DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ PAR ÉCRASEMENT. ARTICLE PREMIER

Considérations générales.

Caractères. Le caractère essentiel de ce genre de solutions de continuité , consiste dans la désorganisation pins où moins complète du tissu de nos parties , pressé

d'j ; „„„] Cha.p. IV.

a-ppui quel-

de continuit'i'î

conque. • . par éci.ase.

• Un corps extérieur , un os , peuvent fournir le ment. point d'appui propre à favoriser l'écrasement ; mais les parties molles elles-mêmes , à la faveur de la densité qui leur est propre , peuvent résister suf- Conditions, fisamment à l'action d'un corps obtus mû avec une grande vitesse , pour qu'il y ait écrasement.

Les parties complètement désorganisées passent Monific^pa immédiatement à l'état de mortification , et ne peu- des parties

wrfffwjT + écrasées.

vent éviter leur séparation ; celles où la désorganisalion est incomplète peuvent pire mortifiées secondairement, faute de pouvoir suffire. à la réa-ction vitale qui est la conséquence de l'accident , ou bien cette même réaction peut leur rendre la plénitude des propiétés vitales. Ce travail de la nature, et l'inflammation suppurative qui en est la conséquence la plus heureuse , est donc inévitable dans tous les cas , et jamais les parties divisées .par ce mode , ne sont dans des conditions propres à permettre le rapprochement immédiat , et à pouvoir espérer la réunion primitive que l'on peut obtenir dans

tout autre cas.

Les plaies de ce genre , intéressant les. parties molles, sont très-rarement accompagnées ™^eccmsé' morragie , même quand un vaisseau sanguin considérable s'y trouve compris', pourvu toutefois qu'il ait été totalement coupé : serait-ce qu'à raison <le sa plus grande densité., le tissu fibreux d'une I artère se laisserait désorganiser dans Une plus grande

SOO SECTION III.

CHii.iv. e'tendue que le tissu cellulaire propre, que ce dernier ' Plus caPable d'être rappelé à la vie, connut. écrase" lracterait u« engorgement suffisant pour fermer la cavité et résister à l'abord du sang ? Mais quand un vaisseau sanguin considérable n'a été désorganisé que dans une partie de sa circonférence ; au bout d'un temps plus ou moins long , l'escare venant à se détacher , il survient une hémorragie consécutive.

i Commotioa Un corps obtus doit être mû avec une grande vitesse pour produire une solution de continuité par l'écrasement des parties : la rapidité du moument auquel les organes doivent obéir dans ce cas, les expose à une distension extrême qui se fait sentir de proche en proche jusqu'à une certaine distance : de là , un état de stupeur , d'insensibilité relative , dont l'étendue est proportionnée au volume du corps vulnérant , à la rapidité de son mouvement , à l'étendue, de la lésion , et à la densité des organes blessés.'

Cette altération passagère des propriétés vitales r produit en peu de temps un engergement passif plus ou moins considérable» accompagné seulement du sentiment de la distension des parties , et qui annonce le développement prochain de l'inflammation.

roramotioa Ces effets locaux* de l'ébranlement violent des organes voisins de ceux qui ont été blessés , peuvent s'étendre à toute la constitution , quand l'instrument vulnérant est très-volumineux , qu'il est I

générale

DES SOLUTIONS DE CONTINUITE. Soi

mû avec une extrême vitesse , quand des os con- J^-P*'

i i Des solutions

sidérables ont été atteints , et surtout quand la ,ie continuité

. i ■ par ccrase-

hlessure consiste dans une mutilation. Les sym- mefflt; ptômes qui en résultent annoncent une diminution et une irrégularité considérable de l'influence nerveuse , qui se manifestent par des syncopes plus ou moins prolongées , la stupeur , l'insensibilité , le motion géu«délire , des vomissemens , l'ictère , l'incontinence des urines et des riiatières stercorales , des paralysies , des convulsions, etc. Cette lésion singulière et profonde du système nerveux , est connue sous le nom de commotion : elle constitue la complication la plus graue des grandes blessures , qu'elle rend mortelles le plus souvent.

On ne s'accorde pas sur les principes du traite- deTp£te^£ ment convenable à cette affection , et l'on ne oon- motion, naît point ençore de méthode avouée par l'expérience. On a vanté la saignée , mais elle paraît peu convenir , comme en général toute méthode débilitante directe. Les émétiques ont été fort employés ; mais si la secousse qu'ils produisent est capable d'exciter puissamment le système nerveux , et de le soumettre à. des oscillations dont les 'effets peuvent être salutaires , les évacuations que ces médicamens provoquent en même temps , peuvent avoir les conséquences les plus fâcheuses. Les bains alternativement froids et chauds , les lotions de la même nature , les frictions sèches , l'opium à petite dose et comme stimulant et diaphc-f ré tique , le vin , des lavemens exc'rtans , etc. , nous

Chap. iv. paraissent bien pins propres à remplir les indica-

ïecomïS lioDS cJue cet ÉÊ* Présente , et qui consistent à par écrase- ranimer et régulariser les fonctions du système

•ment. • . J

nerveux. « Effets de Les instrumens propres à faire des solutions de des'os.6"161" continuité' par écrasement , n'agissent pas sur les os comme sur les parties molles : la structure des premiers ne se prête pas à l'affaissement qu'éprouvent d'abord les organes qui ont beaucoup moins de densité ; mais pour être désorganisés , le plus souvent , il suffit que les os soient brisés en petits fragmens : la plupart des parties molles qui' les entourent soiit détruites alors par l'effet de la violence même que les os ont éprouvé ; les fragmens de ceux-ci sont isolés entre eux et par rapport aux parties molles , et Ta circulation y devient languissante ou nulle. Cette espèce de lésion des os est désignée sous le nom de fracture comminutive.

