DES PLAIES PAR DIVISION

Les instrumens propres à diviser nos organes sont les uns aigus et plus ou moins rapprochés de la forme conique , les autres tranchans : d'où l'on peut tirer une distinction naturelle des solutions de continuité qu'ils peuvent faire, en piqûre et en incision .

ARTICLE PREMIER

De la Piqûre.

Effets en gé- Dans cette espèce de solution de continuité , il léral" n'y a de divisé' qu'une très-petite étendue de parties , et seulement celles qui répondent à la surface de la pointe de l'instrument : le reste est distendu, plus ou moins tiraillé, déchiré j selon la consistance

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. iSî

des parties daus lesquelles l'instrument a pénétré. CnAp; On regarde généralement cette circonstance des pafedsivSio" piqûres comme très-défavorable et comme la. source d'une foule d'accidens qui peuvent les suivre ; mais cette opinion nous paraît peu probable , attendu que la distension des parties pénétrées par un instrument piquant est essentiellement passagère * à moins que l'instrument vulnérant n'y reste engagé , comme lorsque la blessure est faite par une épine. Lorsque la piqûre n'est point suivie d'inflammation, elle est cicatrisée en fort peu de temps , attendu que l'élasticité des parties piquées les rétablit aussitôt dans leur situation naturelle , et les met dans un contact exact.

En général , les piqûres de la peàu ne produisent Dans la peau, l'inflammation qu'autant qu'il s'agit de la portion des tégumens qui fait partie de l'organe du toucher : cette partie de la peau est presque, entièrement lissue de nerfs ; elle est épaisse ; un instrument piquant peut y faire un certain trajet , surtout s'il pénètre dans une direction oblique. Après avoir traversé la peau , une piqûre peut atteindre le tissu cellulaire ; là , l'instrument donne lieu à des extravasations, auxquelles l'organe cellulèux peut se prêter à la faveur de sa souplesse. Cellè circonstance et l'irritation que la blessure a occasionée donne lieu à une inflammation proportionnée à la sensibilité des parties affectées , et dont les conséquences peuvent être d'autant plus graves , que la structure de la partie se prête moins à l'engorge-

l52 SECTION II ï.

Chap.il ment inflammatoire : on sait avec quelle rapidité pa?divLsionS les doigts s'enflamment à l'occasion des piqûres, a ^ et que ce même genre de blessure à la paume de la main , à la plante du pied , est suivi de flegmons très-graves , et qui s'étendent à l'avant-bras , etc. On pense que le danger de ces accidens dépend de ce que les aponévroses palmaire ou plantaire ont été blessées ; il est bien plus probable que le tissu cellulaire que ces couches membraneuses recouvrent , ne pouvant acquérir le développement convenable à cause de la résistance que ces membranes lui opposent , l'inflammation se propage en raison de cette gêne.

Un moyen de faire cesser promptement les effets qui résultent de ces piqûres, partout où une structure analogue les rend probables , est d'inciser profondément, dans une certaine étendue et dans deux directions opposées , la partie blessée , et dès que la douleur annonce le développement prochain de l'inflammation. Soit que ces incisions aient pour but de donner issue à un petit foyer purulent qui serait déjà formé , soit qu'elles évacuent des extravasations qui se sont faiiës au moment de la blessure , soit qu'elles achèvent la section des filets nerveux qui auraient seulement été intéressés par la piqûre , soit enfin que l'incision d'une aponévrose , en faisant cesser la résistance qu'elle oppose à L'engorgement inflammatoire , rende l'inflammation elle-même beaucoup moins grave , il n'en est pas moins constaté par l'expérience que ce procédé

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. l55

réussit , quand il est employé à temps et avec l'assu- n-

, , Des Plaies

rance convenable. • par division.

Il paraît démontré que quand elles intéressent les muscles et les tendons , les piqûres n'ont que Dans les

/ mnscles et les

peu ou point de consequenoes fâcheuses. On a tendons, long-temps regardé ces blessures comme fort redoutables dans les derniers de ces organes; mais ils ne sont doués d'aucune sensibilité manifeste dans l'ordre naturel. On doit cependant faire une exception pour les tendons fléchisseurs qui sont logés dans des coulisses particulières , et. qui sont enveloppés d'une membrane synoviale ; mais il paraît que c'est cette dernière dont la blessure est à craindre, et dont l'inflammation entraîne rapidement la perte du tendon et celle des mouvemens.

Quelques opérations chirurgicales et des accidens fortuits, démontrent que la piqûre des articulations n'est pas toujours suivie de conséquences fâcheuses ; mais quelquefois aussi ©n voit survenir une inflammation propre à justifier les craintes qu'inspirent les blessures des membranes synoviales : dans ces cas, toujours très -graves, on ne peut opposer que les méthodes de traitement applicables au flegmon , et que nous avons exposées ailleurs. .

Les piqûres des nerfs entraînent des accidens ies

« . nerfs.

toujours graves, et proportionnes au volume du cordon nerveux intéressé. L'engourdissement dçs parties auxquelles se distribue le nerf piqué , est le premier phénomène qui se manifeste ; tantôt une

Dans les articulations.

* i54 SECTION III.

Chap. il douleur des plus aiguës se fait «entir dans tout le Des Plaies lra:et <ju nerf, au-dessus et au-dessous de la piqûre;

i;u' division. ' n A '

une rougeur et un engorgement flegmoneux se aeclarent dans les mêmes parties , et l'inflammation peut se terminer proraptement par la suppuration ou par la gangrène ; ou bien des accidens convulsifs très-graves peuvent exposer le malade aux plus grands dangers.

