CHAPITRE III
paludisme larvé (fièvres larvées).
Sous ce nom, on décrit des symptômes dans lesquels le paludisme n'apparaît pas nettement, parce qu'il est comme recouvert d'un voile, d'un masque. C'est l'analogue de ces scarlatines frustes dans lesquelles le principal symptôme de la maladie, l'éruption, est absente.
Aussi le cadre des fièvres larvées peut être élargi à volonté, et beaucoup d'auteurs ont décrit sous ce nom des affections absolument étrangères au paludisme. Aujourd'hui on admet d'une façon générale que certaines névralgies avec ou sans fièvre peuvent, être considérées comme du paludisme larvé, quand leurs relations avec la maladie sont établies soit par le type intermittent de la névraHe soit par l'examen du sang, positif au point de vue hématozoaire.
Et au sujet de l'intermittence, faut-il encore se montrer se-vère ?
En effet il y a beaucoup de névralgies qui sont intermittentes, b.en que n'ayant pas une origine palustre 11 paraîtrait qu'une névralgie aiïectant le type tierce serait sûrement de nature palustre; mais rien n'est démontré à
Quant à l'épreuve du traitement, quant à l'administration du sulfate de quinine, il ne faut pas compter sur cela pour le diagnostic. Le sulfate de quinine réussit dans toute espèce de névralgies, particulièrement dans la névralgie grippale.
Il n'en est pas moins vrai qu'il ne faut pas rejeter absolument les fièvres larvées du cadre du paludisme. Il y a vraiment des cas où la névralgie remplace à proprement parler l'accès de fièvre, et où à chaque crise névralgique, on trouve dans le sang des hématozoaires : il n'est pas douteux que ces cas rentrent bien dans le paludisme larvé.
Les névralgies les plus fréquentes dans le paludisme sont les névralgies du trijumeau (5e paire, rameau sus et sous-orbitaire), des nerfs intercostaux, des nerfs sciatique et crural.
C'est surtout dans le paludisme chronique et dans les pays froids que l'on rencontre avec le moins de rareté les névralgies d'origine palustre, ce qui est une preuve de la multiplicité des influences susceptibles d'agir pour provoquer ces névralgies.
Nous avons étudié une variété de névralgie palustre, la névralgie diaphragmatique, qui nous paraît assez importante, bien que les auteurs n'en aient fait nulle mention, à notre connaissance du moins.
Il s'agit de névralgies diaphragmatiques gauches, et reconnaissant un mécanisme univoque : la tuméfaction de la rate précédant de quelques jours ou de quelques heures l'éclosion des accidents. C'est cette poussée inflammatoire du côté de la rate qui vient irriter les arborisations spléniques du nerf diaphragmatique. irritation qui se transmet bientôt au nerf tout entier. Un de nos
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élèves, le docteur Claude {thèse de Montpellier 1903), a étudié ces sortes de névralgies que nous avons signalées en 1897. Il a bien montré qu'en dehors de l'accès névralgique, on pouvait déceler des points névralgiques chez les paludéens dans la sphère du phrénique, et que ces points existaient avec une grande fréquence, pouvant même aider dans les cas douteux, au diagnostic du paludisme lui-même.
Voici les deux observations typiques que nous avons communiquées à la Société médicale des hôpitaux de Paris :
Observation I. — 3. (Annunciato), 32 ans, jardinier, ayant contracté les fièvres palustres, il y a deux ans, au Ruisseau, localité des environs d'Alger.
Les accès reparaissent tous les ans, au mois d'octobre, après les premières pluies. Ils sont en général quotidiens, persistent pendant un mois ou deux, et finissent par céder au sulfate de quinine.
