CHAPITRE PREMIER

PALDDISME AIGU

La lésion la plus constante, caractéristique du paludisme, c'est la mélanémie. Elle saute souvent aux yeux, parce qu'elle donne une coloration brun-noirâtre aux viscères, en particulier au foie, à la rate, au cerveau.

Cette coloration spéciale a bien été signalée maintes fois par les anciens auteurs, mais elle a été jusque dans la seconde motié du xix<> siècle considérée comme inconstante et nullement pathagnomonique. Des travaux récents, en particulier ceux de Kelsch et Kiener ont montré son importance diagnostique. C'est surtout d'après eux que nous allons l'étudier.

On peut distinguer trois périodes dans l'historique de la question du pigment noir.

Première période. — Découverte du pigment mélanémique ; il est supposé se former dans la rate. Ce sont les travaux de Meckel (1847), de Virchow (1848) de Tigri (1855), de Frerichs (1855) qui établirent la notion de l'existence du pigment noir dans le sang des paludéens et

de sa production dans la rate. Frerichs vit que le pigment se trouvait parfois seulement dans la rate, parfois seulement dans la rate et le foie, et qu'il circulait dans le sang incorporé à des éléments en tous points analogues aux globules blancs.

L. Colin (1872) partagea cette manière de voir, et vit dans la production splénique du pigment le résultat de Thyperémie habituelle de cet organe.

Deuxième période. — Le pigment est supposé se former dans le sang en circulation aux dépens de l'hémoglobine dissoute et se déposer ultérieurement dans les organes.

Arnstein (de Kazan) (1874) admet que le sang contient primitivement le pigment, qui apparaît pendant l'accès fébrile et va dans l'apyrexie se fixer dans certains organes où la circulation est normalement ralentie (foie, rate, cerveau, moelle des os). Kelsch (1876-1877-1880) établit nettement que le pigment noir se forme primitivement dans le sang, parce que diaprés la pathologie expérimentale, on voit que des particules de cinabre injectées dans les veines vont précisément se fixer dans les organes, où l'on voit le pigment des paludéens s'emmaganiser.

Troisième période. — Le pigment noir se forme dans le sang circulant, par suite de la destruction des globules rouges par le parasite de Laveran, et le pigment n'est que de l'hémoglobine transformée qui est absorbée et convoyée par les globules blancs. (Laveran, Marchiafava et Celli, etc.). Ce pigment du sang n'est donc pas' différent de celui qu'on rencontre dans la substance des hématozoaires.

Le pigment noir se présente sous Tonne de petits grains arrondis, ou un peu irréguliers, avec des contours mous-

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ses, mesurant au plus 1 jj. de diamètre. Leur couleur varie du brun ou du sépia au noir le plus foncé. Les acides forts, chlorhydrique, sulfurique, même concentrés et bouillants, restent sans action sur le pigment. Les alcalis, au contraire (potasseet ammoniaque), l'attaquent et le font passer au brun clair ou au jaune chamois. Le sulfure d'ammonium le dissout rapidement et complètement. C'est dire que ce pigment ne contiendrait pas de fer comme le pigment ocre, mais sa composition chimique est inconnue, et des réactions nouvelles décèleront peut-être un jour la présence du fer.

On peut voir sous le microscope l'absorption des grains de pigment par les leucocytes, et c'est en étudiant les gros leucocytes mélanifères que Laveran découvrit le parasite du paludisme. C'est au moment où la rosace éclate que le pigment devient libre et est absorbé. Dans la rate non seulement on trouve de petites et de grosses masses de pigment incluses dans les macrophages, dans les petites cellules et dans l'endothélium, mais on peut observer dans un seul et môme phagocyte des globules rouges entiers — quelquefois au nombre de huit ou neuf, la plupart contenant des parasites — outre les parasites libres, le pigment libre et l'hémoglobine pigmentée. Quelquefois un phagocyte chargé de pigment est inclus dans un autre phagocyte, et même celui-ci dans un troisième. (Manson, traduction française.)

Le pigment est inégalement distribué dans les vaisseaux du corps humain. C'est dans la veine splénique qu'il est le plus abondant, probablement parce que la rate est l'organe où les hématozoaires existent en plus grand nombre. Dans la veine splénique, on voit, outre les leucocytes mélanifères ordinaires, de grandes cel-

Iules qui ne sont autres que les cellules de la rate et sont chargées de pigment noir.

