CHAPITRE III

IMMUNITÉ ET PREDISPOSITION

Il semble à première vue qu'il ne puisse guère être question d'immunité acquise, à la suite d'une première atteinte. Au contraire, voyons-nous la plupart du temps les accès chez la même personne revenir tous les ans, quelquefois plusieurs fois par an. S'agit-il comme pour la syphilis, d'accidents imputables à une infection unique, ou bien s'agit-il de réinfections? Dans le premier cas on pourrait espérer éloigner les accidents, en saturant l'organisme du médicament spécifique, comme on le fait avec le mercure et l'iodure de potassium dans la syphilis. Dans le second cas, il n'y a rien à espérer du tout, et celui qui a été impaludé une première fois, risque fort de l'être encore, quand les circonstances favorables se trouveront réunies.

D'un autre côté, il est indéniable que les indigènes des colonies jouissent d'une immunité relative vis-à-vis du paludisme, immunité qui semble à beaucoup être naturelle, héréditaire peut-être.

Dès lors, les conséquences paraissent considérables au point de vue de la colonisation. Les blancs, en raison de la prédisposition particulière qu'ils ont pour contracter

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la malaria, ne pourront jamais s'acclimaler sous les tropiques. Ils seront toujours absorbés par les indigènes, réfractaires dans une certaine et large mesure, au redoutable fléau. L'ancienne division des colonies en colonies de peuplement et colonies d'exploitation, semble donc de plus en plus légitime, et toute la sphère tropicale doit échapper au peuplement par les Européens qui ne peuvent guère y installer que des comptoirs ou des industries qu'ils font exploiter par les indigènes. Voilà l'opinion qui a cours actuellement, opinion bien faite pour calmer l'enthousiasme des coloniaux.

Mais cependant cette question de l'immunité vis-à-vis du paludisme est une des plus émouvantes qui soient, et mérite une étude un peu détaillée, en raison des déductions pratiques que l'ont peut en tirer.

Robert Koch, au retour d'un de ses voyages si fertiles en résultats, dans les colonies tropicales, a lancé une opinion, qui produisit une énorme sensation, en raison de la haute autorité qui l'appuyait.

Voici quelques passages d'un rapport du célèbre professeur allemand (d'après Mannaberg) (1) : « Les Indiens, qui viennent d'arriver sur la côte est de l'Afrique, (colonies allemandes) sont très sensibles à la malaria tropicale; c'est chez ces Indiens que j'ai pu en observer les cas les plus sévères. Il y a pourtant dans cette colonie des milliers d'Indiens, qui ne paraissent pas susceptibles de contracter la maladie.

« Il en est de même des Arabes. De même avec les Chinois de Sumatra. Les coolies chinois, qui sont arrivés dans le pays tout récemment sont excessivement sen-

ti) Mannaberg. Die malariakrankliciten, Vienne, 1899.

sibles au virus paludéen, el beaucoup succombent Mais quand ils ont séjourné à Sumatra pendant une période de temps assez longue, ils ont perdu la l'acuité de contracter le paludisme.

Pour moi, ils n'est pas douteux qu'Us ont acquis l'immunité pour la malaria. »

Si l'on prenait à la lettre une telle conclusion, c'était admettre la possibilité pour les Européens de pouvoir aller coloniser en toute liberté dans les pays les plus insalubres, les plus tristement célèbres en fait de manifestations paludéennes. Grâce à une atteinte plus ou moins légère de la maladie, l'Européen en se soignant convenablement, de manière à faire disparaître de l'organisme tout germe laissé par l'infection ancienne, pouvait se livrer aux travaux de cultures d'irrigation, considérés comme très dangereux auparavant. Le nombre si restreint des colonies de peuplement devait augmenter dans des proportions considérables, et l'avenir colonial paraissait sans limites.

Personne n'a osé encore être aussi aflirmatif que Koch et l'on s'est contenté d'enregistrer son opinion, en en tenant le plus grand compte, et en travaillant de tous les côtés à en chercher la vérification.

