SEPTIEME PARTIE

Traitement

Le paludisme est une maladie pour laquelle on possède un médicament spécifique, la quinine. C'est ce médicament que nous devons étudier d'abord, puisqu'il convient à presque toutes les périodes de la maladie, principalement dans la période aiguë, ses effets étant moins démontrés dans le paludisme chronique et tout à fait nuls dans la cachexie.

Il serait contraire à la réalité des faits de comparer un tel médicament au mercure pour la syphilis. On sait qu'il suffit d'avoir affaire à des accidents syphilitiques pour que le mercure agisse, à toutes les périodes. Il n'en est pas de même des manifestations paludéennes. Bon nombre de celles-ci, relevant du paludisme chronique, résistent au médicament spécifique. Faut-il dire que ces manifestations sont rangées à tort dans le paludisme? Cela est vrai pour beaucoup, et même si l'anatomie pathologique montre dans les viscères des dépôts pigmentaires si caractéristiques, on doit se demander si des infections ou intoxications associées ne peuvent pas causer les accidents qu'on attribue à tort à la malaria Sur le fond commun du paludisme viennent se greffer nombre d'in-

fections et d'intoxications, qui font perdre à la maladie initiale son cachet de spécificité.

On sait, du reste, de par la parasitologie, que certaines formes de l'hématozoaire de Laveran, les croissants, sont à peu près inattaquables par la quinine.

C'est donc dire que la spécifité du médicament a des limites.

Etudions le médicament en général, et voyons comment il agit sur l'organisme, indépendamment de ses effets dans la malaria.

La quinine est un alcaloïde extrait du quinquina par Pelletier etCaventou, en 1820. C'est une substance blanche, non cristallisée, peu soluble dans l'eau, plus soluble clans l'alcool et l'éther, d'une saveur fortement amère. Au contact de l'air humide, elle s'hydrate en prenant une molécule d'eau.

Quand à une solution d'un sel de quinine, on ajoute de l'eau chlorée et quelques gouttes d'ammoniaque, la solution se colore en vert. La réaction est caractéristique (Manquât).

Voici, d'après Manson (p. 154, édition française), le tableau des sels de quinine, suivant leur solubilité et leur valeur thérapeutique.

Pourcentage théra|entide l'alcaloïde Solubilité dans l'eau que pM dans le sel. froide. rapport ai

Valeur

Nom du sol.

de sulfate

-f- Bichlorhydrate.

Bromhydrate. . .

-j- Bibromhydrate.

Chlorhydrate. . .

Sulfate

p, 100 quinine

7,35 dans 800 parties 1,00

TRAITEMENT

Ri s n 1 1 Vit p

-f- Chlorhydro-sulf.

Tannate

légèrement soluble

Les croix indiquent que le sel peut être employé en injections hypodermiques.

Manquât la range parmi les antiseptiques. Et il cite les expériences de Binz, qui montra que 0 gr. 2 p. 100 de quinquina dans une solution neutre, produit des effets antiputrides analogues à ceux du phénol. Les effets toxiques s'exerçent surtout sur les protozoaires. Ces expériences furent confirmées parLaveran, qui fit voir qu'une solution, même très faible, d'un sel de quinine, mélangée à du sang renfermant des hématozoaires, fait prendre aussitôt à ces derniers leurs formes cadavériques. Sur les bactéries, l'action de la quinine paraît au contraire peu marquée.

D'après Binz, elle entraverait la phagocytose, mais ce point a été démenti plus lard; lés fonctions des globules nous paraissent plutôt surexcitées.

D'après Hayem, la quinine, outre ses propriétés antithermiques connues, possède celle de fixer plus intimement l'oxygène à l'hémoglobine des globules rouges. Mais il ne doit s'agir que des faibles doses.

Action physiologique. — La quinine n'est pas absorbée par la peau intacte ; elle l'est facilement par les muqueuses, les plaies, le tissu cellulaire sous-cutané. L'acide chlorhydrique du suc gastrique, favorise la dissolution des sels de quinine ; les sécrétions alcali-

nés de l'intestin empêchent au contraire son absorption.