Dans le sang de la veine porte, on voit encore les grandes cellules de la rate imprégnées de pigment, mais ces cellules ont disparu dans le sang de la veine sus-hépatique, le foie les ayant absorbées probablement.

Les cellules hépatiques ne renferment pas de pigment, à l'inverse de ce qui s'observe pour la rate ; mais ce pigment est très abondant dans tout le réseau vasculaire de l'organe. Les capillaires en sont comme injectés.

La moelle osseuse est aussi comme larate et le foie très riche en pigment, qui est surtout inclus dans les grandes cellules caractéristiques de ce viscère, pouvant mesurer 20 p. et renfermant quelquefois des globules sanguins.

En dehors du foie, de la rate et de la moelle osseuse, le pigment noir se rencontre dans la circulation générale, mais il n'est plus déposé dans les tissus : il est toujours renfermé dans l'appareil vasculaire, sauf pour les ganglions lymphatiques du hile du foie, dans lesquels le pigment est incorporé à de grandes cellules ou bien à la pulpe même.

Les vaisseaux du cerveau, de la pie-mère, de la choroïde sont bourrés de pigment, et l'on a voulu ainsi expliquer la production des accès pernicieux (thromboses pigmentaires et parasitaires). On les dirait injectés avec une matière pulvérulente. (Laveran, Marchiafava et Celli.)

Donc le pigment se montre partout, mais inégalement distribué, dans le système vasculaire. En ce qui concerne les organes d'élection (rate, moelle osseuse, ganglions du foie), on voit que le pigment est réparti dans toutes les parties de l'organe, mais principalement dans les

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veines, les sinus veineux. Il n'y a guère que les travées fibreuses de la capsule qui ne seraient pas infiltrées de pigment noir.

Valeur sémiologique du pigment mélanémique. — Elle est considérable, comme nous l'avons dit. La mélanose n'existe pas dans une autre maladie, au moins à un tel degré. Dans certaines maladies, anémie pernicieuse, diabète bronzé, etc., c'est plutôt le pigment ocre ou ferrugineux que l'on rencontre alors. Dans les cancers mélaniques, il s'agit bien de pigment noir, mais ce phénomène est tout à fait transitoire, dû au passage dans le sang de certaines cellules de la tumeur.

Pigment ocre. — Ce pigment, également très répandu chez les paludéens, contribue à donner aux tissus la coloration spéciale que tous les auteurs signalent. Ce pigment ocre a souvent été confondu avec la mélanine (pigment noir) dont il doit être distingué. Il ne demeure pas dans le système vasculaire. Il se trouve inclus dans les tissus, et sa présence, irritante pour eux, détermine des lésions plus ou moins caractéristiques. Son influence est donc plus nocive que celle du pigment noir. Il est évidemment de nature ferrugineuse, parce qu'il donne les réactions du fer avec le sulfhydrate d'ammoniaque et le cyanure double de fer et de potassium. Auscher et Lapique qui l'ont étudié lui ont donné le nom de rubigine. C'est ce pigment que l'on rencontre le plus fréquemment dans les mélanoses de toute nature (Voir la Thèse de Toledo y Herrarte : De la mélanose hépatique, Paris, 1894), dans le diabète bronzé, dans l'anémie pernHeuse dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique, en u n mot dans toutes les affections hémolytiques. Il appartient plutôt au paludisme chronique qu'au paludisme aigu.

Lésions des tissus. — Sang. — Rien d'appréciable à l'œil nu. Au microscope, éléments pigmentés en nombre variable contenus dans des leucocytes. Quelques heures après la mort, les hématozoaires perdent de leur netteté; il faut les chercher dans la circulation capillaire du cerveau, des poumons, de la rate, de la moelle des os, du foie. Si l'on veut étudier le pigment, il faut diluer une goutte de sang1 dans une petite quantité de sérum artificiel (Kelsch), à peu près un volume double de la goutte.

Rate. — Il faut recueillir pour l'examen microscopique, â l'aide d'une pipette, quelques gouttes du sang de la veine splénique. Ce sang renferme toujours un grand nombre d'hématozoaires et de cellules pigmentées (leucocytes et macrophages).

