DE LA NÉCROSE

Ij A mortification ou la gangrène des os porte îe Définition, nom de nécrose. Cet e'tat des os a long-temps été' confondu avec la maladie connue sous la- dénomination de carie; seulement, comme la différence des formes est frappante, on distinguait la nécrose sous le nom de carie sèche.

.La nécrose est commune chez les enfans , sans doute parce que l'une des maladies qui la produisent îe plus souvent , le vice scrophuleux , se développe communément dans le premier âge. Pour la même raison , les sujets d'un tempérament lymphatique en sont fréquemment affectés , ainsi que les habitans des pays humides et malsains , et la ' dernière classe du peuple des grandes villes. -

Tous les os y sont exposés; mais elle affecte siégeorJispécialement la diaphyse des os longs , ou plus gé- ^ néralement la partie, compacte des os. Cependant on l'observe aussi, quoiquë moins fréquemment, dans les os spongieux , et dans la partie spongieuse des os longs. Il est très-rare qu'elle affecte les ex- ' trémiiés ou les surfaces articulaires des os; néanmoins on en connaît des exemples , et nous en avons vu plusieurs.

Elle peut attaquer la totalité d'un os, comme

x54 SECTION II.

Cnxr. m. on l'observe dans les phalanges à l'occasion de cer- DeiaNécrose. tâins panaris , ou une partie seulement , mais plus - ou moins étendue : on l'a vue détruire la presque totalité d'un os long , et ne respecter que ses extrémités articulaires.

Dans les os plais, elle peut intéresser l'une ou l'autre face; et dans les os longs renfermant une cavité 'médullaire, elle peut détruire l'os dans une partie de son épaisseur prise sur la face superficielle, ou sur la surface profonde répondant à cette cavité cylindrique. Dans ces derniers cas, elle peut mortifier toute l'épaisseur des parois , sur une étendue plus ou moins considérable de la circonférence. Enfio , dans ce même cas, elle peut intéresser toute l'épaisseur , mais sur une étendue très - médiocre dans le sens de la circonférence , en sorte que la portion mortifiée ressemble à une lame osseuse plus ou moins irrégulière , engagée dans une fente qui perce d'outre en outre l'une des parois del'os, et qu'elle y est engagée à la manière d'un coin. Causes. La nécrose peut être produite par toutes les causes de gangrène que nous avons déjà fait connaître. Mais quelques-unes agissent d'une manière particulière que nous allons développer.

Locales ou ^ est pas nécessaire que l'inflammation des prochaines. parlies niolles qui environnent immédiatement un os se termine par la gangrène, pour entraîner la mortification de ce dernier. Il suffit que l'inflammation détruise la continuité du périoste et de 1 os : ce dernier o*gane ne recevant de vaisseaux et de

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nerfs que par la médiation des parties environ- Chap-iii. nautes, il vit dans la dépendance de celles-ci ; ^en DelaNécrose. sorte que toutes les fois qu'il s'en trouve isolé il est exposé à périr , à moins que les ressources de son système intérieur de nutrition ne se trouvent suffisantes, chose que la structure osseuse rend difficile , excepté lorsque l'isolement n'a lieu que7 dans une très-petite étendue. Ce même effet dans les os cylindriques résulte aussi de l'inflammation de l'organe médullaire , lequel fait de son côté l'office d'un appareil de nutritiou. On conçoit également que la mortification des parties molles jusqu'au périoste inclusivement, doit produire un effet semblable. Enfin, il est évident que si l'isolement dans un os plat a lieu dans une assez grande étendue et sur les deux faces , que si la même chose a lieu dans un os cylindrique par l'effet de l'altération simultanée du périoste et de l'organe médullaire , l'os doit périr dans toute son épaisseur.

