DE LA GANGRÈNE EN GÉNÉRAL

Selon presque tous les auteurs , lesquels ont copie' Galien , le mot sphacèle désignerait seul la mort absolue des organes vivans , et celui de gangrène n'exprimerait que l'imminence de la mortification , et nullement l'extinction totale des propriétés vitales. Cette distinction , qui d'ailleurs ne nous paraît pas d'accord avec l'élymologie des deux dénominations dont il s'agit, est inadmissible dans l'état actuel des connaissances : les causes diverses de la mortification ayant une manière d'agir différente , ou même tout-à-fait opposée , le mot de gangrène pris dans le sens de Galien ne pourrait exprimer un étal identique. Nous nous croyons donc suffisamment autorisés à suivre l'exemple de plusieurs écrivains modernes : nous appellerons gan- |rège, la mortification absolue d'un organe ou d'une certaine étendue de parties ; et nous désigneronspar le mot sphacèle , la mortification de la totalité d'un membre.

La gangrène consiste donc dans l'extinction corn-

Défini tioK„

y-i SECTION II.

Chap. i. plète des propriétés vitales , ce qui suppose la sup- De la Gan- pression des conditions de la vie , ou une désorgagrenc en ge- ^^-^ profon<je. La sensibilité et ses diverses

modifications , la faculté du mouvement , la température spécifique , les fonctions particulières à un organe , tout a disparu dans une partie frappée de gangrène.

Diagnostic. Ces mêmes circonstances ont été prises pour autant de signes de mortification ; cependant il faut remarquer que dans certaines conditions , les facultés vitales peuvent devenir tellement obscures , que leur exercice ne soit presque plus apparent, saus que pour cela elles aient entièrement cessé d'exister. Nous verrons , en parlant de la commotion, que cette cause produit souvent l'effet dont il s'agit, et que l'on a désigné sous la dénomination d'asphyxie locale. Mais il faudrait bien se garder de prendre cet état pour la gangrène : les propriétés vitales existent, il ne s'agit que de les mettre en jeu. Cependant leur état équivoque a fait sentir que le diagnostic de la gangrène n'était pas tellement sûr à la faveur des signes précédemment énoncés , que l'on ne pût facilement s'y méprendre. Alors on a conclu que la décomposition spontanée de lapartie morte pouvait seule faire reconnaître la gangrène avec toute, la certitude nécessaire. Ce dernier signe ne laisse rien à désirer , et il se maniféste si promptement, qu'il ne retarde, presque point la formation du diagnostic. En effet, à peine la vie est-elle éteinte dans les organes, que la partie gan -

DF. LA C AN G Ri N E. 7 5

grenée prend une couleur brune ou noire, qu'elle Chaf. r. exhale une odeur fétide , et que l'épidémie se sé- De la °a .

* 1 grcne ea g(

pare spontanément de la peau, tantôt en formant àéraT. des phlyctènes remplies d'une sérosité brunâtre et fétide , tantôt sans aucune exlravasalion. L'odeur qu'exhalent les parties gangrenées , et livrées à la putréfaction , présente des caractères particuliers , que les observateurs de tous les temps ont bien notés , et cjui n'ont rien de commun avec ceux d'un cadavre qui se décompose. Cette remarque, et celle de la promptitude avec laquelle la putréfaction s'empare des escares gangreneuses , avaient fait penser qu'il y a quelque chose de plus que la perte de la vie ; mais il nous paraît probable que la haute température à laquelle les parties sont exposées, suffit pour rendre raison du phénomène.

La décomposition des parties molles mortifiées yormes tj se présente sous trois formes différentes : i°. la verscspartie gangrenée a beaucoup perdu de son volume, la peau est ridée , le tout est dur et sec , l'épiderme est adhérent, les exhalaisons putrides sont médiocres et peu pénétrantes ; il semble qu'à leur dernier moment les parties prêtes à périr se sont contractées au point de refouler vers les parties saines, tous les liquides que les premières contenaient. 2°. Les parties mortifiées ont été surprises dans un état d'intumescence considérable , qui subsiste encore après la mortification : de là , l'humidité des escares , la promptitude de leur décomposition , et une fétidité presque insupportable. 3°. Il est une espèce

