ASSOCIATIONS MORBIDES

Certaines d'entre elles sont plus connues que les autres. Ainsi l'association de la malaria avec la pneumonie, la fièvre typhoïde, la dysenterie. Nous avons déjà parlé de l'association avec la pneumonie : nous n'y revenons pas.

De semblables associations constituent les maladies proportionnées de Torti, dont MM. Kelsch et Kiener ont tracé un tableau d'ensemble, qui mérite d'être connu. Ces associations doivent être envisagées au point de vue chronologique et au point de vue clinique. Au point de vue chronologique, les maladies peuvent être unies ensemble pendant toute leur durée (maladies concomitantes) ; ou indépendantes à leur début et à leur terminaison, elles se confondent pendant une partie seulement de leur évolution ; ou enfin elles sont complètement disjointes; l'une marche sur les pas de l'autre (maladie consécutive) ; elle se développe sur le terrain préparé par la première.

Au point de vue clinique, elles accomplissent cette évolution sans exercer aucune action l'une sur l'autre, ou elles s influencent et se modifient réciproquement De là

l'ItÉCIS DU PALUDISME

des maladies complexes dont les éléments sont simplement juxtaposés, et d'autres où ceux-ci sont réellement proportionnés.

Au nombre des maladies juxtaposées, il faut citer la vaccine se développant avec tous ses caractères sur un sujet en puissance de variole, les deux virus évoluant concurremment sans se gêner en apparence.

Dans les maladies proportionnées, plus intéressantes pour le clinicien, il n'y a pas simplement juxtaposition, mais enchevêtrement des deux maladies constituantes ; elles se pénètrent réciproquement, et exercent l'une sur l'autre une action plus ou moins profonde qui se traduit par des syndromes cliniques complexes, parfois étranges .

Les fièvres palustres peuvent s'unir intimement à une autre maladie, l'aggraver, la modifier et même en suspendre le cours.

Paludisme et fièvre typhoïde (typho-malaria). — C'est l'association morbide la plus intéressante, la plus commune ; c'est le plus bel exemple des maladies proportionnées.

Ce terme a été l'objet de discussions sans nombre. S il est vrai de dire que les mots servent à rendre la pensée plus nette, il est permis également d'affirmer que, en créant l'expression: fièvre typho-malarienne, on areuss! surtout à brouiller les idées que l'on pouvait avoir et sur la fièvre typhoïde et sur la malaria.

Historique. - Dans les écrits de Tort, (1712), on retrouve peut-être des traces de cette fièvre tyP*>-m* larienne. L'auteur, éprouvant beaucoup do difficultés à distinguer les fièvres subcontinues des coutumes.

ÉTUDE CLINIQUE

créa, pour les résoudre, sa théorie de la fièvre proportionnée.

A cette époque lointaine, on confondait d'ailleurs facilement les fièvres paludéennes et les fièvres typhoïdes; mais peu à peu la séparation se faisait et à la fin du xvme siècle, cette séparation était faite: ainsi l'atteste Cullen (1785).

Broussais, en renversant la spécificité étiologique des fièvres devait nuire à la manifestation de la vérité. Ainsi ses élèves, Bailly (1828), Nepple (1835), et en Algérie, à Bône, Hestein (1833), Maillot (1835), s'y reconnaissent à peine dans les fièvres paludéennes à symptômes multiples qu'ils observent. Maillot, cet esprit si juste, va jusqu'à dire que la fièvre pseudo-continue peut se trans- -former en fièvre typhoïde, par suite de la phlogose intestinale.

Félix Jacquot en 1843, signala l'existence d'une fièvre proportionnée paludéenne, que Frison étudia en faisant l'histoire de la fièvre typhoïde en Algérie (1867.)

L. Colin (1870), reprit la question, pendant son passage dans les hôpitaux de Rome.

Aux Etats-Unis, au Congrès de Philadelphie (1876), Woodward traite de cette fièvre typho-palustre, et le Congrès adopta cette proposition que la fièvre typho-palustre ne pouvait être considérée comme un type spécial de fièvre, mais paraissait résulter de l'influence combinée des causes qui produisent la malaria et la dothiénentérie.

