COMPLICATIONS DU PALUDISME

Appareil respiratoire. — C'est du côté des bronches, des poumons et de la plèvre que des complications ont été décrites dans le paludisme. On ne parle pas, en effet, de rhinite ou de laryngite palustres.

Les pleurésies sont môme rares. Le docteur Raymond (d'après Laveran) a appelé l'attention sur les pleurésies du lobe gauche qui, d'après lui, seraient communes chez les paludéens à grosses rates ; ces pleurésies, d'ordinaire sèches, se révéleraient par l'existence de frottements pleuraux à la base de la poitrine, du côté gauche.

Nous avons étudié avec Mailfert (1) les manifestations broncho-pulmonaires aiguës dans la malaria. Certaines de ces manifestations font partie de la symptomatologie habituelle du paludisme, et ne devraient pas être décrites comme des complications. Mais, comme il est difficile d'opérer une séparation entre les symptômes et les complications, nous décrirons ensemble ces deux catégories de phénomènes, ce qui est la meilleure façon de mon-

(1) Manifestations broncho-pulmonaires aiguës dans la malaria. {Arch. gén. de médecine, mars et avril 1901.)

trer quels sont les liens entre les deux. Pour plus de détails, nous renvoyons au mémoire précité.

Manifestations aiguës . — Les manifestations broncho-pulmonaires du paludisme sont fort négligées dans les classiques; leur pathogénie, en particulier, est laissée dans un vague que nos connaissances actuelles ne justifient pas. Certains auteurs trop simplistes voient dans de pures coïncidences des relations causales et n'hésitent pas à rattacher au paludisme une foule de symptômes ou de lésions n'ayant de commun avec la malaria que la circonstance de paraître en même temps que celle-ci. D'autres tombent dans l'excès contraire et passent sous silence les manifestations broncho-pulmonaires de la maladie.

L'étude de ces manifestations a une portée générale : elle facilite la compréhension des autres complications du paludisme. C'est pourquoi nous nous y arrêterons un peu.

Sur 120 paludéens examinés pendant l'été de 1900, nous avons trouvé que 105 présentaient des manifestations broncho-pulmonaires plus ou moins intenses, plus ou moins semblables.

Bronchites aiguës. — Il est moins rare d'observer des phénomènes aigus bronchitiques dans la malaria chronique, dans la cachexie paludéenne, que d'observer les mêmes phénomènes dans les accès paludéens de fraîche date; c'est ce qui résulterait de la lecture des auteurs classiques, et cependant les symptômes bronchitiques sont extrêmement fréquents dans le paludisme aigu et récent. Griesinger (1) écrit : « Les organes respi-

(1) Griesinger.

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ratoires ne présentent d'ordinaire aucune modification dans le cours de la fièvre intermittente. Dans le stade de frisson, la respiration est courte et le murmure respiratoire faible ; le malade tousse quelquefois; on peut entendre çà et là quelques râles de bronchite qui disparaissaient avec la fin de l'accès... » Plus loin, décrivant les symptômes pernicieux thoraciques (p. 85), il ne parle guère que des pneumonies. Kelsch et Kiener (p. 451), à propos des fièvres bilieuses et gastriques, disent : « Certains malades ont une toux trachéale, de l'enrouement, des râles de hronchite. Ces symptômes s'observent plus particulièrement en hiver, quelquefois en été chez d'anciens fébricitants qui ont été exposés au refroidissement, à la pluie, etc.. » Les mêmes auteurs mentionnent seulement un certain degré d'hyposlase pulmonaire dans les fièvres solitaires graves (rémittentes, typhoïde et adynamique). Il est vrai qu'au chapitre de l'intoxication paludéenne chronique, ils insistent avec complaisance sur la bronchite « qui se montre avec une prédilection marquée chez les anciens paludéens, au cours du premier et du quatrième trimestre. Elle survient souvent brusquement, provoquée par l'exposition au froid, ou sans que le malade ait encouru l'action des causes ordinaires. »

