CHAPITRE V

DES COARCTATIONS.

On observe assez souvent cette espèce de difformité' aux ouvertures naturelles et dans les conduits excréteurs. Nous y joindrons celles du bassin , par lesquelles cette enceinte osseuse ayant perdu une partie de ses dimensions , est rendue moins favorable à l'accouchement.

Dans la plupart des ouvertures naturelles du consid corps humain se trouve un appareil musculaire Ses. susceptible de spasme fixe , d'où résulte la perte plus ou moins complète des dimensions ou de l'élasticité dont elles jouissent dans l'ordre naturel. L'inflammation chronique des tissus qui composent ces mêmes ouvertures peut produire les mêmes effets , par un mécanisme différent.

eraïïéné-

Chm'. v. Quoique la structure des conduits excréteurs ne

tious°0aiCta so^ Pas Partout ^a mème , ils jouissent cependant d'une propriété contractile que l'exercice de leurs fonctions met suffisamment en évidence , qui est plus manifeste encore dans celte affection singulière dont ils sont souvent le siège , et qui consiste dans le rétrécissement plus ou moins marqué de leur cavité intérieure. Tantôt on peut reconnaître une sorte de spasme dans les coarctations dont il s'agit ; et alors il existe un état de rétrécissement léger , mais permanent , qui augmente par intervalles et passagèrement. Tantôt aussi , on peut reconnaître l'inflammation chronique comme la cause , ou du moins l'origine du rétrécissement ; et, dans ce cas, l'épaisseur des parois du conduit excréteur affecté est augmentée aux dépens delà cavité, par un engorgement plus ou moins considérable. Dans les plus amples de ces conduits , l'inflammation aiguë peut amener des ulcérations superficielles ou des pertes de substance déterminées par la mortification : alors les cicatrices sont défectueuses, le canal est constamment rétréci, et ses fonctions altérées. Sans le concours d'aucune de ces causes, et par l'effet d'une conformation vicieuse , les conduits excréteurs peuvent avoir un diamètre insuffisant par rapport à leurs fonctions; et quoique celte disposition soit beaucoup plus rare dans les ouvertures naturelles , elle leur est pourtant commune Affection aVec ces mêmes conduits. Enfin , sans vice de'con-

propre et in- . . , . ,

Lonnue des formation , sans spasme évident , et sans que I on

conduits ex- «riteurs.

DES DIFFORMITÉS. 5o5

ait pu remarquer les signes de l'inflammation , Chat- v. même chronique , on voit les parois de ces canaux «wrctas'engorger, s'épaissir, perdre leur cavité intérieure, et se refuser ainsi aux fonctions qui leur sont destinées , probablement par l'effet d'une altération organique , dont l'espèce et la cause sont totalement inconnues.

Les ouvertures naturelles étroites par l'effet d'un vice de conformation , cèdent ordinairement aux efforts qui résultent dé l'exercice de leurs fonctions , et acquièrent ainsi peu à peu des dimensions plus convenables. Il en est de même des conduits excréteurs affectés d'étroitesse congénitale , surtout de ceux qui sont destinés à des fonctions passagères , et qui ne commencent pas avec les premières années de la vie : ainsi les conduits excréteurs du sein , par exemple , se laissent facilement dilater par l'exercice de l'allaitement ; et telle femme chez laquelle cette fonction paraissait d'abord impraticable , finit souvent par perdre une grande quantité de lait sans que le mamelon soit excité.

L'art possède peu de moyens propres à rendre impuissance

i ...... ..,»:' M 1 • , de l'art par

Jeurs dimensions naturelles aux conduits excre- rapport, aux

, , . . , - coarcialious.

teurs rétrécis accidentellement ; ces moyens sont la plupart mécaniques, et agissent en distendant et comprimant leurs parois du centre de leur cavité vers la périphérie : mais le caractère empirique de ces mêmes procédés résulte clairement de la tendance que les conduits excréteurs conservent .m rétrécissement, quoique celte dernière affection

5o4 SECTION IV.