En octobre 1896, et après des pluies abondantes, An... (Jean), éprouve un jour en travaillant, une douleur vive dans la région de la rate, douleur qu'il connaissait bien, puisqu'elle lui annonçait d'ordinaire, pour les jours suivants, l'éclosion d'un violent accès de fièvre. Cette fois, en dépit de la douleur splénique dont l'intensité augmentait de jour en jour, l'accès de fièvre ne vînt point ; mais le quatrième jour, après le début de ses souffrances, et à dix heures du matin, le 16 octobre An... sentit tout d'un coup dans l'hypochondre gauche^ une douleur extrêmement vive, insupportable, amenant presqu'une syncope; puis cette douleur s'irradia dans le thorax, le long du bord gauche du sternum, dans les ré-
gions sus-claviculaires, occipitale, et jusque dans le bras du môme côté.
Ce malade, cinq minutes après le début de sa crise, était assis sur son lit absolument couvert de sueur, sa physionomie exprimant l'angoisse la plus profonde; presqu'aphone, il évitait de respirer, en raison de ses souffrances, que chaque mouvement respiratoire accentuait. Par instants, un hoquet très violent le secouait tout entier. La température était normale, le pouls battait 136 fois par minute.
Une injection de morphine, ayant atténué considérablement les phénomènes douloureux, je pus constater que l'hypochondre gauche était rempli par la rate, très douloureuse au toucher, très hypertrophiée. Je déterminai par la pression un certain nombre des points douloureux classiques de la névralgie phrénique ; le point de Guéneau de Mussy, le point sternal, le point sous-claviculaire,sans parler des points spléniques, déterminés par la palpation de la rate, ces derniers points n'étant pas limités comme les autres à un territoire très restreint, mais diffusant au contraire, dans toute une région qui paraissait répondre à la superficie de la rate, c'est-à-dire à la capsule de ces organes. Pas de points apophysaires.
Aucun stigmate d'hystérie ; la percussion et l'auscultation du thorax indiquaient que la plèvre gauche était intacte.
En raison des antécédents palustres du malade, je prescris l gramme 20 de chlorydrate de quinine en trois fois.
Le lendemain 4 7 octobre, vers neuf heures du matin, je ponctionne la rate avec une seringue de Pravaz, et je constate dans le sang ainsi relire, les corps sphériqueset
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les corps en croissant que M. le professeur Laveran
nous a appris à regarder comme caractéristiques du paludisme.
A 10 heures du matin, c'est-à-dire exactement à la même heure que la veille, un accès de névralgie éclate, mais avorté pour ainsi dire : l'angoisse est moins vive^ mais les points douloureux, qui étaient devenus presqu'imperceptibles clans le courant de la journée précédente, sont redevenus très nettement appréciables.
Le 17 octobre, même dose de quinine.
Le 18 octobre, pas d'accès . suppression de la quinine a titre d'essai.
Le 19 octobre, très violent accès de névralgie phrénique, plus violent peut-être que le premier jour : une injection de morphine amène le calme.
Le 20 octobre, grâce à la quinine administrée la veille a la dose de 1 gr. 60, pas d'accès ; mais dans la matinée, sensibilité très vive de la rate.
La quinine est continuée à la dose de 1 gr. 20 pariour
'roctobr!0" jK°UrS = aCCèS ne reP-ai-ent plus, et le 23 octobre, j abaisse cette dose à un gramme, pour supprimer complètement le médicament le 28 A cette date dernière, je puis constater que la rate est
lZZlTTe Vk Palpati°n' ^Velle^ " Ho C°nnSUration et ce volume qui la font tion , tL°reSq,Jement sous le ^mde « paindemuni-
deM^'^'r111-/-,0018'28 anS' infirmièl'e, à l'hôpital trn ! Pr\a; paludeenne ^'ancienne date ; elle a contracté les fièvres à Aum aie. Depuis lors, elle a eu fré-
tZuZ iaCrèS flÔVre danS ld Saisor' es^ale Pait.culièrement. Cependant depuis deux ans, c'est-â-
dire depuis qu'elle a élu domicile à Alger, les accès ne se sont plus montrés, malgré le travail excessif auquel cette infirmière a dû se livrer.