Laveran prononce à peine le nom de bronchite et dit simplement : « Chez certains malades atteints de fièvres intermittentes, on observe à chaque accès une congestion pulmonaire qui s'accompagne de bouffées de râles souscrépitants, ce qui a pu faire croire à l'existence d'une intermittente pneumonique. »

Mannaberg constate que l'appareil respiratoire est sujet dans la malaria à des inflammations, bronchiques notamment, et plus loin, page 272, il dit : « En général,

les symptômes bronchitiques dans le paludisme aigu n'acquièrent qu'une médiocre intensité et -survivent à l'accès seulement pendant quelques heures.» Il résulte de tout cela que. pendant l'accès, il y a toujours des symptômesbronchitiques qui sont fugaces, comme l'accès lui-môme. Après un certain nombre d'accès, les phénomènes bronchitiques persistent pendant l'apyrexie, et la bronchite chronique s'installe. D'autres fois, après un seul accès, la bronchite chronique se trouve constituée. D'après Kelsch et Kiener. la bronchite paludéenne peut se localiser d'emblée aux petites bronches, devenant un véritable catarrhe suffocant et entraînant rapidement la mort.

Les symptômes bronchitiques ne sont pas distribués au hasard. Dans 24 cas sur 96, nous avons trouvé que les râles sibilants et ronflants étaient prédominants aux bases. La base gauche était plus fréquemment atteinte que la droite. Dans les 24 cas où les signes prédominaient aux bases, la rate et le foie étaient plus ou moins hypertrophiés et douloureux. Sur les 19 cas de localisation à la base gauche, la rate était seule tuméfiée et douloureuse.

Ces bronchites ne sont pas spécifiques: on n'a jamais trouvé l'hématozoaire dans l'exsudat bronchique, et le cas de Gasser ne compte pas, car il s'agissait d'un exsudât hémoptoïque. De plus, si l'accumulation du pigment globulaire dans les bronches explique la genèse des bronchites chez les paludéens chroniques, elle ne rend pas compte des faits où la bronchite s'est développée immédiatement après un petit nombre d'accès, après un seul accès, alors que la destruction globulaire est à peine marquée.

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Faut il dire avec Broussais que le frisson des fièvres intermittentes agit sur le poumon comme le froid en général, que ce frisson enrhume ?

Grall fait intervenir la périsplenité et la périhépatite ; ce qui n'a de valeur que pour les bronchites ou pneumonies chroniques.

Pour ces bronchites aiguës, c'est à une action de voisinage qu'il faut attribuer leur développement, et la congestion du foie et de la rate intervenant pour gêner le jeu du diaphragme, il s'en suit que la circulation pulmonaire des bases est gênée, et qu'en ces points, les phénomènes bronchitiques et pulmonaires sont faciles. Il est possible aussi que des réflexes à point de départ hépatique ou splénique viennent agir sur les vaso-moteurs des bronches pour favoriser les exsudations dans ces conduits.

Pneumonies aiguës. — Il faut les distinguer des congestions qui sont susceptibles de se montrer intermittentes comme les bronchites et reconnaissent le même mécanisme que celles-ci (lésions de voisinage et actions réflexes).

Il n'y a pas de pneumonie intermittente ; c'est l'opinion courante en France, tandis qu'à l'étranger on la décrit comme une forme spéciale de malaria. Davidson. Scheube, Mannaberg, la mentionnent, Scheube met la malaria-pneumonia au nombre dps fièvres pernicieuses. D'après lui, la fièvre est d'abord intermittente pour devenir rémittente, et, pendant l'apyrexie, on trouve souvent une rémission ou une régression complète dessymptômes subjectifs et objectifs. Dans d'autres cas, par contre, ceux-ci restent stationnaires pour atteindre un degré plus élevé pendant le paroxysme fébrile.