Les fractures de cette espèce peuvent être avec ou sans plaie extérieure des parties molles ; elles peuvent correspondre à la partie moyenne des os, ou intéresser leurs extrémités et leurs articulations elles-mêmes ; enfin elles'peuvent faire partie des désordres qui accompagnent une mutilation.. Chacun de ces cas présente des différences impor tantes et des indications particulières. -Pour les exposer méthodiquement , ainsi que tout ce qui nous reste à faire connaître touchant les solutions de continuité par écrasement , nous traiterons en particulier des plaies d'armes a feu , comme pre-

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 5o5

seutant" toutes les varie'lés et tous les degrés du Chap. iv. genre de lésions qui nous occupe. Dcssoimious

de continuité

. | J par écrase-

ARTICLE II. Lnt.

* Plaies d'ar-

Des Plaies d'armes à feu. mes a feu.

Tous les corps mis eu mouvement pàY l'explo- Natnre des sion de la poudre à canon , peuvent faire des soïu- P10ieculeslions de continuité de l'espèce dont il s'agit : ainsi les grains de plomb , les balles de fusil , de pistolet , de biscayen , les boulets , les éclats d'obus ou de bombe , peuvent produire cet effet. On pourrait enepre placer au même rang les éclats de bois ou de pierre produits et lancés par l'action du boulet ou de la bombe , à cause de l'extrême rapidité de leur mouvement ; mais nous nous bornerons à considérer les effets des corps lancés immédiatement par- la poudre à canon : ce que nous en dirons , s'applique aux effets de tout autre corps obtus mû avec une certaine vitesse ' effets qui ne différent de ceux des projectiles de guerre que par le degré. Nous distinguerons ,ciuq espèces dans les résultats de l'action de ces derniers : i °. la contusion Distinction, plus ou moins profonde , sans division des tégumens ; 2°. la plaie des parties molles, avec ou sans perte de substance ; 5°. la plaie des parties molles avec fracture simple ; la plaie des parties molles avec fracture coniminutive ;. 5°. la mutilation.

• • §. Ier. De la Contusion.

La balle , à la fin de sa course, perd une. grande

3o4 SECTION III.

Cnir. iv. partie de son mouvement ; il peut être tellement Dessoudons réduit au moment où elle frappe ,. qu'il ne suffise

de continuité . ' . . f f 11 *

par écrase- pas pour lui faire pénétrer la peau ; mais le tissu plaies d'ar- cellulaire sous-jacent peut en être divisé , surtout

mer à feu. • . . . r . ... .,

si un os voisin fournit un point d appui. Ce sont la Caractères, les effets de ce qu'on appelle balle morte. La contusion peut s'étendre plus profondément , si les parties sous-jacentes offrent peu de résistance. Ainsi , on a observé par exemple , une contusion du sternum, un affaissement considérable de ses cellules , d'où ont résulté l'inflammation et la suppuration des parties voisines , par l'effet d'une balle qui n'avait pu entamer la peau de cette région. Effets. Dans ces cas , le plus souvent il n'y a qu'une division médiocre du tissu cellulaire , une écbymose peu étendue , que de légères applications résolutives font disparaître ; mais quelquefois , et lors , surtout , qn'un os voisin a fourni un point d'appui , la contusion a été forte ; le point du tissu cellulaire divisé par écrasement est désorganisé , et Traitement. la suppuration est inévitable. Du moment que l'inflammation qui l'annOnce se- déclare , on ne doit pas tarder d'inciser le point qui en est le siège , et d'examiner avec soin les parties les plus éloignées que la contusion ait pu atteindre. L'incision fait diminuer l'inflammation, les sucs fournis par des parlies désorganisées ont la libertéNde s'ébouler, les exfolialions , s'il en est de nécessaires, se font sans obstacle, et la guérison ne se fait pas long- temps attendre. Faute de celte conduite prévoyante, on

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 5o5

a vu l'inflammation s'étendre beaucoup plus qu'elle c*Ar- Tvn'aurait fait, et des symptômes graves qui pou- dec£dnuUé vaient êire évités, ont donné de l'inquiétude aux ^at.ém' malades et aux praticiens. Plaies d'ar-

1 mes a jeu.

Le boulet, malgré l'énormité de sa masse et Le boulet l'extrême rapidité de son mouvement , peut pro- conduire des effets semblables : des recherches exactes sion sinjple' ont prouvé que lorsque la charge est disposée convenablement, le boulet, dans la chambre du canon, ne touche que par les extrémités de celui de ses diamètres qui est parallèle à l'axe de la cavité , et qu'il est à-peu-près isolé dans le reste de sa circonférence; mais rien ne .peut démontrer si dans la chaleur d'une affaire , et lorsque le canon est chargé avec précipitation , la charge est régulière , et si le boulet ne porte pas sur les parois du canon , par un des points latéraux , ou par sa partie inférieure; il est remarquable que l'on a observé que la gueule du canon se dégrade communément par des traces que le boulet y laisse, ce qui prouve au moins, qu'eu parlant, il appuie sur les parois de la cavité. Cel-a suffit pour démontrer la rotation du boulet pendant sa course, dans un sens quelconque : or, s'il vient? à frapper obliquement, et pendant qu'il éprouve une rotation en sens rétrograde jpar rapport à celui de* la percussion, son action peut se réduire à celle d'une compression perpendiculaire, c'est-à-dire d'une contusion plus ou i moins profonde. Les effets dont il s'agit peuvent •se borner an tissu cellulaire , ou aux muscles su-

5o6 SECTION III.

