ACCÈS ET ACCIDENTS PERNICIEUX
Fièvres pernicieuses, accès pernicieux, accidents pernicieux, voilà des termes mal définis, donnant lieu à des interprétations multiples et contradictoires. Les idées que l'on se fait aujourd'hui sur la plupart des symptômes infectieux ne semblent pas avoir pénétré profondément dans la sphère immense et encore mystérieuse de la malaria. La raison, c'est que la biologie de l'hématozsaire est inconnue en partie. En dépit de notre ignorance silice point spécial, il nous parait cependant intéressant de chercher à débrouiller le chaos des symptômes pernicieux d'origine paludéenne.
Un coup d'œil sur la littérature est propre à montrer l'importance de la question.
C'est à Torli qu'il est rationnel de remonter, l'auteur italien ayant publié une classification célèbre des lièvres pernicieuses en solitaires et comitées. Les solitaires sont les fièvres graves en raison de la continuité et de la violence des symptômes ordinaires. Les comitées sont les fièvres graves en raison de la prédominance d'un symptôme. Chacune de ces grandes divisions comprend, sur-
tout la seconde, une multitude de catégories de fièvres pernicieuses.
Alibert ne trouva pas complète la classification de Torti et il introduisit de nouveaux groupes.
Un élève de Broussais, Maillot, préféra une classification basée sur l'anatomie pathologique, et il divisa les fièvres pernicieuses d*après la lésion de l'appareil cérébrospinal, des organes abdominaux ou des viscères thoraciques.
L. Colin appelle pernicieuses des fièvres soit continues, soit intermittentes, dont les manifestations habituelles sont accompagnées ou remplacées par des accidents très graves, souvent mortels. 11 en tente une classification basée sur le plus ou moins de virulence supposée du miasme paludéen.
Kelsch et Kiener adoptent la classification de Torti, en la modifiant légèrement, mais font bien ressortir la complexité des causes des accès pernicieux, montrant que la malaria est souvent étrangère à la genèse de beaucoup de prétendus accès pernicieux.
Laveran déclare que, dans les cas d'accès pernicieux, il ne s'agit pas de maladies différentes, mais de complications variées d'une même maladie. Dès lors, toute classification serait incomplète et d'ailleurs sans importance. Le terme d'accès pernicieux ne se comprend plus, et il devrait être remplacé par celui d'accidents pernicieux ; c'est du moins ce qui nous paraît ressortir du livre de M. Laveran, Et ce dernier ajoute avec grande raison : « 11 ne faut ranger sous ce titre que les accidents graves pouvant entraîner rapidement la mort et relevant directement de l'infection palustre ; les maladies inlercurentes qui viennent se greller sur le paludisme et le compliquer
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ne doivent pas prendre place clans les accès pernicieux... »
Le Dantec attribue l'accès pernicieux à la localisation de l'hématozoaire dans la circulation capillaire d'une des branches du trépied vital de Bichat (cerveau, cœur, poumon), laquelle localisation peut entraîner la mort très rapidement.
C'est cette dernière explication qui parait prévaloir dans les ouvrages étrangers.
Davidson s'exprime ainsi : « Nous ferons usage du terme pernicieux pour désigner ces graves accès qui se développent accidentellement dans le cours des fièvres intermittentes, avec des symptômes se rapportant aux lésions organiques du cerveau et de l'appareil digestif. »
Manson confond aussi les accès pernicieux et les accidents pernicieux « pernicious attacks or pernicious symptoms ». Il décrit les formes cérébrales et les formes algidos.
Scheube, parlant des symptômes pernicieux, dit que ceux-ci relèvent en partie de l'intoxication paludéenne, en partie des perturbations mécaniques apportées dans la circulation du sang. Il ajoute qu'il faut aussi faire une part, dans ces accidents pernicieux, aux infections mixtes, l'hématozoaire et sa toxine étant bien propres à rendre l'organisme accessible à d'autres agents pathogènes.
Un point semble acquis à la suite de cet exposé ; c'est l'abandon, par presque tous les auteurs, du terme « fièvres pernicieuses » qui avait pourtant l'avantage de montrer nettement que le paludisme pouvait par lui-même devenir pernicieux, et que les symptômes : coma, algidité, faisaient partie intégrante du syndrome malarique
alors qu'autrefois on les considérait comme des maladies surajoutées.