Kiener (1877), à l'occasion d'une épidémie de fièvre typhoïde et de fièvres palustres, observée à Philippeville, fit, un mémoire nui lui servit pour tracer avec

Kelsch, la symptomalologic de la fièvre typho-malarienne.

Après eux, citons Dupont (1878), qui étudia ces fièvres à la Guyane, Torrès-Homen (1879), Sorel (1880), Corre (1883). Ce dernier fait plusieurs classes de fièvres typhomalariennes : 1° fièvres typho-malariennes dupliquées ou par association; 2° fièvres typho-malariennes unifiées ou malariennes, typhoïdiformes. Ce serait pour lui une pyre.de engendrée sous l'action d'un infectieux unique (typho-malarien), agent composé d'un produit septique extérieur et du principe malarien ; 3° enfin les typhomalariennes transformées dans lesquelles la malaria devient typhique, sous l'infiuenced'une infection engendrée par l'organisme lui-même. Il faut rapprocher cette opinion de celle de L. Colin qui admet aussi la transformation de la fièvre malarique en fièvre typhoïde.

« Tout mouvement fébrile violent, dit-il, accompagné d'unealtération profonde des sécrétions, et d'accidentsgastro-intestinaux intenses comme ceux de la fièvre rémittente palustre, peut entraîner le développement spontané de la fièvre typhoïde. » Ces opinions cadrent mal avec nos idées courantes sur la spécificité morbide.

Pour d'autres auteurs : Momsen (1875), Cahan (1888), Savin (1894), Vitrac (1895), Vincent (1895), la fièvre typho-palustre est considérée comme une association de la fièvre typhoïde avec la malaria. 11 en est de même pour Kelsch et Kiener. Les étrangers ne partagent pas tous cette manière de voir. Anaïs, Aclken, Obedonare, Borelli, y voient une forme grave de la lièvre typhoïde, Manson en fait une entité morbide distincte.

Enfin, Scheube, dansson traité, distingue deux groupes de malaria typhoïde. Dans le premier, il range les cas de.

ÉTUDE CLINIQUE

combinaison (superposition) des deux maladies ; dans le second, il range les cas de malaria propre, pure (eine reine malaria fleber), à phénomènes semblables aux plié • nomènes lyphiques.

Dieulafoy disait : « J'admets bien cette association, mais je voudrais voir sur une même préparation le bacille d'Ebert et l'hématozoaire de Laveran. »

Ce desideratum a été rempli par H. Vincent, qui, à l'hôpital du Dey, à Alger, eut l'occasion d'étudier 17 cas de fièvre typho-palustre chez des militaires revenant de Madagascar. L'examen microscopique de frottis faits avec la pulpe de rate fraîche, étalée en couche mince, puis colorée soit par le liquide de Zielh, soit par le bleu phéniqué, révèle une quantité parfois considérable d'hématozoaires du paludisme... Lorsqu'on parcourt la préparation, on trouve en outre, à côté des corps de Laveran, des bacilles en forme de navettes ; ces bacilles ne prennent pas le Gram... Dans l'ensemencement du suc de la rate, on a trouvé un bacille mobile, ne liquéfiant pas la gélatine, et se développant sur pomme de terre sous forme d'une culture mince et humide non colorée. Ce bacille végète bien dans le bouillon phéniqué porté à la température de 42" ; il ne fait pas fermenter la lactose et n'agit pas sur le lait tournesolé... Ce micro-organisme est donc le bacille d'Eberlh. »

Symptomatologie. - La description de Kelsch et Kiener nous servira de guide. Il faut distinguer plusieurs

cas

1° Paludisme ancien, silencieux, fièvre typhoïde réveillant le germe malarique, mais conservant dans l'association le rôle prépondérant.

2° Paludisme antérieur, en évolution ; la lièvre typhoïde

PKÉCIS DU PALUDISME

s'y ajoute, mais reste subordonnée à la première infection.

