les secondes, et en ce qui concerne leur traitement opératoire plus d'un trait les imit : quant à la différence qui les sépare au point de vue de l'étiologie, de la marche et du pronostic, elle ressortira de la sorte d'une façon j>lus éclatante.

1^ Étiologie. — Les notions que nous possédons à cet égard sont bien plus précises pour les tumeurs malignes que pour les tumeurs bénignes.

A. Tumeurs malignes. — Les tumeurs malignes du rein sont relativement rares, car leur proportion par rapport aux dégénérescences de même nature des autres organes semit, d'après FuRBRiNGKR, de 1,7 p. 100 à Berlin et de 3,8 p. 100 à Prague. Dans les relevés de H. Morris porUmt sur 2.610 autopsies, on trouve 30 cas de néoplasmes malins du rein, dont 25 secondaires et 5 primitifs, ce qui infirme l'opinion deFuRBRiNGËR,qui avance que la forme primitive est la jdus fréquente. La forme secondaire peut succéder aux dégénérescences de tous les organes. mais on la rencontre surtout consécutivement à celles du testi-

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oule, la propagation se faisant par l'interniétliairc des ganglions du hile, rendez-vous des lymphatiques de ces organes.

Elles s'observent de préférence aux deux extrêmes de Texistence, l'enfance (avant cinq ans) et la vieillesse (vers soixante ans) ; Kuhn, Weigert en ont observé de congénitales ; exceptionnelle^ dans l'adolescence, on les rencontre encore assez souvent dans l'Age adulte (vers quarante ans).

Le sexe masculin, du moins en ce qui concerne les vieillards, leur paierait un tribut plus considérable que le sexe féminin. L'hérédité joue dans leur développement le rôle qu'elle joue dans tous les néoplasmes malins.

L'influence du traumatisme est discutée ; contrairement aux auteurs anglais, (hillet ne lui accorde qu'une importance relative, mais il attache par contre une certaine valeur étiologique à la lithiase urinaire.

B, Tumeurs bénignes. — Les conditions étiologiques des tumeurs bénignes nous échappent à peu près complètement.

2"^ Anatomie pathologique. — Les tumeurs malignes, beaucoup mieux étudiées à ce point de vue, nous occuperont d'abord.

A. Tumeurs malignes. — Nous envisagerons successivement leurs variétés histologiques et leur point de départ, puis leur caractères microscopiques.

a. Variétés histologiques et point de départ, — Toutes les formes histologiques des néoplasmes compris en clinique sous la dénomination générique de cancer peuvent être observées dans le rein : sarcomes, carcinomes, lymphadénomes avec leurs diverses variétés (sarcome il petite cellule, ou sarcome embryonnaire, sarcome à cellules fusilbrmes ou sarcome fascicule, myxosarcome, myosarcomc ; carcinomes encéphaloïde, squirrheux, colloïde, mélanique). Les sarcomes prennent naissance dans le tissu conjonctif interstitiel du rein, étoulTent ses éléments propres ou les détruisent en se les assimilant. Les carcinomes se développent aux dépens de l'épithéHum des tubes primitifs ui'inifères lui-même, d'après Waldeyeh et Brault, et envahis-

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sent biont/)l toiil l'organe après avoir rompu leur enveloppe s'il s'agit (l'une dégénc^reseence primitive : ils résullenl de la prolifération morbide des éléments péri-vasculaires s'il s'agit d'une dégénéreseenee secondaire. I^es lympliadénomes, «ifTection rare, ne se rencontrent dans le rein que chez les gens atteints de leucocvthémie et coexistent avec des tunicurs de même nature

dans d'autres viscères. Les tumeurs mélaniques sont tout A fait exceptionnelles.

A cAté de ces néoplasics ayant leur point de départ dans le parenchyme du rein, il y en a d'autres (jui évoluent d'abord dans les parois du bassinet, ainsi (ju'en font foi les observations «le (irvoN, Hartmann. Israël. Les unes sont de véritables can'inomes. les autres beaucoup plus fréciuentes ressemblent par leur aspect macroscopique et leurs caractères histohigiques aux papi Homes qu'on rencontre dans la vessie, ce sont les tumeurs villeuses déjà signalées par Rayer et Uokitansky et bien étudiées depuis en Angleterre.

b. Caractères macroscopiques. — Les tumeurs malignes secondaires sont en général bilatérales; les tumeurs pnmitives n'occupent presque toujours qu'un seul rein et indifféremment le droit ou le gauche.