Voici le procédé de Bignami mentionné par Laveran pour l'étude de l'hématozoaire dans les tissus :

1° Gomme moyen de fixation : l'alcool absolu ou la solution de sublimé à 1 p. 100 à laquelle on ajoute 0,75 p. 100 de chlorure de sodium et 0,50 p. 100 d'acide acétique: les pièces restent dans ce liquide de un quart d'heure à quelques heures, suivant leur volume ; elles sont durcies ensuite dans l'alcool absolu.

2° Pour la coloration des pièces : la solution aqueuse de safranine. la solution de bleu de méthylène avec 1 p. 10.000 de potasse, la vésuvine en solution aqueuse, le brun de Bismarck et le rouge magenta de Grûbler.

D'après Barker, la liqueur de Flemming donne de bons résultats pour la conservation et la fixation des pièces destinées à l'examen analomo-palhologique.

La boue splénique peut être examinée de suite par dissociation. On y trouve un grand nombre d'hématozoaires

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et principalement des corps en rosace qni, nous le savons, sont très rares dans le. sang périphérique,

La rate, dans les autopsies d'individus morts d'accès pernicieux est presque toujours augmentée de volume, sauf dans les cas où la mort a été excessivement rapide. Son poids atteint 7 à 800 grammes, au lieu de 150 à 200 grammes, poids habituel. La capsule est tendue, éraillée en cerLains points, ce qui explique la facilité des ruptures pendant la vie. Tout l'organe est le siège d'une vive congestion, et le parenchyme est ramolli, au point de former comme une boue liquide noirâtre, comparée par Maillot à une dilution de chocolat dans l'eau.

Cette coloration noire est très marquée et se constate à l'œil nu ; elle présente des tons différents, variant du rouge brun au noir d'ardoise (Rhô).

A l'examen microscopique, on constate la dissémination du pigment dans tous les éléments de la rate, sauf dans les gaines fibreuses et les corpuscules de Malpighi.

Les cellules de la pulpe sont très pigmentées. Le pigment noir est le plus habituellement constaté, mais il peut, y avoir aussi du pigment ocre, surtout quand il s'agit de paludéens ayant subi plusieurs atteintes de fièvres.

Foie. — Le foie est augmenté de volume, son poids moyen étant de 1.920 grammes avec un maximum de 2.250. L'augmentation de volume est donc loin d'égaler proportionnellement celle de la rate. Il contient du sang en plus grande quantité qu'à l'état normal, mais parfois en cas d'anémie globulaire intense, au lieu d'être hyperémié, il est presque exsangue et de coloration pâle. Dans

le sang, on décèle un grand nombre de parasites de toutes formes.

La couleur du foie est d'ailleurs variable, en raison aussi de la nature et de la quantité des pigments déposés dans son tissu. Une première gamme de nuances comprend les colorations gris de fer, bleu d'acier, graphite et noir de jais, dues à la prédominance du pigment mélanémique. Une deuxième gamme de nuances s'étend du brun sombre au brun clair et au jaune sale, café au lait. Ces nuances sont dues en partie au sang contenu dans les vaisseaux, en partie au pigment insoluble de couleur ocre, contenu dans les cellules hépatiques (Kelschet Kîener.

Le foie est rarement d'une couleur franchement ictérique, parce que l'hypersécrétion biliaire, si marquée soitelle, ne peut donner une coloration très jaune, en raison de la présence du pigment noir.

Dans quelques cas, particulièrement quand la maladie a été prolongée ou lorsque la destruction globulaire a été particulièrement intense, on peut trouver dans le tissu hépatique des vestiges d'irritation nutritive et inlïammamatoire.

En pareil cas, une diapédèse de leucocytes s'observe çà et là dans les gaines de Glisson ; les cellules endothéliales des vaisseaux capillaires sont par places, tuméfiées et proéminentes dans la lumière ; enfin, dans quelques acini, les trabécules sont élargies par suite de la tuméfaction des cellules hépatiques, et l'on distingue dans celles-ci des noyaux géants ou des noyaux multiples.

Ces lésions sont toujours discrètes dans les cas aigus, et l'on n'observe que rarement celle structure à gros

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grains qui est le premier indice de l'hépatite parenchymateuse.

