I - a ' « -il l' J ' 1 ~ Des solution
'lois même impossible, de s opposer aux déplace- decontinuité smens des fragmens, et d' obtenir une réunion « exempte de difformité. tiesdures- Lorsque la solution de continuité d'un os coupe Direction de
1 1 la fracture
son axe perpendiculairement, les fragmens pou- par rapport 11 • i i ■ au Pr0I10SUC,■
yant s'entre-soutenir , il csl plus facile de les maintenir dans leurs rapports naturels , et d'obtenir une guérison parfaite , si toutefois l'os est bien disposé. Le voisinage des articulations réunit une condition de plus, qui augmente les dispositions favorables; les, os y sont plus volumineux et présentent des surfaces plus étendues.. Toute autre direction de la part de la fracture a des effets opposés : on conçoit facilement qu'une fracture étant oblique , les fragmens se présentent des plans inclinés, extrêmement favorables au déplacement.
Une fracture sans déplacement est facile à main- Déplacement
1 uesiragmen.s.
tenir ; quand les fragmens sont déplacés , il faut les réduire d'abord , et l'on ne peut se dissimuler que cette réduction elle-même a des inconvéniens , par rapporf aux parties molles. Quand le déplacement est très-considérable , il est rare qu'on le fasse disparaître en entier.
Plus les parties molles sont altérées , plus l'ac- Altérations cident est grave : les muscles se contractent d'au- tnolles^^'''6 tant plus fortement qu'ils ont été plus irrités par les fragmens de la fracture ; il est à craindre qu'il ne survienne des abcès , lorsque le tissu cellulaire a subi une irritation considérable ; on connaît l'ini-
Cuir. m. portance des blessures des vaisseaux sanguins et ïecomïnu"é des nerfs î rissue de Yim des fragniens à travers la VDln"}Tpa,- Feau ? est d'autant plus fâcheuse , que le déplacera dures. ment est fort étendu en pareil cas, qu'il faut exercer de grandes violences pour réduire , et que l'on peut tomber facilement dans la nécessité de relraucber la portion d'os qui se montre à l'extérieur , et par conséquent de laisser une difformité plus ou moins considérable.
qufiemaiTde Enfin , il est extrêmement important que le son docile. malade se prête avec docilité à tout ce qui est nécessaire pour sa guérison : le re|)os est surtout une' condition de rigueur; et bien des fractures ne guérissent avec des difformités , que faute d'avoir rempli celte condition essentielle.
Difficultés de Les ruptures des os sont , comme toutes les
faire uue ré- ,
ductionexac- autres solutions de • continuité , susceptibles de réunion ; mais pour qu'elle s'opère le plus facilement et le plus solidement possible , il faut que les fragmens se correspondent par les nouvelles surfaces qui résultent, de la solution de continuité , et qu'ils se touchent immédiatement, fl est facile, le glus souvent , de remplir la dernière condition : il est rare qu'il y ait interposition de quelque organe environnant , les épanchemens ne se logent jamais aux dépens des pièces d'une fracture , et il n'est qu'un petit nombre de ces dernières où les fragmens tendent à s'écarter mutuellement. Mais la première condition n'est pas aussi aisée à remplir : il n'est pas toujours au pouvoir du praticien de rétablir le&
DES SOLUTIONS DE CONTINUITE. 2o5
•ragmens dans leurs rapports naturels. Il est quel- Chip. m. jue fois difficile de réduire complètement une frac- J^JgS uro; ce qui vient ou de la forme des fragmens , P^™Ç;. ou de l'attitude que l'ou donne au membre , et de ties dures, la tension inégale que les muscles en éprouvent. Dans ces cas , les fragmens •peuvent ne se toucher me par une partie plus ou moins étendue de leurs mr faces respectives. Toute réduction peut être absolument impossible , ce qui dépend de l'engorgement inflammatoire que les parties molles peuvent avoir contracté , ou d'un commencement de •éunion dans l'état de déplacement dans lequel les ragmens se trouvent. Ou bien enfin , la réduction lyant été faite , elle peut être impossible à maintenir , ce qui arrive lorsque l'immobilité des ragmens exigerait de la part des appareils une force couslante , considérable , invariable. Dans ous ces cas , la réunion ne peut se faire que par me partie des nouvelles surfaces des fragmens , E>u par leurs surfaces latérales. Dans le premier mode, la solidité de la réunion sera en raison de. l'étendue des surfaces par lesquelles elle se sera faite ; dans le second , la réunion sera d'autant plus difficile à obtenir, que les surfaces par lesquelles les fragmens se touchent sont peu disposées à l'inflammation , et qu'elles sont presque constamment cylindriques , par conséquent Irès-peu étendues; ce qui nuit également et à* la facilité1, et à la solidité de la réunion. Enfin , il est des fractures dans lesquelles les fragmens ne peuvent.
2c4 SECTION III.
Cakv. ni; être mis en contact par aucun point de leur étendue, decontiS Parce cIue ^es causes du déplacement tendent à lea Vî)al^Kpar- e'J°%ner mutuellement , et que nos appareils ne ties dures. peuvent pas avoir une action constante et invariable comme ces mêmes causes.
Travail delà Le plus souvent , lorsqu'il y a contact immédiat
nature pour 1 1 J
la guérison entre les fragmens d'une fracture , la nature établit .
des fractures.
fragmens.
dans l'os lui-même un premier travail à la faveur duquel les fragmens se réunissent , et successivement un second , à la faveur duquel le moyeu d'union se solidifie et acquiert la consistance os seuse. Le résultat de celte double opération na-turelle nomme cal. Les deux périodes dont ce travail se compose n'ont pas toujours lieu : il arrive;souvent que la réunion s'opère , et qu'il ne se fait; pas de consolidation.
Réunion des Lorsque toutes les conditions favorables à lah *f formation du cal sont réunies sur un sujet adulte , durant les dix ou douze premiers jours on n'observe ; que l'engorgement inflammatoire léger dont les parties molles sont ordinairement entreprises; le dégorgement survient plus tard, et l'on observe alors une~: tension circonscrite , dont les extrémités des fragmens eux-mêmes sont le siège. Jusqu'alors lemalade n'avait pu communiquer le moindre mou-* vement à la partie affectée sans y éprouver une crépitation manifeste ; à cette époque ce pheno* mène disparaît , et tout déplacement nouveau desfragmens devient très-douloureux. Du douzième' au vingtième jour , on s'aperçoit que les fragmen*
ï îeunent entre eux , de manière que de nouveaux Chai-, m. léplacemens seraient difficiles, mais sans que cette Des solution*
1 r ' J de continuité
éunion puisse s'opposer à certaines inflexions du j>av rupture.
