DE LA GANGRÈNE, CONSIDÉRÉE RELATIVEMENT A SES CAUSES

ARTICLE PREMIER

De la Gangrène causée par l'inflammation exquise.

Comme nous l'avons dit précédemment , la gangrène est Une des terminaisons naturelles de l'inflammation ; mais cette cause peut produire l'effet dont il s'agit avec plus ou moins d'efficacité, selon quelques circonstances de structure anatomique, et selon l'état des forces du malade, abstraction faite de l'intensité de l'inflammation prise dans un sens absolu. Nous traiterons donc séparément de ces trois considérations.

§. Ior. De l'Intensité de t inflammation ^ comme cause de

gangrène.

■. Il est rare que l'on observe l'inflammation pure, il est encore plus rare que son intensité soit portée au point de produire la mortification. Ce degré d'intensité clans l'inflammation paraît dépendre del'idio-

syncrasie du sujet , de l'étendue de l'affection locale CstAI'- n' et de la nature de ses causes. Les observations rela- ^nlA JtO& tives à la constitution individuelle et aux conditions dérée r^latl-

vement a ses

vitales inconnues qui font la susceptibilité inflam- caus«. matoire , sont suffisamment constatées. L'infîam- Intensité de

A , îi a 1» i linflamnia-

mation parait s alimenter par eJle-meme , et 1 obser- tion en raivation semble démontrer que plus elle occupe étendue. S°n d'étendue , plus elle devient intense : ainsi , une fracture dont les fragmens ont éprouvé un grand déplacement, est suivie d'une inflammation beaucoup plus intense que celle dont les pièces osseuses n'ont presque pas quitté leur situation naturelle ; n'est-ce pas par la raison que les fragmens déplacés ont porté l'irritation dans une plus grande étendue de parties molles? N'est-ce pas aussi pour cette raison, que si l'inflammation n'est pas convenablement combattue, la gangrène lui succède facilement dans ces cas, surtout si les fragmens sont multipliés , et quoique d'ailleurs les parties molles aient peu souffert parla contusion?

Il est dans la nature de certaines causes, d'exer- inflammacer une action si violente sur les organes vivans , ÏÏè5&£X que l'inflammation qui en résulte est bientôt portée nUÏÏuMs?'" au point d'intensité nécessaire pour produire la mortification. On peut placer au premier rang, parmi cette sorte de causes , les produits excrémentitiels : les matières stercorales , l'urine , la bde , n'ont peut-être jamais 'formé d'épanehement ou d'infiltration sans produire la gangrène, comme terminaison au moins partielle de l'inllam.-

Chxp. ii. mation qu'elles avaient provoquée. Nous remaria. la querous ici , par occasion , qu'il est un degré d'irdérée reiati- ritation inflammatoire , ou plutôt d'inflammation ,

•vement a ses 1 .

causes. ' encore plus promptement funeste que celui qui piulrrprompn. produit inévitablement, la gangrène, et que ce tement fu- même «enre de causes détermine assez commu-

neste que °

l'inSamma- ne*ment , surtout quand elles agissent sur des sur-

tion- — ~

faces étendues et fort susceptibles d'inflammation. Dans ces cas, l'irritation est telle qu'elle semble consumer les forces vitales avant que la gangrène ait eu le temps de survenir. On peut faire cette observation, surtout à l'occasion des blessures de la vésicule du fiel et des épancbemens de la bile sur la surface du péritoine : Ta mort arrive promplement, et l'on trouve des signes évidens de péritonite très-étendue , mais rarement la gangrène des viscères de l'abdomen.

§. II. Des circonstances de structure anatotnique qui peuvent favoriser la terminaison de l'inflammation par gangrène.

Tntnéfac- Une des' conditions anatomiques qui ont le plus ctée pTrPt fixé l'attention des praticiens dans le sujet qui nous apTue'vrosts? occupe , c'est les aponévroses denses et épaissesdont certains membres sont recouverts : l'aponévrose facia-lata à la cuisse , et celles fte l'avant-bras et de la paume de la main. Des erreurs pbysiologiques avaient fait attribuer à ces organes une propriété contractile que l'on croyait pouvoir agir sur

les vaisseaux qui les traversent , et produire ainsi la Chap. iï. mortification. Il est probable que les incisions pro- De, la Gan-

„ j 1 ■ • • i 1 • 11 gi'ène consi-

fondes dont on abusait dans le traitement de la gan- dérée reiaii-

, . . ; . ' vement à ses

grene auront fait apercevoir la vente pratique ca- causes, chée sous ce langage erroné; et quoique cette manière de considérer les faits ne fût propre qu'à donner la raison de la gangrène des parties superficielles , de la peau et du tissu cellulaire , par exemple , toujours est-il vrai, que là où il y a inflammation grave dans des parties enveloppées d'organes peu extensibles , la gangrène est à craindre ^ et que la meilleure manière de la prévenir , c'est d'inciser profondément. La conjecture la plus probable est que l'intumescence , au point où elle devrait être portée par le degré de la fluxion , est gênée par l'enveloppe inextensible des parties enflammées , et que l'on prévient la suffocation du principe de la vie en faisant disparaître une telle résistance : aiusi dans le panaris l'on fait cesser comme par encbantement , les accidens les plus graves ; et on convertit en inflammation médiocre une inflammation violeme, en incisantprofondément dans toute l'étendue de la maladie.

On peut reconnaître les cas où les effets de cette circonstance sont à craindre , lorsqu'à la connaissance de la structure de la partie affectée on peut joindre les signes de la situation profonde de l'inflammation et la dureté extrême de la partie enflammée , quoique la tuméfaction soit médiocre. La mortification qui survient en pareille circon-

très

Chjlp. n. stance a été appelée gangrène par étranglement , et De la oan- l'expérience a démontré qu'il ne faut pas balancer

grène consi- * 1 • • ,

dérée reiati- à faire des incisions étendues et multipliées.