Le premier cas est de beaucoup le plus fréquent ; certains médecins, en présence des symptômes palustres qui existaient si souvent dans la dothiénenterie d'Algérie, avaient méconnu la nature de celle-ci et avaient pensé à un antagonisme possible entre les deux maladies. (Boudin.)

Et cependant ilne faut pas exagérer cette constatation ; car il ne faut pas mettre sur le compte du paludisme tous les accès intermittents que l'on rencontre, soit au début, soit en plein cours, soit dans la convalescence de la dolhiénentérie. L'intermittence se rencontre très souvent en dehors du paludisme, c'est ce qu'on ne saurait trop répéter.

Le second cas est beaucoup plus rare ; mais, dans l'un comme dans l'autre, il s'agit de maladies existant parallèlement, sans s'influencer d'une manière sensible.

3o Paludisme contemporain de la dothiénenlérie. 11 en résulte un processus mixte, véritable fièvre proportionnée présentant plus d'intérêt que les deux cas précédents.

En voici la description très succincte : « La maladie commence comme une véritable fièvre intermittente! avec accès qui. ne cèdent pas au sulfate de quinine, puis la diarrhée s'établit, souvent bilieuse, avec épistaxis bronchites, taches rosées, ballonnement, stupeur, délire, tous signes appartenant également à la dothiénenlérie. Au paludisme ressortissent, dans la même période, la mélanémie, la tuméfaction rapide et souvent douloureuse du foie et de la rate, les allures périodiques ou m eulières de la lièvre. La courbe thermique offre parlois des

ÉTUDE CLINIQUE

rémissions considérables, des accès pernicieux éclatent parfois avec le coma, l'algidité, du délire, de l'ictère généralisé. En cas de mort, à l'autopsie, on trouve les doubles lésions du paludisme et de la dothiénentérie.

En cas de guérison, la convalescence est traversée par des accès de fièvre rebelles qui peuvent provoquer tous les désordres du paludisme chronique.

Pareille description est évidemment purement schématique, car, dans certains cas, la maladie est moins proportionnée, si l'on peut dire : tantôt la fièvre typhoïde prend le dessus, tantôt le paludisme s'accuse davantage.

A la lecture du tableau clinique précédent, n'y a-t-il pas un rapprochement tout indiqué à faire entre la fièvre typho-palustre et ce que nous avons décrit ailleurs sous le nom de fièvre typhoïde à forme hépatique ? Certainement, mais à l'autopsie des individus morts de fièvre typhoïde à forme hépatique, on ne trouve que des lésions typhoïdiques et non des lésions palustres ; d'ailleurs, latumélaction du foie et de la rate est loin d'atteindre dans cette forme le degré qu'elle prend dans la typho-malarienne.

Au reste, si des infections diverses se rapprochent ainsi, c'est que les conditions cosmiques leur impriment certaines modifications analogues, ce qui n'ébranle en non la spécificité morbide ; le rôle du climat est de diriger une affection, mais non de la transformer en une autre.

Kelsch et Kiener décrivent fort bien le type thermique de ces typho-malariennes : « Il y a des accès quotidiens , 0,1 dlstincts au début et à la lin des fièvres typho-palu Jéennes, mais aussi dans le cours de la maladie. Le fris f> survient tout d'un coup par 39°; la température"

s'élève brusquement à 40° pour retomber, au bout de quelques heures, au milieu de sueurs abondantes, au taux habituel. La mélanémie, la concomitance de vomissements bilieux ou d'un léger ictère, la tuméfaction rapide du foie et de la rate, l'efficacité de la quinine marquent la signification de ces paroxysmes. »

Et plus loin : « L'élément paludique ne peut-il pas modifier plus profondément encore le type thermique de la fièvre typhoïde, et le couper par des rémissions complètes en pleine période d'état? Nous nous sommes posé cette question, en présence de certains faits d'une détermination difficile auxquels vraisemblablement a été souvent appliquée la dénomination de fièvres subcontinues. »

Généralement, la fièvre typho-palustre est fort grave, l'élément paludéen jetant l'organisme dans une déchéance profonde.