Le plus souvent la surface des coupes est parfaitement lisse, et les cellules ne présentent d'autre altération que la pigmentation ocre (Kelsch et Kiener).

Moelle osseuse. — C'est au fémur (partie supérieure), que les lésions sont le plus appréciables. La moelle osseuse a une coloration brune, et elle est diffluente comme la rate. Le pigment noir est accumulé dans les vaisseaux et le tissu : les granules et blocs de pigment ocre sont renfermés dans la trame et dans les cellules. Les corps en rosaces et les croissants sont très fréquents.

Reins. — Dans les accès pernicieux, ils sont légèrement augmentés de volume, de coloration foncée parfois claire (en cas d'anémie globulaire considérable). Sur la surface, on voit des taches noires qui sont produites par des amas de pigment.

La capsule se décortique facilement.

Au microscope, les tubes sécréteurs (tubes contournés et branches larges de l'anse de Henle), sont obstrués par du pigment. Les cellules sont tuméfiées, bosselées, infiltrées d'une sécrétion hyaline, qui pénètre dans les tubes à l'état de boules ou de cylindres. Dans les anses capillaires des glomérules on note également du pigment en quantité plus ou moins considérable.

Si la maladie a duré, des lésions de néphrite peuvent se dessiner, néphrite qui se dirige tantôt dans le sens de la sclérose, tantôt dans le sens de l'hypertrophie épithôliale (Kelsch et Kiener). Nous y reviendrons h propos du paludisme chronique, mais répétons que pour beaucoup d'auteurs le rein n'est pas louché profondément par le

paludisme seul, non associé à d'autres infections ou intoxicatians.

Poumons. — Il y a peu d'altérations, à part le dépôt de pigment dans les capillaires.

Pie-mère et cerveau. — La pie-mère présente une coloration jaune sale ou brunâtre due à la fois au pigment noir et au pigment ocre. Ce dernier se présente sous deux formes ; fines granulations et grosses gouttes, les premières siégeant très nombreuses dans le protoplasma des cellules des parois capillaires ou des cellules conjonctives, les secondes siégeant uniquement dans la gaine lymphatique périvasculaire. Les vaisseaux sont congestionnés et obstrués en beaucoup de points par des amas pigmentaires, d'où des thromboses, et des suffusions sanguines.

Le cerveau présente également une coloration caractéristique, brune et même noire, à cause du pigment contenu dans les vaisseaux. Cette coloration est propre à la substance grise, très riche en vaisseaux, inappréciable dans la substance blanche, qui ne contient que peu de vaisseaux.

C'est dans les cas de fièvre pernicieuse à forme délirante ou comateuse que les parasites se montrent en plus grande quantité dans les vaisseaux cérébraux.

Il n'existe en général aucune altération des cellules nerveuses (Laveran).

Péritoine. — Les lésions seraient surtout fréquentes dans les accès pernicieux à forme algide. La coloration de l'épiploon est d'une nuance ardoisée ou brunâtre.

On trouve au microscope: les vaisseaux oblitérés par des amas de pigment noir contenus dans les leucocytes,

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les cellules endolhéliales et conjonctives infiltrées de pigment ocre, Fextravasation de leucocytes autour des vaisseaux, ce qui peut donner lieu à une prolifération embryonnaire, très marquée dans les cas anciens.

Cœur. — Il est souvent flasque, mais cette flacidité est loin d'être aussi marquée que dans la lièvre typhoïde,, à moins que la maladie n'ait duré un peu, ou qu'il y ait eu des complications (infections diverses), ou de l'alcoolisme.

Système lymphatique. — Les ganglions lymphatiques, à part ceux du hile de foie, sont intacts, et on ne peut déceler de pigment que dans les vaisseaux. C'est dire que les lymphatiques ne sont pas une voie de propagation pour les corps de Laveran, pigmentés ou non ; mais il est permis de penser que le pigment s'élimine comme tous les pigments par les voies lymphatiques. En ellet, chez les individus morts quelque temps après des accès de fièvre, des suites d'une infection intercurrente banale, on peut voir que le pigment a disparu en partie des vaisseaux, et qu'au contraire, il s'est réuni dans les lymphatiques. (Jeux-ci doivent le transporter dans les ganglions, où .1 subit la désintégration, comme foutes les autres sortes de pigment.