Très variable de volume et de poids, les cancers du rein ont parfois des dimensions telles (pi'ils remplissent tonte la cavité abdominale ; tels sont les sarcomes si fréquents chez les enfants. Certaines variétés envahissant •\ la fois toutl'organe ne modifient que médiocrement sa forme; d'autres, au contraire, se dévelopj»ant en un point limité, poussent des bourgeons, des prolongements ramifiés à sa surface et en altèrent la conllguration.

Reposant sur des plans qui lui résistent, le rein dégénéré et augmenté de volume a toujours de la tendance ii se porter en avant dans la cavité abdominale, en repoussant devant lui les anses intestinales sans abandonner jamais complètement la fosse lombaire. En même tenïps la tumeur rénale remonte A gauche sous les fausses eûtes en arrière de la rate, mais à droite, où l'hypoclKmdre est occupé par le foie, elle gagne de suite la région ombilicale, (i race à sa grande ujobilité, l'intestin grêle est fréquemment repoussé sur les cotés du néoplasme.

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mais par contre les côlons, plus on moins fixés à la face antériem'e des reins, le recouvrent habituellement.

Le rein dégénéré peut contracter des adhérences inflammatoires avec tous les viscères voisins et comprimer les gros vaisseaux, l'aorte, la veine cave inférieure à droite en particulier. La dégénérescence peut envahir aussi ces organes euxmêmes et des bourgeons cancéreux, pénétrant dans la lumière de la veine cave où des veines rénales, deviennent le point de départ d'embolie néoplasique .

A la coupe la dégénérescence maligne du rein se présente sous deux formes à peu près aussi communes l'une que l'autre : la forme nodulaire, dans laquelle un ou plusieurs noyaux néoplasiques sont plongés au sein du parenchyme rénal et la forme infiltrée dans laquelle le tissu morbide est disséminé dans tout le rein. Ce tissu a, suivant la variété histologique du cancer, tantôt Taspect d'une substance molle, cérébriforme, d'un blanc grisâtre, tachetée par place de points rougeàtrcs dus à l'existence de petits épanchements sanguins, ou creusée de vastes cavernes irrégulières et remplies d'une bouillie fétide, c'est la forme encéphaloïde ; tantôt il est ferme, consistant, composé de travées fibreuses circonscrivant de petites loges remplies d'un tissu plus mou; c'est la forme squirrheuse.

Dans l'immense majorité des cas, la néoplasie envahit les calices, le bassinet et même les uretères.

B. Tumeurs bénignes. — A l'exemple de ce que nous avons vu pour les tumeurs malignes, toutes les variétés de tumeurs bénignes peuvent s'observer dans le rein. On y a rencontré des adénomes, des fibromes, des lipomes, desmyomes, des myxomes, des angiomes, des lymphangiomes, des chondroraes, des ostéomes. Toutes ces tumeurs sont rares, et plusieurs d'entre elles constituent de véritables trouvailles d'amphithéâtre.

Insister sur les caractères anatomiques de chacune d'elles est inutile, qu'il nous suffise de savoir que ces néoplasies bénignes ne déterminent aucun retentissement fâcheux, soit du côté du rein lui-même, soit du côté des organes voisins, tant qu'elles demeurent petites, et que, lorsqu'elles ont acquis un vohuue considé-

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ruble, elles n'occasionnent «Fauli'cs troubles que ceux qui résultent de la compression <iu'eUes exercent sur les viscères voisins.

3^ Symptomatologie. — Au point de vue symptomatologiipie, il convient encore d'envisager successivement les tumeurs malignes et les tumeurs bénignes.

A. TuMErRs MALIGNES. — On peut ranger sous trois chefs les divers symptômes que présentent les tumeurs malignes du rein : des troubles fonctionnels, des signes physiques et des phénomènes généraux.

a. Troubles fonctionnels. — Parmi les troubles fonctionnels le premier en date et le plus constant est la douleur ; cependant elle peut manquer dans le quart des cas, 'd'après Gcillet. Elle siège dans la région lombaire et l'hypochondrc et s'irradie par moment à l'aine, à la vessie, au testicule, principalement aux membres inférieurs; quelquefois elle remonte par en haut du côté du thorax : elle est spontanée, continue, s'exaspère parfois par intervalles irréguliers, et cela sans raison : la i>ression, la marche, les mouvements, les elTorts n'ont aucune influence sur sa production et ses exaspérations. KUe reconnaît pour cause, soit la distension rénale lorsqu'un caillot, un débris de tissu vient à oblitérer l'uretère, soit la compression ou la dégénérescence des nerfs voisins par périné[)hrite cancéreuse, suivant Brailt.

