CINQUIÈME PARTIE

Diagnostic.

Comme nous l'avons vu, il est bon nombre de cas où le diagnostic de paludisme s'impose. Il est certain que la fièvre tierce et la fièvre quarte ne se rencontrent que dans le paludisme : un intervalle de un jour et de deux jours entre les accès, d'ailleurs caractérisés par les trois stades, suffit pour entraîner la conviction. Dans beaucoup d'autres circonstances, le diagnostic est, au contraire, très ardu : c'est dans les cas de fièvres à type quotidien (double tierce ou triple quarte), de fièvres remittentes ou continues, que l'on hésite le plus longtemps. Le diagnostic du paludisme chronique n'est pas toujours facile non plus, parce que les tuméfactions du foie et de la rate peuvent se rencontrer dans d'autres états morbides.

Les éléments du diagnostic sont tirés : 1° des caractères de la fièvre ; 2° de l'examen du sang ; 3° des effets du médicament spécifique, la quinine.

Voilà les trois éléments principaux du diagnostic général. Il y en a d'autres, tirés des antécédents du malade (accès anciens), de son habitus (teinte terreuse, aspect général du paludéen chronique), de l'époque de l'appa-

rition de la fièvre (saison estivale ou estivo-automnale), de la provenance du malade arrivant d'une localité notoirement fiévreuse, l'herpès post-fébrile qui n'existe guère que dans la pneumonie et la fièvre éphémère à un degré aussi marqué (Laveran). Tous ces éléments peuvent rendre des services, mais ils sont trompeurs, car ils ne sont pas pathognomoniques.

1° Caractères de la fièvre. — Une grave question se pose tout de suite. Est-il dangereux d'attendre quelques accès pour être fixé sur la nature de la fièvre et instituer le traitement? Dans les pays tempérés, dans les pays où Fendémie palustre n'a pas beaucoup de gravité, il est bon de constater deux ou trois accès de fièvre avant d'intervenir, à moins, bien entendu, que l'examen du sang n'ait révélé l'existence des parasites, auquel cas on peut agir immédiatement, le diagnostic n'étant pas douteux. » Ainsi s'exprime Laveran, et c'était aussi la recommandation de Trousseau. C'est un peu ce que l'on fait pour les angines blanches. Si celles-ci ont les caractères cliniques de la bénignité, on attend, pour injecter du sérum de Roux, que le diagnostic bactériologique de diphtérie soit fait. Dans le cas contraire, on injecte immédiatement le sérum, sans attendre le résultat de l'examen des fausses membranes.

Cette expectation peut être utile aussi au point de vue de l'étude. Koch a laissé évoluer des fièvres palustres pour mieux se rendre compte de leurs allures, de leurs formes, et les travaux basés sur l'observation de la marche spontanée des fièvres sont du plus haut intérêt. Nous pensons qu'une fois bien établi le type de la fièvre palustre, il n'y a pas de danger à attendre quelques acçès avant de donner la quinine, s'il s'agît du type tierce et du

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type quarte, ce que l'on ne peut savoir sûrement qu'à l'aide de l'examen du sang permettant de déterminer l'espèce ou la variété des parasites en cause.

Les types espacés sont faciles a diagnostiquer, d'après l'interrogatoire seul du malade : le type tierce et le type quarte peuvent être étudiés à loisir chez les individus ayant les émonctoires et les autres organes en bon état, et, dans ces conditions, ils ne donnent lieu ni à des accès pernicieux, ni à des accidents pernicieux.

Le principal caractère des fièvres paludéennes, c'est l'intermittence, signe qu'autrefois l'on croyait absolument pathognomonique, surtout quand il s'accompagnait des trois stades classiques : frisson, chaleur, sueurs. On sait aujourd'hui que l'intermittence peut se rencontrer dans une foule de maladies, dans toutes les suppurations (abcès du foie, tuberculose pulmonaire) et môme dans la fièvre typhoïde des pays chauds. Au reste, dans les fièvres palustres les mieux établies, le frisson et les sueurs peuvent manquer totalement ; et ces mêmes signes peuvent exister au complet dans les fièvres intermittentes de toute nature.

Quant à l'heure de la fièvre, elle est à considérer, les accès palustres se montrant souvent de minuit à midi, tandis que les fièvres de suppuration, les fièvres hectiques, éclatent généralement le soir. Il y a des exceptions à cette règle, venant non seulement de ce que la fièvre palustre peut se manifester le soir, mais encore de ce que d'autres fièvres à accès peuvent se manifester dans la matinée (la granulie, par exemple).