La quinine s'élimine avec une très grande rapidité (de cinq minutes à une demi-heure après l'absorption). On peut la déceler dans l'urine à l'aide de l'iodure de potassium ioduré : iode, 15 grammes; iodure de potassium, 4 grammes; eau, 300 grammes, qui donne un précipité jaune marron.

Bien que la quinine se montre très rapidement dans l'urine, elle est cependant lente à s'éliminer complètement. C'est vers la cinquième ou sixième heure que cette élimination est la plus abondante ; mais l'urine en renferme des traces pendant deux à trois et même cinq jours si la dose a été assez forte.

On a déterminé pour la quinine l'équivalent thérapeutique et l'équivalent toxique, qui sont, le premier 0 gr. 5, le second 0 gr. 08, ce qui fait que la dose thérapeutique maxima pour un homme du poids de 60 kilogs doit être d'à peu près 3 grammes, dose qu'on ne dépasse guère.

Au point de vue de la nutrition générale, la quinine agit différemment suivant qu'elle est donnée à petites ou fortes doses (A. Robin). Au-dessous de 0 gr. 20 cent, la quinine agit comme toxique ; elle accélère la nutrition, augmente l'appétit, active la circulation et la respiration: au dessus de 0 gr. 20 cent, la quinine ralentit la nutrition et peut causer des accidents, si elle est prolongée pendant longtemps. Ces considérations ne doivent pas être perdues de vue dans le traitement du paludisme et mettre en garde contre les doses de quinine trop longtemps prolongées.

La quinine est-elle un antiseptique pur? Sur l'homme

TRAITEMENT

sain, son action esl des plus variables. Tantôt elle abaisse légèrement la température, tantôt elle l'élève un peu ; tantôt son effet est nul.

dominent agissent les antithermiques chimiques dont fait partie la quinine ? Par trois procédés, dit- on; ils exercent une sédation sur le système nerveux ; ils diminuent l'activité protoplasmique des cellules, ils modifient le fonctionnement des globules rouges. De ces trois actions, la première est indiscutable; elle découle de ce fait que les antithermiques sont pour la plupart des analgésiques ; la deuxième est mauvaise, car la suractivité des cellules représente une réaction nécessaire, qu'il faut seulement modérer dans certaines circonstances ; la troisième est détestable, car elle consiste en une formation de méthémoglobine qui a pour conséquence la cyanose des malades. Cette dernière influence est surtout manifeste quand on emploie la kairine, la thalline ou l'acétanilide (antifébrine).

Il n'y a guère que trois antipyrétiques usités aujourd'hui : la quinine, l'antipyrine, l'acide salicylique et ses dérivés (Uoger, Maladies infectieuses, tome II, naee Ï436J. P 8

Il faut y ajouter maintenant la cryogénine, antithermique général qui dépasse de beaucoup les autres, comme influence et comme innocuité.

beaucoup d'auteurs, et le professeur Roger dans son remarquable ouvrage déjà cité, ont remarqué que la quinine n'avait qu'une faible action antithermique générale. Ainsi, dans la fièvre typhoïde, il faut donner 1 gr. 50 à 2 grammes de quinine pour obtenir un abaissement thermique.

On a dit aussi que la quinine régulariserait plutôt

qu'elle abaisserait la température ; qu'ainsi elle agirait dans les fièvres à oscillations, par exemple dans le stade amphibole de la fièvre typhoïde. C'est un l'ait que nous avons vérifié souvent en Algérie, dans les formes rémittentes de la dothiénentérie.

Dans toutes les fièvres intermittentes symptomatiques, la quinine abaisserait la température ; mais son action est loin d'être aussi marquée que dans le paludisme, et surtout elle est peu durable.

Le véritable antipyrétique est celui qui supprime la fièvre, non en troublant le mouvement réactionnel de l'organisme, mais en agissant sur la cause du processus fébrile. Les spécifiques agissent en combattant la cause du mal, tandis que la plupart des fébrifuges modifient le mécanisme réactionnel, contrecarrent l'œuvre de la nature (Roger).