lé' hématurie, contrairement à ce que l'on pourrait croire à priori, n'est pas un symptôme constant des tumeurs malignes du rein : elle ne s'observait chez Fachdte que dans un peu plus de la moitié des cas ; chez l'enfant dans le tiers seulement, d'après (îiiLLET. Exceptionnellement elle est précoce; elle ne survient le plus souvent que lorsque le néoplasme a acquis un certain développement. Aucun de ses caractères isolés, n'est palhognomoni([ue: mais, pris dans leur ensemble, ils acquièrent une certaine valeur pour le diagnostic. Elle se produit bru.squement, sans cause, et disparaît de morne, les mouvements n'ont pas plus d'influence sur son a]q)ai'ition (pie le repos sur sa disparition. Le sang est inlimement mélangé î\ l'urine, et le produit d'une même miction conservo une couleur uniforme, variant du

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rouge noii'Atre au brun, suivant l'abondance du liquide hématique. Lorsque l'exhalation sanguine est considérable, il se forme des caillots que le malade rend en urinant, et dont la forme allongée, cylindrique, vermiforme, n'a qu'une importance relative en clinique. Leur émission, précédée du s^^ndrome de la colique néphrétique, indique simplement leur provenance rénale. Lorsqu'ils s'accumulent dans la vessie, ils peuvent déterminer de la rétention d'urine. Chaque attaque d'hématurie a une durée variant de trois à six joints, et ces attaques reviennent par intervalles variables et inégaux, en général de moins en moins considérables au fur et i\ mesure que la tumeur s'accroît.

A part son mélange avec le sang, Vurine neprénente^ quoi qu'on en ait dit, aucune modification caractéristique. Sa quantité est normale grAce A l'hypertrophie compensatrice du rein opposé et au bon fonctionnement des portions du rein malade demeurées saines; parfois même il y a de la poljurie, mais par contre on a signale de l'oligurie et de l'anurie temporaire à la suite de l'obstruction de l'uretère par un caillot et de la suspension réflexe de la sécrétion urinaire dans l'autre rein. Dans certains cas on a constaté rcxistence de l'albumine, mais il est tout h fait exceptionnel qu'on y ait trouvé du pus. Quant à la valeur symptomatique des éléments cellulaires trouvés dans le dépôt urinaire associés aux leucocytes et hématies, elle a été beaucoup exagérée. Les cylindres épithéliaux, les cellides en raquette, en massues n'ont aucune signification, de l'avis de tous les auteurs; la constatation de grosses cellules polymorphes et de lambeaux présentant dans leur épaisseur des auu\s épithéliaux, serait plus significative, mais l'examen histologique n'est véritablement démonstratif que s'il est praticiué sur des débris volumineux de néoj)lasmes évacués avec l'urine.

Contrairement à ce que l'on voit relativement assez souvent dans d'autres maladies dos reins, les tumeurs malignes ne déterminent que rarement des troubles réflexes du c(^té do la vessie. La fréquence des mictions n'est pas augmentée, l'émission des lu'ines se fait sans hésitation, sans épreintes, sans douleurs.

b. Signes physiques. — Les signes physiques des tumeurs

malignes du rein sont mis en valeur par l'inspection, la percussion de la région occupée par cet organe et par sa palpât ion elle-même. Tout à fait au début, lorsque le rein est encore peu augmenté de volume, la dégénérescence de l'organe ne se révèle que par le signe du ballottement rénal découvert par (irvos. Plus tard ce phénomène tend à disparaître, mais alors la palpation au niveau du flanc met pour ainsi dire entre les mains du chiioirgien une tumeur volumineuse, ayant la forme du rein, régulière ou bosselée à sa surface, de consistance uniforme ou dure et ramollie par place, en général immobile surtout dans le sens vertical. L'échancrure costo-iliaque peut être effacée et une voussure remplacer l'excavation qu'on y rencontre normalement. A la percussion en arrière la matité lombaire est augmentée et s'étend ju.squ'à la colonne vertébrale, mais en avant, à moins que la tumeur très volumineuse repoussant en dedans toutes les anses intestinales vienne s'appliquer immédiatement à la paroi abdominale, il y a toujours un certain degré de sonorité, d'autant plus que souvent une anse du gros intestin adhère au néoplasme.