Chap.v. ait été traitée une ou plusieurs fois avec tout le tioL COar°ta succ^s désirable. Après avoir épuisé , par exemple , les conjectures les plus vraisemblables touchant les causes des coarctations chroniques du canal de l'urètre ou du rectum, c'est en vain que l'on a rendu leurs dimensions naturelles à ces conduits, par le procédé de la dilatation , si l'on ne s'applique à prévenir la récidive de la maladie par un usage presque constant de ce même procédé : preuve évidente que l'on n'a détruit qu'un symptôme, et que la cause essentielle de la coarctation n'a nullement été attaquée.

ARTICLE PREMIER

De r étroites se de V ouverture des paupières.

Cette ouverture est sujette à de grandes variations ; mais elle n'a jamais été observée étroite, par vice de conformation , au point de gêner les fonctions de l'œil.

Spasme fixe Le muscle orbiculaire des paupières est suscepîes, pUUple' tible de spasme permanent, à la faveur duquel ces parties sont tenues dans un état de rapprochement continuel et forcé. Celle affection , facile à reconnaître à l'étal habituel des paupières , aux rides rayonnantes qui entourent leur ouverture , à l'effort douloureux qu'il faut faire pour découvrir l'œil, est toujours le symptôme d'une autre maladie, soit de l'organe de la vue , soit de la tête. L'inflammation chronique à laquelle les bords " libres des paupières sont extrêmement sujets , ne

DES DIFFORMITÉS. 5o5

peut produire le rétrécissement de l'ouverture : les Chap. v. cartilages tarses qui entrent dans la structure de ces Des coarcta"

. 1 lions. • •

parties , s'opposent à la concentration qui caraclé- De l'étnitesse

, , * i de l'ouverture

nse les COarCtallOnS. des paupières.

Le rétrécissement de l'ouverture des paupières 'Coarciationi

1 1 des paupières

peut être le résultat de cicatrices difformes , et P:;r des ««?r

j . . irices diiibr-

surtout de celles qui proviennent des brûlures au mes. troisième degré , c'est-à-dire , avec perte de substance; et il est rare que l'on puisse faire cesser la difformité et rendre à l'œil, parce moyen, le libre exercice de ses fonctions. Comme il n'existe aucun précepte écrit à cet égard, que les faits sur lesquels ces préceptes devraient être fondés n'ont jamais été réunis sous un même point de vue , il nous serait difficile d'énoncer en termes clairs et concis , les règles générales de pratique à suivre en pareil cas. H sera plus avantageux de rapporter ici très-succinctement deux observations des plus concluantes,' et propres à établir un précepte essentiel. L'une a e'ié recueillie par A. Petit (de Lyon), l'autre nous est propre.

L'explosion d'une bouteille contenant un acide minéral que l'on chauffait , produisit une cautérisation profonde de la conjonctive palpébrale et de celle de l'œil. Il en rçsulta une adhérence intime du globe de l'œil et des paupières , et ces dernières se trouvèrent fixées dans un rapprochement mutuel presque complet. Un petit intervalle, oui subsistait encore vers le milieu de leur longueur , permettait de découvrir un point de la cornée et la

5o6 SECTION IV.

Chai-.v. pupille. Le malade distinguait la lumière, et les Des coarcta- paupières étaient entraînées dans les raouvemens de tefétroitesse l'œil. On conçut la possibilité , et l'on exécuta le

de l'ouverture . -, , • J*

des paupières, projet de séparer ces parties par une dissection , et l'on interposa constamment des bandelettes de linge. La nature repoussa ce corps étranger , et les choses se retrouvèrent bientôt dans l'état où elles étaient auparavant. Seconde opération , poussée beaucoup plus loin q\ie la première ; même interposition que l'on entretient avec plus de soin ; même insuccès. On recommence une troisième fois , et celle-ci on place un œil d'émail entre le globe et les paupières : malgré la forme etl'inflexibilité de ce corps étranger , malgré la compression employée pour le maintenir , la nature parvient encore à s'en débarrasser, et les choses sont remises précisément dans le même état.