Nous croyons qu'il faut envisager deux sortes de pneumonies dan-o la malaria, l'une se développant seulement en même temps que l'atteinte paludéenne comme intimement liée à elle, véritable pneumonie proportionnée, expression de Torti conservée par Kelsch et Kiener, l'autre se développant après (postpaludéenne). Dans la première forme, il y a mélange des symptômes paludéens et des symptômes pneumoniques. Ainsi, au milieu d'une courbe continue de pneumonie, on voit à certaines heures le thermomètre s'élever brusquement avec un grand frisson, suivi de plus ou moins loin par de grandes transpirations. Il y a donc véritablement là imbrication des symptômes propres aux deux maladies, comme dans la typho-malaria.

pjg. 17. Pneumonie proportionnée.

Au contraire, dans la pneumonie post-paludéentie, la courbe thermique ne subit pas d'à coups comme dans la forme précédente. 11 n'y a ni accès palustre, ni hématozoaires dans le sang : la pneumonie ne peut être considérée comme liée au paludisme que parce qu'elle évolue

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sur un terrain paludéen. La pneumonie post-paludéenne peut suivre l'accès paludéen ou de très près ou de très loin, l'époque de l'accès antécédent ne pouvant servir de guide. Elle se rencontre à la fois chez les paludéens aigus et chez les paludéens chroniques, le terme de paludéen ■ aigu s'entendant de ceux qui peuvent avoir subi des atteintes de la maladie sans être tombés dans le paludisme chronique .

Fig. 18. — Pneumonie post-paludéenne.

Quant aux pneumonies survenant chez les cachectiques malariaques, sans poussée aiguë de malaria, elles font partie des pneumonies ordinaires propres aux cachectitiques, propres aux tarés.

Les pneumonies proportionnées et les pneumonies post-paludéennes sont d'un pronostic grave. Sur quatre cas, les pneumonies proportionnées nous ont donné deux

cas de mort. Les pneumonies post-paludéennes ont donné sur trois cas un cas de mort. Il est d'ailleurs difficile d'établir ce pronostic quand la maladie s'installe. Une pneumonie est toujours une complication redoutable chez les paludéens, et d'autant plus redoutable quand il s'agit de paludéens d'ancienne date, dont les émonctoires, foie et rein, fonctionnent mal. Sur les sept cas dont je viens de parler, il s'agissait cinq fois de paludisme récent, et malgré cette circonstance favorable, la mortalité a été élevée. L'élévation de température est un signe très trompeur, certaines pneumonies fort graves pouvant évoluer presque sans hyperthermie.

Comme symptômes spéciaux, il n'y en a guère , à part les modifications de la courbe thermique dans les pneumonies proportionnées. Le tableau de la pneumonie franche n'est pas réalisé ; il s'agit de pneumonies malignes analogues à celles que l'on décrit, dans la grippe, affectant une marche irrégulière, traînante, quelque chose comme le catarrhe grimpant des Russes (J. Teissier), expression qui indique bien les attaques répétées de la phlegmasie, tantôt sur un point, tantôt sur un autre.

Pneumo -paludisme du sommet. — M. de Brun (de Beyrouth) a dégagé des congestions aiguës et chroniques d'origine paludéenne, un type de congestion du sommet, susceptible d'en imposer pour une lésion tuberculeuse. Voici, d'après lui, les caractères de cette forme de congestion du sommet: « Un malade, paludéen avéré, porteur d'une rate énorme et d'un foie, notablement hypertrophié, présentant l'anémie ci la mélanodermie caractéristiques de l'impaludisme chronique, vient me consulter pour l'ensemble de ces manifestations malariennes, se plaignant parfois de tousser, surtout pendanl ses accès