C'est peut-être parce que le paludisme touche très profondément le foie que la maladie proportionnée est plus sévère ; cette conclusion n'autorise pas à voir dans toutes les fièvres typhoïdes d'Algérie un élément palustre ; nous croyons avoir démontré que le climat et les conditions

cosmiques agissaient souvent dans le même sens que

l'infection paludéenne.

Parmi les accidents les plus fréquents de la typho-

malarienne. nous citerons, avec Kelsch et Kiener. les

morts subites et les hémorragies, accidents que nous-

avons trouvés fréquents dans la forme hépatique

Qérre typhoïde d'Algérie, même quand le paludisme

devait être écarté sans hésitation.

IHognoMc- C'est surtout avec le d.a^lu. c a.

rémittente palustre-typhoïde que le diagnostic doit être

fait.

ÉTUDE CLINIQUE

Pour certains auteurs, il n'y a pas de différence spécifique entre la fièvre typhoïde et la rémittente typhoïde palustre. MM. Kelsch et H. Vincent pensent que sous ce nom de fièvres rémittentes typhoïdes se cachent souvent des typho-malariennes ou des fièvres typhoïdes de courte durée.

Voici les éléments du diagnostic : provenance du sujet d'une localité marécageuse, où la fièvre typhoïde est rare, quelques atteintes antérieures de fièvre, prompte efficacité du sulfate de quinine, pour la rémittente.

Souventl'autopsie permet seule de faire le diagnostic, en faisant constater dans la typho-malarienne les doubles lésions de la malaria et de la fièvre typhoïde.

La conclusion de l'étude de Kelsch et Kiener est à retenir: « Nous avons dû reconnaître notre impuissance a établir dès aujourd'hui la démarcation absolue du iomaine de la fièvre typhoïde dans l'endémie algénenne. »

Aujourd'hui, sans être parvenus encore à établir cette lemarcat.on, nous sommes en voie d'y arriver, car d'une îart, le paludisme disparaît ou s'atlénue considérablement dans certaines localités, et, d'autre part, le sérolagnostic constitue un guide des plus sûrs et des plus Iimques dans les cas difficiles, surtout quand il est allié Lia recherche de l'hématozoaire.

Traitement. - C'est celui de la fièvre typhoïde (bains

C ni r'f tiqUethab;tUe,le)- 11 faut y ^-ter le IrTeen de 1 élément palustre, mais souvent la quinine ' agit pas sur les accès qui impriment à la courbe de la lèvre typhoïde une allure désordonnée. Il est nécessaire

ffets de 1 mtoxication paludéenne sur l'organisme. La

meilleure lagon d'administrer la quinine dans ces cas, c'est de l'associer au sérum artificiel, d'en dissoudre par exemple 1 gr. 50 dans 250 grammes de sérum. De la sorte, on pourra éviter les eschares, et on sera sûr de l'absorption du médicament qui ne peut être absorbé par les voies digestives, étant donné le mauvais état de celles-ci.

Paludisme et dysenterie. — Les deux maladies peuvent s'observer simultanément. Autrefois, même, on allait jusqu'à considérer la dysenterie comme relevant étiologiquement de la malaria. C'était une erreur, née de ce que la dysenterie peut être coupée d'accès palustres, et que les maladies peuvents'imbriquer l'une dans l'autre. Ce qu'on appelait la dysenterie jintermittente s'entendait sans doute des cas où dysenterie et paludisme évoluaient en confondant plus ou moins leurs symptômes (dysenteries proportionnées).