*■ 1 1 Dans /espar
nembre dans le lieu correspondant à. la fracture, ties dures. Après cette dernière époque , on voit la réunion Consolida, orendre chaque jour plus de solidité , et devenir .out-à-fait inflexible vers le cinquantième ou le îoixautième jour. Cette durée du travail de la lature est beaucoup moindre , et les périodes dont 1 se compose sont beaucoup plus rapprochés , juand il s'agit d'un jeune sujet , d'un os peu volunineux , spongieux , ou exposé à des efforts méliocres. Ce travail est beaucoup plus lent et bien iioins parfait dans les circonstances opposées , ou orsque les fragmens n'ont pas été tenus dans une immobilité parfaite. L'autopsie a fait reconnaître jue dans le cas que nous( avons pris pour exemple , immédiatement après la réunion solide de la fracture d'un os cylindrique , la cavité médullaire se trouve effacée , oblitérée dans le point correspondant par une substance osseuse , laquelle disparaît en partie dans la suite. S'il est permis de conjecturer , on peut croire que l'inflammation de l'os fait la condition essentielle de sa réunion, comme 'de celle de tous les organes; que l'organisation accidentelle qui résulte de ce travail local , a la propriété de se saturer secondairement de phosphate calcaire , comme le tissu osseux primitif ; et que le système absorbant fait disparaître plus lard le produit exhorbitant de cet accroissement pas-
Ckap. mi sager de nutrition , produit par lequel le cylindrej Des solutions médullaire se trouvait oblitéré.
de continuité
par rupture. Des observations nombreuses et bien faites I
Dans les par- < 1
des dures. prouvent que c'est en vaiu que les fragment importance d'une fracture, réunissant toutes les conditions
du repos. '
favorables, seront fixés l'un à l'autre par le produit de la première période du travail de la nature qui doit former le cal , s'ils ne sont pas tenus dans la plus parfaite immobilité du vingtième au quarantième jour : les moyens de réunion n'acquerront pas la solidité qui leur est destinée, ei il restera une mobilité plus ou moins marquée dans le point de la fracture.
Défectuosités Quand les fragmeus ne se touchent que par une partie de leurs nouvelles surfaces , la réunion n'aj lieu que par ce point , lequel peut être fort peu étendu, et par conséquent peu solide. Dans ce cas , il importe extrêmement de prolonger beau-J coup plus le repos du membre, et de laisser amplement à la nature le temps de donner à cetteJ réunion défectueuse toute la solidité possible.
Lorsque la réduction ayant été impossible, le fragmens ne se correspondent que par leurs surfaces latérales , la solidité du cal est encore plus difficile à obtenir , et la réunion elle-même est douteuse ; lors même que le cal se forme en pareil cas, il est si peu étendu , que le moindre effort peut le rompre à moins, qu'on n'ait laissé à la nature le temps de lui donner toute la cousistance possible. Heureusement que dans ce dernier cas , les vio-
I lences que tous les muscles ont éprouvée , le dé- Chap. iii.
H placement dans lequel ils se trouvent , causent Dessolutions
I' 1 . de continuité
II long-temps des douleurs qui priveut de Tusage du par rupture, i membre ; pendant cette longue immobilité, la na- des dures? iture perfectionne son travail. Dans quelques circonstances, l'un des fragraens jouissant d'une
1 moindre vitalité, paraît contribuer très -peu, et tmême presque point au travail de la réunion : le 1 fragment opposé paraît avoir fait des frais d'au- 1 tant plus grands ; on le voit entouré d'espèces de * végétations osseuses, qui sont problernent autant d'organisations nouvelles , dans lesquelles le fragment Je moins pourvu de vitalité est comme enseveli. Les fractures du col du fémur offrent : souvent des phénomènes de ce genre.
Il est des cas où l'un des fragmens étant telle- Destructîoa iment disposé que la nutrition s'y fait difficilement, fïagLens.d-* •faute d'un nombue suffisant de vaisseaux sanguins, Iles frotteme.ns réciproques dont il est impossible de les préserver dans le principe , usent Pun d'entre 1 eux : c'est ce qui arrive dans certaines fractures du ' col du fémur, du col anatomique de l'humeur, 1 surtout chez les vieillards. Dès lors, point de travail de réunion , du moins de la part des os ; mais la nature y a suppléé quelquefois , par l'inflamimation, par l'épaississement et l'endurcissement des parties environnantes immédiates , telles que le périoste : celte membrane a formé en pareil cas une sorte de gaîue fibreuse , qui tenait lieu de lacontinuité des. os ; et ceux-ci , arrondis dans leurs
c«ap. m. surfaces correspondantes , paraissent cicatrisés se- J Des solutions parément. \
de continuité r
par rupture. Dans les fractures où. les fragmens se déplacent,
Danslespar- , ,. .
ties dures. en s éloignant directement , et ou ils n ont pu être mis en contact par aucun point de leur sur- Réunion mé- face , si les pièces sont transportées et laissées à
diatedequel- m # .
ques fiacm- de grandes distances , il ne se fait aucune réunion ;
leur mobilité est extrême , et les usages du membre sont perdus pour jamais. Mais si quelques parties molles environnantes , ou bien les procédés de l'art: ont pu résister et borner le déplacement , les parties i molles intermédiaires s'enflamment , s'épaississent , , s'endurcissent, et prennent la texture d'un tissui fibreux, qui, établissant une continuité médiate,, permet des mouvemens contre nature, et restitue' même , dans quelques cas , les usages de la partie. On sent que ces articulations contre naturej nuisent plus ou moins aux mouvemens naturels ,J quand elles ont lieu dans la longueur et surtout» vers le milieu des os cylindriques ; mais elles pen-j vent être sans conséquence dans leurs éminences J ou dans les os qui en tiennent lieu, comme dans-j l'apophyse olécrane du cubitus, et dans la ro-j tule. Du reste , il n'est pas exact de dire que cesj articulations contre nature aient quelque choseJ d'analogue à la structure articulaire naturelle. Conditions II est facile de conclure debout ce qui préîeSmreSn cède , que deux conditions importantes de la gué- ' rison des fractures , sont une réduction exacte des fragmens daus leur situation naturelle , et leur
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 20g
maintien constant dans cette même situation , jus- Chap.iii. qu'après la formation du cal. La plupart des plaies DessolutionS
, .' A 1 1 de continuité
peuvent guérir par les seules forces de la nature, F^'npiùrfc
... Dans les par-
presque tout aussi Lien que par les proce'de's de ties dures. l'art, quoiqu'avec un peu plus de difformité', et plus lentement. 11 n'en est pas de même des frac- ! tures : le plus souvent les secours de l'art sont indispensables ; elles exigent même une perfection toujours difficile, et quelquefois impossible à atteindre.
11 n'y a point de réducfion à faire lorsqu'il n'y Séduction a point de déplacement des fragmens ; mais la des fracture&chose est extrêmement rare. Les déplacemens selon l'épaisseur, et selon la longueur du membre, ne peuvent être corrigés qu'en donnant plus de longueur à ce dernier qu'il n'en présente dans l'état naturel , afin de faire cesser momentanément toute espèce de contact entre les fragmens. Les forces opposées que l'on emploie à cet usage , portent les noms d'extension et de contre-extension : la dernière sert à fixer la partie du membre la plus voisine du tronc; la première s'applique sur le point opposé, et doit allonger le membre. Ces deux forces devant distendre les muscles dont l'action a opéré et maintient le déplacement , il importe qu'elles n'ajoutent pas à l'irritation de ces organes, et qu'elles leur permettent de prêter dans toute leur longueur. C'est pour celte raison que l'on applique ces forces assez loin du siège de la /raclure , pour que les mains ou les lacs qu'on
o10 ' SECTION III.
Chàï: m. y emploie , ne portent sur aucun des muscles qui Dessolutions passent sur la solution de continuité , et qu'il parruptwè'6 s'agit d'allonger. De là le précepte d'appliquer ces Scsd^r" forces le plus loin possible du point fracturé.
Pendant que des aides, en nombre suffisant, sont occupés des extensions, l'opérateur doit être occupé des manœuvres propres à rétablir les rapports . naturels des fragmens , ce que l'on appelle conformation ou coaptalion.