■vement à ses < 1 / j

causes. H est des organes qui sont dans une dépendance

L'inflamma- mutuelle , de sorte que la perte , ou seulement l'al-

tion de cer- 1 1

tains organes lération de l'un entraîne la mortification de l'autre :

décide la formation de on sait que le périoste est dans ce cas par rapport

quelques au- ., , - • : , ,

aux os ; il en est de même des membranes synoviales par rapport aux ligamens, et par rapport à ceux des tendons qu'elles enveloppent. Il en est de même du tissu cellulaire par rapport aux aponévroses , ainsi que du même organe par rapport aux artères. Le périoste , les membranes synoviales , le tissu cellulaire , jouent donc un rôle important par rapport à leurs organes respectifs : c'est là que le système capillaire se ramifie , comme pour se préparer à la nutrition des organes voisins ; en sorte que l'altération profonde ou la destruction de cette espèce de placenta entraîne la mortification des parties subjacèntes. Ainsi il est rare que des membranes synoviales, etc. soient violemment enflammées sans que les tendons , les aponévroses , et peutêtre les vaisseaux sanguins , ne soient frappés de mortification, Telle est la cause la plus commune de la perte des mouvemens à la suite d'un panaris profond , etc. On pense que dans ce dernier cas , une incision qui découvre le siège de la maladie est propre à l'arrêter dans son cours. Ce précepte, s'il était fondé, serait applicable aux autres cas analogues , excepté dans ceux où il s'agit de la mem-

brane synoviale d'nne grande articulation. Mais la Chap.il vérité nous est difficile à bien constater sur ce point , D* la fian"

i 7 grcne consi-

et l'exemple du panaris que l'on cite nous paraît dérée rf,ali-

. venient à ses

peu propre à la démonstration. causes.

Enfin il est des parties dont la texture délicate Délicatesse semble disposée à résister faiblement à la terminai- de sUuctnre' son par gangrène : de ce nombre sont les paupières , le prépuce, le scrotum, les grandes lèvres.

§. III. De l'état des forces considéré comme favorisant la terminaison de l'inflammation par gaji- , grène.

On est convenu d'appeler réaction vitale l'effet L'état de fai-

. . Liesse l'avo-

de 1 actiou soutenue d'un stimulus sur les organes" lise la sau-

•i t 1 1 1 • grène.

vivans : il est probable que lorsque cette action ne dépasse pas les facultés des parties qui en sont le sujet , il peut en résulter , selon le degré d'action , l'excitation , l'irritation et l'inflammation; mais que s'il y a excès dans l'action du stimulus, la somme de vitalité en sera épuisée dans les organes excités outre mesure; or, l'excès est relatif à la somme de vitalité préexistante : de là la mortification beaucoup plus prompte en cas de faiblesse profonde.

Quoi qu'il en soit , l'observation apprend que Distinction, l'état de faiblesse est singulièrement favorable à ja, . terminaison par gangrène ; mais il est des distinctions importantes à faire pour l'exactitude du pronostic, et même pour la thérapeutique :

i°. La faiblesse peut être primitive, et le résul-

Chu. iï. tat de l'âge, d'une constitution vicieuse ou de l'ac- De la Gan- tjon antérieure et prolongée de causes débilitantes

grene consi- i o

dérée relati- oraVeS.

vemeut à ses °

causes. 20. La faiblesse peut avoir lieu chez un sujet

jeune et bien constitué , par l'effet d'une maladie concomitante : dans ces deux cas , on sent bien que l'action des stimulans et des toniques n'est nullement à craindre , et qu'elle offre le seul moyen de prévenir les fâcheux résultats de l'inflammation. C'est dans ce sens que le quinquina peut devenir • indirectement un antigangreneux.

5°. La faiblesse originaire ou primitive peut se trouver combinée avec un mouvement fluxionnaire , lequel parait destiné à servir de jugement à une maladie aiguë. Dans ce cas , quoique l'issue de l'inflammation soit fort à craindre , il ne serait pas prudent de remettre en question le sort de la maladie principale , en repoussant av£c les moyens propres à cet usage , la série des phénomènes locaux qui seront le résultat de l'inflammation , et qui doivent amener la mortification. Rarement alors cette dernière est fort étendue; et lorsqu'elle- est bornée, tous les symptômes de l'affection principale ontdis-

/ paru , quoique l'on né puisse raisonnablement attri-

buer cet événement heureux à la fixation d'un principe matériel.

Chat. II.

ARTICLE IL De la Gan-

grène considérée relativement à sea

De la gangrène causée par l'inflammation appelée causes.

Maligne.

On a donné le nom de maligne à une inflammation qui s'annonce comme devant être légère , laquelle n'est accompagnée d'aucun symptôme grave , et qui néanmoins tourne rapidement à la gangrène.

On ne peut point attribuer cet événement à Causes, la faiblesse ou à l'âge du sujet , non plus qu'à des circonstances vicieuses de la constitution ; car des observations de ce genre ont été faites sur des jeunes gens robustes , sur des adultes bien constitués , et de semblables accidens sont arrivés soudainement au milieu de la plus belle santé. Les faits de cette nature portent à une conclusion qui se trouve singulièrement fortifiée par les observations suivantes :

i°. Une inflammation légère en apparence, est promptement suivie de la mortification , celle-ci s'étend rapidement malgré tous les secours qu'on lui oppose; ses progrès s'arrêtent inopinément et sans raison évidente»; et une inflammation qui a les mêmes apparences que la précédente , préside cependant à la séparation des escares.

s0. Quelquefois une fièvre violente ; accompagnée de délire ou d'assoupissement^ et de plusieurs autres symptômes graves , mais qui n'a que la durée d'une éphémère prolongée , précède le développe-

Chai-, il. ment de l'inflammation , et de la gangrène qui doit De la Giin- ja suivre ^e près : c'est ce que l'on a désigné sous

greue consi- * J o

déiée reiati- ]a dénomination de fièvre gangreneuse. La gangrène

veinent a ses o o . .

causes. paraît et la fièvre cesse presque aussitôt , ainsi que les symptômes graves qui l'accompagnaient.

3°. On connaît des substances vénéneuses ,qui , prises intérieurement , ont la funeste propriété de produire la gangrène de certaines parties déterminées. Telles sont les propriétés du seigle affecté de la maladie connue sous le nom d' 'ergot. On connaît la propriété singulière qu'ace grain, de produire Je sphacèle des extrémités inférieures. Dans ce cas , tantôt l'inflammation précède la mortification , tantôt c'est seulement une douleur des plus aiguës qui annonce la gangrène , et qui parcourt les parties qu'elle va détruire.

