CHAPITRE IV

DES IMPERFORATIONS.

]N~o v s avons à dessein traité séparément du défaut des ouvertures naturelles , accompagné de la suppression totale de l'organisation qui les entoure". Dans le Chapitre actuel il ne s'agira que du défaut pur et simple des ouvertures qui doivent exister dans l'ordre naturel , l'organisation étant d'ailleurs entière : malgré l'identité du résultat , ces deux espèces de difformités sont totalement différentes, comme on peut le voir par la comparaison du Chapitre II, de la Section IV, et de celui-ci.

ARTICLE PREMIER

De la réunion congénitale des paupières.

Il est rare qu'un enfant naisse avec les paupières entièrement confondues par toute l'étendue de leur bord libre; il arrive plus fréquemment que la réunion n'a lieu que par une partie de ces mêmes bords , lesquels se trouvent libres dans quelques points. Il arrive aussi quelquefois que la conjonctive manque plus ou moins complètement, d'où résulte l'union immédiate des paupières et de la

DES DIFFORMITÉS, ity

sclérotique, cas analogue à ce que nous expose- Chat. rv. vous sous le nom de coalitions . et dont nous par- Dei1 in1Peif°-

» i rations.

leions à l'occasion de ces dernières. Dclaréunwn

congénitale

Dans tous les cas , une sorte de raphé bordé des paupières. d'un double rang de cils , indique le lieu où devrait ^"S1104110, se trouver la séparation des paupières ,. et celui où. il couvient de les désunir par l'iusirument tranchant. Il est avantageux pour la sûreté de l'ope*- indications, ration , que quelque point du bord des paupières soit encore libre : on peut en profiter pour passer entre l'œil et ces parties, une sonde cannelée propre à guider le bistouri. Quand ce parti est impraticable , il faut user de la plus grande circonspection en incisant sur le rapbé , afin de ne pas blesser la cornée transparente. Si rien n'est changé d'ailleurs dans l'organisation des paupières , elles ne gardent pas de tendance à s'unir de nouveau ; el il sufïit de la mobilité qu'elles acquièrent par l'opération , pour qu'elles soient toujours à une certaine distance , et pour que leurs bords libres se cicatrisent isolément, sans l'interposition d'aucun corps étranger.

ARTICLE II

De ï Imperforation des voies lacrymales.

Il ne faut point confondre l'absence totale des organes qui composent l'appareil lacrymal , avec la difformité dont il s'agit : celle dernière peut consister dans l'imperforation des orifices des conduits lacrymaux. L'observation n'a pas démontré que le

Chap.it. même vice de conformation ail existé à l'orifice

Des imperfo- . ,,, . , .

riions. intérieur du canal nasal ; elle ne démontre même

De l'imper- -, . , .

foraùon des Pas que quelque cause accidentelle puisse oblitérer ,wl 'aC°' totalement ce même orifice , accident qui n'est pas Effets. très-rare dans les points lacrymaux. Uépiphora est la conséquence inévitable de la difformité dont il s'agit, quelle que soit son origine, indications. On conseille de rétablir les points lacrymaux par une perforation pratiquée dans le lieu où ces orifices devraient exister , et. d'entretenir l'ouverture artificielle par l'introduction d'une soie qui doit parcourir tout le reste des voies lacrymales. Celte indication est , il est vrai , la plus raisonnable , et il n'est personne qui ne sente le ridicule de cet autre projet , de substituer aux points et aux conduits lacrymaux , une perforation de la paroi externe du sac lacrymal , comme s'il était au pouvoir de l'art d'établir là une organisation propre à l'absorption des larmes , ou comme si cette organisation était inutile. Mais l'opération méthodique proposée est extrêmement délicate : on sent que Difficultés, pour qu'elle réussisse , elle doit être faite de manière à conserver la structure des points et des conduits lacrymaux , et leur aptitude aux fonctions que ces organes doivent remplir. La chose ne serait pas très- difficile , si la difformité consistait toujours dans une sorte de diaphragme occupant l'orifice même des points lacrymaux ; mais il n'en est pas toujours ainsi , et si l'oblitération est produite de toute autre manière , ou seulement si celte cloison