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de fièvre. On l'ausculte el on constate, au niveau d'un ou des deux sommets les signes incontestables d'une condensation pulmonaire. A moins de bronchite concomitante, le reste du poumon est indemne, et l'on ne perçoit au sommet du poumon, aucun râle, aucun bruit adventice. Si l'on administre la quinine, on peut remarquer qu'au bout de quelques jours, et parfois même dès le lendemain, les phénomènes d'auscultation se sont amen dés ou ont à peu près disparu, tandis que daus les variétés plus intenses, ils vont ou bien durer indéfiniment, ou bien persister pendant un certain nombre de semaines, s'atténuant peu à peu, en môme temps que les autres symptômes de l'impaludisme chronique. En somme, deux sortes de pneumo-paludisme, l'un qui ne peut vous tromper que peu de temps puisqu'il disparaît très vite, l'autre susceptible de tenir assez longtemps en suspens votre diagnostic, le pneumo-paludisme majeur et le pneumopaludisme mineur, si l'on peut s'exprimer ainsi. »

La pathogénie est ainsi établie d'après de Brun: « La lésion n'est réellement et ne peut être qu'une lésion paludéenne. Le processus qui congestionne et durcit le poumon est, en réalité, analogue à celui qui congestionne et durcit le foie et la rate. La lésion pulmonaire a toujours disparu grâce à la quinine. Le germe paludéen partage avec celui de la tuberculose le droit d'élire domicile au sommet du poumon, et d'y déterminer des congestions actives, véritablement infectieuses, très différentes par leurs symptômes et leur valeur sémiologique des congestions passives de la base. »

Nous avons, avec Mail fort, publié deux observations confirmatives de celles de de Brun, mais avec quelques particularités. Dans nos deux cas. il s'agissait non pas,.

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comme dans ceux de de Brun, de paludisme chronique, mais de paludisme aigu, de date récente. Nous avons montré également que le pneumo-paludisme pouvait passer d'un sommet à un autre avec une rapidité remarquable. La femme M. El. (Obs. I du mémoire), présente des signes d'induration pulmonaire d'abord au sommet gauche, puis au sommet droit, et, vingt-quatre heures après, de nouveau au sommet gauche. Un semblable transport n'est pas noté dans les observations de de Brun, et quand les poumons sont tous les deux en cause, ils semblent avoir été atteints simultanément dans le cas du professeur de Beyrouth.

Au point de vue pathogénique nous ne partageons pas l'opinion de M. de Brun.

Pour lui les congestions du sommet du poumon sont très différentes de la base : les premières véritablement actives seraient infectieuses au premier chef, les secondes seraient purement passives. En un mot, il semble que pour M. de Brun, le pneumo-paludisme soit une forme et non pas seulement une complication de la malaria ; le fait que la quinine guérit le pneumo-paludisme confirmerait cette opinion.

Pour expliquer les signes de bronchite ou de congestion des bases du poumon, nous avons invoqué des raisons de voisinage (congestion du foie et de la rate) et aussi une influence réflexe analogue à celles qu'invoquent certains auteurs pour expliquer l'oedème du poumon dans les aortites et périaortites. Du moment que les réflexes peuvent intervenir, on comprend que leur jeu absolument capricieux en période pathologique, puisse déterminer des localisations propres à dérouter l'observateur, tant par leur siège que par leur peu d'étendue. C'est ce qui

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arrive dans l'œdème briglique, capable de se fixer dans un territoire cérébral très restreint ou bien de se maintenir pendant quelques jours à un sommet pulmonaire, simulant ainsi la tuberculose. La fugacité de l œdème pulmonaire, degré plus avancé de la congestion, est comparable à la fugacité du pneumo-paludisme, et nous ne faisons pas de difficultés pour expliquer à celui-ci le mécanisme pathologique de celui-là.

D'où partent ces réflexes? Il est difficile de le dire, mais on peut supposer que l'inflammation du foie et de la rate est susceptible d'irriter les arborisations nerveuses qui se distribuent à leur surface ; delà par les voies sympathiques, constitution d'un arbre réflexe à manifestations multiples et variables.