Il n'en est pas moins vrai que l'intermittence est un signe précieux dans beaucoup de cas, et qu'il faut savoir la dépister dans certaines fièvres continues ou subcon-

PRÉCIS nu PALUDISME

tinues, qui ne sont continues qu'en apparence. Aussi dans les fièvres des pays palustres, faut-il s'efforcer de faire de nombreuses explorations thermométriques pendant les vingt-quatre heures. On peut alors saisir des intermittences qui nous échappaient, au cas où la température n'était prise que le matin et le soir.

Un autre caractère de la fièvre palustre, c'est qu'elle récidive avec la plus grande facilité. Une fièvre continue peut devenir quotidienne et vice versa ; et les accès intermittents donnent souvent la clef d'une maladie fébrile continue antérieure. Le retour, à période fixe, chaque année, d'accès plus ou moins intermittents, sert à établir presque à coup sûr le diagnostic de paludisme.

2° Examen du sang. — Il consiste à rechercher et à trouver les hématozoaires et les leucocytes mélanifères. Par conséquent, il importe de ne pas se laisser tromper par des éléments qui peuvent avoir plus ou moins l'aspect de ces corps caractéristiques.

Des hématies déformées peuvent en imposer pour des parasites. Si les précautions dont nous avons parlé sout prises en recueillant le sang, les chances d'erreurs seront bien minimes, surtout dans les préparations de sang frais. 11 est plus commun de commettre des erreurs en examinant le sang desséché et coloré, ou les opérations de fixage, de séchage et de coloration, ont pour effet, si elles ne sont pas bien exécutées, de déformer les globules, donnant à certaines portions d'entre eux l'apparence de parasites inclus dans leur substance. C'est ainsi que les vacuoles aperçues dans les globules rouges, simulent jusqu'à un certain point des hématozoaires. Ces vacuoles se voient particulièrement dans des hématies crénelées, lorsque le sang est extrait depuis un certain temps. Fré-

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quemment le débutant s'imagine qu'il a afiaire à des hématozoaires. Le praticien expérimenté ne s'y trompe pas, car il a pris l'habitude de distinguer le parasite à son éclat réfringent ; cette réfringence n'appartient pas du tout aux vacuoles. De plus celles-ci sont dépourvues des mouvements amiboïdes, si caractéristiques des corps de Laveran. Elles ne renferment pas de grains de pigment dans leur intérieur et ne prennent pas les colorants, à moins que fortuitement quelque parcelle de matière colorante ne se porte à leur niveau, auquel cas l'examen attentif de la forme des vacuoles colorées et des vacuoles voisines non colorées fixera le diagnostic.

Il est plus difficile de reconnaître les hématozoaires, quand ceux-ci sont en partie détruits et réduits en fragments, devenus libres dans le sang. Alors ces parasites sont complètement déformés et méconnaissables pour la plupart. Pour éviter l'altération des parasites il faut avoir soin de ne pas trop comprimer la préparation en rapprochant trop la lamelle de la lame, ce qu'on évite en lutant la préparation soit avec de la paraffine, soit avec de la vaseline.

Les gros parasites pigmentés de la quarte et de la tierce sont très faciles à voir, surtout quand il s'agit d'un malade n'ayant pas pris de quinine.

Dans les cas de fièvre continue, d'accès pernicieux, dans les types graves, il n'y a souvent dans le sang que de petits hématozoaires non pigmentés, qu'il est plus difficile de déceler. Dans les accès pernicieux le nombre d'hématozoaires circulant dans le sang périphérique est quelquefois très restreint; mais à coté des petites formes pigmentées ou non, propres aux formes malignes, on peut rencontrer des croissants, qui sont excessivement

faciles à distinguer et ne disparaissent qu'à la longue, malgré la guérison. Des rosaces se voient surtout dans la quarte, moins fréquemment dans la tierce. Les flagelles sont moins rares, quand on a affaire à une fièvre <c à croissants ».

Ce qu'il faut savoir, c'est qu'il est nécessaire d'être très patient quelquefois pour découvrir les hématozoaires, et qu'un examen négatif unique n'est pas suffisant pour fixer le diagnostic. Au contraire un examen positif nous permet d'affirmer à coup sûr la nature de la fièvre, n'eut-on rencontré dans toute la préparation qu'un seul hématozoaire (Laveran).