4°- Une substance malfaisante ayant été portée dans lés voies digestives , ou même sans le concours de cet agent extérieur , la gangrène se déclare presque immédiatement et sans être précédée d'aucun symptôme remarquable , si ce n'est d'un léger engourdissement , d'une sensation incommode , ou d'un léger sentiment de froid. Les progrès de la mortification sont alors très-étcndus , quoique sa marche puisse être fort inégale , et qu'on ait vu des cas où le sphacèle de la jambe , par exemple , n'a été consommé qu-'au bout de plusieurs années. La marche de la maladie est souvent plus rapide : on la voit s'étendre à tout un membre en peu de temps, et sans aucun symptôme alarmant , si ce n'est la

sécurité du malade. C'est là ce qu'on appelle gan- Chap.ii. erèue sénile parce qu'elle a été souvent observée De, la Gan-

° 1 t grène cousi-

sur les sujets fort avancés en âge. Mais elle a été vue dérée reioti-

- . A , . vement à ses

aussi dans 1 enfance et daus 1 âge adulte.

causes.

L'incohérence et le défaut d'harmonie entre l'ïm- EUe paraît portance de cette affection et les symptômes qui la d'uaPdéiétère caractérisent , sont propres à justifier la dénomina- dePoselion de maligne qu'elle porte , et démontrent la nature grave et profonde d'une altération qui semble attaquer la vie dans sou principe. D'un autre côté , les variétés remarquables qui lui sont propres , et qui viennent d'être exposées , rendent extrêmement probable l'existence .d'un délétère , à l'action duquel seraient dus tous les phénomènes de cette maladie.

On s'est donné beaucoup de soin pour chercher On ignore

> ai 1 . . la nature de

a connaître la nature de cette cause pernicieuse , Ce principe, mais l'on n'a obtenu aucun résultat satisfaisant. On a vu cette espèce de gangrène survenir avant, pendant , ou à la suite d'une attaque de goutte ; on a fait la même observation au sujet de l'érysipéle ; mais ces rapports sont trop vagues pour en conclure rien de positif, et dans l'état actuel de la science , il n'est point du tout démontré , si la cause de cette espèce de gangrène est toujours identique, ou bien si elle est variable.

On sent bien que ces doutes tendent, à rendre Onnecon-

11 l • i i • t na't Pas de

nulles les règles de tout traitement méthodique : traitement

„ > ,i -îii méthodique.

on ne peut qu attendre le travail de la nature propre à borner la gangrène, à séparer les escares ; et

g 4 SECTION II.

Chat, il prévenir le danger de l'infection générale par le De 1» Gan- comact prolongé des parties putrescentes.

grène consi* 1 ' ( ,

dérée reiati- On n'avait d'abord observé l'espèce de gangrené Luses. dont il s'agit que sur les vieillards : de là , le nom de gangrène sénile , sous lequel elle est encore presque exclusivement connue ; et l'ossification des artères que l'on observe assez fréquemment à cette époque de la vie , avait été considérée comme une cause très-efficace de la mortification ; mais nous verrons dans la suite ce qu'il faut penser de cette opinion.

ARTICLE lit

De la gangrène causée par la suspension de V influence artérielle et nerveuse.

L'entretien de la vie dans les organes dépend principalement de l'influence continue du sang artériel et des nerfs. Si cette influence vient à cesser complètement, la vie doit s'éteindre. La nature, dans la structure des artères, a bien prévenu le danger de cette interruption , en multipliant tellement les communications réciproques des branches de tous les ordres, dans ce système vasculaire , que la ligature des troncs principaux peut être faite impunément, presque dès leur origine ; mais la prévoyance ne paraît pas poussée aussi loin dans les nerfs. La destruction d'un tronc principal de ce dernier système produit constamment la paralysie ; et si elle a heu en même temps que la ligature de la principale ar-

DELA GANGR-ÈNE. g5

tère des membres, la gangrène est inévitable. Chap. ir. Quelques faits prouvent cependant que les branches De, la Gnn-

grene consi-

du second et du troisième ordre du. système ner- derée »eiati-

1T , . Tement à ses

veux ont entre elles des communications assez di- causes, rectes pour se suppléer les unes les autres. v

Il résulte de ce qui vient d'être dit , que partout où la circulation artérielle et l'influence nerveuse seront empêchées directement, il y aura danger de mortification , jusqu'à ce que l'une et l'autre circulation auront pu sè rétablir par des voies indirectes. On sent déjà qu'il doit y avoir une grande différence entre l'action de cette cause appliquée aux troncs principaux , et celle qu'elle peut exercer sur les rameaux ou sur le système capillaire.

§. Ier. Des obstacles à la circulation artérielle et à l'influence nerveuse dans les gros troncs. .

Dès leur première division , les artères princi- Stmcture pales des membres établissent des communications dTST importantes entre leurs propres branches, ou avec les vaisseaux principaux des parties voisines. Ainsi, les artères carotides communiquent avec elles-mêmes, au moyen de leur division en externe et en interne; elles communiquent aussi avec les sous-clavières, par les artères thyroïdiennes, et surtout par les vertébrales : ces dernières communications peuvent être miles à la circulation dans les artères sous-clavières. Viennent ensuite la scapulaire commune , les récur-

96 SÊCTIONII.

Cha.p,ii. rentes , les crosses palmaires, qui forment une série De la Oan- non interrompue de communications collatérales, les-

grène consi- 1 r . . , A

dérée reiaù- quelles peuvent suppléer le tronc principal. Le même

veinent à ses ■* . r l. J • 1

causes. mécanisme se fait remarquer au membre abdominal , où l'on trouve d'abord l'épigastrique et les iliaques , qui établissent une communication avec l'aorte supérieure ; puis l'hypogastrique , la fémorale profonde , les articulaires et les crosses plantaires, qui forment également une suite de communications non interrompues.

11 est impossible qu'avec une telle structure , un obstacle qui s'opposerait au cours du, sang dans le vaisseau principal , parvienue à empêcher la circulation artérielle dans un membre. Mais de plus, les vaisseaux principaux sont situés de manière , à pouvoir être difficilement comprimés par un agent dont l'action s'exercerait à travers les tégumens : partout ces vaisseaux forment des cylindres placés parallèlement à un autre cylindre représenté par l'os voisin ; le déplacement mutuel de ces deux corps cylindriques est d'autant plus facile , que les vaisseaux sont toujours plongés dans une masse de ti*su cellulaire très-lâche. Ainsi, la compression permanente des grosses artères est très-difficile , excepté devant l'extrémité de l'humérus , sur la branche horizontale du pubis , derrière les condyles du fémur , où la surface des os s'écarte un peu de la forme cylindrique.