Voici une observation de Cestin, rapportée par Kelschi et Kiener : « Un meunier, atteint de dysenterie depuis le* 21 septembre et en voie d'amélioration, fût pris, le 29 aui soir, d'un accès de fièvre, et, le lendemain, d'un nouvel accès plus fort. Chacun de ces accès donna lieu à une recrudescence des symptômes dysentériques. L'administration du sulfate de quinine s'opposa au reLour de la fièvre mais la dysenterie persista avec des caractères plus alarmants, et amena la mort quelques jours après. Selles sanglantes, très abondantes et d'une grande iel.-

Vautres fois, la dysenterie paraîtrait exercer une action, favorable sur le paludisme, dont elle entraverait 1 évo-

^Danï le cours de la maladie proportionnée. .1 n'est pas

ÉTDDE CLINIQUE fgg

rare de voir la dysenterie prendre tout à coup une allure fort grave, menaçante immédiatement pour la vie, et c'est ce qui a conduit certains à décrire une fièvre pernicieuse dysentérique, qui n'a pas plus d'existense que la dysenterie intermittente. C'est souvent le syndrome de l'accès pernicieux algide qui est réalisé, et l'algidité est fonction du poison dysentérique, mieux que du poison palustre.

Paludisme et variole. — Dans notre service de contagieux, à l'hôpital de Mustapha, nous avons assez souvent observé cette association, et nous avons toujours constaté une aggravation de la variole, évoluant en même temps que le paludisme. C'est alors que la variole est hémorragique, et cela dès les premiers jours. Laveran a constaté que pendant la période d'invasion de la variole les hématozoaires disparaissaient du sang. Prince vit un cas de tierce très sévère guéri subitement, au cours d'une variole intercurrente.

Paludisme et scarlatine. - Sorbet en a signalé un cas.

Paludisme et typhus récurrent. - Le cas de Mar

ZTuJ dan§ 16 Sang d'Un malade à la fois les

spirilles dOberma.er et l'hématozoaire de Laveran est cite par les auteurs.

Cette association existe avec une fréquence énorme

901 M anif/T'et TS aV°nS PU la Pleven |01 à Marathat-Hospital, à Bombay, hôpital destiné à recevoir uniquement des malades atteints de relapsing ever. Le d.agnostic en est fort difficile, autrement que

arl examen du sang: en effet, l'évolution thermique si

Il &?Uïphn: réc"r-t est méconnaissable >ar suite de I adjonction de I élément paludéen, et, d'au-

tre part, la quinine agit difficilement sur l'hématozoaire dans ce cas là, en sorte que les accès palustres réapparaissent avec persistance.

Paludisme et typhus exanthèmatique. — Lors de l'épidémie de fièvre intermittente qui a sévi en Allemagne, de 1894 à 1897, Schmidt rapporte qu'on observait des combinaisons de fièvre palustre avec le typhus, qui avait pris à ce moment une expansion presque pandémique.

Ces formes mixtes évoluaient suivant la prédominance de l'un ou de l'autre élément comme un typhus intermittent et subintrant, ou comme une fièvre intermittente typheuse (Kelsch etKiener).

Paludisme et scorbut. — Cette association était très fréquente au début de la conquête de l'Algérie. Haspel l'avait décrite sous le nom de fièvre putride scorbutique épidémique. On l'observa également pendant la guerre de Crimée. D'après Laveran, le résultat d'un tel complexus morbide était souvent la gangrène multiple.

Paludisme et syphilis. — La syphilis des pays chauds est très grave comme on sait. Est-ce le paludisme, cause' de déchéance organique générale qui est cause de l'aggravation de la maladie ? On ne peut pas le démontrer. Le Dantec dit qu'il a soigné un ingénieur, qui avait été atteint I de syphilis dans sa jeunesse, et qui, vingt ans après, contracta des fièvres paludéennes à Haïti. Alors la syphilis! reparut et se signala par des accidents à tendance ulcéreuse, dont le traitement spécifique eût d'ailleurs rapidement raison. Et à ce propos, disons que le diagnostic d» syphilis est souvent porté à tort dans les pays chauds. Il y a une foule d'accidents cutanés non classés et qui ne relèvent certainement pas de la syphilis: telles sont ces tumeurs framboesiformes, peut-être botriomicosiques,-

dont nous avons découvert un cas en Algérie avec Busquet (1).