Manson s'exprime ainsi au sujet de la valeur de la recherche de l'hématozoaire comme moyen diagnostic (traduction française page 53): « L'étudiant pourra non seulement diagnostiquer l'infection malarique. mais il pourra encore reconnaître le type de n'importe quelle infection, la périodicité du cycle fébrile, et peut-être même la gravité probable d'un cas donné... Dans les cas de paludisme aigu non traité, on peut trouver pratiquement l'hématozoaire chez tous les malades. Ainsi Thayer et Hewelson, excepté dans deux ou trois cas où le sang du malade fut seulement examiné pendant la convalescence, sur 611 cas, trouvèrent toujours le parasite. Personnellement je puis affirmer que depuis que je me suis familiarisé avec cette étude, je n'ai jamais manqué de trouver le parasite dans tous les cas de paludisme aigu non traités que j'ai pu examiner au moment favorable. Dans tous les cas de maladie aiguë, attribués au paludisme, où je n'ai pas rencontré l'hématozoaire, il a été établi par la suite que la maladie était d'une toute autre nature. »

Outre l'hématozoaire, un autre élément caractéristique

DIAGNOSTIC

du sang paludéen, c'est le leucocyte mélanifère. Les leucocytes mononucléés et polynucléés peuvent renfermer le pigment noir, qui est surtout très apparent dans le sang frais, parce qu'il tranche par sa belle coloration noire sur la blancheur du globule blanc. Les colorants et les liquides fixateurs sont susceptible d'altérer le pigment mais ne le font pas disparaître des leucocytes. Les lymphocytes, par contre, ne contiennent pas de pigment (Metchnikoff). Les points noirs que l'on trouve parfois dans ces lymphocvtes ne sont pas du pigment mélanique. Parfois, dans des tumeurs mélaniques. il est possible de rencontrer dans le sang des grains noirs renfermés ou non dans les globules blancs. Les affections mélaniques sont peu communes, et ont des signes propres permettant d'éviter la cause d'erreur signalée.

3° Effets de la quinine. — La quinine agit fort bien dans les types intermittents palustres, alors qu'elle n'a que peu d'action sur les accès intermittents relevant de maladies autres que le paludisme (tuberculose par exemple). Cela n'est pas absolument exact. Si la fièvre intermittente des tuberculeux résiste à la quinine, comme à tous les médicaments, surtout à la période cavitaire, le médicament peut réussir dans des accès intermittents non paludéens, par exemple dans le stade aux grandes oscillations de la fièvre typhoïde.

Par contre, dans les fièvres continues palustres, la guérison n'a pas une action bien nette. Elle est souvent inefficace, parce que le sang renferme des croissants, qui sont très peu attaqués par le médicament spécifique.

Enfin dans le paludisme larvé, dans les névralgies par exemple, les effets de la quinine ne sont ni plus ni moins évidents que dans les névralgies de causes diverses.

Diagnostic spécial. — Il faut distinguer le paludisme aigu et le paludisme chronique avec la cachexie.

A. Paludisme aigu. — Un grand nombre de maladies aiguës, à paroxysmes fébriles sont susceptibles d'être confondues avec les fièvres paludéennes. Il faut le dire et le répéter : dans l'immense majorité des cas le diagnostic n'est possible que grâce à l'examen du sang, qui permet de trouver ou non l'hématozoaire dans le sang, ou grâce encore à l'épreuve du séro-diagnostic qui permet de dépister les fièvres typhoïdes anormales, si fréquentes dans les pays chauds et tropicaux.

Passons en revue quelques-unes de ces affections fébriles.

La fièvre éphémère des pays tempérés, les fièvres climatiques des pays chauds relèvent peut-être d'organismes spéciaux, encore indéterminés et leurs symptômes sont analogues à ceux des fièvres paludéennes, mais elles s'en distinguent par l'évolution bénigne, par l'absence de tuméfaction de la rate et du foie, par la guérison rapide, sans administration de quinine.

La synoque de nos régions est probablement aussi une sorte de fièvre climatique, et c'est aussi une sorte d'embarras gastrique fébrile. Ce dernier est fréquemment confondu avec la fièvre continue ou rénittente des pays chauds. Aujourd'hui l'on admet que l'embarras gastrique fébrile n'est qu'une fièvre typhoïde atténuée : le séro-diagnostic suffira pour éclairer.