Ne pas ré- i\ faudrait bien se garder d'entreprendre la ré- Iwinflam- duciion si , la fracture ayant déjà quelques jours d'ancienneté , il était survenu un engorgement inflammatoire des parties molles : les manœuvres que nous vénous d'exposer seraient très-propres à donner une intensité dangereuse à l'inflammation. Dans ces cas , il faut se contenter d'assujétir les parties dans l'état où elles se trouvent, tandis que Ton. s'occupera de combattre l'état inflammatoire. Après la guérison de ce dernier , on songera à la réduction. Il faut cependant accélérer, autant que possible , l'époque de ces manœuvres indispensables; et ne 'pas oublier que s'il est nécessaire d'attendre pour opérer que l'inflammation soit éteinte , il serait abusif d'attendre aussi que l'engorgement fut dissipé : à cette époque trop éloignée , on trouverait déjà la réunion commencée, clans l'état de déplacement où se trouvent les fra'gmens.
Ne pas trop n jmporte de réduire complètement autant qu'il
insister da- I • . i .
Lord dans les est possible dès la première tentative; cependant
manœuvres * , i i ' ' ,„ îl ,->«
de réduction. 5i pon éprouvait quelque obstacle sérieux, u ne
faudrait pas s'obsliner , au risque de causer une Chai-, nr. inflammation grave : les inconvéniens de cette der- Dessolutions
. , • de continuât;
niere sont plus grands que ceux d'un légér dépla- jpar'nyMm*.
. Dans les par-
cernent , que 1 on peut faire disparaître plus lard «'« dures. avec moins de danger.
La réduction étant faite , il faut choisir l'attitude Attitude du
dl il ■ i • i i i malade et du
ans laquelle il convient de placer le malade et le membre, pen-
Li i, . dant le ti aile-
re, altitude que 1 un et 1 autre doivent garder ment des fracpendant tout le traitement : de l'intelligence avec * laquelle ce choix est fait, dépend bien souvent la perfection de la cure. Le séjour dans le lit est de rigueur dans le -traitement des fractures des membres abdominaux ; il n'est pas indispensable dans celles des membres pectoraux , à quelques exceptions près. Dans tous les cas de la première espèce, Memhre Pîâ-
J v i ■. ce dans l'ex-
on est dans 1 usage de tenir toutes les parties du tension, membre dans l'extension, et celle attitude est effectivement plus commode pour contenir les fractures par un appareil exact ; elle est même indispensable dans les fractures qui pénétrent dans les articulations : la perte des mouvemens étant probable , il importe d'assujétir le membre dans telle altitude , qu'il puisse, malgré cet accident, rendre encore quelques services. Mais quand les fractures de ce Membre Pi,. même membre avoisment seulement les articula- flexion, lions , il est nécessaire de placer toutes les parties dans la demi-flexion pour obtenir uue réduction complète : c'est immédiatement au-dessus ou audessous d'une articulation que les muscles fléchisseurs vont s'attacher ; en sorte que le petit
^CH.vr.iii. fragment d'une fracture voisine d'une articulation tiessoiuiions est entraîné dans le sens de la flexion par les musparrujm^-8 cles qui s'y insèrent , et ce fragment est alors trop È'àurer" peu étendu pour que les appareils puissent le maintenir dans sa situation naturelle ; en plaçani le membre dans la flexion , on transporte le principal fragment de la fracture sur le niveau du plus petit, et la réduction alors peut être faite et maintenue.
Dans le traitement des fractures des membres pectoraux , l'usage général est de placer les parties dans la flexion , pour la commodité du malade ; peut - être doit-on en partie à ce dernier Usage le nombre bien moins considérable de réunions défectueuses. Cependant il est beaucoup de cas dans lesquels ; pour obtenir une réduction complète , il faut varier le degré de la flexion ; en général on peut établir ce principe, que Yatlitude Principe gé- du membre doit faire le complément de ce que néraL Vou a cherché à faire par les extensions et la coup-
talion.
Action : L'action des appareils ordinaires que l'on emccWKÏ ploie avec l'intention de maintenir les frâgmens .
d'une fracture dans leurs rapports naturels, se réduit à une compression exercée circûlàircment dans tous les points rie la circonférence du membie. Pour avoir toute la perfection désirable , ces appareils devraient s'opposer au moindre' mouvement des fragmens; mais ils n'agissent que par ta médialion des parties molles, 'et ils ne pourraient être suffisamment serrés sans compromettre l'existence de
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 2l5
ces cleruièrcs. Eu rcpaudant la compression uni- Chat, nr. formément sur toute l'étendue du membre, on peut, Des so,ution*
' / de continuité
il est vrai , la rendre un peu plus forte qu'il ne serait par rupture.
... ... .... Dans les par-
possible sans celte condition; mais il s en faut de des dures. beaucoup, encore qu'elle puisse être portée au point nécessaire pour agir sur les fragmens avec l'exactitude convenable : d'ailleurs, quand bien même un appareil pourrait être serré au point nécessaire pour produire cet effet, d'un côté, les substances qu'on y emploie sont extensibles, et ne tardent pas à subir un allongement notable; de l'autre, les parties comprimées par un appareil ne tardent pas à maigrir , et Je volume du membre diminue rapidement sous l'appareil : en sorte que ce dernier ne peut être exact que pendant fort peu de temps.
Les attelles que l'on place autour d'un membre Utilité d»&
o r 11 n • / , attelles.
iracture , et que 1 on fait régner dans toute son étendue , rendent bien la compression plus forte et plus efficace autour des fragmens; et en supposant à la mobilité des articulations voisines , elles s'opposent bien aussi aux déplacemens ultérieurs ; mais ces pièces d'appareil ne peuvent être assujéties que par des liens extensibles ; elles ont besoin de l'interposition de remplissages; par conséquent elles partagent presque tous les inconvéniens des autres.
S'il est évident que tous ces moyens ne sauraient Extension préserver solidement de tout déplacement ultérieur, commUL* même les fractures perpendiculaires , il l'est bien davantage qu'ils ne peuvent être qu'insufïisans dans
ol4 SECTION' îïî.
Chai*, iît. les fractures obliques : l'inclinaison des surfaces Des solutions réciproques des /ragmens favorise singulièrement par rupture, leur glissement, que 1 action des muscles sollicite deTdlrls.ar' sans cesse. C'est pour ces cas , et pour tous ceux où il n'est pas possible d'user de la compression circulaire autour des fragmens d'une fracture , que l'on a inventé l'usage de l'extension continue : le but était d'opposer une force parmanente d'extension à l' action constante des muscles. Il sera facile de se convaincre que l'on peut approcher de ce but ' mais qu'il est impossible de l'atteindre com- ' pîétement ; que d'ailleurs, on peut lutter par-là plus ou moins exactement contre la tendance au dépla- , cernent selon la longueur, mais non pas contre la rotation du membre , ou le déplacement selon la circonférence. La principale difficulté vient de la nécessité d'employer des liens extensibles , et de celle de supporter le poids du membre. On a sans fondement reproché à cette méthode les dangers que l'on croyait attachés au tiraillement violent des muscles ; comme s'il se pouvait agir d'autre chose que de maintenir les organes dans l'état d'allongemens que pern;et leur étendue naturelle. Il n'est que trop difficile d'obtenir ce deruier résultat; et si nous avions un procédé sûr et invariable, la méthode serait applicable à un grand nombre de cas, sons que l'on dût appréhender le moindre inconvénient de son usage, soin ;p.nrti, ^alternent d'une fracture e^gc les plus grands
XKta ES soins . quand ou permet au malade de se tenir levé ,
tement «les
fractures.