Quant au système capillaire , ses communications sont si nombreuses , que l'on peut , sans exagère-

îion , le comparer à une éponge dont les aréoles Chap. ir. communiquent entre elles. * De H Gan.'

j grene consi-

Dans le système nerveux on ne voit de commu- derée "lati"

•> ■ veinent a ses

nicalions analogues à celles du système artériel, causesque dans les rameaux et les filets cutane's ; mais les moius°S w branches des troncs nerveux , destinées aux mus- ne^usse des cles, n'ont point de communications apparentes avec celles des muscles voisins. N'est-ce pas pour cette raisoù que la perte de la sensibilité qui est le résultat de la lésion de quelque nerf, est rarement permanente , tandis que la paralysie qui- résulte de la même cause est ordinairement incurable ?

Lorsqu'un tronc artériel principal a été lié , le Effets de membre perd une partie de sa chaleur, les mouve- iw^Ss mens deviennent plus difficiles ,. le malade éprouve ?%$fèal?; de l'engourdissement, le membre se tuméfie, il prend une couleur plus foncée, les veines se dilatent, od ne peut plus sentir les pulsations des artères ; tout prouve , en un mot, que la circulation artérielle est gênée. C'est dan^ ce moment que la morlificalion est à craindre ; mais dès que le sang a pu pénétrer dans les vôies subsidiaires qui lui restent ouvertes, tous ces symptômes disparaissent 5 et avec eux le, danger dont ils étaient les signes. • -

C'est ordinairement en peu de jours qu'est décidé le sort d'un membre dont la principale artère a été oblitérée. Cependant l'on a vu des cas où la mortification n'a terminé l'état équivoque de la parue qu'au bout de dix, douze, quinze ou vingt

g8 SECTION II.

Chat, il jours; et, ce qui est plus étonnant encore,, au ne îa .Gan- b0ut d'un mois, de deux, de trois, de quatre,

{;rènc consi-

aérée rehm- ]0rsque l'engorgement ayant totalement disparu,

veinent à ses . , ' , •■ j ' > •,. 1 i

causes. on avait heu de croire que la circulation était pleinement rétablie : on a vu cepeudant la gangrène partielle d'un ou plusieurs orteils, de la peau du dos du pied , etc. , survenir contre toute vraisemblance.

Effets de La section , la ligature , ou la forte compression ^section du du nerf pr^Gipai d'Un membre , produit sans retour la paralysie de tous -les muscles , l'insensibilité de la peau , et l'atrophie.' Il est rare que la mortification du membre soit la suite d'un semblable accident.

La gangrène Mais lorsque l'oblitération du tronc de l'artère sftvefaprès'a et la destruction du nerf principal d'un membre aïi'Stère^t ont- eu lieu à la fois , la gangrène est presque iné vida nerf. iable. On connaît cependant 'des faits où il est prétendu que ce genre de lésion n'a produit que la paralysie et l'atrophie ; mais nous ne sachons pas qu'aucun de ces faits ait eu le membre abdominal pour .objet; et dans le bras, qui ne reçoit pas un nerf unique , il est difficile qu'un accident atteigne avec l'artère la totalité du plexus brachial : le nerf médian est presque toujours le seul qui soit alors altéré. Cependant , quoiqu'il en soit évidemment ainsi dans les cas où une «ligature embrassant l'artère axillaire, le lien a compris 'en même temps le nerf voisin , la gangrène* n a presque toujours été la suite , même lorsque la ligature n'avait agi sur le

DE JL A. GANGRÈNE.

nerf que momentanément , et n'avait exercé son Caw. it. action permanente que sur l'artère. De, la Gan-

1 xt grerie consi-

Lorsqu'on a supprimé tout à la fois l'influencé du,'dt'lée 1«la^i-

,..,„. " vcment à ses

tronc artériel et du nerf principal d'un membre , il ne causes, reste ordinairement aucun doute sur le sort que doit avoir ce dernier : dès le premier moment , il est froid, insensible , pesant , engourdi , immobile ; la chaleur ne se rétablit point ; on ne peut point distinguer les battemens des artères ; l'épiderme se détache , la peau devient brune et flétrie , et la fétidité ne tarde point à confirmer ce triste pronostic.

Presque toujours la gangrène qui provient de cette cause est fort étendue : c'est ordinairement un sphacèle qui comprend la totalité du membre. On sent combien cet accident doit être grave . Il est beaucoup moins fâcheux quand il survient très- lard et qu'il commence par l'extrémité du membre : ordinairement alors la gangrène procède très-lentement , et borne ses effets à la destruction d'une petite étendue de parties.

Il est impossible de prévenir ni d'arrêter la mortification qui provient de celte espèce' de cause; il est seulement au pouvoir du praticien , qui est obligé de lier le tronc d'une artère , de ne pas comprendre dans l'anse du lien le nerf principal du membre. On doit aussi éviler tout ce qui peut intéresser le sys-, lème capillaire artériel dans la partie , et ce qui pourrait y gêner la circulation dans une certaine étendue. Ainsi l'on doit foire une plaie aussi petite et aussi superficielle qu'il est possible ; l'on doit

veraent à ses causes

dur. il s'abstenir scrupuleusement de toute compression , De la Gan- et entretenir la chaleur du membre. Mais ces pré- È; relati- cautions sont loin de toujours réussir , et l'on a le • plus souvent la douleur de voir la gangrène s'étendre, même bien au-dessus du lieu où l'on a pratiqué la ligature.

Quelques-uns ont cru que le moyen de prévenir la mortification du membre , que peut produire la ligature de la principale artère , serait de ne serrer le vaisseau que peu à peu, en sorte que la circulation pût se faire encore , particulièrement par le tronc , jusqu'à ce que ce dernier pût être suppléé par les branches. Ce procédé ne peut point avoir assez de durée pour être notablement utile dans le maintien de la circulation, et il a le très-grand inconvénient, ainsi que l'expérience l'a prouvé , de détruire partiellement la circonféreuce de l'artère sans maintenir ses parois rapprochées , et de conduire ainsi .à une hémorragie inévitable , très-grave , ou même mortelle.

Il est très-rare que le sphacèle de l'espèce qui nous occupe 'se borne spontanément ; presque toujours il est mortel. Le cas est beaucoup, moins fâcheux lorsque la gangrène est survenue lentement, et qu'elle ne comprend qu'une très-petite étendue de parties ; mais même alors , l'expérience a prouvé que nous n'avons aucun moyen d'en arrêter les progrès.