Un enfant de huit ans fut brûlé par de l'eau bouillante au côté gauche de la face , et particuculièrement à la paupière inférieure et aux environs. La brûlure de la paupière elle - même, était légère ; mais vers ses extrémités, surtout vers l'mterne et sur le côté correspondant du nez , il y eut une perte de substance. Les cicatrices furent difformes : la paupière inférieure n'en fut point éraillée ou renversée, pas même rétrécie , mais la supérieure fut entraînée en bas par les cicatrices qui correspondaient aux deux angles de l'œil ; eu sorte que recouvrant le globe , et bridée par ses deux extrémités , celte paupière n'obéissait plus

DES DIFFORMITÉS. 5oy

au muscle releveur , et empêchait la vision. Les Chap. v. points et les conduits lacrymaux étaient sains, et Des coarcta-

1 J ' lions.

quoiqu'ils eussent été déplacés, ils remplissaient De l'étroïtesse

, . de l'ouverture

bien leurs fonctions. Nous proposâmes une section despaupCeres. de l'angle interne de la paupière supérieure, audessus de la cicatrice et du point lacrymal supérieur, afin de faire cesser la résistance que les cicatrices difformes opposaient à l'action du muscle releveur de la paupière supérieure.

La différence essentielle que présentent ces deux cas , c'est que dans le premier on ne pouvait entreprendre de découvrir l-'ôeil qu'en portant l'instrument tranchant sur la cicatrice, et que dans le second , on pouvait se contenter d'intéresser des parties saines. Nous aurions vainement divisé dans plusieurs points ou dans plusieurs sens les cicatrices qui avaient opéré le déplacement de la paupière supérieure et caché le globe de l'œil : elles se seraient rétablies lors de la guérison des incisions que nous aurions faites ; au lieu que la section de l'angle interne de la paupière supérieure devait donner un résultat avantageux, parce que l'expérience a prouvé que les plaies de cette espèce , que l'on ne peut tenir rapprochées , ne se réunissent spontanément que dans le point Je plus voisin de leur angle , tandis que dans le reste de leur étendue leurs bords se cicatrisent séparément.

Chap. V.

Des coarctatious.

ARTICLE II

De la Coarctation des Organes lacrymaux.

Engorgement Nous traiterons dans cet article du rétrécissechronique de , -, i 1 • i j •

la membrane ment des points lacrymaux et de celui du conduit

interne. ,

nasal.

§. Ier. De la Coarctation des points lacrymaux".

L'anneau cartilagineux qui borde l'orifice des conduits lacrymaux n'est pas susceptible de rétrécissement ; mais la membrane muqueuse qui tapisse ces conduits peut être affectée d'engorgement, et occuper ainsi une partie de la totalité de l'espace intérieur de l'orifice , lequel n'est point extensible. Cette intumescence dépend , ou d'une affection des autres organes lacrymaux , que nous exposerons dans le paragraphe suivant , ou d'une fluxion catarrhale de la membrane conjonctive. Dans les deux cas il en résulte une diminution ou une suspension totale de l'absorption des larmes, et Yépiphora.

Il est facile de reconnaître le cas où l'engorgement de la membrane muqueuse des points lacry- • maux est un symptôme de l'affection catarrhale de la membrane conjonctive , par les signes de cette dernière , et par 1" absence des caractères du cas opposé. C'est aussi en s'attacbant à combattre la maladie principale que l'on peut espérer de dissiper le symptôme qui en dépend. Aucun moyen

DES DIFFORMITÉS. 5oÇ)

de dilatation ne peut être admis dans celte circou- Ckap. v. stance : les corps étrangers que l'on y emploierait s coarcta" ne feraient qu'ajouter à l'irritation qui existe déjà, 0* organes

j . r , A ' lacrymaux.

et rendraient la guenson bien plus difficile, et peutêtre impossible.

§. II. De la Coarctation du canal nasal.

En outre des maladies propres au conduit nasal Causes. ■ qui peuvent donner lieu à sa coarctation j cette dernière est un résultat commun à toutes les affections du sac lacrymal , lesquelles s'e'tendent jusqu'à lui directement, ou l'intéressent en déterminant dans ses parois un engorgement plus ou moins considérable. Ce conduit membraneux est également sous la dépendance des maladies de la membrane pituitaire, parmi lesquelles l'inflammation chronique est une de celles qui agissent le plus communément sur lui. Sa liberté dépend encore de l'état du conduit osseux dans lequel il est logé, et dont la cavité peut être effacée par des fractures ou par des exostoses. Enfin, le canal nasal partage, avec tous' les organes de la même nature, la propriété de se resserrer, et de diminuer , par cette espèce de racornissement , l'étendue de sa cavité intérieure. On voit que l'obstacle que le canal nasal peut opposer au cours des larmes , est bien plus souvent l'effet d'un symptôme que celui d'une affection essentielle de ce même conduit.