L'immunité dont jouissent les races indigènes à l'égard de la malaria ne fait de doute pour personne. Celle immunité n'est que relative. Dans les épidémies de malaria, les noirs paient un tribut à la maladie, mais beaucoup moins important que celui payé par les Européens. lien de même des Arabes, qui sont loin d'être réfractaires à la maladie. Ils sont peut-être moins sujets aux accès ou accidents pernicieux, mais ils nous offrent tous les ans des cas intéressants pour l'étude des manifestations

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paludéennes. Un l'ail assez curieux, dans certaines régions c'esL que chez les Arabes, les Kabyles surtout, on n'observe comme manifestation paludéenne, qu'une seule forme, la l'orme quarte (Treille, Lcgrain), la plus bénigne.

L'immunité des indigènes n'est pas immuable, comme nous venons de le voir, et ce qu'il l'aut encore faire remarquer, c'est que cette immunité est susceptible de se perdre absolument, par le séjour assez prolongé d'un indigène dans les pays tempérés. Le fait se vérifie poulies annamites qui dans les plaines, près de l'embouchure des fleuves, restent indemnes, alors que dans les montagnes ils sont sujets aux accès paludéens. C'est dans ces circonstances que les conditions de la production de la maladie se trouvent renversées par rapport aux individus : dans les climats frais ou tempérés ou bien à certaines altitudes, ce sont les blancs qui sont le moins atteints par le paludisme, alors que les noirs ou les jaunes, si épargnés dans les plaines, paient le plus fort tribut.

D'après Celli (1), l'immunité naturelle, congénitale ou héréditaire, se serait l'apanage d'aucune race déterminée ; dans la race noire, comme dans la race blanche, il existerait un nombre variable d'individus qui, grâce à un phénomène d'adaptation au milieu pathogène, sont susceptibles de résister à l'infection. Celli a trouvé cette prédisposition particulière chez quelques habitants de la campagne romaine ; il semble que le genre de vie n'intervient pas dans la production de cette immunité et que

(1) Celli. Sulla immunita dall infezionc malarica. (Societa pergli studeli délia Malaria).

celle-ci ne comporte pas une propriété spéciale du sérum sanguin ou des globules rouges.

L'immunité acquise, d'après Celli encore, peut s'obtenir à la suite de .l'infection, mais elle se produit par le mécanisme de la cachexie palustre. On cite dans les pays chauds, notamment a Madagascar, le fait de nombreux indigènes qui ont une grosse rate et tous les attributs de la cachexie paludéenne, sans avoir jamais eu d'accès de fièvre.

Enfin, Celli n'a pu obtenir l'immunité artificielle en vaccinant ses sujets avec les produits morbides de la malaria des bovidés, ni avec le sang, ni avec les liquides organiques d'animaux eux-mêmes immunisés. Par contre, certains médicaments et plus spécialement l'euquinine et le bleu de méthylène administrés longtemps et à fortes doses, confèrent une immunité plus ou moins complète contre la malaria expérimentale.

Le professeur Firket a fait, d'après les travaux de Koch et de Celli, une intéressante étude sur l'immunité dans la lutte contre la malaria, élude à laquelle nous allons emprunter quelques détails caractéristiques (1).

L'observation montre que l'organisme est susceptible de se défendre contre la malaria, comme contre toutes les maladies infectieuses. Sinon, avec la puissance de reproduction bien connue de l'hématozoaire dans le sang humain, les globules rouges seraient vite détruits en totalité. Les moyens de défense sont les leucocytes, et les organes de défense sont principalement la rate et la moelle des os. Aussi voit-on tous les jours des malades

(1) Firket. Bulletin de l'Académie royale de Belgique 30 juin 1900.

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qui ayant contracté la malaria, se guérissent après un accès ou après une série d'accès. Leur guérison est plus ou moins durable, quelquefois définitive, sans qu'on puisse affirmer que le paludéen ne contractera plus la maladie, tout comme le malade atteint de fièvre jaune est à l'abri de toute atteinte nouvelle d'amarylisme.