Chjlv. i. de mortification contagieuse connue sous le nom de De la Gan- pouriture d'hôpital , dans laquelle l'extinction de la

grène en gé- ... . .

nérai. vie est suivie d'une décomposition prompte et sin- - gulière , qui ne laisse point de tracCs des partie» mortifiées : là , on ne vpit point d'escares ; le cadavre des organes qui ont vécu disparaît , et se trouve réduit uniformément à une sorte de viscosité blanchâtre ou grisâtre , parsemée de quelques points sanauinolens. Ces formes variées ont iutroduit la distinction de la gangrène en sèche et en humide ; et l'on pourrait y joindre la troisième espèce de décomposition dont nous venons de parler. Mais cette distinction n'exprime qu'un accident de peu d'importance , qui n'a que des rapports peu nombreux avec l'espèce particulière de la cause qui a produit la mortification , et qui ne peut rien faire préjuger relativement à la thérapeutique. Pronostic. La gangrène agit plus ou moins sur la constitution , selon l'étendue et l'importance des parties mortifiées , et selon la forme des escares. Si la gangrène n'affecte qu'une partie peu étendue et de peu d'importance , comme un ou plusieurs doigts, les orteils , elle ne produit que peu d'effets sensibles. Si elle intéresse des organes essentiels à la vie , on observe dès le premier moment des lipothymies , un délire sourd et fugace ; le pouls est petit et ir régulier ; les extrémités sont froides, et le malade meurt inopinément. Un sphacèle même irès-étendu, peut entraîner peu de conséquences fâcheuses, s'il intéresse un membre et si la gan-

grèue est sèche ; mais lors même que la mortifica- • Chap' l lion a peu d'étendue , si les escares sont humides J£ et se décomposent promptement , il peut en résui- nél-alter uu état adyuamique ou une fièvre nerveuse des plus graves. Cette observation rend très- probable l'absorption d'une partie des escares , ou tout au moins des miasmes qui en émanent.

Les différentes causes de gangrène et les divers événemens qu'elles peuvent entraîner, fout encore varier le pronostic général ; mais ce n'est pas ici le lieu d'approfondir davantage celte question.

Dans l'état actuel des connaissances , il est diffi- Traitements cile de se persuader qu'il existe une méthode de traitement applicable généralement à la gangrène ; néanmoins on a vanté tour à tour divers, moyens généraux ou locaux, parmi lesquels ceux qui ont eu le plus de réputation , et qui semblent même avoir survécu à la sévérité de l'expérience , sont le quinquina , les acides minéraux , le cautère actuel, les incisions, et l'amputation.

L'école d'Edimbourg fit la réputation de l'écorce ^ kin»> du Pérou à titre de- médicament antigangreneux. Cette nouveauté fut accueillie par un grand nombre d'écrivains , et le préjugé subsiste encore : partout on a recours au quinquina, et on l'administre à l'extérieur comme topique , dès qu'il survient une gangrène. L'erreur serait fort innocente, elle aurait même un côté excusable , si elle ne détournait de moyens plus efficaces : il est maintenant démontre que l'usage extérieur de ce médicament est tout-

cw. r. à-fait nul. Quant à son usage intérieur et à celui des De la Gan- acides minéraux , il ne peut être propre qu'à cora-

grène en gé- . , ,

fierai: battre les effets de l'absorption des miasmes qui s élèvent, de la gangrène , en fortifiant tous les organes.

Le feu. Des écrits très-récens présentent encore le cautère actuel comme un remède héroïque contre la gangrène , et quelques observations peu nombreuses pourraient paraître des preuves de l'efficacité qu'on lui attribue; mais nous verrons dans là suite que cette confiance exagérée vient principalement de ce que l'on n'a pas distingué avec assez de soin les espèces de la grangrène d'après la nature de ses causes, et que l'on attribue à toutes ce qui ne convient qu'à un certain nombre. Nous démontrerous dans son lieu , que non-seulement il y a des cas où ce moyen serait inutile , mais encore qu'il en est d'autres où il serait dangereux : pourrait-on espérer que dans les cas de gangrène produite par une cause intérieure , inhérente au sujet , et accompagnée d'une grande faiblesse du malade , ce moyen agirait assez puissamment , soit comme méta-synentique, pour augmenter la réaction vitale, ou pour changer le mode de la sensibililé , au point de prévenir de nouveaux progrès de la gangrène , quelle que soit d'ailleurs l'espèce particulière? Voilà ce que l'expérience n'a pas assez démontré.