DES DIFFORMITÉS. 4o^

est située plus profondément , il devient très-dou- CaAr- IVtoux que Ton parvienne à surmonter l'obstacle , ^o,™15"10" sans altérer le moins du monde l'organisation des rDe}'imPe,r~

~ Jo ration des

points ou des conduits lacrymaux. L'opération est voi*s lacrF

F . maies.

indiquée ,t elle doit être faite , mais son succès est douteux le plus souvent , et l'on doit en prévenir les malades.

ARTICLE III

De r Imperforation de la Pupille.

Dans l'ordre naturel , la pupille est occupée , durant le premier temps de la gestation , par une membrane qui disparaît dans la suite. Quelques individus sont nés sans ouverture à l'iris , d'où l'on a conclu que chez ceux-là , la membrane pupillaire était persistante et n'avait pas subi la^ destruction ordinaire. Mais cette opinion n'est fondée que sur Doutes sur une conjecture : on ne connaît point la structure de ^eta*-aeaP*r* la membrane pupillaire, on n'a point vérifié la présence d'Une membrane surabondante , dans les cas d'imperforation de l'iris après la naissance , et par conséquent l'on ne connaît pas sa structure ; on connaît d'autres exemples d'ouvertures naturelles fermées par une sorte de diaphragme contre nature, où il est indubitable que la cloison est le produit d'une erreur dans l'organisation : on peut citer l'anus, le canal de l'urètre , etc.

Des causes accidentelles peuvent donner lieu au oblitération

». » • • n i i -ii • accidentelle

■rétrécissement progressif de la pupille, au point deJapnpiûe,

4gO SECTION IV.

Ckap. iv. qu'elle en soit .complètement effacée. Quoi qu'il Des imperfo- cn so\i (Je ]a propriété de l'iris qui donne lieu à un

rations. 1 *

De lapupille. ie\ phénomène , au moins est-il certain qu'il n'a lieu que dans les cas où une irritation légère et permanente a long-temps existé dans les parties intérieures de l'œil. Il est également constaté qu'il arrive souvent , en pareil cas , que l'iris contracte en même temps des adhérences , soit avec la capsule du cristallin, soit avec la cornée transparente, ce qui suppose une inflammation de loutes ces parties. Enfin , il est remarquable que l'oblitération complète de la pupille se ma'iu tient même après que tout symptôme d'irritation a disparu , ce qui permet du supposer dans l'iris , les altérations qu'une inflammalion prolongée peut introduire dans toutes les parties molles.

Diagnostic Ceux qui ont eu occasion d'observer l'imperfo-

t^u.Pet£°' ration congénitale de la pupille , n'ont rien dit de l'aspect particulier sous lequel l'iris se présente daus ce cas , et des symptômes propres à la formation du diagnostic. On serait fondé à supposer que dans ce cas , comme dans tout autre analogue , . tantôt il existe un petit diaphragme occupant la pupille , tantôt une véritable omission de l'ouverture elle-même ; circonstances que l'aspect de l'iris pourrait faire distinguer. Mais l'observation n'est pas allée jusque-là , et des suppositions ne peuvent pas être mises à la place des faits. Quant à l'oblitéranon accidentelle de la pupille, on peut s'assurer de son existence et de son caractère , par les rides

DES DIFFORMITÉS. 4g 1

rayonnantes dont l'iris est couverte , et qui s'élen- Cakv. iv. dentdepuis un point central jusqu'à la circonférence. fatt-0^.pftrfo Les lumières anatomiques qu'il nous reste encore De la PuPlllea acquérir sur la structure de 1 iris , le peu de jour que l'observation a répandu sur le véritable caractère de l'imper fora don de cette même partie , aident à comprendre pourquoi l'art est aussi peu avancé dans la thérapeutique applicable à ces cas , et comment les praticiens sont peu d'accord entre eux sur le procédé opératoire le plus convenable. Une perforation est indispensable ; mais on ne s'accorde pas , ni sur le lieu où il convient de la placer ,ui sur la manière de la faire. Ce qui paraît le mieux démontré , c'est que ceux qui ont fait uue perte de subsiance , et ceux qui ont compté sur la rétraction d'un lambeau triangulaire pris du centre à la circonférence , ont eu le plus de succès.