Tout ce qui précède fait comprendre les difficultés que rencontre le clinicien en présence d'accidents graves au cours du paludisme, quand il veut, classer ceux-ci, ou plutôt les rattacher à leur véritable cause.
Deux exemples, choisis dans notre pratique personnelle, vont rendre plus saisissantes ces difficultés cliniques.
I. Un malade entre dans notre service le 5 septembre 1900. Il est apporté dans le coma avec une température de 41°, des symptômes convulsifs, de l'anurie, des vomissements. Il vient d'un chantier situé en pays fiévreux : il a eu les fièvres paludéennes déjà l'année précédente, mais les accès ont été très légers. C'était un homme de 29 ans, très solide et très sobre, quand, il y a huit jours, il eut des accès quotidiens, peu intenses. Malgré des injections de quinine, il tomba, la veille de l'entrée à l'hôpital, au cours d'un accès, dans le coma le plus profond, et c'est dans cet état qu'il fut apporté à l'hôpital. Malgré les soins appropriés, il mourait au bout de vingt-quatre heures, sans avoir repris connaissance.
L'examen du sang n'avait révélé ni mélanémic, ni hématozoaire. A l'autopsie, le cerveau, le foie et la rate sont le siège d'une mélanémie intense, visible à l'oeil nu, la teinte normale de ces organes ayant fait place à une coloration noire foncée. Le rein est atteint des lésions habituelles de la néphriLe infectieuse aiguë. Le l'oie et la rate sont légèrément augmentés de volume, et la rate est un peu ramollie.
Au microscope, nombreux hématozoaires pigmentés ou non dans les capillaires des viscères centraux.
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II. Un ouvrier, âgé de 46 ans, cachectique paludéen, entre dans notre service le 8 septembre 1900. Il a la fièvre depuis dix ans, et pendant l'été il est toujours obligé de passer quelques mois à l'hôpital. Il est sorti depuis quelques jours de l'hôpital de Marengo, où il était entré pour des accès survenant irrégulièrement. C'est un malade profondément anémié, avec de l'œdème des jambes, un foie et une rate très augmentés de volume. Il souffre depuis longtemps de troubles attribuables au brightisme.
On le met au lait et on lui administre du chlorhydrate de quinine. Au bout d'nne dizaine de jours, on s'aperçoit que ce malade a des accès tierces très nets ets'accompagnant d'une température très peu élevée (38<>5 et 39° au maximum). On n'ose pas forcer la dose de quinine (1 gr. par jour) en raison de l'état des reins. Le 25 septembre, au cours d'un accès, le malade tombe dans le coma, avec une température de 38°3, des vomissements, du trismus; il meurt en quelques heures.
^ L'examen du sang avait révélé les grosses formes de l'hématozoaire (amœba magna), caractéristiques de la fièvre tierce, et il n'y avait pas de croissants.
A l'autopsie, pas de mélanémie apparente. Gros foie, rate ferme et augmentée de volume. Les reins sont le siège des lésions caractéristiques de la néphrite interstitielle chronique du petit rein rouge.
H n'y a pas trace d'un processus aigu dans les viscères. Les hématozoaires sont peu nombreux dans les capillaires centraux, et la mélanémie est peu marquée microscopiquemeut.
Sous quelle rubrique faut-il classer les faits clini mes précédents? Il s'agit évidemment d'accès pernicieux ou
d'accidents pernicieux, suivant la terminologie habituelle. Est-ce que l'assimilation de ces deux faits entre eux ne jure pas d'une manière éclatante, quoiqu'il s'agisse de deux malades atteints de malaria ? Comment se fait-il que les cliniciens, qui ont tous observé des cas analogues, n'aient pas introduit dans leurs ouvrages une classification basée sur les différences constatées entre deux cas analogues, classification rationnelle, bien que ces deux cas soient reliés entre eux par des intermédiaires ?
Sans doute, Scheube, en déclarant faire une large place aux infections mixtes dans le mécanisme des accès pernicieux, montre bien qu'il n'ignore pas les éléments de classification que nous mettons en relief, mais il ne tient plus compte, dans son énumération des accidents pernicieux, de la proposition qu'il a brièvement énoncée, et que nous avons reproduite plus haut.