Chat. jv. perficiels , qui peuvent en être mâchés et plus ou afedÏÏS moins complètement écrasés ; mais ils peuvent s'émenté°lUSe tendre aussi aux parties situées profondément, et • p/aiesd'ar- aux qs eux.mêmes , oui peuvent en être rompus

mes a jeu. < . A f p

ou brisés, sans que la peau soit entamée. Enlm, lorsque de pareils désordres se passent sur les parois de quelqu'une des grandes cavités , ils peuvent «'étendre jusqu'aux organes les plus impôr-. tans, et produire des lésions proroptement mortelles : c'est ainsi que l'on a vu les côtes rompues, le poumon profondément contus, le cœur déchiré, des épanchemens considérables de sang dans la cavité des plèvres , dans celle du peYcarde , et la mort la plus prompte être la suite d'une blessure de ce genre , dont on ne trouvait d'autre trace extérieure qu'une échymose sous les tégumens du point frappé. L'équivoque des phénomènes extérieurs a fait penser que ces accidens dépendaient du passage du boulet très -près de la bouche, de l'interruption de l'acte de la respiration, du refoulement violent d'une colonne d'air dans l'intérieur des bronches, ete. -, toutes explications contraires .aux lois.de la saine physique , à celles de la physiologie, et surtout aux résultats de l'aulopsje. . Lés moindres effets que le boulet puisse pro- J^ÎÏB duire par ce mécanisme , %e terminent rarement Ue- par résolution, par les mêmes raisons que nous.

avons déduites en parlant de ceux de la balle : oui ne peut guère se dispenser de remplir les mêmes; indications.

Erreur.

La suppura-

Mais les fractures peuvent être difficiles à recon- Ch*p. iv. naître , même dans le cas où les os seraient brisés ?M8ol,.l,i°"

de continuité

en plusieurs fragmens , pour peu ou il se soit écoulé par éciHse-

dl -îii ment,

e temps depuis la blessure : \ çtjgoi •gemefit qui plaies d'ar-

r .. 1 mes à'Jeu.

se tonne en pareil cas avec une grande promptitude, peut être porté à tel point, qu'il donne Dans les cas beaucoup de solidité au membre, et qu'il simule l'intégrité des parties osseuses. Nous avons vu, ^ement" avec M. le docteur Ribcs, durant le siège de Roses ¥2l'T; (Catalogne), une jambe fracassée par une cause *racluressemblable, et à l'égard de laquelle il fut permis de douter de la moindre fracture , jusqu'après la mort du sujet.

On sent que les os ne sauraient être rompus ou Pronostic et brisés par de semblables causes , sans un désordre S?«SÏÏÏ proportionné dans les parties molles, et que le cas dont il s'agit peut être des plus graves. Cependant , s'il n'existe qu'une fracture , si l'os rompu est placé près de la surface extérieure , la lésion des parties molles peut être médiocre; l'inflammation et k suppuration seront probablement inévitables , mais on peut eû être quitte pour une ou plusieurs incisions, à la faveur desquelles on peut obtenir la réunion de l'os fracturé. Il n'en saurait être ajnsi quand il y a une fracture commiuulive : le désordre des parties molles ne peut être que très-grand , et il faut s'attendre aux accidens les plus graves, à une commotion très-profonde* à des suppuralions interminables , à la mortification du membre, ou même a la mort du sujet, soit par les accidens

5o8 SECTION III.

CnA.r. iv. primitifs , soit par les suites éloignées de la blesdeco^tinaîté sure.. Lorsque le cas peut être reconnu de bonne ment eCr3Se neure > et avant -que l'engorgement soit survenu,

Plaies d'ar- j J'aig|eurs \\ n'y a pas (Je sicrUes de COmmOtlOU

mes a feu. .11 O

grave on ne doit pas balancer à pratiquer l'amputation sur-le-champ.

Quant aux lésions de ce genre qui peuvent intéresser la poitrine ou le bas - ventre , elles sont ordinairement mortelles ; et si le blessé survivait , on ne pourrait s'occuper que de combattre l'inflammation consécutive , tout en ménageant les forces, toujours fort affaiblies parla commotion.

§. II. Des Plaies des parties molles.

Différences. , Une charge de plomb tirée de très-près , une balle de fusil ou de biscayen, peuvent pénétrer dans l'épaisseur, des parties molles., s'y enfoncer plus ou moins profondément, s'y perdre, ou tra- Compiica- verser une partie d'outre en outre. Les substances Ste. iraP°r que i'011 emploie pour assujétir la charge , la bourre , les habits , et tous les corps que le projectile rencontre dans son passage et qu'il fracture , peuvent être entraînés avec lui dans l'épaisseur des parties , et y être laissés, ce qui constitue autant de corps étrangers dont l'extraction est plus ou moins importante. Ces dernières considérations ne nous occuperont pas ici , attendu qu'elles doivent faire le sujet d'une Section de cet ouvrage..