la situation du membre et la manière de le snp- cuap iid porter; quaJ 1 on le tient, au lit, la manière de le Dessplmiotis
1 1 m . de continuité
coucher, sont des objets de la plus grande inipor- par ruiptarc. tance. Un coucher commode, qui n'écbaufle p cl S j des dures. qui ne fatigue pas , qui permette le repos le plus parfait, qui ne fasse pas varier la positionnes fragmens , sont autant de sujets qui exigent toute l'attention du praticien. Dans les suites , quelquefois longues , des fractures des extrémités inférieures , par exemple , quelques praticiens ont la faiblesse de permettre aux malades de- se tenir assis daus leur lit, sans réfléchir que dans celte position le, poids du corps, qui agit principalement sur les fesses, déprime le coucher dans le point correspondant ; d'où résulte inévitablement une cambrure en arrière de la portion du membre inférieur, à laquelle correspond la fracture, etc. etc. Toutes les pièces d'appareil destinées à faire quelque compression sont exposées à se relâcher promptement, et cessent ainsi de remplir les intentions qu'on se propose : les liens qui assujélissent les attelles doivent être resserrés avec soin chaque jour ; mais on n'exerce de la sorte qu'une compression partielle, et qui se borne aux points sur lesquels les attelles ont été placées , tandis que les pièces d'appareil qui sont au-dessous, les bandages, etc.' se relâchent , et deviennent inutiles. Il importe donc de visiter à fond l'appareil d'une fracture , et de le refaire en entier de temps en temps ; on ne doit pas manquer d'ailleurs de s'assurer de l'état des
2l6 t SECTION III.
Chap.iii. fragnièns tous les cinq ou six jours, pendaut que la Dessolutions nalure est occupée de la re'union , et tous les huit
de continuité i '
par rupture. j0urs au moins dans la suite.
Dans les par- '
ùes dures. . On a beaucoup recommandé, dans ces derniers Mouvoir les temps , d'exercer de bonne heure les articulations
articulations . . . .
voisines du- voisines d une fracture , et qui ont pu participer a
j]g fracture.
Circonspec- l'inflammation dont elle a été le principe. La chose
tion qu'exiffe A m . i i i î -i •>
ce précepte! peut être utile quand les articulations dont il s agit ne sont pas recouvertes par l'appareil , et. qu'il est possible de les exercer sans toucher à celui-ci, c'est-à-dire, sans s'exposer à déranger les fragmeus, ou à violenter leurs moyens d'union ; mais quand les articulations dont il s'agit ne peuvent être mues qu'après avoir supprimé l'appareil, on s'exposerait, en se conformant à ce précepte, à des inconvéniens plus grands que ne peuvent être les avantages que l'on recherche : la roideur que Fon redoute de trouver dans les articulations après le traitement , proviendra de la longue immobilité du membre , ou de l'inflammation que l'articulation peut avoir partagée ; ou bien elle aura pour prin- ' cipe des violences provenant de la cause elle-même de la fracture. Pans le premier cas , le mouvement rétablira la mobilité de l'articulation quand le membre sera assez solide ; dans celui d'inflammation , le repos est le plus utile de tous les remèdes ; dans celui d'une lésion directe de l'articulation , le tiraillement auquel les liganiens ont été exposés a produit dans ces organes un état d'inflammation chronique , qui, loin de permettre des mouvemens,
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. hlf
exige au contraire le repos le plus parfait, et même CnAP.nr. l'usage de moyens contentifs propres à rendre plus Des solutions
, . 7 de continuité
intime , s'il se peut , le contact des surfaces articu- par rupture.
• » ai \ Dans les par-
laires , et a faire cesser même la tension a laquelle tus dures. les lîgamens sont assujettis dans l'ordre naturel de leurs fonctions.
On ne doit supprimer l'appareil contentif , et Quand pe«tpermettre au malade de faire usage du membre , mer l'appaqu'autant qu'on aura la certitude de la consolidation de la fracture , et que la solidité probable du cal répondra à la nature des efforts que le membre aura à supporter : ainsi, il faut plus de solidité dans le cal des fractures des membres inférieurs , que dans celui des fractures des membres supérieurs, etc. Si le cal n'est pas bien solide , il cède aux efforts , et l'os éprouve une inflexion plus ou moins marquée. Des douleurs qui deviennent de plus en plus vives , qui ont leur siège dans le lieu précis de là fracture , et qui ne sont accompagnées d'aucun engorgement dans les parties molles , annoncent cette faiblesse du cal , et la nécessité de rétablir l'appareil et de prolonger le traitement.
Si une fracture ne se trouve pas consolidée au Articulations
i.l i -, . ,. accidentelles.
bout du temps que ia nature emploie ordinairement à ce travail , il est à craindre qu'il ne se forme une articulation conire nature. On ne connaît pas le temps au bout duquel la saturation du tissu fibreux qui tient lieu du cal a cessé d'être possible; mais il est probable que l'articulation artificielle existe quand il s'est écoulé plus de six mois sans con-
2i8 SECTION III.
Chap. m. solidalion. Il y a cependant des exemples de? Dessolutions Sllcces obtenu au bout d'un temps encore plus
de continuité 1
par rupture, considérable, par le moyen d'un appareil plus
Dans les par- 1 . J ,
des dures. exact et d'un repos parfait , mais ces faits sont tresrares.
Méthodes de L'art possède encore , dans ce cas , trois genres
traitement , , i / «
des articula- de ressources : les unes sont propres a suppléer a Damr£0m'C" la solidité des moyens d'union par l'usage des macbines ; d'autres sont destinées à rétablir , dans le tissu fibreux qui constitue l'articulation contrenature , la propriété de se saturer de matière solidifiante ; d'autres enfin consistent à retrancher les bouts d'os fracturés et à les mettre dans la condition d'une solution de continuité récente.
Moyens con- Les moyens du premier genre sout les plus doux. ^ nklues^des" Ils peuvent suffire quand il s'agit d'un membre infé- .: non SconsoH- rieur, parce que la station et la progression n'exigent dés* que des mouvemens simples. Ces mêmes moyens
sont inutiles le plus souvent à la suite des fractures v des membres supérieurs , parce que les usages auxquels ils sont destinés exigent fies mouvemens bien, plus variés , et que dans les machines de celte espèce , la souplesse , la variété des mouvemens et la solidité « s'excluent réciproquement. Du reste, ces instrumens doivent être variés selon la situalionde la fracture , les mouvemens contre-nature auxquels elle a le plus de tendance ,. les mouvemens naturels de la partie qu'il importe de conserver , et le praticien ne peut prendre conseil à cet égard que de son propre génie et de l'exigence du cas.
On peut tenter de rétablir dans le tissu fibreux Chap. ut.