La clinique, l'anatomie pathologique, la parasitologie concourent à nous montrer que la peruiciosité, dans le paludisme, peut résulter, ou bien du paludisme luimême, ou bien d'affections étrangères à la malaria. Ce n'est évidemment que dans les cas types qu'un classement peut s'effectuer rationnellemnet ; mais il en est de même dans toutes les maladies, puisqu'il est toujours difficile de déterminer, dans un phénomène morbide donné, la part qui revient à l'organisme pathogène principal, aux inicro-organismes associés, à la lésion principale, aux lésions surajoutées, au microbe, au terrain, etc., mais il n'en est pas moins vrai qu'à l'aide des idées pathogéniques modernes on peut voir plus clair dans le paludisme, et en particulier dans les accès pernicieux.
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La parasitologie, tout d'abord, nous donne ce résultat important :
« L'examen du sang périphérique des malades atteints d'accès pernicieux, et dans le cas d'infection récente, nous révèle l'absence ou la rareté des hématozoaires. »
Laveran dans son traité classique (1), dit cependant: « Dans tous les cas d'accès pernicieux que j'ai observés, le sang obtenu par la piqûre du doigt contenait des éléments parasitaires en grand nombre. » Il est vrai que dans un autre passage, Laveran disait (2) : « Quelquefois les parasites sont assez rares, dans le sang obtenu par la piqûre du doigt, bien qu'il s'agisse d'accès pernicieux. La contradiction apparente qui existe dans ces cas entre le nombre des parasites et la gravité de la maladie disparaît, quand, l'accès s'élant terminé par la mort, l'autopsie permet de faire l'examen de tous les organes ; on constate en effet que les hématozoaires se sont accumulés dans la rate, le foie ou le cerveau, ou plus rarement dans le réseau capillaire d'autres organes. » C'est l'opinion de Bignami, que Laveran rappelait en ces termes. Il n'en est pas moins vrai que, pour M. Laveran, le sang périphérique des individus atteints d'accès pernicieux renferme des parasites en grande quantité.
D'autres auteurs se rangent plutôt à l'avis de Bignami. Nous citerons Marchoux, qui dans les Annales de l'Institut Pasteur, relate trois observations d'accès pernicieux. Dans les trois cas, il n'y avait qu'un petit nombre d'hématozoaires circulant dans le sang.
(1) Page 185.
(2) Page 74.
Pour nous, dans ces cas d'accès pernicieux, nous avons éprouvé de la difficulté à trouver dans le sang des hématozoaires et ceux-ci étaient petits, toujours en faible quantité, peu ou pas pigmentés.
Les mêmes constatations ont été faites à Hambourg par tous les chefs de service de l'Institut Tropical, et le docteur Nocht nous exprimait ainsi son opinion: « Dans les accès pernicieux, les hématozoaires ne se trouvent pas dans le sang périphérique, mais seulement dans les viscères. »
Ce point doit être des plus connus, car le médecin qui arrive dans les pays chauds s'adresse à des accès pernicieux pour trouver l'hématozoaire, parce qu'il recherche naturellement les cas les plus typiques, les plus graves. Aussi quand ses recherches ont été infructueuses, il se décourage et renonce à des recherches ultérieures.
Les observateurs ont tous raison. En eflet, les cliniciens des tropiques ont surtout vu des cas analogues à celui de notre malade de l'observation I, cas peu fréquents en Algérie. Les praticiens de ce dernier pays, et parmi eux Laveran, ont vu des symptômes pernicieux rentrant dans le cadre de ceux présentés par le malade de l'observation IL et ils ont trouvé dans le sang des malades de cette catégorie des parasites à grosses formes, et non ceux décrits par Marchiafava, Bignami, Golgi, Marchoux, etc., tous ces parasites pouvant être, comme nous l'avons déjà dit, des variétés du même hématozoaire susceptible de s'arrêter à une forme, à une virulence : a peu près irréductibles, tout comme dans certains cas de congestion pulmonaire, le pneumocoque se fixe au poin de ne plus pouvoir déterminer une pneumonie, au point de se transmettre avec ces caractères de virulence alla.-
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blie aux animaux inoculés qui contractent une congestion pulmonaire et non une pneumonie.
Quant à l'examen du sang des viscères centraux, il donne souvent des résultats opposés à ceux obtenus dans l'examen du sang périphérique ; dans le cas de ces accès pernicieux des tropiques, il révèle souvent l'existence d'un grand nombre d'hématozoaires dans les capillaires, qui peuvent être obstrués par de véritables embolies parasitaires.