Les parties les premières atteintes , celles par lesquelles le projectile pénètre, ont été pressées

contre celles qui leur fournissent un point d'appui ; Chap. iv. aussi l'ouverture est-elle ordinairement assez e'troite Dessoudons et son contour renverse en dedans. Quand le pro- S£°3£SJ jectile traverse îâ partie blessée , les dernières qui m£«^ ont été divisées ont résisté davantage à son impul- mesàfeiu sion, déjà ralentie par le frottement, et par les résistances précédentes ; aussi leurs bords sont-ils bien plus renversés en dehors: d'un autre côté, le Dispositions défaut d'un point d'appui rend la division moins cir- iw? * ï consente. C'est à ces symptômes comparatifs que J)aa^tiedel* l'on peut reconnaître l'entrée et la sortie d'une balle.

Dans le trajet de la plaie , deux balles entrées Ce que de ensemble peuvent s'écarter, et sortir isolément; viemlabaHe." une balle seule peut rencontrer un os, et se laisser déformer en même temps que son mouvement en est éteint; elle peut en être divisée, et l'une des deux moitiés ressortir seule; enfin, elle peut être déviée de la direction première , et ressortir* très-près de son entrée , ou bien être réfléchie de nouveau , et rentrer plus ou moins exactement dans sa direction primitive , en sorte qu'elle ait parcouru la demi-circonférence d'un os sans le fracturer, et même sans le toucher.

La nécessité d'extraire les corps étrangers aura

J .'/••/> • 1 . Utilité des

sans cloute lait taire pour la première fois des in- incision^, cisions dans le contour d'une plaie produite par la balle ; cet usage s'est ensuite maintenu dans l'intention de changer la nature de la plaie , d'opérer, sur-le-champ un dégorgement des sucs que l'instrument vuluérant aurait refoulé dans l'épais-

5lO . SECTION III.

Chap. iv. seur des parties divisées et écrasées, pour pré- Dessolmions venir l'étranglement, etc. ; et ces raisons ont paru

de continuité ■ 1

par écrase- assez solides , pour inciser indifféremment toutes

ment. i.-i •

plaies d'm- les plaies de la même nature, sans aucun égard

mes à feu. .. .

pour leur situation. On ne peut changer la nature d'une pareille plaie, en y pratiquant des incisions; et pour y avoir ajouté une ou plusieurs plaies saignantes , on n'en a pas moins une plaie par écrasement ; mais on 'change sa forme , et c'est un avantage : le trajet que la halle a fait est cylindrique ; les parois de cette cavité vont être fortement rapprochées par l'effet de l'engorgement, ce qui nuira à l'écoulement des exsudations , et propagera l'inflammation. L'écoulement des sucs réfoulés, ex- Iravasés, est une chimère : il faudrait pouvoir ouvrir toutes les aréoles du tissu cellulaire qui ont été exposées à cet effet, pour obtenir le dégorgement dont il s'agit. L'escare que laisse une halle n'est jamais assez épaisse pour que sa chute soit même remarquée, et par conséquent pour qu'elle puisse être gênée par l'étroitesse de la plaie. Les aponévroses peuvent résister à l'engorgement que le membre hlessé doit bientôt éprouver , et c'est là ce que l'on appelle étranglement ; mais comment parvenir à faire cesser les effets de cette>ésistance , qui doivent avoir lieu dans toute l'étendue du membre , par une ou plusieurs incisions qui ne seront pratiquées que sur un ou deux points de sa circonférence ? Si l'on voulait par-là prévenir les effets dont il s'agît , il faudrait pouvoir diviser l'aponévrose qui résiste,

dans toute l'étendue de l'engorgement. Celle tunié- Chai». M. faction , quand' elle est étendue, est passive et le ré- JJJJjjJg sultat de la commotion locale, qui ne doit point Paft écrasa

J 1 ment.

être combattue par des incisions; quand elle a. ■ Plaie* d'ar-

1 1 , mes u/eit.

le caractère inflammatoire ejle est beaucoup moins étendue , pas assez intense pour menacer de mortification par la résistance des aponévroses , et doit être combattue par les moyens anli-phlogistiques connus. Mais les aponévroses, quand il y en a d'intéressées dans le trajet de la balle , forment des brides , des cloisons qui partagent ce même trajet, qui peuvent retenir le pus* et les corps étrangers, et causer par-là des fusées de suppuration :" il est donc important de les diviser pour éviter' ces inconvéniens. L'extraction immédiate ou l'expulsion secondaire des corps étrangers est un objet important; et si l'on ne peut s'en occuper de suite, on prépare avantageusement le travail de la nature , en agrandissant les deux orifices et le trajet de la balle. On voit maintenant* quelles indications on doit se proposer par ces incisions , et combien il serait contraire à la bonne pratique d'inciter le contour d'une pareille plaie qui intéresserait les parois d'une grande cavité dans laquelle une balle serait perdue , une grande articulation , etc.

Après l'inflammation du premier temps, la sup- Effets de i*in > / i v i ' r » ii • flamraation

puration s établit , le dégorgement de Ja* partie et de la sup

, , , ...... . miration,

s opère , Jes parties divisées se rapprochent , et ' s*e confondent bientôt à Ja faveur de la légère inflammation dont elles sont encore affectées : il ne

5n '2 'SECTION III.