ARTICLE IV

Imperforation du Nez.

Ce vice de conformation est beaucoup plus rare que celui qui consiste dans le défaut absolu des parties qui constituent l'organe de l'odorat ; à peine Défaut des s'il existe , d'ailleurs , une observetion bien faite , l^uTseT* *C~ propre à démontrer clairement en quel état sont les parties dont il s'agit , dans les cas où celte difformité est congénitale : les livres sont pleins de préceptes vagues qui ne sont nullement fondés sur l'expérience.

4g 2 SECTION IV.

Cnxr. iv. En jugeant du cas actuel par l'analogie , on peut Des imperfo- supposer sans trop d'invraisemblance, que toutes

rations. * '

Du nez. les imperforations du nez peuvent être rapportées fil"deS par aux deux variétés suivantes : i°. défaut de l'ouverture naturelle par une espèce de coalition mutuelle de tous les points de la circonférence ; 2°. occlusion de cette même ouverture par une sorte de diaphragme formé par la peau. La forme et la disposition des cartilages du nez , que l'on peut toujours reconnaître dans ces cas, par un examen attentif, peuvent faire distinguer ces deux espèces, indications. En nous fondant encore sur l'analogie, nous croyons pouvoir assurer que dans les deux cas énoncés , il ne suffit pas d'une incision , fût-elle cruciale , pour obtenir une ouverture permanente des narines antérieures : la nature parviendra à remettre les. choses à peu près dans le même état , du moment que l'on supprimera les corps étrangers par lesquels on se sera efforcé d'entretenir l'ouverture. Le seul moyen qui puisse promettre un succès durable , est une perle de substance faite avec l'instrument tranchant , qui , dans le second cas , doit faire disparaître la totalité de la membrame , et qui dans le premier doit intéresser les cartilages euxmêmes , jusqu'au-delà de Y infundibulum qu'ils représentent.

Occlnsion Les brûlures , les ulcérations , les éruptions pusdcs narines tuleuses , et notamment la petite vérole , produisent antérieures. commune'ment des occlusions du nez , en tout

semblables à la première variété d'imperforation

DES DIFFORMITÉS. 4<p

congénitale que nous venons d'indiquer. Nous ob- Cru*, iv. serverons que les divers degrés de coarçtalion et ^;0„"perfo" <le l'occlusion accidentelle de cette ouverture , Du "cztienneut constamment à une perte de substance de la cloison , ou de l une des extrémités du lobe du nez. La nature , en cicatrisant les côtés de cette espèce de brèche , a rétréci ou fermé l'ouverture naturelle. Cet état des choses, qui n'a pas été suffisamment étudié , démontre pourquoi , malgré ce qu'on en a dit , on ne réussit jamais à rétablir l'état naturel de l'ouverture , en incisant divers points de son contour , et en interposant une canule ou tout autre corps étranger jusqu'à la cicatrisation complète des incisions : constamment la difformité reparaît comme avant l'opération. Un procédé analogue à celui que nous avons conseillé pour le cas précédent , est le seul qui puisse réussir. On né peut se dispenser de faire une perte de substance qui intéresse la plus grande partie , ou même la totalité du contour de l'ancienne ouverture', en anticipant plus ou moins sur les cartilages.