La fièvre méditerranéenne ou fièvre de Malte ressemble à la fièvre typhoïde sudorale de Jaccoud, dont la durée peut êlre Lrès allongée. Elle se caractérise par des accès quotidiens, avec sueurs abondantes, durant des semaines etdes mois. Ce serait une maladie spécifique, causée par

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un microbe spécial. Personnellement nous n'avons encore vu en Algérie aucun cas de cette fièvre de Malte, ou du moins, lorsque nous avons cru nous trouver en présence de la maladie décrite par Bruce et Hughes, nous avons vu grâce au séro-diagnostic, qu'il s'agissait d'une fièvre typhoïde prolongée. La quinine n'a aucune action sur les accès, et son évolution est plus longue qu'une fièvre intermittente palustre, même livrée à elle-même.

Quand dans le cours des fièvres paludéennes, les phénomènes bilieux sont très marqués, le diagnostic doit se faire entre le paludisme et un certain nombre d'affections. Telles la fièvre bilieuse hémoglobinurique, la typhoïde bilieuse, l'ictère grave, la fièvre jaune.

Dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique, que beaucoupe d'auteurs considéraient comme une forme du paludisme, et dont nous avons fait avec Le Dantec une affection para-paludéenne, il y a de l'hémoglobinurie qui ne se montre pas dans les accès palustres. D'ailleurs cette fièvre n'atteint que les paludéens d'ancienne date.

La typhoïde bilieuse décrite par Griesinger, n'estqu'une variété de typhus récurrent. Elle ressemble beaucoup à une continue palustre bilieuse, mais la présence des spirilles d'Obermaïer dans le sang permettra la distinction.

L'ictère grave débute insidieusemenent ; la lièvre est généralement moins élevée que dans la rémittente bilieuse ; au reste les phénomènes d'ictère grave peuvent se montrer dans les fièvres palustres.

La fièvre jaune est parfois assez difficile à distinguer de la rémittente bilieuse, de ce qu'on appelle l'accès jaune. Dans une circonstance, où il fallait porter un diagnostic rapide, nous fûmes embarrassé d'autant mieux

PKÉCIS DU PALUDISME

que nous nous trouvions dans la mer des Antilles, dans les parages de Colon, où la fièvre jaune est endémique, et où les accès bilieux palustres sont très fréquents. Voici les éléments du diagnostic. Dans la rémittente bilieuse, les phénomènes bilieux (ictère, vomissements) se manifestent très rapidement ; dans la fièvre jaune, l'ictère n'apparaîtque dans laseconde période; les vomissements noirs n'appartiennent pas à la rémittente bilieuse, mais à la seule fièvre jaune. L'albumine existe toujours dans la fièvre jaune même dès le début de la maladie, tandis qu'elle peut manquer dans la rémittente bilieuse, surtout dans les premiers jours. Enfin la circonscription géographique de la fièvre jaune est très limitée. Comme dans toutes les infections, l'examen du sang peut lever tous les doutes.

La fièvre typhoïde avec symptômes bilieux, peut simuler la rémittente bilieuse palustre, d'autant plus que dans les pays chauds, la fièvre de la dothiénentérie est plutôt rémittente que continue. Nous avons vu que l'embarras gastrique fébrile, c'est-à-dire la fièvre typhoïde légère, pouvait en imposer pour une rémittente simple. Et de fait, la fièvre typhoïde doit toujours être présente à l'esprit, quand on se trouve devant une fièvre plus ou moins continue ou rémittente. Le cadre des rémittentes, bilieuses ou non, se restreint beaucoup, depuis qu'on sait mieux faire le diagnostic de la fièvre typhoïde. 11 est inutile de s'appesantir sur des 'signes pins ou moins trompeurs : le diagnostic se fait seulement par l'épreuve de Widal et par la recherche de l'hématozoaire de Laveran. (Voir les travaux de 11. Vincent, Archives de médecine militaire, 1900, t. 36, p. 1 . )

D'ailleurs, la fièvre typhoïde peut évoluer en même

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temps que la malaria; cette association morbide se différenciera par les mêmes procédés.

Les abcès du foie s'accompagnent de symptômes qui orientent vers le diagnostic de paludisme. Dans l'abcès du foie, le foie est hypertrophié, mais la rate peut garder ses dimensions, ce qui est plus rare dans le paludisme, surtout quand les accès se prolongent. La fièvre, dans l'abcès du foie, est plutôt vespérale. Il y a toujours des antécédents dysentériques.