Cbap. rv. resle plus que deux plaies superficielles , qui ne Des solutions tardent pas à se cicatriser.

de continuité

par écrase- L'engorgement primitif doit être combattu dans

ment. .

plaies (Tar- je premier moment par des applications toniques, astringentes , capables, de re'veiller dans les parties Traitement. frappees f]e stupeur l'action vitale , à la faveur de laquelle elles peuvent résister à l'accablement dont elles sont menacées. Les fomentations froides , la glace , les dissolutions de muriate de soude , de muriate d'ammoniaque , paraissent très-propres à cet usage ; mais on a observé que les substances alkooliques. produisent 3e mauvais effets. Lorsque l'inflammation est établie , les applications . émollientes sont les plus convenables. L'interposition d'aucun corps étranger n'est nécessaire pour favoriser l'écoulement du pus : il ne manque • pas de se porter au debors , si la plaie a été disposée convenablement dans le premier moment de la blessure. De là l'inutilité des sétons, qui peuvent d'ailleurs causer des accidens très-graves. Les plaies doivent être pansées simplement, surtout quand elles, sont réduites aux seuls orifices du trajet de la balle. Si «es orifices devenaient fistuleux , on pourrait être assuré que quelque corps étranger engagé parle projectile est la cause de cet accident, et l'on devrait procéder à sa recherche et à son expulsion. .

Pbipj super Les éclats de bombe ou d'obus , le boulet , peu-

licielles faites . p j

paries vent en frappant obliquement la surtace du corps*,

grands pro- , . <■ n T

jectiies. faire une plaie avec perle de substance. Les acci-

dens qui peuvent provenir de cette espèce de bles- Chap.iv.

/ * -p i i i w • Des.solnli'Otis

sures sont proportionnes a 1 étendue de la lésion , d£Contitfmté au volume du corps virçne'rànt,, et à l'ébranlement £fjn,n ecrase" qu'il a pu communiquer à tout le corps. Ce dernier lelf„ar~

il l I , mes a Jeu.

effet est peu marqué quand les os ne sont point intéressés , et l'inflammation est la suite immédiate la plus probable.

On ne saurait tirer parti , dans ce cas , des incisions : on ne peut avoir à s'occuper que de l'engorgement passif^du premier moment de l'inflammation consécutive , et de la cicatrisation. Celte dernière est toujours lente : le travail de la nature doit recouvrir d'une pellicule nouvelle toute l'étendue de la plaie , à l'exception de la petite portion qui peut être recouverte par la peau environnante , à la faveur de son déplacement.

§. III. Des Plaies des .parties molles avec fracture

simple.

Il est rare que la balle , frappant un os après Différences, avoir pénétré les parties molles , ne produise qu'une fracture simple : le plus souvent la rupture de l'os est accompagnée d'éclats. Cependant il est des circonstances dans lesquelles la solution de continuité est nette ;. mais la complication d'une plaie et de la contusion de l'os , la rend bien plus fâcheuse. Il n'arrive presque jamais que les grands projectiles produisent des effets semblables : l'attrition des parties molles est projfonde , et les os brisés en éclats.

5l4 SECTION III.

CnA.r. iv. Le bras est peu volumineux , et il est difficile nes.sok.iions qU'j} oppose une grande résistance à la cause frac-

de continuité J 1 1 0

par écrase- mranle , agissant immédiatement sur l'humérus :

ment. >

plaies d'ar- aussi a-t-on des exemples de fracture unique de cet

mes à Jeu. ■ t 1 l

os produite par la balle , et dont la guérison a été

Cbs fractures

sontpeadaii- presqu aussi facile que celle des fractures les plus

«£?»refses . „ , ,, , . , .

quand elles simples. 11 11 en est pas de même de 1 exl remue m-

mtéressent c, • -, -, -, ■■

le bras. lerieure : ce membre est pourvu de beaucoup de muscles ; il supporte le poids du corps; toute la force 5vec* laquelle les os qui le^ composent sont pressés entre le sol et le poids des parties situées au-dessus , doit être ajoutée à la résistance de leur tissu ; et par conséquent l'effort capable de les fracturer en agissant immédiatement sur eux , doit aussi

Elles sont ]es contondre : aussi a-t-on peu d'exemples de

Lien plus

graves à la guérison de fractures du fémur produites par la balle ; le plus souvent il y a nécrose de l'extrémité (les fragmens , et le temps 'nécessaire pour l'ex foliation , est plus qu'il n'en faut pour donner lieu à des suppurations abondantes qui épuisent le sujet , ou qui le rendent bien plus susceptible des influences atmosphériques , et de toutes les causes générales de maladie. Il est très-ordinaire que ccts malades périssent par la colliquaiion , ou par l'effet de quelque "maladie grave survenue dans le cours du traitement. Ceux qui guérissent n'obtiennent qu'une réunion défectueuse, avec difformité et raccourcissement du membre. Ces suites fâcheuses des fractures du fémur t produites par la balle , ont fait penser à quelques-uns des plus éclairés ,

cuisse.