• Soit que la section de quelques filets d'un cordon nerveux, ou quelque extravasation dans le névrilème, soient les causes de ces accidens, toujours est-il vrai que la section complète du nerf blesse' a fréquemment réussi en pareil cas , et qu'elle est souvent la seule ressource contre les dangers pressans auxquels le malade est exposé. Le parti est violent quand il s'agit du nerf principal d'un membre ; car sa section entraîne inévitablement la paralysie. On a proposé et employé avec succès divers autres moyens , comme l'application d'un caustique, l'instillation de l'huile bouillante , le cautère actuel. Mais on conçoit que ces moyens ont dû agir d'une manière analogue à celle de la section , et il est douteux qu'ils dussent réussir dans le cas de la piqûre d'un nerf considérable ; il est même probable qu'il serait très-danger.eux de perdre le temps dans des expériences aussi infidèles : ainsi , malgré le grand inconvénient attaché à l'opération dont il s'agit , il nous .paraît évident qu'elle est indispensable lors que les symptômes qui caractérisent la piqûre d'un nerf principal sont mauifestes et graves; mais il ne

: réunion.

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. l55

faut pas manquer de faire un pronostic convenable. CnAr- IL

r 1 . . , Des Plaies

Dans les artères , la piqûre peut avoir les conse- par division, quences les plus fâcheuses : les parois de ces vais- piqûre. seaux n'ont pas une structure propre à la réunion Dans les ar-

tcrcs.

injme'diate ; d'ailleurs , le sang qui s'écoule aussitôt s'interpose sans cesse entre les bords de la division que l'instruineut a faite. Après une certaine effu- J'0™^™' sion qui ne porte pas le sang au dehors , à cause de deréi l'étroitesse de l'ouverture de la peau , mais qui peut inonder le tissu cellulaire de tout le membre, parce qu'il résiste peu , le sang se coagule enfin dans l'ouverture du vaisseau; et le caillot , disposé en, forme de bouchon ou de clou , adhère fortement au contour de l'ouverture. Cette adhérence est assez solide pour résister à l'effort du sang , quelquefois même pendant fort long-temps ; mais tôt ou lard elle cède , et le caillot soulevé livre passage à une nouvelle quantité de sang qui, cette fois, sépare le tissti cellulaire propre à l'artère , et forme autour d'elle une tumeur circonscrite , que l'on a confondue avec l'anévrisine , parce qu'elle en présente les caractères extérieurs , mais qui n'a que cette ressemblance avec la maladie dont il s'agit. La première exlravasation consécutive peut bieu fournir du sang qui se coagule , et le premier bouchon être remplacé par un second ; mais le premier tenait tout à la fois aù tissu propre de l'artère et à son enveloppe cellulaire ; le dernier ayant soulevé cette espèce de gaine, est privé de la solidité qu'il aurait pu en retirer, et son adhérence est

l56 . SECTION III.

Chap. ii. d'autant moindre qu'elle n'a lieu qu'avec le tissu pu

pa^div^sio" ProPre de l'artère dans le contour de son ouver-

piqûre. lure* Une nouvelle extravasation devient donc d'autant plus probable, et la quantité de sang qui s'échappera étant plus considérable, il se conservera liquide, du moins en partie, dans la cavité accidentelle qu'il se pratique autour du vaisseau , et il restera une communication libre entre l'un et l'autre. De là, la formation graduelle d'une tumeur molle , pulsative, réductible, dont les battemens cessent par la compression du vaisseau au-dessus de la cicatrice de la peau,- et augmentent par la compression exercée au-dessous de celte même cicatrice; état que les uns ont décrit sous le nom $ anévrisme faux consécutif, et que d'autres ont appelé avec plus de raison, tumeur hémorragiale circonscrite.

infiltration Dans ce dernier état de choses , la piqûre d'une

sanguine du , , K

tissu ceiiu- artère est facile a reconnaître aux circonstances qiii jane. l'ont suivie et à la cicatrice que la piqûre a laissée

aux tégumens ; on peut même préciser le vaisseau qui a été lésé , et déterminer à priori la situation de la blessure. Mais la chose n'est pas aussi aisée dans le premier moment , si l'ouverture des tégumens est fort étroite, si elle ne permet point une hémorragie extérieure, et si le sang ne s'échappe point en formant un jet alternatif : lorsque ce liquide s'échappe seulement par l'ouverture du vaisseau , et se porte en grande quantité dans le tissu cellulaire environnant, il pénètre ce tissu spongieux de manière à inonder la totalité du membre ; alors celui-

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. l5</

ci devient rapidement plus ou moins volumineux , Chap. n. engourdi , froid ; la peau présente une couleur vio- De,s. 1>Ia'es

o ' > ■ r r par division.

leite marbrée, et si le sans n'a point formé autour

• • , a Piqûre.

ide l'artère une cavité particulière et même assez i vaste, le membre tuméfié généralement ne présente pas de battemens. C'est ce que l'on a^appelé . anèvrisme faux primitif, ou tumeur hémorragiale diffuse. Or , la blessure d'une artère médiocre , celle imême d'une veine considérable, pouvant produire ! les mêmes effets , les lumières anatomiques ne suffisent pas toujours pour éviter l'erreur , et le diagnostic peut devenir très - difficile. Cependant i la maladie est pressante; le sang s'extravase de nouveau en quantité d'autant plus grande , que le malade a été plus affaibli par des hémorragies précédentes, et que la résistance des tissus abreuvés ien est devenue moindre ; les parties distendues par I le sang infiltré , sont suffoquées et prêtes à périr par les effets d'une compression d'autant plus efficace , qu'elle agit sur une surface énorme et dans tous les sens ; la mortification est fort à craindre ; et il importe de prendre au plus xôt un parti qui puisse s'opposer à l'effusion ultérieure du sang.

Dans les cas où l'ouverture de l'artère est fermée par un caillot , il n'y a point de danger présent , tant que ce bouchon n'a point été soulevé par le sang liquide, et que celui-ci n'a point formé de tumeur autour du vaisseau ; mais du moment que ce phénomène a lieu , il faut s'attendre à voir la tumeur augmenter de volume à chaque instant, finir

l56 SECTION III.