§. II. Des obstacles à la circulation artérielle et à Chap- Irl'influence nerveuse dans le système capillaire D(; la Gaô"

r grène consi-

dérée relatî-

, . A . r vement à se*

•L extrême étendue du système capillaire , et le causesnombre* prodigieux de communications qu'il pré- Sente, y rendent la circulation extrêmement facile ; aussi, pour suspendre cette fonction, faut-il une compression très-forte et long-temps soutenue. Cette cause peut agir-surun point isole' de la surface exténeure du corps, ou sur toute la circonfe'rence d'un membre ; et dans l'un et l'autre cas , ses effets peuvent s'e'tendre plus ou moins profondément. L'état des forces influe singulièrement sur l'efficacité' de cette compression : on observe fréquemment que chez des sujets très-affaiblis , le seul decubilus suffit pour déterminer la mortification yis-à-vis les points saillans de la surface extérieure du corps. Kous avons déjà* dit ailleurs , que la compression ne pouvait combattre l'inflammation naissante ; mais nous avons dit en même temps qu'elle peut alors déterminer la mortification , à cause de la prédisposition des organes.

Plus l'étendue de la compression est bornée, plus Comfres.sk)» ses effets sont à craindre ; en sorte que pour la génélaIerendre supportable , même à des degrés qui la rendraient fort dangereuse , il suffit de l'étendre beaucoup et de rendre son action égale dans tous les points de sou étendue. Ainsi, une ligature circulaire dont la compression serait médiocre , ne larderait

•veinent à ses causes

CuAf.n. pas à devenir fort dangereuse; tandis qu'un degré De la Gan- plus grand peut être supporté , si on rétend à

gjène cousi- 1 .

déiée reiati- toute la longueur d un membre .

Hippocrate qui , dans l'application des appareils ctmtentifs des fractures, n'embrassait pas la totalité du membre , donnait pour signe de la compression convenable exercée par le bandage , que la parue qu'il laissait à découvert était légèrement tuméfiée , et que l'engorgement était mou, élastique, indolent et sans duretés. Nos appareils s'étendent à la totalité des membres ; mais il faut observer que si l'on mouille les bandes au moment de leur application elles se racourcissent , et la compression devient extrême. La compression doit être supportée avec facilité pour n'être pas dangereuse ; toute douleur est suspecte en pareil cas ; elle dépend , à coup Sûr , ou d'un déplacement des fragmens de la fracture , ou d'une excessive compression exercée par l'appareil , et dans ce dernier cas , là gangrène est à craindre.

On a observé, dans ce cas, qu'il est dangereux de mettre trop promptement à leur aise les parties qui ont été comprimées ; et quoique l'indication consiste dans la suppression d'une compression excessive , il est démontré, que faute de relâcher le bandage successivement , on abandonne les parties à tout l'effort d'expansion qui doit résulter d une débili.ation profonde/et qu'on les expose de nouveau à la gangrène. En même temps que 1 on relâche graduellement l'appareil , on peut tirer un

grand parti des applications résolutives, spiritueuses

De la Gan-

et. astringentes. grène consi-

On peut reconnaître le. danger de la mortifica- ^ment^ses tion dans les tégumèns qui recouvrent les parties causessaillantes du corps , par l'effet du décubitus pro- Compression longé, à la rougeur et à l' inflammation dont ces parties sont affectées. On ne peut, dans ce cas, que , changer et varier fréquemment l'attitude du malade , et recouvrir d'un emplâtre agglutinatif la partie menacée, afin d'éviter les frottemeas.

C'est ici qu'il faudrait rapporter la gangrène que l'orf attribue communément à l'ossification des parois des' artères, si ce mode de suspension de l'influence du sang artériel était bien constaté. Mais quoiqu'il soit arrivé souvent de rencontrer des artères ossifiées chez des sujets morts avec une gangrène spontanée , nous ne saurions nous persuader qu'il suffise de cette altération dans quelques artères pour produire un tel effet : c'est dans les artères principales que celle altération se rencontre ; les gros troncs d'artère n'ont qu'un rôle passif et mécanique à remplir dans l'acte de la circulation ; on n'a point observé que le système capillaire soit sujet à l'ossification , et c'est sur lui qu'elle pourrait être le plus nuisible. Une lame soulevée des parois osseuses d'un tronc principal pourrait suspendre la circulation et produire la gangrène , mais il y aurait anévrisme en même temps d'ailleurs, on n'a point observé que les choses se passent ainsi.

Chap.II. ARTICLE IV.

De l'a Gan-

détée reiaiî- De ^a Gangrène causée par la désorganisation.

ree

vement à ses causes.

Un changement considérable dans l'organisation, ou la destruction de cette organisation elle-même, peuvent entraîner la mortification des parties qui sont le sujet de ces altérations. Les agens physiques , les agens chimiques peuvent produire cet effet , ce qui nous fournira «autant de sujets de subdivision.

§. Ier. De la désorganisation produite par des agens physiques, considérée comme cause de gangrène.

Ecrasement. Les percussions violentes, détruisent la continuité des parties ; et quand ces percussions s'exercent sur de grandes surfaces, elles produisent ce que l'on appelle écrasement , c'est-à-dire le< broiement des parties molles ; en sorte que la plupart des petits vaisseaux ayant été rompus , ils sont incapables de remplir leurs fonctions, et la vie devient impossible.

DéMitaiioa Dans cet effet immédiat des corps orbes mus Fet0denial<coa" avec uue gl<aucle vitesse , la désorganisation est portusion. t£e suite ^ uu tel point, que la mortification est déjà irrévocable , à l'instant même de leur action ; mais ils peuvent produire le même effet d'une autre manière : la contusion quoique violente peut ne l'être pas tellement que la vie ne subsiste encore ; mais la désorganisation peut être tellement avan-

DE LA GANGRÈNE. Iû5

cée, que lés parties qui en ont été le sujet ne puis- Chap.ii. seut point résister à l'effort inflammatoire qui doit De la Gansuccéder. Alors l'inflammation s établit ,. mais elle dérée rekti-

. . , vement à ses

se termine promptement par Ja gangrené. causes.