Dans ces derniers temps, (Uvox a enrichi la symptomatologie des tumeurs du rein d'un signe précieux, à savoir le rancocèle symptomatique, produit par la compression des veines spermaticjues par le néoplasme îi leur embouchure dans la veine rénale A gauche et par la con) pression de la veine cave à droite. D'une grande valeur pour le diagnostic lorsqu'il siège à droite, il a encore son importance clinique lorsqu'il siège à gauche, pourvu que son apparition soit récente, sa marche progressive, rapide, et son indolence absolue, etc.

c. Phénomènes généraux. — Les phénomènes généraux sont ceux des cancers des autres organes. Mais dans la plupart des cas ils apparaiscsnt tardivement ; pendant longtemps, les malades conservent les apparences de la meilleiu-e santé et leiu^s fonctions digestives en particuliei* restent intactes. A la longue cependant ils maigrissent, perdent leur appétit, et leurs forces les abandonnent; mais, fait à noter, il est rare qu'ils offrent à la période de la cachexie la plus avancée la teinte jaime paille caractéristique.

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B. TiMEi'RS BÉNIGNES. — Lcs iiimcurs bénignes du rein, qui passent presque toujours inaperçnes lorsqu'elles sont de petit volume, sont rcmaniuables par la pénurie des symptômes, qui les accompagnent, niêiue lorsqu'elles ont atteint une certaine grosseur. Par exemple elles ne déterminent ni hématurie, ni aucun autre trouble des urines ; elles sont indolentes, pendant la plus grande partie de leur évolution, et ne provoquent d'autres souffi'îinces que celles résultant de la compression et des tiraillements qu'elles exercent sur les organes voisins.

Lorsqu'elles ont déterminé une augmentation nettement appréciable de l'organe, elles se distinguent des tumeurs malignes par une plus grande mobilité, par la régularité de leur surface et leui* consistance uniforme.

A"* Formes cliniques : marche^ durée, terminaisons. —

Nous avons précédemment décrit la^série des symptômes observés chez les individus atteints de tumeurs malignes du rein, lorsque la maladie a son expression clinique complète. A côté de cette forme complète, il y a lieu à l'exemple de Guillet d'admettre une forme incomplète dans laquelle l'hématurie et exceptionnellement la tumeur abdominale peuvent faire défaut ; Hayer et après lui Tuffier ont même décrit une forme plus silencieuse encore forme latente, dans laquelle aucun phénomène rénal physique ou fonctionnel ne traduit la dégénérescence de l'organe. Cette forme appartiendrait surtout aux cancers secondaires.

Quoi qu'il en soit de leur physionomie clinique, la marche des tumeurs malignes du rein est essentiellement progressive.

La durée, variable suivant la nature de la néoplasie, serait, d'après Giillet, de trois ans et demi environ pour le carcinome, et inférieure à un an pour le sarcome, du moins chez l'enfant, car chez l'adulte le sarcome a une évolution manifestement plus lente que le carcinome.

La mort a lieu par cachexie et généralisation par les voies lymphatiques ou veineuses, dans la grande majorité des cas. S'il est rare que les hémorragies soient assez abondandes pour emporter le malade, les pertes de sang profuscs peuvent détermi-

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ner parfois des accidents mortels, telle par exemple que la rétention d'urine résultiint de l'accumulation de caillots dans la vessie. La terminaison par urémie est exceptionnelle. La rupture de kyste hématiquc dans le péritoine, la perforation intestinale, la péritonite suraiguë, sont des accidents terminaux possibles des tumeurs malignes du rein ; mais en raison de leur rareté il n'y a guère à compter avec elle dans la pratique.

Les tumeurs bénignes du rein ont une marche indéfinie, elles ne sont graves que par les phénomènes de compression qu'elles exercent sur les organes voisins et n'occasionnent la mort que tout à fait exceptionnellement.

50 Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs du rein n'offre aucune difficulté lorsqu'elles présentent la réunion des symptômes fonctionnels et des signes physiques précédemment éiiumérés, en particulier l'hématurie avec ses caractères si spéciaux et l'augmentation de volume du rein.

Il n'en est pas de même lorsqu'elles offrent la forme incomplète. Si elles ont pour toute expression symptomatique des troubles purement fonctionnels (douleurs, hématurie), on pourra les confondre avec certains traumatismes de Tappareil urinaîre. avec la lithiase et la tuberculose rénales, la pyélonéphrite, les calculs de la vessie, la cystite, la tuberculose vésicale et surtout les néoplasmes vcsicaux. Mais ce que nous savons des caractères des douleurs dans les néoplasmes du rein, de l'allure de leur hématurie et des symptômes propres aux différentes affections avec lesquelles on pourrait les confondre, ne lais.seront pas longtemps le diagnostic en suspens.

