CHAPITRE PREMIER DE 1/ASEPSïE ET DE L'ANTISEPSIE

L'analyse attentive et l'interprétation raisonnée des symptômes fonrtionnels offerts par les malades atteints d'affections des organes urinaires doivent tenir la première place dans les préoccupations du clinicien en quête d'un diagnostic, et l'exploration instrumentale des voies de l'urine ne doit être le plus souvent faite que pour confirmer un jugement déjà porté. Mais tout en se mettant en garde contre les explorations liùtives et intempestives, on ne saurait- cependant pas hésiter à y avoir recours aujourd'hui qu'une instrumentation perfectionnée nous permet de porter nos investigations même jusque dans le rein, à condition que louiez ce» rnaniruvres soient faites sous le couvert de Vantù<epsie la plus rigoureuse. H en est de même de toutes les interventions thcrapeutiiiues par les voies natm'clles, cjui tenttent de jour en jour à prendre plus d'extension.

Ainsi, sans compter les opérations sanglantes, la méthode. antiseptique rend à la chirurgie urinaire des services, qui ne sont pas moindres que ceux dont hénéficie la chirm-gie générale. Pour cette raison il me paraît nécessaire de consacrer le

PRÉCIS DKS VOIES URINAIRKS. i

premier chapitre de ce précis à. exposer les moyens d'assurer l'asepsie de toutes les interventions exploratrices et curatîves sur l'appareil vu'inaire sain et à réaliser l'antisepsie lors(iu'il est infecté. Afin de faire mieux comprendi'e le mode d'action des moyens propres à remplir ce double but, nous résumerons rapidement nos connaissances actuelles sur l'infcctiim urinaire.

§ 1. — Toxicité et septicité de l'irine

A l'état normal tous les organes servant à la sécrétion et à l'excrétion de l'urine sont aseptiques : le licjuide urinaire luimême, ainsi qu'il résulte de roI)servation cliniciue de tous les temps, des rechercjics de laboratoire de Pasteur, des expériences sur les animaux de Tukfikh, ne possède (pi'un pouvoir toxique. Ce pouvoir, unitiucment attribué d'abord par Fkltz et Kittkr à sa richesse en sels (sels de potasse en particulier), serait dû en outre, d'après les travaux de A. (îArTiEH et Pouchet, de Ch. Bocohard et de ses élèves, aux ptomaïncs et toxines qu'il contient en tous temps et qui augmentent dans des proportions variables, mais toujours notables, dans certaines conditions j)hysiologi(iucs (veille, cxcrcire physicpie, travail intelloctuel, etc.), et dans les divers étals pathologicpies. Mais, comme l'a fait remar»iuer <iivoN, pour (jue cette toxicité de l'urine devienne le point de départ d'accidents, il faut cpic ce li^piidc pénétrant dans l'intimité des tissus soit absorbé \)i\v leurs vaisseaux, car les elTcls tout dilVércnts du contact et de la pènctratioii de l'iu-ine saine se vérifient jimruellement en clinique. C'est en régularisant la nutrition, en surveillant l'hygiène, ([ue Ton peut espérer diminuer la toxicité des urines et nous n'avons pas à y insister ici.

Lorsque les voies urinaires sont infectées les urines deviennent scptiqucs. Klles peuvent alors exceptionnellement ne déterminer» aucune lésion et constituer la bactériurie (Kobeht, Uelnholu, Tltzmann', Steinbeck, Kroiuus) ; nuiis le plus souvent véhiculant les germes pathogènes, pour la plupart dos([uels elles couslituent un beau milieu de culture, elles propagent l'infection dans toute l'étendue de l'appareil urinaire et même aux organes voisins en y faisant irruption. Par contre, les modifications, que

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nous pouvons y apporter par l'administration des antiseptiques, constituent le plus puissant moyen que nous ayons de combattre cette infection. L'état d'asepticité et de septicité des urines domine ainsi de haut la question des infections urinaires.