Chap. ii. par compromettre la peau elle - même , et faire Des Plaies courir les plus «rancis dangers au malade.

par division. i o o

Le cas le moins grave de tous est celui où l'in-

Piqûre. ° f

strument qui a fait la blessure a traverse une veine Communica- voisine , en même temps qu'il a percé l'artère : si

tiou de l'ar- - -, , . • 1 ' 1 1

tère piquée et le premier de ces deux vaisseaux est considérable ,

d'une veine. i i • I j

lié de très -près au second , et si les ouvertures de communication se trouvent bien parallèles , le sang passe sans effort de l'un à l'autre vaisseau , distend les parois de la veine , et retourne au cœur par le chemin le plus court. Daus cet état , qui a élé décrit sous le nom â'anévrisme variqueux, l'artère se laisse distendre au-dessus de l'ouverture , sans doute à cause de la résistance des valvules veineuses ; l'artère diminue au contraire au-dessous de la communication j et le membre paraît moins nourri. A moins que les deux vaisseaux ne soient peu solidement assemblés par un. tissu cellulaire trop lâche y dans lequel le sang puisse pénétrer comme dans les autres cas, les choses restent toute la vie dans cet état; et l'on n'a point observé que cette dilatation des veines soit jamais portée jusqu'à un point dangereux, ni qu'il y ait d'autres accidens à craindre.

Traitement Toute cicatrice est impossible dans les plaies des desttSr6 artères, et la seule méthode par laquelle on puisse s'opposer solidement à l'effusiou du sang , quand ces vaisseaux sont blessés , consiste dans leur oblitération. Or elle est indispensable toutes les fois que l'accident n'a point établi une communication

invariable avec une veine voisine ; elle est inutile CnAP- IL

Des Plaies

dans ce dernier cas. . par diviskm.

On a long-temps été réduit aux styptiques , aux piqûrCi astringens , aux caustiques , et au cautère actuel , dans les cas dont il s'agit ; depuis , on a mieux apprécié l'efficacité de la compression , et l'on y a eu recours avec succès. Enfin , on a rendu justice au génie de Paré, et l'on a fait un usage général de la ligature. Ces deux derniers moyens sont seuls restés dans la pratique , excepté le cautère actuel dont on se sert encore sur les très-petites artères impossibles à lier.

On a employé la compression sur le lieu même Emploi de la

1 compression

de l'ouverture de l'artère et par la médiation des dans la pjqû-

. A re desartères.

parties molles environnantes ; on a même regarde ce procédé comme plus parfait que tout autre , en se persuadant que le caillot dont il favorise la formation, était assez solide pour procurer une guérison radicale, tout en conservant la cavité de l'artère. Mais il est bien prouvé maintenant que si l'on a réussi par ce moyen à opérer une guérison solide , ce ne peut être qu'en déterminant l'oblitération du vaisseau. Néanmoins l'expérience a démontré qu'il , est difficile d'arriver à ce résultat par le moyen de la compression : il faut un point d'appui commode et invariable de la part des os voisins , et la plupart sont cylindriques comme les artères., et souvent exposés à des mouvemens indispensables ; rien ne prouve saus réplique que la membrane interne des artères, soit susceptible de ce que l'on appelle m-

iGo SECTION III.

Chap. il jlammation adhêsive , et que la compression médiate Des Plaies soit capable de la produire j eu accordant même

par division. . . , -

ces propositions , il reste tres-douteux que la com-

Piqûre. »• a r j

pression puisse être exercée avec assez de constance sur le même point , pour développer cette inflammation, et pour tenir les parois dans un contact assez exact et assez durable pour qu'elles se confondent par une adhérence solide. Ces difficultés ont fait adopter généralement la ligature , comme un moyen plus efficace et plus sûr.

Emploi de La ligature consiste à passer un lien autour d'une la ligature. an^re et à ]a serrer circulairement. Il parait nécessaire que la constriction soit telle qu'il en résulte la rupture des membranes interne et fibreuse de l'artère liée ; du moins il nous semble que l'on ne peut serrer une ligature au point d'intercepter le cours du sang , sans produire cet effet , qu'on paraît avoir pris mal à propos pour un inconvénient. Le tissu cellulaire sous-artériel supporte seul alors l'effort du lien , il s'enflamme • et les parois de cette espèce de cylindre celluleux adhèrent entre elles , après quoi le cordon que cette masse cellulaire représente, s'ulcère et dégage le lien.

On n'est pas d'accord entre le parti de découvrir le vaisseau dans le lieu même de sa lésion , et celui de le découvrir plus près de son origine pour le lier dans ce dernier point. Cette dissidence nous paraît pouvoir être conciliée de la manière suivante : quand le sang extravasé forme une tumeur circonscrite , et que la lésion de l'artère est ancienne,

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. l6l

rien ne s'oppose à ce que l'on ouvre la tumeur Chap. ii

par

pour placer la ligature immédiatement au-dessus et Be,s plaies

tiar division.

au-dessous de la perforation du vaisseau; mais il

1 ' piqûre.

faudra faire alors une plaie proportionnée au volume de la tumeur, qu'il faut ouvrir dans toute son étendue. Dans le cas où l'extravasation a pénétré dans tout le tissu cellulaire du membre , à l'occasion d'une blessure récente , l'infiltration sanguine donne à tous les organes la même couleur et la même consistance , et les lumières anatomiques ne suffisent plus pour aider à trouyer le vaisseau et lé lieu de la blessure , à moins qu'il n'y ait en même temps un épanchement auprès de ce dernier ; on. peut être conduit de proche en proche à. faire une très-grande opération , ce qui est toujours dangereux en lui-même, et surtout à cause de l'état d'infiltration sanguine de toutes les parties ; on a les plus grandes facilités pour découvrir et lier le vaisseau au-dessus de la maladie , et même de l'ecchymose , les parties y sont dans l'état sain et dans leurs rapports naturels ; la ligature de l'artère dans ce lieu éloigné n'a , le plus souvent , aucun inconr vénient quant à la circulation, et beaucoup moins quant aux résultats de l'inflammation de la plaie que l'on est obligé de faire j dans l'un et dans l'autre cas , la ligature interceptant le cours du sang liquide , permet à celui qui constitue la tumeur ou l'exsravasation , et à celui que le vaisseau contient , de se coaguler, le caillot remplit la cavité de l'artère , adhère à ses parois , et de là son oblitération, i. i i

jfo SECTION III.