On est autorisé à faire, dans les cas douteux, une ponction exploratrice dans le foie .

La méningite cérébro-spinale peut débuter comme un accès de fièvre paludéenne, avec phénomènes de rigidité (signe de Kernig, raideur de la nuque, etc.). L'évolution éclairera le diagnostic.

La fièvre intermittente hépatique, décrite par Charcot, est due à la migration des calculs dans les conduits biliaires. Il sera généralement facile de déceler les symptômes caractéristiques de la colique hépatique et les signes ordinaires de la lithiase.

Il y a en ce moment à Alger (août 1904, période de la recrudescence annuelle de la fièvre typhoïde), un certain nombre d'affections qui débutent avec tous les symptômes de la dothiénentérie, et tournent court au bout de cinq, six, dix jours, la fièvre ayant affecté un type intermittent irrégulier ou plus souvent rémittent. Dans beaucoup de cas, on peut éliminer le paludisme et la fièvre typhoïde. C'est dire que la pathologie des pays chauds n'est pas encore très bien élucidée.

On dit que dans les rémittentes, la quinine, dont on gorge le malade, est utile pour faire le diagnostic. Rien n'est moins exact : si, après avoir administré la quinine

pendant plusieurs jours au cours d'une fièvre continue ou rémittente, on voit la température revenir à la normale, il ne faut pas attribuer ce résultat à la quinine et dire paludisme. Ces fièvres rémittentes durent plus ou moins longtemps suivant leur nature, et le médicament n'est peut-être pas capable de modifier leur durée. Aucun fait probant ne permet d'affirmer le contraire, et la chute thermique, que l'on ait donné ou non la quinine, s'observe quand l'évolution de la maladie est terminée, sans que le médicament ait influencé cette évolution.

L'hystérie, qui simule la fièvre typhoïde, peut simuler également la fièvre paludéeune (Debove). Nous croyons avoir observé une fièvre de ce genre chez une personne d'Haïti. La quinine aggrava les accidents, qui consistaient en une fièvre quotidienne régulière, alors qu'un traitement purement nervin conduisit rapidement à la guérison. ,

Diagnostic des accès et accidents pernicieux. — Nous avons dit que le syndrome était identique, qu'il s'agisse d'accès ou d'accidents pernicieux, qu'entre eux il existait des différences pathogéniques, décelables par l'examen général du malade, l'état de ses principaux organes, par l'anatomie pathologique ou la parasito- Iogie.

Accès ou accidents pernicieux doivent être distingués de phénomènes ressortissant à d'autres états morbides, et ayant surtout pour caractère de mettre brusquement la vie en péril.

Quand il ne s'agit pas de paludisme, la recherche de l'hématozoaire dans le sang est négative. Mais il faut se souvenir que flans l'accès pernicieux vrai, les parasites sont souvent peu répandus dans le sang périphérique, et

DIAGNOSTIC

qu'au début, quand il n'y a pas encore de croissants, les parasites sont représentés par des petits amibes, peu ou pas pigmentés et difficiles à distinguer.

En dehors de l'examen du sang, il n'y a aucune raison sérieuse pour se décider dans un sens ou dans l'autre. Le paludisme étant répandu partout dans les pays où s'observent les accidents pernicieux, la question de provenance n'a que peu d'importance. De même la tuméfaction de la rate est un signe illusoire. De même encore, le traitement par la quinine ne doit pas nous impressionner, car s'il réussit en apparence, c'est peut-être parce que l'évolution de l'accident était terminé. Il serait évidemment commode de faire son diagnostic, si on avait assisté à la transformation d'accès intermittents en accès pernicieux, mais cela arrive rarement.

Ainsi, il est très difficile de savoir si l'on a affaire à un coup de chaleur, à une insolation, ou à un accès pernicieux. D'après certains, la température serait plus élevée dans le coup de chaleur, où elle atteindrait 41°, que dans l'accès pernicieux où elle ne dépasserait pas 40°. Le diagnostic avec l'hémorragie cérébrale ne se fera guère que par l'hémiplégie consécutive et par l'élévation thermique qui ne se manifeste dans l'hémorragie qu'au cas d'aggravation et seulement quelques heures après l'attaque.