Les affections du sac lacrymal , qui peuvent in- sa/kcrymat fluer sur l'état du canal nasal, sont : 1°. la phleg- î^ltcoTZ

tation du.cavual nasal.

5jo SECTION IV.

Ckap. v. masie calarrliale; 2°. V inflammation et V ulcération

Dei coarcta- SCrophuleuses ; 5°. l'ulcération symplomatique dépen-

Des organes dunte de la carie ou de la nécrose de la gouttière lalacrymaux.

ciymale.

Différences. i°. La phlegmasie catarrliale du sac lacrymal prend constamment son origine dans la membrane conjonctive , à moins qu'elle ne résulte d'une métastase soudaine , ce qui est assez rare ; et dans ce dernier cas , elle s'étend rapidement à la conjonctive palpébrale. Quelques praticiens ont bien observé cette Espèce d'affection des organes lacrymaux ; mais ils ont exagéré , quand ils ont voulu rattacher à ce principe toutes les altérations des fonctions de ces mêmes organes.

Circonstan- Cette maladie affecte particulièrement les femmes ,

ces qui favo- . „ •

lisent l'aftec- les enfans , les sujets lymphatiques et iaibies , ceux rhak. CdtJC dont les membranes muqueuses sont faciles à irriter , ceux dont les yeux sont délicats , ceux enfin qui contractent facilement des fluxions. Elle règne endémiquement dans certains lieux humides et exposés aux vents de S. 0., ou N. O. ; elle accompagne souvent les ophibalmies légères qui surviennent durant les épidémies calarrhales. Elle est passagère comme les maladies générales qu'elle accompagne, et se dissipe communément sans laisser aucune altération permanente dans les organes qu'elle a affectés.

Symptômes. Elle débute par un prurit incommode , une pesanteur , et successivement des douleurs légères au bord libre des paupières. Cette même partie et la

DES DIFFORMITÉS. 5ll

conjonctive palpébrale deviennent plus rouges que (w v. dans l'état naturel , leurs vaisseaux sont apparens Des coarctaet légèrement injec.e's; les follicules sébacés des SF*^** paupières s'engorgent , l'augmentation de leur volunie donne la sensation de corps étrangers, et l'humeur qu'ils fournissent, plus abondante et plus consistante , s'accumule sur le bord des paupières , ou , en se desséchant dans la nuit , forme des croûtes qui collent les cils entre eux. Les larmes plus abondantes et âcres , ne sont pas absorbées complètement, et s'écoulent en partie sur la joue. La douleur s'étend vers le grand angle de l'œil ; la région du sac lacrymal présente une légère tension. Plus tard , ce même point s'élève en forme de tumeur circonscrite et élastique , que la compression fait disparaître en partie ; et en même temps il s'écoule, par les points lacrymaux ou par le nez, un mélange de larmes et de mucosité blanche ou jaunâtre.

Si la maladie doit avoir une heureuse issue , on Suites et tervoit diminuer la quantité de matière que l'on fait n^Zt refluer par les points lacrymaux en comprimant la tarrhale" tumeur formée par le sac , l'ophlhalmie palpébrale se dissipe , et tout rentre peu à peu dans l'ordre. Si l'engorgement que les parois du canal nasal ont contracté persiste , la maladie diminue plus lentement : on voit diminuer chaque jour Ja quantité de matière que l'on faisait couler par le nez en comprimant le sac lacrymal,- celte matière, qui ne reflue alors que par les points lacrymaux , se réduit peu a peu aux larmes pures ; la rougeur des paupières

5i2 SECTION IV.

Cttjj.v. ei l'engorgement de leurs follicules sébacés s'ef- DeS coarcta- facent : difficilement et se rétablissent fréquemment ;

tions.