D'ailleurs de graves raisons s'opposent à admettre la spécificité du pneumo-paludisme, puisqu'on n'a jamais trouvé dans les expectorations pulmonaires l'hématozoaire de Laveran. Ces expectorations sont rares, à vrai dire ; mais nous aurions besoins d'examens positifs pour accepter l'origine spécifique de celte manifestation pulmonaire.

Quant à l'influence du sulfate de quinine sur le pneumopaludisme, nous l'avons remarquée comme nous avons noté l'influence de ce médicament sur toutes les congestions, aiguës et chroniques du poumon, qui accompagnent la malaria. Mais est-ce un argument en faveur de de la spécificité du pneumo paludisme ?

Nous ne le croyons pas. En effet, la quinine modifie puissamment le foie et la rate, et ceux-ci, soit par action de voisinage, soit par action réflexe, tiennent peut être sous leur dépendance tous les symptômes broncho-pulmonaires si fréquents dans le paludisme. II n'y a donc

rien de surprenant à ce qu'un remède agissant si bien sur les viscères abdominaux, ail un effet favorable sur les manifestations qui sont là conséquence de l'engorgement de ces viscères.

Bronchite et pneumonie chronique. — Elles sont la suite de récidives de bronchite et de pneumonie. Leur symptomatologie n'ollre rien de bien particulier, sinon qu'elles s'accompagnent d'accès de fièvre que l'on attribue à tort à du paludisme, parce que le terrain est paludéen. Elles donnent lieu à de l'épaississement des bronches et des alvéoles, aux lésions de la broncho-pneumonie chronique (Lancereaux, Frerichs, Grasset) et aboutissent souvent à la sclérose du poumon. Nous reviendrons sur ces divers états, quand nous traiterons de l'anatomie pathologique du paludisme. Leur diagnostic est dilficile à faire parce qu'elles coïncident généralement avec des lésions d'autres organes, avec une intoxication générale, qui .est le fait du paludisme chronique ou de la cachexie paludéenne.

Appareil circulatoire. — Les aortites, endocardites, phlébites qui ont été décrites comme complications du paludisme, ne sont pas liées à celui-ci d'une manière bien établie. Nous connaissons le malade d'une des observations de Roux (thèse Bordeaux 1902), et nous savons pertinemment que son aortite pourrait bien remonter à des attaques de rhumatisme antérieures aux al teintes du paludisme qu'il eût à subir au Congo. Lancereaux restreignant l'influence de l'alcoolisme et de la syphilis dans la production des aortites chroniques et des anévrysmes de l'aorte, incline à donner à la malaria le pouvoir de développer de telles lésions. L'action de l'iodure

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de potassium, d'après lui. ne prouve pas qu'il s'agit toujours de syphilis, quand la lésion rétrocède.

D'autre part, un grand nombre d'Anglais retour des Indes, ont présenté des anévrysmes de l'aorte. Il n'est pas impossible que ces lésions, étant donnée la violence de l'endémie palustre aux Indes, relèvent du paludisme.

Cette argumentation ne doit pas nous convaincre, et il faut attendre pour trancher la question, des faits démonstratifs.

Appareil digestif . — Les complications portent prinpalement sur le foie et la rate.

Foie. — On sait la fréquence avec laquelle le foie est atteint dans le paludisme. Les symptômes hépatiques sont de règle dans la maladie : ils acquièrent quelquefois tellement d'imporLance qu'on doit les considérer et les décrire comme des complications.

De ce nombre sont toutes les variétés de cirrhoses d'origine palustre. D'après Kelsch et Kiener, les hépatites qu'ils ont trouvées en Algérie et dont ils ont donné la description analomo - pathologique complète, peuvent s'expliquer par deux hypothèses : ou bien la malaria crée seulement par l'hyperémie habituelle du foie, une prédisposition à l'inflammation, et l'hépatite dépend d'une cause spécifique inconnue. Ou bien cette cause spécifique est précisément la malaria.