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. 5a5

oàrmi les chirurgiens militaires français (i) , que 'amputation était un parti indiqué , surtout aux [armées , où la difficulté de transporter les malades ijoute beaucoup à la gravité des blessures. Il faut .convenir que quiconque a pu suivre les accidens bui accompagnent ces blessures , en apparence fort simples , doit avoir une forte propension vers l'opinion dont il s'agit : peut-être un jour sera-t-elle érigée en loi générale ; mais jusqu'à présent , les observations ne paraissent pas assez nombreuses pour .conclure. Du reste , ces cas doivent être traités comme des fractures compliquées , et les fragmens doivent être contenus par un appareil Tjui permette de panser les plaies chaque jour.

§. IV. Des Plaies des parties molles avec fracture comminutive .

Les fractures comminutives accompagnées de aie , peuvent être produites par d'autres causes «que les coups de feu ; mais elles peuvent être assiimilées aux résultats de ces derniers , parce qu'il faut, toujours de grandes masses ^et un •mouvement (considérable pour produire de semblables effets, et tque dans les cas de l'une et l'autre espèce les os sont brisés en éclats plus ou moins nombreux , et iles parties molles désorganisées par l'écrasement.

La balle , ou tout autre corps comparable , peuve'nt pénétrer dans l'épaisseur des parties , e't briser

Cn\r. IV.

Des solutions de continuité par écrasement.

Plaies d'ar~ mes à feu.

Précepte rigoureux, mais peutêtre nécessaire.

Causes.

Leur mode d'aclion.

(i) Notamment notre modeste ami le docteur Ilibes.

5 1 6 SECTION ITT.

Chap. iv. les os par leur action immédiate , ou Lien des :nes solutions projectiles plus volumineux , en altérant les parties

tic commune 1

par écrase- molles dans une plus grande e'tendue , détruisent

ment. . f 1 . °

plaies d'ar- la continuité des os. L'un et l'autre genre de lé-

mesàfeu. . .

sions peuvent avoir heu loin des articulations ,, ou intéresser ces dernières.

Effets des Une pièce osseuse étant circonscrite par une

esquilles, et » 1

ce quelles fracture , ne peut plus subsister que par le secours

deviennent. • -, . » î n n t

des parties molles avec lesquelles elle a conserve sa continuité. Or , celte continuité peut être entièrement détruite; dès-lors les pièces osseuses deviennent des corps étrangers. La continuité peut être très-bornée ; les parties molles qui la constituent peuvent avoir été fort altérées par la contusion ; l'inflammation à laquelle ces mêmes parties ne sauraient échapper , peut les faire périr par sou intensité ou à cause de leur désorganisation ; les pièces osseuses elles-mêmes peuvent avoir été désorganisées par l'action directe de la cause.; autant de conditions dans lesquelles les fragmens osseux doivent j'ouer le rôle de corps étrangers , et entretenir lo#ng-lemps l'irritation .des parties molles et toutes ^ses conséquences. Ces conditions défavorables seront d'autant plus probables, que la cause aura agi d'une manière plus violente et plus immédiate , que les fragmens seront plus nombreux et moins volumineux. Il arrivera donc dans des circonstances opposées , que des fragmens considérables et peu nombreux , accompagnés d'un désordre médiocre des parties molles , auront

onservé des rapports assez étendus avec ces der- Cha*. rv. ières , pour que leur subsistance soit assurée , J^1,™^ t leur réunion possible ou facile. Par éciase-

r ment.

Dans le .premier cas , la nature travaille inces- PUie$ d'm-

. • mes à feu.

ïamment à l'élimination 4es#fragmens mortifiés ;»ar l'effet de leur isolement , ou par la contusion immédiate qu'ils ont pu subir ; dans le second cas , 111e s'occupe de la réunion des pièces qui en sont susceptibles. Dans l'un et dans l'autre, l'inflam- Travail innation est inévitable : elle est une suite nécessaire pr0pie à l'éle la violence que les parties molles ont soufferte ; domines fet tout à la fois l'instrument de la nature pour ac- e^f^^\ ;omplir la séparation ou la réunion des esquilles. des antres- Mais une autre propriété de l'inflammation peut rendre difficile l'élimination des pièces mortifiées : ft si le périoste est conservé dans le contour de ces Reprodac-

. . , . lions osseu-

ilernières , si cette membrane n a point péri par ses. 'effet de la contusion , elle peut fournir les ma-* iériaux d'une reproduction oseeuse , dans laquelle Ides esquilles mortes peuvent se trouver emprisonnées. Des esquilles volumineuses et susceptibles !de conservation , peuvent contribuer au même phénomène , soit qu'elles se réunissent entre elles , ssoit qu'elles complètent l'enceinte formée en partie ipar la reproduction.

On sent que dans ces cas , l'inflammation est ■ L'inflam- >susceptiblc de tous les degrés et de toutes les ter- «peutêtre

, , 1 , , 1 • . . . „ très-inienv.i

minaisons : en gênerai, son développement primitif test proportionné à l'étendue des parties intéressées fet au degré de leur sensibilité ; pour celte dernière

5l8 SECTION III.