Paludisme et diarrhée chronique des pays chauds (d. de Cochinchine).

De Santi (1892) qui soutient funicité de la dysenterie et de la diarrhée de Cochinchine, soutient également que le paludisme chronique serait la cause prédisposante habituelle de beaucoup la plus importante, aux deux syndromes morbides. De Santi va même plus loin. Il prétend que les selles bilieuses du début de la maladie sont semblables à celles qu'on observe chez les paludéens. C'est en somme, dit-il, de la diarrhée chronique palustre traversée de temps en temps par des poussées biliaires aiguës. II n'est pas possible d'accepter cette opinion, tout en reconnaissant que des accès de fièvre bilieuse ou non, évoluent souvent en même temps que la diarrhée de Cochinchine, qu'ils aggravent. Les accès algides s'observent dans cette association, comme dans le cas de paludisme associé à la dysenterie.

Paludisme et tuberculose. — Un grand nombre de médecins ont cru pendant longtemps, à la suite de Boudin, qu'il existait un véritable antagonisme entre le paludisme et la tuberculose pulmonaire. Boudin avait remarqué que la tuberculose est moins fréquente en Algérie qu'en France, et il en avait conclu que les fièvres paludéennes, si répandues dans le pays, créaient une sorte d immunité à l'égard du terrible fléau. C'est encore l'opm.on de M. de Brun, qui exerce à Beyrouth.

Cet antagonisme n'est pas plus vrai que le prétendu antagonisme entre l'alcoolisme et la tuberculose, auquel

(1) Arch. de parusitolocjie, 1901.

on a ajouté foi pendant un certain temps. Or, pour l'une et l'autre de ces associations une explication semblable convient.

Il est certain que chez certains impaludés, présentant de la sclérose viscérale généralisée, les lésions tuberculeuses paraissent ne pas progresser, ce que l'on exprime en disant que chez eux la tuberculose est torpide, comme chez les arthritiques. Il en est de même d'ailleurs chez les vieux alcooliques cirrhotiques. On dit alors que l'antagonisme est un antagonisme d'évolution. Le bacille de Koch ne se généralise que difficilement, parce que les barrières de tissus scléreux l'encastrent, l'incarcèrent pour ainsi dire.

Dans d'autres cas, au contraire le paludisme chronique avec son cortège d'altérations viscérales, adultère le terrain, de manière à rendre celui-ci très apte à la germination du bacille de Koch. Ainsi le prouvent les observations de Marchiafava et Ferraresi (1881), et d'après eux on rencontre fréquemment la granulie chez les paludéens. Et cela nous permet encore de faire un rapprochement avec l'alcoolisme uni à la tuberculose. Chez les alcooliques, la tuberculose comme nous venons de le dire, peut marcher lentement, grâce à la sclérose qui bouche les voies de généralisation. Mais chaque excès de boisson peut entraîner une poussée granulique formidable, de même que chez les paludéens tuberculeux, chaque accès de fièvre peut donner lieu à une poussée de tuberculose aiguë.

11 y a, en somme, chez un paludéen chronique, lutte entre deux éléments, d'une part l'élément scléreux. d'autre part la débilitation générale de l'organisme ; tantôt

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c'est l'un, tantôt c'est l'autre qui prédomine ; de là des divergences chez les auteurs.

Quoiqu'il en soit il n'y a pas d'antagonisme vrai entre les deux maladies, l'hématozoaire de Laveran ne gênant en rien le développement du bacille de Koch. Si dans certaines circonstances on peut parler d'antagonisme d'évolution, il ne saurait être question d'antagonisme pathogénique.

Paludisme et diabète. — La glycosurie signalée par certains auteurs (Burdel) dans les accès palustres, est rare, et l'association entre le paludisme et le diabète, si elle peut exister, n'offre rien de spécial, le paludisme agissant comme un facteur débilitant quelconque.