n il nous paraît donc plus avantageux de placer la ^plaies ligature le plus loin possible du siège de la maladie par division. danç les cas <je cctle eSpèce ; mais le contraire

Plq'trC' nous paraît praticable dans celui seulement où la blessure est ancienne et la tumeur circonscrite, nans le Pé- On a long-temps cru que les piqûres du périoste, rioste* comme celles des membranes, e'taient accompagnées du plus grand danger : cette prévention était fondée sur une opinion anatomique erronée, et non sur l'observation.

Quant aux piqûres des os , elles n'ont pas d'autre Dansiesos. ^ ^ ^ celui qui peut provenir des fractures que l'instrument peut faire , ou bien celui que peut occasioner l'instrument lui-même , s'il s'est rompu ; et si un fragment est resté dans la plaie. Ces considérations se trouvent , l'une à l'article des fractures, l'autre dans celui des Corps étrangers.

Les piqûres des viscères présentent aussi de* particularités remarquables que nous exposerons plus bas, en traitant successivement des solutions de Continuité de la tête, de la poitrine et du basventre.

ARTICLE II

De l'Incision.

Les parties molles et les parties dores sont également sujettes a cette espèce.de lésion qui , pour avoir les caractères essentiels de l'incision , doit avoir été faite par un instrument à tranchant fort aigu , et ne formant pas une grande masse : alors

Des solutions de continuité. i65 seulement la division est nette et exemple de ce Cnw. ir. que nous appellerons contusion. On conçoit facile- n''s p,ilie5

' par division.

ment que les os n'admettent guère de lésion de

, . , , . . Incision.

cette dernière espèce; leur consistance exige un tranchant épais , un instrument lourd , et un mouvement considérable. A la vérité ^ la contusion produit des effets moindres sur ces organes , moins faciles à désorganiser que les parties molles : on connaît des exemples de coups de hache qui ont coupé totalement plusieurs os à la fois , sans que Jeur division ait été moins simple , .malgré la nature de l'instrument.

L'incision offre le plus haut degré de simplicité, et , pour ainsi dire , la solution de continuité élémentaire : les parties divisées ont souffert le moins possible, et sont le plus disposées à la réunion immédiate. Aussi est-ce l'indication fondamentale qu'elle présente, à moins de complications que nous exposerons ailleurs.

La peau peut être divisée dans une plus ou moins Dans ia grande étendue , et dans une direction parallèle ou peau' contraire aux roouvemens de la partie qui est le siège de la blessure. Le tissu cellulaire peut être affecté en même temps à une profondeur plus ou moins considérable.

L'écartement des bords de l'incision est toujours E'cartement grand au bout d'un certain temps; mais il l'est ** °T ' beaucoup plus quand la division est opposée à la direction des mouvemens de la partie , et que ces mouvemens eux-mêmes l'ont favorisé : ainsi, une

Incision.

Traitement

SECTION IIÏ.

Cukv. H. incision longitudinale placée dans le sens de l'ex- Des Plaie» ^ J'ua membre , offre moins d'écartement

par division. lv- ' • A

qu'une incision transversale , placée dans le même sens , surtout si , dans ce dernier cas , la flexion a eu lieu et a été portée fort loin.

L'indication de la réunion immédiate est manides incisions f f ye ^ remplir dans ce cas : les moyens

de la peau. i

propres à l'opérer n'ont à lutter que contre la contractilité organique sensible de la peau , et contre l'action des muscles qui se trouvent en antagonisme , pour remplir l'indication. Sous ce dernier rapport, on doit favoriser les mouvemens qui tendent à éloigner les angles de la plaie et à rapprocher ses bords : ainsi, dans le cas d'une plaie longitudinale à la partie antérieure de la cuisse , la demiflexion de la jambe sera utile. L'extension complète de ce même membre sera nécessaire si la plaie est transversale. Cependant ces précautions ne suffiraient pas , et les parties resteraient encore à une certaine distance entre elles , sans une action exercée sur elles-mêmes , et propre à les mettre en contact. Ou peut donc reconnaître des moyens médiats de réunion, qui sont la position et tout ce qui peut la maintenir-, et des moyens immédiats qui agissent sur les parties divisées elles-mêmes , pour les tenir affrontées:

Les attelles et les pièces d'appareil qu'elles nécessitent, sont très-propres à remplir cette première vue. Elles ne sont pas toujours admissibles, et, dans ce cas , on est obligé de s'en tenir à des bandes,

dont l'emploi est bien moins fidèle , parce qu'il ne Cbap- n-

^ . . • 1 1 r\ Des Plaies

produit pas des effets aussi invariables, louant aux par division. moyens immédiats de réunion ou de rapproche- inçision. ment des lèvres de l'incision , les plus simples peuvent réussir dans ce cas , si la plaie ne représente qu'une seule ligne droite ; les emplâtres agglutinatifs , qui agissent sur l'épidémie-, suffisent alors pour affronter les bords de la division. Si la plaie est Traiiempnt

, , des. plaies à

composée de deux sections qui se coupent a angle , lambeau, ou si elle a été faite par une coupe oblique , si l'instrument a agi en dédolant de manière à tracer à l'extérieur une ligne courbe et à former un lambeau , ce dernier moyen ne suffit plus : il ne- peut agir que dans une direction simple , et il faudrait pouvoir agir perpendiculairement aux deux côtés, du triangle ou de la courbe que le lambeau représente , et tout à la fois selon la diagonale de ce même lambeau. Il est évidemment impossible d'agir simuftanément dans ces trois directions différentes , par le moyen des emplâtres adhésifs ; les bandages ne sont guère plus susceptibles de cet effet complexe : aussi n'est-il pas rare que l'on soit obligé , dans ces cas, de pratiquer un point de suture pour assujétir le sommet du lambeau, tandis qu'on emploie les emplâtres adhésifs pour affronter le reste de la plaie ; mais- ces cas sont pleins de difficultés , et il est rare que l'on réussisse à autre chose qu'à procurer le recollement de la base et du sommet du lambeau , tandis que dans les côtés , on ne peut préserver la plaie de suppurer.

l66 SECTION III.