Le 1er août dernier (1897), cà 5 heures du soir, et après avoir souffert pendant plusieurs jours d'une douleur sourde et assez violente au niveau de l'hypochondre gauche, Th. Cols est prise subitement d'un accès de suffocation effrayant -, l'interne de garde, appelé auprès d'elle,la trouve assise sur son lit baignée de sueur, apnéique et se comprimant violemment avec les mains la région splénique, compression qui paraît diminuer la douleur, alors qu'une pression plus superficielle l'exagère considérablement, Interrogée sur le siège et la nature de ses souffrances, la malade peut à peine répondre, mais arrive néanmoins à faire comprendre que la portion gauche du thorax et l'hypochondre gauche sont les régions les plus douloureuses, alors que les régions occipitale et axillaire du même côté sont seulement endolories. Elle compare ces douleurs à une sensation de fer rouge, susceptible de s'exacerber par instants, surtout par voie ascendante, de la région splénique à la région sus-claviculaire en suivant le bord gauche du sternum.
Les mouvements respiratoires sont rares, exagérant les douleurs : le pouls bat 124 fois par minute. La température est normale.
Une injection de morphine réussit à calmer cette crise, rendant possible l'examen.
Il est facile de constater que toute la région splénique, particulièrement dans sa partie supérieure est très douloureuse à la pression, et que les points classiques de la névralgie phrénique existent tous, ^exception des points apophysaires. Il n'y a pas de hoquets. Aucun stigmate
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hystérique, aucun signe d'inflammation de la plèvre gauche.
On institue un traitement approprié : nervins et quinine à la dose de 1 gr. 50 par jour.
Le lendemain soir, léger malaise représentant un accès avorté de névralgie phrénique.
La quinine fût continuée pendant sept à huit jours : les points douloureux disparurent peu à peu, et c'est la douleur au niveau de la rate qui persista la dernière, en diminuant d'intensité de jour en jour. Le 9 août, on constate que cet organe est presque revenu à ses dimensions normales, et que la pression exercée au niveau de l'hypochondre gauche ne provoque qu'une douleur insignifiante.
L'examen du sang n'a pu être fait dans ce dernier cas.
Autres manifestations du paludisme larvé.— Elles peuvent être très nombreuses, si l'on considère que les phénomènes morbides observés chez les paludéens et revêtant un certain caractère d'intermittence appartiennent à cette catégorie de symptômes et relèvent tous du paludisme. Laveran les mentionne, mais en ayant soin d'en faire une critique sévère.
Diverses éruptions cutanées d'origine nerveuse ou non font partie pour ccrLains auteurs, du paludisme larvé! Ainsi le zona, qui suit le trajet d'un nerf, intercostal le plus souvent, l'urticaire qui accompagne assez souvent l'accès de lièvre et serait susceptible de le remplacer.
Les hémorragies intermittentes ont donné lieu à'des travaux assez nombreux.
L'épistaxis intermittente a été signalée assez fréquemment. Il ne faut pas oublier que dans le paludisme les
hémorragies sont dues à des causes multiples, dont les deux principales sont l'altération du sang et les lésions du foie. Ce dernier organe étant susceptible de se tuméfier périodiquement, et cette tuméfaction étant l'indice d'un trouble nouveau dans le fonctionnement de la cellule hépatique, il n'est pas extraordinaire de penser que chaque tuméfaction du foie s'accompagne d'hémorragie, d'épistaxis par exemple. D'après Verdalle, le sulfate de quinine agirait héroïquement sur l'épistaxis impaludique.
Le torticolis, les tics, les crampes, les convulsions sont des phénomènes de même ordre que les névralgies, mais leur origine paludéenne peut rarement s'établir nettement.
Il en est de môme des troubles d'équilibration (vertiges, éblouissements) signalés dans le paludisme.
La bronchite intermittente se manifeste au moment des accès de fièvre, mais elle ne constitue pas une manifestation du paludisme larvé.