Ces deux degrés de désorganisation sont quelquefois réunis dans une même blessure ; en sorte qu'immédiatement après- l'accideDt une certaine étendue de parties est déjà mortifiée, et que l'.issue de l'inflammation décide la gangrène d'une nouvelle quantité.

Les contusions violentes peuvent produire en- Commotion,, core un autre genre de désorganisation propre à entraîner la gangrène : fes parties solides des corps organisés sont susceptibles d'éprouver des oscillations , comme les corps pbysiques doués d'élasticité. ♦De cette propriété résulte une série de mouvemens extrêmement rapides qui paraissent avoir pour effet d'affaiblir singulièrement les forces vitales. D'un autre côté, le choc d'un corps orbe volumineux, et mû avec une extrême vitesse, en écrasant les parties soumises à la collision , opère un refoulement instantané des humeurs dans leurs vaisseaux, jusqu'à une distanee plus ou moins considérable. De là , la distension violente des parties et un affaiblissement proportionné. Ces deux effets médiats de la contusion rendent les parties qui les ont éprouvés, incapables de résister à l'effort de l'inflammation , en sorte qu'elles y succombent rapidement. Il n'est pas toujours nécessaire que l'inflammation survienne pour décider la gangrène 5 ou

j 06 SECTION II.

Chap. 11. la voit souvent se déclarer avant que la stupeur gé- De la Gan- néraje soit dissipée , et sans qu'il ait paru le moindre

grene consi- 1 1 1 1

déiée reiati- siaae de réaction vitale prochaine. Ces phénomènes

vtment a ses ° .

causes. sonl ce qUe l'on a désigné par la dénomination générale de commotion; et les conséquences graves qui en résultent prouvent que, quel qu'en soit le mécanisme , il doit y avoir une désorganisation profonde.

La commotion se présume à la suite des chutes de lieux très- élevés, dans les blessures faites par des corps orbes très-volumineux et mus avec une extrême vitesse , comme par l'explosion de la poudre à canon. On la reconnaît d'ailleurs par des signes qui lui sont propres et que nous exposerons ailleurs.

Quand la désorganisation par contusion n'intéresse qu'une petite étendue de parties , elle borne ' ses effets à une légère perte de substance. Mais quand elle s'étend à la plus grande partie d'un membre, ou à la totalité, ses effets sont bien plus à craindre : la maladie est d'autant plus grave qu'elle intéresse un plus grand nombre et une plus grande variété d'organes ; les uns sont perdus sans retour , les autres sont profondément altérés, et la séparalion des escares dans lesquelles les premiers vont être convertis exigé des seconds un travail dont ils sont incapables. De là une foule d'accidens locaux et un grand nombre de conséquences graves pour l'ensemble de la constitution. Enfin la contusion assez violente pour désorganiser les parties est préà*

DE LA GANGRENE. 107 nue inséparable de la commotion locale et même Chap.ïi.

... . . i- . 1 • De la Gan-

génerale, ce qui aggrave singulièrement les eireon- gl.ène cousi.

, , , 1 aérée relati-

stances propres a la blessure. • vement à ses

Quand la désorganisation est complète ou très- causesavancée , l'impossibilité 'de conserver les parties Amputation

. , , . sur-le-champ.

affectées est évidente : celles qui ont ete soumises à ï attriûo* sont déjà perdues , celles dont l'état approche le plus de ce degré. de désorganisation périront infailliblement lorsque l'inflammation sera survenue; le travail des unes et des autres sera long, plein des dangers les plus grands , et d'un accomplissement très-douteux. L'indication de l'amputation sur-le-champ, est ici de la plus grande évidence et ce serait exposer le malade aux dangers les plus manifestes, que de ne pas la remplir. Quelques praticiens craignent dans ce cas la complication que la commotion constitue , et veulent attendre qu'elle soit dissipée pour opérer : mais on voit facilement qu'en prenant le parti de l'amputation , c'est la même chose que si l'on avait trouve le moyen de transporter le -travail de la séparation des escares sur une partie saine du membre, où. son accomplissement serait beaucoup plus probable que dans le lieu même de la désorganisation ; la gangrène est inévitable, et l'on peut s'affranch% ainsi des dangers qui l'accompagnent , ce qui est loin d'être indifférent. La commotion et la désorganisation constituent, il est vrai, une complication très-grave ; mais c'est simplifier le cas que de supprimer rua des élémens de la complication. Eh ! la gangrène, inévi-

Chap. ir. table' dans ce cas, n'est-elle pas Lien redoutable

De la Gan- __' 1 • •> ,<~v ? d

prène consi- avec ,a commotion? Qu est-ce que 1 amputation a

^mLttsî de comparable sous ce rapport?

causes. jj faut cepeuc{ant ne pas oublier qu'une contu-

Erreur à • 1 • 11 j . -î >

éviter. sloïl beaucoup moins grave que celle dont il s agit ici , peut en imposer et faire commettre une cruelle méprise ; une ecchymose étendue , la commotion locale , peuvent rendre le membre froid , livide , engourdi , pesant , immobile , et lui donner toutes ïes apparences de la mortification, sans que cette dernière ait lieu.

Amputation Mais si déjà la mortification s'est étendue, et

consécutive, '

aux parties entièrement désorganisées, et à celles qui ont dû s'enflammer, on trouve tout le reste du membre entrepris d'un engorgement considérable, pâteux et crépitant. Ce dernier caractère de l'engorgement annonce à quel point la vie est affaiblie, les progrès énormes que la gangrène va faire incessamment. Dès-lors l'amputation cesse d'être indiquée : il est impossible d'apprécier l'étendue de l'ébranlement; partout où il s'est fait sentir la vie a été usée rapidement , et la gangrène est devenue inévitable ; on' ne pourrait donc dire où il faudrait placer la section -pour, qu'elle fût efficace. Il faut absolument que les limites, de. la gangrène soient indiquées par le commencement du travail de la séparation spontanée, pour pouvoir songer à l'amputation : heureux si celte condition pouvait se réaliser ! ordinairement la mort est inévitable dans ces circonstances.

DE LA GANGRENE. 10g

Cbap. II.

§. II. De la désorganisation produite par des agens Ue ia Gan-

... 111 1 \ erèue cousin

chimiques , considérée comme cause de gangrené. ^rée re|at;

verucnl a ses causes.