La quinine comme spécifique de la fièvre pa lucléenne. — L'écorce de quinquina était réputée fébrifuge au Pérou, vraisemblablement depuis fort longtemps. C'est au milieu du xvne siècle qu'on V importa en Europe. La comtesse de Elinchon, vice-reine du Pérou, la lit connaître en Espagne. Les jésuites, à peu près à la même époque, en répandirent l'usage en Europe. De là les dénominations sous lesquelles on désignait la précieuse écorce : poudre de la comtesse, poudre des jésuites (1640- 1649).

Louis XIV, guéri d'une fièvre probablement palustre, en 1679, grâce aune préparation qui lui fut administré^ parmi empirique anglais, Talbot, acheta le secret à ce dernier. Cette préparation n'était autre qu'un vin de quinquina.

Ce n'est qu'en 1737 que les naturalistes Joseph de Jus-

TltAlTEMENT

sieu et La Condamine, envoyés en mission au Pérou, déterminèrent l'arbre d'où provenait le quinquina. Pelletier et Caventou isolèrent la quinine (1820).

Sydenham et Torli réglementèrent la médication par le quinquina, et Tortî surtout, Fit bien voir que la poudre de quinquina pouvait intervenir comme moyen diagnostique; de là le nom de fièvres à quinquina, qu'il donne aux fièvres réagissant sous l'action de l'écorce. et qui sont de nature palustre.

Les théories de Broussais sur l'irritation firent abandonner la quinine et le quinquina; mais unde ses élèves, Maillot, médecin militaire à Bône (1830-1834), revint à la quinine, et montra quelle était son action dans toutes les fièvres relevant du paludisme, môme dans les fièvres continues. Il employait des doses énormes (8 grammes par jour), doses qui ont été abandonnées aujourd'hui.

Le quinquina est encore employé, mais de moins en moins, car le prix de la quinine s'est singulièrement abaissé.

Il y a beaucoup d'espèces appartenant aux C.nchonas, arbres producteurs du quinquina, qui font partie de la famille des Rubiacées.

On les a trouvés d'abord dans le Pérou et la Bolivie puis on les a cultivés à Java, aux Indes et à la Réu-

nion.

On distingue dans le commerce les quinquinas en gris jaune et rouge. Ces trois quinquinas peuvent provenir du même arbre, le quinquina gris étant fourni par l'écorce des petites branches, le jaune par l'écorce des rameaux moyens, le rouge par celle des grosses branches Le ■uinqmna jaune est leplus riche en quinine; lequinquina

officinal du Codex est le quinquina Calisaya ou jaune royal (Laveran) .

Sels de quinine. — La quinine ne s'emploie pas, en raison de son peu de solubilité. La poudre de quinquina, seule usitée autrefois, est également abandonnée. C'est aux sels de quinine qu'on aie plus généralement recours. Nous avons vu par le tableau de Manson, reproduit plus haut, que la solubilité et la valeur thérapeutique de ces sels étaient différentes. Le chlorydrate de quinine qui est le plus riche en alcaloïde (81,8 p. 100), est soluble dans 40 parties d'eau froide. On le préfère au sulfate de quinine qui ne contient que 73,5 p. 100 d'alcaloïde et est soluble seulement dans 800 parties d'eau froide. Le prix du chlorhydrate de quinine est d'ailleurs maintenant à peu près le même que celui du sulfate.

Le chlorhydro-sulfate de quinine (sel de Grimaux), soluble dans deux parties d'eau froide, contient 74,3 p. 100 de quinine : il peut être utilisé en injections hypodermiques, comme le sont généralement le bichlorhydrate et le bibromhydrate, plus rarement le lectate.