' Les accidents pernicieux algides ou cholériformes, sont difficiles à différencier d'avec le choléra, d'autant mieux qu'ils s'observent de préférence dans les pays où cette maladie est endémique. Et de fait, on a du méconnaître beaucoup de cas do choléra que l'on a confondus avec des accidents pernicieux. Il y a similitude parfaite des symptômes, avec toutefois l'absence de selles riziformes

qui peuvent également manquer dans le vrai choléra.

La perforation intestinale dans la fièvre typhoïde ou la dysenterie, peut simuler l'algidité du paludisme. Les commémoratif's et le développement de la péritonite permettent le diagnostic.

Toutes les formes d'accès pernicieux d'origine paludéenne, peuvent être reproduites, trait pour trait, par un grand nombre de maladies, dans lesquelles on peut observer des phénomènes d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique, d'insuffisance cardiaque. L'insuffisance rénale et l'insuffisance hépatique sont la base des accidents pernicieux de toute nature, palustres ou autres, ; dans les accès pernicieux, elles existent évidemment, mais proviennent directement du paludisme (accumulation de pigment ou production d'une toxine spécifique). C'est dire que ces phénomènes relèvent d'aulo-intoxications plus ou moins bien définies. C'est dire également que le diagnostic clinique, s'il peut être présumé d'après les commémoratifs et l'examen du sujet, ne peut être établi scientifiquement que par les recherches parasitologiques.

Quant aux accès algides, leur symptomatologie peutêtre réalisée par toutes les maladies dans lesquelles la fibre cardiaque fléchissant tout à coup, entraîne le collapsus.

B. Paludisme chronique, cachexie paludéenne. — Ce qui domine la symptomatologie, c'est d'abord l'habitus du malade, la teinte spéciale, terreuse des téguments; c'est ensuite la tuméfaction du foie et de la rate, mais surtout de la rate.

Il ne faut pas trop se fier au teint particulier des palu-

DIAGNOSTIC

déens. La coloration rie ceux ci est d'ailleurs variable, et peut manquer dans les cas les mieux caractérisés d'autre part. D'un autre côté, chez les travailleurs de la terre, exposés au grand soleil toule la journée, on peut observer des pigmentations cutanées qui peuvent égarer le diagnostic.

L'augmentation de volume de la rate est un signe important, mais il n'est pas non plus pathognomonique. Nous n'avons pas insisté sur ce signe à propos du paludisme aigu, parce qu'il est bien moins important que dans le paludisme chronique, la rate pouvant très bien ne pas être hypertrophiée au cours d'accès palustres nets, alors que cette hypertrophie est susceptible de se manifester dans un grand nombre d'intections, la fièvre typhoïde notamment.

Il faut donc bien savoir aller à la recherche de la rate, et apprécier ses dimensions. C'est par la percussion et la palpation qu'on y arrive. Or, ces procédés ne sont pas des plus faciles à employer. En effet, si la rate est bien en rapport avec la paroi thoracique (9% 10e et 11° côtes gauches), à l'état normal, elle peut être recouverte en haut par le cul de sac costo-diaphragmatique, en bas par la grosse tubérosité de l'esLomac et le gros intestin, ce qui explique les difficultés delà percussion. D'autre part, l'extrémité inférieure de l'organe reste environ à trois centimètres en-dessus du rebord costal ; la palpation ne peut donc déceler une rate normale.

Dans les cas pathologiques, la rate s hypertrophiant, peut déterminer une voussure de l'hypochondre gauche et même de la plus grande partie de l'abdomen, que l'on voit à l'œil nu. La tumeur suit les mouvements respiratoires.

La percussion dénote une augmentation de la matité habituelle de la rate, qui est de 3 à 4 centimètres, la percussion étant pratiquée sur une ligne allant de la partie moyenne de l'aisselle à l'épine iliaque antérosupérieure gauche (Laveran). Au lieu de 3 à 4 centimètres, on obtient sur la même ligne 10, 12 centimètre-, et plus, ce qui ne donne pas l'idée exacte de la longueur de l'organe, puisque l'extrémité supérieure est recouverte par une lame pulmonaire.

Pour déterminer le diamètre horizontal, on ; orcute sur une ligne tirée de l'appendice xiphoïde et rejoignant perpendiculairement la précédente.

Certains recommandent de procéder à la percussion de la rate en faisant tenir le malade debout, un peu penché à gauche, le bras relevé au-dessus de la tête (Quinquand et Nicolie).