±^ Agents infectieux. — Loi*squc nous nous occuperons des urétrites, des cystites, des uretéro-pyélonéphrites, nous verrons combien nombreux sont les microbes pathogènes susceptibles de coloniser dans les tissus des organes urinaires et de cultiver dans les urines : encore la liste est-elle loin d'être close. Qu'il suffise pom' le moment de savoir qu'ils se rapportent tous à deux grandes catégories : la première comprend les microparasites des infections communes à tous les tissus, tels sont les streptocoques, les staphylocoques, les organismes spécifiques des diverses maladies infectieuses ; la seconde comprend ceux qui affectent pour l'appareil urinaire une prédilection marquée, mais non exclusive, tels sont le bactérium coli commune, dont le rôle semit prédominant, le staphylococcus Hquefaciens, VurobaciUus liquefaciens septicus, etc.

2" Modes de pénétration des agents infectieux dans rappareil urinaire. — Ils sont au nombre de quatre : i^ voie sarifjuine : les germes pathogènes chai*riés par le sang s'arrêtent dans les capillaires des organes urinaires et y colonisent ou bien sont déversés dans les lu'ines qu'ils ensemencent ; 2*^ mtgration à travers les tissus (Keymond, Wreden) : les microorganismes des collections purulentes voisines et des réservoirs naturels (intestin) traversent les parois des conduits urinaires ; 3° effraction : ouverture des abcès dans ces mêmes conduits ; 4* voies naturelles : cheminement ou transport des microbes à travers l'urètre.

Au point de vue de la prophylaxie et de la thérapeutique de l'infection urinaire, ces quatre modes d'infection peuvent être ramenés à deux : infection tiecondairc ou indirecte, ou encore mieux endogène, réunissant les trois premiers modes, et infection primitive ou directe, ou encore mieux exogène comprenant le dernier.

L'infection endoyènc est toujours spontanée, c'est-à-dire qu'elle se fait i\ l'insu du malade et des personnes lui donnant leiu^s soins.

L'infection exogène peut être spontanée ou provoquée. Chez la femme, la brièveté de l'urètre, le peu de résistance du sphincter vésical, l'ouverture du méat à la vulve, où pullulent un grand nombre d'organismes, rendent fréquente l'infection spontanée. Chez riiomme la longueur du canal, l'effacement de son calibre par l'accolement de ses parois, qui ne s'écartent que pendant la miction, la grande puissance du sphincter interurétral opposent une barrière infranchissable à la pénétration des germes extérieurs et retarcFent leur migration vers la vessie, aussi dans ce sexe l'infection est-elle le plus souvent provoquée par l'introduction d'instruments chargés de produits septiques ou qui refoulent dans le réservoir urinaire les agents infectieux du canal infecté.

L'urètre le plus normal se trouvant habité par de nombreux microbes, dont quelques-uns sont pathogènes (Lutsgarten et Mannaberg, I^eurain, ToRKiLD RovsiNG, Emile Petit et Melvillk Wassermann, Max Melchior), cette inoculation par le cathétérisme serait beaucoup plus fréquente si certaines conditions n'étaient nécessaires pour qu'elle se réalise.

30 Conditions de réceptivité de l'appareil urinaire à l'invasion microbienne. — Pour que les nombreux microbes pathogènes ayant pénétré dans les voies urinaires, par l'un des mécanismes que nous venons d'exposer, y cultivent et les infectent, il faut que ces organes, à l'instar de tous les autres d'ail- Iciu's (Bouchard), remplissent certaines conditions bien mises on relief par Guvox. Seul ïiwobacillus liquefaciens scpticus en raison de son extrême virulence serait capable de provoquer la cystite sans circonstances adjuvantes (Schxitzler), tous les autres n'ont d'effet que si le terrain a été préparé. La congestion si fréquente dans l'appareil urinaire, lorsqu'il existe quelque affection d'un de ses départements, constitue l'élément qui favorise le plus habituellement l'ensemencement et la fructification des germes morbides. C'est par son intermédiaire que la rétention, les calculs, les néoplasmes, les traumatismes

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déterminent l'infection de la vessie et des reins. Les états constitutionnels et diathésiques ont aussi la part qui leur revient dans toutes les infections.