Le elycérophosphate de quinine ou néoquimne a ete introduit dans le thérapeutique en 1901.1lne paraît pas être trèsemployé.D'aprèsDaiM-isanlthèsedeBordeauxldsera.

supérieur au sulfate et au chlorhydrate. 11 s'absorberait nieux et serait mieux toléré que ces sels. L'absorption du sulfate serait de 25 0/0, cellé du chlorhydrate de 35 0/0J et celle de la néoquinine de 40 0/0. Plusieurs des obse -

a ion de Darrigan ont été prises dans le service d MM Mon-our et Durand, médecins des hôpitaux de Borl Lan f Cependant l'usage de ce sel ne s'est pas répandu encore e nous n'en avons pas l'expérience. 1 contient

2 '^Od'acideglycôrophosphoriquclO^dequ.n.ne,

TRAITEMENT

Il faudrait donc en donner des doses élevées (3 ou 4 grammes) pour obtenir une action fébrifuge suffisante.

Méthodes d'administration de la quinine. — Les sels de quinine peuvent être absorbés par la bouche, par lavement, par la peau, par injections hypodermiques ou intra veineuses.

Ingestion. — De même que pour la syphilis, le professeur Fournier a pu dire que l'administration par la bouche, du mercure, constituait la règle, les autres méthodes étant l'exception, de même pour le paludisme, on peut dire que l'ingestion est le mode courant de l'absorption du médicament spécifique . Il n'en est pas moins vrai que dans beaucoup de circonstances, dans les cas graves, dans les cas d'intolérance stomacale, il faut recourir aux injections hypodermiques.

Les solutions, les cachets, les comprimés, les pilules servent de véhicules aux médicaments.

Les solutions sont difficiles à prendre, en raison de leur grande amertume que l'on peut masquer, à un faible degré seulement, avec du cale, du jus de réglisso.

Voici une formule du docteur Créquy, pour les enfants (d'après Laveran) :

Eau distillée 40 gr.

Extrait de réglisse 3 gr.

Bichorhydrate de quinine. ... 0 gr. 30 cent.

C'est en effet le bichlorhydrate de quinine qui s'emploie h; plus communément en solution. Si l'on n'a que du sulfate de quinine à sa disposition, on peut l'incorporer à une limonade acide (citrique ou tartrique) pour permet- Ire sa solubrilité: C'est sous celte forme que nous l'avons donné à de nombreux terrassiers, il y a une dizaine

d'années, sur les chantiers du chemin de fer Djedeïda- Bizerte.

Les cachets sont faciles à prendre, et le sel de quinine s'absorbe très-bien par ce moyen. En cas de malades indociles, dans les hôpitaux ou dans les centres indigènes, il faut s'assurer que le cachet est pris devant vous, précaution bonne à prendre aussi pour éviter la spéculation, certains malades se faisant donner de la quinine pour la vendre autour d'eux.

On remplit ces cachets avec 1 gr., 0 gr. 50 centigr. ou Ogr. 25 centigr., etc.. de sulfate ou mieux de chlorhydrate de quinine,

En cas de symptômes spéciaux (céphalalgie intense, par exemple, bourdonnements d'oreilles trop marqués après l'absorption de la quinine) il convient d'associer la quinine à l'antipyrine, qui paraît atténuer certains inconvénients de la quinine.

On prescrit par exemple :

Chlorhydrate de quinine, i ec 0 gr. 50 centigr. pour un

Antipyrine ( cachet.

Les comprimés peuvent rendre des services en campagne, mais il faut s'assurer d'une bonne marque pour éviter des mécomptes (très-usités en Italie).

Les pilules de quinine sont rarement administrées drns le paludisme. On craint que leur enveloppe n'empêche l'absorption du médicament. Elles sont fréquemment employées dans les névralgies de toute nature,dans le diabète, où on les associe à l'arseniate de soude.

Voie rectale. — Les lavements sont quelquefois très utiles, quand la quinine rie peut être absorbée pari estomac, et quand les injections hypodermiques sont ^praticables. Ce dernier cas se présente plus souvent qu on

TRAITEMENT

ne croît. Nous avons vu dans notre famille, une personne qui fut atteinte de typho-malaria, et dont la convalescence fût traversée par des accidents pernicieux, mettant plusieurs fois la vie en péril. Il était absolument impossible de faire de nouvelles injections de quinine, la peau étant devenue d'une suceptibilité extrême, au point que chaque injection risquait de provoquer un abcès avec des décollements considérables. Nous nous trouvâmes bien des lavements qui jugulèrent complètement la fièvre, et dont la formule était :

Les doses paraissent très fortes, mais nous n'avons jamais eu d'accidents; les sensations de vertige étaient peu marquées, à condition que la personne garda le lit.