Pour élucider le problème, il faudrait pouvoir observer la malaria, livrée à elle-même, sans qu'un médicament vienne perturber sa marche naturelle. Il est peu commun de rencontrer des observateurs qui l'ont fait ; cependant, R. Koch, Plehn, Manson, ont observé dans ces conditions.

C'est sur des maladies d'animaux, analogues à la malaria, qu'on a pu faire les études les plus instructives à cet égard. L'on sait que la fièvre du Texas, ou malaria des bovidés, maladie observée dans l'Amérique du Nord et aussi en Afrique, en Roumanie, en Italie, confère l'immunité après une première atteinte.

Koch a infecté des canaris à l'aide du Proteosoma Grassi, et leur a communiqué une maladie fort grave, entraînant souvent la mort. Les canaris qui guérissaient étaient réfractaires à de nouvelles inoculations du Proteosoma : ils étaient immunisés.

Voilà donc une expérience qui permettrait de croire à la possibilité d'une immunité acquise chez l'homme à l'égard de la malaria, à la suite d'une première atteinte.

D'autres faits viennent aussi corroborer l'idée d'une immunité acquise à rencontre de l'opinion ancienne d'une immunité naturelle, propre à la race. 11 y a d'abord ceux cités plus haut de la perte de l'immunité pour les individus de certaines races, à la suite d'un séjour

PHÉCIS DU PALUDISME

prolongé sous un climat différent, du climat d'origine.

Puis il y a surtout le fait de la sensibilité vraiment remarquable des enfants pour la malaria. Nous l'avons observé à Alger d'une manière flagrante. Tandis que les sdultes n'ont leur premier accès de fièvre qu'en été et surtout en automne, il n'est pas rare de voir de jeunes enfants, nouvellement arrivés de France, présenter des formes même assez sérieuses de paludisme en hiver et au printemps. Beaucoup d'autres observateurs ont noté les mêmes particularités, mais on conçoit qn'une telle étude est difficile, en raison des embarras de diagnostic où l'on se trouve, en présence d'une fièvre chez les enfants, en raison aussi du peu d'empressement qu'apportent les indigènes à demander des soins européens. Koch a fait à ce sujet une enquête très minutieuse dans les îles de la Sonde (19J0). Il a vu que dans certains villages de Java, les adultes étaient à peu près indemnes de malaria, et que le sang des enfants était rempli de parasites spécifiques. Sur plus de 600 enfants habitant des localités notoirement paludéennes, il a vu que :

a) Chez 235 enfants de moins d'un an, il y avait 49 fois des hématozoaires dans le sang.

b) Chez 366 enfants de plus d'un an, il y avait seulement 36 fois des hématozoaires dans le sang.

Si, à Batavia, le paludisme ne respecte pas les adultes, les enfants sont encore plus facilement touchés que ceux-ci et l'examen du sang vient le démontrer, puisque chez les enfants de moins d'un an, le sang s'est trouvé infecté dans 38 C/0 des cas, et chez ceux au-dessus d'un an, dans 21 0/0 seulement des cas.

IMMUNITÉ ET PRÉDISPOSITION

Par contre, le sang des enfants habitant des localités non paludéennes, ne contenait aucun hématozoaire.

Dans toutes ces observations il ne s'agit que d'enfants indigènes. Koch pense que l'on peut conclure des indigènes aux Européens, et c'est pourquoi il a formulé les conclusions qu'on a vu plus haut, et qui bouleversent complètement les idées qu'on se faisait touchant la possibilité et la facilité des infections paludéennes successives. Celli a adopté en partie l'opinion de Koch, mais en émettant l'idée que ceux qui acquéraient l'immunité avaient été atteints de cachexie, dont ils avaient fini par triompher.