La contusion , pour désorganiser une portion d'os et déterminer sa mortification , n'a pas bèsoin de la broyer à la manière des parties molles ; il suffit que quelques lames aient été affaissées et pressées les unes contre les autres pour être perdues : ainsi la dépression sensible d'un point dë la surface d'un os est le signe assuré de la mortification d'une partie de son épaisseur. La comminution d'un ps par l'action d'une violence extérieure , sans produire une désorganisation analogue à celle qu'éprouvent les parties molles à l'occasion d'une contusion

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Chap. m. "violente , n'en détermine pas moins la nécrose de DekNécrose. plusieurs fragmens qui se trouvent isolés plus ou moins complètement par rapport au reste de los, et par rapport aux organes environnais, causes géné- Des maladies qui intéressent la totalité de la conr^oaéloi- stkullon om |a pr0priété de déterminer la nécrose , quoiqu'elles soient incapables de produire la gangrène des parties molles. De ce nombre sont la siphilis , le vice scrophuleux : la première ne produit cet effet que lorsqu'elle est fort ancienne et invétérée, et la seconde, que quand ses effets ont affecié la constitution d'une manière très-grave. On a allégué un grand nombre d'autres causes de ce genre ; mais nous doutons qu'elles aient cette propriété , si ce n'est d'une manière indirecte, et en provoquant une inflammation grave propre à déterminer l'isolement d'un os.

Les os frappés de mortification ne sont pas exposés à une altération chimique égale à celle des parties molles gangrenées : ils conservent leur consistance naturelle ; ils perdent seulement la teinte rosée qui fait le fond de leur couleur j et qui annonce chez eux l'exercice de la vie. Cependant la nature travaille à leur séparatiou , comme à celle d'une escare^ et parvient à détruire leur continuité , soit avec les autres parties dures , soit avec les parties molles : c'est ce qu'on appelle exfoliation. Quand un os a été simplement dépouillé, soit par l'effet de l'inflammation , soit par celui d'une violence extérieure qui n'a point exercé en même

temps de contusion sur ses lames, il ne se fait pas Cbkt. nr. de séparation sensible : s'il reste à découvert, il ne DclaNéwosc. tarde pas à présenter une couleur rose de plus en plus marquée ; des bourgeons charnus s'élèvent sur la surface dépouillée et la recouvrent successivement ; ils deviennent la base d'une cicatrice solide; et si l'on examine ensuite l'état des choses , on trouve que l'os a perdu son poli, qu'il est devenu inégal, raboteux, et plus ou moins irrégulier à sa surface. Si les parties molles qui ont été séparées violemment d'un os y sont réappliquées de suite et maintenues avec soin , la continuité se rétablit , eC l'on trouve ensuite à la surface de l'os les mêmes altérations que dans le cas précédent.

Lorsqu'un os a été mortifié dans une partie de son épaisseur parl'effet d'une contusion violente, etc.1 les parties molles environnantes suppurent et restent isolées de l'os : elles peuvent se réunir entre elles par-dessus la nécrose, ou la laisser à nu. Cependant il se forme autour de la portion d'os nécrosée une rainure assez large , qui devient de plus en plus profonde , et qui s'étend peu à peu jusqu'audessous de toute la portion mortifiée. Durant, ce travail , au moyen duquel la nature parvient à opérer la séparation de la portion d'os frappée de mort , l'étendue de celte dernière diminue chaque jour, surtout par ses bords, qui deviennent de plus en plus minces. On a vu des cas dans lesquels une lame osseuse , presque entièrement séparée, recouverte par les parties molles environnantes,

tiou

Chap. m. ou par les bourgeons charnus qui en provenaient, DeiaNecrose. a disparu complètement ou en très-grande partie. Tmvaii de qq ne connaît pas d'une manière bien positive

séparation au £ 1

séquestre. ]e mécanisme et. les causes des phénomènes singuliers que présente la séparation des séquestres osseux ; mais il est très-probable que ce travail est opéré par le système lymphatique. Il y a du moins une perte de substance manifeste, l'absorption peut seule en rendre raison , et jusqu'à présent tout tend à prouver que ce système est le seul capable d'exécuter des fonctions de ce genre.

Keprodnc- Un travail bien plus étonnant encore, est celui de la reproduction de certaines parties osseuses perdues par le procédé de la nécrose. On a longtemps contesté et l'on conteste encore la vérité de cet admirable phénomène ; mais la nature nous paraît avoir suffisamment manifesté son industrieuse prévoyance à ce sujet.