Quand la tuméfaction du rein est le seul s^'inptôme do la dégénérescence de l'organe, le diagnostic est encore possible grAcc k la forme que revêt la tumeur, à son ballottement, à l'existence d'un varicocèlc symptomatique, etc. Cependant dans les dernières périodes, lorsque la masse néoplasique a modifié la forme du rein, qu'elle a envahi les régions limitrophes, qu'elle est immobilisée par ses adhérences aux organes voisins, on peut la confondre aisément avec des tumeurs du foie, de la rate, du mésentère, de l'épiploon, de l'ovaire, de l'utérus. Nous

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avons suffisamment indiqué les caractères différentiels de ces diverses tumeurs voisines du rein à propos de la tumeur rénale constituée par l'hydronéphrose pour ne pas y insister à nouveau. L'existence d'une tumeur rénale reconnue, reste à résoudre la question de savoir si elle est bénigne ou maligne. La pénurie de symptômes fonctionnels, jointe à la lenteur de l'affection à l'intégrité de la santé générale, fera assez facilement distinguer la première de la seconde. Quant à la nature histologique du néoplasme, on ne peut avoir sur elle que des présomptions. Cependant ce que nous avons dit, de la plus grande fréquence du sarcome dans l'enfance et l'adolescence, de la rareté relative des hématuries, de l'apparition très tardive de la cachexie, fera encore assez souvent reconnaître au lit du malade la dégénérescence sarcomateuse du véritable cancer.

6^ Traitement. — Le traitement des tumeurs malignes du rein est demeuré pendant longtemps entre les mains des seuls médecins, il était seulement palliatif. La douleur était l'indication qu'ils remplissaient le mieux, grâce A la série nombreuse des calmants que possède la thérapeutique médicale. Ils étaient moins puissants en face des hématuries, et les hémostatiques les plus renommés, aidés de la révulsion sur la région lombaire, échouaient souvent.

Depuis quelques années, la chirurgie a attaqué de front les néoplasmes malins du rein et en a pratiqué Vextirpation. Mais c'est une opération grave, dont la mortalité est de 65 p. 100, d'après Guillet et de 62,5 p. 100 d'après Tuffier et Chevalier. Ce sont les interventions pour carcinomes, qui fournissent la plus grande léthalité. Cuillet trouve, en effet, 64,2 p. 100 de morts pour carcinomes contre 45,7 p. 100 pour sarcomes. Les résultats éloignés ne contre-balancent point cette gi*avité excessive, la plupart des opérés succombant rapidement à la récidive et à la généralisation, car les succès définitifs de Terrillon, Israël, Kuester sont exceptionnels.

L'extirpation des tumeurs malignes, du rein ne saurait cependant pas être condamnée, mais elle doit être précoce avant que la tumeur ait contracté des adhérences et surtout qu'elle ait

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retenti sur le système I;ymphatiquc et altc^ré la santé générale. Les adhérences, la généralisation, la carhexic sont dos contreindications formelles h l'opéralron : de même le jeune às^ (malgré l'opinion de Taylor) et la vieillesse. Dans ces cas, la néphrectomie partielle, voire même une simple incision de la tumeur (Kkliqukt) peuvent mettre un terme aux hématuries el k la douleur.

L'opération résolue quelle voie suivre^ Ici encore les statistiques affirment la supériorité de l'incision lomhairesurrincision transpéri tonéalc (Siegriest note 77 p. 100 de succès par la voie lomhairc et 43 p. 100 par la voie ahdominale, et Chevalier trouve sensiblement les mêmes chiffres, 76 j». 100 pour la première voie, et 41 p. 100 pour la seconde), mars les récidives seraient plus à redouter par cette voie. (îràce à l'incision curvcv rectiligne de Gityon et à l'incision transversale de Péan, de volumineuses tumeurs peuvent être enlevées par les lombes et la méthode du morcellement de Titkier en étend encore le champ.

L'intervention pour les tumeurs bénignes est bien moins meurtrière (2 morts sur tO néphrectomies Brodklr), mais étant donné le peu de gravité de leur pronostic, elle n'est justifiée que lorsque leur volume entraine des troubles de sérieuse importance. A l'extirpation totale on devra préférer, lorsque la néoplasie est bien limitée, la simple résection du tissu morbide.

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