Firket admet que l'Européen a, comme l'indigène, une grande tendance à s'immuniser contre la malaria. Mais l'indigène se trouve adapté au milieu ambiant qui ne vient pas perturber le fonctionnement de ses organes. Par euite, l'immunité peut s'établir chez lui. Au contraire, pour l'Européen, le climat des pays chauds jette l'organisme dans un état d'infériorité qui le rend incapable de se défendre avec efficacité contre la malaria, et par suite empêche l'immunité de se développer. L'immunité est donc surtout une question de terrain, et la conclusion pratique, c'est que pour favoriser la tendance naturelle qu'a le paludisme à créer chez le paludéen l'immunité à l'égard de nouvelles atteintes, il faut encourager les pratiques d'hygiène générale et individuelles ; il faut surtout, puisque cette immunité s'acquière par les seules forces naturelles, traiter rationnellement la maladie, et ne pas donner à tort comme à travers le médicament spécifique, qui est susceptible de bouleverser le jeu des organes, et' tout en déLruisant l'hématozoaire, d'entraver le développement de l'immunité.

Nos propres recherches nous poussent à accepter l'opinion de Firket. Déjà, avec Busquet et d'autres auteurs, nous avons montré que les Arabes ne doivent leur immunité relative vis-à-vis de la fièvre typhoïde qne grâce à une atteinte plus ou moins légère, plus ou moins dissimulée, dans le jeune âge. Pour le paludisme, nous avons également dit que le foie réglait le pronostic, et que la maladie s'atténuait et pouvait rétrocéder, si le foie ne faiblissait pas lors de l'invasion paludéenne. La glande hépatique jouant le plus grand rôle dans la défense de l'organisme d'une part, et cette même glande étant le plus souvent en état d'infériorité morbide chez l'Européen, dans les pays chauds, d'autre part, il est facile de comprendre : 1° que l'Européen, atteint par la malaria, sera dans une situation inférieure à l'indigène, en raison de la défaillance d'un des principaux organes de défense; 2° que l'immunité, aboutissant de la défense organique, se produira beaucoup plus difficilement chez l'Européen que chez l'indigène.

Tels sont les problèmes soulevés par la question de l'immunité en matière de malaria. Ils intéressent non seulement le médecin, mais tous ceux qui ont souci du développement, de la prospérité du domaine colonial de leur patrie.

Conditions individuelles de développement du paludisme. — Toute question d'immunilé à part, un grand nombre de conditions inhérentes à l'individu interviennent dans la production et le développement de la maladie. Telles sont celles qui relèvent de l'âge. Les enfants sont particulièrement prédisposés à la maladie, et chez eux la cachexie palustre peut se développer insidieusement pour deux raisons : 1° en vertu même de

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cette prédisposition spéciale; 2° parce que les accidents chez eux sont peu caractéristiques, échappant au diagnostic. Rarement les trois stades classiques se retrouvent au complet, et les symptômes bruyants, tels que les convulsions, absorbent toute l'attention.

Le surmenage influe également d'une manière non douteuse sur le paludisme. C'est à la suite d'une marche que la maladie se déclare clans un régiment (Gatnn) ; c'est à la suite d'un travail agricole particulièrement pénible que des laboureurs se trouvent saisis par la fièvre, à laquelle ils avaient échappé jusqu'alors.

11 n'est donc pas étonnant que le paludisme fasse des ravages dans les troupes surmenées, en campagne par exemple.

Quant aux professions, les plus éprouvées par le paludisme sont celles qui obligent le travailleur à être en contact plus on moins permanent avec le sol humide : terrassiers, jardiniers. Chaque année, pendant la période de la chasse, un certain nombre de chasseurs paient leur tribut à la maladie.

Parmi les causes prédisposantes, on en cite beaucoup d'autres. Le traumatisme joue un rôle, mais il contribue plutôt à réveiller une maladie restée latente depuis plus ou moins longtemps. C'est ainsi qu'on explique le paludisme à la suite des opérations chirurgicales, d'un accouchement, etc. Les traumatismes portant sur la rate agissent plus particulièrement encore pour déterminer l'éclosion d'accès de fièvre.