Il faut en général tabler sur ce fait plus ou moins vérifié, que l'absorption par la muqueuse rectale estdeux fois moindre que par la muqueuse gastrique ; par conséquent on doit donner par lavements une dose double de celle qu'on donnerait par ingestion.

L'eau, véhicule du lavement, doit être peu abondante, pour empêcher le rejet du lavement, aussitôt qu'il a été administré. Aussi, conseillons-nous de dissoudre le sel de quinine (sulfate ou chlorhydrate) dans du jus de citron ou dans du vinaigre, et de faire le plein avec de l'eau, de manière à ne pas avoir plus de 100 gr. de liquide, màme chez les enfants. Une seringue en verre ou une sonde de Nélaton, enfoncée de cinq ou six centimètres, est un appareil suffisant pour ces lavements. Chez les enfants, la simple poire en caoutchouc remplit l'office de seringue.

Il est clair qu'avant le lavement de quinine il est bon

Chlorhydrate de quinine Antipyrine

5 gr.

2 gr.

PRÉCIS DU PALUDIS.MK

d'en administrer un autre d'eau tiède qui nettoiera l'intestin .

Les lavements ne sont cependant pas une méthode très suivie, puisqu'on ne sait jamais quelle dose de quinine a été absorbée.

Les suppositoires chez les jeunes enfants particulièrement peuvent rendre quelques services, mais c'est une méthode encore moins suivie que celle des lavements.

Voie cutanée. — Les pommades à base de quinine sont à peu près abandonnées pour le traitement du palu disme. Le médicament est mal absorbé et produit des phénomènes irritants. La méthode endermique (peau dépouillée de l'épiderme par vésication ou autrement) est également à rejeter, en raison de l'irritation qu'elle amène, irritation sans avantages compensateurs.

Voie sous-cutanée. — Les injections ont de plus en plus de succès, maintenant que les progrès de l'antisepsie permettent d'éviter presque à coup sûr les abcès, les gangrènes, autrefois si fréquents. Pendant près de dix ans nous avons vu pratiquer par les étudiants, à l'hôpital de Mustapha, des milliers d'injections de quinine, et nous n'avons vu qu'une ou deux fois des escarres se produire. En somme, l'escarre d'origine quinique est devenue une curiosité, à moins qu'il s'agisse de cas analogues à celui dont nous parlions plus haut, et dans lesquels la peau a subi des altérations considérables. L'étudiant qui a occasionné un tel accident est vivement pris à partie par ses camarades.

Les injections ont seulement l'inconvénient d'être douloureuses. 11 ne semble pas que l'association du chlorhydrate de cocaïne atténue la douleur, alors qu'au contraire l'adjonction d'un peu d'antipyrine aurait cet effet.

TRAITEMENT

Il faut donc, pour faire une injection de quinine: 1° S'assurer que la solution est irréprochable, ne contient pas de moisissures, auquel cas on la filtrerait et on la porterait à l'ébullition pendant quelques minutes ; 2° Prendre toutes les précautions usuelles d'antisepsie . — L'injection doit être poussée profondément dans le tissu cellulaire sous-cutané ; une injection trop superficielle serait favorable, à la production d'une escarre.

Avec de telles précautions, il n'y aura pas de suites fâcheuses. Au niveau du point injecté il se développera une nodosité qui disparaîtra peu à peu.

Le tétanos que l'on a observé parfois après des injections de quinine, provenait de ce que la solution renfermait le bacille tétanique, par conséquent était impure.