Lorsque , dans un os plat ou dans un os cylindrique , une partie de l'épaisseur est seule frappéede mort , la reproduction est inutile , et n'a point lieu : la portion de l'épaisseur de l'os qui n'a point péri s'engorge, augmente de volume, se raréfie, s'éloigne de la porlion mortifiée en même temps qu'elle s'en sépare, et tient lieu de tout ce qui a été perdu. Il est probable que l'inflammation de l'os vivant est le principe des phénomènes que l'on observe , et l'instrument à la faveur duquel la nature arrive à sou but.

Lorsqu'au contraire toute l'épaisseur d'un os,

quelle que soit sa forme , est frappée de mortifica- Chap. iii. I tiou , si le périoste n'a point été détruit en même DeiaiWo.se. temps , il se fait une reproduction osseuse , dont la forme varie selon celle de l'os perdu , reproduction qui est en continuité avec les portions de ce dernier qui ont échappé à la destruction. Cette organisation nouvelle , conservant les mêmes rapports avec les parties molles, est propre à presque toutes les fonctions que remplissait l'os de formation primitive. Dans les os plats , cette reproduction a la disposition d'une table plus ou moins régulière ; dans les os cylindriques , elle a la "forme d'un étui plus ou moins complet , interrompu par plusieurs ouvertures qui correspondent aux ulcérations extérieures, et circonscrivant un espace toujours plus grand que le séquestre renfermé dans celte enveloppe solide.

La structure de ces reproductions n'est pas comparable à celle des os primitifs, quoiqu'elles en aient toute la solidité, et probablement aussi l'organisation : elles sont compactes, grenues , pesantes, volumineuses, à surface irrégulière et stalactiform.es. Elles sont susceptibles à leur tour d'altération organique, et même de nécrose, tout comme les os primitifs.

On ne connaît pas exactement le mécanisme de leur production ; mais l'observation a rendu trèsprobable que lorsqu'un os est frappé de mortification, le périoste restant intact , celui ci se sépare de l'os en s'enflammanl ; que de l'état inflammatoire de cette membrane résulte la sécrétion sur sa

l4ur SECTION il.

Ckap. m. face profonde , d'une couche d'albumine, ou fausse DeiaNéçrose. membrane fort épaisse , laquelle a la propriété de^ s'organiser sous la forme osseuse, le périoste correspondant conservant toujours sou organisation propre , son existence indépendante, ses propriétés et ses usages.

Il est d'observation constante que dans les cas où le résultat de la nécrose est la mutilation d'un os , en y comprenant l'une des deux extrémités , et les parties molles environnantes , il ne se fait pas de reproduction.

Soit qu'une partie de l'ancien os ayant échappé â la destruction , tienne lieu de la portion perdue , soit qu'une organisation nouvelle la remplace, la séparation du séquestre doit être suivie de son Expulsion expulsion. Ce dernier travail n'a rien de pénible

<lu séquestre. î m » ■ u 1 i > r

quand il s agit d un os plat, et que la nécrose repond à la face superficielle de l'organe : les partiesmolles peuveut seules opposer quelque résistance, et le déplacement de la portion mortifiée par le développement successif des bourgeons charnus sous-jacens , l'a bientôt surmontée , en provoquant des ulcérations d'une étendue proportionnée au besoin.

Mais lorsque la nécrose répond à la face p'rofonde d'un os plat , ou bien lorsqu'ayant procédé de dedans en dehors dans un os cylindrique , c'est le périoste qui a fait les frais de la reproduction , le séquestre peut se trouver enseveli dans la nouvelle organisation ? et l'on ne le louche que par les

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ulcérations et à travers les défectuosités du nouvel CnAP- Iiros. Cet état de choses peut entraîner des conse-