Des solution de continuiié
rui tient lieu du cal , la propriété de se solidifier Dévolution*
•par plusieurs procéde's , dout la condition essen- VQa™^"™'r. .ielle paraît être le développement de l'inflamma- des dures. ion dans ce même tissu. Le plus anciennement irritation des
, fragmens par
connu consiste à frotter violemment les fragmens Aésfrotte-
, ,. , • mens récipro»
ie la fracture 1 un contre 1 autre , et a réitérer cette ques.
manœuvre jusqu'à ce que dès signes évidens d'in-
fïarumation se soient manifestés. Il ne paraît pas
qu'il ait été mis en usage ; et le peu de mobilité
dont ces fragmens jouissent ordinairement , ne
permet guère d'admettre qu'il soit praticable. Plus inflammation
y provoquée
récemment , on a traverse 1 articulation contre- par un selon
T)*isse entre
nature par un séton dont la mèche a été entre- ies fragmens.
tenue pendant un certain temps ; le membre a été
ensuite maiutenu par un appareil conlentif exact 7
et l'on a obtenu la consolidation. Ce procédé peut
réussir quand les fragmens sont placés de telle
sorte , que le séton traversant le tissu fibreux
-pseudo - articulaire , touche en même-temps les
deux pièces osseuses. L'expérience n'a pas appris
s'il réussirait également dans les cas où ces mêmes
pièces sont placées à une grande distance entre
elles ; mais il est naturel d'en douter.
La résection des deux fragmens exige une opé- Résection des
, , , , , , . •. fragmens d'il-
ration a la laveur de laquelle on puisse les mettre né fracture
a î r !• J 1 T ' non consoli-
S découvert , et les attirer au dehors 1 un après aCc. l'autre. Dans quelques cas , il a suffi d'une seule incision longitudinale ; mais alors lefs fragmens se touchaient et se trouvaient immédiatement au-
Chap. m. dessus l'un de l'autre. Dans d'autres cas, il a fallu
Dessointions faire uue incision sur chacun des fragmens , et 1
tle continuité °
par mptuie. dans des points opposés de la circonférence du
Dans les parties dures, membre : la fracture avait été très-oblique, et des
Difficultés de niuscles fixés sur chacun des fraemens les avaient
la resection. 0
déplacés en sens opposé. Le siège de la maladie I était à l'humérus , vis-à-vis l'attache des muscles j grand pectoral et grand dorsal (i). Enfin, il est arrivé qu'une esquille interposée entre les deux i principales pièces osseuses , et ne tenant qu'à l'une ; d'enire elles , les tenait écartées latéralement; j et qu'il n'a été possible d'emporter que cette dernière avec l'esquille qui en dépendait, l'autre frag--U ment se trouvant correspondre à un point de lailj circonférence du membre dangereux à attaquer.,, à cause du nombre et de la nature des parties molles i qu'il aurait fallu intéresser.
Résultats va- Cette opération, dont l'importance et les difficultés a
riés de cette • -i i îr'JJ
opération. peuvent être fort variables , a eu quelquefois dut succès , et dans d'autres occasions a eu des consé-i Préceptes, quences graves et même funestes. Il nous paraîttj raisonnable de conclure qu'elle ne doit être enlre-j prise , même dans les cas les plus favorables , que; d'après la volonté formelle du malade; qu'il estt des cas , comme le dernier que nous venons d'm-j diquer, où l'opération est absolument impraticable ;
(1) "Notre savant ami, le professeur Dupuytren , ai cueilli ce fait important , qu'il publiera- sans doute dans temps.
et que si dans ces cas, il fallait absolument prendre Chap.ih.
s solution continuité
un parli, l'amputation du membre serait préfé- 5ee*sc
rrable par rupture.
rame* Dans tes par-
ARTICLE III. ties dures.
Des. Fractures en particulier.
§. 1er. Des Fractures des os carrés du nez. Ces os peuvent être fracturés dans un ou plu- Différences
. . et diagnostic.
6ieurs poiuts de leur étendue ; et le dernier cas est le plus commun.
Des chutes sur la face , ou des percussions directes en sont les causes ordinaires 7 aussi y a-t-il presque toujours contusion ou plaie aux parties molles.
Quand il n'y a point d'engorgement , le diagnostic est facile à cause de la difformité. Il peut devenir très-difficile dans le cas contraire.
On a craint, sans raison , que le vomer et la lame perpendiculaire de l'os elhmoïde pussent trans- ! mettre à la base du crâne et au cerveau , les effets des violences que les os. fracturés ont éprouvées : ces lames osseuses sont très-minces , et presque toujours déviées'd'un côté ou de l'autre ; et si l'on a observé à la suite des fractures dont il s'agit, quelques symptômes de lésion cérébrale, il est ! naturel de les attribuer aux connexions très-intimes des os carrés du nez et du coroual.
On ne peut réduire que par l'action immédiate Traitement, d'un insirument introduit dans le nez, et agissant à la manière d'un levier.
Chap. ht. Les fragmens une fois réduits ne conservent
Des solution» presque pas de tendance au déplacement ; et s'il y par rupture, en avait , elle disparaîtrait par l'effet de l'engorgeùts dures. ment inflammatoire du moment qu il surviendrait.
Aucun appareil ne peut d'ailleurs maintenir ces fragmens : toute compression extérieure est propre à favoriser les déplacemens ; les canules que l'on est dans l'usage de placer dans le nez , ne peuvent atteindre les fragmens , et par conséquent les soutenir ; elles sont peu utiles sous le rapport de la respiration , laquelle peut avoir lieu par la bouche ; enfin ces instrumens ont les désavantages d'un corps étranger mis en contact avec des parties qui sont enflammées ou qui le seront bientôt. Les indications se bornent donc à quelques applications résolutives ou émollientes , selon l'état des parties molles.
§. II. Des Fractures de l'arcade zygomatique.
Mode. Ce prolongement osseux ne peut être fracturé: que par une percussion directe , et la solution dej continuité doit avoir lieu de toute nécessité dausj plusieurs points à la fois.
Les déplacemens sont difficiles à cause de l'aponévrose temporale , dont la disposition est très- Effets des dé- DrODre à soutenir les fragmens ; mais si ces dernier
placemens. I r * JJ
perdent leurs rapports naturels ce ne peut etrej qu'en s'enfonçant dans la fosse temporale. Il peut I arriver que l'un des fragmens soit poussé plus oui
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 2'i5
moins avant clans l'épaisseur du muscle crotapliite. Chap. III. Le Biaatiostic est aisé : la nature de la cause peut Dessolntions
~ t de continuité
faire présumer l'espèce d'altération ; la difformité par rupture.
. , • il Dans les par-
ti e$\. d'ailleurs pas équivoque , quand elle n est pa*s ties dures.
dissimulée par l'engorgement.
L'espace occupé par du tissu cellulaire entre le Traitement.; zygoma et le muscle crotapliite , peut permettre un certain déplacement des fragmens , sans conséquence fâcheuse ; mais si un fragment a été poussé dans l'épaisseur du muscle , le cas est embarrassant : le doigt ne peut guère atteindre le fragment déplacé par l'intérieur de la bouche 7 à cause de la situation de l'apophyse coronoïde de la mâchoire inférieure. Les difficultés que la déglutition et l'articulation des sons éprouveraient dans la suite par une semblable cause 3 nous paraissent un motif suffisant pour ne pas balancer en pareil cas , à inciser les tégumens et l'aponévrose au-dessus de la fracture , et relever la pièce déprimée au moyen d'un levier. Le repos , la diète tenue , le silence , sont les seuls moyens contentifs efficaces : tout appareil aurait des inconvéniens.
§. III. Des Fractures delà mâchoire inférieure.