Cha.p m'. La réunion même de la base d'un lambeau est Des Plaies sniette à beaucoup d'incertitude , rnaleré l'observa-

par division. ' 1 ' °

incision. a'-ientive de toutes les précautions propres à la

favoriser : la moindre exsudation trouve facilement à se loger , fait l'office de corps étranger , et fait manquer le but. On a recommandé, pour éditer cet embarras , de faire de suite une contre-ouverture à la base du lambeau , afin qu'il y ait une issue toute prête pour les épancbemens. La chose a été faite avec succès ; mais peut-être la compression méthodiquement dirigée vers le sommet du lambeau suffirait-elle ; elle est indispensable pour prévenir l'engorgement et l'inflammation , toujours fort à craindre en pareil cas; elle est le meilleur moyen de prévenir toute exsudation et tout épanchement; enfin , elle peut diriger vers l'extérieur et expulser les madères déjà épanchées.

Si l'on ne peut prévenir l'inflammation et la suppuration d'une plaie de la peau et du tissu cellufaire , ce dernier revient sur lui-même après le dégorgement , et la cicatrice est linéaire et à peine sensible. Dans les Les plaies des muscles supposent en même temps celles de la peau. Celles qui sont parallèles aux fibres de ces organes n'offrent aucun écartèment , surtout si le muscle est distendu dans le sens de sa longueur; l'écartement est grand, au contraire, quand les fibres sont coupées plus ou moins perpendiculairement à leur direction. La peau ne partage le déplacement qu'autant qu'elle est confondue avec les muscles divisés , ce qui a lieu à la face,

uiuscles.

L'allongement d'un muscle dont les fibres sont Ou*, il seulement séparées et non coupées perpendiculai- p£e^?£ rement , suffit le plus ordinairement pour rappro-

Incision.

cher les bords d'une incision parallèle. Il importe Traitement donc , dans ce cas , d'assujétir le membre dans une mggu* attitude contraire à celle que produisait la contraction du muscle intéressé. Reste alors la plaie de la peau , dont la réunion , favorisée par cette même circonstance , peut être complexée par des moyens très -simples. Si, au contraire, les fibres d'un muscle sont coupées sous une direction transversale ou oblique, l'attitude du membre doit être telle que la contraction du muscle aurait pu la produire avant la section , de sorte que ses extrémités soient le plus rapprochées qu'il est possible. Cette attitude , qu'il faut maintenir constamment , ne suffit pas pour produire un contact immédiat : l'irritation du muscle, produite par l'effet de la division et de l'inflammation , si elle ne peut être prévenue , tient encore les côtés de l'incision écartés. Les emplâtres adhésifs sont sans utilité dans ce cas : ils n'agissent que sur la peau , et la plupart des muscles en sont comme indépendans. La compression , en s opposant au gonflement du muscle , s'oppose aussi , jusqu'à un certain point , à son raccourcissement ; mais la compression ne saurait être constante, et l'action du muscle est de tous les instans. Les appareils unissans , que l'on joint aux moyens compressifs , ne peuvent exercer sur les muscles une action parallèle à leur longueur, qu'en raison de la

l68 SECTION III.

CHAr. il. compression perpendiculaire qui les accompagne : Des plaies leur action est donc variable , comme la compres-

par division.

sion elle-même. D'ailleurs, ils n'agissent immédiale-

litèiïion.

ment que sur Ja peau , et celle-ci est le plus souvent indépendante des muscles. Les sutures ont été souvent employées pour suppléer à l'insuffisance de tous ces moyens ; mais si les bords de la division musculaire sont encore écartés , l'effort des points de suture ne tend qu'à la destruction ou à la déchirure des parties cousues , en irritant et déterminant une plus forte contraction des fibres musculaires. Il faut donc conclure qu'il n'y a de véritablement efficace , dans le cas dont il s'agit , que le repos absolu , une position convenable , et la compression ; encore l'efficacité de nos moyens estelle bornée; que les appareils unissans ne peuvent ajouter à ces moyens qu'un avantage médiocre et passager , et que les sutures sont dangereuses et ne doivent pas être employées ; excepté dans les cas où les parties divisées sont totalement isolées , comme les lèvres , et les parois de Tabdomen. Dans ces cas , on ne peut tirer aucun parti de la situation ni de la compression , et cependant une réunion exacte est importante. En outre , dans les plaies des parois de l'abdomen, la suture est le seul moyen propre à prévenir l'issue des viscères.

Si , comme il arrive le plus souvent , on n'obtient pas une réunion immédiate de la plaie transversale d'un muscle , le tissu cellulaire propre à cet organe , se boursoufïle , et , se confondant de part

, . -1 • • r v • , '1 ChAP. II.

et d'autre avec celui des points intermédiaires ,- il

Des Plaies

fait une niasse commune qui remplit 1 intervalle par division, plus ou moins complètement. Ce tissu devient plus inœion. dense, acquiert, avec le temps, une consistance fibreuse, et tient lieu de la continuité* du muscle , à la manière des intersections tendineuses que certains d'entre eux présentent dans l'ordre naturel. Mais cette intersection fibro-celluleuse a peu de consistance d'abord, et cède facilement aux efforts que le muscle peut exercer sur elle , surtout s'il s'agit d'un membre inférieur : il importe donc extrêmement de faire observer au malade un repos trèsprolonge' ; et , lorsqu'on lui permettra de faire usage du membre , on adoptera pour quelque temps l'emploi d'un appareil propre à s'opposer aux mouvemens qui pourraient compromettre la solidité de la cicatrice.