§ 2. — Asepsie et antisepsie urinaires

!• Moyens de prévenir l'infection endogène. — I^eur puissance est limitée, mais on ne saurait se soustraire à certaines précautions. Pour empêcher les germes circulant dans le sang de coloniser au sein des organes urinaires et en particulier dans le rein, on s'appliquera ù éloigner les causes propres à les mettre en état d'opportunité morbide, i)ar exemple, en recommandant aux malades d'éviter nvec soin les refroidissements et en avant soin de les soustraire aux ébranlements et aux tniumatismes de l'appareil urinaire. Par l'administration d(î boissons abondantes, parmi lesquelles le lait et les eaux faiblement minéralisées tiennent le premier rang, on favorisera leur passage à travers le rein et leur élimination par les urines, mais il faudra se garder d'une médication trop énergique susceptible de congestionner et de surmener le filtre rénal. li'immigration des germes pathogènes de l'intestin sera combattue par l'antisepsie du tube digestif et remploi dos purgatifs répétés. On comprend enfin que l'ouverture opportune des collections purulentes sera le seul moyen de prévenir l'irruption de leurs microbes dans les voies de l'urine.

2^ Moyens de prévenir l'infection exogène spontanée.

— Contre l'infection exogène spontanée les moyens dont nous disposons ne sont guère plus efficaces que ceux dirigés contre l'infection endogène. Des soins de propreté minutieuse, des lavages antiseptiques, larges et répétés du vestibule, de la vulve, du vagin chez la femme, sont des précautions bonnes à prendre, mais souvent illusoires, en raison de la conformation auatonûque de l'urètre dans ce sexe. Lorscjue chez l'homme l'urètre antérieur est infecté par le gonocoque ou autres microbes, le iriédecin n'a d'autres moyens de s'opposer au passage des germes dans l'urètre postérieur et partant dans la vessie (pie do

prescrire une hygiène bien entendue : garantie contre le froid, suppression des fatigues, relèvement de la santé générale, etc.

3* Moyens de prévenir l'infection exogène provoquée.

— Contre l'infection exogène provojpiée le chirurgien est en quelque sorte tout-puissant ; il Tévitera toujoiuvs en se conformant aux régies de Tasepsie et de l'antisepsie. I^es conditions h remplir à cet effet sont relatives au chirurgien, au malade, aux instruments.

A. Antisepsie du chïritrgik:x. — Les précautions, que le chirurgien doit personnellement prendre, ne diffèrent pas de celles auxquelles il doit se soumettre en chirurgie générale. Lors(iue, comme on est souvent obligé de le faire dans la pratique, on confiera au malade ou h quelqu'un de son entourage le cathétérisme, on ne craindra pas d'entrer dans les détails les plus minutieux sur les règles du lavage, du brossage et du savonnage des mains.

B. Antisepsie nr malade. — Le prépuce, le gland et le méat chez l'homme, le vestibule, la vulve et le vagin chez la femme, siège constant de microbes pathogènes parmi lesquels le colibacille lient la première place (Max Melchior), seront toujours soigneusement lavés et frottés avec un tampon d'ouate imbibée de sublimé à 1/1000*^ même pour un simple cathétérisme. Otte désinfection devra s'étendre au pénis tout entier, au pubis et au scrotum, s'il s'agit d'une opération nécessitant lintroihiction réitérée dos instruments, comme la lilhotritie. Le passage de la verge j\ travers un orifice pratiqué au centre d'une compresse antiseptique est un bon moyen d'assurer l'asepsie de toutes ces manœuvres.

Le canal même sain ne nécessite pas de précautions moindres puisque, nous l'avons vu. il est toujours habité par des microbes pathogènes. Nous indiciuerons plus loin (p. 19)comment on peut en obtenir l'asepsie.