C'est la cellule hépatique qui est touchée le plus prodément (hépatite parenchymateuse), la sclérose du tissu conjonctif (cirrhose) ne venant ensuite qu'à titre de complication de l'hépatite parenchymateuse.

Les phlébites décrites par Rigollet (thèse de Bordeaux 1891) et par Rendu (Semaine médicale, 1894) ne sont

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pas acceptées par les auteurs. Il en est de même des artérites.

Les symptômes sont ceux des hépatites de cause ordinaire : dyspepsie, ictère, ascite, coma, hémorragies. Tantôt il s'agit d'une cirrhose atrophique (Laveran) tantôt d'une cirrhose hypertrophique, biliaire ou non. C'est la cirrhose atrophique quiseraitla plus fréquente (Laveran).

Il faut être très réservé sur le diagnostic étiologique de ces cirrhoses, et songer à la syphilis, à l'alcoolisme, et aux intoxications de toute nature, capables d'entraîner la sclérose.

Les suppurations du foie (Laveran) sont rares -, il faut que la dysenterie ait préexisté.

Rate.-* Nous avons déjà parlé de la complication de rupture de la rate, accident qui peut être rapidement mortel, si les adhérences dues à la périsplénite ne viennent pas localiser le foyer inflammatoire et limiter la péritonite, qui, au lieu d'être générale, ne sera que partielle.

Nous rappelons aussi la complication de la rate mobile, dont le pédicule peut se tordre (Laveran), entraînant des douleurs très vives et rapidement une péritonite aiguë.

Les abcès de la rate sont rares (Fassina).

Appareil génilo-urinaire.

Reins. — Les auteurs diffèrent grandement sur la fréquence de la néphrite, comme complication du paludisme Pour les uns, le rein n'est qu'effleuré par la malaria; l'albuminurie est rare; c'est l'opinion a peu près générale des médecins des colonies. Pour les autres, au contraire, la néphrite est une des complications les plus fréquentes de la malaria ; celle opinion est celle des médecins ayant observé surtout dans les pays tempérés.

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Kelsch et Kiener décrivent la néphrite diffuse ou glomérulaire, avec deux formes, une aiguë et une chronique et la néphrite à granulations avec également deux formes, une aiguë et une chronique.

Les néphrites chroniques ressemblent au mal de Bright, et on peut se demander si le paludisme suffit bien tout seul pour développer cette maladie.

Il est bien difficile de le dire ; en effet, comme pour les hépatites, des causes multiples interviennent simultanément, et on ne sait comment faire la part exacte des unes et des autres. Que la malaria prédispose, en altérant le rein, au mal de Bright, il n'y a là rien qui puisse surprendre. Mais peut-on aller plus loin, et dire que le pigment, en s'éliminant par les reins détermine deslésions ? Il faut noter que le pigment noir ne se trouve pas abondamment répandu dans le rein, et qu'en tous cas il n'est pas aussi condensé que dans la rate, le foie et le cerveau.

Certains symptômes, tels que l'hématurie, l'hémoglobinurie peuvent se trouver dans le paludisme, mais l'hémoglobinurie fait partie du syndrome connu sous le nom de fièvre bilieuse hémoglobinurique, que nous étudierons plus loin.

Orchite. — Elle a été mentionnée par un certain nombre de médecins de l'armée ou de la marine (Maurel, Girard, Calmette, Charvot, Bertholon, Schmit, etc ). Laveran conteste avec raison la légitimité de beaucoup d'observations. Dans certaines, il s'agit peut-être d'orchite blennorhagique ; clans d'autres c'est I'orchite ourlienne, qui est en jeu.

On sait la fréquence des oreillons dons le monde mili taire, et l'on sait aussi que la maladie peut se manifester un.quement par une orchite, sans tuméfaction paroti-

dienne. Enfin la tuberculose est une cause fréquente d'orchite. Il faut aussi faire une place aux lésions filariennes des testicules dans les pays chauds. L'orchite palustre est donc rien moins que démontrée.