Des organes fin \\ „ a déjà ce qUe l'on nomme tumeur lacry

lacrymaux. ' J ' 1 '', . .

maie; et cet état qui donne lieu a 1 epiphora , peut durer un grand nombre d'années avec des variations fréquentes.

Traitement. Le traitement général des affections catarrhales convient au cas dont il s'agit , et réussit communément , lorsque la maladie est récente. Tous les praticiens sont d'accord sur la résistance qu'elle oppose lorsqu'elle a déjà duré long-temps , et l'on a beaucoup vanté , pour ces circonstances , les applications résolutives faites sur la conjonctive palpébrale : les collyres dans lesquels on fait entrer les sels à base de fer , de cuivre ou de zinc , la pommade appelée ophthalmique de Jannin, jouissent d'un grand crédit. Il faut convenir qu'en agissant ainsi sur une portion de la membrane affectée , on obtient fréquemment la résolution dans tout le reste de son étendue; et peut-être l'absorption exercée par les points lacrymaux , qui peuvent porter ainsi dans le sac lacrymal et jusque dans le canal nasal une partie du topique , est-elle pour quelque chose dans les succès que l'on a obtenus par ces moyens. Mais nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que l'on abuse fréquemment de ce procédé dans la pratique; que l'on a beaucoup exagéré son utilité , faute de tenir compte des solutions spontanées , dans une maladie qui se termine le plus souvent d'une manière heureuse; que

DES DIFFORMITES. 5 1 5

. l'abus paraît tonde sur la prévention que la maladie Ow. v. réside essentiellement dans les paupières, et eon- Des c"""->«' siste dans l'engorgement des follicules de Mèibo- !Z^tH* huus, l'altération du produit de leur sécrétion et l'introduction de cette matière altérée dans le sac lacrymal et le canal nasal, où l'on croit qu'elle agit en irritant et en maintenant l'engorgement des parties. L'observation nous porte à douter des propriétés irritantes de cette sécrétion , même dégénérée par la maladie ; elle nous a bien démontré qu'une sécrétion semblable est souvent fournie par les parois du sac lacrymal ; lors même que les follicules de Mêibomius A"en fournissent point do pareille, et ne sont nullement affectées , et qu'alors le canal nasal est également embarrassé ; elle nous a souvent convaincu de la nullité des topiques dont il s'agit , et même de leurs mauvais effets surtout quand on les applique trop tôt, trop fréquemment, et sans les mettre en rapport avec le degré de sensibilité du sujet ou des organes ; enfin , elle nous a souvent appris à com-pter sur les évacuations alvines , et surtout sur les exuloires pratiqués à lu nuque. La dilatation mécanique du canal nasal n'est admissible et iie peut réussir eu pareil cas , qu'autant que l'affection catarrbale est entièrement dissipée, et que Je séjour des larmes dans le sac lacrymal persiste : il est probable alors que la coarctation proprement dite du canal, a été provoquée far la maladie primitive.

2°. Vinjlammaùou et VulcÙralioa scrophulcuscs

la <7 y

5 a 4 SECTION IV.

du sac lacrymal , sont souvent la cause immédiate

Des coarcta- de l'engorgement des parois du canal nasal et de "Z or^cs l'altération de ses fonctions ; et la phlegniasie cai^mw*. tarrhale est souvent, à son tour , l'occasion du développement de ces lésions organiques. Ces affections surviennent le plus souvent sur des enfans en bas âge , ou chez des sujets que leur conformation , les caractères de leur constitution, ou d'autres symptômes de scrophules , aident à reconnaître, s^ptômes. Lorsque la maladie du sac lacrymal se développe immédiatement et sans, le concours d'une affection étrangère , le premier symptôme est une tuméfaction circonscrite, consistante, indolente du sac lacrymal , de laquelle on n'exprime ni larmes , m mucosité par la compression ; les larmes qui na sont point absorbées , parce que la cavité du sac est effacée , et qu'elles ne sauraient y être admises , s'écoulent hors des paupières , en sorte que l'epiphora s'annonce dès le début de la maladie , quoique la conjonctive soit dans son état naturel. Au bout d'un temps plus ou moins long , sans perdre de son engorgement , le sac se laisse distendre , peut-être , par l'effort que la propriété absorbante des points lacrymaux exerce Sur lui, les larmes y pénètrent de nouveau et y séjournent ; alors aussi, les parois du sac fournissent une sécrétion puriforme qui se mêle aux larmes , et qu'on en exprune avec elles par les points lacrymaux. Plus tard Ja conjonctive palpébrale s'affecte, les follicules de Méibomius s'engorgent, leur sécrétion augmente et