Du reste , l'impcrforation congénitale et l'occlusion accidentelle des narines , sont au nombre des difformités qu'il faut s'empresser de faire disparaître , même dès l'/î^e le plus tendre : le défaut de cette ouverture nuit à la nutrition d'un enfant, puisque pendant l'allaitement la respiration ne peut avoir lieu que par le nez.

4ç)4 SECTION IV.

Caxr. IV.

Des i ru perforations.

ARTICLE V

Imperforation de la Bouche.

L'organisation de la bouche e'iant d'ailleurs régulière , son imperforation consiste dans une espèce Etat des par- de coalition des lèvres. En effet, ces parties présentent leur organisation naturelle , et une sorte de raphé ou de gouttière d'une teinte rosée , indique la ligne où la séparation devrait avoir lieu ; quelquefois même cette dernière existe dans quelques points.

Indications. L'indication est extrêmement pressante : l'enfant ne peut être nourri tant que la difformité. subsistera. Elle est très-facile à remplir lorsqu'il existe un ou plusieurs points de division : une sonde caueiée glissée sous le raphé , atteste l'isolement des lèvres , et sert tout à la fois de guide au bistouri.JV[ais si l'occlusion est complète , et si l'on est obligé d'iuciser de dehors en dedans , il faut agir avec circonspection ; car les lèvres peuvent être en même temps unies aux mâchoires ou à la langue., et l'on peut être exposé par- là à blesser ces mêmes organes.

ARTICLE VI

Imperforation de l'Oreille.

Nous faisons abstraction ici du défaut du seul conduit auditif externe cartilagineux , qu'il est impossible de reconnaître, auquel il serait peut-être impossible de remédier , et qui rentre dans ce que

DES DIFFORMITÉS. 4g5

nous avons exposé ailleurs. Il ne s'agît dans cet C«ap. iv. article , que de l'imperforation de l'orifice extérieur Dcs '">perfo-

' 1 1 râlions.

de ce même conduit. ùe l'oreille.

Cette difformité est toujours causée par une sorte Etat des pr-

1 i f > i ties-

de membrane mince tormee par un prolongement de la peau, une espèce de double tympan situé à l'orifice du conduit auditif externe. Celte cloison règne entre les éminences qui bordent le contour de cette même ouverture , et peut être reconnue facilement alors à la couleur brune qu'elle présente.

Une incision cruciale suivie de l'excision des indications, lambeaux , est la véritable indication qui se présente , et le moyen de rétablir d'une manière durable l'ouverture naturelle.

La cloison dont il s'agit peut être placée plus profondément que l'orifice du conduit. Le voisinage de la membrane du tympan rendrait une opération difficile ou même périlleuse , et toute indication méthodique disparaît dans ce cas.

ARTICLE Vit.

De V Imperforation de V Urètre et du Prépuce.

La difformité dont il s'agit dans cet article, ne con- imperfora^ sistepointdansledéfautd'une portion plus ou moins !r° lar?" • étendue du canal de l'urètre , mais seulement dans l'imperforation de son orifice extérieur. C'est le plus souveut par une membrane contre nature , une espèce de prolongement de la peau , que cet orifice

Cha.p iv. est fermé. Le cas est facile à reconnaître , et l'indi- Des imperfo- cation aisée à remplir : en vérifiant la forme et fletoteet la consistance naturelle du gland, dans l'homme;

du prépuce. , i 1 1 r ■ \i r • r

le contour du bourrelet que présente 1 extrémité de l'urètre dans la femme , on peut s'assurer de la nature de l'obstacle. Quant à la manière de détruire ce dernier , il est évident qu'une incision cruciale et l'excision des lambeaux est le seul parti vraiment utile.