L'anatomie pathologique nous donne également des indications précieuses: dans certains cas, c'est une mélanémie intense, frappant l'œil le moins exercé, c'est l'absence de lésions chroniques, c'est l'existence de toutes les lésions rencontrées dans les infections suraiguës; dans d'autres'cas, c'est l'absence à peu près totale de la mélanémie, c'est la constatation de lésions organiques étrangères au paludisme, ou relevant de celui-ci, mais d'une façon médiate, comme il arrive dans le paludisme chronique ou dans la cachexie paludéenne.
Sans doute la mélanémie peut exister concurremment avec une néphrite ou une hépatite chroniques, comme dans une fièvre typhoïde, il peut se rencontrer avec les ulcérations des plaques de Peyer une néphrite interstitielle d'origine saturnine ou autre.
Quant à la clinique, le rapprochement des deux malades dont nous avons réuni l'histoire nous est une preuve des différences symptomaliques possibles entre deux accès pernicieux survenant chez deux individus. Au point de vue de la marche générale des symptômes d'ailleurs absolument banale, il y a évidemment une grande analogie, sinon similitude complète, ce qui explique les confusions entre deux catégories de malades qu'il faut
séparer. Mais au point de vue des symptômes concomitants antérieurs, que de différences! Chez l'un, c'est le paludisme seul qui attire l'attention : ni infection, ni intoxication antérieures. Chez l'autre, le paludisme, sans être effacé, parait cependant conditionné par l'insuffîfisance rénale menaçante. Chez un autre malade, ce sera l'insuffisance hépatique qui mettra la vie en danger, au cours d'une intoxication paludéenne légère ; d'autres fois, ce sera l'insuffisance cardiaque. Et tout cela semble banal à dire, mais ne faut-il pas le dire? Un érysipèle produit par un microbe peu virulent, emportera plus facilement un individu atteint de brightisme qu'un malade privé de tares antérieures.
Nous croyons donc qu'il est possible, au triple point de vue de la clinique, de Panatomie pathologique, de la parasitologie, de différencier dans la malaria, deux catégories de phénomènes, et souvent deux catégories de malades, et de classer les uns parmi les accès pernicieux, les autres parmi les accidents pernicieux, avec cette remarque qu'il n'y a pas de barrière infranchissable entre ces deux grandes divisions, toutes les combinaisons étant réalisables.
Ce sur quoi nous insisterons, c'est que, dans les doux cas, l'influence de la malaria est toujours très nette, plus eflacée dans l'un, plus marquée dans l'autre. Les accidents pernicieux ne sont pas des complications de la malaria; ils se rattachent d celles-ci plus directement encore que les complications de la maladie.
Un paludéen, à l'occasion d'un accès de fièvre, fait un accès de delirium I remens. Il ne faut pas dire accident pernicieux en ce cas, et qualifier ainsi une complication qui a pu se produire non du fait de la maladie, mais par
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suite d'un ébranlement minime du système nerveux, suite de l'hyperthermie, de ki privation d'alcool, du jeûne, etc. Il y a bien auto-intoxicalion dans ce cas, comme dans l'accident pernicieux, mais cette autointoxication aboutit à un syndrome bien différent de celui que nous avons en vue en ce moment. Cela ne veut pas dire que les accidents pernicieux ne puissent pas se rencontrer chez les alcooliques, qui y sont au contraire très prédisposés en raison de l'état de leur cellule hépatique ; mais dans ce dernier cas, il ne s'agit pas du syndrome particulier deiirium tremens. Celui-ci est donc une véritable complication de la maladie, au même titre qu'une attaque d'épilepsie survenue au cours d'un accès de malaria.
On pourra objecter que cette distinction est trop schématique, et que, dans les accès pernicieux, l'auto-intoxication commande le syndrome aussi bien que dans les accidents pernicieux. Sans doute, comme dans toutes les maladies infectieuses; mais il est cependant possible de faire le départ entre les deux, du moins dans beaucoup de cas, car il es! bien évident que les accès pernicieux et les accidenLs pernicieux peuvent s'imbriquer de telle sorte, qu'il est illusoire alors de vouloir tenter uue séparation rationnelle de ces deux groupes de manifestations.