Paludisme et infections mal caractérisées, (streptocoque, staphylocoque, coli-bacille). — Le streptocoque, agent de l'érysipéle, germe facilement sur un terrain paludéen. Dans le paludisme chronique, les abcès, phlegmons se produisent fréquemment, ce qui s'explique par les altérations cutanées. La cicatrisation des plaies est longue chez les paludéens chroniques, et les accidents phagédéniques ne sont pas rares, que le staphylocoque ou ou le streptocoque ou d'autres microbes soient enjeu.

H. Vincent a montré que le coli-bacille était susceptible de s'allier à l'hématozoaire de Laveran et de produire ainsi une véritable maladie proportionnée, dont la symptomatologie ressemble à celle de la typho-malaria. A l'autopsie, on ne rencontre pas d'ulcérations de plaques de Peyer. Ces faits demandent à être confirmés étant donné que la séparation du bacille d'Eberth et du col. commuais n'est pas établie, et que ces deux microbes |nt peut-être seulement deux variétés d'une même Œpèce (Ecole lyonnaise).

Toutes les associations morbides que nous venons de passer en revue ne constituent pas des maladies proportionnées. La pneumonie, la fièvre typhoïde, la dysenterie, la fièvre récurrente (d'après nos observations de Bombay et celle de Marmousky) la coli-bacillose, unies à la malaria peuvent bien être qualifiées de proportionnées, étant donnée l'imbrication des symptômes. Mais les autres associations sout plutôt des maladies « juxtaposées » c'est-à-dire qu'en dépit de leur existence sur le même sujet, elles évoluent indépendamment l'une de l'autre sans confondre intimement leurs manifestations.

Paludisme et puerpér alité. — On croyait autrefois que la grossesse constituait une immunité à l'égard de la malaria. Cette opinion venait sans doute de ce que les femmes enceintes s'exposent moins que les autres aux émanations telluriques, puisque leur état les empêche souvent de prendre une part active aux travaux des champs. Nous avons publié deux observations dans lesquelles les femmes en cause ont contracté des fièvres paludéennes dès le début de leur grossesse.

Le paludisme est au contraire une complication très sérieuse de l'état puerpéral en général (Dupuy, Casset, Bonfils), de la grossesse en particulier, et cela à l'aide de plusieurs mécanismes faciles à comprendre. A ne considérer que l'accès de fièvre, on conçoit que le frisson, par les secousses violentes qu'il imprime atout l'organisme, puisse provoquer des contractions utérines, prélude de l'avortement ou de l'accouchement prématuré. Dans le stade de chaleur, les dangers ne sont pas moindres, une température de 40<> étant une cause de grande soulTrance pour le fœtus.

Mais la malaria agit d'une façon plus générale sur for-

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ganisme. C'est une maladie déglobulisante, et au cours d'attaques sévères, il n'est pas rare de voir se produire une débilitation, une anémie profonde en un espace de temps très limité. Ce sont là des circonstances susceptibles par elles-mêmes d'aggraver singulièrement le pronostic de la grossesse.

En dehors de ces effets généraux, le paludisme joue encore un rôle nuisible dans la grossesse, à l'aide d'un mécanisme que les leçons de Pinard et les travaux de ses élèves éclairent vivement. Ceux-ci ont établi l'importance des intoxications de source hépatique dans la grossesse, et ils ont expliqué l'éclampsie hépatique par des lésiosn du foie, cela d'après de nombreux examens tant cliniques qu'anatomo-pathologiques. Jusqu'à ces temps derniers, on attribuait aux crises d'eclampsie une origine toute rénale, parce qu'on rencontrait de l'albumine dans les urines. MM. Pinard et Bouffe de Saint Biaise, ont montré que dans l'éclampsie le rein était touché d'une façon inconstante et peu profonde, tandis que le foie présentait des lésions constantes et sérieuses, l'albuminurie pouvant très bien être d'origine hépatique elle aussi (Bouchard, Teissier). Si donc la grossesse par le surmenage qu'elle impose au foie est pour cet organe une cause d'adultération, d'une part, si le paludisme se jette avec prédilection sur le même organe, d'autre part on comprend que l'insuffisance hépatique menace à chaque instant la femme enceinte impaludée. Dans la thèse deDupuy, il est parlé de trois cas d'éclampsie chez des femmes atteintes de cachexie palustre. Bonfils ne cite aucun cas; mais il a fait sa thèse en France, tandis que Uupuy la fit en Algérie, où les lésions du foie à tous les degrés sont plus fréquentes.