Absorption

quences dillerentes : ou bien les parties molles qui du séquestre, tapissent la cavité du nouvel os , les bourgeons charnus dont elle est garnie , la remplissent en très-grande partie , se trouvent en contact avec la. surface du séquestre , et les vaisseaux lymphatiques qui sont dans ces végétations fongueuses détruisent ce dernier par l'absorption , ce dont on a des exemples bien remarquables ; ou bien le séquestre ne pouvant être altéré , il joue le rôle d'un corps étranger, et entrelient une irritation constante, une suppuration copieuse , et pejit même causer la consomption et la mort ; ou bien enfin le sé- Coiliquation questre logé dans une cavité beaucoup plus ample so^léjputT qu'il n'est volumineux , entouré de chairs fermes et que le temps a rendues calleuses, lie les irrite séjour du séque très-peu , produit à peine un- léger suintement accident.*3115 séreux ou purulent , n'altère nullement la constitution , peut séjourner ainsi sans inconvéniens pendant plusieurs années, mais aussi n'est nullement altéré lui-même par les vaisseaux lymphatiques , et conserve tout son volume.

Quand la nécrose fait partie d'une gangrène, Diagnostic, elle a des phénomènes et des signes communs avec celte dernière ; mais lorsqu'elle existe isolément , et par l'effet d'une cause propre, elle présente des circonstances qui lui sont particulières. Une douleur plus ou moins intense est d'abord le seul phénomène qui annonce la néc#ose. Il n'est pas dé-

i42 SECTION II.

CH.vp.in. montré si le siège de cette douleur est l'os lui- DeiaNécrose. même ou les parties molles , et si elle est le signe du danger dont cet organe serait menacé , ou si elle attesterait déjà la mortification consommée , et le travail de la nature pour la séparation du séquestre. Un engorgement des parties molles environnantes ne tarde pas à se joindre à la douleur ; mais tantôt il est manifeste dès le principe, comme quand le séquestre est voisin du point correspondant de la surface extérieure du corps ; tantôt , au contraire , il ne se montre que plus ou moins lard , et quelquefois même assez loin du siège de l'affection primitive , comme lorsque la nécrose intéresse la face profonde d'un os plat , ou l'intérieur de la cavité médullaire d'un os cylindrique. Dans ces deux derniers cas , le travail de la nature pour l'expulsion du pus qui résulte de l'inflammation , étant beaucoup plus pénible , tant à cause de l'espace à parcourir , qu'à cause de la densité des parlies à traverser , ce même travail est beaucoup plus long, plus aigu, et accompagné de pbénomènes plus importans : ainsi, lorsqu'il s'agit d'une nécrose de la superficie du crâne , les tégumens sont les seules parties à ulcérer, rien ne s'oppose à cette altération nécessaire , et peu de jours peuvent suffire à son accomplissement. Mais si la nécrose affecte la surface médullaire du fémur , par exemple, en se bornant à une partie de l'épaisseur des parois du, cylindre, la suppuration de l'organe médullaire ne peut ctre%acuce qu'à la faveur d'une

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perforation de IJos , et l'ulcération des parties Chap. m. molles n'a lieu que consécutivement à ce premier DeiaNéoose. phénomène : de là , douleur violente , profonde , incertain continuelle ; fièvre aiguë , accompagnée de symp- **bord'" tomes consomptifs , long-temps avant que les parties molles soient affectées de quelque engorgement. Dans cet état des choses , rien ne peut conduire au diagnostic de la maladie , si ce n'est sa marche insolite , et la connaissance des causes qui la produisent le plus communément.

Plus tard les points engorgés des parties molles s'enflamment ; il se forme des abcès dont les ouvertures spontanées ou artificielles se transforment en autant d'ulcérations ou de fistules , et qui facilitent de plus eu plus le diagnostic. Quand la nécrose LedLgmosaffecte la superficie d'un os, et qu'il ne se fait point q'LdTi de reproduction, on peut sentir le séquestre avec Sbus! ^ les doigts ou avec la sonde , soit à travers les parties molles qui le recouvrent, soit à la faveur des ulcérations que présentent ces dernières. La mortification de l'os affecte-t-elle au contraire la surface médullaire d'un os cylindrique , la reproduction ou la portion de l'ancien os qui en tient lieu , forment un etui au séquestre, qui augmente singulièrement le volume du membre , et qui en altère la forme; Les ouvertures de cette enveloppe sont quelquefois trop éloignées du se'questre pour permettre à la sonde de l'atteindre commodément ; mais le volume, la déformation et la dureté de la partie, jointe aux phénomènes de la marche antérieure de la ma-

l44 SECTION II.