La palpation fournit des renseignements plus sûrs que la percussion. On place le malade dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur le bassin, et Ton se met du côté gauche du malade, en se servant des deux mains que l'on introduit parallèlement au gril costal; le malade doit respirer avec calme, sans efforts. Piorry recommandait la position genu-pectorale.

M. Catrin palpe la rate à l'aide de la main droite qu'il applique à plat dans le liane gauche et fait remonter progressivement, jusqu'à ce qu'elle soit arrêtée par la résistance de l'extrémité inférieure du viscère.

Ces procédés de percussion et de palpation ne sont pas dangereux quoiqu'on l'ait dit. dans les fièvres palustres. Ils doivent néanmoins être pratiqués avec douceur, par excès de précautions, les ruptures de la rate étant

DIAGNOSTIC

possibles dans ces conditions d'après quelques auteurs.

Si l'on croit devoir ponctionner la rate avec une aiguille de Pravaz, pour assurer le diagnostic par l'examen du sàng périphérique, il faudra recommander au malade d'arrêter tout mouvement respiratoire pendant la ponction, ce qui, selon M. Cornil, assurera l'innocuité de l'opération.

Il faut donc établir le diagnostic du paludisme chronique ou de la cachexie avec toutes les maladies à grosses rates.

La leucémie-splénique se distinguera par l'examen du sang, qui montrera une augmentation considérable du nombre des leucocytes. Et cette leucémie s'accompagnera souvent de la tuméfaction des ganglions lymphatiques- Dans le paludisme chronique, le nombre des leucocytes est normal ou diminué.

La splénomégalie primitive est une maladie décrite par Debove et Brnhl et est probablement analogue à l'anémie splénique, de Striimpellet Banti, à l'hypertrophie idiopathiqne de la rate de Millier, à l'épithélioma primitif de Gaucher, etc. Elle se caractérise par une hypertrophie totale de la rate, par une anémie globulaire sans leucémie, par l'absence complète d'adénopathies. Elle se différenciera du paludisme parles antécédents qui ne révéleront pas chez le malade l'existence antérieure de fièvres palustres. La rate est déformée, tandis que dans le paludisme chronique, elle conserve sa l'orme habituelle. D'après Banti, les lésions consistent surtout en de la sclérose conjonctive, mais il n'y a ni pigment noir, ni pigment ocre.

Dans les cirrhoses du foie, la rate est augmentée de

volume, surtout dans la cirrhose de Hanot. 11 est facile de faire le diagnostic de la cirrhose, mais il sera souvent bien difficile de déterminer si l'hypertrophie splénique est due à la cirrhose, elle-même imputable peut-être à la malaria, ou bien au paludisme chronique seul.

L'alcoolisme, la syphilis, la tuberculose sont susceptibles d'amener la tuméfaction de la rate, et il faut convenir qu'en l'absence des antécédents, et devant un malade cachectique paludéen, le diagnostic étiologique est à peu près impossible, d'autant mieux que dans la cachexie paludéenne, la malaria ne se révèle plus par ses signes spécifiques habituels.

Dans le paludisme chronique, il est facile de faire un diagnostic exact par l'examen du sang, la découverte de l'hématozoaire au moment des paroxysmes fébriles, et l'épreuve de la quinine sur les accès intermittents. D'ailleurs, dans le paludisme chronique, à l'inverse de ce qui se passe dans la cachexie, la rate et le foie sont susceptibles de régression, ce qui n'arrive pas avec les rates alcooliques et tuberculeuses. Dans la syphilis, la rate peut reprendre ses dimensions normales, mais seulement sous l'influence du traitement iodo-mercuriel.

La conclusion, c'est qu'il faut penser à toutes les causes d'hypertrophie splénique, quand on examine un paludéen chronique, qu'en l'absence des hématozoaires dans le sang, il est presque impossible de poser un diagnostic ferme, et qu'avec la preuve des hématozoaires dans le sang, il est nécessaire également de songer à la part que peuvent prendre dans l'état morbide constaté, toutes les infections chroniques ou intoxications, susceptibles de venir compliquer le paludisme.

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Le paludisme larvé ne se distingue d'ordinaire par aucun signe pathoguomonique. et en dehors de l'examen du sang, il n'y a guère d'autre considération qui permette de le dépister sous le masque qu'il revêt.