opérai Tuen n'égale le crédit qu'ont eu pendant trèsdivers, longtemps les scarifications , les misions , les taillades. On se proposait, par ces procédés opc.a- • toires ,' de donner issue aux matières putrides que

DË LA GANGRÈNE. 79

les escarres contiennent, de dégorger les parties Cuap. I. voisines de la gangrène , et de porter sur ces der- ne la Gan'

... , . grène en gé-

nières des topiques stmiulans auxquels on attribuait néral. de grandes vertus. Cette dernière intention eût été plus raisonnable si , comme on le croyait , on eût possédé des topiques antigangreneux ; mais des incisions qui ne pénètrent pas au-delà des escares, sont complètement inutiles : portées plus profondément, elles donnent presque constamment la mort à des parties expirantes : d'ailleurs, l'inconvénient de tomber sur des vaisseaux capables de donner une hémorragie inquiétante et. de causer les accidens les plus funestes; ce danger, dis-je, n'est pas rare. Ainsi on doit renoncer à toute espèce d'opérations que l'on pourrait entreprendre dans l'intention de favoriser l'action des topiques, toujours de peu d'importance en pareil cas. •

On a pensé réussir plus sûrement en excisant les escares ou en emportant la partie mortifiée ; mais on n'a pas vu que tant que la gangrène n'est pas arrêtée , ces opérations ne peuvent avoir aucun succès. Si l'on se contente d'emporter la mortification seulement , on fait une opération inutile ; si l'on coupe dans les parties vivantes au-delà de la gangrène , on ajoute gratuitement aux dévastations qu'elle a déjà produites , et ses nouveaux progrès , que l'on ne prévient jamais de la sorte, se font suides parties que la gangrène n'aurait peut-être pas atteintes sans l'opération. Il est bien démontré que celle-ci ne peut être faite avec succès qu'autant que

8o SECTION II.

Ghap. I. la gangrène a cessé de faire des progrès ; elle peut De la Gau- servir alors à remplacer la séparation spontanée des

grène en gé- . . , .

nérai. parties mortihees, opération que Ja nature accom-

plirait seule, mais plus lentement, avec plus de danger et d'une manière fort irrégulière ; en sorte que les parties qui ont été épargnées par la gangrène pourraient être peu propres à leurs usages par l'effet de l'irrégularité de la mutilation opérée par la nature , tandis qu'elles peuvent conserver toute leur utilité à la faveur des procédés de l'art. Ainsi, par exemple, un sphacèle de la jambe peut se borner vers les malléoles ou au-dessous du mollet , et la séparation spontanée se faire de manière que les os soient laissés plus longs qu'il ne convient pour être revêtus facilement par les parties molles : dès lors la cicatrice sera lente et difficile à obtenir ; la suppuration prolongée de la plaie exposera le malade à de nombreux accidens , et le moignon trop long et trop difforme se prêtera difficilement aux usages auxquels il peut encore être propre , et sera même plus gênant qu'utile. Dans ce cas , il est donc nécessaire de pratiquer l'amputation des membres , mais uniquement pour abréger le travail de la guérison , et conserver l'ululé des parties écbappées à la gangrène.

Topiques On voit , d'après cet exposé rapide , qu'il n'existe

désinfecta™. ^ de '^^fo générale de traitement propre à arrêter les progrès de la gangrène : nous verrons même plus loin qu'il ne peut pas en exister; mais il est quelques soins propres à rendre moindres les

DE LA GANGRÈNE. 8l

dangers qu'une atmosphère putride peut faire cou- Chap- h

, , A . i, De la Gan

rir au malade , et ils peuvent être mis en usage clés grène eu ^

le commencement de la mortification : ils con- ncra1' sistent en quelques procédés chimiques propres à retarder la dissolution ^putride des escares. Si l'on a retiré quelque utilitéVeJ.' application locale du kina en poudre , de l'essence\de térébenthine , de l'alcohol , des teintures aromatiques , des résines , du charbon , etc., ce ^'est que dans ce sens : la première de ces substances est propre à tanner les escares. Les autres , en se combinant avec l'humidité des parties mortifiées, retardent également leur putréfaction. La propriété désinfectante que l'on a reconnue au charbon , peut le rendre propre au même usage ; le muriate suroxigéné de mercure est un moyen bien plus commode sous ce rapport. On peut l'employer sous forme pulvérulente ou en dissolution très-concentrée.