Cet os ne se fracture jamais dans le point central Différences, du menton que l'on apelle la symphyse. Il faut distinguer les fractures qui surviennent entre la symphyse et l'insertion du masseler , que nous appellerons fractures du menton ; celles qui ont lieu dans le
Cbap. m. point de celte insertion et à l'apophyse coronoïde ,- Dessolutions que nous nommerons fractures de l'angle et celles
de continuité 1 °
par rupture, du col du condyle. Les unes et les autres peuvent
Danslespar- . ' « V ,* •
ties dures. exister d un seul cote ou des deux a la lois.
La force et la grande mobilité de cet os rendent sa fracture difficile. Aussi faut-il des violences considérables , qui laissent presque toujours quelque trace de leur action dans les parties molles.
Dépiacemens j^es fractures du menton se déplacent toujours de
ilesfragniens.
manière que le fragment qui porte la symphyse est porté en bas , que la fracture ait lieu d'un seul côté ou des deux. Ce déplacement est bien plus considérable quand la fracture est oblique ., et surtout quand elle se dirige en bas et en arrière , ce qui a lieu le plus souvent : dans ce cas , les muscles abaisseurs de la mâchoire , qui s'insèrent surtout au fragment le plus facile à déplacer , ont une direction pareille à celle de la fracture , et ont une action d'autant plus efficace pour opérer le déplacement.
La région que nous sommes convenus d'appeler Y angle, et l'apophyse coronoïde, sont enveloppées d'insertions musculaires sur l'une et sur l'autre face ; il doit donc arriver peu de déplacement dans les fragmens des fractures qui intéressent toute cette étendue de la mâchoire : les fragmens sont autant sollicités dans un sens que dans l'autre. Seulement, les mouvemens de la mâchoire peuvent en déterminer de pareils entre les fragmens, ce qui peut nuire à la réuuion.
contcag-
Sur la partie antérieure du col du condyle de Chap. m. la mâchoire inférieure , s'attache le muscle pté- Dessolutions
de continuité
rigoïdien externe , qui a pour effet de transporter par rupture, le condyle en devant. Le déplacement du condyle dès dures. dans ce même sens ne manque pas d'avoir lieu, quand le col est fracturé ; et ce déplacement est augmenté par le rapprochement des mâchoires, lequel est rendu plus facile par la solution de continuité.
Il est fort aisé de réduire les fragmens des Difficultés fractures du menton et du col du condyle ; mais £°rnriesCf" il est fort difficile de les maintenir réduits : il meusest cependant important de s'opposer à la durée du déplacement; car si la réunion s'opère dans ce rapport vicieux des fragmens, le rapport naturel des dents sera altéré , et la jmasticalion en sera rendue imparfaite et difficile. Il est pareillement essentiel de s'opposer à la mobilité des fragmens des fractures de l'angle : la consolidation peut en être rendue défectueuse ; cependant la chose est très-difficile.
En portant en devant l'un des fragmens de la Traitement fracture du menton, on réduit toujours avec beau- du conp d'exactitude; et le rapport naturel des dents, aussi bien que la bonne conformation de la base de la mâchoire, peuvent servir à reconnaître et les déplacemens que les fragmens ont subi , et le succès des mouvemens propres à la réduction. La meilleure méthode de contenir les pièces de la fracture, est d'interposer entre les arcades dentaires supérieure et inférieurs, une-pièce de liège conformée
des fractures menton.
Chap. ni. de manière qu'elle puisse loger les saillies formées Des solutions par les dents , et de comprimer uniformément les
de continuité -
par rupture, fragmens de bas en haut , de manière à rapproties dures! cher les deux mâchoires. On recommande de placer une petita attèle de carton mouillé , ou de bois souple , le long de la face externe et de la base de la mâchoire inférieure : ces moyens peuvent avoir quelque utilité ; mais ils seraient nuls , sans celui dont nous avons déjà parlé. Il faut en dire autant du soin tant recommandé de lier ensemble par un fil métallique plusieurs dents voisines : on sent facilement que la moindre inclinaison dans un lien horizontal , peut permettre aux fragmens de la fracture un déplacement considérable de haut en bas.
Traitement \\ est impossible d'agir immédiatement et d'une
àe ia fracture
du condyie. manière efficace , sur le cond yle déplacé en devant , dans les cas où le col qui le porte est fracturé ; mais on peut agir sur le reste de la mâchoire pour le porter vers la partie antérieure , et , par conséquent , à la rencontre du fragment déplacé ; et en pressant ensuite fortement la mâchoire en haut, on peut maintenir les deux fragmens en contact. Mais on $ent facilement que rien ne donne la commodité de juger si le petit fragment, dans son déplacement, n'a pas subi en même temps quelque rotation , et par conséquent , que Ton ne peut être assuré qu'en rétablissant le contact des deux fragmens , on ait établi en même temps leurs rapports naturels. Du reste, les rapports de cette, articulation sont si
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 2'2y
simples, qu'il est difficile que cette défectuosité Chap.iii. entraîne des conséquences fâcheuses pour les mou- ^solutions
* 1 de continuité
vemens. La fracture dont il s'agit doit avoir eu par rupture.
° Dans tes par-
lieu très-près du sommet du condyle , puisqu'on a ties dures. observé la nécrose complète du petit fragment tout entier.
Le repos le plus absolu est une condition ri- ' Conditions goureuse dans le traitement de toutes les fractures de la mâchoire : elle est même le seul moyen de prévenir toute espèce de mouvemens entre les fragmens des fractures de l'angle. Le silence doit donc être recommandé , et la nutrition doit avoir lieu sans mastication. Aussi l'interposition de la pièce de liège doit être faite, même dans les cas de fracture du eol du condyle ; et Foïï doit avoir le soin, dans tous les cas , de la faire de l'un et de l'autre côté , die manière à laisser dans le milieu un espace libre pour passer le bec d'un biberon , au moyen duquel on servira au malade des alimens sous forme liquide ou pulpeuse.
Vingt - cinq ou trente jours suffisent pour la réunion de ces fractures ; mais elle n'est solide j que plus tard : on doit donc interdire pendant long-temps là mastication des alimens très-durs. ,
On a observé à là suite des fractures du menton , Accidens
d\%«t • ■ ! i*i • inévitables.
iVers accidens nerveux , ou la paralysie ele certains
muscles de la face; ce qui se conçoit bien en considérant les violences auxquelles le nerf maxillaire inférieur peut être exposé. Il ne dépend pas de l'art de faire cesser les accidens dont il s'agir : le seul
228 SÉ*CTION III.
c.nu> ni. soul ^e ^a réduction renferme toutes les indications Des solution utiles : l'importance de ces acccidens , d'ailleurs jlav rupture.6 fort rares , dépend du degré de lésion du nerf dont
Dans les par- ...
lies dures. &U3 agit.
' §. IV. Des Fractures des vertèbres.
Elles sont or Le corps et les apophyses des vertèbres sont compliJnS, susceptibles de fracture. Cependant cet accident est rendu très-rare , par là multiplicité, des pièces qui composent la colonne vertébrale , par leur situation . profonde , leur mode d'articulation , leur structure , et le nombre des parties molles et dures qui semblent destinées à les protéger. Ces circonstances n'ont pu .rendre les fractures absolument impossibles; mais en nécessitant dans la plupart des cas, des- violences énormes , .elles fout que •le plus souvent les fractures sont accompagnées de lésions de toute autre nature et bien plus graves. Mode et mé- Une inflexion violente de la colonne vertébrale , peut produire un tiraillement considérable des moyens d'union des vertèbres entre elles.. Il faudrait une force prodigieuse pour rompre à la fois les ligamens des apophyses articulaires , le ligament inter- épineux , le ligament jaune, l'appareil ligamenteux postérieur , et le fibro-cartilage intervertébral ; et quoique la chose ait été observée . quelquefois , ce n'est pas le résultat le plus ordinaire de cette sorte d'accidens ; le plus souvent le fibro - cartilage , au moins , résiste , et il se fait une rupture , ou plutôt un arrachement de la
cuiiisme
substance osseuse dans le corps même de la. Cn.u-. in. vertèbre, ou des vertèbres violentées. La lame Des solutions
, . A A , de continuité
postérieure elle-même peut être fracturée par ce par rupture.