Les agens chimiques, en enlevant un ou plusieurs principes constitutifs des organes vivans , y I introduisent une telle altération que les conditions de fl;la-vie en sont détruites. Les principaux de ces agens [isont le calorique, en excès ou en défaut, elles Icaustiques , parmi lesquels on doit placer au pre- Lmier rang , les acides minéraux concentrés , cer- I tains oxides métalliques et certains sels à base H 'métallique.

Il u'est pas facile de dire si le calorique extérieur Action du

* VU J' U J 1" ■ -1 calorique li-

et libre agit cl abord sur 1 économie animale en bre. s'introduisant dans les organes , suivant les lois de l'équilibre, ou s'il se borne à l'action d'un stimulant. Il est probable que ce dernier mode est celui Ide sa première action ; mais qu'ayant ainsi affaibli la résistance vitale , il a'git ensuite selon les lois de l'affinité; dès-lors il suit aussi celles de l'équilibre.

Le premier effet de l'excès du calorique sur un- , ?e?Fés

1 J la Brûlure.

point de la surface extérieure du corps, est d'y produire une rougeur comparable à certains égards • à la forme de l'érysipèle, avec ou sans la séparation de l'épidermè. Le second effet, plus profond que le premier, est la désorganisation et la mortification, de la partie soumise à son action. Celte désorganisation peut se borner au derme , ou s'étendre plus ou moins au-delà de cet organe, et mortifier même la totalité d'un membre. Mais indépendam-

de

Chap. ii. nient de la combustion immédiate , l'excès du cane la G.m- }orique ou ]e feu s->eut produire une alte'ration

prene consi- T. ' ' l i

dérée rekti- nioms profonde , qui le soit cependant assez pour

•vemeut a ses ' ' » 1 1

causes. que jes parties ne puissent résister à l'inflammation qui doit survenir : de là les gangrènes consécutives de la brûmre; de là aussi le préjugé populaire, que les effets de la brûlure s'étendent pendant neuf jours. Pour'exprimer ce phénomène dans le langage médical , nous dirons que les effets (le la brûlure ne sont pleinement couuus qu'après l'époque du plus haut développement de l'inflammation. Effets gêné- Une irritation des plus violentes étant nécessai-

LiùJur? 13 rement attachée aux effets de la brûlure, les dan- I gers qui accompagnent les désorganisations pro— j duites par celle cause ne se bornent pas aux conséquences ordinaires de la mortification d'une certaine étendue de parties : l'excès de la douleur qui, résulle de l'action prolongée du feu peut entraîner les suites les plus dangereuses, et même 1 mort. Lors même que les effets immédiats de la douleur ne sont pas .aussi graves , et que le malade survit à l'événement , il a d'autres chances' périlleuses à courir : les plaies qui résultent de ces pertes de substance sont fort étendues ; leur sup-j puration est en raison de leur surfa'ce, et trèscommunément alors les forces du malade en soutn épuisées , et il périt dans le marasme. On a encore observé des mopts subites saus aucun symptôme apoplectique et sans aucune trace de lésion organique , peu de temps après la guéïison d

plaies fort étendues, résultant de brûlures pro- cHAp.ir,

I, , . . , . • J„ De la Ciun-

il fondes , ou qui intéressaient au moins une partie du ène cousi. Iderrae. Ces accidens, que plusieurs praticiens ont ob- ^atrf^£ -serves comme nous dans une des armées du royau- causes, finie , et sur un très-grand nombre de brûlés , furent I attribués à la perturbation des fonctions de la peau , rcet organe ayant été altéré dans une grande étendue. Au moins est-il certain que l'usage des dia-, Iphorétiques ' énergiques parut avoir conservé un [grand nombre de malades , qui , selon les apparences, encouraient le même danger.

La mortification. produite par l'action du calori- Traitement, (que doit subir le sort de celle qui est produite par toute autre cause : les escares^doivent se séj parer et laisser une plaie à cicatriser. Mais on doit chercher à prévenir la gangrène , partout où la désorganisation n'a pas été suffisante pour la produire I immédiatement. L'inflammation' est ce qui amène ta mortification dans ce cas , et la douleur étant excessive, c'est surtout celte dernière qu'il faut combattre. Aussi l'expérience a-t-elle- bien démontré l'efficacité des applications sédatives, et notamment de l'opium. Nous avons observé fréjquemment la rapidité avec laquelle l'application . d'une pommade fortement opiacée , fait évanouir les craintes de gangrène que peut inspirer une excoriation très-enflammée , produite par l'action du feu ; mais l'application doit être constante , et irèsjFreqnemment renouvelée : aussi , dans un grand nombre de cas, nous dispensons-nous d'appjiquer

Chap. il aucun appareil j et la partie étant laissée à décou- De la Gan- Vert , nous nous contentons de l'oindre à tout in-

grène consi- , , ,

déiée rekù- staiit avec un cerat tres-liquide , charge a une grande

•vement à ses . , ,, i y-w 1

causes. quantité d opium en poudre. Quelques pralici ns sont dans l'usage d'ajouter X acétate de plomb. Nous l'avons pareillement employé , et nous n'en avons pas vu de mauvais effets , pourvu qu'il soit en petite quantité : il jouit alors d'une propriété sédative. Applications ' Des praticiens, plus chimistes que médecins, réinsérantes, ont pensé que la principale indication du traitement de la brûlure consistait dans la soustraction du calorique dont on supposait que la partie brûlée restait surchargée; comme si les organes vivans pouvaient, sans périr presque aussitôt, souffrir l'introduction d'un nouveau principe constitutif, propre à changer leur nature chimique ; comme si , dans les escares , le calorique pouvait ne pas subir la loi physique de l'équilibre. C'est sur ce principe qu'ils ont fondé l'usage» de l'eau à la glace , l'application de l'alcohol, de l'éther, celle de l'ammoniaque liquide, etc. Le froid, il est vrai, jouissaut: évidemment d'une propriété sédative, peut être: utilisé, sous ce rapport, surtout si l'on joint l'acétate de plomb à l'eau froide. L'alcohol et toutes les > substances très-évaporables peuvent bien aussi refroidir les parties sur lesquelles on les applique assidûment , et en enlevant ainsi une partie du ca-i lorique que l'inflammation accumule , retarder le développement de cette dernière; mais il faut de i toute nécessité que la peau ne soit pas dépouillées

DE LA GANGRÈNE. n5

de son épidémie , sans quoi ces" applications agi- (Wn. raient comme fortement irritâmes, ou comme caus De, la Gan tiques. De plus, il paraît démontré cjue, même Se reiaiî avec ces conditions, il n'y a aucune sûreté à faire l'ap- " à " plication de l'ammoniaque, par exemple, sur une peau qui s'enflamme et que l'épiderme défend mal de l'action de celte substance. Il nous paraît donc plus sûr et plus convenable d'avoir recours au bain froid chargé d'acétate de plomb, dans Je premier moment, et aux applications opiacées .dans tout le reste du la durée de la maladie.