Effets dange- Du reste , il est extrêmement pressant de faire

reax. . .

disparaître la difformité dont il s'agit : le besoin de l'excrétion des urines est des plus impérieux , et l'on peut s'attendre à la mort la plus prochaine s'il ne peut être satisfait. On a vu des exemples nombreux de la rupture de la vessie , et d epanchement mortel de l'urine dans l'abdomen. On a vu aussi , après une distension énorme de la vessie, l'excrétion se faire par une rupture simultanée de cet organe et du nombril , et cette voie se maintenir jusqu'à la destruction de l'obstacle de l'orifice de l'urètre.

imperfora- L'ouverture du prépuce manque quelquefois totumdo pre- ^ par nn v;ce t]e ]a première confor-

mation , soit par les suites d'un accident. Le lieu où cette ouverture devrait exister est toujours plus ou moins indiqué par une marque assez semblable aux traces d'une cicatrice.

"Un semblable vice de conformation ne peut subsister long-temps sans causer la mort du sujet , par la rétention d'urine qu'il occasione.

DES DIFFORMITÉS. 4g7

L'excision d'une partie du prépuce , en Talion- Chap. iv. géant au-delà du gland , fait une ouverture avec D« imperfa-

, , , . rations.

perte de substance , bien préférable à celle que laisse, en pareil cas, une simple incision.

ARTICLE VII I

De V Imperforation de la Vulve * du Fagin.etde

V Utérus.

La vulve peut être imperforée de deux manières bien différentes , et qu'il importe de distinguer : ,1°. les grandes ou les petites lèvres peuvent être Différenceil. confondues entre elles dans toute leur étendue , de manière que l'orifice du caual de l'urètre en soit recouvert , et que l'excrétion de l'urine eu soit empêchée; a°. la membrane hymen peut formel», une cloison complète, ou bien une disposition analogue peut avoir lieu dà\)s un point quelconque de Ja longueur du vagin, d'où résulte la clôture de ce dernier , sans obstacle au cours des urines.

Le premier cas constitue un vice de conforma- L'imperfbtion des plus pressans par le danger prochain qu'il r Vai™ d* J" entraîne, et qui ne permet nullement d'ajourner neKhili? l'opération par laquelle on peut séparer les parties esttrè*&raveréunies. On doit au plus tôt reconnaître l'espèce de iraphé qui lient lieu de l'ouverture naturelle, et i rétablir cette dernière par une incision que l'on ; poussera, avec circonspection , aussi profondément qu'il sera nécessaire.

Les suites d'un accident capable de déterminer L'occi«s;OR «des ulcérations ou des excoriations superficielles cTÏT™!^

I, 5„ est moins

** * grave.

Cgi*, iv. des grandes ou des petites lèvres , peuvent entraîner Des imperfo,- l'adhésion mutuelle de ces mêmes parties ; mais

rations. A

De la -vulve, \amSL\s a\ors la clôture de la vulve ne peut être COm- ^K vagin et > m . , 1

de l'utérus, plète. L'excréûon ' fréquente de 1 urine écarte les parties ; et lorsque celte circonstance ne suffit pas pour empêcher totalement leur réunion , du moins suffit-elle pour entretenir une ouverture vis-à-vis l'urètre. Néanmoins le cours de l'urine peut être aênc , en raison de l'élroilesse de l'ouverture extérieure ; et des concrétions urinaires peuvent se déposer plus ou moins profondément dans le vagin. Ee faisant abstraction des autres fonctions des parties sexuelles , ces motifs suffiraient pour ne pas laisser subsister une telle difformité, imperfora- ' Avant l'âge de la puberté , il ne peut résulter tion du va- aucun inconv(înient de la clôture complète du vagin par la membrane hymen ou par toute autre dispo- Rétemiou sitiou analogue ; mais , à cette "époque , le sang uL. meUS" menstruel s'accumule d'abord- dans le vagin, puis dans l'utérus. Des coliques violentes et périodiques, h distension graduelle de l'utérus , le défaut des menstrues , le dépérissement de la santé , le développement d'une foule de symptômes nerveux , quelquefois même inflammatoires , qui se renouvellent ou s'aggravent périodiquement , sont de fortes raisons de présumer l'imperforation du vagin. L'examen, attentif des parties sexuelles peut en apprendre davantage : le plus souvent la membrane qui fait office de cloison , est distendue par le sang menstruel accumulé , et se présente même quelquefois