. * / t , . -, , , Dans les par-
meme mécanisme. L autopsie a démontre que f(e5 dures. c'est là ce que l'on a pris le plus souvent pour les luxations des vertèbres.
L'apophyse odontoïde de la seconde vertèbre cervicale est très-favorablement disposée pour être fracturée : dans quelques provinces dè la France le supplice de la corde était appliqué de manière à donner ce résultat ; on croit avoir observé ce même accident à la suite d'une chute.
Une violence directe , plus ou moins bornée dans son action , peut fracturer isolément les lames postérieures des vertèbres, ou seulement quelqu'une de leurs apophyses : l'apophyse épineuse peut l'être seule, et plus ou moins près de son sommet. Il est rare que les apophyses transverses soient fracturées , sans que les côtes correspondantes ne le soient pareillement et très-près de leur tête.
On sent facilement que le moindre déplace- Effets des déJ ment dans les fractures du corps des vertèbres , rlacemeusde leurs lames postérieures 5 ou de l'apophyse odontoïde, doit produire des tiraillemens , des compressions, etc., dans la moelle épiuière ou dans ses enveloppes; que le moindre mouvement du corps doit, être transmis aux fragmens ; enfin ; que l'action de la force qui a produit la fracture, doit s'être fait sentir en Mënfe temps sur ces or-
niere
Cnkv. m. ganes importans et délicats , jusqu'à les léser d'une Dessointions manière plus ou moins grave. Il y a plus : sans être pLCn"^e.é suffisante pour produire la fracture, une violence t?eZSuleeSsPar' a produit quelquefois les lésions dont il s'agit, par le mécanisme de ce que nous exposerons ailleurs sous le nom de commotion , ou bien en donnant heu à des épanchemens sanguins dans la cavité des méninges ou dans la substance même de la moelle. Effets des • Toutes les parties situées au-dessous du point SeUe %ï lésé ou comprimé de la moelle , par l'effet d'une fracture , ou par celui d'une cause qui a manqué produire cette dernière , sont bientôt frappées de paralysie plus ou moins complète : ce dernier phénomène aura donc une étendue variable , selon la situation du point lésé. Aussi les fractures dont il s'agit 5 occupant le haut de la région cervicale , sont-elles promptement ou même subitement mortelles , quand elles sont accompagnées de lésion grave de la moelle épinière. La paralysie peut être bornée aux extrémités inférieures , à l'hypogastre, etc., quand la fracture a son siège aux lombes ou au dos. Dans ces derniers cas , la supination constante du malade détermine la mortification des parties sur lesquelles tout le poids du corps repose ; la rétention des urines nécessite l'usage assidu d'une sonde, et l'introduction de l'air dans la vessie paraît avoir de fâcheux résultats. Cependant la paralysie s'étend successivement vers les parties supérieures, probablement par l'extension consécutive de l'affection de la moelle épi-
èière dans le même sens , et les malades succom- Chai., m.
», -i i j> 1 Des solutions
bent le plus souvent au bout d un temps plus ou decoutinuité moins long; ou bien, les choses demeurant dans ]e même étal, ils restent infirmes. Ce dernier cas est extrêmement rare. On sent que ces suites funestes n'ont point lieu quand la fracture n'intéresse fju'une apophyse épineuse , et que la cause a e'té assez légère pour ne point altérer la moelle épinière.
Le diagnostic des fractures profondes de la Difficultés
0 1 du diagnos-
colonne vertébrale est toujours très-douteux : oii tic. ne peut explorer les parties affectées , et l'on ne peut prendre en considération que des signes rationnels , qui peuvent se rapporter à toute autre chose , puisque les lésions de la moelle épinière peuvent avoir pour cause des violences insuffisantes pour produire la fracture. Les fractures superficielles peuvent être constatées; mais elles sont peu intéressantes à reconnaître, leurs conséquences étant presque nulles.
Quand bien même on reconnaîtrait les fractures Traiteu»entdu corps ou des lames postérieures des vertèbres , on ne pourrait entreprendre leur réduction : le moindre mouvement des fragmens étant à craindre à cause de la moelle épinière , les manœuvres de la réduction ne seraient pas moins dangereuses. L'application du trépan sur les lames postérieures voisines de celles qui sont fracturées , moyen que Ton a proposé comme propre à faciliter une réduction très-exacte, serait accompagnée des plus grandes
CnAp.ni. difficultés, et n'offrirai L ni sûreté ni avantage. Le de conSé rePos le Plus aï>so\a , les soins propres à prévenir Fi)a™l?par- ou m°dérer l'inflammation qui va se développer ties dures. Jans les parties molles, l'évacuation des urines et des matières stercorales retenues, sont presque les seuls moyens médicatifs que l'on puisse mettre en usage. Quelques praticiens sont dans l'habitude d'employer en même temps des stimulans à l'intérieur et à l'extérieur , dans l'intention de favoriser l'absorption du sang épanché , et de réveiller l'action vitale dans les membres frappés de paralysie. On sent combien, sous le premier rapport, ces moyens sont déplacés , lorsque l'on doit craindre une inflammation grave; sous le second rapport , on ne peut se promettre aucun succès , puisque l'influence nerveuse est empêchée, le plus souvent, par un obstacle mécanique.
§. V. Des Fractures du sternum.
Mode, et L'élasticité des cotes et de leur cartilage de proi eiences. ]ongement . suspend , pour ainsi dire , cet os dans l'épaisseur de la paroi antérieure de la poitrine, et rend ses fractures difficiles. Elles ont lieu cependant-quelquefois , par des percussions directes qui , en repoussant l'os en arrière , tendent à le fléchir dans ce sens , et qui, en même temps, compriment violemment et contendent les viscères contenus dans le thorax. On a vu celte même fracture résulter d'une chute d'un lieu très -élevé,
âans laquelle l'épine avait éprouvé une violente in- Chap. m.
flexion en arrière. Dans ce dernier cas, la fracture JÇjggJ
ne pourrait être que simple; dans tout autre, elle
peut avoir lieu dans plusieurs points à la fois, et ties dures.
les fragmeus peuvent avoir été déplacés par la cause
fracturante.
Les fractures du sternum sont le plus souvent transversales ; et les mouvemens de sa partie inférieure , ainsi que ceux des dernières côtes sternales, étant beaucoup plus étendus, il arrive souvent que le fragment inférieur , emporté en devant par l'inspiration , laisse le supérieur en arrière , et que celui-ci s'engage derrière le premier , de manière à subir un déplacement permanent. Indépendamment des violences que le thorax peut avoir éprouvé , et de leurs conséquences graves , ce déplacement peut' produire des effets dangereux, même après la réunion de la fracture , si elle a lieu dans cet état. On sent que des effets plus dangereux encore peuvent résulter du déplacement d'esquilles aiguës et nombreuses qui auraient été poussées dans l'intérieur de la poitrine ; mais cet objet important sera traité ailleurs.