La division d'un tendon parallèlement à sa Ion- ten^ Ics gueur ne produit aucun accident , si ce n'est dans ceux qui sont revêtus d'une membrane synoviale , laquelle peut devenir le siège d'une inflammation grave.

Un tendon peut être coupé transversalement , en tout ou en partie ; plusieurs tendons peuvent être coupés à la fois. Dans le cas d'une section complète , la rétraction des deux bouts divisés en est la conséquence inévitable : celui qui répond au muscle est emporté par l'action de ce dernier ; celui qui s'insère à l'os Voisin est écarté par l'acliou des muscles antagonistes et par le mouvement qu'ils

.1;to SECTION III.

Cri a p. il. déterminent. Il est évident que l'écartement ne Des Plaies peut <itre que parùel et médiocre , dans le cas où

par division, l i l '

incision. ^a section d'un tendon est incomplète. On a cru long-temps , et l'on croit peut-être encore , que ce dernier cas peut entraîner des conséquences trèsfâcheuses , que l'on ne peut faire cesser qu'en complétant la section du tendon: mais les succès que l'on a obtenus par ce moyen , no.us paraissent avoir dépendu de quelque circonstance particulière inconnue , mais dont on pourrait aisément préjuger la nature.

Si deux bouts d'un tendon coupé sont tenus dans un contact exact , ils se réunissent immédiatement. S'ils sont tenus à une certaine distance , ils se réunissent encore , mais par le moyen d'une substance intermédiaire analogue à celle des muscles , et en se confondant avec la cicatrice de la peau , si la plaie de cette dernière a suppuré. Enfin , si les deux extrémités du tendon coupé sont laissées à une grande distance entre elles , elles s'unissent avec les1 parties environnantes , la continuité est perdue pour jamais , et avec elle les mouvemens de la partie. Ces phénomènes s'accordent peu avec l'opinion de ceux qui pensent que les tendons ne sont pas susceptibles d'inflammation.

Traitement -Le muscle n'étant nullement intéressé , il ne saudL'tendoS!1 rait être irrité par l'effet de la section du tendon : aussi la rétraction est-elle toujours moindre et moins constante que celle des deux côtés de la division d'un muscle , et le rapprochement est-il plus

aisé à obtenir et à maintenir. On peut rapprocher Chap- il et remettre dans les rapports les plus naturels les paf divisfoa! bouts d'un tendon renfermé dans une gaine parti- Incision. culière : cette dernière sert comme d'un moule propre à maintenir les parties dans la position la plus favorable à leur réunion. On peut obtenir de même tout le rapprochement nécessaire , quand il s'agit de la section d'un tendon plongé dans le tissu cellulaire commun ; mais les deux bouts du tendon jouissent d'une grande liberté , et rien ne garantit le rétablissement des rapports naturels. Dans le premier cas, il a toujours suffi d'assujétir le membre dans une attitude convenable et analogue à celle qui convient à la section des muscles, pour obtenir une guérison solide. Dans le second cas , les deux bouts du tendon peuvent sortir par la plaie des tégumens, et l'on peut avoir de la peine à les réduire. Les extrémités d'un seul tendon coupé sont quelquefois fort difficiles à disposer convenablement; mais les difficultés sont bien plus grandes quand un certain nombre a été divisé à la fois , dans les. lieux où ils sont rassemblés en masse , et réunis seulement par du tissu cellulaire : il est impossible de vérifier les rapports des extrémités respectives ; et tout ce que l'on peut faire , c'est de mettre en contact toutes ces extrémités , et de chercher à obtenir une réunion commune. On sent qu'alors on peut avoir sauvé le»mouvemens généraux d'un membre, mais qu'il est très- probable que le malade aura perdu la faculté des mouvemens partiels : ceci s'ap-

Chai», ii. plique^en totalité à la section des tendons fléchispa^diviifon. seurs ou extenseurs des doigts , au-dessus du carpe.

incision ^es aPPare^s ne pouvant avoir pour but que de Utilité de la Bia^ten*r ^a position la plus convenable , il est sntare dans évidemment impossible d'agir sur le tendon lui-

la section des D

tendons. même , si ce n'est par le moyen de la suture. Cette opération a été faite pendant long-temps , et , à ce qui paraît, avec succès. Il faut convenir que si tout était préjugé dans les craintes que l'on a eues sur les piqûres ou les sections incomplètes des tendons , ce moyen serait le seul propre à réunir avec exactitude les plaies transversales de ces organes. Ce moyen serait inutile, et même fort daugereux, dans les tendons enveloppés d'une membraue synoviale , à cause de la grande susceptibilité de cette dernière.

Dans les Une artère, une grande veine peuvent être comprises dans une solution de continuité par division. Dans l'un et dans l'autre cas, il peut survenir en peu de temps une hémorragie grave, etmême*mortelle. Cette conséquence inévitable est plus ou moins importante , selon le diamètre du vaisseau lésé , et selon qu'il aura souffert une section plus ou moins complète.

Les lumières anatomiques suffisent ordinairement pour reconnaître la blessure d'un vaisseau dans le cas dont il s'agit; d'ailleurs, cette dernière suppose toujours celle des parties environnantes ; et si une artère considérable est. coupée plus ou moins complètement au fond d'une plaie étendue ,

■vaisseaux

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. ifî

on peut distinguer l'ouverture du vaisseau, ou même CnAr-

r i • î ' Des plaies reconnaître ses bouts isoles.

par division.