DES DIFFORMITÉS. 4g9

nu-dehors de la vulve , sous la forme d'un he'mi- Ou*, iv. sphère ou d'un cylindre brunâtre , offrant de la Des imWF**

1 • J n rations.

reniience et de la fluctuation. On a souvent fait De la vulve,

,,. . </w ?v?gï« éfi

cesser en peu d instans des affections graves et au- l'utérus. ciennes , par la section de la membrane dont il s'agit , que l'on peut se contenter en pareil cas de fondre crucialement , pourvu qu'on ait le soin d'interposer un corps e'tranger , pour s'opposer à la réunion des parties récemment divisées.

L'accouchement est quelquefois assez pénible Occlusion ac pour enflammer ou. même ulcérer les parois du va^r11^11 vagin , et donner lieu à des rélrécissemens plus ou .moins considérables de ce canal, conséquences toujours fâcheuses de la disposition vicieuse des cicatrices ; mais ce n'est point ici le lieu de nous occuper de celte espèce de difformité , attendu qu'elle n'est jamais portée jusqu'à l'oblitération complète du conduit vulvo-utérin.

Une conformation vicieuse , les suites d'un ac- occlusion de couchement laborieux , celles de tout accident ca- SS. pable d'enflammer l'orifice de l'utérus , peuvent oblitérer complètement cette même ouverture. Dans tous les cas , la matrice se trouvant vide , la menstruation et la conception sont impossibles , et l'on observe une série de phénomènes analogues à ceux de l'imperforation congénitale de la vulve et du vagin. Mais un accident peut déterminer l'occlusion de l'orifice de la matrice après la conception , et dans ce dernier cas le vice ne peut être connu qu'au moment de l'accouchement. Il est bien important ,

Cuir. iv. dans celte dernière circonstance , de s'assurer exac- Des impcrfo- tement si l'orifice est véritablement oblitéré , et si

ratious. . ...

De la vuhe, l'on ne s en laisserait pas imposer par une obliquité

du vagin et ' / . .

de l'utérus, de Ja matrice , ou par toute autre déviation de cet organe.

11 est toujours indispensable de rétablir l'ouverture naturelle , ce qui est singulièrement facilité par la distension de l'utérus. L'instrument connu sous le nom de pharyngotome , et le bistouri herniaire de Pott , sont les plus propres à cette opération , et mettent le praticien à portée d'y mettre toute la sûreté et toute la circonspection nécessaires.

ARTICLE IX

De V Imperforation de l'Anus.

Etat des par- Une simple membrane en forme de diaphragme, fermant l'orifice du canal intestinal , quelquefois située à un ou deux pouces de profondeur dans ce même conduit , le plus souvent assez mince pour se laisser distendre , et même pour laisser reconnaître la couleur du meconium , constitue la diffor^. mité dont il s'agit , la plus simple de toutes celles qui peuvent intéresser les mêmes parties, indications. Quand celte cloison est située à l'auus lui-même et à portée de la vue, une incision cruciale, faite avec le bistouri , suffit pour rétablir la liberté des fonctions ; mais lorsque la membrane est située plus haut, il faut s'assurer d'abord que la difformité ii.'est pas d'une autre espèce, et que l'on sent

DES DIFFORMITÉS. 5oi

l'ondulation des matières au moyen du doigt intro- Chap. iv. duit dans l'anus, pendant les cris de l'enfant. Dans Des i*»P«f»

1 „ • . . rations.

ce cas, le trois-quarts peut faire pénétrer d'abord Deïanus. dans le foyer des matières ; mais l'ouverture serait insuffisante, et le seul moyen par lequel on puisse l'agrandir sans danger, serait. un instrument conforme au coupe-bride de Desault , construit sur des dimensions convenables.

Il ne faut pas manquer , dans tous les cas , d'entretenir long-temps une mèche de charpie dans l'anus.