Le paludisme agit donc à la l'ois sur la mère et sur le fœtus. Le placenta des paludéennes ressemble beaucoup au placenta des albuminuriques, même si l'urine n'a jamais contenu d'albumine. Ce qui résulte le plus fréquemment de l'infection paludéenne, c'est l'accouchement prématuré. D'après Pascali, cité par Bonfîls, sur 34 cas de paludisme chez des femmes enceintes, il y aurait eu 25 accouchements prématurés, et seulement trois avortements ; six femmes auraient accouché à terme, statistique assez impressionnante comme l'on voit.

Les accidents sont naturellement en rapport avec l'intensité de la maladie. Les accès pernicieux sont très graves par eux-mêmes et sont capables d'entraîner l'avortement en plein fastigium. La cachexie palustre est aussi d'une gravité extrême.

Le fœtus arrive souvent mort . Sur 105 observations, Bonfils note la mort 33 fois, et surtout chez les femmes dont le paludisme datait de longtemps. S'il échappe à la mort, l'enfant naît très faible, parfois atteint d'accès de fièvre, le paludisme congénital, quoique rare, n'était guère contestable. La plupart du temps, l'enfant à terme ou non doit être mis en couveuse. Le rachitisme palustre du professeur Oppenheimer peut se concevoir, si l'on voit là une influence médiate du paludisme qui, par les troubles digestifs dont il est l'occasion, est susceptible de provoquer cette maladie.

Tout le monde admet aussi l'influence fâcheuse de la malaria sur les suites de couches. L'involution utérine est plus lente, les lochies plus abondantes, plus sanguinolentes. Il se produit même parfois des hémorragies dans le post-partum. La sécrétion lactée s'établit péni-

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blement, et le lait est de qualité inférieure. Pendant les accès, il peut arriver que la sécrétion lactée soit totale- . ment supprimée.

La puerpéralité réagit à son tour sur la malaria. La grossesse peut provoquer des accès de fièvre et peut aussi rendre pernicieux des accès qui n'avaient aucune tendance à le devenir. Il s'agit alors d'accidents pernicieux, et l'insuffisance hépatique joue certainement un rôle dans cette transformation.

On admet généralement que l'accouchement amène le retour d'accès de fièvre depuis longtemps disparus. Ritter disait au contraire que l'accouchement produisait une cessation complète des accès périodiques et que les suites de couches étaient indemnes de toute récidive. On explique généralement le réveil du paludisme à cette occasion, par l'assimilation de l'accouchement à un véritable traumatisme, et l'on sait depuis Verneuil. l'influence de traumatisme dans le réveil des accès paludéens. On pourrait penser tout simplement que la perturbation, produite dans l'organisme par l'accouchement, redonne de la vitalité aux hématozoaires enfermés dans la rate.

Dans les jours qui suivent l'accouchement, les accès paludéens peuvent faire croire à une complication redoutable, l'infection puerpérale. Il ne faut pas s'attardera des considérations accessoires et l'on doit employer de suite la quinine. Si celle-ci n'agit point en ingestion, il faut l'administrer en injection hypodermique. C'est le seul moyen important, en dehors de l'examen du sang, que l'on ait pour distinguer les accès de l'infection puerpérale des accès paludéens, parce que, d'une part les premiers surviennent parfois le malin et les seconds le soir, et que, d'au Ire part, les accès de la malaria s'accom-

pagnent presque toujours d'une certaine fétidité des lochies.

Nous parlerons plus loin du traitement de la malaria chez les femmes enceintes, et nous verrons que l'on a accusé à tort le sulfate de quinine de provoquer l'avortement.