C. Antisepsie des instruments. — La stérilisation des instruments et leur conservation à l'état aseptique sont d'une réali-

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salîon 1res diflic-ilo dans la pratuiiio. Un très grand nombre de proctWs et d'appareils ont été proposés à cet olTot, nous rappellerons ceux qui sont d'un usage courant et qui ont été soumis à un contn^e sévère par Glyon.

a. Slèrilisation den instruments métalliques. — Les explorateurs, bougies BÈNiQUE, sondes, brise-pierres, tous instruments en métal sont aisément purifiés par leur séjour dans l'étuve A 150'% par le flambage à l'alcool, par l'ébidlition ou par l'immersion dans une solution antiseptique incapable de les altérer, sohition d'acide phénique à5/100^, par exemple. Les seringues, que les laveurs ou injecteurs plus ou moins ingénieusement construits ne sauraient remplacer pour les lavages de la vessie et les instillations au col de ce viscère et dans l'urètre, sont plus difficiles à désinfecter. Se fondant sur la grande puissance mirrobicide du nitrate d'argent, (iuyon a fait construire par M. CoLLix une seringue en verre et en métal argenté (fig. l)que l'on peut plonger sans risque de détérioration dans la solution argontique, à 1 et 2/1000^. (îrAce à la petite quantité de liqiude conservé entre le piston et le fond de la seringue, où un espace « chambre d'antisepsie » a été ménagé, le piston est toujours maintenu par cette immersion à l'état de pureté. Nous-méme avons fait établir par M. Gheuzan une seringue (fig. 2), qui tout en remplissant ces indications, est moins fragile, les deux armatures n)étalli((ues empêchant le corps de pompe de se briser même au repos par suite du coefficient dilTérent de dilatation du verre et du métal lûtes ensemble et sans soutien dans la seringue de (irvoN. Jaxet récemment en a fait construire une, que son absence de couvercle et le démontage facile de toutes ses pièces permettent de stériliser très rapidement \fis. 3). Les seringues à instillation en métal argenté sont aseptisées par le même moyen que les seringues ordinaires. Mais l'immersion dans ime solution d'acide phéniquc forte et le lavage intérieur, pratifiué en faisant passer plusieurs fois })ar faspiration une certaine quantité de la solution dans le corps de pompe pour imprégner le piston, offriraient des garanties .suffisantes pour la pratique courante.

b. Stérilisation des instruments en caoutchouc durci. — Le

les tulies iiii'U-oscopiques, est stérilisé par le nitrate d'urgent

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et les diverses solutions antiseptiques au nombre desquelles le sublimé tient le premier rang.

c. Stérilisation des instruments en caoutchouc vulcanisé. — Cette substance est peu altérable et on peut obtenir très simplement la stérilisation des sondes dites de Nélaton en les faisant bouillir dans une casserole ordinaire où elles s*enroulent sans toucher le fond, ou dans le caléfactcur de Duchastelet. Mais pour que la purifîcation soit complète, il faut s'assurer que le liquide pénètre bien dans l'intérieur de la sonde et au besoin en faire passer une certaine quantité à l'aide d'une seringue.

d. Stérilisation des instruments en gomme. — En raison de la susceptibilité de leur tissu, ces instruments, qui sont de beaucoup le plus fréquemment employés en cliinirgie urinaire, réclament des procédés spéciaux de désinfection, car leur vernis se boursoufle, s'écaille, se dissout même sous l'influence de la chaleur et de l'action répétée et prolongée des liquides antiseptiques. Dans ces dernières années cependant on a fabriqué des explorateurs, sondes et bougies à trame de soie recouverte (le gutta-pcrcha seule ou de gujta-perclia et de caoutchouc mélangés, qui se prêtent également bien à la stérilisation par chaleur et les agents chimiques liciuides ou gazeux. A l'aide de certaines précautions les instruments de gomme ordinaire peuvent aussi supporter jusqu'à un certain point ces divers traitements.

«). Stérilisation par la chaleur. — Cet agent est employé à l'état .sec ou humide.

Les difTérentes étuves utilisées pour la stérilisation des instruments de chirurgie générale peuvent servir à la purification des instruments en gomme par la chaleur sèche. Une température de 140® et un quart d'heure de chaufTe sont suffisants ; seulement il faut avoir soin de bien dégraisser au préalable la siu-face extérieure et intérieure, s'il s'agit d'une sonde ayant déjà servi, à l'aide d'un lavage au savon comnmn, puis de la sécher complètement dans un courant d'air sec (appareil de Chabriè) ou au moyen du chlorure de calcium (boite de Jankt) si on ne veut la voir s'écailler. 11 faut de plus la protéger contre le contact des parois surchauffées en l'enveloppant dans

10 PETITE CHiminciE URINAIRE

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