Les formules d'injection sont nombreuses. — Un principe, c'est que les solutions pour injections hypodermiques ne doivent pas être trop concentrées. Il ne faut pas qu'elles renferment plus de 0 gr. 30 centigr. ou 0 gr. 50 centigr. de sel par seringue de Pravaz, de la contenance d'un gramme (dans les pays chauds, La seringue de Luer, loule en verre, facilement stérilisable, qui n'expose pas aux ennuis provenant de l'altération du caoutchouc, tend à se substituer aux autres modèles).

Le sulfate ou le chlorhydrate peuvent être employés en solution. Ils peuvent être mis extemporanément en solution dans l'eau bouillie, à condition qu'on les mélange d'abord avec un acide (acide tartrique ; eau de Rabel, acide tartrique).

Voici une formule de Vinson, donnée par Laveran :

Sulfate de quinine. . . 1 gr.

Eau distillée 10 gr.

Eau de Rabel 1 gr .

Acide tartrique 0 gr. 50 centigr.

Le sels les plus habituellement employés en injections hypodermiques sont: le bichlorhydrate et le chlorhydrosulfate.

Bichlorhydrate de quinine 5 gr.

Eau distillée, q.s.q 10 cmc. (De

Beurmann et Villejean).

I centimètre cube de la solution représente 0 gr. 50 c. de sel de quinine.

L'antipyrine en association avec le bichlorhydrate ou tout autre sel, augmente la solubilité du sel et rend l'injection un peu moins douloureuse. Voici une formule de Laver an :

Quinine (monochlorhydrate) 3 gr.

Antipyrine 2 gr.

Eau distillée 6 gr.

On peut remplacer le monochlorhydrate par le bichlorhydrate et 1 centimètre cube de la solution contient 0 gr. 30 centigr. de sel de quinine.

II y a dans le commerce des ampoules et des lentilles contenant 0 gr. 10 centigr. de bichlorhydrate. Elles permettent de préparer extemporanément des solutions pour injections hypodermiques et sont précieuses en campagne.

Comme il faut injecter parfois 2 gr. de sel de quinine en 24 heures, il est nécessaire de pratiquer plusieurs fois par jour des injections sous-cutanées, puisque chaque seringue de 1 gr. ne contient que de 0 gr. 30 centigr. à 0 gr. 50 centigr. de sel.

Comme d'autre part, dans les formes graves du paludisme, il faut soutenir le cœur et relever le tonusgénéral

TRAITEMENT

par du sérum artificiel, on peut mélanger la quinine au sérum, ce qui évitera de faire plusieurs injections et permettra de donner de suite une dose massive du médicament, qui, ainsi dilué dans 50 ou 100 gr. de liquide, ne sera pas irritant.

Voie intra -veineuse. — Bacelli a préconisé les injections intra veineuses dans le paludisme. Il injecte dans une veine du pli du cou de 0 gr. 40 à 0 gr. 50 centigr. de chlorhydrate de quinine, avec cette solution :

Chlorhydrate de quinine 1 gr.

Chlorure de sodium 0 gr. 75.

Eau distillée 10 gr.

Laveran estime que cette méthode dangereuse pourrait être réservée aux formes très graves, aux accès pernicieux algides par exemple, dans lesquels l'absorption par voie sous-cutanée risque d'être insuffisante.

La solution doit être injectée avec grandes précautions, et goutte à goutte.

Modes d'administration de la quinine suivant les formes du paludisme.

Fièvres intermittentes. — Deux méthodes étaient préconisées autrefois pour le traitement des fièvres intermittentes. La méthode de Torti consistait à administrer le quinquina immédiatement avant l'accès ; la méthode de Sydenham consistait à le donner le plus loin possible de l'accès à venir, ce qui fut aussi la pratique de Bretonneau et de Trousseau. Aujourd'hui on admet également rfu'il ne faut pas donner la quinine pendant l'hyperthermie ; alors la quinine augmente la céphalalgie, les nausées et le délire. Bacelli a remarqué que, après des injections intra-veineuses de 1 gramme de quinine dans un accès pernicieux, les hématozoaires n'étaient modifiés ni