L'hydrocèle peut s'observer comme complication de la malaria, d'après Fayrer observant aux Indes.

Système nerveux. — Les névralgies ont été étudiées sous la rubrique « paludisme larvé ». Des névrites périplésiques prenant la symptomatologie du syndrome « pseudo tabès » ont été décrites dans le paludisme (Catrin, Brault, etc.). En dehors des paralysies relevant d'une névrite périphérique, il y a certaines paralysies auxquelles on peut reconnaître une origine médullaire ou cérébrale. L'aphasie a été mise au nombre de ces paralysies d'origine cérébrale. Les grandes névroses, l'hystérie, la neurasthénie se développent merveilleusement sur le terrain paludéen (J. Teissier et ses élèves Lejosne. Regnault. nous-mème). Ces névroses sont d'origine toxique. Il n'est pas extraordinaire qu'une maladie qui touche si profondément le foie et aussi, dansde moindres proportions, le rein, puisse faire éclorc ces névroses par le mécanisme de l'auto-intoxication.

Les psychoses peuvent aussi, à la faveur du paludisme éclater chez des individus plus ou moins prédisposes. Il s'agit de manifestations délirantes, ayant beaucoup d analogies avec celles que présentent les alcooliques. Des accès deDmanie aiguë ne sont pas rares au cours du paludisme chronique. Ilnefautpas confondre cesdélires avecle délire de l'accès de fièvre. Pendant un accès intermittent, il y a la plupart du temps un délire léger, qui devient facilement furieux chez les alcooliques. Parfois le délire est si marqué dans l'accès, qu'il constitue à lui seul presque

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toute la symptomatologie, de là le nom d'accès pernicieux délirant qu'on donne à ces accidents.

Pasmanik a constaté que sur 5412 cas de malaria, les fonctions psychiques étaient altérées 106 fois . Aucune des personnes considérées ne présentait de tare héréditaire, et parmi elles il n'y avait que 4 à 8 p. 100 de buveurs. Ce sont des états dépressifs que Pasmanik a rencontré constamment. La durée des désordres mentaux fût de quatre jours à trois mois, et une fois il vit s'installer définitivement la démence. Pasmanik trouva chez les enfants des états comateux-soporeux ; dans le paludisme chronique, il trouva plutôt des phénomènes mélancoliques avec de l'agitation; et chez les cachectiques, il trouva la mélancolie et l'idiotie (d'après Mannaberg, p. 304).

Organes des sens. — Des complications du côté des yeux ont été signalées. Nous en avons parlé à propos de la symptomatologie du paludisme chronique.

Du côté de l'oreille, Liel a décrit l'otite intermittente comme une forme de la malaria. Voltolini a publié des cas d'otalgie intermittente. Toutes ces observations sont fort critiquables.

Peau. — L'urticaire et d'autres éruptions ont été mentionnées comme pouvant rentrer dans le cadre du paludisme larvé. On peut peut-être avec plus de raison ranger ces symptômes parmi les complications du paludisme.

Les gangrènes ont été décrites également comme complications.

Elles sont l'apanage des cachectiques paludéens, et sont un effet de la détérioration générale de tout l'organisme. Lors du désastre de Bou-ïhaleb en Algérie, où tant de soldats subirent les atteintes d'un froid rigoureux,

on constata que les paludéens résistèrent moins au froid que les autres (Laveran). La gangrène symétrique des extrémités (maladie de Raynaud). étudiée comme affection parapaludéenne, par le Dantec, est due à l'endartérite oblitérante, et dans les antécédents, on rencontresouventle paludisme (Moursou, 1869.)

D'après Moty, les gangrènes cutanées pourraient être attribuées à l'obstruction des capillaires par les leucocytes chargés de pigment, ce qui donnerait à ces accidents une origine spécifique.