Il s'agit d'accès pernicieux, quand le paludisme revêt une intensité telle dans la perniciosité, qu'il accapare toute l'attention. Les symptômes observés sont multiples et impossibles à classer; c'est le coma qui paraît le plus fréquent. L'algidilé ne fait guère partie des accès pernicieux, et chez les paludéens morts d'accès pernicieux dits algidcs, on rencontre souvent, des lésions de néphrite chronique, du choléra ou bien encore, de niyocardite
chronique ou aiguë, celte dernière assez fréquente dans 'les remiltentes.
II s'agit d'accès pernicieux, quand, à l'autopsie, on constate la coloration noire des viscères, l'abondance dans les capillaires centraux des hématozoaires et du pigment.
Il s'agit d'accès pernicieux, quand chez un paludéen notoire, l'examen du sang phériphérique est négatif au point de vue hématozoaire, alors que les signes cliniques et les lésions anatomiques sont conformes à ce qui vient d'être décrit, ou encore que le sang contient des croissants ou les petites formes du parasite (fièvre estivoautomnale, tierce maligne, quotidienne, irrégulière, tropicale).
Il s'agit encore d'accès pernicieux, quand chez un cachectique paludéen ou chez un invididu porteur de lésions viscérales étrangères au paludisme, l'accès malarique se déclare avec une telle intensité que les lésions antérieures non paludéennes passent au second plan, et qu'à l'aulopsiu, on rencontre, outre ces lésions, la melanémie caractéristique.
Il s'agit d'accidents pernicieux, quand quel que soit le résultat de l'examen du sang périphérique, l'infection paludéenne semble réglée par des conditions morbides inhérentes à une autre infection, à une autre intoxication, à un autre étal antérieur du terrain, et quand à l'autopsie on ne rencontre ni la mélanémie, ni les embolies parasitaires dans les capillaires centraux. Il faut dire aussi que dans les accidents pernicieux, il n'est pas rare de trouver dans le sang, les grosses formes du parasite de Laveran. décrites par les étrangers sous le nom de parasites de la quarte cl de la tierce, alors que les parasites de la
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fièvre irréguliôre, de la lièvre estivo-automnale, petites formes susceptibles seules de donner naissance aux croissants, se rencontrent dans les accès pernicieux.
Les accidents pernicieux relèvent surtout de l'insuffisance rénale et et de l'insuffisance hépatique. Ils sont moins liés à la malaria que les accès pernicieux, et ils sont comparables à ces accès pernicieux décrits par certains auteurs (B. de Lespinois) dans la fièvre typhoïde.
L'insuffisance cardiaque joue également un rôle dans l'accident pernicieux, surtout l'algide. La symptomatologie est souvent alors semblable dans la malaria, à ce qu'elle est dans ladothiénenthérie avec myocardite aiguë ; c'est un collapsus subit avec accélération du pouls qui devient à peine appréciable et intermittent.
Au point de vue symptomatique, l'accès pernicieux et l'accident pernicieux se ressemblent absolument en euxmêmes, mais ils diffèrent par l'adjonction ou l'absence de phénomènes étrangers à la malaria, et par le type det fièvre qui leur a donné naissance, les fièvres quarte en tierce ne donnant pas lieu à des accès pernicieux, les fièvres quotidienne, irrégulière, estivo-automnale y conduisant plus ou moins fréquemment.
Quant au traitement des accès ou accidents pernicieux, il ne peut pas donner lieu à des indications diagnostiques. Dans les accès pernicieux, le traitement qu inique est souvent impuissant, surtout quand l'infection est de date un peu ancienne (de deux à trois mois), et qu'il y a des croissants abondants dans le sang. Il faut cinq ou six jours d'administration de quinine pour faire disparaître ces croissants (une dose unique et massive de quinine (2 gr. 50) conduisant au même résultat, en abrégeant un
peu le délai), et les symptômes se précipitent tellement, que le traitement n'a sans doute pas le temps d'agir pour enrayer la marche de la maladie. L'impuissance du médicament spécifique est encore plus compréhensible, quand les hématozoaires, du fait de leur localisation au sein des viscères centraux, sont presque inaccessibles à la quinine. Dans les accidents pernicieux, la quinine agit mieux, ce qui peut sembler paradoxal, puisque là le paludisme est effacé derrière des manifestations qui lui sont étrangères ; mais cela se comprend facilement, puisque dans ces accidents, le facteur paludéen est plus facile à faire disparaître, ce qui a pour résultat d'éloigner, au moins momentanément, les symptômes graves, caractéristiques de la perniciosité (insuffisance hépatique, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, etc.), symptômes susceptibles d'éclater du fait d'une imprégnation paludéenne, même légère.