ClIAP

rv. raison, les fractures comminutives accompagnées decSS de Pluie' <ïui ^teressent les articulations ,. sont par^ ecra.se- frien ^ à craindre , et d'autant plus que l'articu- ,

melà%îar' lati°n affecl<^e csl Plus grande, et douée d'une ^ membrane synovial» plus étendue. Le nombre,-, l'irrégularité et le déplacement des esquilles , influent aussi beaucoup sur l'intensité de l'inflam-

L'inflamma- mation , sur sa durée et sur son issue. L'inflam- ,

tiou peut . aii.. i, a

être mor- mation peut être telle , ainsi que nous 1 avons dit

toile iminé-, r t * i i

Jiatement. ' P! ecedemment , que les forces vitales soient comme épuisées par son développement primitif, et que le sujet périsse avant que le sort de la partie enflammée soit décidé. Ces cas sont très-rares, et I la commoliou générale qui les accompagne presque toujours , a une grande part à leur funeste

Elle peut se terminaison. L'inflammation peut se terminer par

terminer par 1 1 - i î < .. n -,

îagangrèile. h si)hacele , ou par la gangrené partielle du membre ; mais la désorganisation des parties molles , et la stupeur produire par la commotion locale , peuvent beaucoup contribuer à cette terminaison. Si l'inflammation a une issue moins fâcheuse , la suppuration est inévitable : elle est d'autant plus abondante et plus prolongée , que l'inflammation a été plus étendue et plus intense , et quelle est plus long-temps entretenue par des esquilles nom- La snppnra- breuses et déplacées. La quantité de pus fournie

tion peut . ,

être rui- . est une cause puissante a épuisement, et une source

lieuse. ■ i . ■ i .

de nouveaux dangers ; en sorte que tel sujet aura pu résister à ceux de la commotion et de l'inflammation , qui succombera épuisé par la suppuration.

DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ. OI9 x

Le déplacement des esquilles est une consé- Cha.t-.iv. rruence inévitable des fractures comminutives. Ce Désolations

1 de continuité

phénomène est produit principalement par la P"1- êojpasê-

a ment.

cause fracturante elle-même, surtout quand l'ai- Plaies (Tar-

/ • 1 • Il r J • j mes à/eu.

leration des parties molles est prolonde ; mais dans les cas contraires , •les muscles peuvent également y prendre part. Si la connaissance d'une fracture On ne peut

. . . s, connaître

comminutive est facile, et s'il suffit du moindre • l'espèce de

déplacement

examen , tant que 1 engorgement des parties molles que les fra*-

, , -ii ' i -i mens ont

n est pas extrême , il n en est pas ainsi quand il subi, s'agit de déterminer le degré de déplacement des pièces de l'os brisé; à moins que le désordre des parties molles soit tel que l'on puisse explorer presqu'à nu ces pièces elles-mêmes, ou que l'on pratique des incisions qui doitnent la même facilité. Pour les mêmes raisons , il est impossible de connaître à priori , l'espèce de manœuvres qu'il faudrait exécuter pour réduire chaque fragment ; et quand biçn même celte connaissance pourrait être acquise , on prendrait une peine inutile pour la plupart d'entre eux , et la réduction du reste devrait être achetée au prix de souffrances dangereuses. Il est évident que l'on doit , s'il se peut , épargnera la nature le Iravail de la séparation des esquilles dont la réunion serait impossible ou douteuse , et diminuer ' d'autant l'inflammation , la suppuration , et le danger de voir- ces mêmes esquilles renfermées un' jour dans une cavilé' de nou- « velle formation*

Tous les praticiens exercés ont senti la nécessité

Chap. IV. des grandes incisions dans les cas dont il s'agit: .

decondS e^es préviennent la tension extrême des parties

meiu écr"e~ fJui ue peuvent échapper à l'inflammation , elles

plaies d'ar- donnent d'avance une issue libre à la suppuration

mes a Jeu. 1 1

à venir, et donnent la commodité d'explorer avec quelque exactitude la disposition des fragmens. Mais tous les écrivains ont prescrit de profiter de ces incisions pour enlever les esquilles qui paraissent perdues , et pour réduire celles, que l'on a Préceptes 1' espoir.de conserver : précepte trop vague dans uop vagues, j'mjg.jg ses parties, et inexécutable dans l'autre.

Il est aisé , sans doute , de reconnaître l'isolement complet d'une pièce osseuse ; mais comment juger de l'état des parties molles qui peuvent faire les seuls rapports de certaines esquilles ; comment juger si ces moyens d'union n'ont pas été altérés par la contusion , et s'ils résisteront à l'inflammation; comment savoir si ces pièces elles-mêmes n'ont pas été désorganisées par la violence extérieure ? ï)'un autre côté , un grand fragment déplacé n'est pas toujours facile à réduire ; malgré qu'il tienne suffisamment aux parties molles pour eu e nourri, il peut être un motif d'irritation prolongée, et l'action des muscles, le raccourcissement du membre , l'élasticité du périoste auquel il peut enc.ore tenir , suffisent pour rendre sa réduction, impossible à exécuter , ou dangereuse à tenter. Les praticiens savent bien borner ces tentatives à ce que la prudence permet, et il arrive souveut que l'usage d'un appareil qui maintient le membre et

les esquilles dans l'immobilité convenable, met cw.iv. enfin un terme à l'inflammation et permet une Dessoluti°m

' deconlinniié

reunion dans J état ou se trouvent les parties et rai- écrase.

* -* i ... ' ment.

une guerison plus ou moins défectueuse : mais Plaies d'arpour quelques exemples d'une terminaison aussi m""/e"' heureuse, combien de cas dans lesquels, après avoir luné vainement contre des accidens que la suppression d'une esquille considérable aurait prévenus , on se voit forcé • d'en venir à l'amputation du membre , pour arrêter les progrès de la colliquation qu'une suppuration surabondante détermine ? Trop heureux encore si cette dernière ressource n'était jamais tentée inutilement !