Il n'y a presque jamais d'extravasation de sang Wo„

dans le tissu cellulaire dans la circonstance dont.il Tl,lilemeut

s'agit, mais une effusion extérieure plus ou moins ^gS? considérable : aussi , le plus souvent , la crainte inspire-t-elle l'ide'e de comprimer , ou sur la plaie

elle-même ou au-dessus. Le premier de ces deux Compres-

, . . , v sion.

partis détruit l'espérance d'une reunion immédiate que l'on peut encore obtenir malgré cette formidable complication ; d'ailleurs , comme nous l'avons déjà observé, il y a peu de régions où le système osseux présente des points d'appui commodes pour la compression des vaisseaux , et quand bien même on placerait avec beaucoup de soin dans le fond d'une plaie, une pyramide régulière de bourdonnets de cbarpie ou de toute autre substance propre à faire la compression immédiate sur le vaisseau intéressé , il serait, peu probable que ces corps étrangers restassent long-temps en place , à cause de la forme cylindrique de la plupart des os , et de l'impossibilité presque absolue de tenir le malade dans un repos parfait. Enfin, une compression immédiate ne peut être soutenue que par des appareils, dont le mécanisme se réduit à celui d'une compression circulaire , dont l'action se passe sur la totalité des vaisseaux d'un membre , ce qui tend à éteindre là vie de la partie , en y suspendant totalement la circulation. Ce moyen a été employé souvent , et le résultat presque constant a été des hémorragies

Chap. II.

Des Plaies par division

Incision.

Section complète.

Ligature.

consécutives très-graves , ou la mortification du membre. La compression médiate , pratiquée sur le trajet du vaisseau , entre la plaie et le cœur, n'a pas l'inconvénient de rendre impossible la réunion de la plaie ; mais elle a toute l'infidélité de la compression immédiate.

De fausses analogies et quelques faits mal conçus, firent émettre le principe dangereux que la section totale d'une artère couple incomplètement pouvait faire cesser l'hémorragie , en laissant au Vaisseau la liberté de se rétracter , et de se resserrer sur luimême au point d'effacer sa cavité. Cette assertion , dont rien ne prouve la solidité, a au moins l'inconvénient d'inspirer une fausse confiance pour un moyen impuissant , et de faire perdre du temps dans des cas où il n'est pas possible de le réparer.

Le seul parti praticable en pareille circonstance, c'est la ligature du vaisseau', laquelle est d'autant plus facile dans certains cas de celte nature , qu'il se montre presque à l'extérieur. Dans d'autres occasions , la plaie étant étroite , on a plus de peine à reconnaître le vaisseau, et à parvenir jusqu'à lui ; mais la ligature étant le seul moyen qui puisse laisser quelque sécurité au malade et au praticien , il est indispensable de mettre le vaisseau à découvert en augmentant , s'il le faut, l'étendue de la plaie.

Dans les cas dont il sJagit , bien que la plaie puisse être étroite , elle ne l'est jamais à tel point que le sang puisse y être retenu , et qu'il puisse former une tumeur circonscrite ou une ecchymose

autour du vaisseau : aussi ne pourrait-on pas espérer Chap. il. la coagulation du sans dans l'artère. vis-à-vis la bles- Des Plaies

° ° , par division.

sure, et l'oblitération subséquente du vaisseau , en pratiquant la ligature entre la plaie et le cœur. Pour cette même raison, l'opération convenable est beaucoup moins difficile que dans le cas de piqûre : tous les organes sont dans leur état naturel ; leur situation , leur couleur, leur consistance , ne sont point altérées, et les lumières anatomiques peuvent guider l'opérateur avec assurance. On craint de lier l'artère principale d'un membre quand elle est ouverte ou coupée trop près du tronc , et au-dessus de l'origine des principales branches qu'elle donne. Quel- inutilitéde

. . i ' "if *■ ■ 1» l'amputation.

ques praticiens sont encore dans I opinion que 1 amputation du membre est une opération plus sûre en pareil cas ; mais l'on a maintenant un assez grand nombre d'exemples de succès de la ligature des "principales artères le plus près possible de leur origine , pour qu'on ne puisse plus se dispenser de tenter ce moyen , à moins de s'exposer au blâme d'avoir emporté un membre sans une nécessité démontrée.

La section d'un nerf entraîne la paralysie de l'or- Dans les

nerfs,

gane ou du membre auquel il se distribue. L'observation apprend que lorsqu'il s'agit d'un tronc ou d'une principale branche de nerfs , la paralysie qui résulte de la section est incurable ; et l'expérience a fait connaître que la réunion ne se fait que par le moyen d'une substance fibreuse intermédiaire , totalement étrangère à la structure nerveuse , et inca-

IjS SECTION III.

Chap. il pable de remplir les fonctions auxquelles ces or- ?a?edivS£S ganes sont destinés. On doit donc s'occuper de la incision réunion des plaies dans lesquelles quelque nerf peut être compris , sans s'inquiéter du sort de ce dernier organe ; mais on ne doit f?as manquer de faire un pronostic exact.

Dans les os. Un os coupé perpendiculairement et en totalité par l'action d'un instrument tranchant, est susceptible de réunion immédiate et sans exfoliation , pourvu que les parties molles environnantes qui ont été divisées, en même temps soient aussi exactement rapprochées, et qu'on les préserve de la suppuration. Ces cas présentent, donc l'indication commune ; mais il est bien important d'assujétir le membre au moyen des appareils ordinaires des fractures. On a vu réunir, par ces moyens, des membres dans lesquels non-seulement les os étaient divisés dans toute leur épaisseur , mais encore la presque totalité des parties molles.