DES DIFFORMITÉS. 5l5

s'altère; mais les caractères de cette phlegmasie c,IA, v. secondaire et symptomatique ne sont jamais aussi W™*marqués que dans les cas d'affection calanhale essentielle. Enfin , la peau du grand angle de l'œil ***** s'enflamme , se laisse distendre, s'ulcère, et laisse échapper du pus et des larmes : ces dernières ne coulent jamais en grande quantité, parce que les progrès de la lésion organique gênent de plus en plus les fonctions des points et des conduits lacrymaux ■ mais Yépiphora devient plus marqué. Il Ulcération y a dès-lors ce qu'on appelle fistule lacrymale] et -£Tc^ que l'on appellerait avec plus de raison fistule des ^ voies lacrymales.

L'autopsie, et surtout l'examen des parties que Anatomiepà. les opérations chirurgicales ont donné occasion de faire , ont appris qu'il existe , en pareil cas, tantôt un engorgement plus ou moins considérable des parois du sac lacrymal , accompagné d'une phWmasie chronique de la surface intérieure ; tantôt ' un ou plusieurs tubercules scrophuleux développés dans l'épaisseur des parois de ce même sac. Dans Je dernier cas , les tubercules se fondent , s'isolent comme il arrive constamment partout • ailleurs ; dans l'un el l'autre , l'ulcération de la surface interne du sac est inévitable ; celte dernière altération organique fait des progrès plus ou moins rapides, elle atteint les parties environnantes, et tel est souvent le mécanisme de la formation des nécroses de la gouttière lacrymale, et constamment en pareil cas, celui de l'ulcération delà peau

c^p. *• On sent combien il est impossible que les conduits ©ea cdarcta- lacrymaux , la conjonctive palpébrale , le canal tionZ' orgues nasal , ne partagent pas au moins la phlegmasie lacrymaux. accompngne et précède ces lésions

organiques , et combien il est difficile de juger jusqu'à quel point ces lésions elles-mêmes s'étendent dans les parties environnantes , surtout dans les plus cachées d'entre elles, comme le canal nasal. Pronostic Livrée à elle-même , celte maladie peut faire des progrès considérables , et dégrader la face d'une manière hideuse ; elle peut demeurer stationnaire , l'ouverture fistuleuse livrant passage à une petite quantité de pus et de larmes ; l'engorgement peut se dissiper j les fonctions des points lacrymaux se rétablir , et les larmes couler en plus grande quantité par l'ouverture extérieure-, enfin, elle peut guérir spontanément par la destruction totale du sac, et une cicatrice commune qui en efface pour jamais la' cavité : dans ce dernier cas , l'épiphora est absolument incurable. On n'a point observé de guérison spontanée , la totalité des organes lacrymaux conservant la plénitude de leurs fouclions. Traitement. On sent facilement que l'usage d'un régime et d'un traitement général capables d'agir efficacement sur la diatbèse scrophuleuse qui fait le fond de la maladie , est la première condition essentielle a remplir. Quant au traitement local , qui n'est ja- * mais âMniissible qu'après ce préliminaire indispensable , il ne doit être entrepris qu'autant qu on a la certitude de la conservation des points et de*

DES DIFFORMITÉS. 5lf

conduits lacrymaux , et de leurs propriétés. Ce irai- Chap. v. tement doit d'ailleurs 'être différent , selon l'état Des coarctades choses : si 1 ulcération extérieure n est pas en- Vcsor^,,^

ili* * v 1 > r- lacrymaux.

core établie , si 1 engorgement ou la tumefactiou des parois du sac a beaucoup diminué , et si les larmes y péuètrent , on peut tente* le rétablissement des voies naturelles. Dans tout autre cas , il faut pratiquer une roule artificielle à travers la gouttière lacrymale.

3°. Le virus vénérien et le vice scroplmleux , Causes de la