Ces considérations, et les heureux effets que Principes a ,t l'on a obtenus jusqu'à présent des résections osseu- ttaitement' ses, nous donnent le courage de proposer comme un parti dicté par l'observation, l'extraction de tous les fragmens osseux déplaces et mobiles , et la résection des pointes d'os qui paraîtraient pouvoir irriter les parties molles. JDans les cas où une articulation considérable serait le siège principal de l'affection , nous ne balancerions pas à sacrifier l'une des surfaces articulaires , ou la totalité de l'articulation , selon 1 étendue du désordre. Otte conduite nous paraît impérieusement commandée , toutes les fois que des fragmens osseux irréductibles peuvent entretenir long-temps l'inflammation et la suppuration ; mais l'humanité mous paraît exiger qu'on la substitue à l'amputa- 'lion , indiquée d'ailleurs par les préceptes de l'art .

322 SECTION lït.

c.iap iv. quand il s'agit d'une grande articulation fracassée. Des solutions jjn point de pratique qui exige joute l'habileté

decontiuuite 1 1 1 1 °

i>ar écrase- praticien consommé, est celui qui concerne

Plaies d'ar- l'appréciation des ressources de la nature, dans les

mes à feu. ,

fractur.es comminutives les plus graves. Retrancher Cas d'arapu- le membre dès le premier moment d'une blessure

talion sur-le- ,, ^ij'l

champ. de ce genre , dans les cas ou le désordre est tellement grand que l'inflammation serait mortelle , qu'elle entraînerait le sphacèle , ou bien des efforts ruineux qui feraient périr consécutivement le malade , c'est remporter sur la mort une victoire éclatante mais que de difficultés dans ces jugemens ! L'écrasement des parties molles et des os porte à des inductions trop naturelles pour que l'on puisse balancer : le sacrifice est inévitable. Il est évident aussi que la science a fait de trop grandes acquisitions sur la possibilité d'oblitérer les grands vaisseaux „ pour que l'on regarde aujourd'hui leur blessure comme un motif suffisant d'amputation, àmoins ■ que les parties molles soient compromises à tel point, qu'on ne puisse pas raisonnablement compter sur le système capillaire pour l'entretien de la cir^ culation. Mais dans tout autre cas, il faut de bien mûres réflexions pour prononcer la perte irrévocable d'un'membre. Les résultats de l'observation à cet égard seraient désolans , si l'on ne considérait que , pour n'avoir pas mis à-profit dès les premiers /momens, cette ressource douloureuse, bien des malades ont péri par des accidens qu'il n'a plus été au pouvoir de l'art d'arrêter. Le danger d'amputer

un membre inutilement est grand sans doute; mais c»^- ÏV; celui de perdre même l'occasion de ce dernier se- 1?essol«ti°»s

decoalumité

cours est plus grand encore; et dans une madère Pul

écrasement.

sur laquelle il est impossible de donner des pre'- plaies dar~

il., . . , ^ rnes ù feu

ceptes absolus-, le praticien, lort de ses lumières, de l'expérience acquise , et du témoignage de sa conscience, doit se déterminer d'après les plus grandes probabilités.

•L'opportunité de ce premier moment pour l'ara- Amputation putatiou, est aujourd'hui hors de doute; mais si StiJvlZ cette opération, d'ailleurs jugée indispensable, flammalioaavait été différée jusqu au développement de l'inflammation , il faudrait bien se garder de la pratiquer en ce moment : on doit attendre alors que l'inflammation soit jugée. La gangrène ou la suppuration termineront l'orage : alors seulement , et avec les conditions convenables par rapport à la gangrène , on pourra, reprendre le projet de l'ampution. Mais si la suppuration a terminé l'Inflammation , l'une des chances défavorables étant sauvée, on peut, sans inconvénient, attendre que le commencement de la colliquation vienne donner la certitude que la nature est impuissante , et la dernière ressource inévitable : le problème alors Amputation se simplifie de jour en jour , et la nécessité du cSK& parti auquel on s'arrête est démontrée sans ré- " déclare" plique,

§. V. Des Mutilations:

Des solutions

5ar0nécMse- Les grands projectiles lancés par la détonation "Sa d'ar- de la poudre à canon , sont les causes les plus ,»eSàfeu. communes <jes mulilatious par écrasement. Des Différences, membres plus ou moins considérables peuvent en être le sujet ; et la commotion qui accompagne constamment cette espèce de blessures est d'autant plus grande , que le membre tronqué est plus volumineux, et que la mutilation a lieu plus près du tronc.

lavement. Des praticiens respectables ont vu guérir des blessures de cette nature presque sans le secours de l'art, et ils ont inféré de ces observations , qu'il faut se 'contenter d'égaliser la surface , d'enlever les esquilles osseuses mobiles , de retrancher les pointes d'os saillantes, de lier les vaisseaux apparens , et que l'on pouvait attendre en toute sûreté le développement de l'inflammation et ses suites. Mais les faits observés jusqu'à présent, ne paraissent pas suffisans pour rassurer sur les suites des désordres que les parties molles, les os immédiatement frappés et une articulation voisine peuvent, avoir éprouvés , et pour infirmer le précepte généralement admis de pratiquer sur-le-champ l'amputation au-dessus de l'articulation voisine, ou dans cette articulation elle-même, si elle est trop près du tronc.