Un préjugé relient encore des praticiens fort re- » •• -

J i l i Préjuges

commandantes, touchant l'application de lonium contrelesto-

7 i „ ' piques opia-

sur tes grandes surfaces ulcéreuses qui résultent de cés-

la chute des escares produites par la brûlure .- ils re-loutent la suppression trop rapide de la suppuraiion abondante que ces ulcères fournissent. .Il faut convenir que dans les plus étendues de ces.ulcérations, subsistant depuis long temps, on observe qu'à mesure que la suppuration diminue par l'effet des progrès de la cicatrice , les fonctions du ventre se dérangent, elqu'il survient des diarrhées séreuses et abondantes. Ce phénomène paraît dépendre de ce que la suppuration lient lieu de la perspiration. cutanée dans toute l'étendue de peau détruite ou altérée , et de la liaison sympathique des léguions avec la membrane muqueuse de l'appareil digestif, Mais nous avons la certitude que si l'on J'oppose de bonne heure au développement excessif de la sensibilité , surtout dans les surfaces

n4 SECTION II.

€mk ulcéreuses qui résultent de la destruction d'une De la Gan- parlie de l'épaisseur du derme , on prévient Letafâl Sût blissement d'une suppuration trop copieuse: L'on ob- ÎSÏ * tient ainsi des cicatrisations beaucoup plus promptes que si Ton procède lentement dans la dessiccation de ces mêmes ulcérations > quand elles sont anciennes et quand elles suppurent abondamment, surtout si l'on a le soin d'entretenir en même temps les fonctions de la peau par des frictions sèches et aromatiques, par l'usage des diaphoniques , etc. On peut donc , sans aucun danger , user de 1 opium comme topique , abréger par là beaucoup la durée de la maladie et délivrer les malades des douleurs auxquelles ils sont en proie. ; i II ne suffit même pas de diminuer la sensibilité , Wein£ seulement par les applications sédatives ; on n y 3 Y°' réussit jamais qu'incomplètement , et il en reste toujours assez pour que le malade éprouve encore des douleurs vives et soutenues , d'où résultent le. marasme , l'insomnie , etc. Il importe donc de donner aussi l'opium à l'intérieur. Du reste 1 usage iuterne et externe de cette susbtance est le seul moyen -par lequel on puisse prévenir des accidens. nerveux graves, qui sont souvent la suite trèsprochaine des brûlures , surtout fort étendues.

La séparation des escares , à la suite de la gangrène , produite par la cause dont il s'agit ne prfer :ente pas d'autre particularité que l'état mflanmia-toire des parties environnantes , et la nécessite de modérer ce même état.

pium.

DE LA GANGRÈNE. Il5

Un froid excessif, dont le terme n'est pas le <Ha*U9 même pour tous les individus , produit d'a*bord sur De, Ia G™r les extrémités du corps ou sur la totalité , un état S? °SSZ d'engourdissement auquel on peut donner le c" * nomd'^w, Si l'action de la cause persiste, Suppression cet état équivoque des propriétés vitales augmente, du calori(iue* et se termine par la mort, s'il intéresse toute h constitution , ou par la gangrène , s'il intéresse une seule partie. C'est ce qu'on a désigné fort improprement sous le nom de congélation , ce dernier état ne peut être conçu qu'après la mortification

. irrévocable des organes.

Dans le premier degré d'engourdissement causé par le froid , les mouvemens deviennent difficileset mal assurés , et la peau ridée perd une partie de. sa sensibilité. L'action du froid augmente , et avec elle la difficulté des mouvemens et l'insensibilité du tissu cutané,- on voit disparaître en même temps les pulsations des artères;; le membre devient lourd et froid , et la mortification est alors sur le point de se Consommer. Si cette dernière survient, les rides de la peau se prononcent de plus en plus , le membre-perd une grande partie de son volume naturel , et c'est la gangrène sèche qui se déclare.

C'est aux* parties les plus éloignées du centre de la circulation que cette espèce de mortification survient : aux orteils , aux doigts , au nez , aux pau- P>eres , aux lèvres , a-ux ore.Jles , aux parties géni-

• taies. Mais l'action du froid peut s'étendre jusqu'à la toiahté d'un membre ; de sorte qu'il n'est pas

ÏXQ SECTION II.

Chap.ii. rare de voir tout un pied , une jambe , etc. , frap- De la Gau- p^s (je mortification.

dérée Xt£ II faut une température très-basse pour produire ™ZïkS" cet effet, et les habitons des parties sepientrionales de l'Europe et de l'Asie , que la rigueur de leur climat y expose, s'en garantissent par des fourrures dont ils enveloppent avec soin les extrémités.

Traitement Les prodromes de cette espèce de gangrène sont prophyiacti- assez ma,rql>(îs pour que l'on puisse employer- des méthodes prophylactiques ; mais l'expérience a bien démontré qu'il importe de ne restituer le calorique que peu à peu et avec beaucoup de ménagement : on serait assuré de décider plus promptement la perte du membre menacé , en l'exposant à une température, élevée. Les habitansdes pays froids, chez lesquels cette sorte d'accidens est commune , réussissent bien à rappeler à la vie un membre où l'engourdissement annonce une gangrène prochaine , en le soumettant à des factions avec la neige , ou la glace pilée très-menu , ou par des affusions d'eau très-froide. Lorsque la sensibilité et la chaleur ont commencé à reparaître par cette méthode , on passe à l'usage des spiritueux en frictions, et l'on finit par l'application de vétemens de flanelle ou de fourrures , propres à retenir le calorique qui se dégage de nouveau de la partie.

Quand le sphacèle est décidé , tous ces moyens sont inutiles ; on ne peut plus s'occuper que de favoriser la séparation spontanée de la partie morti-

fiée, ou d'abréger la longueur de ce travail eu pra- Chai-. 11. tiquant l'amputation. De ia Gan-

* t • r . grèrve consi-

Un connaît plusieurs préparations chimiques qui deree relati-