Cependant la nature travaille à la séparation des Séparation

C> , „. , . i • > i i spontanée

est a cette utilité qu est destine le cercle des escares.

inflammatoire que l'on voit se former sur les limites

de la mortification : on a dit une erreur lorsqu'on

a attribué à ce phénomène la propriété de borner la

gangrène. L'inflammation s'établit tout autour des

escares, en suivant l'irrégularité de leur étendue

et de leur forme ; la rougeur , la tension, s'étendent

au-delà des limites de la mortification , et bientôt

une rainure se manifeste entre les escares et les

parties vivantes ; ces dernières se montrent sous la,

forme d'une surface ulcéreuse qui s'étend de plug

£>2 SECTION ïî.

CnAP. I. en plus jusqu'à la séparation complète des parties Sh'/ê^gï mortifiées. Ce travail, dont-Cn ignore le mécanisme, neral. et que l'on croit pouvoir attiibuer à l'action du système absorbant , est plus où moins lent , selon l'âge, la constitution, l'état de^ s/rces du malade, et la structure des organes dalls lesquels il s'accomplit : chez lés ehfaiis, les jeunes sujets et les personnes robustes, il marche avec assez de rapidité ; il est assez prompt dans là peau, le tissu cellulaire et les muscles; il est plus lent dans les vaisseaux, les tendons , les ligamens, les aponévroses , et surtout dans les cartilages et les os. Partout , après la séparation des escares , la place qu'elles ont abandonnée se montre sous la forme d'une surface ulcéreuse, suppurante , garnie de bourgeons charnus de couleur vermeille , consistans et uniformes , quelle que soit la nature des organes que la gangrène avait intéressés. Ces mêmes bourgeons , soumis à la macération, sont réduits en tissu cellulaire ; ce qui prouve que , quel que soit le procédé de la nature dans la séparation des parties mortifiées , une condition essentielle et constante de ce même procédé , c'est de simplifier et de réduire , pour ainsi dire, à l'élément commun la structure des parties vivantes qui confrontent la gangrène.

La cicatrisation des solutions de continuité qui résultent de la séparation des escares gangreneuses, exige un nouveau travail qui s'accomplit avec facilité, et qui ne présente rien que l'on n'observe dans tout autre cas analogue.

Le travail de la séparation des escares est j CaM-.L

L De la Gan-

comme on le voit, le partage de la nature, et il grèiie en gén'est presque pas au pouvoir de l'art de le retarder néraL ou de l'accélérer : on peut bien s'assurer que l'inflammation est le signe extérieur de cette opération de la nature ; mais peut-on en inférer que c'est en cela seulement qu'elle consiste? Pour embrasser une telle opinion, il faudrait que le travail dont il s'agit fût soumis à de grandes variations , comme l'inflammation elle-même.

Ce chapitre ayant la gangrène pour objet, nous y examinerons les diverses espèces de mortification des parties molles, et celles des os connues sous le nom de nécrose ; mais cette dernière maladie pour vant être produite et par les causes communes de la gangrène, et par des causes qui lui sont propres y nous en ferons un article séparé , dans lequel se trouveront toutes les considérations qui lui sont particulières.

Il est difficile de classer méthodiquement les di- Classification

xi x . . v ... % des espèces.

verses espèces de gangrené, et toute disposition a r cet égard ne peut qu'être arbitraire. Néanmoins, pour exposer clairement ce que l'on sait à cet égard, nous rangerons la gangrène sous cinq chefs de division : le premier comprendra les gangrènes qui résultent de Y inflammation exquise; le second, celles qui dépendent de ce que l'on a appelé inflammation maligne; le troisième, celles qui proviennent de la suspension des influences artérielle et nerveuse; le quatrième, celles qui sont causées par

DeCT'Gàn-la désor8anisaiion des parties; et le cinquième, grjne en gé- ce^es qui sont déterminées par une contagion spé-

cifique.