Ch,vp. m. ladie) ajoutent une grande valeur à la signification des DeiaNécrose. fistu]es elles-mênies , et suffisent pour faire reconnaître la nécrose.

Traitement. La nature accomplit le travail et la séparation du séquestre , et il n'est pas au pouvoir de l'art de l'accélérer : seulement on a observé que les applications alcoholiques ou caustiques , que l'on regardait comme propres à favoriser le travail , ou même à l'opérer , parce qu'on les avait vues réussir dans la carie, avec laquelle on confondait la nécrose , sont propres à augmenter l'étendue de la mortification ; et que les applications relâchantes qui n'ont pas cette dangereuse propriété , permettent une exfoliation bien plus prompte. Mais est-on fondé à soutenir que ces mêmes applications favorisent directement ce travail , et qu'elles y ont une part active ? Il nous paraît bien plus probable que l'art est impuissant à cet égard. Il est pourtant vraisemblable qu'en augmentant généralement l'activité du système capillaire dans la partie où se fait déjà le travail de l'exfoliation , on peut accélérer un peu sa marche : c'est du moins ce que sembleraient propres à prouver les. effets des douches d'eaux thermales médicamenteuses , surtout hydro-sulfurées, si l'on pouvait, au moment de leur emploi, avoir une mesure de l'état du travail de la nature.

Les méthodes de traitement ne peuveut avoir pour but que la destruction des causes de la nécrose , quand elles sont connues, quand elles lui sont propres , et qu'elles sont encore instantes ; ou

bien l'extraction d'un séquestre déjà séparé. Les. Chap.iii. premières sont les seules propres à mettre des DeiaNécrose, bornes aux progrès de la mortification d'un os ; les dernières ne sont rigoureusement applicables que lorsqu'il est démontré que la nature ne pourra se. suffire , et qu'il serait dangereux de lui confier le soin de l'expulsion du séquestre. Il est donc essentiel de chercher à connaître d'abord la cause d'.une nécrose , et de la combattre jusqu'à ce que l'on ait des signes sufïisans de sa destruction. Alors commence le travail de la séparation ; et ce n'est que lorsqu'il est accompli , que l'on doit juger mûrement des motifs de l'application de la seconde espèce de méthodes de traitement : si le séquestre est trèsvolumineux , s'il cause une suppuration abondante et ruineuse , s'il donne lieu à la fièvre lente , à la consomption , on ne doit pas balancer à l'extraire , en tenant compte de l'importance de l'opération nécessaire pour cela , et de la dégradation de la constitution. Mais si le séquestre est dans des conditions opposées , et si son séjour paraît à peu près indifférent , c'e serait une folie d'entreprendre des opérations dangereuses pour l extraire. L'observation a démontré que , quelle qu'en soit la raison 7 il peut perdre une grande partie de son volume. On ne peut savoir, à priori, si la chose n'aura point lieu , et si telle ouverture médiocre ne suffira pas dans la suite pour lui livrer passage. On en a même vu qui ont disparu complètement après un séjour prolongé. Ce dernier événement est surtout proï. 10

tation.

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CnAr. nr. bable dans le cas d'une lame, mince s'étendant de DeiaNécrose. i'une à l'autre face d'un os cylindrique , et engagée dans une espèce de fente proportionnée : dans cette circonstance, le séquestre présente la plus grande surface possible ; il est enclavé , et par conséquent en contact avec une grande étendue de parties molles , et avec un nombre proportionné de vaisseaux absorbans.

Cas d'ampu- Il est un cas plus grave que tous les autres , et qui exige une thérapeutique plus courageuse : une nécrose fort étendue peut arriver jusqu'auprès et même dans l'intérieur d'une grande articulation ; le séquestre ne peut être abandonné aux efforts de la nature ,• à cause de l'importance des effets qu'il produit-, on ne peut entreprendre de l'enlever à cause du voisinage de l'articulation qu'il faudrait compromettre d'une manière grave; on ne peut donc se dispenser de faire le sacrifice du membre, afin de sauver la vie au malade , par une opération dont l'exécution ne soit pas accompagnée de dangers plus grands que ceux de la maladie elle-même.