Traitement La division in complète et oblique d^in os , peut obtiquï des être plus ou moins profonde ; elle présente une particularité qui est peu connue, et qui aurait du influer sur les préceptes thérapeutiques : l'épaisseur de l'instrument a dû se loger dans la division qu'il a faite , et c'est aux dépens de la portion qui , dans les parties molles , constituerait un lambeau , que l'espace nécessaire est pratiqué. Or, l'os n'ayant pas la souplesse des parties molles , il ne peut se déplacer de la sorte qu'au préjudice de sa continuité ; aussi la base de cette, espèce de lambeau

osseux , est-elle constamment Iracture'e. Celte frac- Chap; if. Une est quelquefois évidente , comme lorsque la Defl PIaiVs

j« • ■ > . 1 ,,. par clivi-siou.

division étant fort oblique , 1 instrument a pénétré

, . , , Incision.

jusqu.au point de séparer presque complètement nue pièce plus ou moins volumineuse : dans ce cas, récartement a été considérable , et les parties molles correspondantes £ la base du lambeau ont été décimées par le renversement de la pièce, après la fracture de cette même base. La pièce vacille manifestement. D'autres fois, l'instrument ayant pénétré moins avant, la continuité de la base de la pièce osseuse a été, rompue, dans un ou plusieurs points ; mais n'y ayant pas eu de renversement ultérieur , les parties n'ont point souffert, et donnent à la pièce une sorte de fixité dans la situation où elle se trouve. Dans l'un et dans l'autre cas , les parties molles , et notamment le périoste , sont assez conservées pour donner lieu à une sorte d'élasticité , laquelle, en permettant à la pièce d'obéir à une force qui tend à la restituer dans sa situation primitive , la ramène dans la situation où l'instrument l'avait mise, du moment que cette force vient à cesser. Ces phénomènes n'ont pas lieu lorsque l'action d'un instrument tranchant s' étant passée très-obliquement sur un os fort convexe , elle a été prolongée au point d'en séparer complètement une pièce plus ou moins considérable , qui fait partie d'un lambeau des parties molles; mais, dans ce dernier cas, la pièce qui joue librement avec le lambeau présente une surface plus ou moins convexe, ce

CHxr. 11. qui résulte'd'une série de fractures que celte pièce a Des Plaies par l'effort à la faveur duquel l'instrument

par di-vision. 1 -

pénétrait et se logeait dans la substance de 1 os : en

Incision. " , ■ , iJ 1

sorte que cette pièce facile a reappliquer sur la surface dont elle a été séparée, est très-difficile à rajuster sans laisser des vides , à moins que les parties molles qui environnent la section de l'os ne puissent s'y insinuer dans toute la circonférence. „ On prescrit cependant de conserver dans tous les cas , la pièce osseuse, et de la réappliquer en même temps que l'on réunit le lambeau des parties molles. L'expérience prouve que l'on a réussi dans le dernier cas , et nous venons de faire voir à quelles conditions le contact a pu être exact de toutes parts. Mais lorsque la section n'a pas été opérée en entier par l'instrument tranchant, et que la fracture de lâ base est tout ce qui complète l'isolement de la pièce , il est impossible d'obtenir une réduction complète et permanente. Si la fracture est évidente, on ramène bien le fragment osseux dans sa situation , mais il se relève dès qu'on a cessé d'agir sur lui. S'il paraît solide sur sa base, on a beaucoup plus de peine à le réduire , on n'en vient point à bout complètement , et il s'écarte de nouveau avec beaucoup plus de force. Une compression permanente devrait être beaucoup trop forte pour ne pas blesser les parties molles à travers lesquelles elle devrait être exercée; et ces dernières ne peuvent pas s'engager assez avant entre les surfaces osseuses, pour remplir tous les vides. Ainsi, les choses res-

tant dans cet étal , si l'on tente la réunion , il est Chap. 11. évident qu'elle ne pourra être exacte nue de la De?. ?Iaies

1 1 1 par division.

part des parties molles; qu'il devra se faire des

. Incision.

epanchemens entre les surfaces osseuses , qui peuvent mortifier au moins une partie de la pièce soulevée , et qui peuvent enflammer les parties molles affrontées avec exactitude ■ enfin , si de semblables solutions de continuité ont lieu sur un os cylindrique , de manière à pénétrer jusqu'à l'organe médullaire , ou sur un os plat formant l'enceinte d'une cavité , et recouvrant des organes importans et tout à la fois faciles et dangereux à enflammer , il est évident que les efforts que l'on fera pour conserver une pièce osseuse dont le sacrifice serait peu important, exposent à des accidens graves, par les suites très - probables des épancbemens qu'il n'est pas au pouvoir du praticien d'empêcher. Ainsi, nous avons vu des lésions de cette nature au crâne découvrant la dure-mère , et suivies de l'inflammation de cède membrane , accident qui vraisemblablement n'aurait pas eu lieu ,. sans les efforts que l'on avait faits pour conserver un fragment osseux. Notas avons vu d'autres cas où nous avons cru être redevables de la simplicité de la guérison à la suppression du fragment. Nous avons été conduits par celte observation à supprimer, dans tous les cas analogues , la pièce osseuse , en la séparaul des parties molles, et réàpplîquer ces dernières sur la surface correspondante. II est vraisemblable que, dans quelques-unes de ces circonstances, nous

jfto SECTION III.

Chap. h. avons évité , par cette conduite, des accidens grave» Des Plaies que nous n'avons plus observé depuis, par division. p^ ^ slruclure fibreuse très dense , les

incision. ligamens n,m om pas moins ]a même constitution gaa'as!65 K" que les autres parties molles , et leurs plaies n'en sont pas moins susceptibles de réunion immédiate. C'est par erreur qu'où a cru ces parties douées d'une sensibilité extrême, et que l'on a regardé leurs blessures comme plus dangereuses pour cette raison. Mais l'expérience a prouvé que la membrane synoviale qui en tapisse l'intérieur est extrêmement susceptible d'inflammation , que cette affection y fait des progrès très-rapides , et qu'elle y peut avoir des conséquences très-graves. Il est démontré pareillement que le contact de l'air est l'un des plus puissans motifs du développement de l'inflammation dans ces membranes. Ainsi, l'incision étant bien plus favorable que la piqûre à la pénétration de l'air, on doit se hâter de rapprocher exactement les tords de la division , et s'efforcer par toute sorte de moyens , d'obtenir une réunion immédiate de la section des tégumens.