Cet os étant recouvert de très -peu de parties Diagno«t;c. molles, il est facile, à la faveur du toucher, de constater sa solution de continuité : s'il existe un déplacement , la difformité est sensible au premier coup d'œil ; s'il n'en existe pas , chaque mouvement de la respiration est accompagné d'une crépitation que le malade dislingue, et que l'on peut
254 SECTION ITT.
Chai-, ni. facilement vérifier. En outre , le malade éprouve dëwSië '!"e doaleur nxe> rllie les niouvemens de la respi- ^"fc'p'ir ral,'on augmentent- L'oppression, les palpitations , ties dures. la toux sont des symptômes oecasionés par les
déplacemens des fragmens , ou par la contusion
des parties intérieures.
La réduction ^a réduction est importante , à cause de la na-
est jrupor- 1
taute, cisoa- tare des organes que les fragmens déplacés peuvent
vent difficile. . ° 1 ° 11
intéresser ; elle est pressante, si déjà des symptômes graves ont liéu par l'effet de ce déplacement. Cependant elle est quelquefois difficile , et même impossible : les rapports naturels et l'intégrité de toutes les autres parties qui forment l'enceinte de la poitrine , font que les fragmens sont fortement pressés l'un contre l'autre; il est très-difficile de les éloigner entre eux par une extension convenable , et cependant cette condition est indispensable pour la réduction.
Traitement. Un effort de toux produit quelquefois une réduction fortuite. Si ce moyen est impraticable où sans effet , on peut tenter une inflexion du corps en arrière , en plaçant un coussin plus ou moins épais sous le dos du malade couché horizontalement. Dans les cas pressans et difficiles, on a proposé l'application du trépan et l'usage du levier : nous pensons qu'il pourrait suffire de rogner une partie, du fragment antérieur , au moyen du couteau lenticulaire , après l'avoir mis à découvert par une incision convenable : la structure spongieuse de cet os rendrait l'opération facile à accomplir.
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 2o5
Il esi quelquefois aussi difficile de maintenir que bkè. m. e réduire les fragmens de cette fracture. Le seul J^g» loyend'y parvenir, est d'exercer autour de la poi- p*^]*^ fine une compression telle, que la respiration ne des dures. iiiisse s'exercer qu'à la faveur des mouvemens du liaphragme et des parois de l'abdomen.
§. VI. Des FractuMs des côtes.
Les côtes et leurs cartilages de prolongement )euveut être fracture's. .Nous traiterons séparément le l'une et de l'autre espèce de fracture , en conidération des circonstances particulières qu'elles îrésentent.
L'élasticité de ces os , l'étendue de leur mouve- siège ordinent , rendent leurs fractures assez rares. Les inférieures, dans lesquelles ces conditions sont le >lus marquées les supérieures, qui sont recouvertes et comme protégées par les épaules , sont fracturées plus rarement que les moyennes.
Une pression suffisante sur les parties antérieure dil^°edneceset et postérieure de la poitrine , tendant à augmenter la courbure des côtes , une pression exercée sur le milieu de leur longueur , et. comme pour les redresser, peuvent également les fracturer; mais, dans le premier cas, les bouts des fragmens sout portés en dehors , ils sont dirigés vers la plèvre dans le second ; différence qui a fait distinguer les deux cas par les dénominations de fracture en dehors et fracture en dedans. Celle distinction u'est pas
Chap. nr.
Des solutions de continuité par rupture.
Dans les partics dures.
Complications dangereuses.
Diagnostic.
Traitement.
oiseuse : dans le dernier cas , la plèvre pulmonaire et le tissu cellulaire du poumon peuvent être blessés par les fragmens, d'où peut re'sulter un e'panchement d'air dans le thorax , ou l'infiltration de ce fluide dans le tissu cellulaire. Il est e'vident que dans ce cas, le plèvre et le poumon sont expose's à une cause 'considérable d'irritation, et à une inflammation proportionnée. Le même danger est attaché aux contusions violentes capables de fracturer les côtes , en exerçant sur les viscères du thorax une contusion profonde.
Les signes de la fracture des côtes sont faciles à saisir : douleur fixe , plus ou moins aiguë , que les mouvemens de la respiration et la compression du côté correspondant de la poitrine augmentent , accompagnée de crépitation que le malade distingue et qu'il provoque par la toux, et par les mouvemens du tronc et du bras du même coté. On sent rarement une difformité sur le point douloureux, parce que tout déplacement permanent des fragmens de la fracture est rendu impossible par la résistance des muscles intercostaux.
Toute réduction est inutile, attendu que l'on ne trouve pas les fragmens déplacés ; cependant il importe de s'opposer à leur tendance vers la plèvre, daus le cas de fracture en dedans , ce que l'on obtient en exerçant une compression sur les parties antérieure et postérieure de la poitrine. Dans tout autre cas , il suffit .de comprimer circulairem,ent Je thorax et de rendre ses mouvemens im-
DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. '25j
possibles pendant l'acte de la respiration, pour Chap. m. s'opposer à la mobilité des fragmens et faire cesser 5"*^^ les douleurs qui dépendent de cette cause. ^««"/«^«r-
On conçoit que l'enfoncement de quelques es- des dures. quilles aiguës , la blessure du poumon , sa contusion profonde , un épanchemént d'air dans la «avité de la plèvre , son infiltration dans' le tissu cellulaire sous-cutané , forment autant de complications plus graves que la; maladie principale. Nous en traite- . rons spécialement dans leurs, articles. respectifs.
Contre ce que l'on a pensé jusqu'à ces derniers , Frar;tures
1 r ) x des cartilages
temps, l'observation a prouvé qu'il n'est pas né- costaux, cessaire que les cartilages de prolongement des côtes soient ossifiés pour être fracturés. Leur cassure est nette et peut résulter des percussions et des compressions violentes et directes. Si la frac- Modes de
,. , , , - . déplacement.
ture a heu près du sternum , le fragment interne se porte en avant et croise l'externe; le contraire arrive si la fracture a lieu plus près de la côte(i). On peut attribuer ces phénomènes à l'action des digilations correspondantes du, musclé triangulaire du sternum, et à leur insertion sur l'un ou sur l'autre des deux fragmens. Le diagnostic n'a rien de plus difficile que celui. des fractures des côtes; mais la réduction est accompagnée de beaucoup plus de difficultés , .et si. on l'obtient , elle est presque impossible à maiulenir : la compression circulaire Traitement.
[ i ) Nous avons oBservé ce dernier cas , qui n'avait pas été remarqué par le docteur Magendie.
reumon.
Chap. ht. de la poupine semble propre, au contraire , à rédecontinuiîé labIir le déplacement ; mais elle a du moins l'avair- VDamfespIr- ta8e de fixer les fragment dans la situation où ils des dures. se trouvent, de faire cesser ainsi les douleurs qui;
dépendent de leur mobilité , et de favoriser leur Mode de fe union. Cette dernière offre une particularité remarquable : on n'a jamais trouvé les fragmens réunis par une substance analogue à celle du cartilage, i ni par un tissu fibreux ; mais toujours par une espèce ; de virolle osseuse plus ou moins complète. Ceci tiendrait-il à la destination première du cartilage] de prolongement , et au long repos dans lequel les parties sont assujetties par la douleur ou par les procédés de l'art , à la suite de îa fracture ?