En un mot les phénomènes graves sur la pathogénie desquels nous avons dû nous étendre paraissent être les uns surtout d'ordre infectieux (accès pernicieux) les autres surtout d'ordre toxique (accidents pernicieux), les premiers étant marqués bien plus que les autres ou coïncide la spécificité paludéenne.
Après un tel exposé, il est bien inutile de décrire minutieusement toutes les catégories d'accès ou d'accidents pernicieux que l'on trouve dans les auteurs.
La division de Manson est la plus simple et la meilleure. On distingue les accès pernicieux à forme cérébrale et les accès pernicieux à forme algidc.
Forme cérébrale. Les sous-divisions varient à l'infini. L'accès comateux est le plus répandu, et il est, à regretter qu'un symptôme aussi banal que le coma ait
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servi à dénommer une forme spéciale d'accès on d'accidents pernicieux. Au cours d'un accès intermittent ou d'une fièvre rémittente, le malade tombe subitement, sans que la température s'élève au-dessus de 40°, dans un coma qui devient de plus en plus prononcé et entraîne la mort très rapidement et à peu près constamment.
Les accès pernicieux avec état typhoïde surviennent généralement au cours d'une rémittente palustre. Dans ce cas là, il est évidemment bien dilicile de dire quand il y a accès ou accidents pernicieux ; c'est une question de degré, puisque la rémittente s'accompagne de symptômes typhoïdes plus ou moins intenses, et c'est quand ces symptômes sont très marqués, qu'on parle alors d'accès ou d'accidents pernicieux. Il est rare qu'un premier accès pernicieux avec état typhoïde entraîne la mort (Laveran). En cas d'insuffisance de la médication les accès reviennent et ne tardent pas à enlever le malade.
Les accès détirants n'ont rien de spécial. Ils ne méritent guère de mention particulière, car ils ont souvent la même symptomatologie que les précédents.
L'accès apoplectique est critiqué par Laveran, parce que dit-il, on n'a jamais vu le paludisme faire tomber brusquement un individu, jusque là indemne de fièvres. Il faut que ces fièvres aient été méconnues. Nous croyons que cela peut très bien se produire chez un individu, brightique ou hépatique chronique, qui contracte pour la première fois des fièvres paludéennes, même légères. Il s'agit évidemment là d'accidents pernicieux et non pas d'accès pernicieux. 11 a pu y avoir hémorragie cérébrale pdème du cerveau, et si le malade guérit, avec un ou plusieurs accès intermittents, on dira certainement, mais
PHÉCIS DU PALUDISME
à tort, accès pernicieux au lieu de dire plus justement accidents pernicieux.
Les accès convulsifs ei épileph formes, n'ont pas besoin de description, et ne méritent pas d'être classés à part, les convulsions, épileptiformes ou non faisant partie des symptômes que l'on rencontre dans les lésions du cerveau et de la moelle, de quelque nature qu'elles soient.
Les accès algides, dontMauson décrit quatre formes :
l'orme gastrique, forme cholérique, forme dysentérique, forme syncopale, sont dûs vraisemblablement à des lésions rénales ou cardiaques, qui peuvent très bien n'être pas le fait du paludisme et être de date ancienne. Ce sont alors des accidents algides. Au cours d'une rémittente, des accidents de cette sorte peuvent également se produire chez des individus sains avant la maladie ; ils seront considérés en ce cas comme de véritables accès pernicieux, et l'insuffisance rénale ou cardiaque sera alors directement fonction du paludisme.
Dans les accès algides pourraient également rentrer les accès diaphoniques, caractérisés par des sueurs profuses accompagnées de collapsus. au moment du troisième stade de l'accès intermittent; ce sont plus souvent des accidents que des accès.
En présence de symptômes graves, survenant inopinément au cours de manifestations paludéennes habituelles, et caractérisées par des symptômes d'ordre cérébral, cardiaque, rénal ou hépatique, il faut penser de suite aux accès ou accidents pernicieux ; mais il est nécessaire d'avoir examiné son malade complètement pour ne pas attribuer exclusivement au paludisme des symptômes
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relevant d'autres infections ou intoxications, et ne pas, ce qui est plus fâcheux, prendre un cas de clioléra ou de dysenterie, ou encore une simple insolation pour un accès palustre.
